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Pertinence du dosage des anticorps anti GAD dans le diagnostic des adultes avec diabète de type 1
UntitledBook1.book Page 78 Monday, March 6, 2017 7:59 AM
SFD
– Une seule patiente présente des anticorps anti-récepteurs sensibles au calcium. Il s’agit de son seul marqueur d’auto-immunité. Une autre patiente présente des anticorps anti-facteur intrinsèque, sans maladie de Biermer. 4 patients présentent des anticorps anti-thyroïdes à des titres élevés, dont un seul ne présente pas de dysthyroïdie. – 4 patients sur 10 sont diabétiques, les diabètes précèdent systématiquement les SHR, sont bien équilibrés et non compliqués. – il n’y avait pas d’association préférentielle à des allèles susceptibles ou protecteur pour le diabète de type 1. Discussions La recherche systématique et prospective de maladies auto immunes associées a permis de trouver des chiffres plus élevés que dans la littérature. La survenue précoce avant le SHR du diabète et des autres maladies auto immunes associées met l’endocrinologue en première ligne face à cette pathologie méconnue dont le début est insidieux et de diagnostic difficile. Les anti GAD n’ont pas la même spécificité dans le DT1 et le SHR. Une perspective serait de typer les Anticorps anti GAD pour prédire la survenue d’un SHR dans une population ciblée de patients diabétiques de type 1 à taux d’anti GAD élevés. Mots-Clés Syndrome de l’homme raide, Anticorps anti GAD, diabète de type 1 Les auteurs déclarent ne pas avoir d’intérêt direct ou indirect (financier ou en nature) avec un organisme privé, industriel ou commercial en relation avec le sujet présenté.
CA-081 Pertinence du dosage des anticorps anti GAD dans le diagnostic des adultes avec diabète de type 1 Marinos Fysekidis(1), Fatima Kaddari(2), Chafika Khiter(2), Françoise Chiche(2), Myriam Yasmine Abdellaoui(2), Régis Cohen(2) 1 2
Hôpital Avicenne, Bobigny, France, Hôpital Delafontaine, Saint Denis, France.
*Auteur correspondant [email protected]
Objectif Dans le cadre d’une évaluation des pratiques professionnelles nous avons évalué la pertinence des dosages d’anticorps « anti-ilots » (anti-GAD, anti-IA2 anti-ilots et anti-insuline) demandés pour distinguer le diabète de type (DT) 1 ou 2. Ces dosages sont réalisés souvent de façon systématique dans les services de diabétologie sans prendre en compte leur coût. Patients et Méthodes Nous avons entre le 31 Juillet 2015 et 31 Juillet 2016 répertorié tous les dosages demandés pour ces anticorps envoyés à l’extérieur. Les critères d’inclusion étaient une hospitalisation dans le secteur adulte et avoir eu un dosage d’un de ces 4 anticorps. Résultats 200 dosages ont été réalisé entre Juillet 2015 et Juillet 2016, 50 enfants et 4 dosages non faits ont été exclus. Sur les 146 dossiers restant 15 avaient des anticorps anti-GAD+ (10,2 %) ; 2 anti-IA2+ (1,52 %), 1 anti-ilots+ et antiGAD+ (1,09 %) et aucun anti-insuline+. Ces 17 patients ayant un anticorps positif étaient âgés de 50,5 ans (21-76), avait un diabète de 6,9 ans en moyenne. Pour 5 patients l’évaluation a été faite à la révélation du diabète et 1 patient n’était pas atteint de diabète (Stiff Man syndrome). La sensibilité des AntiGAD était 88,2 % (64,2-98,5 %), la spécificité 100 % (97,2-100,0) et la valeur prédictive négative 98,5 % (95,0-99,8). Conclusions Il apparaît intéressant que les anti-GAD contribuent majoritairement au diagnostic ou leur classification a posteriori comme diabète de type1 chez les adultes. Leur utilisation pourrait diminuer les dépenses. Les dosages des autres anticorps apportent peu d’informations supplémentaires et cette stratégie permettrait d’economiser environ 12 000 euros. Mots-Clés Ilot pancréatique, Immunomodulation, Thérapeutique Les auteurs déclarent ne pas avoir d’intérêt direct ou indirect (financier ou en nature) avec un organisme privé, industriel ou commercial en relation avec le sujet présenté.
cutanées, sous-cutanées, ganglionnaires, hépatiques, spléniques, pulmonaires, osseuses et cérébrales. Patients et Méthodes La patiente a d’abord été traitée par chirurgie et radiothérapie, puis par plusieurs lignes de traitement systémique dont une immunothérapie par anti-CTLA4, sans effet secondaire. La maladie continuant à progresser, la patiente a entamé en août 2014 une immunothérapie de type antiPD1 (Pembrolizumab), bien toléré jusqu’en novembre 2015 mais sans surveillance glycémique. À cette date, après sa 17è cure de Pembrolizumab, la patiente est admise en réanimation pour un coma acido-cétosique (glycémie à 10,88 g/L, cétonurie : 4 +, pH : 6,81, HCO3- : 4,7 mmol/L) compliqué de crise convulsive généralisée et d’un choc hypovolémique. Le C-peptide est indétectable initialement (< 0,01 ng/ml) et six mois plus tard (< 0,08 ng/ml). Les dosages des anticorps spécifiques du diabète auto-immun sont négatifs au moment du diagnostic et six mois plus tard Observations La patiente présente cependant un haplotype HLA DR4/DQ8, prédisposant au diabète auto-immun, et un haplotype DR4/DQ2 dont le caractère prédisposant est inconnu. Le bilan endocrinien ne montre ni hypophysite ni thyroïdite. Le scanner abdominal ne montre pas de lésion pancréatique. L’instauration d’une insulinothérapie optimisée a permis de contrôler les glycémies, autorisant la reprise du Pembrolizumab. Les anticorps anti-PD1 (Pembrolizumab, Nivolumab) agissent sur les Check Points Inhibiteurs (CKI) et entraînent une amplification de la réponse immunitaire cellulaire des lymphocytes T spécifiques d’antigènes cancéreux. Ils permettent d’améliorer la survie des patients atteints de mélanomes ainsi que d’autres cancers. Cependant, plusieurs effets secondaires auto-immuns sont décrits, en particulier des thyroïdites, des hypophysites et, plus rarement, des diabètes. Nous avons comptabilisé dans la littérature une quarantaine de cas de diabète induit par anticorps anti-PD1. Aucun cas n’a été décrit avec les anticorps anti-CTLA44. Le diabète apparaît souvent de manière brutale, suggérant une sidération des cellules β pancréatiques. La présence d’anticorps circulants spécifiques (35 % des cas), la susceptibilité génétique associée au système HLA (80 % des cas) suggèrent une origine auto-immune à cette maladie diabétique. Plusieurs études expérimentales menées sur des souris Non Obese Diabetic ont montré que le blocage des CKI PD1 et CTLA4 peut provoquer un diabète de type 1. Discussions À l’inverse, leur surexpression en diminue l’incidence (El Khatib et al. Gene Ther 2015) Dans le futur, on pourrait envisager une prise en charge thérapeutique précoce du diabète de type 1 par des agonistes de ces molécules chez les patients prédisposés. Dans le contexte d’un recours croissant aux anti-PD1, il importe d’être attentif aux effets secondaires auto-immuns et notamment au diabète, dont la première manifestation peut être grave. Le suivi de ces patients doit inclure une éducation aux symptômes annonciateurs du diabète ainsi qu’une surveillance clinique et des glycémies veineuses régulières. Mots-Clés Immunomodulation, Lymphocyte T, Surveillance glycémique Les auteurs déclarent ne pas avoir d’intérêt direct ou indirect (financier ou en nature) avec un organisme privé, industriel ou commercial en relation avec le sujet présenté.
CA-083 Diabète et susceptibilité aux infections : effets de l’optimisation du contrôle glycémique par l’insuline sur les chimiokines inflammatoires Laure Ka Mguia(1), Godwin Nchinda(2), Armand Mbanya(3), Jean Claude Katte(1), Estelle Well(1), Raicha Namba(1), Mesmin Dehayem(1), Eugene Sobngwi(1) 1
Hopital Central Yaoundé, Yaoundé, Cameroon, centre international de reference chantal biya, yaounde, Cameroon, 3 hopital de district de biyem assi, yaounde, Cameroon. 2
CA-082 Nouvelles immunothérapies en oncologie et diabète de type 1 fulminant : un nouveau cas et revue de la littérature Arnaud Jannin(1), Manon Roberge(2), Pierre Fontaine(3), Laurent Mortier(1), Emilie Merlen(4) 1
CHRU Lille, Lille, France, CHRU Lille, service de Dermatologie, Lille, France, CHRU Lille, Service d’endocrinologie, Lille, France, 4 CHRU Lille, Service Endocrinologie, Diabète et Pathologies métaboliques, Lille, France. 2 3
*Auteur correspondant [email protected]
Introduction Les immunothérapies, notamment les anticorps anti-PD1 et antiCTLA4, de plus en plus utilisées en oncologie, permettent d’améliorer la survie des patients atteints de certaine cancers. Toutefois elles sont responsables d’effets secondaires auto-immuns, comme le diabète (Hody et al, NEJM 2010). Nous rapportons le cas d’une femme de 43 ans sans antécédent personnel ni familial de diabète. Elle présente un mélanome sous-mammaire droit découvert en 2013, d’indice de Breslow 8 mm ulcéré, BRAF muté, avec des métastases
A78
© 2017. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
*Auteur correspondant lka [email protected]
Introduction Le diabète de type 2 est associée à une susceptibilité accrue aux infections qui augmente avec le mauvais contrôle glycémique due à des anomalies qui ne sont pas complètement définies. De nombreuses études suggèrent des anomalies du fonctionnement et de l’adhésion de phagocytes au niveau des foyers inflammatoires. Mais très peu évalue les chimiokines inflammatoires responsables de la migration et l’adhésion des cellules immunitaires au niveau des foyers inflammatoires. Nous avons évalué à la fois le profil des chimiokines inflammatoires chez les patients diabétiques de type 2 et les effets de l’optimisation du contrôle glycémique par l’insuline sur ces chimiokines. Matériels et Méthodes Nous avons mené une étude de cohorte interventionnelle chez 21 patients diabétiques de type 2 mal contrôlés avec HbA1c ≥ 7 %. Ces sujets ont été comparés à l’inclusion à 14 patients diabétiques de type 2 bien contrôlés et 11 sujets non diabétiques (appariés pour l’âge, le sexe et l’indice de masse corporelle). L’intervention d’une durée de 60 jours consistait à ajouter une insuline basale sur le mode bed-time avec une titration par appel téléphonique grâce aux donnés de l’auto-surveillance glycémique. Nous avons dosé
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– Une seule patiente présente des anticorps anti-récepteurs sensibles au calcium. Il s’agit de son seul marqueur d’auto-immunité. Une autre patiente présente des anticorps anti-facteur intrinsèque, sans maladie de Biermer. 4 patients présentent des anticorps anti-thyroïdes à des titres élevés, dont un seul ne présente pas de dysthyroïdie. – 4 patients sur 10 sont diabétiques, les diabètes précèdent systématiquement les SHR, sont bien équilibrés et non compliqués. – il n’y avait pas d’association préférentielle à des allèles susceptibles ou protecteur pour le diabète de type 1. Discussions La recherche systématique et prospective de maladies auto immunes associées a permis de trouver des chiffres plus élevés que dans la littérature. La survenue précoce avant le SHR du diabète et des autres maladies auto immunes associées met l’endocrinologue en première ligne face à cette pathologie méconnue dont le début est insidieux et de diagnostic difficile. Les anti GAD n’ont pas la même spécificité dans le DT1 et le SHR. Une perspective serait de typer les Anticorps anti GAD pour prédire la survenue d’un SHR dans une population ciblée de patients diabétiques de type 1 à taux d’anti GAD élevés. Mots-Clés Syndrome de l’homme raide, Anticorps anti GAD, diabète de type 1 Les auteurs déclarent ne pas avoir d’intérêt direct ou indirect (financier ou en nature) avec un organisme privé, industriel ou commercial en relation avec le sujet présenté.
CA-081 Pertinence du dosage des anticorps anti GAD dans le diagnostic des adultes avec diabète de type 1 Marinos Fysekidis(1), Fatima Kaddari(2), Chafika Khiter(2), Françoise Chiche(2), Myriam Yasmine Abdellaoui(2), Régis Cohen(2) 1 2
Hôpital Avicenne, Bobigny, France, Hôpital Delafontaine, Saint Denis, France.
*Auteur correspondant [email protected]
Objectif Dans le cadre d’une évaluation des pratiques professionnelles nous avons évalué la pertinence des dosages d’anticorps « anti-ilots » (anti-GAD, anti-IA2 anti-ilots et anti-insuline) demandés pour distinguer le diabète de type (DT) 1 ou 2. Ces dosages sont réalisés souvent de façon systématique dans les services de diabétologie sans prendre en compte leur coût. Patients et Méthodes Nous avons entre le 31 Juillet 2015 et 31 Juillet 2016 répertorié tous les dosages demandés pour ces anticorps envoyés à l’extérieur. Les critères d’inclusion étaient une hospitalisation dans le secteur adulte et avoir eu un dosage d’un de ces 4 anticorps. Résultats 200 dosages ont été réalisé entre Juillet 2015 et Juillet 2016, 50 enfants et 4 dosages non faits ont été exclus. Sur les 146 dossiers restant 15 avaient des anticorps anti-GAD+ (10,2 %) ; 2 anti-IA2+ (1,52 %), 1 anti-ilots+ et antiGAD+ (1,09 %) et aucun anti-insuline+. Ces 17 patients ayant un anticorps positif étaient âgés de 50,5 ans (21-76), avait un diabète de 6,9 ans en moyenne. Pour 5 patients l’évaluation a été faite à la révélation du diabète et 1 patient n’était pas atteint de diabète (Stiff Man syndrome). La sensibilité des AntiGAD était 88,2 % (64,2-98,5 %), la spécificité 100 % (97,2-100,0) et la valeur prédictive négative 98,5 % (95,0-99,8). Conclusions Il apparaît intéressant que les anti-GAD contribuent majoritairement au diagnostic ou leur classification a posteriori comme diabète de type1 chez les adultes. Leur utilisation pourrait diminuer les dépenses. Les dosages des autres anticorps apportent peu d’informations supplémentaires et cette stratégie permettrait d’economiser environ 12 000 euros. Mots-Clés Ilot pancréatique, Immunomodulation, Thérapeutique Les auteurs déclarent ne pas avoir d’intérêt direct ou indirect (financier ou en nature) avec un organisme privé, industriel ou commercial en relation avec le sujet présenté.
cutanées, sous-cutanées, ganglionnaires, hépatiques, spléniques, pulmonaires, osseuses et cérébrales. Patients et Méthodes La patiente a d’abord été traitée par chirurgie et radiothérapie, puis par plusieurs lignes de traitement systémique dont une immunothérapie par anti-CTLA4, sans effet secondaire. La maladie continuant à progresser, la patiente a entamé en août 2014 une immunothérapie de type antiPD1 (Pembrolizumab), bien toléré jusqu’en novembre 2015 mais sans surveillance glycémique. À cette date, après sa 17è cure de Pembrolizumab, la patiente est admise en réanimation pour un coma acido-cétosique (glycémie à 10,88 g/L, cétonurie : 4 +, pH : 6,81, HCO3- : 4,7 mmol/L) compliqué de crise convulsive généralisée et d’un choc hypovolémique. Le C-peptide est indétectable initialement (< 0,01 ng/ml) et six mois plus tard (< 0,08 ng/ml). Les dosages des anticorps spécifiques du diabète auto-immun sont négatifs au moment du diagnostic et six mois plus tard Observations La patiente présente cependant un haplotype HLA DR4/DQ8, prédisposant au diabète auto-immun, et un haplotype DR4/DQ2 dont le caractère prédisposant est inconnu. Le bilan endocrinien ne montre ni hypophysite ni thyroïdite. Le scanner abdominal ne montre pas de lésion pancréatique. L’instauration d’une insulinothérapie optimisée a permis de contrôler les glycémies, autorisant la reprise du Pembrolizumab. Les anticorps anti-PD1 (Pembrolizumab, Nivolumab) agissent sur les Check Points Inhibiteurs (CKI) et entraînent une amplification de la réponse immunitaire cellulaire des lymphocytes T spécifiques d’antigènes cancéreux. Ils permettent d’améliorer la survie des patients atteints de mélanomes ainsi que d’autres cancers. Cependant, plusieurs effets secondaires auto-immuns sont décrits, en particulier des thyroïdites, des hypophysites et, plus rarement, des diabètes. Nous avons comptabilisé dans la littérature une quarantaine de cas de diabète induit par anticorps anti-PD1. Aucun cas n’a été décrit avec les anticorps anti-CTLA44. Le diabète apparaît souvent de manière brutale, suggérant une sidération des cellules β pancréatiques. La présence d’anticorps circulants spécifiques (35 % des cas), la susceptibilité génétique associée au système HLA (80 % des cas) suggèrent une origine auto-immune à cette maladie diabétique. Plusieurs études expérimentales menées sur des souris Non Obese Diabetic ont montré que le blocage des CKI PD1 et CTLA4 peut provoquer un diabète de type 1. Discussions À l’inverse, leur surexpression en diminue l’incidence (El Khatib et al. Gene Ther 2015) Dans le futur, on pourrait envisager une prise en charge thérapeutique précoce du diabète de type 1 par des agonistes de ces molécules chez les patients prédisposés. Dans le contexte d’un recours croissant aux anti-PD1, il importe d’être attentif aux effets secondaires auto-immuns et notamment au diabète, dont la première manifestation peut être grave. Le suivi de ces patients doit inclure une éducation aux symptômes annonciateurs du diabète ainsi qu’une surveillance clinique et des glycémies veineuses régulières. Mots-Clés Immunomodulation, Lymphocyte T, Surveillance glycémique Les auteurs déclarent ne pas avoir d’intérêt direct ou indirect (financier ou en nature) avec un organisme privé, industriel ou commercial en relation avec le sujet présenté.
CA-083 Diabète et susceptibilité aux infections : effets de l’optimisation du contrôle glycémique par l’insuline sur les chimiokines inflammatoires Laure Ka Mguia(1), Godwin Nchinda(2), Armand Mbanya(3), Jean Claude Katte(1), Estelle Well(1), Raicha Namba(1), Mesmin Dehayem(1), Eugene Sobngwi(1) 1
Hopital Central Yaoundé, Yaoundé, Cameroon, centre international de reference chantal biya, yaounde, Cameroon, 3 hopital de district de biyem assi, yaounde, Cameroon. 2
CA-082 Nouvelles immunothérapies en oncologie et diabète de type 1 fulminant : un nouveau cas et revue de la littérature Arnaud Jannin(1), Manon Roberge(2), Pierre Fontaine(3), Laurent Mortier(1), Emilie Merlen(4) 1
CHRU Lille, Lille, France, CHRU Lille, service de Dermatologie, Lille, France, CHRU Lille, Service d’endocrinologie, Lille, France, 4 CHRU Lille, Service Endocrinologie, Diabète et Pathologies métaboliques, Lille, France. 2 3
*Auteur correspondant [email protected]
Introduction Les immunothérapies, notamment les anticorps anti-PD1 et antiCTLA4, de plus en plus utilisées en oncologie, permettent d’améliorer la survie des patients atteints de certaine cancers. Toutefois elles sont responsables d’effets secondaires auto-immuns, comme le diabète (Hody et al, NEJM 2010). Nous rapportons le cas d’une femme de 43 ans sans antécédent personnel ni familial de diabète. Elle présente un mélanome sous-mammaire droit découvert en 2013, d’indice de Breslow 8 mm ulcéré, BRAF muté, avec des métastases
A78
© 2017. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
*Auteur correspondant lka [email protected]
Introduction Le diabète de type 2 est associée à une susceptibilité accrue aux infections qui augmente avec le mauvais contrôle glycémique due à des anomalies qui ne sont pas complètement définies. De nombreuses études suggèrent des anomalies du fonctionnement et de l’adhésion de phagocytes au niveau des foyers inflammatoires. Mais très peu évalue les chimiokines inflammatoires responsables de la migration et l’adhésion des cellules immunitaires au niveau des foyers inflammatoires. Nous avons évalué à la fois le profil des chimiokines inflammatoires chez les patients diabétiques de type 2 et les effets de l’optimisation du contrôle glycémique par l’insuline sur ces chimiokines. Matériels et Méthodes Nous avons mené une étude de cohorte interventionnelle chez 21 patients diabétiques de type 2 mal contrôlés avec HbA1c ≥ 7 %. Ces sujets ont été comparés à l’inclusion à 14 patients diabétiques de type 2 bien contrôlés et 11 sujets non diabétiques (appariés pour l’âge, le sexe et l’indice de masse corporelle). L’intervention d’une durée de 60 jours consistait à ajouter une insuline basale sur le mode bed-time avec une titration par appel téléphonique grâce aux donnés de l’auto-surveillance glycémique. Nous avons dosé