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Profil étiologique des tumeurs de l’orbite dans un service de médecine interne
78e Congrès de médecine interne – Grenoble du 12 au 14 décembre 2018 / La Revue de médecine interne 39 (2018) A103–A235
glandes salivaires retrouvait un grade II dans la classification de Chisholm. S’y associait anticorps antinucléaires tantôt négatifs, tantôt au 1/320 moucheté, des anti-DNA natifs positifs à 17 UI/ml puis négatifs, des anticardiolipides positifs à taux faible. On notait aussi une hyper-gammaglobulinémie polyclonale à 15 g/l. Patient n◦ 3 : Patiente de 38 ans présentant un état érythématosquameux du cuir chevelu associé à des squames peu adhérentes, absence de psoriasis sur le reste du tégument. On notait une xérostomie sévère, la biopsie des glandes salivaires accessoires avec un score de Chisholm III et des anticorps antiSSA en faveur d’un syndrome de Sjögren typique. Il n’y avait pas d’hypergamaglobulinémie ni de poly-adénopathies. Patient n◦ 4 : Patiente de 25 ans présentant des plaques érythémateuses des grand plis, et des papules érythématosquameuses de petite taille sur le visage et en haut du dos. La biopsie cutanée retrouvait un aspect de psoriasis pustuleux. Cette patiente présentait des adénopathies cervico-inguinales sensibles non infiltrées, dont l’analyse histologique de la biopsie concluait à un ganglion hyperplasique, dans un contexte d’hyper-gammaglobulinémie polyclonale à 22 g/l. On notait également un syndrome sec subjectif avec des AAN au 1/1280 moucheté avec des anti-SSA très positifs mais la BGSA retrouvait un Score 2 de Chisholm. On retrouvait des anticorps anti-DNA positifs à 60 UI/ml et des anticorps anticardiolipides type IgG à 24 GPL-U/ml contrôlés à 3 mois à 13 GPL-U/ml. Discussion L’analyse montre qu’il s’agit dans les 4 cas de femmes entre 30 et 40 ans. Chez deux d’entre elles, on notait un tableau de poly-adénopathies réactionnelles avec hyperplasie lymphoïde. Chez deux patientes on retrouvait une tendance à l’infiltrat des glandes salivaires accessoires (Chisholm 1 ou 2) qui s’associait à des SSA positifs et une plainte de sécheresse buccale et oculaire. Dans tous les cas il existait une atmosphère auto-immune plus ou moins fluctuante (positivité anti-DNA natifs, les anticorps anticardiolipidiques, mort fœtales in utero, fausses couches). Chez trois patientes sur quatre on retrouvait une hyper-gammaglobulinémie polyclonale. La seule association avec un syndrome de Sjögren typique concerne la patiente 3. La physiopathologie de ces deux maladies est complexe mais on retient comme lien physiopathologique commun la voie de l’interleukine 17 (IL17) signature cytokinique des lymphocytes Th17. Dans le syndrome de Sjögren primaire, on retrouve la présence d’IL 17 de manière prédominante dans les zones périductales des glandes salivaires accessoires riches en lymphocytes T helper CD4+. Le blocage de l’IL-17A ou de ses récepteurs fait régresser le psoriasis sur le plan clinique, histologique et moléculaire. Conclusion Ces cas cliniques de par l’association d’un syndrome Sjögren-like et d’un psoriasis illustrent le continuum existant entre auto-immunité et pathologie auto-inflammatoire. Déclarations de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts. Pour en savoir plus [1] Katie E. Benjegerdes et al. Pustular psoriasis: pathophysiology and current traetment perspectives. 6 (2016) Psoriasis: Targets and Therapy 131-144 [2] B. Lockshin et al. Interleukin 17, inflammation, and cardiovascular risk in patients with psoriasis. Journal of the American Academyof Dermatology 79 (2018) 345-352 [3] Gwenny M. Verstappen et al. Th17 cells in primary Sjögen’s syndrome: pathogenicity and plasticity. Journal of Autoimmunity 87 (2018) 16-25 https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.10.067 CA059
Aspects cliniques et étiologique des uvéites dans un centre hospitalo-Universitaire du grand Tunis
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A. Hariz 1,∗ , M. Boukari 2 , I. Braham 2 , F. Talbi 2 , I. Mili Boussen 2 , I. Ammous 2 , R. Zhioua 2 1 Service de médecine interne b, hôpital Charles-Nicolle, laboratoire de pathologie rénale LR00SP01, faculté de médecine de Tunis, Tunis, Tunisie 2 Service d’ophtalmologie, hôpital & Urgences Charles-Nicolle, faculté de médecine de Tunis, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : anis [email protected] (A. Hariz) Introduction L’uvéite est la maladie inflammatoire la plus fréquente de l’œil et constitue l’une des principales causes de perte de vision grave et de cécité. L’objectif de ce travail est d’établir les particularités épidémiologiques et cliniques des uvéites et étudier les différentes étiologies. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective, incluant 233 patients atteints d’uvéite, sur une période de 10 ans. Tous les patients ont bénéficié d’un examen ophtalmologique complet au service d’ophtalmologie de l’hôpital Charles-Nicolle de Tunis, suivi d’un bilan clinique et paraclinique adapté. Résultats L’analyse a porté sur 375 yeux de 233 patients. L’âge moyen de nos patients au moment du diagnostic était de 34 ans avec un sex-ratio (H/F) de 0,58. L’atteinte était unilatérale dans 37,3 %. Les panuvéites étaient la forme anatomique la plus fréquente (43,7 %), suivies des uvéites antérieures (37,7 %), des uvéites postérieures (11,6 %) et des uvéites intermédiaires (6,8 %). Les étiologies les plus fréquentes étaient la tuberculose (17,6 %), la maladie de Behc¸et (6,4 %), la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) (4,7 %) et les infections virales (4,2 %). Le groupe des infections représentait dans notre série 25,7 % des diagnostics, celui des maladies systémiques représentait 18,8 %. Les formes idiopathiques représentaient 21 %. Les principales complications retrouvées étaient la cataracte (24,0 %), la séclusion pupillaire (13,7 %) et l’hypertonie oculaire (10,3 %). Conclusion Dans notre série, les étiologies des uvéites étaient dominées par la tuberculose, la maladie de Behc¸et, la maladie de VKH, les infections virales, la spondylarthrite ankylosante et la toxoplasmose. Déclarations de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.10.068 CA060
Profil étiologique des tumeurs de l’orbite dans un service de médecine interne
Y. Fekih , I. Rachdi ∗ , F. Daoud , Z. Aydi , H. Zoubeidi , B. Ben Dhaou , F. Boussema Service de médecine interne, hôpital Habib Thameur, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (I. Rachdi) Introduction Les tumeurs orbitaires constituent un véritable chalenge pour le clinicien de point de vue étiologique et thérapeutique. L’objectif de ce travail est de dresser le profil clinique, étiologique et thérapeutique des tumeurs orbitaires dans un service de médecine interne. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective des dossiers de patients présentant une tumeur de l’orbite hospitalisés au service de médecine interne de l’Hôpital Habib Thameur de Tunis entre 2014 et 2017. Dans le cadre du bilan étiologique et de fac¸on systématique, on a pratiqué chez tous les patients un bilan thyroïdien avec recherche de récepteur anti-TSH, un dosage de la calcémie et des LDH, un dosage des ANCA et AAN et un scanner thoracoabdominopelvien. Résultats Huit patients ont été colligés. Il s’agissait de quatre hommes et quatre femmes avec un âge moyen de 44,6 ans (extrêmes 20–67 ans). L’exophtalmie était retrouvée dans tous les cas et était à bascule chez un patient. Les autres signes oculaires
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étaient un ptosis dans 6 cas, une douleur oculaire dans 5 cas, la baisse de l’acuité visuelle dans 3 cas, une sclérite nodulaire dans 2 cas et une paralysie oculomotrice dans 1 cas. La symptomatologie oculaire était isolée dans 2 cas. Les signes extraoculaires étaient : des adénopathies médiastinales (n = 2), une hypercalcémie (n = 2), une chondrite de l’oreille (n = 1), une lyse du sphénoïde (n = 1) et une neuropathie périphérique associée à une atteinte rénale de type glomérulaire (n = 1), une sténose du tronc basilaire (n = 1). L’imagerie par résonance magnétique pratiquée chez trois patients objectivait une densification la graisse orbitaire dans 3 cas, un épaississement des muscles orbitaires dans 2 cas et une infiltration lacrymale dans un cas. Aucun n’avait une extension intra cérébrale La biopsie orbitaire pratiquée chez 5 patients était non concluante dans tous les cas. La biopsie oculaire s’est compliquée d’un strabisme convergeant chez un patient. On avait recourt à d’autres biopsies notamment ganglionnaires réconfortant le diagnostic dans un cas sur 2 et une biopsie rénale montrant un infiltrat de cellules carcinoïdes. Au terme de ce bilan les étiologies étaient : une maladie de Wegener (n = 1), une polychondrite atrophiante (n = 1) et un lymphome (n = 1). Une association exceptionnelle entre carcinome rénale et tumeur orbitaire était rapportée chez un patient. L’origine idiopathique était retenue chez deux patients. Dans les deux cas restants l’origine de la tumeur orbitaire n’a pas pu être identifiée. Cinq patients ont rec¸u une corticothérapie en i.v. relayée par un traitement per os à la dose de 1 mg/kg/j. Une amélioration était notée chez seulement deux patients. Un traitement immunosuppresseur était préconisé dans deux cas. On a utilisé le méthotrexate dans la polychondrite atrophiante et le cyclophosphamide associé au méthotrexate dans la maladie de wegener. Dans les deux cas l’atteinte oculaire est restée stable. Une récidive était notée chez 4 patients avec nombre de poussée moyenne entre un à quatre. Conclusion Notre série illustre l’hétérogénéité des différentes étiologies des tumeurs orbitaires et la difficulté de leur prise en charge. Déclarations de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.10.069 CA061
Un cas d’angiopathie rétinienne avec mutation du gène COL4A1 découverte au cours du suivi d’un syndrome de Sjögren A. Breuil 1,∗ , B. Isidor 2 , J. Perol 3 , C. Agard 4 1 Nantes 2 Service de génétique médicale, CHU d’Hôtel-Dieu, Nantes 3 Ophtalmologie, santé atlantique–polyclinique de l’Atlantique, Saint-Herblain 4 Médecine interne, CHU d’Hôtel-Dieu, Nantes ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Breuil) Introduction Le syndrome HANAC (Hereditary Angiopathy with Nephropathy, Aneurysm and muscle Cramps) fait partie des maladies associées aux mutations du gène COL4A1. Il se manifeste sous la forme d’une angiopathie systémique, affectant les vaisseaux de grand et petit calibre, responsable d’AVC ischémiques ou hémorragiques, mais également de migraine, de leucomalacie, de syndrome de Raynaud (rarement), de néphropathie avec hématurie et de tortuosités artériolaires rétiniennes se compliquant d’hémorragies rétiniennes. Concernant les atteintes extravasculaires, on retient principalement des crampes musculaires avec élévation permanente des CPK, des troubles du rythme cardiaque, une cataracte, un glaucome et syndrome d’Axenfeld-Rieger. Dans cette observation, nous rapportons le cas d’un patient de 70 ans avec un diagnostic récent de syndrome de Sjögren dont le
suivi, notamment ophtalmologique, a permis d’identifier un syndrome HANAC avec mutation de l’exon 24 du gène COL4A1. Observation Un homme de 70 ans consultait son ophtalmologiste en 2017 en raison d’une baisse de l’acuité visuelle de l’œil droit d’apparition progressive depuis quelques semaines. Il était suivi en médecine interne depuis 2014 pour un syndrome de Sjögren primaire (arthralgies, syndrome sec, sialadénite grade IV de Chisholm, avec AC antinucléaires à 1/2560, anti-SSA et − SSB + , et hyper-gammaglobulinémie polyclonale). Ses autres antécédents étaient : otospongiose, chondrocalcinose, HTA, insuffisance rénale chronique stade 3a sur probable néphroangiosclérose, cataracte bilatérale, et hémorragie rétinienne à l’âge de 22 ans. Sur le plan familial, son frère et sa sœur avaient tous deux fait un AVC avant l’age de 60 ans. L’examen du fond d’œil retrouvait une membrane épi-rétinienne droite et des tortuosités artérielles bilatérales faisant évoquer une angiopathie dans le cadre d’un syndrome HANAC en tenant compte des antécédents familiaux d’AVC, de l’insuffisance rénale, de la cataracte et de l’hémorragie rétinienne ancienne. Une recherche de mutation génétique était alors effectuée, permettant de retrouver effectivement une variation c.1501G > A de l’exon 24 du gène COL4A1 en faveur du diagnostic de syndrome HANAC. Discussion Le gène COL4A1 code pour la chaîne alpha-1 du collagène IV, qui est le constituant majoritaire des membranes basales. Il est localisé en 13q34 et il est en cause dans différentes maladies héréditaires comme la leucoencéphalopathie vasculaire familiale, la microangiopathie cérébrale pontine autosomique dominante, la porencéphalie familiale, la schizencéphalie familiale, le syndrome de Walker-Warburg, le syndrome HANAC et la tortuosité artériolaire rétinienne. Il existe différentes mutations de ce gène qui se transmettent selon le mode autosomique dominant et les manifestations phénotypiques sont souvent corrélées à l’exon atteint. La mutation du gène COL4A1 a été mise en évidence en 2005 chez des nouveau-nés atteints de porencéphalie. Sa prévalence est inconnue. L’association syndrome de Sjögren/Syndrome HANAC n’est pas décrite dans la littérature et semble être fortuite dans notre cas. Le patient a été diagnostiqué à l’âge de 70 ans principalement grâce à l’aspect de tortuosités artériolaires rétiniennes qui avaient probablement été à l’origine de l’hémorragie rétinienne alors qu’il n’avait que 22 ans. On constate finalement des disparités concernant le délai diagnostique dues à la diversité des symptômes et leur gravité allant des crampes jusqu’à l’AVC. Cette variation de phénotype clinique est aussi bien intrafamiliale qu’interfamiliale et cela suggère l’existence d’une modulation possible par des gènes modificateurs et/ou des facteurs environnementaux. Des mutations du gène COL4A2 semblent être également à l’origine de manifestations similaires et ses premières mutations ont été mises en évidence en 2012 dans des cas de porencéphalie. Conclusion En conclusion, chez le patient adulte, le syndrome HANAC mérite d’être connu des médecins internistes notamment lorsqu’il existe une angiopathie cérébrale potentiellement responsable d’AVC. À l’heure actuelle, il n’existe pas de traitement curatif, mais des mesures préventives sont essentielles, reposant essentiellement sur l’éviction de facteurs favorisants (traumatismes crâniens, médicaments favorisants les saignements), et un contrôle strict de la pression artérielle. Déclarations de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts. Pour en savoir plus Mutations du gène COL4A1: du système nerveux central au rein par E. Plaisier, C. Antignac et P. Ronco. E. Plaisier, S. Alamowitch, T. Desmettre, C. Prost, M. Fardeau, C. Antignac, P. Ronco. Mutations du gène COL4A1 au cours du syndrome AHNAC (Angiopathie héréditaire, néphropathie, anévrisme et crampes). K. Vahedi, A. Illinca. Spectre clinique des mutations du gène COL4A1. Neurologie 2009;1(8):227-229. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.10.070
glandes salivaires retrouvait un grade II dans la classification de Chisholm. S’y associait anticorps antinucléaires tantôt négatifs, tantôt au 1/320 moucheté, des anti-DNA natifs positifs à 17 UI/ml puis négatifs, des anticardiolipides positifs à taux faible. On notait aussi une hyper-gammaglobulinémie polyclonale à 15 g/l. Patient n◦ 3 : Patiente de 38 ans présentant un état érythématosquameux du cuir chevelu associé à des squames peu adhérentes, absence de psoriasis sur le reste du tégument. On notait une xérostomie sévère, la biopsie des glandes salivaires accessoires avec un score de Chisholm III et des anticorps antiSSA en faveur d’un syndrome de Sjögren typique. Il n’y avait pas d’hypergamaglobulinémie ni de poly-adénopathies. Patient n◦ 4 : Patiente de 25 ans présentant des plaques érythémateuses des grand plis, et des papules érythématosquameuses de petite taille sur le visage et en haut du dos. La biopsie cutanée retrouvait un aspect de psoriasis pustuleux. Cette patiente présentait des adénopathies cervico-inguinales sensibles non infiltrées, dont l’analyse histologique de la biopsie concluait à un ganglion hyperplasique, dans un contexte d’hyper-gammaglobulinémie polyclonale à 22 g/l. On notait également un syndrome sec subjectif avec des AAN au 1/1280 moucheté avec des anti-SSA très positifs mais la BGSA retrouvait un Score 2 de Chisholm. On retrouvait des anticorps anti-DNA positifs à 60 UI/ml et des anticorps anticardiolipides type IgG à 24 GPL-U/ml contrôlés à 3 mois à 13 GPL-U/ml. Discussion L’analyse montre qu’il s’agit dans les 4 cas de femmes entre 30 et 40 ans. Chez deux d’entre elles, on notait un tableau de poly-adénopathies réactionnelles avec hyperplasie lymphoïde. Chez deux patientes on retrouvait une tendance à l’infiltrat des glandes salivaires accessoires (Chisholm 1 ou 2) qui s’associait à des SSA positifs et une plainte de sécheresse buccale et oculaire. Dans tous les cas il existait une atmosphère auto-immune plus ou moins fluctuante (positivité anti-DNA natifs, les anticorps anticardiolipidiques, mort fœtales in utero, fausses couches). Chez trois patientes sur quatre on retrouvait une hyper-gammaglobulinémie polyclonale. La seule association avec un syndrome de Sjögren typique concerne la patiente 3. La physiopathologie de ces deux maladies est complexe mais on retient comme lien physiopathologique commun la voie de l’interleukine 17 (IL17) signature cytokinique des lymphocytes Th17. Dans le syndrome de Sjögren primaire, on retrouve la présence d’IL 17 de manière prédominante dans les zones périductales des glandes salivaires accessoires riches en lymphocytes T helper CD4+. Le blocage de l’IL-17A ou de ses récepteurs fait régresser le psoriasis sur le plan clinique, histologique et moléculaire. Conclusion Ces cas cliniques de par l’association d’un syndrome Sjögren-like et d’un psoriasis illustrent le continuum existant entre auto-immunité et pathologie auto-inflammatoire. Déclarations de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts. Pour en savoir plus [1] Katie E. Benjegerdes et al. Pustular psoriasis: pathophysiology and current traetment perspectives. 6 (2016) Psoriasis: Targets and Therapy 131-144 [2] B. Lockshin et al. Interleukin 17, inflammation, and cardiovascular risk in patients with psoriasis. Journal of the American Academyof Dermatology 79 (2018) 345-352 [3] Gwenny M. Verstappen et al. Th17 cells in primary Sjögen’s syndrome: pathogenicity and plasticity. Journal of Autoimmunity 87 (2018) 16-25 https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.10.067 CA059
Aspects cliniques et étiologique des uvéites dans un centre hospitalo-Universitaire du grand Tunis
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A. Hariz 1,∗ , M. Boukari 2 , I. Braham 2 , F. Talbi 2 , I. Mili Boussen 2 , I. Ammous 2 , R. Zhioua 2 1 Service de médecine interne b, hôpital Charles-Nicolle, laboratoire de pathologie rénale LR00SP01, faculté de médecine de Tunis, Tunis, Tunisie 2 Service d’ophtalmologie, hôpital & Urgences Charles-Nicolle, faculté de médecine de Tunis, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : anis [email protected] (A. Hariz) Introduction L’uvéite est la maladie inflammatoire la plus fréquente de l’œil et constitue l’une des principales causes de perte de vision grave et de cécité. L’objectif de ce travail est d’établir les particularités épidémiologiques et cliniques des uvéites et étudier les différentes étiologies. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective, incluant 233 patients atteints d’uvéite, sur une période de 10 ans. Tous les patients ont bénéficié d’un examen ophtalmologique complet au service d’ophtalmologie de l’hôpital Charles-Nicolle de Tunis, suivi d’un bilan clinique et paraclinique adapté. Résultats L’analyse a porté sur 375 yeux de 233 patients. L’âge moyen de nos patients au moment du diagnostic était de 34 ans avec un sex-ratio (H/F) de 0,58. L’atteinte était unilatérale dans 37,3 %. Les panuvéites étaient la forme anatomique la plus fréquente (43,7 %), suivies des uvéites antérieures (37,7 %), des uvéites postérieures (11,6 %) et des uvéites intermédiaires (6,8 %). Les étiologies les plus fréquentes étaient la tuberculose (17,6 %), la maladie de Behc¸et (6,4 %), la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) (4,7 %) et les infections virales (4,2 %). Le groupe des infections représentait dans notre série 25,7 % des diagnostics, celui des maladies systémiques représentait 18,8 %. Les formes idiopathiques représentaient 21 %. Les principales complications retrouvées étaient la cataracte (24,0 %), la séclusion pupillaire (13,7 %) et l’hypertonie oculaire (10,3 %). Conclusion Dans notre série, les étiologies des uvéites étaient dominées par la tuberculose, la maladie de Behc¸et, la maladie de VKH, les infections virales, la spondylarthrite ankylosante et la toxoplasmose. Déclarations de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.10.068 CA060
Profil étiologique des tumeurs de l’orbite dans un service de médecine interne
Y. Fekih , I. Rachdi ∗ , F. Daoud , Z. Aydi , H. Zoubeidi , B. Ben Dhaou , F. Boussema Service de médecine interne, hôpital Habib Thameur, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (I. Rachdi) Introduction Les tumeurs orbitaires constituent un véritable chalenge pour le clinicien de point de vue étiologique et thérapeutique. L’objectif de ce travail est de dresser le profil clinique, étiologique et thérapeutique des tumeurs orbitaires dans un service de médecine interne. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective des dossiers de patients présentant une tumeur de l’orbite hospitalisés au service de médecine interne de l’Hôpital Habib Thameur de Tunis entre 2014 et 2017. Dans le cadre du bilan étiologique et de fac¸on systématique, on a pratiqué chez tous les patients un bilan thyroïdien avec recherche de récepteur anti-TSH, un dosage de la calcémie et des LDH, un dosage des ANCA et AAN et un scanner thoracoabdominopelvien. Résultats Huit patients ont été colligés. Il s’agissait de quatre hommes et quatre femmes avec un âge moyen de 44,6 ans (extrêmes 20–67 ans). L’exophtalmie était retrouvée dans tous les cas et était à bascule chez un patient. Les autres signes oculaires
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78e Congrès de médecine interne – Grenoble du 12 au 14 décembre 2018 / La Revue de médecine interne 39 (2018) A103–A235
étaient un ptosis dans 6 cas, une douleur oculaire dans 5 cas, la baisse de l’acuité visuelle dans 3 cas, une sclérite nodulaire dans 2 cas et une paralysie oculomotrice dans 1 cas. La symptomatologie oculaire était isolée dans 2 cas. Les signes extraoculaires étaient : des adénopathies médiastinales (n = 2), une hypercalcémie (n = 2), une chondrite de l’oreille (n = 1), une lyse du sphénoïde (n = 1) et une neuropathie périphérique associée à une atteinte rénale de type glomérulaire (n = 1), une sténose du tronc basilaire (n = 1). L’imagerie par résonance magnétique pratiquée chez trois patients objectivait une densification la graisse orbitaire dans 3 cas, un épaississement des muscles orbitaires dans 2 cas et une infiltration lacrymale dans un cas. Aucun n’avait une extension intra cérébrale La biopsie orbitaire pratiquée chez 5 patients était non concluante dans tous les cas. La biopsie oculaire s’est compliquée d’un strabisme convergeant chez un patient. On avait recourt à d’autres biopsies notamment ganglionnaires réconfortant le diagnostic dans un cas sur 2 et une biopsie rénale montrant un infiltrat de cellules carcinoïdes. Au terme de ce bilan les étiologies étaient : une maladie de Wegener (n = 1), une polychondrite atrophiante (n = 1) et un lymphome (n = 1). Une association exceptionnelle entre carcinome rénale et tumeur orbitaire était rapportée chez un patient. L’origine idiopathique était retenue chez deux patients. Dans les deux cas restants l’origine de la tumeur orbitaire n’a pas pu être identifiée. Cinq patients ont rec¸u une corticothérapie en i.v. relayée par un traitement per os à la dose de 1 mg/kg/j. Une amélioration était notée chez seulement deux patients. Un traitement immunosuppresseur était préconisé dans deux cas. On a utilisé le méthotrexate dans la polychondrite atrophiante et le cyclophosphamide associé au méthotrexate dans la maladie de wegener. Dans les deux cas l’atteinte oculaire est restée stable. Une récidive était notée chez 4 patients avec nombre de poussée moyenne entre un à quatre. Conclusion Notre série illustre l’hétérogénéité des différentes étiologies des tumeurs orbitaires et la difficulté de leur prise en charge. Déclarations de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.10.069 CA061
Un cas d’angiopathie rétinienne avec mutation du gène COL4A1 découverte au cours du suivi d’un syndrome de Sjögren A. Breuil 1,∗ , B. Isidor 2 , J. Perol 3 , C. Agard 4 1 Nantes 2 Service de génétique médicale, CHU d’Hôtel-Dieu, Nantes 3 Ophtalmologie, santé atlantique–polyclinique de l’Atlantique, Saint-Herblain 4 Médecine interne, CHU d’Hôtel-Dieu, Nantes ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Breuil) Introduction Le syndrome HANAC (Hereditary Angiopathy with Nephropathy, Aneurysm and muscle Cramps) fait partie des maladies associées aux mutations du gène COL4A1. Il se manifeste sous la forme d’une angiopathie systémique, affectant les vaisseaux de grand et petit calibre, responsable d’AVC ischémiques ou hémorragiques, mais également de migraine, de leucomalacie, de syndrome de Raynaud (rarement), de néphropathie avec hématurie et de tortuosités artériolaires rétiniennes se compliquant d’hémorragies rétiniennes. Concernant les atteintes extravasculaires, on retient principalement des crampes musculaires avec élévation permanente des CPK, des troubles du rythme cardiaque, une cataracte, un glaucome et syndrome d’Axenfeld-Rieger. Dans cette observation, nous rapportons le cas d’un patient de 70 ans avec un diagnostic récent de syndrome de Sjögren dont le
suivi, notamment ophtalmologique, a permis d’identifier un syndrome HANAC avec mutation de l’exon 24 du gène COL4A1. Observation Un homme de 70 ans consultait son ophtalmologiste en 2017 en raison d’une baisse de l’acuité visuelle de l’œil droit d’apparition progressive depuis quelques semaines. Il était suivi en médecine interne depuis 2014 pour un syndrome de Sjögren primaire (arthralgies, syndrome sec, sialadénite grade IV de Chisholm, avec AC antinucléaires à 1/2560, anti-SSA et − SSB + , et hyper-gammaglobulinémie polyclonale). Ses autres antécédents étaient : otospongiose, chondrocalcinose, HTA, insuffisance rénale chronique stade 3a sur probable néphroangiosclérose, cataracte bilatérale, et hémorragie rétinienne à l’âge de 22 ans. Sur le plan familial, son frère et sa sœur avaient tous deux fait un AVC avant l’age de 60 ans. L’examen du fond d’œil retrouvait une membrane épi-rétinienne droite et des tortuosités artérielles bilatérales faisant évoquer une angiopathie dans le cadre d’un syndrome HANAC en tenant compte des antécédents familiaux d’AVC, de l’insuffisance rénale, de la cataracte et de l’hémorragie rétinienne ancienne. Une recherche de mutation génétique était alors effectuée, permettant de retrouver effectivement une variation c.1501G > A de l’exon 24 du gène COL4A1 en faveur du diagnostic de syndrome HANAC. Discussion Le gène COL4A1 code pour la chaîne alpha-1 du collagène IV, qui est le constituant majoritaire des membranes basales. Il est localisé en 13q34 et il est en cause dans différentes maladies héréditaires comme la leucoencéphalopathie vasculaire familiale, la microangiopathie cérébrale pontine autosomique dominante, la porencéphalie familiale, la schizencéphalie familiale, le syndrome de Walker-Warburg, le syndrome HANAC et la tortuosité artériolaire rétinienne. Il existe différentes mutations de ce gène qui se transmettent selon le mode autosomique dominant et les manifestations phénotypiques sont souvent corrélées à l’exon atteint. La mutation du gène COL4A1 a été mise en évidence en 2005 chez des nouveau-nés atteints de porencéphalie. Sa prévalence est inconnue. L’association syndrome de Sjögren/Syndrome HANAC n’est pas décrite dans la littérature et semble être fortuite dans notre cas. Le patient a été diagnostiqué à l’âge de 70 ans principalement grâce à l’aspect de tortuosités artériolaires rétiniennes qui avaient probablement été à l’origine de l’hémorragie rétinienne alors qu’il n’avait que 22 ans. On constate finalement des disparités concernant le délai diagnostique dues à la diversité des symptômes et leur gravité allant des crampes jusqu’à l’AVC. Cette variation de phénotype clinique est aussi bien intrafamiliale qu’interfamiliale et cela suggère l’existence d’une modulation possible par des gènes modificateurs et/ou des facteurs environnementaux. Des mutations du gène COL4A2 semblent être également à l’origine de manifestations similaires et ses premières mutations ont été mises en évidence en 2012 dans des cas de porencéphalie. Conclusion En conclusion, chez le patient adulte, le syndrome HANAC mérite d’être connu des médecins internistes notamment lorsqu’il existe une angiopathie cérébrale potentiellement responsable d’AVC. À l’heure actuelle, il n’existe pas de traitement curatif, mais des mesures préventives sont essentielles, reposant essentiellement sur l’éviction de facteurs favorisants (traumatismes crâniens, médicaments favorisants les saignements), et un contrôle strict de la pression artérielle. Déclarations de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts. Pour en savoir plus Mutations du gène COL4A1: du système nerveux central au rein par E. Plaisier, C. Antignac et P. Ronco. E. Plaisier, S. Alamowitch, T. Desmettre, C. Prost, M. Fardeau, C. Antignac, P. Ronco. Mutations du gène COL4A1 au cours du syndrome AHNAC (Angiopathie héréditaire, néphropathie, anévrisme et crampes). K. Vahedi, A. Illinca. Spectre clinique des mutations du gène COL4A1. Neurologie 2009;1(8):227-229. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.10.070