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Quels facteurs influencent la pratique du dépistage des cancers féminins en France ?
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Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique 56 (2008) 303–313
Article original
Quels facteurs influencent la pratique du de´pistage des cancers fe´minins en France ? Which factors influence screening practices for female cancer in France? N. Duport *, D. Serra, H. Goulard, J. Bloch De´partement des maladies chroniques et des traumatismes, institut de veille sanitaire, 12, rue du Val-d’Osne, 94415 Saint-Maurice cedex, France Rec¸u le 20 mars 2008 ; accepte´ le 3 juillet 2008
Abstract Background. – The two aims of the study were, first to estimate the declared two-year coverage of breast cancer and cervical cancer screenings, and second to determine the main factors influencing female cancer screening behaviors. Methods. – Three groups of women from the 2003 French decennial health interview survey were analyzed: 3378 women aged 50–74 years who answered the question on mammography use, 7912 women aged 25–65 years who answered the question on Pap-smear use, and 2528 women aged 50-65 years who answered both questions. Results. – The declared coverage of breast cancer screening was 71.2%, the declared coverage of cervical cancer screening was 76.3%. Almost 18% of women declared having undergone neither a mammography nor a Pap-smear in the last two years. The main factor linked to a more frequent practice of one or both cancer screenings (breast or cervix) was to have undergone recently the other screening. The other factors linked to mammography use were mainly healthcare and practitioner access variables. Those linked to Pap-smear use were mainly socioeconomic and sociodemographic variables, healthcare and practitioner access variables being also linked. The main factors linked to having undergone none of these two screenings were of financial nature, particularly household income and home ownership. Conclusion. – The study showed that it is appropriate to communicate on both screenings at the same time since they have a positive effect each other. Finally, practitioners continue to play a central role in collecting information on cancer screenings and encouraging screening in women not regularly screened. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Re´sume´ Position du proble`me. – Les objectifs de cette e´tude sont d’une part, d’estimer la couverture de´clare´e durant deux ans du de´pistage du cancer du sein et du cancer du col ute´rin et, d’autre part, de de´terminer les principaux facteurs lie´s a` la pratique du de´pistage de ces cancers. Me´thodes. – Trois groupes de femmes issus de l’enqueˆte de´cennale sante´ 2003 de l’Insee ont e´te´ analyse´s : 3378 femmes aˆge´es de 50 a` 74 ans et 7912 aˆge´es de 25 a` 65 ans ayant respectivement re´pondu a` la question sur la re´alisation d’une mammographie et sur la re´alisation d’un frottis cervico-ute´rin et 2528 femmes aˆge´es de 50 a` 65 ans ayant re´pondu aux deux questions sur la re´alisation d’une mammographie et d’un frottis. Re´sultats. – La couverture de´clare´e du de´pistage du cancer du sein e´tait de 71,2 %, celle du de´pistage du cancer du col ute´rin e´tait de 76,3 %. Presque 18 % des femmes ont de´clare´ n’avoir re´alise´ ni mammographie, ni frottis au cours des deux dernie`res anne´es. Le principal facteur associe´ a` une pratique plus fre´quente d’un des deux de´pistages du cancer (du sein ou du col ute´rin) e´tait le fait d’avoir re´alise´ re´cemment l’autre de´pistage. Les autres facteurs influenc¸ant la pratique de la mammographie e´taient essentiellement en rapport avec l’acce`s aux soins et au me´decin. Ceux influenc¸ant la pratique du frottis e´taient surtout d’ordre socioe´conomique et sociode´mographique meˆme si l’acce`s aux soins et au me´decin e´tait
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Duport). 0398-7620/$ – see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.respe.2008.07.086
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aussi lie´ a` la pratique du frottis. Les facteurs associe´s a` la re´alisation d’aucun de ces deux de´pistages e´taient principalement d’ordre financier, en particulier les revenus du foyer et la possession ou non du domicile. Conclusion. – L’e´tude a montre´ qu’il est certainement pertinent de communiquer sur les deux de´pistages en meˆme temps puisqu’ils ont un roˆle favorisant l’un sur l’autre. Enfin, le roˆle du me´decin reste central dans le maintien de l’information sur les de´pistages et dans l’incitation au de´pistage chez les femmes qui ne le font pas fre´quemment. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Keywords: Mammography; Smear; Papanicolaou; Socioeconomic Factors; Health Behavior; France Mots cle´s : Mammographie ; Frottis cervico-ute´rin ; Facteurs socioe´conomiques ; Acce`s aux soins et au me´decin ; France
1. Introduction Les cancers du sein et du col de l’ute´rus sont les deux cancers fe´minins pour lesquels un de´pistage est recommande´. En France, le cancer du sein est le plus fre´quent des cancers de la femme. Avec pre`s de 50 000 nouveaux cas de cancers invasifs du sein estime´s pour l’anne´e 2005 [1,2], il repre´sente 36,7 % de l’ensemble des nouveaux cas de cancers chez la femme. Il est la principale cause de mortalite´ par cancer chez la femme avec 11 201 de´ce`s en 2005. Il s’agit toutefois d’un cancer ayant une des survies relatives1 la plus e´leve´e parmi les localisations cance´reuses surveille´es : 85 % a` cinq ans durant la pe´riode 1989–1997 [3]. Le cancer du col de l’ute´rus est le dixie`me cancer chez la femme en nombre de nouveaux cas (pre`s de 3070 cancers invasifs estime´s pour l’anne´e 2005) et le quinzie`me cancer en nombre de de´ce`s par cancers chez la femme avec 1067 de´ce`s estime´s pour l’anne´e 2005 [1,4]. Le pronostic de ce cancer est relativement bon : sa survie relative a` cinq ans e´tait de 70 % pour la pe´riode 1989–1997 [5]. En 2002–2003, le de´pistage organise´ (DO) du cancer du sein par mammographie existait dans 33 de´partements, concernait toutes les femmes de 50 a` 69 ans tous les deux ans et e´tait en phase d’extension chez les femmes de 70 a` 74 ans, conforme´ment aux nouvelles recommandations [6]. En 2004, le DO a e´te´ ge´ne´ralise´ a` l’ensemble du territoire. Il concerne les femmes de 50 a` 74 ans, tous les deux ans. Le DO du cancer du sein coexiste avec un de´pistage individuel (DI) en 2008 comme en 2002–2003. En revanche, il n’existe pas de DO du cancer du col de l’ute´rus en France meˆme si, depuis le de´but des anne´es 1990, cinq de´partements ont organise´ a` leur propre initiative un de´pistage selon des modalite´s d’organisation diffe´rentes [7]. En revanche, le de´pistage individuel (DI) du cancer du col de l’ute´rus est bien implante´ en France depuis de nombreuses anne´es. Le de´pistage du cancer du col de l’ute´rus par frottis cervico-ute´rin est recommande´ chez les femmes de 25 a` 65 ans selon un rythme triennal apre`s deux frottis conse´cutifs ne´gatifs a` un an d’intervalle [8]. Le travail pre´sente´ ici, issu de l’enqueˆte de´cennale sante´, enqueˆte transversale en population ge´ne´rale, conduite en 2003 par l’Institut national de la statistique et des e´tudes e´conomiques (Insee), avait deux objectifs. Le premier e´tait
d’estimer la couverture de´clare´e du de´pistage du cancer du sein et du cancer du col de l’ute´rus qui est un indicateur de suivi de la Loi de sante´ publique d’aouˆt 2004 (objectifs 48 et 50). Le deuxie`me e´tait d’analyser les caracte´ristiques, tant sociode´mographiques que de recours aux soins, associe´es a` la participation ou non au de´pistage du cancer du sein et du cancer du col ute´rin et, plus particulie`rement des femmes qui n’en font aucun. La finalite´ e´tait de mieux cibler les actions de sensibilisation des femmes et des professionnels de sante´. 2. Mate´riel et me´thodes 2.1. Pre´sentation de l’enqueˆte sante´ L’enqueˆte de´cennale sante´ est effectue´e environ tous les dix ans par l’Insee, depuis 1960, aupre`s des me´nages ordinaires2 re´sidant en France me´tropolitaine. Elle a pour but de dresser un panorama de l’e´tat de sante´ de la population et vise a` e´valuer les comportements individuels dans le domaine de la sante´, des soins me´dicaux et de la pre´vention. L’e´chantillonnage de l’enqueˆte 2002–2003 correspond a` un plan de sondage a` probabilite´s ine´gales, a` plusieurs degre´s (l’unite´ primaire e´tant le me´nage et l’ensemble des individus des me´nages tire´s au sort e´tant enqueˆte´) et stratifie´ sur la re´gion (Iˆle-de-France, Picardie, Nord-Pas-de-Calais, ChampagneArdenne, Provence-Alpes-Coˆte-d’Azur, autres re´gions), la commune (rurale, moins de 20 000 habitants, entre 20 000 et 100 000 habitants, plus de 100 000 habitants, re´gion parisienne), l’anciennete´ du logement (logement construit avant le recensement de la population de 1999, logement construit apre`s le recensement de 1999) et, pour les logements construits avant 1999, sur le type de re´sidence (re´sidence principale, re´sidence vacante, re´sidence secondaire). L’enqueˆte a e´te´ conduite entre octobre 2002 et octobre 2003, en cinq vagues d’une dure´e de trois a` quatre mois permettant d’appre´hender l’effet des saisons sur la sante´. Chaque me´nage a e´te´ enqueˆte´ pendant une dure´e de deux mois [9]. Les donne´es utilise´es pour ce travail ont e´te´ recueillies lors de trois entretiens effectue´s a` un mois d’intervalle au domicile en face-a`-face avec un enqueˆteur ainsi que par questionnaires 2
1
Survie que l’on observerait pour une pathologie donne´e au sein d’une population si seule cette cause de de´ce`s e´tait pre´sente. En d’autres termes, la survie relative prend en compte la mortalite´ due aux autres causes.
Ensemble des occupants d’une re´sidence principale, qu’ils aient ou non des liens de parente´. Ne font pas partie des me´nages, les personnes vivant dans les habitations mobiles (y compris les sans-abri) et la population des communaute´s (foyers de travailleurs, maisons de retraite, re´sidences universitaires, maisons de de´tention. . .) [10].
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autoadministre´s de´pose´s lors de la premie`re visite de l’enqueˆteur. De plus, lors de la troisie`me visite, les individus e´taient interroge´s sur leurs limitations fonctionnelles et restrictions d’activite´ ainsi que sur leurs comportements en matie`re de pre´vention. Au total, 77,8 % des me´nages ont accepte´ de participer a` l’enqueˆte sur les 21 685 sollicite´s. Sur les 40 865 personnes enqueˆte´es au total, 35 073 personnes ont re´pondu aux trois visites de l’enqueˆteur. Parmi elles, 29 499 e´taient e´ligibles3 pour remplir un autoquestionnaire et 23 070 personnes ont remis un autoquestionnaire exploitable, dont 20 103 aˆge´s de 18 ans et plus. 2.2. Correction des non-re´ponse et redressement Le redressement de l’e´chantillon a e´te´ re´alise´ par l’Insee en deux e´tapes [9] : la premie`re a consiste´ a` corriger la non-re´ponse totale au niveau des me´nages, puis au niveau des individus pour une visite en utilisant les donne´es de l’enqueˆte recueillies lors des visites pre´ce´dentes et la seconde a` redresser l’e´chantillon (« par calage sur marges exoge`nes ») au niveau des individus en utilisant les donne´es de l’enqueˆte emploi 2003 de l’Insee. Ce redressement a e´te´ effectue´ au niveau du me´nage pour tenir compte des refus et des me´nages impossibles a` joindre, puis, au niveau de l’individu, en prenant en compte de nombreuses variables dont l’aˆge, le sexe et la cate´gorie socioprofessionnelle. Ces ponde´rations redresse´es permettent donc d’extrapoler les re´sultats a` l’ensemble de la population de´finie dans le champ de l’enqueˆte : l’ensemble des personnes vivant, au moment de l’enqueˆte, en France me´tropolitaine et constituant un me´nage ordinaire. Sont ainsi exclues les personnes vivant en institution, en foyer ou en prison. Un sous-champ spe´cifique aux autoquestionnaires a e´te´ de´fini par le fait d’eˆtre apte a` re´pondre a` un autoquestionnaire3 [9]. 2.3. Analyse statistique Trois populations d’e´tude ont e´te´ constitue´es : 3378 femmes aˆge´es de 50 a` 74 ans ayant re´pondu a` la question sur la re´alisation d’une mammographie, 7912 femmes aˆge´es de 25 a` 65 ans ayant re´pondu a` la question sur la re´alisation d’un frottis cervico-ute´rin et 2528 femmes aˆge´es de 50 a` 65 ans, tranche d’aˆge commune aux deux de´pistages, ayant re´pondu aux deux questions sur la re´alisation d’une mammographie et d’un frottis cervico-ute´rin. Les pratiques de de´pistage, du cancer du sein et du cancer du col de l’ute´rus au cours des deux dernie`res anne´es, ont e´te´ analyse´es en relation avec des facteurs socioe´conomiques, d’acce`s et de recours aux soins, des conduites de pre´vention et de de´pistage. Il n’e´tait pas possible d’e´tudier la pratique du de´pistage du cancer du col ute´rin au cours des trois dernie`res 3
Personnes de plus de 11 ans n’ayant pas de proble`me pour la compre´hension e´crite du franc¸ais ou n’ayant pas de proble`me de sante´ particulier l’empeˆchant de re´pondre.
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anne´es, bien que ce soit l’intervalle recommande´ entre deux frottis. Les taux de couverture de´clare´e par frottis dans l’e´tude seront de ce fait sous-estime´s. Une troisie`me analyse a e´te´ mene´e sur le lien entre ces meˆmes facteurs et le fait de n’avoir re´alise´ dans les deux ans aucun des deux de´pistages. En effet, il est important de pouvoir caracte´riser ces femmes qui ne se font pas habituellement de´pister afin de trouver des leviers e´ventuels d’incitation a` la pratique de ces de´pistages. Pour chacune des analyses, les liens entre chaque facteur e´tudie´ ont e´te´ mesure´s par re´gression logistique avec ajustement sur l’aˆge (en tranches d’aˆge quinquennales). Dans un second temps, l’ensemble des facteurs associe´s (au seuil de 10 %) ont e´te´ introduits dans un meˆme mode`le de re´gression logistique. Les analyses ont e´te´ re´alise´es a` l’aide du logiciel STATA en utilisant la proce´dure « survey » afin de tenir compte de la complexite´ du plan de sondage. 3. Re´sultats Les effectifs pre´sente´s sont ceux de l’e´chantillon apre`s prise en compte des non-re´ponses. Les pourcentages sont redresse´s et tiennent compte du plan de sondage. 3.1. Facteurs lie´s a` la re´alisation d’une mammographie au cours des deux dernie`res anne´es – femmes de 50 a` 74 ans Parmi les 3378 femmes aˆge´es de 50 a` 74 ans, 71,2 % (n = 2521) avaient de´clare´ avoir re´alise´ une mammographie dans les deux dernie`res anne´es. Ce taux de couverture de´clare´ variait selon l’aˆge : il e´tait e´leve´ chez les femmes de 50 a` 59 ans ou` il atteignait 79,4 % chez les femmes de 55 a` 59 ans, commenc¸ait a` diminuer a` partir de la tranche d’aˆge 60–64 ans ou` il e´tait a` 73,4 %, pour atteindre 57,3 % dans la tranche d’aˆge 70–74 ans. Elles e´taient 90,6 % (n = 3061) a` de´clarer avoir de´ja` effectue´ une mammographie au cours de leur vie. L’analyse univarie´e, ajuste´e sur la tranche d’aˆge, est pre´sente´e sur le Tableau 1. Toutes les variables teste´es e´taient significativement associe´es a` la re´alisation d’une mammographie dans les deux ans. En analyse multivarie´e (Tableau 1), les deux facteurs ayant un impact majeur sur la probabilite´ d’avoir re´alise´ une mammographie dans les deux ans e´taient d’avoir re´alise´ un frottis cervico-ute´rin dans les deux ans et d’avoir re´alise´ un test de recherche de sang occulte dans les selles. De meˆme, posse´der une mutuelle de sante´ comple´mentaire autre que la CMU comple´mentaire (CMUc) et avoir consulte´ un me´decin ge´ne´raliste au moins une fois dans l’anne´e e´taient particulie`rement lie´s a` la pratique de la mammographie. La plupart des facteurs socioe´conomiques n’e´taient pas lie´s a` la pratique de la mammographie, comme les revenus du me´nage (ponde´re´s par unite´s de consommation4), le fait de vivre en couple, la 4
Ponde´ration des revenus en fonction de la composition du me´nage : 1 pour le premier adulte, 0,5 pour les autres personnes de 14 ans ou plus, 0,3 pour les enfants de moins de 14 ans.
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Tableau 1 Facteurs lie´s a` la pratique de la mammographie au cours des deux dernie`res anne´es – femmes de 50 a` 74 ans : analyses univarie´es et multivarie´es (re´gression logistique). n = 3378
ˆ ge A 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74
ans ans ans ans ans
(n = 1000) (n = 806) (n = 594) (n = 529) (n = 449)
Profil socioe´conomique Vie en couple Non (n = 870) Oui (n = 2508) Diploˆme le plus e´leve´ Infe´rieur ou niveau BEPC (n = 1744) CAP ou BEP (n = 672) Niveau bac (n = 380) Niveau bac + 2 (n = 324) Supe´rieur au bac + 2 (n = 258) Profession actuelle ou dernie`re profession Ouvrie`res (n = 490) Agricultrices, artisanes, commerc¸antes, chefs d’entreprise (n = 371) Femmes n’ayant jamais travaille´ (n = 149) Employe´es (n = 1323) Cadres et professions interme´diaires (n = 1045) Revenus mensuels nets du me´nage par unite´s de consommation d Moins de 900 s (n = 787) De 900 a` 1 500 s (n = 1 163) Plus de 1 500 s (n = 1428) Statut d’occupation du logement Locataire (n = 618) Proprie´taire ou loge´e a` titre gratuit (n = 2760) Lieu d’habitation Rural (n = 813) Urbain (n = 2565) Acce`s et recours aux soins Mutuelle de sante´ comple´mentaire Non (n = 197) CMU comple´mentaire (n = 38) Oui (n = 3143) Consultation avec un me´decin ge´ne´raliste durant les 12 derniers mois Non (n = 387) Oui (n = 2991) Conduites de pre´vention et de de´pistage De´pistage du cancer du col ute´rin Frottis de plus de 2 ans ou pas de frottis (n = 1050) Frottis dans les 2 ans (n = 1972) De´pistage du cancer colorectal (hemoccult) Test de plus de 2 ans ou pas de test (n = 3086) Test dans les 2 ans (n = 292) Vaccin contre la grippe au cours des 12 derniers mois Non (n = 2 668) Oui (n = 710) Consommation de tabac Oui actuellement (n = 404) Non, mais avant je fumais (n = 317) Non jamais (n = 2657) Consommation de fruits Moins d’une fois par jour (n = 546) Au moins une fois par jour (n = 2832) Consommation de le´gumes Moins d’une fois par jour (n = 619) Au moins une fois par jour (n = 2759)
OR ajuste´ sur l’aˆgea
OR ajuste´b
IC 95 %
p global
Mammo < 2 ans n = 2521
p global
77,2 79,4 73,4 65,0 57,3
<0,001
66,4 73,3
0,04
1 0,8 *
66,4 77,1 79,1 77,9 87,9
<0,001
1 1,5 ** 1,7 *** 1,5 * 3,0 ***
67,1 63,2 56,5 72,2 80,4
<0,001
1 0,9 0,7 1,2 1,8 ***
NS
60,2 71,6 80,6
<0,001
1 1,7 *** 2,5 ***
NS
63,2 73,4
<0,001
1 1,7 ***
64,4 73,6
<0,001
1 1,6 ***
47,6 53,9 73,3
<0,001
1 1,2 3,2 ***
1 0,9 2,1**
– 0,3–2,8 1,3–3,3
0,003
61,8 72,3
<0,001
1 2,0 ***
1 1,7**
– 1,2–2,3
0,001
46,4 90,6
<0,001
1 11,1***
1 10,9***
– 8,5–13,9
<0,001
69,5 88,7
<0,001
1 3,6 ***
1 2,9 ***
– 1,7–4,9
<0,001
70,3 74,4
<0,001
1 1,9 ***
1 2,0 ***
– 1,4–2,9
<0,001
67,8 72,6 71,6
0,02
1 1,4 1,5 **
62,9 72,9
<0,001
1 1,7 ***
66,6 72,4
0,02
1 1,3 *
Variable d’ajustement
NSc
1 1,1 0,9 1,0 2,0**
1 1,6**
– 0,8–1,5 0,7–1,4 0,7–1,5 1,3–3,2
0,03
– 1,2–2,1
0,001
NS
NS
1 1,4*
– 1,0–1,9 NS
0,02
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Tableau 1 (Suite ) n = 3378
Pratique re´gulie`re d’une activite´ physique Non (n = 1859) Oui (n = 1519) Indice de masse corporelle (kg/m2) Plus de 30 (n = 501) Infe´rieur ou e´gal a` 30 (n = 2877) Existence d’un de´pistage organise´ du cancer du sein dans le de´partement Non (n = 1721) Oui (n = 1657)
Mammo < 2 ans n = 2521
p global
OR ajuste´ sur l’aˆge a
OR ajuste´b
IC 95 %
p global
67,1 76,6
<0,001
1 1,6***
1 1,5 **
– 1,2–1,9
0,001
61,8 73,0
<0,001
1 1,6***
65,5 78,7
<0,001
1 2,0***
NS
1 2,2 ***
– 1,7–2,7
<0,001
*
p < 0,05. p < 0,01. *** p < 0,001. a Analyses univarie´es ajuste´es sur l’aˆge. b Ajuste´ sur les variables du tableau. c La variable est non significative globalement en analyse multivarie´e. d Ponde´ration des revenus en fonction de la composition du me´nage : 1 pour le premier adulte, 0,5 pour les autres personnes de 14 ans ou plus, 0,3 pour les enfants de moins de 14 ans. **
profession exerce´e ou la dernie`re profession exerce´e en cas de retraite ou meˆme le lieu d’habitation rural ou urbain. Les deux seuls facteurs socioe´conomiques lie´s a` la pratique de la mammographie e´taient d’avoir atteint un niveau d’e´tudes supe´rieur a` « BAC + 2 » et d’eˆtre proprie´taire de son logement. La vaccination antigrippale, la consommation quotidienne de fruits et la pratique re´gulie`re d’une activite´ physique e´taient lie´es a` la re´alisation d’une mammographie dans les deux ans. Enfin, le fait de re´sider dans l’un des 33 de´partements organisant un de´pistage du cancer du sein e´tait lie´ a` une pratique plus fre´quente de la mammographie dans les deux ans quelle que soit la tranche d’aˆge conside´re´e. L’effet des facteurs socioe´conomiques n’e´tait pas diffe´rent entre les de´partements organisant le de´pistage du cancer du sein et les autres (tests d’interaction non pre´sente´s).
chez les femmes en couple, cadres ou appartenant a` une profession interme´diaire, dont les revenus du me´nage e´taient supe´rieurs a` 900 euros par unite´ de consommation, de niveau d’e´tudes supe´rieur au BEPC, proprie´taires de leur logement et vivant en zone urbaine. Posse´der une mutuelle de sante´ comple´mentaire autre que la CMUc et avoir consulte´ un ge´ne´raliste au moins une fois dans l’anne´e e´taient fortement lie´s a` la re´alisation d’un frottis dans les deux ans. La consommation quotidienne de fruits et l’activite´ physique re´gulie`re e´taient lie´es a` la re´alisation plus fre´quente d’un frottis dans les deux ans. De meˆme, l’obe´site´ (indice de masse corporelle [IMC] supe´rieur a` 30 kg/m2) e´tait lie´e a` une pratique du frottis moins fre´quente. En revanche, la consommation tabagique n’e´tait pas lie´e a` la pratique du frottis.
3.2. Facteurs lie´s a` la pratique du frottis cervico-ute´rin au cours des deux dernie`res anne´es – femmes de 25 a` 65 ans
3.3. Facteurs lie´s au fait de n’avoir fait de de´pistage ni du cancer du sein, ni du col de l’ute´rus au cours des deux dernie`res anne´es – femmes de 50 a` 65 ans
Parmi les 7912 femmes aˆge´es de 25 a` 65 ans interroge´es, 76,3 % (n = 6194) avaient de´clare´ avoir effectue´ un frottis cervico-ute´rin dans les deux ans. Ce taux de couverture de´clare´e (durant deux ans) variait selon l’aˆge : il e´tait e´leve´ jusque vers l’aˆge de 50 ans – plus de 80 % chez les 25–39 ans et proche de 80 % chez les 40–49 ans – et diminuait ensuite progressivement jusqu’a` moins de 60 % chez les femmes de 60 a` 65 ans. Elles e´taient 87,0 % (n = 6997) a` de´clarer avoir effectue´ un frottis cervico-ute´rin dans les cinq ans et 96,2 % (n = 7613) au cours de leur vie. L’analyse univarie´e, ajuste´e sur la tranche d’aˆge, est pre´sente´e sur le Tableau 2. Toutes les variables teste´es, a` l’exception de la pratique de l’he´moccult, e´taient significativement associe´es a` la re´alisation d’un frottis cervico-ute´rin dans les deux ans. En analyse multivarie´e (Tableau 2), tous les facteurs socioe´conomiques teste´s e´taient lie´s a` la re´alisation d’un frottis dans les deux ans. Cette re´alisation e´tait plus fre´quente
Parmi les 2528 femmes de 50 a` 65 ans, tranche d’aˆge commune aux deux de´pistages, 17,6 % (n = 388) avaient de´clare´ n’avoir effectue´ ni mammographie, ni frottis cervicoute´rin au cours des deux dernie`res anne´es. Ce taux variait selon l’aˆge, les femmes de 60 a` 65 ans e´taient celles ayant le plus souvent de´clare´ ne s’eˆtre pas faites de´pister au cours des deux dernie`res anne´es (21,8 %). Elles n’e´taient que 2,6 % (n = 54) a` de´clarer ne s’eˆtre jamais faites de´pister ni pour le cancer du sein, ni pour le cancer du col de l’ute´rus au cours de leur vie. L’analyse univarie´e, ajuste´e sur la tranche d’aˆge, est pre´sente´e sur le Tableau 3. Toutes les variables teste´es, a` l’exception de la vie en couple et de la consommation de le´gumes, e´taient significativement associe´es au fait de ne pas avoir effectue´ de de´pistage au cours des deux dernie`res anne´es. En analyse multivarie´e (Tableau 3), les variables socioe´conomiques associe´es au fait de ne pas s’eˆtre fait de´pister au cours des deux dernie`res anne´es e´taient les revenus du me´nage par unite´s de consommation (infe´rieurs a` 1500 euros par mois ; plus
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Tableau 2 Facteurs lie´s a` la pratique du frottis cervico-ute´rin (FCU) au cours des deux dernie`res anne´es – femmes de 25 a` 65 ans : analyses univarie´es et multivarie´es (re´gression logistique). n = 7912 Aˆge 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–65
ans ans ans ans ans ans ans ans
(n = 870) (n = 1085) (n = 1210) (n = 1130) (n = 1096) (n = 998) (n = 805) (n = 718)
Frottis < 2 ans n = 6194
p global
83,4 84,8 81,4 78,6 78,6 74,1 66,6 58,5
< 0,001
Profil socioe´conomique Vie en couple Non (n = 1652) 70,9 Oui (n = 6260) 78,0 Diploˆme le plus e´leve´ Infe´rieur ou niveau BEPC (n = 2398) 66,6 CAP ou BEP (n = 1 895) 78,4 Niveau bac (n = 1271) 84,9 Niveau bac + 2 (n = 1304) 83,6 Supe´rieur au bac + 2 (n = 1044) 86,4 Profession actuelle ou dernie`re profession Ouvrie`res (n = 932) 69,0 Agricultrices, artisanes, commerc¸antes, 65,8 chefs d’entreprise (n = 428) Femmes n’ayant jamais travaille´ (n = 261) 61,2 Employe´es (n = 3458) 76,4 Cadres et professions interme´diaires (n = 2 833) 84,1 Revenus mensuels nets du me´nage par unite´s de consommation c Moins de 900 s (n = 2 104) 68,5 De 900 a` 1 500 s (n = 2888) 77,9 Plus de 1 500 s (n = 2920) 82,2*** Statut d’occupation du logement Locataire (n = 2601) 74,3 Proprie´taire ou loge´e a` titre gratuit (n = 5 311) 77,4 Lieu d’habitation Rural (n = 1901) 71,5 Urbain (n = 6011) 77,9 Acce`s et recours aux soins Mutuelle de sante´ comple´mentaire Non (n = 494) 61,3 CMU comple´mentaire (n = 210) 64,1 Oui (n = 7208) 78,0 Consultation avec un me´decin ge´ne´raliste durant les 12 derniers mois Non (n = 1175) 69,1 Oui (n = 6737) 77,5 Conduites de pre´vention et de de´pistage De´pistage du cancer du sein (chez les femmes de 50 a` 65 ans n = 2521) Mammographie de plus de 2 ans (n = 730) 39,5 Mammographie de moins de 2 ans (n = 1791) 79,2 Consommation de tabac Oui actuellement (n = 2134) 76,8 Non, mais avant je fumais (n = 972) 82,7 Non jamais (n = 4806) 74,8 Consommation de fruits Moins d’une fois par jour (n = 2118) 73,8 Au moins une fois par jour (n = 5794) 77,2 Consommation de le´gumes Moins d’une fois par jour (n = 2113) 75,2 Au moins une fois par jour (n = 5799) 76,7 Pratique re´gulie`re d’une activite´ physique Non (n = 4615) 73,6 Oui (n = 3297) 80,2
OR ajuste´ sur l’aˆgea
OR ajuste´b
IC 95 %
p global
Variable d’ajustement
< 0,001
1 1,4 ***
1 1,3 **
– 1,1–1,6
0,001
< 0,001
1 1,5 *** 2,3 *** 2,1 *** 2,5 ***
1 1,2 ** 1,6 *** 1,2 1,5 **
– 1,1–1,5 1,3–2,0 1,0–1,5 1,1–1,9
< 0,001
< 0,001
1 1,1
1 1,0
– 0,7–1,3
0,002
0,7 * 1,4 *** 2,3 ***
0,7 * 1,2 1,4 *
0,5–1,0 1,0–1,4 1,1–1,7
<0,001
1 1,7 *** 2,4 ***
1 1,2 * 1,3 **
– 1,0–1,5 1,1–1,6
0,005
< 0,001
1 1,6 ***
1 1,2 **
– 1,1–1,5
0,005
< 0,001
1 1,4 ***
1 1,5 ***
– 1,3–1,7
< 0,001
< 0,001
1 1,0 2,5 ***
1 1,1 1,8 ***
– 0,8–1,7 1,4–2,2
< 0,001
< 0,001
1 1,7 ***
1 1,7 ***
– 1,5–2,0
< 0,001
< 0,001
1 5,9 ***
Non teste´
< 0,001
1 1,6 *** 1,2 *
NSd
< 0,001
1 1,5 ***
0,001
1 1,3 **
< 0,001
1 1,6 ***
1 1,3 ***
– 1,1–1,5
< 0,001
NS
1 1,3 ***
– 1,2–1,5
< 0,001
N. Duport et al. / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique 56 (2008) 303–313
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Tableau 2 (Suite ) n = 7912 Indice de masse corporelle (kg/m2) Plus de 30 (n = 816) Infe´rieur ou e´gal a` 30 (n = 7096)
Frottis < 2 ans n = 6194
p global
OR ajuste´ sur l’aˆgea
OR ajuste´b
IC 95 %
p global
63,0 78,0
< 0,001
1 1,9***
1 1,6***
– 1,4–2,0
< 0,001
*
p < 0,05. p < 0,01. *** p < 0,001. a Analyses univarie´es ajuste´es sur l’aˆge. b Ajuste´ sur les variables du tableau. c Ponde´ration des revenus en fonction de la composition du me´nage : 1 pour le premier adulte, 0,5 pour les autres personnes de 14 ans ou plus, 0,3 pour les enfants de moins de 14 ans. d La variable est non significative globalement en analyse multivarie´e. **
Tableau 3 Facteurs lie´s au fait de n’avoir fait de de´pistage ni du cancer du sein ni du cancer du col de l’ute´rus au cours des deux dernie`res anne´es – femmes de 50 a 65 ans : analyses univarie´es et multivarie´es (re´gression logistique). n = 2528 Aˆge 50–54 ans (n = 1002) 55–59 ans (n = 806) 60–65 ans (n = 720)
Pas de de´pistage < 2 ans n = 388
p global
15,6 15,4 21,8
0,008
Profil socioe´conomique Diploˆme le plus e´leve´ Supe´rieur au bac + 2 (n = 225) 6,6 Niveau bac + 2 (n = 273) 13,4 Niveau bac (n = 306) 12,2 CAP ou BEP (n = 561) 15,6 Infe´rieur ou niveau BEPC (n = 1163) 21,2 Profession actuelle ou dernie`re profession Cadres et professions interme´diaires (n = 850) 10,5 Employe´es (n = 1031) 17,9 Femmes n’ayant jamais travaille´ (n = 87) 36,0 Agricultrices, artisanes, commerc¸antes, chefs 23,9 d’entreprise (n = 234) Ouvrie`res (n = 326) 19,5 Revenus mensuels nets du me´nage par unite´s de consommationd Plus de 1 500 s (n = 1 162) 10,4 De 900 a` 1 500 s (n = 816) 17,0 Moins de 900 s (n = 550) 28,3 Statut d’occupation du logement Proprie´taire ou loge´e a` titre gratuit (n = 2050) 15,3 Locataire (n = 478) 25,7 Lieu d’habitation Urbain (n = 1914) 15,9 Rural (n = 614) 22,5
OR ajuste´b
IC 95 %
p global
Variable d’ajustement
< 0,001
1 2,2 * 1,9 2,5 ** 3,5 ***
NSc
< 0,001
1 1,8 *** 4,7 *** 2,5 ***
NS
2,0 ** < 0,001
1 1,7 *** 3,2 ***
1 1,5* 2,3***
– 1,1–2,0 1,6–3,2
<0,001
< 0,001
1 2,0 ***
1 1,7**
– 1,3–2,4
0,01
0,002
1 1,5 **
1 1,7**
– 1,2–2,3
0,01
< 0,001
1 4,0 ** 3,2 ***
1 2,7* 2,2**
– 1,2–6,2 1,4–3,5
<0,001
< 0,001
1 2,5 ***
1 2,7***
– 1,9–3,7
<0,001
7,7 18,6
0,003
1 3,0 **
1 2,7**
– 1,3–5,6
0,006
10,1 18,7
< 0,001
1 2,3 ***
1 2,2**
– 1,4–3,6
0,002
Acce`s et recours aux soins Mutuelle de sante´ comple´mentaire Oui (n = 2352) 15,7 CMU comple´mentaire (n = 33) 41,0 Non (n = 143) 36,9 Consultation avec un me´decin ge´ne´raliste durant les 12 derniers mois Oui (n = 2183) 15,8 Non (n = 345) 30,6 Conduites de pre´vention et de de´pistage De´pistage du cancer colorectal (hemoccult) Test de moins de 2 ans (n = 217) Test de plus de 2 ans ou pas de test (n = 2311) Vaccin contre la grippe au cours des 12 derniers mois Oui (n = 335) Non (n = 2193)
OR ajuste´ sur l’aˆgea
310
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Tableau 3 (Suite ) n = 2528 Consommation de tabac Non jamais (n = 1910) Non, mais avant je fumais (n = 259) Oui actuellement (n = 359) Consommation de fruits Au moins une fois par jour (n = 2100) Moins d’une fois par jour (n = 428) Pratique re´gulie`re d’une activite´ physique Oui (n = 1155) Non (n = 1373) Indice de masse corporelle (kg/m2) Infe´rieur ou e´gal a` 30 (n = 2181) Plus de 30 (n = 347)
OR ajuste´b
Pas de de´pistage < 2 ans n = 388
p global
OR ajuste´ sur l’aˆgea
17,0 15,3 22,2
0,04
1 0,9 1,5*
16,5 23,0
0,005
1 1,6**
1 1,4 *
– 1,0–2,0
0,046
12,5 21,6
<0,001
1 2,0***
1 1,8 ***
– 1,3–2,3
<0,001
16,5 24,0
0,005
1 1,6**
1 1,5 *
– 1,1–2,1
0,02
IC 95 %
p global
NS
*
p < 0,05. p < 0,01. *** p < 0,001. a Analyses univarie´es ajuste´es sur l’aˆge. b Ajuste´ sur les variables du tableau. c La variable est non significative globalement en analyse multivarie´e. d Ponde´ration des revenus en fonction de la composition du me´nage : 1 pour le premier adulte, 0,5 pour les autres personnes de 14 ans ou plus, 0,3 pour les enfants de moins de 14 ans. **
les revenus du me´nage e´taient faibles, moins les femmes se faisaient de´pister), eˆtre locataire de son logement et vivre dans une zone rurale. De meˆme, ne pas posse´der de mutuelle de sante´ comple´mentaire et ne pas avoir consulte´ de ge´ne´raliste dans l’anne´e e´taient lie´s au fait de ne pas avoir effectue´ un de´pistage. Ne pas avoir re´alise´ de test de de´pistage du cancer colorectal au cours des deux anne´es e´tait lie´ au fait de ne pas s’eˆtre faite de´pister pour les cancers du sein et du col de l’ute´rus. De la meˆme manie`re, ne pas s’eˆtre faite vacciner contre la grippe, ne pas consommer de fruits quotidiennement et ne pas avoir une activite´ physique re´gulie`re e´taient lie´s au fait de ne pas pratiquer de de´pistage. Enfin, les femmes obe`ses (IMC supe´rieur a` 30 kg/m2) e´taient celles qui se faisaient le moins souvent de´pister. 4. Discussion Cette enqueˆte en population ge´ne´rale a permis d’e´tudier les associations de facteurs de statut socioe´conomique, d’acce`s et de recours aux soins, de certaines conduites de pre´vention avec la pratique de la mammographie, d’une part, et du frottis cervico-ute´rin, d’autre part. Une des plus values de cette e´tude a e´te´ de pouvoir explorer les caracte´ristiques des femmes ne se faisant pas habituellement de´pister (ni pour le cancer du sein, ni pour le cancer du col ute´rin) graˆce a` l’effectif important de l’enqueˆtee´. L’e´tude confirme le fait que la pratique de ces tests de de´pistage est tre`s re´pandue en France. Ces re´sultats sont assez encourageants lorsqu’on les compare a` des e´tudes ante´rieures en population ge´ne´rale : dans le Barome`tre sante´ 1992 [11], 56,9 % des femmes de 50 a` 69 ans de´claraient n’avoir jamais effectue´ de mammographie au cours de leur vie et dans le Barome`tre sante´ 2000, elles e´taient 45,3 % [12]. Dans notre e´tude, seules 9,4 % des femmes de 50 a` 74 ans ont de´clare´ n’avoir jamais re´alise´ de mammographie. Concernant le
de´pistage du cancer du col de l’ute´rus, pre`s de 17 % des femmes de 25 a` 65 ans de´claraient, dans le Barome`tre sante´ 2000, ne jamais avoir effectue´ de frottis cervico-ute´rin [12]. Dans notre e´tude, les femmes de 25 a` 65 ans n’e´taient que 3,8 % a` de´clarer n’avoir jamais effectue´ de frottis. Cette proportion de femmes jamais de´piste´es semble s’eˆtre stabilise´e : dans les Barome`tres cancer et sante´ 2005, pre`s de 5 % des femmes de´claraient n’avoir jamais effectue´ de mammographie (50– 74 ans) ou de frottis (20–65 ans) [13–15]. Pour les deux localisations, il existe une baisse de la couverture de´clare´e de de´pistage (durant deux ans) chez les femmes les plus aˆge´es, pour le frottis a` partir de 50 a` 54 ans et pour la mammographie a` partir de 60 ans. La baisse de couverture par frottis de`s 50 a` 54 ans est probablement lie´e a` la diminution habituelle des consultations gyne´cologiques chez les femmes apre`s la me´nopause [16–18], 90 % des frottis e´tant re´alise´s par les gyne´cologues [12,15,16–18]. La baisse de couverture par mammographie de´cale´e de cinq a` dix ans dans le temps par rapport a` celle par frottis peut s’expliquer par le fait que dans les premie`res anne´es de la me´nopause, certaines femmes rec¸oivent un traitement hormonal de la me´nopause (THM) prescrit par leur me´decin ge´ne´raliste alors qu’elles ne se font plus force´ment suivre par un gyne´cologue, traitement qui s’accompagne le plus souvent d’un suivi mammographique [19]. L’information sur le suivi gyne´cologique n’e´tait pas disponible dans cette e´tude et la variable relative au « traitement lie´ a` la me´nopause » comportait trop de valeurs manquantes pour pouvoir eˆtre analyse´e. Plusieurs e´tudes franc¸aises en population ge´ne´rale re´alise´es entre 1992 et 2002 ont constate´ cette baisse de couverture de´clare´e a` ces deux seuils pour le de´pistage des cancers fe´minins mais a` des niveaux diffe´rents [11,12,15,20]. Dans le Barome`tre sante´ 1992, la couverture par mammographie baissait de 42,8 points entre les femmes de 50 a` 59 ans (63,4 %) et celles de 65 ans et plus (20,6 %) (elle e´tait calcule´e a` l’e´poque
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sur trois ans) [11]. En revanche, dans le Barome`tre cancer 2005, elle ne chutait qu’a` partir de 70 ans passant de 74,7 % chez les femmes de 65 a` 69 ans a` 58,1 % chez celles de 70 a` 74 ans [13]. Concernant la couverture par frottis, dans le Barome`tre sante´ 2000 et les Barome`tres cancer et sante´ de 2005, elle commenc¸ait a` baisser entre 50 et 55 ans comme dans notre e´tude [11,12,14,15]. Plusieurs e´tudes internationales ont e´galement retrouve´ cette baisse de couverture de de´pistage des cancers du sein et du col de l’ute´rus chez les femmes les plus aˆge´es parmi la tranche d’aˆge cible du de´pistage. Aux E´tats-Unis, Van Harrison et al. [21] ont montre´ en 2003 une diminution de l’ordre de 4 points entre la couverture mammographique sur deux ans des femmes de 60 a` 69 ans (57 %) et celle des femmes de 70 ans et plus (53 %). Clemow et al. [22] ont montre´ que les femmes de 50 a` 64 ans e´taient 82,5 % a` de´clarer avoir l’intention de se faire de´pister pour le cancer du sein contre 17,5 % chez les femmes de 65 a` 80 ans. Au Royaume-Uni le National Health Service (NHS), dans son rapport d’e´valuation sur le programme de de´pistage du cancer du sein de 2006–2007 [23], montre une diffe´rence de couverture mammographique en deux ans d’environ 8 % entre les femmes de 53 a` 64 ans (76,0 %) et celles de 65 a` 70 ans (67,7 %). Enfin en Sue`de, malgre´ une couverture de de´pistage extreˆmement e´leve´e, Lagerlund et al. [24] ont montre´ en 2002 une baisse de couverture mammographique de 4,5 % entre les femmes de 60 a` 69 ans (90,0 %) et celles de 70 a` 74 ans (85,5 %). Concernant le de´pistage du cancer du col de l’ute´rus, Calle et al. [25] ont montre´ une diffe´rence de plus de 15 % entre les femmes de 50 a` 64 ans (32,0 %) et celles de 65 ans et plus (16,6 %) dans la re´alisation d’un frottis cervico-ute´rin dans l’anne´e. Au Royaume-Uni, le NHS montre dans son rapport d’e´valuation sur le programme de de´pistage du cancer du col de l’ute´rus de 2006–2007 une baisse de la couverture par frottis a` partir de 50 ans de 82 % chez les femmes de 45 a` 49 ans a` 76 % chez celles de 60 a` 64 ans [26]. La couverture de de´pistage des cancers est tre`s de´pendante du syste`me de sante´ et du degre´ d’organisation du de´pistage, ce qui rend difficile les comparaisons internationales. Cette e´tude a montre´ que le principal facteur associe´ a` une pratique plus fre´quente d’un des deux de´pistages du cancer (du sein ou du col de l’ute´rus) est le fait d’avoir re´alise´ re´cemment l’autre de´pistage, inde´pendamment des autres facteurs retrouve´s, dans la tranche 50 a` 65 ans, tranche d’aˆge commune a` ces deux de´pistages. Cette association forte est retrouve´e largement dans la litte´rature et refle`te l’existence d’un e´tat d’esprit vis-a`vis des actes de de´pistage. La re´alisation d’un de´pistage du cancer du coˆlon–rectum est, elle aussi associe´e a` une pratique plus fre´quente de la mammographie. Les autres facteurs lie´s aux pratiques de de´pistage des cancers diffe`rent selon le cancer, probablement en partie a` cause des tranches d’aˆge cible tre`s diffe´rentes. Les facteurs lie´s au de´pistage du cancer du sein sont essentiellement en relation avec l’acce`s et le recours aux soins. Aucun facteur socioe´conomique n’e´tait associe´ a` la pratique de la mammographie. Les facteurs lie´s au de´pistage du cancer du col de l’ute´rus sont a` la fois socioe´conomiques et en rapport avec l’acce`s et le recours aux soins.
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L’association entre la pratique de de´pistage des cancers fe´minins et l’acce`s aux soins, et en particulier au me´decin, a e´te´ e´tudie´e dans d’autres e´tudes franc¸aises [11,13,14,20] et internationales [27–32] en population ge´ne´rale. Toutes ont montre´ le roˆle majeur du me´decin dans l’augmentation de la pratique des de´pistages des cancers et e´galement dans l’ame´lioration des connaissances des patientes. En revanche, certaines e´tudes ame´ricaines s’inte´ressant aux populations en situation de pre´carite´, de´finie soit par rapport aux revenus annuels du me´nage (< 20 000 dollars), soit par rapport a` un seuil de pauvrete´ national [33–37], ont montre´ que les variables sociode´mographiques jouaient un roˆle majeur (la principale variable e´tant toujours le fait d’avoir ou non une assurance me´dicale), le me´decin ayant alors un roˆle moindre. Enfin, une e´tude franc¸aise re´alise´e en 2005 sur les facteurs d’adhe´sion au de´pistage du cancer du sein [38,39] a montre´ l’importance de certains facteurs sur le choix du type de de´pistage (individuel ou organise´). Ainsi, les femmes choisissant le DO avaient un niveau d’e´tudes moins e´leve´, avaient moins souvent renonce´ a` des soins de base pour raison financie`res, e´taient moins souvent suivies par un gyne´cologue et moins souvent a` jour pour leur de´pistage du cancer du col ute´rin que les femmes effectuant un DI. Toutefois, dans l’enqueˆte sante´, il n’e´tait pas possible de distinguer le DO du DI. Les femmes pre´sentant une obe´site´ (IMC > 30 kg/m2) sont celles qui se font le moins souvent de´pister. Ce meˆme re´sultat a e´te´ constate´ en 2000 dans une e´tude ame´ricaine qui montrait une diffe´rence de couverture par mammographie et par frottis de 6 % entre les femmes obe`ses et les autres [40]. D’autres facteurs, en rapport avec les conduites personnelles de pre´vention, sont associe´s a` la pratique plus fre´quente de la mammographie et du frottis cervico-ute´rin. Ces facteurs, tels que la consommation quotidienne de fruits ou l’activite´ physique, ne sont pas force´ment perc¸us au niveau individuel comme des facteurs de pre´vention mais traduisent une attention a` son image corporelle et a` son bien-eˆtre en ge´ne´ral. L’enqueˆte de´cennale sante´ de 2003 a les diffe´rents biais propres aux enqueˆtes de´claratives en population ge´ne´rale. Le premier est le biais de non-re´ponse qui concerne potentiellement non seulement les personnes les plus pre´caires mais e´galement les personnes se´rieusement malades. Or l’exclusion de ces personnes, qui se font habituellement peu de´pister, peut conduire a` une surestimation du taux de couverture de de´pistage comme l’ont montre´ Kiefe et al. en 1998 [41], avec une diminution de la couverture par mammographie de 10 % et de la couverture par frottis de 18 points chez les femmes pre´sentant des pathologies chroniques se´ve`res. Ce biais peut e´galement conduire a` une sous-estimation des relations entre de´pistage et facteurs socioe´conomiques, ce qui donne de la force aux associations significatives trouve´es dans ce travail. Le second biais est inhe´rent a` l’utilisation de questionnaires autoadministre´s qui conduisent a` une surde´claration des conduites de de´pistage. Cette surde´claration est illustre´e par deux e´tudes internationales qui ont montre´ des diffe´rences de plus de 10 % entre la couverture de´clare´e par frottis et celle calcule´e a` partir de bases de donne´es d’anatomo-cytopatho-
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logistes [42], entre la couverture de´clare´e par mammographie et celle calcule´e a` partir de fichiers de radiologistes [43]. Dans le Barome`tre cancer 2005 [13,14], les diffe´rences entre la couverture de´clare´e et celles calcule´es a` partir des remboursements du re´gime ge´ne´ral de l’Assurance maladie e´taient de l’ordre de 20 % ; sachant que ces donne´es de remboursement ne prennent en compte ni les donne´es des re´gimes mutualistes, ni les donne´es hospitalie`res, la diffe´rence re´elle est certainement proche des deux e´tudes internationales pre´ce´dentes. 5. Conclusion De nombreuses femmes ne se font pas de´pister re´gulie`rement. La ge´ne´ralisation du DO du cancer du sein, outre les aspects de qualite´ des pratiques et des tests, est de ce fait une grande avance´e en termes d’e´galite´ des chances. L’e´tude a permis de mettre a` jour des profils le´ge`rement diffe´rents entre les femmes qui font au moins un des deux de´pistages des cancers fe´minins et celles qui ne font ni l’un ni l’autre. Pour les premie`res, le principal facteur favorisant la pratique est le fait d’avoir re´alise´ un autre de´pistage des cancers (sein ou col de l’ute´rus ou coˆlon–rectum). Ce facteur est directement en relation avec l’acce`s au me´decin qui peut jouer un roˆle majeur dans le maintien de l’information sur les de´pistages et dans l’incitation au de´pistage chez celles qui ne le font pas. Il apparaıˆt alors inte´ressant de proposer des campagnes d’information et de sensibilisation en direction a` la fois des me´decins et des femmes sur les de´pistages des cancers recommande´s (sein, col de l’ute´rus et coˆlon–rectum) replac¸ant le me´decin traitant au cœur du dispositif. En revanche, pour les secondes, ce sont principalement des facteurs d’ordre financier qui semblent entrainer l’abstention du de´pistage. Ces femmes appartiennent probablement aux cate´gories dont les revenus les placent a` la frontie`re de la pre´carite´ et les forcent, dans beaucoup de situations, a` renoncer a` des soins de bases pour raisons financie`res. Remerciements Nous tenons a` remercier Franc¸oise Dumontier et Jean-Louis Lanoe¨ (division conditions de vie des me´nages, institut national de la statistique et des e´tudes e´conomiques) pour le travail accompli dans la gestion de l’enqueˆte de´cennale sante´ 2003 et Marie-Christine Delmas (de´partement des maladies chroniques et traumatismes, institut de veille sanitaire) pour son investissement dans le suivi des bases de l’enqueˆte a` l’InVS. Re´fe´rences [1] Belot A, Grosclaude P, Bossard N, Jougla E, Benhamou E, Delafosse P, et al. Cancer incidence and mortality in France over the period 1980–2005. Rev Epidemiol Sante Publique 2008;56:159–75. [2] Molinie´ F, Colonna M. Sein. In: Re´seau franc¸ais des registres de cancer, hospices civils de Lyon, Inserm, Invs 2008. Estimation de l’incidence et de la mortalite´ par cancer en France de 1980 a` 2005. http://www.invs.sante.fr/ surveillance/cancers/estimations_cancers/donnees_localisation/sein/ comment_sein.pdf [consulte´ le 20/03/2008].
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Article original
Quels facteurs influencent la pratique du de´pistage des cancers fe´minins en France ? Which factors influence screening practices for female cancer in France? N. Duport *, D. Serra, H. Goulard, J. Bloch De´partement des maladies chroniques et des traumatismes, institut de veille sanitaire, 12, rue du Val-d’Osne, 94415 Saint-Maurice cedex, France Rec¸u le 20 mars 2008 ; accepte´ le 3 juillet 2008
Abstract Background. – The two aims of the study were, first to estimate the declared two-year coverage of breast cancer and cervical cancer screenings, and second to determine the main factors influencing female cancer screening behaviors. Methods. – Three groups of women from the 2003 French decennial health interview survey were analyzed: 3378 women aged 50–74 years who answered the question on mammography use, 7912 women aged 25–65 years who answered the question on Pap-smear use, and 2528 women aged 50-65 years who answered both questions. Results. – The declared coverage of breast cancer screening was 71.2%, the declared coverage of cervical cancer screening was 76.3%. Almost 18% of women declared having undergone neither a mammography nor a Pap-smear in the last two years. The main factor linked to a more frequent practice of one or both cancer screenings (breast or cervix) was to have undergone recently the other screening. The other factors linked to mammography use were mainly healthcare and practitioner access variables. Those linked to Pap-smear use were mainly socioeconomic and sociodemographic variables, healthcare and practitioner access variables being also linked. The main factors linked to having undergone none of these two screenings were of financial nature, particularly household income and home ownership. Conclusion. – The study showed that it is appropriate to communicate on both screenings at the same time since they have a positive effect each other. Finally, practitioners continue to play a central role in collecting information on cancer screenings and encouraging screening in women not regularly screened. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Re´sume´ Position du proble`me. – Les objectifs de cette e´tude sont d’une part, d’estimer la couverture de´clare´e durant deux ans du de´pistage du cancer du sein et du cancer du col ute´rin et, d’autre part, de de´terminer les principaux facteurs lie´s a` la pratique du de´pistage de ces cancers. Me´thodes. – Trois groupes de femmes issus de l’enqueˆte de´cennale sante´ 2003 de l’Insee ont e´te´ analyse´s : 3378 femmes aˆge´es de 50 a` 74 ans et 7912 aˆge´es de 25 a` 65 ans ayant respectivement re´pondu a` la question sur la re´alisation d’une mammographie et sur la re´alisation d’un frottis cervico-ute´rin et 2528 femmes aˆge´es de 50 a` 65 ans ayant re´pondu aux deux questions sur la re´alisation d’une mammographie et d’un frottis. Re´sultats. – La couverture de´clare´e du de´pistage du cancer du sein e´tait de 71,2 %, celle du de´pistage du cancer du col ute´rin e´tait de 76,3 %. Presque 18 % des femmes ont de´clare´ n’avoir re´alise´ ni mammographie, ni frottis au cours des deux dernie`res anne´es. Le principal facteur associe´ a` une pratique plus fre´quente d’un des deux de´pistages du cancer (du sein ou du col ute´rin) e´tait le fait d’avoir re´alise´ re´cemment l’autre de´pistage. Les autres facteurs influenc¸ant la pratique de la mammographie e´taient essentiellement en rapport avec l’acce`s aux soins et au me´decin. Ceux influenc¸ant la pratique du frottis e´taient surtout d’ordre socioe´conomique et sociode´mographique meˆme si l’acce`s aux soins et au me´decin e´tait
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Duport). 0398-7620/$ – see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.respe.2008.07.086
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aussi lie´ a` la pratique du frottis. Les facteurs associe´s a` la re´alisation d’aucun de ces deux de´pistages e´taient principalement d’ordre financier, en particulier les revenus du foyer et la possession ou non du domicile. Conclusion. – L’e´tude a montre´ qu’il est certainement pertinent de communiquer sur les deux de´pistages en meˆme temps puisqu’ils ont un roˆle favorisant l’un sur l’autre. Enfin, le roˆle du me´decin reste central dans le maintien de l’information sur les de´pistages et dans l’incitation au de´pistage chez les femmes qui ne le font pas fre´quemment. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Keywords: Mammography; Smear; Papanicolaou; Socioeconomic Factors; Health Behavior; France Mots cle´s : Mammographie ; Frottis cervico-ute´rin ; Facteurs socioe´conomiques ; Acce`s aux soins et au me´decin ; France
1. Introduction Les cancers du sein et du col de l’ute´rus sont les deux cancers fe´minins pour lesquels un de´pistage est recommande´. En France, le cancer du sein est le plus fre´quent des cancers de la femme. Avec pre`s de 50 000 nouveaux cas de cancers invasifs du sein estime´s pour l’anne´e 2005 [1,2], il repre´sente 36,7 % de l’ensemble des nouveaux cas de cancers chez la femme. Il est la principale cause de mortalite´ par cancer chez la femme avec 11 201 de´ce`s en 2005. Il s’agit toutefois d’un cancer ayant une des survies relatives1 la plus e´leve´e parmi les localisations cance´reuses surveille´es : 85 % a` cinq ans durant la pe´riode 1989–1997 [3]. Le cancer du col de l’ute´rus est le dixie`me cancer chez la femme en nombre de nouveaux cas (pre`s de 3070 cancers invasifs estime´s pour l’anne´e 2005) et le quinzie`me cancer en nombre de de´ce`s par cancers chez la femme avec 1067 de´ce`s estime´s pour l’anne´e 2005 [1,4]. Le pronostic de ce cancer est relativement bon : sa survie relative a` cinq ans e´tait de 70 % pour la pe´riode 1989–1997 [5]. En 2002–2003, le de´pistage organise´ (DO) du cancer du sein par mammographie existait dans 33 de´partements, concernait toutes les femmes de 50 a` 69 ans tous les deux ans et e´tait en phase d’extension chez les femmes de 70 a` 74 ans, conforme´ment aux nouvelles recommandations [6]. En 2004, le DO a e´te´ ge´ne´ralise´ a` l’ensemble du territoire. Il concerne les femmes de 50 a` 74 ans, tous les deux ans. Le DO du cancer du sein coexiste avec un de´pistage individuel (DI) en 2008 comme en 2002–2003. En revanche, il n’existe pas de DO du cancer du col de l’ute´rus en France meˆme si, depuis le de´but des anne´es 1990, cinq de´partements ont organise´ a` leur propre initiative un de´pistage selon des modalite´s d’organisation diffe´rentes [7]. En revanche, le de´pistage individuel (DI) du cancer du col de l’ute´rus est bien implante´ en France depuis de nombreuses anne´es. Le de´pistage du cancer du col de l’ute´rus par frottis cervico-ute´rin est recommande´ chez les femmes de 25 a` 65 ans selon un rythme triennal apre`s deux frottis conse´cutifs ne´gatifs a` un an d’intervalle [8]. Le travail pre´sente´ ici, issu de l’enqueˆte de´cennale sante´, enqueˆte transversale en population ge´ne´rale, conduite en 2003 par l’Institut national de la statistique et des e´tudes e´conomiques (Insee), avait deux objectifs. Le premier e´tait
d’estimer la couverture de´clare´e du de´pistage du cancer du sein et du cancer du col de l’ute´rus qui est un indicateur de suivi de la Loi de sante´ publique d’aouˆt 2004 (objectifs 48 et 50). Le deuxie`me e´tait d’analyser les caracte´ristiques, tant sociode´mographiques que de recours aux soins, associe´es a` la participation ou non au de´pistage du cancer du sein et du cancer du col ute´rin et, plus particulie`rement des femmes qui n’en font aucun. La finalite´ e´tait de mieux cibler les actions de sensibilisation des femmes et des professionnels de sante´. 2. Mate´riel et me´thodes 2.1. Pre´sentation de l’enqueˆte sante´ L’enqueˆte de´cennale sante´ est effectue´e environ tous les dix ans par l’Insee, depuis 1960, aupre`s des me´nages ordinaires2 re´sidant en France me´tropolitaine. Elle a pour but de dresser un panorama de l’e´tat de sante´ de la population et vise a` e´valuer les comportements individuels dans le domaine de la sante´, des soins me´dicaux et de la pre´vention. L’e´chantillonnage de l’enqueˆte 2002–2003 correspond a` un plan de sondage a` probabilite´s ine´gales, a` plusieurs degre´s (l’unite´ primaire e´tant le me´nage et l’ensemble des individus des me´nages tire´s au sort e´tant enqueˆte´) et stratifie´ sur la re´gion (Iˆle-de-France, Picardie, Nord-Pas-de-Calais, ChampagneArdenne, Provence-Alpes-Coˆte-d’Azur, autres re´gions), la commune (rurale, moins de 20 000 habitants, entre 20 000 et 100 000 habitants, plus de 100 000 habitants, re´gion parisienne), l’anciennete´ du logement (logement construit avant le recensement de la population de 1999, logement construit apre`s le recensement de 1999) et, pour les logements construits avant 1999, sur le type de re´sidence (re´sidence principale, re´sidence vacante, re´sidence secondaire). L’enqueˆte a e´te´ conduite entre octobre 2002 et octobre 2003, en cinq vagues d’une dure´e de trois a` quatre mois permettant d’appre´hender l’effet des saisons sur la sante´. Chaque me´nage a e´te´ enqueˆte´ pendant une dure´e de deux mois [9]. Les donne´es utilise´es pour ce travail ont e´te´ recueillies lors de trois entretiens effectue´s a` un mois d’intervalle au domicile en face-a`-face avec un enqueˆteur ainsi que par questionnaires 2
1
Survie que l’on observerait pour une pathologie donne´e au sein d’une population si seule cette cause de de´ce`s e´tait pre´sente. En d’autres termes, la survie relative prend en compte la mortalite´ due aux autres causes.
Ensemble des occupants d’une re´sidence principale, qu’ils aient ou non des liens de parente´. Ne font pas partie des me´nages, les personnes vivant dans les habitations mobiles (y compris les sans-abri) et la population des communaute´s (foyers de travailleurs, maisons de retraite, re´sidences universitaires, maisons de de´tention. . .) [10].
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autoadministre´s de´pose´s lors de la premie`re visite de l’enqueˆteur. De plus, lors de la troisie`me visite, les individus e´taient interroge´s sur leurs limitations fonctionnelles et restrictions d’activite´ ainsi que sur leurs comportements en matie`re de pre´vention. Au total, 77,8 % des me´nages ont accepte´ de participer a` l’enqueˆte sur les 21 685 sollicite´s. Sur les 40 865 personnes enqueˆte´es au total, 35 073 personnes ont re´pondu aux trois visites de l’enqueˆteur. Parmi elles, 29 499 e´taient e´ligibles3 pour remplir un autoquestionnaire et 23 070 personnes ont remis un autoquestionnaire exploitable, dont 20 103 aˆge´s de 18 ans et plus. 2.2. Correction des non-re´ponse et redressement Le redressement de l’e´chantillon a e´te´ re´alise´ par l’Insee en deux e´tapes [9] : la premie`re a consiste´ a` corriger la non-re´ponse totale au niveau des me´nages, puis au niveau des individus pour une visite en utilisant les donne´es de l’enqueˆte recueillies lors des visites pre´ce´dentes et la seconde a` redresser l’e´chantillon (« par calage sur marges exoge`nes ») au niveau des individus en utilisant les donne´es de l’enqueˆte emploi 2003 de l’Insee. Ce redressement a e´te´ effectue´ au niveau du me´nage pour tenir compte des refus et des me´nages impossibles a` joindre, puis, au niveau de l’individu, en prenant en compte de nombreuses variables dont l’aˆge, le sexe et la cate´gorie socioprofessionnelle. Ces ponde´rations redresse´es permettent donc d’extrapoler les re´sultats a` l’ensemble de la population de´finie dans le champ de l’enqueˆte : l’ensemble des personnes vivant, au moment de l’enqueˆte, en France me´tropolitaine et constituant un me´nage ordinaire. Sont ainsi exclues les personnes vivant en institution, en foyer ou en prison. Un sous-champ spe´cifique aux autoquestionnaires a e´te´ de´fini par le fait d’eˆtre apte a` re´pondre a` un autoquestionnaire3 [9]. 2.3. Analyse statistique Trois populations d’e´tude ont e´te´ constitue´es : 3378 femmes aˆge´es de 50 a` 74 ans ayant re´pondu a` la question sur la re´alisation d’une mammographie, 7912 femmes aˆge´es de 25 a` 65 ans ayant re´pondu a` la question sur la re´alisation d’un frottis cervico-ute´rin et 2528 femmes aˆge´es de 50 a` 65 ans, tranche d’aˆge commune aux deux de´pistages, ayant re´pondu aux deux questions sur la re´alisation d’une mammographie et d’un frottis cervico-ute´rin. Les pratiques de de´pistage, du cancer du sein et du cancer du col de l’ute´rus au cours des deux dernie`res anne´es, ont e´te´ analyse´es en relation avec des facteurs socioe´conomiques, d’acce`s et de recours aux soins, des conduites de pre´vention et de de´pistage. Il n’e´tait pas possible d’e´tudier la pratique du de´pistage du cancer du col ute´rin au cours des trois dernie`res 3
Personnes de plus de 11 ans n’ayant pas de proble`me pour la compre´hension e´crite du franc¸ais ou n’ayant pas de proble`me de sante´ particulier l’empeˆchant de re´pondre.
305
anne´es, bien que ce soit l’intervalle recommande´ entre deux frottis. Les taux de couverture de´clare´e par frottis dans l’e´tude seront de ce fait sous-estime´s. Une troisie`me analyse a e´te´ mene´e sur le lien entre ces meˆmes facteurs et le fait de n’avoir re´alise´ dans les deux ans aucun des deux de´pistages. En effet, il est important de pouvoir caracte´riser ces femmes qui ne se font pas habituellement de´pister afin de trouver des leviers e´ventuels d’incitation a` la pratique de ces de´pistages. Pour chacune des analyses, les liens entre chaque facteur e´tudie´ ont e´te´ mesure´s par re´gression logistique avec ajustement sur l’aˆge (en tranches d’aˆge quinquennales). Dans un second temps, l’ensemble des facteurs associe´s (au seuil de 10 %) ont e´te´ introduits dans un meˆme mode`le de re´gression logistique. Les analyses ont e´te´ re´alise´es a` l’aide du logiciel STATA en utilisant la proce´dure « survey » afin de tenir compte de la complexite´ du plan de sondage. 3. Re´sultats Les effectifs pre´sente´s sont ceux de l’e´chantillon apre`s prise en compte des non-re´ponses. Les pourcentages sont redresse´s et tiennent compte du plan de sondage. 3.1. Facteurs lie´s a` la re´alisation d’une mammographie au cours des deux dernie`res anne´es – femmes de 50 a` 74 ans Parmi les 3378 femmes aˆge´es de 50 a` 74 ans, 71,2 % (n = 2521) avaient de´clare´ avoir re´alise´ une mammographie dans les deux dernie`res anne´es. Ce taux de couverture de´clare´ variait selon l’aˆge : il e´tait e´leve´ chez les femmes de 50 a` 59 ans ou` il atteignait 79,4 % chez les femmes de 55 a` 59 ans, commenc¸ait a` diminuer a` partir de la tranche d’aˆge 60–64 ans ou` il e´tait a` 73,4 %, pour atteindre 57,3 % dans la tranche d’aˆge 70–74 ans. Elles e´taient 90,6 % (n = 3061) a` de´clarer avoir de´ja` effectue´ une mammographie au cours de leur vie. L’analyse univarie´e, ajuste´e sur la tranche d’aˆge, est pre´sente´e sur le Tableau 1. Toutes les variables teste´es e´taient significativement associe´es a` la re´alisation d’une mammographie dans les deux ans. En analyse multivarie´e (Tableau 1), les deux facteurs ayant un impact majeur sur la probabilite´ d’avoir re´alise´ une mammographie dans les deux ans e´taient d’avoir re´alise´ un frottis cervico-ute´rin dans les deux ans et d’avoir re´alise´ un test de recherche de sang occulte dans les selles. De meˆme, posse´der une mutuelle de sante´ comple´mentaire autre que la CMU comple´mentaire (CMUc) et avoir consulte´ un me´decin ge´ne´raliste au moins une fois dans l’anne´e e´taient particulie`rement lie´s a` la pratique de la mammographie. La plupart des facteurs socioe´conomiques n’e´taient pas lie´s a` la pratique de la mammographie, comme les revenus du me´nage (ponde´re´s par unite´s de consommation4), le fait de vivre en couple, la 4
Ponde´ration des revenus en fonction de la composition du me´nage : 1 pour le premier adulte, 0,5 pour les autres personnes de 14 ans ou plus, 0,3 pour les enfants de moins de 14 ans.
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Tableau 1 Facteurs lie´s a` la pratique de la mammographie au cours des deux dernie`res anne´es – femmes de 50 a` 74 ans : analyses univarie´es et multivarie´es (re´gression logistique). n = 3378
ˆ ge A 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74
ans ans ans ans ans
(n = 1000) (n = 806) (n = 594) (n = 529) (n = 449)
Profil socioe´conomique Vie en couple Non (n = 870) Oui (n = 2508) Diploˆme le plus e´leve´ Infe´rieur ou niveau BEPC (n = 1744) CAP ou BEP (n = 672) Niveau bac (n = 380) Niveau bac + 2 (n = 324) Supe´rieur au bac + 2 (n = 258) Profession actuelle ou dernie`re profession Ouvrie`res (n = 490) Agricultrices, artisanes, commerc¸antes, chefs d’entreprise (n = 371) Femmes n’ayant jamais travaille´ (n = 149) Employe´es (n = 1323) Cadres et professions interme´diaires (n = 1045) Revenus mensuels nets du me´nage par unite´s de consommation d Moins de 900 s (n = 787) De 900 a` 1 500 s (n = 1 163) Plus de 1 500 s (n = 1428) Statut d’occupation du logement Locataire (n = 618) Proprie´taire ou loge´e a` titre gratuit (n = 2760) Lieu d’habitation Rural (n = 813) Urbain (n = 2565) Acce`s et recours aux soins Mutuelle de sante´ comple´mentaire Non (n = 197) CMU comple´mentaire (n = 38) Oui (n = 3143) Consultation avec un me´decin ge´ne´raliste durant les 12 derniers mois Non (n = 387) Oui (n = 2991) Conduites de pre´vention et de de´pistage De´pistage du cancer du col ute´rin Frottis de plus de 2 ans ou pas de frottis (n = 1050) Frottis dans les 2 ans (n = 1972) De´pistage du cancer colorectal (hemoccult) Test de plus de 2 ans ou pas de test (n = 3086) Test dans les 2 ans (n = 292) Vaccin contre la grippe au cours des 12 derniers mois Non (n = 2 668) Oui (n = 710) Consommation de tabac Oui actuellement (n = 404) Non, mais avant je fumais (n = 317) Non jamais (n = 2657) Consommation de fruits Moins d’une fois par jour (n = 546) Au moins une fois par jour (n = 2832) Consommation de le´gumes Moins d’une fois par jour (n = 619) Au moins une fois par jour (n = 2759)
OR ajuste´ sur l’aˆgea
OR ajuste´b
IC 95 %
p global
Mammo < 2 ans n = 2521
p global
77,2 79,4 73,4 65,0 57,3
<0,001
66,4 73,3
0,04
1 0,8 *
66,4 77,1 79,1 77,9 87,9
<0,001
1 1,5 ** 1,7 *** 1,5 * 3,0 ***
67,1 63,2 56,5 72,2 80,4
<0,001
1 0,9 0,7 1,2 1,8 ***
NS
60,2 71,6 80,6
<0,001
1 1,7 *** 2,5 ***
NS
63,2 73,4
<0,001
1 1,7 ***
64,4 73,6
<0,001
1 1,6 ***
47,6 53,9 73,3
<0,001
1 1,2 3,2 ***
1 0,9 2,1**
– 0,3–2,8 1,3–3,3
0,003
61,8 72,3
<0,001
1 2,0 ***
1 1,7**
– 1,2–2,3
0,001
46,4 90,6
<0,001
1 11,1***
1 10,9***
– 8,5–13,9
<0,001
69,5 88,7
<0,001
1 3,6 ***
1 2,9 ***
– 1,7–4,9
<0,001
70,3 74,4
<0,001
1 1,9 ***
1 2,0 ***
– 1,4–2,9
<0,001
67,8 72,6 71,6
0,02
1 1,4 1,5 **
62,9 72,9
<0,001
1 1,7 ***
66,6 72,4
0,02
1 1,3 *
Variable d’ajustement
NSc
1 1,1 0,9 1,0 2,0**
1 1,6**
– 0,8–1,5 0,7–1,4 0,7–1,5 1,3–3,2
0,03
– 1,2–2,1
0,001
NS
NS
1 1,4*
– 1,0–1,9 NS
0,02
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Tableau 1 (Suite ) n = 3378
Pratique re´gulie`re d’une activite´ physique Non (n = 1859) Oui (n = 1519) Indice de masse corporelle (kg/m2) Plus de 30 (n = 501) Infe´rieur ou e´gal a` 30 (n = 2877) Existence d’un de´pistage organise´ du cancer du sein dans le de´partement Non (n = 1721) Oui (n = 1657)
Mammo < 2 ans n = 2521
p global
OR ajuste´ sur l’aˆge a
OR ajuste´b
IC 95 %
p global
67,1 76,6
<0,001
1 1,6***
1 1,5 **
– 1,2–1,9
0,001
61,8 73,0
<0,001
1 1,6***
65,5 78,7
<0,001
1 2,0***
NS
1 2,2 ***
– 1,7–2,7
<0,001
*
p < 0,05. p < 0,01. *** p < 0,001. a Analyses univarie´es ajuste´es sur l’aˆge. b Ajuste´ sur les variables du tableau. c La variable est non significative globalement en analyse multivarie´e. d Ponde´ration des revenus en fonction de la composition du me´nage : 1 pour le premier adulte, 0,5 pour les autres personnes de 14 ans ou plus, 0,3 pour les enfants de moins de 14 ans. **
profession exerce´e ou la dernie`re profession exerce´e en cas de retraite ou meˆme le lieu d’habitation rural ou urbain. Les deux seuls facteurs socioe´conomiques lie´s a` la pratique de la mammographie e´taient d’avoir atteint un niveau d’e´tudes supe´rieur a` « BAC + 2 » et d’eˆtre proprie´taire de son logement. La vaccination antigrippale, la consommation quotidienne de fruits et la pratique re´gulie`re d’une activite´ physique e´taient lie´es a` la re´alisation d’une mammographie dans les deux ans. Enfin, le fait de re´sider dans l’un des 33 de´partements organisant un de´pistage du cancer du sein e´tait lie´ a` une pratique plus fre´quente de la mammographie dans les deux ans quelle que soit la tranche d’aˆge conside´re´e. L’effet des facteurs socioe´conomiques n’e´tait pas diffe´rent entre les de´partements organisant le de´pistage du cancer du sein et les autres (tests d’interaction non pre´sente´s).
chez les femmes en couple, cadres ou appartenant a` une profession interme´diaire, dont les revenus du me´nage e´taient supe´rieurs a` 900 euros par unite´ de consommation, de niveau d’e´tudes supe´rieur au BEPC, proprie´taires de leur logement et vivant en zone urbaine. Posse´der une mutuelle de sante´ comple´mentaire autre que la CMUc et avoir consulte´ un ge´ne´raliste au moins une fois dans l’anne´e e´taient fortement lie´s a` la re´alisation d’un frottis dans les deux ans. La consommation quotidienne de fruits et l’activite´ physique re´gulie`re e´taient lie´es a` la re´alisation plus fre´quente d’un frottis dans les deux ans. De meˆme, l’obe´site´ (indice de masse corporelle [IMC] supe´rieur a` 30 kg/m2) e´tait lie´e a` une pratique du frottis moins fre´quente. En revanche, la consommation tabagique n’e´tait pas lie´e a` la pratique du frottis.
3.2. Facteurs lie´s a` la pratique du frottis cervico-ute´rin au cours des deux dernie`res anne´es – femmes de 25 a` 65 ans
3.3. Facteurs lie´s au fait de n’avoir fait de de´pistage ni du cancer du sein, ni du col de l’ute´rus au cours des deux dernie`res anne´es – femmes de 50 a` 65 ans
Parmi les 7912 femmes aˆge´es de 25 a` 65 ans interroge´es, 76,3 % (n = 6194) avaient de´clare´ avoir effectue´ un frottis cervico-ute´rin dans les deux ans. Ce taux de couverture de´clare´e (durant deux ans) variait selon l’aˆge : il e´tait e´leve´ jusque vers l’aˆge de 50 ans – plus de 80 % chez les 25–39 ans et proche de 80 % chez les 40–49 ans – et diminuait ensuite progressivement jusqu’a` moins de 60 % chez les femmes de 60 a` 65 ans. Elles e´taient 87,0 % (n = 6997) a` de´clarer avoir effectue´ un frottis cervico-ute´rin dans les cinq ans et 96,2 % (n = 7613) au cours de leur vie. L’analyse univarie´e, ajuste´e sur la tranche d’aˆge, est pre´sente´e sur le Tableau 2. Toutes les variables teste´es, a` l’exception de la pratique de l’he´moccult, e´taient significativement associe´es a` la re´alisation d’un frottis cervico-ute´rin dans les deux ans. En analyse multivarie´e (Tableau 2), tous les facteurs socioe´conomiques teste´s e´taient lie´s a` la re´alisation d’un frottis dans les deux ans. Cette re´alisation e´tait plus fre´quente
Parmi les 2528 femmes de 50 a` 65 ans, tranche d’aˆge commune aux deux de´pistages, 17,6 % (n = 388) avaient de´clare´ n’avoir effectue´ ni mammographie, ni frottis cervicoute´rin au cours des deux dernie`res anne´es. Ce taux variait selon l’aˆge, les femmes de 60 a` 65 ans e´taient celles ayant le plus souvent de´clare´ ne s’eˆtre pas faites de´pister au cours des deux dernie`res anne´es (21,8 %). Elles n’e´taient que 2,6 % (n = 54) a` de´clarer ne s’eˆtre jamais faites de´pister ni pour le cancer du sein, ni pour le cancer du col de l’ute´rus au cours de leur vie. L’analyse univarie´e, ajuste´e sur la tranche d’aˆge, est pre´sente´e sur le Tableau 3. Toutes les variables teste´es, a` l’exception de la vie en couple et de la consommation de le´gumes, e´taient significativement associe´es au fait de ne pas avoir effectue´ de de´pistage au cours des deux dernie`res anne´es. En analyse multivarie´e (Tableau 3), les variables socioe´conomiques associe´es au fait de ne pas s’eˆtre fait de´pister au cours des deux dernie`res anne´es e´taient les revenus du me´nage par unite´s de consommation (infe´rieurs a` 1500 euros par mois ; plus
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Tableau 2 Facteurs lie´s a` la pratique du frottis cervico-ute´rin (FCU) au cours des deux dernie`res anne´es – femmes de 25 a` 65 ans : analyses univarie´es et multivarie´es (re´gression logistique). n = 7912 Aˆge 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–65
ans ans ans ans ans ans ans ans
(n = 870) (n = 1085) (n = 1210) (n = 1130) (n = 1096) (n = 998) (n = 805) (n = 718)
Frottis < 2 ans n = 6194
p global
83,4 84,8 81,4 78,6 78,6 74,1 66,6 58,5
< 0,001
Profil socioe´conomique Vie en couple Non (n = 1652) 70,9 Oui (n = 6260) 78,0 Diploˆme le plus e´leve´ Infe´rieur ou niveau BEPC (n = 2398) 66,6 CAP ou BEP (n = 1 895) 78,4 Niveau bac (n = 1271) 84,9 Niveau bac + 2 (n = 1304) 83,6 Supe´rieur au bac + 2 (n = 1044) 86,4 Profession actuelle ou dernie`re profession Ouvrie`res (n = 932) 69,0 Agricultrices, artisanes, commerc¸antes, 65,8 chefs d’entreprise (n = 428) Femmes n’ayant jamais travaille´ (n = 261) 61,2 Employe´es (n = 3458) 76,4 Cadres et professions interme´diaires (n = 2 833) 84,1 Revenus mensuels nets du me´nage par unite´s de consommation c Moins de 900 s (n = 2 104) 68,5 De 900 a` 1 500 s (n = 2888) 77,9 Plus de 1 500 s (n = 2920) 82,2*** Statut d’occupation du logement Locataire (n = 2601) 74,3 Proprie´taire ou loge´e a` titre gratuit (n = 5 311) 77,4 Lieu d’habitation Rural (n = 1901) 71,5 Urbain (n = 6011) 77,9 Acce`s et recours aux soins Mutuelle de sante´ comple´mentaire Non (n = 494) 61,3 CMU comple´mentaire (n = 210) 64,1 Oui (n = 7208) 78,0 Consultation avec un me´decin ge´ne´raliste durant les 12 derniers mois Non (n = 1175) 69,1 Oui (n = 6737) 77,5 Conduites de pre´vention et de de´pistage De´pistage du cancer du sein (chez les femmes de 50 a` 65 ans n = 2521) Mammographie de plus de 2 ans (n = 730) 39,5 Mammographie de moins de 2 ans (n = 1791) 79,2 Consommation de tabac Oui actuellement (n = 2134) 76,8 Non, mais avant je fumais (n = 972) 82,7 Non jamais (n = 4806) 74,8 Consommation de fruits Moins d’une fois par jour (n = 2118) 73,8 Au moins une fois par jour (n = 5794) 77,2 Consommation de le´gumes Moins d’une fois par jour (n = 2113) 75,2 Au moins une fois par jour (n = 5799) 76,7 Pratique re´gulie`re d’une activite´ physique Non (n = 4615) 73,6 Oui (n = 3297) 80,2
OR ajuste´ sur l’aˆgea
OR ajuste´b
IC 95 %
p global
Variable d’ajustement
< 0,001
1 1,4 ***
1 1,3 **
– 1,1–1,6
0,001
< 0,001
1 1,5 *** 2,3 *** 2,1 *** 2,5 ***
1 1,2 ** 1,6 *** 1,2 1,5 **
– 1,1–1,5 1,3–2,0 1,0–1,5 1,1–1,9
< 0,001
< 0,001
1 1,1
1 1,0
– 0,7–1,3
0,002
0,7 * 1,4 *** 2,3 ***
0,7 * 1,2 1,4 *
0,5–1,0 1,0–1,4 1,1–1,7
<0,001
1 1,7 *** 2,4 ***
1 1,2 * 1,3 **
– 1,0–1,5 1,1–1,6
0,005
< 0,001
1 1,6 ***
1 1,2 **
– 1,1–1,5
0,005
< 0,001
1 1,4 ***
1 1,5 ***
– 1,3–1,7
< 0,001
< 0,001
1 1,0 2,5 ***
1 1,1 1,8 ***
– 0,8–1,7 1,4–2,2
< 0,001
< 0,001
1 1,7 ***
1 1,7 ***
– 1,5–2,0
< 0,001
< 0,001
1 5,9 ***
Non teste´
< 0,001
1 1,6 *** 1,2 *
NSd
< 0,001
1 1,5 ***
0,001
1 1,3 **
< 0,001
1 1,6 ***
1 1,3 ***
– 1,1–1,5
< 0,001
NS
1 1,3 ***
– 1,2–1,5
< 0,001
N. Duport et al. / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique 56 (2008) 303–313
309
Tableau 2 (Suite ) n = 7912 Indice de masse corporelle (kg/m2) Plus de 30 (n = 816) Infe´rieur ou e´gal a` 30 (n = 7096)
Frottis < 2 ans n = 6194
p global
OR ajuste´ sur l’aˆgea
OR ajuste´b
IC 95 %
p global
63,0 78,0
< 0,001
1 1,9***
1 1,6***
– 1,4–2,0
< 0,001
*
p < 0,05. p < 0,01. *** p < 0,001. a Analyses univarie´es ajuste´es sur l’aˆge. b Ajuste´ sur les variables du tableau. c Ponde´ration des revenus en fonction de la composition du me´nage : 1 pour le premier adulte, 0,5 pour les autres personnes de 14 ans ou plus, 0,3 pour les enfants de moins de 14 ans. d La variable est non significative globalement en analyse multivarie´e. **
Tableau 3 Facteurs lie´s au fait de n’avoir fait de de´pistage ni du cancer du sein ni du cancer du col de l’ute´rus au cours des deux dernie`res anne´es – femmes de 50 a 65 ans : analyses univarie´es et multivarie´es (re´gression logistique). n = 2528 Aˆge 50–54 ans (n = 1002) 55–59 ans (n = 806) 60–65 ans (n = 720)
Pas de de´pistage < 2 ans n = 388
p global
15,6 15,4 21,8
0,008
Profil socioe´conomique Diploˆme le plus e´leve´ Supe´rieur au bac + 2 (n = 225) 6,6 Niveau bac + 2 (n = 273) 13,4 Niveau bac (n = 306) 12,2 CAP ou BEP (n = 561) 15,6 Infe´rieur ou niveau BEPC (n = 1163) 21,2 Profession actuelle ou dernie`re profession Cadres et professions interme´diaires (n = 850) 10,5 Employe´es (n = 1031) 17,9 Femmes n’ayant jamais travaille´ (n = 87) 36,0 Agricultrices, artisanes, commerc¸antes, chefs 23,9 d’entreprise (n = 234) Ouvrie`res (n = 326) 19,5 Revenus mensuels nets du me´nage par unite´s de consommationd Plus de 1 500 s (n = 1 162) 10,4 De 900 a` 1 500 s (n = 816) 17,0 Moins de 900 s (n = 550) 28,3 Statut d’occupation du logement Proprie´taire ou loge´e a` titre gratuit (n = 2050) 15,3 Locataire (n = 478) 25,7 Lieu d’habitation Urbain (n = 1914) 15,9 Rural (n = 614) 22,5
OR ajuste´b
IC 95 %
p global
Variable d’ajustement
< 0,001
1 2,2 * 1,9 2,5 ** 3,5 ***
NSc
< 0,001
1 1,8 *** 4,7 *** 2,5 ***
NS
2,0 ** < 0,001
1 1,7 *** 3,2 ***
1 1,5* 2,3***
– 1,1–2,0 1,6–3,2
<0,001
< 0,001
1 2,0 ***
1 1,7**
– 1,3–2,4
0,01
0,002
1 1,5 **
1 1,7**
– 1,2–2,3
0,01
< 0,001
1 4,0 ** 3,2 ***
1 2,7* 2,2**
– 1,2–6,2 1,4–3,5
<0,001
< 0,001
1 2,5 ***
1 2,7***
– 1,9–3,7
<0,001
7,7 18,6
0,003
1 3,0 **
1 2,7**
– 1,3–5,6
0,006
10,1 18,7
< 0,001
1 2,3 ***
1 2,2**
– 1,4–3,6
0,002
Acce`s et recours aux soins Mutuelle de sante´ comple´mentaire Oui (n = 2352) 15,7 CMU comple´mentaire (n = 33) 41,0 Non (n = 143) 36,9 Consultation avec un me´decin ge´ne´raliste durant les 12 derniers mois Oui (n = 2183) 15,8 Non (n = 345) 30,6 Conduites de pre´vention et de de´pistage De´pistage du cancer colorectal (hemoccult) Test de moins de 2 ans (n = 217) Test de plus de 2 ans ou pas de test (n = 2311) Vaccin contre la grippe au cours des 12 derniers mois Oui (n = 335) Non (n = 2193)
OR ajuste´ sur l’aˆgea
310
N. Duport et al. / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique 56 (2008) 303–313
Tableau 3 (Suite ) n = 2528 Consommation de tabac Non jamais (n = 1910) Non, mais avant je fumais (n = 259) Oui actuellement (n = 359) Consommation de fruits Au moins une fois par jour (n = 2100) Moins d’une fois par jour (n = 428) Pratique re´gulie`re d’une activite´ physique Oui (n = 1155) Non (n = 1373) Indice de masse corporelle (kg/m2) Infe´rieur ou e´gal a` 30 (n = 2181) Plus de 30 (n = 347)
OR ajuste´b
Pas de de´pistage < 2 ans n = 388
p global
OR ajuste´ sur l’aˆgea
17,0 15,3 22,2
0,04
1 0,9 1,5*
16,5 23,0
0,005
1 1,6**
1 1,4 *
– 1,0–2,0
0,046
12,5 21,6
<0,001
1 2,0***
1 1,8 ***
– 1,3–2,3
<0,001
16,5 24,0
0,005
1 1,6**
1 1,5 *
– 1,1–2,1
0,02
IC 95 %
p global
NS
*
p < 0,05. p < 0,01. *** p < 0,001. a Analyses univarie´es ajuste´es sur l’aˆge. b Ajuste´ sur les variables du tableau. c La variable est non significative globalement en analyse multivarie´e. d Ponde´ration des revenus en fonction de la composition du me´nage : 1 pour le premier adulte, 0,5 pour les autres personnes de 14 ans ou plus, 0,3 pour les enfants de moins de 14 ans. **
les revenus du me´nage e´taient faibles, moins les femmes se faisaient de´pister), eˆtre locataire de son logement et vivre dans une zone rurale. De meˆme, ne pas posse´der de mutuelle de sante´ comple´mentaire et ne pas avoir consulte´ de ge´ne´raliste dans l’anne´e e´taient lie´s au fait de ne pas avoir effectue´ un de´pistage. Ne pas avoir re´alise´ de test de de´pistage du cancer colorectal au cours des deux anne´es e´tait lie´ au fait de ne pas s’eˆtre faite de´pister pour les cancers du sein et du col de l’ute´rus. De la meˆme manie`re, ne pas s’eˆtre faite vacciner contre la grippe, ne pas consommer de fruits quotidiennement et ne pas avoir une activite´ physique re´gulie`re e´taient lie´s au fait de ne pas pratiquer de de´pistage. Enfin, les femmes obe`ses (IMC supe´rieur a` 30 kg/m2) e´taient celles qui se faisaient le moins souvent de´pister. 4. Discussion Cette enqueˆte en population ge´ne´rale a permis d’e´tudier les associations de facteurs de statut socioe´conomique, d’acce`s et de recours aux soins, de certaines conduites de pre´vention avec la pratique de la mammographie, d’une part, et du frottis cervico-ute´rin, d’autre part. Une des plus values de cette e´tude a e´te´ de pouvoir explorer les caracte´ristiques des femmes ne se faisant pas habituellement de´pister (ni pour le cancer du sein, ni pour le cancer du col ute´rin) graˆce a` l’effectif important de l’enqueˆtee´. L’e´tude confirme le fait que la pratique de ces tests de de´pistage est tre`s re´pandue en France. Ces re´sultats sont assez encourageants lorsqu’on les compare a` des e´tudes ante´rieures en population ge´ne´rale : dans le Barome`tre sante´ 1992 [11], 56,9 % des femmes de 50 a` 69 ans de´claraient n’avoir jamais effectue´ de mammographie au cours de leur vie et dans le Barome`tre sante´ 2000, elles e´taient 45,3 % [12]. Dans notre e´tude, seules 9,4 % des femmes de 50 a` 74 ans ont de´clare´ n’avoir jamais re´alise´ de mammographie. Concernant le
de´pistage du cancer du col de l’ute´rus, pre`s de 17 % des femmes de 25 a` 65 ans de´claraient, dans le Barome`tre sante´ 2000, ne jamais avoir effectue´ de frottis cervico-ute´rin [12]. Dans notre e´tude, les femmes de 25 a` 65 ans n’e´taient que 3,8 % a` de´clarer n’avoir jamais effectue´ de frottis. Cette proportion de femmes jamais de´piste´es semble s’eˆtre stabilise´e : dans les Barome`tres cancer et sante´ 2005, pre`s de 5 % des femmes de´claraient n’avoir jamais effectue´ de mammographie (50– 74 ans) ou de frottis (20–65 ans) [13–15]. Pour les deux localisations, il existe une baisse de la couverture de´clare´e de de´pistage (durant deux ans) chez les femmes les plus aˆge´es, pour le frottis a` partir de 50 a` 54 ans et pour la mammographie a` partir de 60 ans. La baisse de couverture par frottis de`s 50 a` 54 ans est probablement lie´e a` la diminution habituelle des consultations gyne´cologiques chez les femmes apre`s la me´nopause [16–18], 90 % des frottis e´tant re´alise´s par les gyne´cologues [12,15,16–18]. La baisse de couverture par mammographie de´cale´e de cinq a` dix ans dans le temps par rapport a` celle par frottis peut s’expliquer par le fait que dans les premie`res anne´es de la me´nopause, certaines femmes rec¸oivent un traitement hormonal de la me´nopause (THM) prescrit par leur me´decin ge´ne´raliste alors qu’elles ne se font plus force´ment suivre par un gyne´cologue, traitement qui s’accompagne le plus souvent d’un suivi mammographique [19]. L’information sur le suivi gyne´cologique n’e´tait pas disponible dans cette e´tude et la variable relative au « traitement lie´ a` la me´nopause » comportait trop de valeurs manquantes pour pouvoir eˆtre analyse´e. Plusieurs e´tudes franc¸aises en population ge´ne´rale re´alise´es entre 1992 et 2002 ont constate´ cette baisse de couverture de´clare´e a` ces deux seuils pour le de´pistage des cancers fe´minins mais a` des niveaux diffe´rents [11,12,15,20]. Dans le Barome`tre sante´ 1992, la couverture par mammographie baissait de 42,8 points entre les femmes de 50 a` 59 ans (63,4 %) et celles de 65 ans et plus (20,6 %) (elle e´tait calcule´e a` l’e´poque
N. Duport et al. / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique 56 (2008) 303–313
sur trois ans) [11]. En revanche, dans le Barome`tre cancer 2005, elle ne chutait qu’a` partir de 70 ans passant de 74,7 % chez les femmes de 65 a` 69 ans a` 58,1 % chez celles de 70 a` 74 ans [13]. Concernant la couverture par frottis, dans le Barome`tre sante´ 2000 et les Barome`tres cancer et sante´ de 2005, elle commenc¸ait a` baisser entre 50 et 55 ans comme dans notre e´tude [11,12,14,15]. Plusieurs e´tudes internationales ont e´galement retrouve´ cette baisse de couverture de de´pistage des cancers du sein et du col de l’ute´rus chez les femmes les plus aˆge´es parmi la tranche d’aˆge cible du de´pistage. Aux E´tats-Unis, Van Harrison et al. [21] ont montre´ en 2003 une diminution de l’ordre de 4 points entre la couverture mammographique sur deux ans des femmes de 60 a` 69 ans (57 %) et celle des femmes de 70 ans et plus (53 %). Clemow et al. [22] ont montre´ que les femmes de 50 a` 64 ans e´taient 82,5 % a` de´clarer avoir l’intention de se faire de´pister pour le cancer du sein contre 17,5 % chez les femmes de 65 a` 80 ans. Au Royaume-Uni le National Health Service (NHS), dans son rapport d’e´valuation sur le programme de de´pistage du cancer du sein de 2006–2007 [23], montre une diffe´rence de couverture mammographique en deux ans d’environ 8 % entre les femmes de 53 a` 64 ans (76,0 %) et celles de 65 a` 70 ans (67,7 %). Enfin en Sue`de, malgre´ une couverture de de´pistage extreˆmement e´leve´e, Lagerlund et al. [24] ont montre´ en 2002 une baisse de couverture mammographique de 4,5 % entre les femmes de 60 a` 69 ans (90,0 %) et celles de 70 a` 74 ans (85,5 %). Concernant le de´pistage du cancer du col de l’ute´rus, Calle et al. [25] ont montre´ une diffe´rence de plus de 15 % entre les femmes de 50 a` 64 ans (32,0 %) et celles de 65 ans et plus (16,6 %) dans la re´alisation d’un frottis cervico-ute´rin dans l’anne´e. Au Royaume-Uni, le NHS montre dans son rapport d’e´valuation sur le programme de de´pistage du cancer du col de l’ute´rus de 2006–2007 une baisse de la couverture par frottis a` partir de 50 ans de 82 % chez les femmes de 45 a` 49 ans a` 76 % chez celles de 60 a` 64 ans [26]. La couverture de de´pistage des cancers est tre`s de´pendante du syste`me de sante´ et du degre´ d’organisation du de´pistage, ce qui rend difficile les comparaisons internationales. Cette e´tude a montre´ que le principal facteur associe´ a` une pratique plus fre´quente d’un des deux de´pistages du cancer (du sein ou du col de l’ute´rus) est le fait d’avoir re´alise´ re´cemment l’autre de´pistage, inde´pendamment des autres facteurs retrouve´s, dans la tranche 50 a` 65 ans, tranche d’aˆge commune a` ces deux de´pistages. Cette association forte est retrouve´e largement dans la litte´rature et refle`te l’existence d’un e´tat d’esprit vis-a`vis des actes de de´pistage. La re´alisation d’un de´pistage du cancer du coˆlon–rectum est, elle aussi associe´e a` une pratique plus fre´quente de la mammographie. Les autres facteurs lie´s aux pratiques de de´pistage des cancers diffe`rent selon le cancer, probablement en partie a` cause des tranches d’aˆge cible tre`s diffe´rentes. Les facteurs lie´s au de´pistage du cancer du sein sont essentiellement en relation avec l’acce`s et le recours aux soins. Aucun facteur socioe´conomique n’e´tait associe´ a` la pratique de la mammographie. Les facteurs lie´s au de´pistage du cancer du col de l’ute´rus sont a` la fois socioe´conomiques et en rapport avec l’acce`s et le recours aux soins.
311
L’association entre la pratique de de´pistage des cancers fe´minins et l’acce`s aux soins, et en particulier au me´decin, a e´te´ e´tudie´e dans d’autres e´tudes franc¸aises [11,13,14,20] et internationales [27–32] en population ge´ne´rale. Toutes ont montre´ le roˆle majeur du me´decin dans l’augmentation de la pratique des de´pistages des cancers et e´galement dans l’ame´lioration des connaissances des patientes. En revanche, certaines e´tudes ame´ricaines s’inte´ressant aux populations en situation de pre´carite´, de´finie soit par rapport aux revenus annuels du me´nage (< 20 000 dollars), soit par rapport a` un seuil de pauvrete´ national [33–37], ont montre´ que les variables sociode´mographiques jouaient un roˆle majeur (la principale variable e´tant toujours le fait d’avoir ou non une assurance me´dicale), le me´decin ayant alors un roˆle moindre. Enfin, une e´tude franc¸aise re´alise´e en 2005 sur les facteurs d’adhe´sion au de´pistage du cancer du sein [38,39] a montre´ l’importance de certains facteurs sur le choix du type de de´pistage (individuel ou organise´). Ainsi, les femmes choisissant le DO avaient un niveau d’e´tudes moins e´leve´, avaient moins souvent renonce´ a` des soins de base pour raison financie`res, e´taient moins souvent suivies par un gyne´cologue et moins souvent a` jour pour leur de´pistage du cancer du col ute´rin que les femmes effectuant un DI. Toutefois, dans l’enqueˆte sante´, il n’e´tait pas possible de distinguer le DO du DI. Les femmes pre´sentant une obe´site´ (IMC > 30 kg/m2) sont celles qui se font le moins souvent de´pister. Ce meˆme re´sultat a e´te´ constate´ en 2000 dans une e´tude ame´ricaine qui montrait une diffe´rence de couverture par mammographie et par frottis de 6 % entre les femmes obe`ses et les autres [40]. D’autres facteurs, en rapport avec les conduites personnelles de pre´vention, sont associe´s a` la pratique plus fre´quente de la mammographie et du frottis cervico-ute´rin. Ces facteurs, tels que la consommation quotidienne de fruits ou l’activite´ physique, ne sont pas force´ment perc¸us au niveau individuel comme des facteurs de pre´vention mais traduisent une attention a` son image corporelle et a` son bien-eˆtre en ge´ne´ral. L’enqueˆte de´cennale sante´ de 2003 a les diffe´rents biais propres aux enqueˆtes de´claratives en population ge´ne´rale. Le premier est le biais de non-re´ponse qui concerne potentiellement non seulement les personnes les plus pre´caires mais e´galement les personnes se´rieusement malades. Or l’exclusion de ces personnes, qui se font habituellement peu de´pister, peut conduire a` une surestimation du taux de couverture de de´pistage comme l’ont montre´ Kiefe et al. en 1998 [41], avec une diminution de la couverture par mammographie de 10 % et de la couverture par frottis de 18 points chez les femmes pre´sentant des pathologies chroniques se´ve`res. Ce biais peut e´galement conduire a` une sous-estimation des relations entre de´pistage et facteurs socioe´conomiques, ce qui donne de la force aux associations significatives trouve´es dans ce travail. Le second biais est inhe´rent a` l’utilisation de questionnaires autoadministre´s qui conduisent a` une surde´claration des conduites de de´pistage. Cette surde´claration est illustre´e par deux e´tudes internationales qui ont montre´ des diffe´rences de plus de 10 % entre la couverture de´clare´e par frottis et celle calcule´e a` partir de bases de donne´es d’anatomo-cytopatho-
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logistes [42], entre la couverture de´clare´e par mammographie et celle calcule´e a` partir de fichiers de radiologistes [43]. Dans le Barome`tre cancer 2005 [13,14], les diffe´rences entre la couverture de´clare´e et celles calcule´es a` partir des remboursements du re´gime ge´ne´ral de l’Assurance maladie e´taient de l’ordre de 20 % ; sachant que ces donne´es de remboursement ne prennent en compte ni les donne´es des re´gimes mutualistes, ni les donne´es hospitalie`res, la diffe´rence re´elle est certainement proche des deux e´tudes internationales pre´ce´dentes. 5. Conclusion De nombreuses femmes ne se font pas de´pister re´gulie`rement. La ge´ne´ralisation du DO du cancer du sein, outre les aspects de qualite´ des pratiques et des tests, est de ce fait une grande avance´e en termes d’e´galite´ des chances. L’e´tude a permis de mettre a` jour des profils le´ge`rement diffe´rents entre les femmes qui font au moins un des deux de´pistages des cancers fe´minins et celles qui ne font ni l’un ni l’autre. Pour les premie`res, le principal facteur favorisant la pratique est le fait d’avoir re´alise´ un autre de´pistage des cancers (sein ou col de l’ute´rus ou coˆlon–rectum). Ce facteur est directement en relation avec l’acce`s au me´decin qui peut jouer un roˆle majeur dans le maintien de l’information sur les de´pistages et dans l’incitation au de´pistage chez celles qui ne le font pas. Il apparaıˆt alors inte´ressant de proposer des campagnes d’information et de sensibilisation en direction a` la fois des me´decins et des femmes sur les de´pistages des cancers recommande´s (sein, col de l’ute´rus et coˆlon–rectum) replac¸ant le me´decin traitant au cœur du dispositif. En revanche, pour les secondes, ce sont principalement des facteurs d’ordre financier qui semblent entrainer l’abstention du de´pistage. Ces femmes appartiennent probablement aux cate´gories dont les revenus les placent a` la frontie`re de la pre´carite´ et les forcent, dans beaucoup de situations, a` renoncer a` des soins de bases pour raisons financie`res. Remerciements Nous tenons a` remercier Franc¸oise Dumontier et Jean-Louis Lanoe¨ (division conditions de vie des me´nages, institut national de la statistique et des e´tudes e´conomiques) pour le travail accompli dans la gestion de l’enqueˆte de´cennale sante´ 2003 et Marie-Christine Delmas (de´partement des maladies chroniques et traumatismes, institut de veille sanitaire) pour son investissement dans le suivi des bases de l’enqueˆte a` l’InVS. Re´fe´rences [1] Belot A, Grosclaude P, Bossard N, Jougla E, Benhamou E, Delafosse P, et al. Cancer incidence and mortality in France over the period 1980–2005. Rev Epidemiol Sante Publique 2008;56:159–75. [2] Molinie´ F, Colonna M. Sein. In: Re´seau franc¸ais des registres de cancer, hospices civils de Lyon, Inserm, Invs 2008. Estimation de l’incidence et de la mortalite´ par cancer en France de 1980 a` 2005. http://www.invs.sante.fr/ surveillance/cancers/estimations_cancers/donnees_localisation/sein/ comment_sein.pdf [consulte´ le 20/03/2008].
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