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Prévention de l’hypotension au cours de la rachianesthésie pour césarienne programmée
Le Praticien en anesthésie réanimation (2008) 12, 237—242
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
MISE AU POINT
Prévention de l’hypotension au cours de la rachianesthésie pour césarienne programmée Prevention of hypotension during spinal anesthesia for cesarean section Mongi Eddhif 1, Nabil Frikha, Mhamed Sami Mebazaa, Mohamed Salah Ben Ammar ∗ Service d’anesthésie-réanimation—Smur, CHU Mongi Slim, 2046 La Marsa, Tunisie Disponible sur Internet le 7 septembre 2008
MOTS CLÉS Rachianesthésie ; Césarienne ; Hypotension
KEYWORDS Spinal anesthesia; Cesarean section; Hypotension
Résumé Le risque de l’hypotension au cours de la rachianesthésie pour césarienne est de compromettre le débit utéroplacentaire. L’administration préalable de cristalloïdes ne prévient pas la survenue d’hypotension. L’administration conjointe de vasopresseurs est plus efficace. L’éphédrine est moins efficace que la phénylephrine pour prévenir la survenue d’hypotension, l’association des deux, donne de bons résultats. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Hypotension induced by spinal anesthesia for C-section may impair uterine and placenta blood flow. Cristalloid infusion does not prevent the occurrence of hypotension after spinal anesthesia. Combination with vasoactive agents is more effective. Phenylephrine is more effective than ephedrine to reduce the incidence of hypotension and the combination of both drugs maintain arterial blood pressure while preserving heart rate from significant changes. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction La rachianesthésie est la technique anesthésique de choix pour la césarienne programmée. Cette technique simple, de réalisation rapide, fiable n’est, néanmoins, pas dénuée d’effets secondaires. L’association d’un opiacé liposoluble à l’anesthésique local représente actuellement la meilleure fac ¸on d’optimiser la fiabilité et la qualité d’une rachianesthésie. ∗ 1
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M.S.B. Ammar). Photo.
1279-7960/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.pratan.2008.07.002
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M. Eddhif et al.
La rachianesthésie est susceptible de provoquer une hypotension. L’hypotension artérielle est observée dans 50 à 100 % des cas au cours des césariennes programmées sous rachianesthésie malgré la mise en décubitus latéral gauche et un préremplissage par cristalloïdes. Le principal problème lié à l’hypotension est le retentissement sur le débit utéroplacentaire qui peut être responsable d’une morbidité maternelle et fœtale [1,2]. Il est donc essentiel de prévenir et de traiter rapidement l’hypotension par des moyens efficaces.
Physiologie de la grossesse, rachianesthésie et bloc sympathique Plusieurs changements d’ordre hémodynamique surviennent pendant la grossesse [3]. L’utérus gravide comprime en fin de grossesse la veine cave inférieure lors du décubitus dorsal, gênant le retour veineux cave. L’hypotension artérielle est la conséquence de la baisse de la précharge du ventricule droit qui provoque une baisse de 30 à 50 % du débit cardiaque non compensée par une augmentation des résistances vasculaires [4,5]. La rachianesthésie provoque en effet un bloc sympathique préganglionnaire dont la traduction hémodynamique est fonction de son intensité et de son étendue [6,8]. Par ailleurs, la réalisation d’une césarienne nécessite un niveau sensitif atteignant au moins T5 [7]. L’hypotension artérielle est aussi responsable de nausées et/ou vomissements [1]. Lorsqu’elle est sévère elle peut induire des troubles de la conscience avec risque d’inhalation du contenu gastrique. Elle est aussi délétère pour le fœtus par le biais d’une baisse du débit sanguin intervilleux pouvant entraîner une hypoxémie matérialisée par une augmentation du base déficit et une acidose [9]. De nombreux auteurs ont souligné l’importance de la durée de l’hypotension maternelle. Corke et al. ont pu montrer qu’une hypotension artérielle corrigée en moins de deux minutes n’avait pas de conséquence clinique sur l’enfant [10]. D’autres auteurs ont pu confirmer l’absence d’effet délétère chez le nouveau-né, d’une hypotension de courte durée immédiatement prise en charge. Une hypotension maternelle sévère mais brève serait donc moins délétère pour le fœtus qu’une hypotension modérée mais prolongée [11].
Rout et al. [12] ont montré que l’incidence de l’hypotension artérielle chez les patientes recevant 20 ml/kg de cristalloïdes en 15 à 20 minutes avant rachianesthésie et chez celles ne recevant pas de remplissage vasculaire était respectivement de 55 et 71 %. L’incidence très élevée de l’hypotension dans les deux groupes faisait conclure aux limites du préremplissage par cristalloïdes. Jackson et al. [13] parviennent à des conclusions similaires à partir d’une incidence comparable d’hypotension (30 % contre 33 %) chez des femmes recevant 200 ou 1000 ml de cristalloïdes avec administration concomitante d’éphédrine dans les deux groupes. L’administration rapide (en dix minutes) de 20 ml/kg de cristalloïdes ne réduisait ni l’incidence ni la sévérité des épisodes hypotensifs [14]. L’hypotension n’est pas non plus influencée par le volume de cristalloïdes perfusés entre 10 et 30 ml/kg [15]. L’augmentation du volume au-delà de 20 ml/kg baisse la pression oncotique ; par ailleurs, un large remplissage aboutit à une libération de facteur atrial natriurétique responsable d’une baisse du tonus vasculaire, d’une diurèse avec natriurèse, limitant ainsi les effets du remplissage [16]. Ueyama et al. [17] ont comparé l’augmentation du volume sanguin total (VST) et du débit cardiaque chez trois groupes de 12 parturientes chacun. Le premier groupe a rec ¸u un préremplissage de 1,5 L de Ringer lactate® , le second 0,5 L d’hydroxyéthylamidon à 6 % et le troisième 1 L d’hydroxyéthylamidon à 6 %. Une légère augmentation du VST (8 et 10 % respectivement) et du débit cardiaque (11 et 14 % respectivement) a été retrouvée dans les deux premiers groupes. L’incidence de l’hypotension était entre 58 et 75 % dans les deux premiers groupes sans différence significative. En revanche, l’utilisation de 1 L d’hydroxyéthylamidon à 6 % augmentait le VST de 19 % et le débit cardiaque de 43 % l’incidence de l’hypotension étant alors de 17 %. Pour qu’un préremplissage soit efficace (capable d’augmenter le débit cardiaque), il faut donc qu’il augmente significativement le VST. Cependant, les volumes de cristalloïdes requis pour avoir le même effet sur le débit cardiaque que celui obtenu avec 1 L d’hydroxyéthylamidon ne sont pas réalisables sur le plan pratique. De plus, un large remplissage pourrait conduire aux effets délétères suscités [16]. Enfin, le préremplissage ne modifie pas le pH artériel ombilical néonatal qui diminue significativement chez les nouveau-nés de mères ayant présenté une hypotension [8]. En conclusion, le préremplissage par cristalloïdes ne semble pas être le meilleur moyen pour prévenir l’hypotension postrachianesthésie pour césarienne.
Préremplissage par colloïdes
Remplissage au cours de la rachianesthésie pour césarienne Préremplissage vasculaire par les cristalloïdes Le préremplissage vasculaire a été couramment utilisé pour prévenir l’hypotension au cours de la rachianesthésie pour césarienne. Cependant, plusieurs études ont démontré l’inefficacité du préremplissage par cristalloïdes [12—16].
Contrairement aux cristalloïdes, les hydroxyéthylamidons (HEA) réduisent l’incidence et la sévérité de l’hypotension [17—19]. L’étude de Riley et al. [19] comprenant 40 patientes qui recevaient soit 500 mL d’hydroxyéthylamidon 6 % avec 1000 mL de Ringer lactate® , soit 2000 mL de Ringer lactate® , retrouve une incidence de l’hypotension de 85 % dans le groupe « cristalloïde » contre 45 % dans le groupe « colloïde ». L’augmentation à 1000 ml du volume de colloïdes permet de réduire l’incidence de l’hypotension à 17 % mais peut accroître le risque d’œdème pulmonaire [17]. Un remplissage par 500 ml d’hydroxyéthylamidon à 10 % est plus efficace qu’un litre de cristalloïde pour réduire
Rachianesthésie en obstétrique : Comment prévenir l’hypotension ? l’incidence d’hypotension (40 % versus 80 %) [20]. Les nausées et les vomissements sont aussi moins fréquents avec les colloïdes. French et al. [21] ont démontré une réduction significative de l’incidence de l’hypotension dans un groupe « hydroxyéthylamidon » par rapport à un groupe cristalloïde (12,5 % versus 47,5 %), ce qui est confirmé par d’autres, [22] y compris avec les dextrans [23]. L’usage prophylactique de colloïdes est limité par le risque allergique imputable aux gélatines et aux dextrans et qui est très faible avec les HEA [24]. Par ailleurs, les colloïdes peuvent interférer avec l’hémostase, mais c’est moins fréquent avec les HEA, comme le pentamidon [24]. Les dérivés de l’amidon sont donc les solutés les plus convenables pour un remplissage par colloïdes.
Coremplissage rapide par cristalloïdes Le remplissage par cristalloïdes semble d’autant plus efficace qu’il est débuté au moment de la rachianesthésie du fait de la faible durée de présence limitée des cristalloïdes dans le réseau vasculaire lors du préremlissage [25—28]. Le remplissage par cristalloïdes est plus efficace pour maintenir la pression artérielle lorsqu’il est retardé jusqu’au moment de l’injection intrathécale puis effectué à fort débit plutôt que de précéder la réalisation de la rachianesthésie [25]. L’utilisation prophylactique de phenyléphrine et de cristalloïdes, diminue l’incidence de l’hypotension (de 28,3 à 1,9 %) [27] Le coremplissage diminue les besoins en vasoconstricteurs [28] ainsi que l’incidence des nausées et des vomissements [29,30].
Intérêt des vasopresseurs Éphédrine L’éphédrine est le premier vasopresseur utilisé pour la gestion de l’hypotension en obstétrique. Il s’agit d’un agoniste alpha- et bêta-adrénergique. Son action est à la fois directe et indirecte en augmentant la libération de noradrénaline endogène. Elle augmente la fréquence cardiaque et le débit cardiaque, mais a peu d’effet sur les résistances vasculaires. L’éphédrine préserve le débit utéroplacentaire, ce qui en fait l’agent vasopresseur de choix en obstétrique. L’administration prophylactique d’éphédrine en perfusion continue [31,32,36] ou en bolus [33] a été longtemps considérée comme la méthode de référence pour la prévention de l’hypotension. Cependant, plusieurs études [34—36] sont en contradiction avec ce point de vue. Ainsi, Hall et al. [34] ont montré que l’incidence de l’hypotension restait élevée (45 %) malgré l’administration continue d’éphédrine (2 mg/min). De même, l’administration d’éphédrine prophylactique (0,15 mg kg−1 h−1 puis 0,4 mg kg−1 h−1 ) diminue modérément l’incidence de l’hypotension [35]. Par ailleurs, 10 mg d’éphédrine en intraveineuse juste après la réalisation de la rachianesthésie s’avèrent insuffisants pour empêcher la survenue d’hypotension [36]. Kee et al. [37] ont retrouvé une incidence de l’hypotension de 80, 85 et 35 % respectivement dans les groupes de patientes ayant rec ¸u 10, 20 et 30 mg d’éphédrine. Cependant, la dose de 30 mg provoquait un hypertension et une tachycardie maternelle et/ou fœtales avec diminution de la valeur du pH ombilical,
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retrouvée par d’autres après administration de fortes doses (plus de 3 à 4 mg/min) [38]. Une méta-analyse de 14 essais cliniques a montré l’intérêt d’utiliser des vasopresseurs à titre prophylactique dans la prévention et le contrôle de l’hypotension induite par rachianesthésie lors de césarienne sans objectiver de bénéfice en termes de prévention des nausées et vomissements ni des paramètres fœtaux (APGAR, pH) [39].
Phényléphrine La phényléphrine est un agoniste alpha-1-adrénergique sélectif. Elle induit une vasoconstriction sans effet chronotrope ni inotrope positif. À titre prophylactique elle prévient la survenue d’hypotension dans le contexte de la rachianesthésie pour césarienne [40]. Cependant, la phényléphrine peut induire des bradycardies maternelles lorsque de fortes doses sont utilisées [41] jusque dans 20 % des cas [42]. Plusieurs études ont montré que l’administration de phényléphrine plutôt que d’éphédrine était associée avec de meilleurs pH ombilicaux [40,43,44]. Par ailleurs, l’administration de phényléphrine pourrait améliorer le débit sanguin utéroplacentaire chez les patientes césarisées sous rachianesthésie [43]. Elle n’induit pas d’acidose fœtale et n’altère pas l’état clinique des nouveau-nés [43,44]. Afin de limiter l’acidité fœtale et les vomissements maternels liés à l’éphédrine, d’une part, et de diminuer l’incidence de la bradycardie due à la phényléphrine, d’autre part, Mercier et al. [45] ont combiné l’éphédrine (2 mg/min) et la phényléphrine (10 g/min) et ont comparé cette association à l’usage d’éphédrine (2 mg/min) seule. L’incidence de l’hypotension était moindre dans le groupe phényléphrine-éphédrine (37 %) par rapport au groupe éphédrine seule (75 % %). L’incidence des nausées et vomissements était également moindre dans le groupe phényléphrine-éphédrine ; par ailleurs le pH fœtal était plus élevé dans ce groupe. L’association des deux vasoconstricteurs a également été comparée à chacun d’entre eux pris séparément sans qu’une différence significative ne soit démontrée en matière d’hypotension, mais les patientes recevant de l’éphédrine étaient plus tachycardes et avaient plus de nausées et de vomissements. Il existait également une corrélation entre la survenue de nausées, vomissements et les épisodes d’hypotension, ainsi que l’utilisation de fortes doses d’éphédrine. Enfin, une baisse de l’incidence de l’acidémie fœtale a été notée dans les groupes éphédrine-phényléphrine et phényléphrine seule par rapport au groupe éphédrine. En fait, le retentissement néonatal des deux molécules est controversé. Chez des brebis en travail prématuré, tocolysées par 2 mimétique, l’éphédrine augmente plus le débit sanguin utéroplacentaire (du fait de la baisse des résistances artérielles utérines par stimulation de la NO synthétase) et de la paO2 du sang artériel fœtal alors que la phényléphrine augmente les résistances vasculaires utérines [46,47]. En comparant l’éphédrine à la phényléphrine, Erkinaro et al. [48] ont trouvé une augmentation du débit sanguin utérin chez les brebis ayant rec ¸u de l’éphédrine, sans variation significative de la pression paO2 entre les deux groupes. Cependant, les études humaines n’ont pas retrouvé cet effet bénéfique de l’éphédrine [39]. Au contraire, des études s’accordent sur des valeurs de pH artériel ou veineux
240 ombilical significativement plus élevées dans les groupes « phényléphrine » [49,50]. Cette dissociation entre les résultats cliniques et expérimentaux serait liée à une différence de transfert placentaire des vasopresseurs du fait de la différence structurale entre placenta humain et ovin, ainsi qu’à une différence dans la distribution des récepteurs alpha- et bêta-adrénergiques [48]. Une augmentation de l’acidémie fœtale est retrouvée avec l’éphédrine par rapport à la phényléphrine, corrélée à une augmentation de la différence de paCO2 entre l’artère et la veine ombilicale [51]. En conclusion, l’administration prophylactique d’éphédrine, d’une part, ne permet pas de contrôler efficacement de l’hypotension, et d’autre part, peut avoir des conséquences délétères maternelles et fœtales. Par ailleurs, même avec la phényléphrine associéé ou non à l’éphédrine, l’hypotension peut rester fréquente [45].
Mesures mécaniques de prévention de l’hypotension Il s’agit de la compression des membres inférieurs (bas de contention, bandages, compression pneumatique) qui vise à limiter la stagnation du sang veineux à ce niveau [52]. Une méta-analyse [53] a montré l’efficacité de cette technique. L’intérêt de réaliser de la rachianesthésie en décubitus latéral plutôt qu’en position assise pour prévenir l’hypotension est controversé [54,55]. Par ailleurs, l’installation avec 10◦ de proclivité pendant l’induction en décubitus latéral droit diminue l’hypotension et l’extension rostrale du bloc sensitif [56]. Sur un bloc installé, l’inclinaison latérale gauche modérée (10◦ à 15◦ ) qui limite la compression cave inférieure par l’utérus gravide et favorise le retour veineux diminue l’incidence et la sévérité de l’hypotension [57].
M. Eddhif et al. Quand le test est positif (36 % des cas) la sensibilité et la spécificité du stress test pour la prédiction de l’hypotension sont de 69 et 92 % respectivement. Ces patientes devraient bénéficier d’un préremplissage par colloïdes. Cependant, malgré leur intérêt théorique, ces études souffrent d’une médiocre capacité de prédiction individuelle des épisodes hypotensifs sévères [58,60] et d’une applicabilité clinique difficile [59,63].
Conclusion L’hypotension artérielle est très fréquente lors de la rachianesthésie pour césarienne programmée et elle peut avoir des conséquences fœtomaternelles. Elle doit être prévenue et traitée dans le but de maintenir la pression artérielle proche de sa valeur de base. Le préremplissage par cristalloïdes est inefficace. Le préremplissage par colloïdes réduit l’incidence et la profondeur de l’hypotension. Le remplissage vasculaire rapide par cristalloïdes au moment de la rachianesthésie associé à l’utilisation de vasopresseurs est une technique efficace. L’éphédrine, vasopresseur de référence, a une efficacité limitée avec des effets délétères fœtomaternels potentiels lorsqu’elle est utilisée à fortes doses. La phényléphrine, associée ou non à l’éphédrine, est au moins aussi efficace que l’éphédrine dans la prévention de l’hypotension avec moins d’effets secondaires. L’association des deux molécules permet de mieux contrôler l’hémodynamique maternelle par rapport à chacune des molécules utilisée seule toute en réduisant leurs effets secondaires. En conclusion, c’est l’association de plusieurs techniques qui permet de contrôler l’hémodynamique maternelle et non une technique utilisée seule.
Facteurs de risque d’hypotension sévère La sévérité et les conséquences de l’hypotension artérielle après rachianesthésie sont très variables d’une patiente à l’autre. Plusieurs facteurs de risque ont été étudiés : la tachycardie basale, la variabilité de la fréquence cardiaque, la mesure non invasive des résistances vasculaires systémiques [58—60]. L’étude de ces paramètres a démontré que les parturientes qui présentaient un tonus sympathique de base plus élevé étaient plus à risque de développer une baisse prononcée de la pression artérielle. Frolich et al. [58] ont mis en évidence une corrélation entre la fréquence cardiaque de base et les besoins en éphédrine suggérant qu’une fréquence cardiaque initiale élevée exprimant un tonus sympathique élevé pouvait être un paramètre prédictif de l’hypotension postrachianesthésie. Il n’y avait pas de corrélation entre l’effet de l’orthostatisme sur la pression artérielle et la fréquence cardiaque et l’hypotension postrachianesthésie. En fait, ces paramètres ne varient pas significativement lors de la provocation orthostatique car la pression veineuse centrale demeure inchangée lors de cette manœuvre chez la femme enceinte. D’autres études reposent sur l’identification, avant la césarienne, des patientes à risque de développer un syndrome de compression cave et ce moyennant un stress test en décubitus ventral strict [61,62].
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Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
MISE AU POINT
Prévention de l’hypotension au cours de la rachianesthésie pour césarienne programmée Prevention of hypotension during spinal anesthesia for cesarean section Mongi Eddhif 1, Nabil Frikha, Mhamed Sami Mebazaa, Mohamed Salah Ben Ammar ∗ Service d’anesthésie-réanimation—Smur, CHU Mongi Slim, 2046 La Marsa, Tunisie Disponible sur Internet le 7 septembre 2008
MOTS CLÉS Rachianesthésie ; Césarienne ; Hypotension
KEYWORDS Spinal anesthesia; Cesarean section; Hypotension
Résumé Le risque de l’hypotension au cours de la rachianesthésie pour césarienne est de compromettre le débit utéroplacentaire. L’administration préalable de cristalloïdes ne prévient pas la survenue d’hypotension. L’administration conjointe de vasopresseurs est plus efficace. L’éphédrine est moins efficace que la phénylephrine pour prévenir la survenue d’hypotension, l’association des deux, donne de bons résultats. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Hypotension induced by spinal anesthesia for C-section may impair uterine and placenta blood flow. Cristalloid infusion does not prevent the occurrence of hypotension after spinal anesthesia. Combination with vasoactive agents is more effective. Phenylephrine is more effective than ephedrine to reduce the incidence of hypotension and the combination of both drugs maintain arterial blood pressure while preserving heart rate from significant changes. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction La rachianesthésie est la technique anesthésique de choix pour la césarienne programmée. Cette technique simple, de réalisation rapide, fiable n’est, néanmoins, pas dénuée d’effets secondaires. L’association d’un opiacé liposoluble à l’anesthésique local représente actuellement la meilleure fac ¸on d’optimiser la fiabilité et la qualité d’une rachianesthésie. ∗ 1
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M.S.B. Ammar). Photo.
1279-7960/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.pratan.2008.07.002
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M. Eddhif et al.
La rachianesthésie est susceptible de provoquer une hypotension. L’hypotension artérielle est observée dans 50 à 100 % des cas au cours des césariennes programmées sous rachianesthésie malgré la mise en décubitus latéral gauche et un préremplissage par cristalloïdes. Le principal problème lié à l’hypotension est le retentissement sur le débit utéroplacentaire qui peut être responsable d’une morbidité maternelle et fœtale [1,2]. Il est donc essentiel de prévenir et de traiter rapidement l’hypotension par des moyens efficaces.
Physiologie de la grossesse, rachianesthésie et bloc sympathique Plusieurs changements d’ordre hémodynamique surviennent pendant la grossesse [3]. L’utérus gravide comprime en fin de grossesse la veine cave inférieure lors du décubitus dorsal, gênant le retour veineux cave. L’hypotension artérielle est la conséquence de la baisse de la précharge du ventricule droit qui provoque une baisse de 30 à 50 % du débit cardiaque non compensée par une augmentation des résistances vasculaires [4,5]. La rachianesthésie provoque en effet un bloc sympathique préganglionnaire dont la traduction hémodynamique est fonction de son intensité et de son étendue [6,8]. Par ailleurs, la réalisation d’une césarienne nécessite un niveau sensitif atteignant au moins T5 [7]. L’hypotension artérielle est aussi responsable de nausées et/ou vomissements [1]. Lorsqu’elle est sévère elle peut induire des troubles de la conscience avec risque d’inhalation du contenu gastrique. Elle est aussi délétère pour le fœtus par le biais d’une baisse du débit sanguin intervilleux pouvant entraîner une hypoxémie matérialisée par une augmentation du base déficit et une acidose [9]. De nombreux auteurs ont souligné l’importance de la durée de l’hypotension maternelle. Corke et al. ont pu montrer qu’une hypotension artérielle corrigée en moins de deux minutes n’avait pas de conséquence clinique sur l’enfant [10]. D’autres auteurs ont pu confirmer l’absence d’effet délétère chez le nouveau-né, d’une hypotension de courte durée immédiatement prise en charge. Une hypotension maternelle sévère mais brève serait donc moins délétère pour le fœtus qu’une hypotension modérée mais prolongée [11].
Rout et al. [12] ont montré que l’incidence de l’hypotension artérielle chez les patientes recevant 20 ml/kg de cristalloïdes en 15 à 20 minutes avant rachianesthésie et chez celles ne recevant pas de remplissage vasculaire était respectivement de 55 et 71 %. L’incidence très élevée de l’hypotension dans les deux groupes faisait conclure aux limites du préremplissage par cristalloïdes. Jackson et al. [13] parviennent à des conclusions similaires à partir d’une incidence comparable d’hypotension (30 % contre 33 %) chez des femmes recevant 200 ou 1000 ml de cristalloïdes avec administration concomitante d’éphédrine dans les deux groupes. L’administration rapide (en dix minutes) de 20 ml/kg de cristalloïdes ne réduisait ni l’incidence ni la sévérité des épisodes hypotensifs [14]. L’hypotension n’est pas non plus influencée par le volume de cristalloïdes perfusés entre 10 et 30 ml/kg [15]. L’augmentation du volume au-delà de 20 ml/kg baisse la pression oncotique ; par ailleurs, un large remplissage aboutit à une libération de facteur atrial natriurétique responsable d’une baisse du tonus vasculaire, d’une diurèse avec natriurèse, limitant ainsi les effets du remplissage [16]. Ueyama et al. [17] ont comparé l’augmentation du volume sanguin total (VST) et du débit cardiaque chez trois groupes de 12 parturientes chacun. Le premier groupe a rec ¸u un préremplissage de 1,5 L de Ringer lactate® , le second 0,5 L d’hydroxyéthylamidon à 6 % et le troisième 1 L d’hydroxyéthylamidon à 6 %. Une légère augmentation du VST (8 et 10 % respectivement) et du débit cardiaque (11 et 14 % respectivement) a été retrouvée dans les deux premiers groupes. L’incidence de l’hypotension était entre 58 et 75 % dans les deux premiers groupes sans différence significative. En revanche, l’utilisation de 1 L d’hydroxyéthylamidon à 6 % augmentait le VST de 19 % et le débit cardiaque de 43 % l’incidence de l’hypotension étant alors de 17 %. Pour qu’un préremplissage soit efficace (capable d’augmenter le débit cardiaque), il faut donc qu’il augmente significativement le VST. Cependant, les volumes de cristalloïdes requis pour avoir le même effet sur le débit cardiaque que celui obtenu avec 1 L d’hydroxyéthylamidon ne sont pas réalisables sur le plan pratique. De plus, un large remplissage pourrait conduire aux effets délétères suscités [16]. Enfin, le préremplissage ne modifie pas le pH artériel ombilical néonatal qui diminue significativement chez les nouveau-nés de mères ayant présenté une hypotension [8]. En conclusion, le préremplissage par cristalloïdes ne semble pas être le meilleur moyen pour prévenir l’hypotension postrachianesthésie pour césarienne.
Préremplissage par colloïdes
Remplissage au cours de la rachianesthésie pour césarienne Préremplissage vasculaire par les cristalloïdes Le préremplissage vasculaire a été couramment utilisé pour prévenir l’hypotension au cours de la rachianesthésie pour césarienne. Cependant, plusieurs études ont démontré l’inefficacité du préremplissage par cristalloïdes [12—16].
Contrairement aux cristalloïdes, les hydroxyéthylamidons (HEA) réduisent l’incidence et la sévérité de l’hypotension [17—19]. L’étude de Riley et al. [19] comprenant 40 patientes qui recevaient soit 500 mL d’hydroxyéthylamidon 6 % avec 1000 mL de Ringer lactate® , soit 2000 mL de Ringer lactate® , retrouve une incidence de l’hypotension de 85 % dans le groupe « cristalloïde » contre 45 % dans le groupe « colloïde ». L’augmentation à 1000 ml du volume de colloïdes permet de réduire l’incidence de l’hypotension à 17 % mais peut accroître le risque d’œdème pulmonaire [17]. Un remplissage par 500 ml d’hydroxyéthylamidon à 10 % est plus efficace qu’un litre de cristalloïde pour réduire
Rachianesthésie en obstétrique : Comment prévenir l’hypotension ? l’incidence d’hypotension (40 % versus 80 %) [20]. Les nausées et les vomissements sont aussi moins fréquents avec les colloïdes. French et al. [21] ont démontré une réduction significative de l’incidence de l’hypotension dans un groupe « hydroxyéthylamidon » par rapport à un groupe cristalloïde (12,5 % versus 47,5 %), ce qui est confirmé par d’autres, [22] y compris avec les dextrans [23]. L’usage prophylactique de colloïdes est limité par le risque allergique imputable aux gélatines et aux dextrans et qui est très faible avec les HEA [24]. Par ailleurs, les colloïdes peuvent interférer avec l’hémostase, mais c’est moins fréquent avec les HEA, comme le pentamidon [24]. Les dérivés de l’amidon sont donc les solutés les plus convenables pour un remplissage par colloïdes.
Coremplissage rapide par cristalloïdes Le remplissage par cristalloïdes semble d’autant plus efficace qu’il est débuté au moment de la rachianesthésie du fait de la faible durée de présence limitée des cristalloïdes dans le réseau vasculaire lors du préremlissage [25—28]. Le remplissage par cristalloïdes est plus efficace pour maintenir la pression artérielle lorsqu’il est retardé jusqu’au moment de l’injection intrathécale puis effectué à fort débit plutôt que de précéder la réalisation de la rachianesthésie [25]. L’utilisation prophylactique de phenyléphrine et de cristalloïdes, diminue l’incidence de l’hypotension (de 28,3 à 1,9 %) [27] Le coremplissage diminue les besoins en vasoconstricteurs [28] ainsi que l’incidence des nausées et des vomissements [29,30].
Intérêt des vasopresseurs Éphédrine L’éphédrine est le premier vasopresseur utilisé pour la gestion de l’hypotension en obstétrique. Il s’agit d’un agoniste alpha- et bêta-adrénergique. Son action est à la fois directe et indirecte en augmentant la libération de noradrénaline endogène. Elle augmente la fréquence cardiaque et le débit cardiaque, mais a peu d’effet sur les résistances vasculaires. L’éphédrine préserve le débit utéroplacentaire, ce qui en fait l’agent vasopresseur de choix en obstétrique. L’administration prophylactique d’éphédrine en perfusion continue [31,32,36] ou en bolus [33] a été longtemps considérée comme la méthode de référence pour la prévention de l’hypotension. Cependant, plusieurs études [34—36] sont en contradiction avec ce point de vue. Ainsi, Hall et al. [34] ont montré que l’incidence de l’hypotension restait élevée (45 %) malgré l’administration continue d’éphédrine (2 mg/min). De même, l’administration d’éphédrine prophylactique (0,15 mg kg−1 h−1 puis 0,4 mg kg−1 h−1 ) diminue modérément l’incidence de l’hypotension [35]. Par ailleurs, 10 mg d’éphédrine en intraveineuse juste après la réalisation de la rachianesthésie s’avèrent insuffisants pour empêcher la survenue d’hypotension [36]. Kee et al. [37] ont retrouvé une incidence de l’hypotension de 80, 85 et 35 % respectivement dans les groupes de patientes ayant rec ¸u 10, 20 et 30 mg d’éphédrine. Cependant, la dose de 30 mg provoquait un hypertension et une tachycardie maternelle et/ou fœtales avec diminution de la valeur du pH ombilical,
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retrouvée par d’autres après administration de fortes doses (plus de 3 à 4 mg/min) [38]. Une méta-analyse de 14 essais cliniques a montré l’intérêt d’utiliser des vasopresseurs à titre prophylactique dans la prévention et le contrôle de l’hypotension induite par rachianesthésie lors de césarienne sans objectiver de bénéfice en termes de prévention des nausées et vomissements ni des paramètres fœtaux (APGAR, pH) [39].
Phényléphrine La phényléphrine est un agoniste alpha-1-adrénergique sélectif. Elle induit une vasoconstriction sans effet chronotrope ni inotrope positif. À titre prophylactique elle prévient la survenue d’hypotension dans le contexte de la rachianesthésie pour césarienne [40]. Cependant, la phényléphrine peut induire des bradycardies maternelles lorsque de fortes doses sont utilisées [41] jusque dans 20 % des cas [42]. Plusieurs études ont montré que l’administration de phényléphrine plutôt que d’éphédrine était associée avec de meilleurs pH ombilicaux [40,43,44]. Par ailleurs, l’administration de phényléphrine pourrait améliorer le débit sanguin utéroplacentaire chez les patientes césarisées sous rachianesthésie [43]. Elle n’induit pas d’acidose fœtale et n’altère pas l’état clinique des nouveau-nés [43,44]. Afin de limiter l’acidité fœtale et les vomissements maternels liés à l’éphédrine, d’une part, et de diminuer l’incidence de la bradycardie due à la phényléphrine, d’autre part, Mercier et al. [45] ont combiné l’éphédrine (2 mg/min) et la phényléphrine (10 g/min) et ont comparé cette association à l’usage d’éphédrine (2 mg/min) seule. L’incidence de l’hypotension était moindre dans le groupe phényléphrine-éphédrine (37 %) par rapport au groupe éphédrine seule (75 % %). L’incidence des nausées et vomissements était également moindre dans le groupe phényléphrine-éphédrine ; par ailleurs le pH fœtal était plus élevé dans ce groupe. L’association des deux vasoconstricteurs a également été comparée à chacun d’entre eux pris séparément sans qu’une différence significative ne soit démontrée en matière d’hypotension, mais les patientes recevant de l’éphédrine étaient plus tachycardes et avaient plus de nausées et de vomissements. Il existait également une corrélation entre la survenue de nausées, vomissements et les épisodes d’hypotension, ainsi que l’utilisation de fortes doses d’éphédrine. Enfin, une baisse de l’incidence de l’acidémie fœtale a été notée dans les groupes éphédrine-phényléphrine et phényléphrine seule par rapport au groupe éphédrine. En fait, le retentissement néonatal des deux molécules est controversé. Chez des brebis en travail prématuré, tocolysées par 2 mimétique, l’éphédrine augmente plus le débit sanguin utéroplacentaire (du fait de la baisse des résistances artérielles utérines par stimulation de la NO synthétase) et de la paO2 du sang artériel fœtal alors que la phényléphrine augmente les résistances vasculaires utérines [46,47]. En comparant l’éphédrine à la phényléphrine, Erkinaro et al. [48] ont trouvé une augmentation du débit sanguin utérin chez les brebis ayant rec ¸u de l’éphédrine, sans variation significative de la pression paO2 entre les deux groupes. Cependant, les études humaines n’ont pas retrouvé cet effet bénéfique de l’éphédrine [39]. Au contraire, des études s’accordent sur des valeurs de pH artériel ou veineux
240 ombilical significativement plus élevées dans les groupes « phényléphrine » [49,50]. Cette dissociation entre les résultats cliniques et expérimentaux serait liée à une différence de transfert placentaire des vasopresseurs du fait de la différence structurale entre placenta humain et ovin, ainsi qu’à une différence dans la distribution des récepteurs alpha- et bêta-adrénergiques [48]. Une augmentation de l’acidémie fœtale est retrouvée avec l’éphédrine par rapport à la phényléphrine, corrélée à une augmentation de la différence de paCO2 entre l’artère et la veine ombilicale [51]. En conclusion, l’administration prophylactique d’éphédrine, d’une part, ne permet pas de contrôler efficacement de l’hypotension, et d’autre part, peut avoir des conséquences délétères maternelles et fœtales. Par ailleurs, même avec la phényléphrine associéé ou non à l’éphédrine, l’hypotension peut rester fréquente [45].
Mesures mécaniques de prévention de l’hypotension Il s’agit de la compression des membres inférieurs (bas de contention, bandages, compression pneumatique) qui vise à limiter la stagnation du sang veineux à ce niveau [52]. Une méta-analyse [53] a montré l’efficacité de cette technique. L’intérêt de réaliser de la rachianesthésie en décubitus latéral plutôt qu’en position assise pour prévenir l’hypotension est controversé [54,55]. Par ailleurs, l’installation avec 10◦ de proclivité pendant l’induction en décubitus latéral droit diminue l’hypotension et l’extension rostrale du bloc sensitif [56]. Sur un bloc installé, l’inclinaison latérale gauche modérée (10◦ à 15◦ ) qui limite la compression cave inférieure par l’utérus gravide et favorise le retour veineux diminue l’incidence et la sévérité de l’hypotension [57].
M. Eddhif et al. Quand le test est positif (36 % des cas) la sensibilité et la spécificité du stress test pour la prédiction de l’hypotension sont de 69 et 92 % respectivement. Ces patientes devraient bénéficier d’un préremplissage par colloïdes. Cependant, malgré leur intérêt théorique, ces études souffrent d’une médiocre capacité de prédiction individuelle des épisodes hypotensifs sévères [58,60] et d’une applicabilité clinique difficile [59,63].
Conclusion L’hypotension artérielle est très fréquente lors de la rachianesthésie pour césarienne programmée et elle peut avoir des conséquences fœtomaternelles. Elle doit être prévenue et traitée dans le but de maintenir la pression artérielle proche de sa valeur de base. Le préremplissage par cristalloïdes est inefficace. Le préremplissage par colloïdes réduit l’incidence et la profondeur de l’hypotension. Le remplissage vasculaire rapide par cristalloïdes au moment de la rachianesthésie associé à l’utilisation de vasopresseurs est une technique efficace. L’éphédrine, vasopresseur de référence, a une efficacité limitée avec des effets délétères fœtomaternels potentiels lorsqu’elle est utilisée à fortes doses. La phényléphrine, associée ou non à l’éphédrine, est au moins aussi efficace que l’éphédrine dans la prévention de l’hypotension avec moins d’effets secondaires. L’association des deux molécules permet de mieux contrôler l’hémodynamique maternelle par rapport à chacune des molécules utilisée seule toute en réduisant leurs effets secondaires. En conclusion, c’est l’association de plusieurs techniques qui permet de contrôler l’hémodynamique maternelle et non une technique utilisée seule.
Facteurs de risque d’hypotension sévère La sévérité et les conséquences de l’hypotension artérielle après rachianesthésie sont très variables d’une patiente à l’autre. Plusieurs facteurs de risque ont été étudiés : la tachycardie basale, la variabilité de la fréquence cardiaque, la mesure non invasive des résistances vasculaires systémiques [58—60]. L’étude de ces paramètres a démontré que les parturientes qui présentaient un tonus sympathique de base plus élevé étaient plus à risque de développer une baisse prononcée de la pression artérielle. Frolich et al. [58] ont mis en évidence une corrélation entre la fréquence cardiaque de base et les besoins en éphédrine suggérant qu’une fréquence cardiaque initiale élevée exprimant un tonus sympathique élevé pouvait être un paramètre prédictif de l’hypotension postrachianesthésie. Il n’y avait pas de corrélation entre l’effet de l’orthostatisme sur la pression artérielle et la fréquence cardiaque et l’hypotension postrachianesthésie. En fait, ces paramètres ne varient pas significativement lors de la provocation orthostatique car la pression veineuse centrale demeure inchangée lors de cette manœuvre chez la femme enceinte. D’autres études reposent sur l’identification, avant la césarienne, des patientes à risque de développer un syndrome de compression cave et ce moyennant un stress test en décubitus ventral strict [61,62].
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