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“Paco está harto de sus vecinos”
CASOS CLÍNICOS
“Paco está harto de sus vecinos” A. Ruiz Toca, L. Mayor Álvaro, C. Cañada Gallego. y S. Ruiz Murugarren Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.
Caso clínico
P
aco tiene 51 años, nació en un pueblo de Toledo, lugar donde se crió. Nunca fue el más popular en su colegio debido a su timidez y a la miopía magna que sufría. Sus padres fallecieron hace 15 años. Trabaja en un banco y es considerado una persona muy profesional y estricta en su trabajo. Trasladado a una sucursal en Madrid hace 7 años, no se siente cómodo en una ciudad tan grande, lo que unido a su carácter reservado y desconfiado ha hecho que Paco no tenga una red de amigos estable. Su principal actividad de ocio es ver fútbol y escribir como usuario comentarista en las noticias de periódicos online, en donde participa en intensos debates con otros usuarios. Desde hace un año ha dejado de hacerlo, ya que sospecha que desde su nombre de usuario acceden a su ordenador y podrían espiarle o robar sus datos. En los últimos 6 años se ha mudado en dos ocasiones por conflictos con sus vecinos. Siente que le roban el correo y hacen ruido con el fin de que no duerma. Sospecha que incluso entran en su casa y cambian los objetos de lugar con el fin de “volverme loco”. Según cree, todo comenzó con un antiguo jefe al que se enfrentó, ya que ha descubierto que en las dos casas previas uno de sus vecinos tenía el mismo y poco común apellido. Llega incluso a temer por su vida, ya que un día encontró el gas abierto, y pese a que había cocinado hacía poco pensó: “Yo siempre lo apago, esto es parte del plan”. Por todo ello se siente triste, aislado; sus vecinos lo evitan, ya que levanta mucho la voz con continuas quejas en las reuniones vecinales. Nunca ha sido agresivo con ellos, pero se siente cansado y en las últimas semanas ha pensado que la vida no merece la pena, aunque sus férreas creencias religiosas frenan estos pensamientos. No suele hablar de ello por temor “a que me tomen por loco y quieran mandarme al psiquiatra, esa pseudociencia”. Su principal queja es el cansancio, no puede dormir por la ansiedad y las continuas comprobaciones para que no lo espíen o perjudiquen. Ha llegado tres veces tarde al trabajo por ello, y ha sido apercibido. Acude a su médico de cabecera, con quien tiene buena relación, con el objeto de que le recete “algo para descansar, pero que no me deje muy tonto y pueda estar alerta”. También acude porque necesita contar a alguien la angustia en la que está viviendo. Llega a su médico nervioso, pero esperanzado en recibir comprensión y ayuda.
5118e1
Medicine. 2015;11(85):5118e1-e4
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? El caso completo se publica íntegramente en la página Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos
“PACO ESTÁ HARTO DE SUS VECINOS”
Primera consulta en su centro de Atención Primaria Luisa se sorprende al verle entrar en la consulta. Paco es un hombre al que conoce poco, le ha visto únicamente algunos inviernos en los últimos años por haber sufrido varios catarros con fiebres altas de difícil control porque no suele seguir las recomendaciones médicas. Es para ella un hombre serio y distante que, a su vez, le ha transmitido siempre cierta sensación de desconfianza, la cual no era capaz de interpretar. Paco tampoco había hecho nunca nada especialmente raro en consulta ni había comentado algo que pudiese generar en ella esta sensación. Sin embargo, se sentaba en la silla y miraba hacia todos los lados, se asustaba si alguien interrumpía y abría la puerta, se ponía algo tenso ante ciertas preguntas. En esta cita, siente que esta actitud de Paco ha aumentado, está temeroso, encogido, incluso irritable, y presenta cierta angustia al hablar de lo que le sucede. A Luisa le llama la atención el contenido del discurso, por una parte extraño y poco probable pero, por otra, coherente, lógico y muy bien estructurado. Paco se empeña en que Luisa le dé la razón y argumenta con detalles su sospecha de ser espiado y estar sufriendo un complot contra él. Aún así, sigue yendo al trabajo, y no parece afectado cuando Luisa, agobiada, intenta cambiar de tema y le pregunta por su equipo de fútbol. De repente Paco se relaja y le transmite su alegría ante los resultados de las últimas jornadas. La doctora mantiene la mirada y escucha atentamente al paciente, le permite que describa de forma detallada su situación y se centra en recoger su dolor y su angustia, reconociendo la pesadilla que está percibiendo y entendiendo lo difícil que debe ser manejar esta situación. Evita las discusiones sobre la veracidad del discurso e intenta llegar a un objetivo común que poder acordar con Paco, con el fin de tratar de ayudarle en este sufrimiento. En este momento le parece que la puerta de entrada a este malestar podría ser el insomnio, que es la ayuda que él reclama. Se asegura de que no haya consumido tóxicos, interrogando de forma respetuosa. Luisa tiene una idea bastante clara acerca del diagnóstico del paciente, y durante toda la entrevista se plantea su derivación a salud mental. Paco es tajante en su afirmación, y ahora que se ha animado a contarlo, el que Luisa le enviara a una consulta con un psiquiatra confirmaría en cierto modo su miedo a ser incomprendido y tratado como un loco, lo cual nos alejaría del paciente, probablemente terminaría por perderlo. Así pues, accede a la demanda de Paco de regular su insomnio con el fin de establecer una buena relación terapéutica y, desde ahí, tener mayor posibilidad de intervención. Se acerca a él reforzando que haya podido confiar en ella para contarle algo que le está preocupando tanto, sin tratar de ser ni su íntima amiga ni tener que aceptar su versión del problema. Su relación con él es ahora real y auténtica. El hecho de reconocer la desconfianza que Paco pueda tener hacia ella, al contrario de lo que podría parecer, nos acerca a él. Luisa hace explícita su preocupación por cómo esto pueda estar influyendo en su vida cotidiana, como el que haya tenido que llegar tarde algunos días al trabajo, y señala cómo la potencia de estos miedos le han ido aislando del resto del mundo.
Indaga otras posibles alteraciones conductuales y refuerza que esté consiguiendo mantener su puesto laboral y sus actividades diarias a pesar de este intenso sufrimiento. Luisa le informa de la necesidad de la realización de un examen orgánico, control analítico y prueba de imagen, matizando la importancia de descartar primero que no esté ocurriéndole algún problema físico que esté influyendo en el sueño o la ansiedad, con lo que el paciente se muestra de acuerdo. Explora el tipo de insomnio, hallando que sobre todo es insomnio de conciliación. Inicialmente le recomienda una serie de medidas higiénicas del sueño: realizar ejercicio aeróbico durante el día, no echarse la siesta, evitar el consumo de alcohol y cafeína por la noche, o mantener una rutina de horarios sólida. Sólo en caso de que no sean efectivas le pauta un tratamiento farmacológico con un hipnótico de vida media corta, al ser insomnio de conciliación. Realiza una pauta limitada a 3-4 semanas, en la menor dosis efectiva, recomendando el uso intermitente del fármaco y advirtiendo del riesgo de interacciones y adicción si su uso se prolonga. Expone tanto la acción terapéutica del fármaco como los posibles efectos secundarios, y le da cita para revisión en un periodo no mayor a una semana.
Siguientes consultas en su centro de Atención Primaria Una semana después, Paco llega puntual a su siguiente cita con Luisa. Justo antes de entrar a la consulta vuelve su cabeza hacia atrás, escudriñando con su mirada la sala de espera. Reconoce estar durmiendo mejor gracias a la medicación, aunque su aspecto ansioso permite entrever la tensión vivida a lo largo de estos últimos días. En seguida Paco hace alusión al conflicto con sus vecinos “Que no les oiga por la noche porque me quede dormido no significa que no sigan haciendo de las suyas…” Centra su discurso en eventos cotidianos recientes, mostrándose cada vez más inquieto y alterado, llegando a manifestar la desesperación y hostilidad que esta situación le produce. “Sé que me vigilan a través de la mirilla de la puerta, siempre esperando a que yo salga de casa para poder entrar…” A lo largo de las siguientes citas, interesada por los múltiples detalles, Luisa va conociendo cada vez más la vivencia de Paco, si bien en un momento dado se topa de frente con la suspicacia y el cuestionamiento de su paciente: “¿Acaso no te crees todo lo que te estoy contando?”. Lejos de sorprenderse, Luisa esperaba que esta pregunta llegara en algún momento, por lo que, firme y empática, trata de conectar con su malestar: “Sin duda creo que todo esto tú lo estás viviendo tal cual me lo cuentas Paco, sufriendo día tras día por ello, me preocupa verte cada vez más angustiado. Mi principal objetivo ahora mismo es conseguir que te sientas mejor”. En este momento aprovecha para ofrecerle una medicación que le ayude a encontrarse más tranquilo; en un principio Paco parece receloso, pero a medida que Luisa le da una información más completa, se muestra más interesado. Su médico insiste en el prolongado tiempo que lleva sufriendo. Le advierte de que la medicación para el insomnio podría ser adictiva a largo plazo y de la necesidad de un fármaco que le calme sin dormirle y le permita pensar Medicine. 2015;11(85):5118e1-e4
e2
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)
en otras cosas además de en este problema. Paco acepta finalmente tomar un antipsicótico atípico en dosis bajas. Luisa ve confirmada su decisión de trabajar la alianza terapéutica ante una posible derivación a Salud Mental, percibe cómo esto ha permitido que Paco confíe en ella e incluso acepte la toma de medicación. Durante las siguientes revisiones, Paco muestra un aspecto más relajado y sonriente. Refiere encontrarse bien anímicamente, y hasta que Luisa no le pregunta directamente, Paco no hace alusión al complot de sus vecinos. Mantiene la misma convicción en el discurso, si bien transmite una mayor distancia emocional. Reconoce haber disminuido las conductas de comprobación y refiere estar contento de haber recuperado la puntualidad en el trabajo. Poco a poco, Luisa percibe cómo el delirio de Paco ocupa un segundo plano en su vida. Recapitulan juntos lo vivido meses atrás, Luisa refuerza el cambio en Paco. Además de señalar el malestar presentado, se atreve a aludir a la rareza de lo sucedido y, sin negar los hechos en ningún momento, se lanza a preguntarle si cabría la posibilidad de otra hipótesis explicativa a los hechos descritos. Paco se muestra pensativo, pasa unos segundos mirando hacia el suelo hasta que finalmente responde “No sé… quizá podría haber otra explicación… desde luego yo he notado cómo algunas cosas cambiaban de sitio en mi casa y he escuchado el ruido que hacían por las noches… pero reconozco que me obsesioné mucho por el tema”. Luisa no trata de confrontar y negar lo sucedido, percibe cómo Paco permite la duda, habiendo disminuido la convicción delirante inicial, además de la repercusión emocional y conductual de meses atrás. Luisa cada vez espacia más sus revisiones, cuyo foco parece haber evolucionado de la temática paranoide inicial a permitir hablar incluso de los intereses personales de Paco, quien se muestra orgulloso de la reciente victoria de su equipo: “Este año llegamos a la final seguro.”
Diagnóstico y tratamiento: las claves en el manejo del paciente paranoide Los síntomas descritos por el paciente y observados por su médico de Atención Primaria se podrían corresponder con un trastorno delirante crónico de años de evolución que hasta el momento no se había filiado ni tratado. A pesar de la gravedad del diagnóstico, el paciente siempre ha mantenido un nivel de funcionalidad adecuado al margen del delirio, que le ha permitido continuar con su trabajo y actividades de la vida diaria. Luisa, en su plan de tratamiento, tiene en cuenta todas las características del caso. Se debate entre seguir fielmente el protocolo de manejo de acuerdo con las guías de práctica clínica, o bien valorar otras posibilidades terapéuticas. Las guías de práctica clínica, así como los últimos estudios sobre avances en intervención en trastorno delirante, apuntan a un manejo farmacológico con antipsicóticos atípicos en dosis bajas de forma inicial. Luisa decide optar por elaborar una estrategia que le permita, en un primer lugar, descartar cualquier patología orgánica que pudiera estar orie3
Medicine. 2015;11(85):5118e1-e4
ginando los síntomas, para determinar el tratamiento. Dada la escasa conciencia del paciente sobre su patología, y a pesar de que Luisa no es experta en intervenciones de corte psicoterapéutico, es capaz de conseguir que Paco pueda confiar en ella, y explicar con detalle lo que le ocurre sin sentirse juzgado, interrogado ni decepcionado. Comenzar el tratamiento con un fármaco antipsicótico podría haber supuesto una mayor desconfianza hacia el médico y los beneficios del propio medicamento, con una más que probable revisión exhaustiva de síntomas secundarios y efectos adversos por parte del paciente desde el prospecto. Se prefiere, en primer lugar, conseguir una sólida adherencia a las citas de revisión para poder trabajar posteriormente con los síntomas delirantes. El hecho de que el paciente sienta que se escucha y resuelve su demanda (en este caso centrada en la angustia por no poder dormir y el cansancio posterior) sin que se sienta coartado para acudir a salud mental, permite que el paciente no acabe cambiando de facultativo o, en el peor de los casos, abandonando el seguimiento con una evolución desfavorable. Además de servir como estrategia de enganche al tratamiento del delirio, algunos estudios han observado los beneficios del manejo sintomático de la ansiedad y alteraciones afectivas en el pronóstico de este tipo. El trabajo desde la alianza terapéutica con estos pacientes es esencial y determina el pronóstico en la mayoría de los casos. Este concepto, desarrollado por Bordin, encuadra tres aspectos capitales: una relación terapéutica de confianza; unos objetivos concretos, alcanzables y operativos y una serie de técnicas que permitan conseguir esos objetivos. En este caso, hemos visto cómo se pone en marcha este constructo cuando Luisa acuerda con Paco intervenir en el insomnio a través de un hipnótico. De forma paralela, pone las bases desde la primera entrevista para establecer un vínculo estable con Paco, mediante diferentes habilidades como son la escucha activa, la perspectiva acrítica (sin entrar en el debate o imposición de la perspectiva del MAP sobre la realidad del paciente), la validación del sufrimiento, el refuerzo de las formas de afrontamiento del propio paciente y la comprensión empática.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía recomendada t Importante tt Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología Freeman D, Stahl D, McManus S, Meltzer H, Brugha T, Wiles N, et al. ✔ Insomnia, worry, anxiety and depressionas predictors of the occurrence and the persistence of persecutory ideation. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2012;47:1195-203. International Early Psychosis Association Writing Group. International clinical practice guidelines for early psychosis. Br J Psychiatry Suppl. 2005;48(187):S120-4.
✔t
“PACO ESTÁ HARTO DE SUS VECINOS” Insa PA, Gascón Barrachina J, coordinadores. Recomendaciones ✔ Soler terapéuticas en los trastornos mentales (RTM III). Comité de consenso de Catalunya en terapéutica de los trastornos mentales. 3a ed. Barcelona: Ars Medica; 2005.
Taylor D, Paton C, Shitij K. The South London and Maudsley ✔ tt NHS foundation trust oxleas NHS foundation trust: prescribing guidelines. 10th ed. Londres: Informa Healthcare; 2009.
Medicine. 2015;11(85):5118e1-e4
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“Paco está harto de sus vecinos” A. Ruiz Toca, L. Mayor Álvaro, C. Cañada Gallego. y S. Ruiz Murugarren Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.
Caso clínico
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aco tiene 51 años, nació en un pueblo de Toledo, lugar donde se crió. Nunca fue el más popular en su colegio debido a su timidez y a la miopía magna que sufría. Sus padres fallecieron hace 15 años. Trabaja en un banco y es considerado una persona muy profesional y estricta en su trabajo. Trasladado a una sucursal en Madrid hace 7 años, no se siente cómodo en una ciudad tan grande, lo que unido a su carácter reservado y desconfiado ha hecho que Paco no tenga una red de amigos estable. Su principal actividad de ocio es ver fútbol y escribir como usuario comentarista en las noticias de periódicos online, en donde participa en intensos debates con otros usuarios. Desde hace un año ha dejado de hacerlo, ya que sospecha que desde su nombre de usuario acceden a su ordenador y podrían espiarle o robar sus datos. En los últimos 6 años se ha mudado en dos ocasiones por conflictos con sus vecinos. Siente que le roban el correo y hacen ruido con el fin de que no duerma. Sospecha que incluso entran en su casa y cambian los objetos de lugar con el fin de “volverme loco”. Según cree, todo comenzó con un antiguo jefe al que se enfrentó, ya que ha descubierto que en las dos casas previas uno de sus vecinos tenía el mismo y poco común apellido. Llega incluso a temer por su vida, ya que un día encontró el gas abierto, y pese a que había cocinado hacía poco pensó: “Yo siempre lo apago, esto es parte del plan”. Por todo ello se siente triste, aislado; sus vecinos lo evitan, ya que levanta mucho la voz con continuas quejas en las reuniones vecinales. Nunca ha sido agresivo con ellos, pero se siente cansado y en las últimas semanas ha pensado que la vida no merece la pena, aunque sus férreas creencias religiosas frenan estos pensamientos. No suele hablar de ello por temor “a que me tomen por loco y quieran mandarme al psiquiatra, esa pseudociencia”. Su principal queja es el cansancio, no puede dormir por la ansiedad y las continuas comprobaciones para que no lo espíen o perjudiquen. Ha llegado tres veces tarde al trabajo por ello, y ha sido apercibido. Acude a su médico de cabecera, con quien tiene buena relación, con el objeto de que le recete “algo para descansar, pero que no me deje muy tonto y pueda estar alerta”. También acude porque necesita contar a alguien la angustia en la que está viviendo. Llega a su médico nervioso, pero esperanzado en recibir comprensión y ayuda.
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Medicine. 2015;11(85):5118e1-e4
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? El caso completo se publica íntegramente en la página Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos
“PACO ESTÁ HARTO DE SUS VECINOS”
Primera consulta en su centro de Atención Primaria Luisa se sorprende al verle entrar en la consulta. Paco es un hombre al que conoce poco, le ha visto únicamente algunos inviernos en los últimos años por haber sufrido varios catarros con fiebres altas de difícil control porque no suele seguir las recomendaciones médicas. Es para ella un hombre serio y distante que, a su vez, le ha transmitido siempre cierta sensación de desconfianza, la cual no era capaz de interpretar. Paco tampoco había hecho nunca nada especialmente raro en consulta ni había comentado algo que pudiese generar en ella esta sensación. Sin embargo, se sentaba en la silla y miraba hacia todos los lados, se asustaba si alguien interrumpía y abría la puerta, se ponía algo tenso ante ciertas preguntas. En esta cita, siente que esta actitud de Paco ha aumentado, está temeroso, encogido, incluso irritable, y presenta cierta angustia al hablar de lo que le sucede. A Luisa le llama la atención el contenido del discurso, por una parte extraño y poco probable pero, por otra, coherente, lógico y muy bien estructurado. Paco se empeña en que Luisa le dé la razón y argumenta con detalles su sospecha de ser espiado y estar sufriendo un complot contra él. Aún así, sigue yendo al trabajo, y no parece afectado cuando Luisa, agobiada, intenta cambiar de tema y le pregunta por su equipo de fútbol. De repente Paco se relaja y le transmite su alegría ante los resultados de las últimas jornadas. La doctora mantiene la mirada y escucha atentamente al paciente, le permite que describa de forma detallada su situación y se centra en recoger su dolor y su angustia, reconociendo la pesadilla que está percibiendo y entendiendo lo difícil que debe ser manejar esta situación. Evita las discusiones sobre la veracidad del discurso e intenta llegar a un objetivo común que poder acordar con Paco, con el fin de tratar de ayudarle en este sufrimiento. En este momento le parece que la puerta de entrada a este malestar podría ser el insomnio, que es la ayuda que él reclama. Se asegura de que no haya consumido tóxicos, interrogando de forma respetuosa. Luisa tiene una idea bastante clara acerca del diagnóstico del paciente, y durante toda la entrevista se plantea su derivación a salud mental. Paco es tajante en su afirmación, y ahora que se ha animado a contarlo, el que Luisa le enviara a una consulta con un psiquiatra confirmaría en cierto modo su miedo a ser incomprendido y tratado como un loco, lo cual nos alejaría del paciente, probablemente terminaría por perderlo. Así pues, accede a la demanda de Paco de regular su insomnio con el fin de establecer una buena relación terapéutica y, desde ahí, tener mayor posibilidad de intervención. Se acerca a él reforzando que haya podido confiar en ella para contarle algo que le está preocupando tanto, sin tratar de ser ni su íntima amiga ni tener que aceptar su versión del problema. Su relación con él es ahora real y auténtica. El hecho de reconocer la desconfianza que Paco pueda tener hacia ella, al contrario de lo que podría parecer, nos acerca a él. Luisa hace explícita su preocupación por cómo esto pueda estar influyendo en su vida cotidiana, como el que haya tenido que llegar tarde algunos días al trabajo, y señala cómo la potencia de estos miedos le han ido aislando del resto del mundo.
Indaga otras posibles alteraciones conductuales y refuerza que esté consiguiendo mantener su puesto laboral y sus actividades diarias a pesar de este intenso sufrimiento. Luisa le informa de la necesidad de la realización de un examen orgánico, control analítico y prueba de imagen, matizando la importancia de descartar primero que no esté ocurriéndole algún problema físico que esté influyendo en el sueño o la ansiedad, con lo que el paciente se muestra de acuerdo. Explora el tipo de insomnio, hallando que sobre todo es insomnio de conciliación. Inicialmente le recomienda una serie de medidas higiénicas del sueño: realizar ejercicio aeróbico durante el día, no echarse la siesta, evitar el consumo de alcohol y cafeína por la noche, o mantener una rutina de horarios sólida. Sólo en caso de que no sean efectivas le pauta un tratamiento farmacológico con un hipnótico de vida media corta, al ser insomnio de conciliación. Realiza una pauta limitada a 3-4 semanas, en la menor dosis efectiva, recomendando el uso intermitente del fármaco y advirtiendo del riesgo de interacciones y adicción si su uso se prolonga. Expone tanto la acción terapéutica del fármaco como los posibles efectos secundarios, y le da cita para revisión en un periodo no mayor a una semana.
Siguientes consultas en su centro de Atención Primaria Una semana después, Paco llega puntual a su siguiente cita con Luisa. Justo antes de entrar a la consulta vuelve su cabeza hacia atrás, escudriñando con su mirada la sala de espera. Reconoce estar durmiendo mejor gracias a la medicación, aunque su aspecto ansioso permite entrever la tensión vivida a lo largo de estos últimos días. En seguida Paco hace alusión al conflicto con sus vecinos “Que no les oiga por la noche porque me quede dormido no significa que no sigan haciendo de las suyas…” Centra su discurso en eventos cotidianos recientes, mostrándose cada vez más inquieto y alterado, llegando a manifestar la desesperación y hostilidad que esta situación le produce. “Sé que me vigilan a través de la mirilla de la puerta, siempre esperando a que yo salga de casa para poder entrar…” A lo largo de las siguientes citas, interesada por los múltiples detalles, Luisa va conociendo cada vez más la vivencia de Paco, si bien en un momento dado se topa de frente con la suspicacia y el cuestionamiento de su paciente: “¿Acaso no te crees todo lo que te estoy contando?”. Lejos de sorprenderse, Luisa esperaba que esta pregunta llegara en algún momento, por lo que, firme y empática, trata de conectar con su malestar: “Sin duda creo que todo esto tú lo estás viviendo tal cual me lo cuentas Paco, sufriendo día tras día por ello, me preocupa verte cada vez más angustiado. Mi principal objetivo ahora mismo es conseguir que te sientas mejor”. En este momento aprovecha para ofrecerle una medicación que le ayude a encontrarse más tranquilo; en un principio Paco parece receloso, pero a medida que Luisa le da una información más completa, se muestra más interesado. Su médico insiste en el prolongado tiempo que lleva sufriendo. Le advierte de que la medicación para el insomnio podría ser adictiva a largo plazo y de la necesidad de un fármaco que le calme sin dormirle y le permita pensar Medicine. 2015;11(85):5118e1-e4
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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)
en otras cosas además de en este problema. Paco acepta finalmente tomar un antipsicótico atípico en dosis bajas. Luisa ve confirmada su decisión de trabajar la alianza terapéutica ante una posible derivación a Salud Mental, percibe cómo esto ha permitido que Paco confíe en ella e incluso acepte la toma de medicación. Durante las siguientes revisiones, Paco muestra un aspecto más relajado y sonriente. Refiere encontrarse bien anímicamente, y hasta que Luisa no le pregunta directamente, Paco no hace alusión al complot de sus vecinos. Mantiene la misma convicción en el discurso, si bien transmite una mayor distancia emocional. Reconoce haber disminuido las conductas de comprobación y refiere estar contento de haber recuperado la puntualidad en el trabajo. Poco a poco, Luisa percibe cómo el delirio de Paco ocupa un segundo plano en su vida. Recapitulan juntos lo vivido meses atrás, Luisa refuerza el cambio en Paco. Además de señalar el malestar presentado, se atreve a aludir a la rareza de lo sucedido y, sin negar los hechos en ningún momento, se lanza a preguntarle si cabría la posibilidad de otra hipótesis explicativa a los hechos descritos. Paco se muestra pensativo, pasa unos segundos mirando hacia el suelo hasta que finalmente responde “No sé… quizá podría haber otra explicación… desde luego yo he notado cómo algunas cosas cambiaban de sitio en mi casa y he escuchado el ruido que hacían por las noches… pero reconozco que me obsesioné mucho por el tema”. Luisa no trata de confrontar y negar lo sucedido, percibe cómo Paco permite la duda, habiendo disminuido la convicción delirante inicial, además de la repercusión emocional y conductual de meses atrás. Luisa cada vez espacia más sus revisiones, cuyo foco parece haber evolucionado de la temática paranoide inicial a permitir hablar incluso de los intereses personales de Paco, quien se muestra orgulloso de la reciente victoria de su equipo: “Este año llegamos a la final seguro.”
Diagnóstico y tratamiento: las claves en el manejo del paciente paranoide Los síntomas descritos por el paciente y observados por su médico de Atención Primaria se podrían corresponder con un trastorno delirante crónico de años de evolución que hasta el momento no se había filiado ni tratado. A pesar de la gravedad del diagnóstico, el paciente siempre ha mantenido un nivel de funcionalidad adecuado al margen del delirio, que le ha permitido continuar con su trabajo y actividades de la vida diaria. Luisa, en su plan de tratamiento, tiene en cuenta todas las características del caso. Se debate entre seguir fielmente el protocolo de manejo de acuerdo con las guías de práctica clínica, o bien valorar otras posibilidades terapéuticas. Las guías de práctica clínica, así como los últimos estudios sobre avances en intervención en trastorno delirante, apuntan a un manejo farmacológico con antipsicóticos atípicos en dosis bajas de forma inicial. Luisa decide optar por elaborar una estrategia que le permita, en un primer lugar, descartar cualquier patología orgánica que pudiera estar orie3
Medicine. 2015;11(85):5118e1-e4
ginando los síntomas, para determinar el tratamiento. Dada la escasa conciencia del paciente sobre su patología, y a pesar de que Luisa no es experta en intervenciones de corte psicoterapéutico, es capaz de conseguir que Paco pueda confiar en ella, y explicar con detalle lo que le ocurre sin sentirse juzgado, interrogado ni decepcionado. Comenzar el tratamiento con un fármaco antipsicótico podría haber supuesto una mayor desconfianza hacia el médico y los beneficios del propio medicamento, con una más que probable revisión exhaustiva de síntomas secundarios y efectos adversos por parte del paciente desde el prospecto. Se prefiere, en primer lugar, conseguir una sólida adherencia a las citas de revisión para poder trabajar posteriormente con los síntomas delirantes. El hecho de que el paciente sienta que se escucha y resuelve su demanda (en este caso centrada en la angustia por no poder dormir y el cansancio posterior) sin que se sienta coartado para acudir a salud mental, permite que el paciente no acabe cambiando de facultativo o, en el peor de los casos, abandonando el seguimiento con una evolución desfavorable. Además de servir como estrategia de enganche al tratamiento del delirio, algunos estudios han observado los beneficios del manejo sintomático de la ansiedad y alteraciones afectivas en el pronóstico de este tipo. El trabajo desde la alianza terapéutica con estos pacientes es esencial y determina el pronóstico en la mayoría de los casos. Este concepto, desarrollado por Bordin, encuadra tres aspectos capitales: una relación terapéutica de confianza; unos objetivos concretos, alcanzables y operativos y una serie de técnicas que permitan conseguir esos objetivos. En este caso, hemos visto cómo se pone en marcha este constructo cuando Luisa acuerda con Paco intervenir en el insomnio a través de un hipnótico. De forma paralela, pone las bases desde la primera entrevista para establecer un vínculo estable con Paco, mediante diferentes habilidades como son la escucha activa, la perspectiva acrítica (sin entrar en el debate o imposición de la perspectiva del MAP sobre la realidad del paciente), la validación del sufrimiento, el refuerzo de las formas de afrontamiento del propio paciente y la comprensión empática.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía recomendada t Importante tt Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología Freeman D, Stahl D, McManus S, Meltzer H, Brugha T, Wiles N, et al. ✔ Insomnia, worry, anxiety and depressionas predictors of the occurrence and the persistence of persecutory ideation. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2012;47:1195-203. International Early Psychosis Association Writing Group. International clinical practice guidelines for early psychosis. Br J Psychiatry Suppl. 2005;48(187):S120-4.
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“PACO ESTÁ HARTO DE SUS VECINOS” Insa PA, Gascón Barrachina J, coordinadores. Recomendaciones ✔ Soler terapéuticas en los trastornos mentales (RTM III). Comité de consenso de Catalunya en terapéutica de los trastornos mentales. 3a ed. Barcelona: Ars Medica; 2005.
Taylor D, Paton C, Shitij K. The South London and Maudsley ✔ tt NHS foundation trust oxleas NHS foundation trust: prescribing guidelines. 10th ed. Londres: Informa Healthcare; 2009.
Medicine. 2015;11(85):5118e1-e4
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