Survenue de thromboses artérielles chez deux patients bénéficiant d’un traitement par adalimumab (Himura®) pour une maladie de Crohn

Abstracts / La Revue de médecine interne 30S (2009) S385–S479 Cas no 2.– Homme né en 1947, traité depuis plus de 20 ans par corticoïdes et Imurel® (dose initiale 200 mg/j, dose actuelle 100 mg/j) pour un syndrome de Churg et Strauss (asthme corticodépendant, rhinite et hyperéosinophilie, sans épisodes de vascularite) chez qui l’on découvre une thrombopénie s’aggravant progressivement à partir de 2008 (90 G/L à l’admission). Il n’existe pas d’anémie ou de neutropénie mais une lymphopénie profonde. Le myélogramme et le caryotype sur moelle ne sont pas en faveur d’une myélodysplasie. Les transaminases sont depuis 3 ans à la limite supérieure de la normale. L’échographie montre une splénomégalie homogène à 13 cm, et la gastroscopie des varices œsophagiennes de stade IIa. Les sérologies virales et des hépatites auto-immunes sont négatives. La biopsie hépatique est récusée par les gastroentérologues qui jugent le geste dangereux et le diagnostic de HNR probable. Discussion.– L’HNR est une complication rare, probablement dose-dépendante, de l’immunosuppression par les thiopurines, dont l’azathioprine (Imurel® ) est le plus couramment prescrit. Cette complication a surtout été rapportée dans le cadre des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) [1]. L’hypertension portale, due à un bloc pré-sinusoïdal, peut révéler cette pathologie alors que les tests hépatiques sont peu ou pas perturbés. Il n’existe pratiquement jamais d’insuffisance hépatique. Conclusion.– La normalité du bilan hépatique sous Imurel® ne doit pas faire négliger la possibilité d’une toxicité hépatique du médicament, révélée tardivement par une hypertension portale secondaire à une HNR, complication initialement réversible mais potentiellement grave des traitements par les thiopurines. Pour en savoir plus [1] Vernier-Massouille G, et al. Gut 2007;56:1404–9. doi:10.1016/j.revmed.2009.10.238 CA077

Cholangite ischémique post-réanimation : utilité d’un traitement par fibrate, à propos d’un cas P. Belenotti a , A. Benyamine a , H. Bensahla a , N. Ene a , L. Swiader a , P. Petit b , L. Papazian c , P.-J. Weiller a a Service de médecine interne, CHU Timone, Marseille, France b Radiologie pédiatrique, CHU Timone, Marseille, France c Réanimation médicale, CHU Sainte-Marguerite, Marseille, France Introduction.– L’intensive care cholangitis est une entité de description récente et de mauvais pronostic. Le recours à la transplantation hépatique est la meilleure solution thérapeutique. Notre cas illustre le bénéfice d’un traitement par fibrates. Patients et méthodes.– Un homme de 63 ans, sous bithérapie anti-aggrégante pour coronaropathie, rec¸oit une cure de R-CHOP pour un lymphome de la zone marginale avec cryoglobulinémie de type II abondante. Observation.– Lors du traitement d’une phlébite apparaît un syndrome de détresse respiratoire aigu sur hémorragie intra-alvéolaire. Il est transféré en réanimation ; il a besoin d’un support vasopresseur pendant 72 heures et d’un mois et demi de ventilation mécanique avec de forte pression expiratoire positive (PEP). L’arrêt d’un anti-aggrégant pour contrôler l’hémorragie intra-alvéolaire se complique d’un nouvel infarctus. À sa sortie de réanimation le patient est en état respiratoire et hémodynamique convenable mais il existe une cholestase majeure. Les sérologies virales sont négatives. Il n’y a pas d’anticorps anti-LKM1, mitochondrie, muscle lisse. L’échographie abdominale retrouve des voies biliaires épaissies avec un aspect en chapelet évoquant une cholangite sclérosante. Ces lésions comme la cholestase n’existaient pas avant le séjour en réanimation. Un traitement d’un an par acide urso-désoxycholique à dose efficace n’améliore pas la cholestase. L’introduction de fénofibrate pour traiter sa dyslipidémie entraîne une baisse spectaculaire du taux de gamma GT. Discussion.– Le débit sanguin hépatique et splanchnique est diminué par les vasopresseurs. La ventilation mécanique, notamment la PEP élevée, diminue le retour veineux aggravant l’ischémie hépatique, responsable d’une synthèse de VEGF favorisant la régénération des canaux biliaires. L’hypoxie se prolongeant, l’excès de VEGF induit une réaction inflammatoire fibrosante des parois des canaux biliaires [1]. Les données de la littérature confirme le mauvais pronostic de ce syndrome malgré un traitement par acide urso-désoxycholique optimum [2]. Plusieurs publications récentes s’intéressent à l’apport d’un traitement par fibrate en cas de cirrhose biliaire primitive réfractaire [3]. Chez notre patient

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l’adjonction à visée hypolipémiante de fénofibrate a permis la normalisation progressive de la cholestase. Conclusion.– À l’instar des séries actuelles et en cours concernant l’intérêt thérapeutique des fibrates dans la cirrhose biliaire primitive, notre cas met en lumière l’intérêt d’un tel traitement dans la prise en charge de la cholangite ischémique sclérosante post-réanimation. Une étude prospective permettrait d’évaluer son réel impact sur une pathologie de mauvais pronostic. Références [1] Gelbmann CM, et al. Am J Gastroenterol 2007;102(6):1221–9. [2] Beaussier M, et al. Ann Fr Anesth Reanim 2008;27:709–18. [3] Kita R, et al. J Gastroenterol 2006;41(7):686–92. doi:10.1016/j.revmed.2009.10.239 CA078

Pneumopathie grave induite par la Nitrofurantoïne associée à une hépatite A. Benyamine a , E. Masson a , P. Belenotti a , H. Bensahla a , N. Ené a , S. Garcia b , J. Serratrice a , P.-J. Weiller a a Médecine interne, CHU la Timone, Marseille, France b Laboratoire d’anatomopathologie, Marseille, France Introduction.– Nous rapportons l’observation d’une patiente chez laquelle la prise d’un médicament « caché » fut responsable d’une défaillance d’organes mettant en jeu le pronostic vital. Patients et méthodes.– Une patiente de 72 ans consultait pour une dyspnée d’effort invalidante d’aggravation progressive depuis quelques mois et une toux sèche irritative. Elle avait pour antécédent des infections urinaires récidivantes, une dyslipidémie et un syndrome dépressif. Une évaluation pneumologique avait conclu à un reflux gastro-œsophagien. Cas clinique.– L’interrogatoire retrouvait la prise de Nitrofurantoïne 20 jours par mois depuis 6 mois. Devant des râles crépitants des 2 bases pulmonaires une pneumopathie interstitielle iatrogène était suspectée et la patiente admise en urgence : on notait une désaturation majeure au test de marche de 6 minutes. Le bilan montrait une cytolyse franche à 10 fois la normale et une cholestase anictérique (Gamma GT à 103 UI/L [9–38]). Le bilan sérologique était négatif. Le scanner montrait des aspects en verre dépoli disséminés. La morphologie hépatique était normale. Une ponction-biopsie hépatique était réalisée, révélant un processus inflammatoire actif très important agressant la lame bordante avec nécrose périportale et fibrose (score Metavir A3F3). L’arrêt de la Nitrofurantoïne et la corticothérapie (0,5 mg/kg) pendant 10 jours permirent un sevrage de l’oxygénothérapie et une guérison de l’hépatite. Discussion.– La Nitrofurantoïne est utilisée pour traiter les infections urinaires communautaires, parfois au long cours à but prophylactique. Les pneumopathies interstitielles et les hépatites induites par cet antibiotique sont classiques mais rares a fortiori de fac¸on concomitante [1,2] et aussi sévère. Ces atteintes peuvent être aiguës ou chroniques. Conclusion.– L’arrêt du médicament conduit souvent à une amélioration clinique réservant la corticothérapie aux manifestations mettant en jeu le pronostic vital [1,3]. Références [1] Peall AF, et al. J Med Case Reports 2007;1:59. [2] Koulaouzidis A, et al. Ann Hepatol 2007;6:119–21. [3] Mendez JL, et al. Mayo Clinic Proc 2005;80:1298–1302. doi:10.1016/j.revmed.2009.10.240 CA079

Survenue de thromboses artérielles chez deux patients bénéficiant d’un traitement par adalimumab (Himura® ) pour une maladie de Crohn C. Lloret Linares a , S. Leblanc b , W. Cacheux b , V. Abitbol b , L. Mouthon c , J.-F. Bergmann d , S. Chaussade b a Médecine A, hôpital Lariboisière, Paris, France b Gastrœntérologie, hôpital Cochin, Paris, France c Service de médecine interne, hôpital Cochin, Paris, France d Service de médecine interne, hôpital Lariboisière, Paris, France

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Abstracts / La Revue de médecine interne 30S (2009) S385–S479

Introduction.– Nous décrivons ici les deux premiers cas de thromboses artérielles périphériques (ni coronarienne, ni mésentérique) survenant chez des patients atteints de maladie de Crohn traités par adalimumab au long cours. Patients et méthodes.– Cas 1 et 2. Cas clinique.– Cas 1.– Une patiente de 25 ans, traitée par adalimumab et méthotrexate pour une maladie de Crohn, est hospitalisée pour poussée sévère. Des douleurs de jambe gauche et une abolition du pouls pédieux gauche font réaliser un doppler artériel et une tomodensitométrie abdominale qui révèlent une thrombose complète de l’artère poplitée et jambière secondaire à une thrombose murale aortique étendue à l’artère iliaque primitive gauche. Un traitement anticoagulant (héparinothérapie) et anti-agrégant plaquettaire est débuté. Après échec d’une tentative de désobstruction chirurgicale, un pontage fémoro-tibial est réalisé, associé à la pose par voie radiologique de trois stents aorto-biiliaques. Le bilan étiologique retrouve des anticorps anti-cardiolipines positifs (IgG = 69 ; IgM = 0 ; N < 15 UI/ml), ANCA positifs (320 ; N < 20 , fluorescence périnucléaire), faisant suspecter un syndrome des antiphospholipides induit par l’adalimumab. Cas 2.– Une patiente de 24 ans, souffrant d’une maladie de Crohn et d’une spondylarthrite ankylosante, traitée par adalimumab et suivant une contraception œstroprogestative (Minidril® ), est hospitalisée pour poussée digestive sévère et articulaire. Une tomodensitométrie abdominale retrouve un thrombus flottant de l’aorte abdominale associé à un thrombus de l’artère mésentérique supérieure. Une héparinothérapie intraveineuse est débutée permettant la disparition complète des deux thrombus. Le bilan étiologique est négatif. Discussion.– Dans les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, si le risque thromboembolique veineux est bien connu, celui de thromboses artérielles reste discuté. La survenue de manifestations cliniques auto-immunes est faible en regard de la prévalence élevée des anticorps anti-ADN natifs et ANCA sous anti-TNF. L’apparition des anticorps est d’ailleurs moindre sous adalimumab en comparaison à l’infliximab (Remicade® ) et à l’étanercept (Enbrel® ), et les rares manifestations cliniques observées sont attribuées à une maladie auto-immune associée, voire préexistante plutôt qu’induites par ces traitements. L’imputabilité de l’adalimumab dans la survenue d’un syndrome des antiphospholipides (cas 1) ne peut être exclue et la prise d’une contraception œstroprogestative a probablement participé au tableau (cas 2). Conclusion.– Puisque l’utilisation des anti-TNF dans cette indication est croissante, souvent dans un contexte inflammatoire, les évènements thrombotiques doivent être redoutés et prévenus. Tout facteur de risque de thrombose doit être identifié et s’il est non modifiable, une anti-coagulation préventive au long cours doit être discutée, ce d’autant que la survenue d’une thrombose peut contre-indiquer la reprise d’un traitement anti-TNF. Pour en savoir plus [1] Ha C, et al. Am J Gastroenterol 2009;104:1445–51. [2] Atzeni F, et al. Arthritis Res Ther 2006;8:R3. [3] Bernstein, et al. 2008;6:41–5. doi:10.1016/j.revmed.2009.10.241 CA080

Ischémies digitales multiples sous gemcitabine, à propos de deux cas J. Viguier , A. Solanilla , C. Boulon , J. Constans , C. Conri Service de médecine interne et pathologie vasculaire, hôpital Saint-André, CHU de Bordeaux, Bordeaux, France Introduction.– Les causes d’ischémie digitales sont nombreuses : emboliques (cardiaques ou artérielles), syndrome de Raynaud sévère (en particulier, sclérodermie. . .), thromboses artérielles périphériques (cryoglobulines, SHU, syndromes myéloprolifératifs. . .), paranéoplasiques, chocs, iatrogène : ergotisme, gemcitabine [1]. Patients et méthodes.– Nous rapportons deux cas d’ischémies digitales imputées à la gemcitabine. Cas clinique.– Cas 1.– Homme de 73 ans avec carcinome urothélial infiltrant. Un traitement par gemcitabine et carboplatine est débuté. Une ischémie digitale apparaît à des

doses cumulées de 3700 mg de gemcitabine sur tous les doigts à l’exception des pouces. L’échographie-Doppler trouve de multiples occlusions des artères digitales. Aucune étiologie n’est décelée outre une imputabilité cotée I2 pour la gemcitabine. Un traitement par iloprost et aspirine permet une stabilisation avec exclusion des nécroses pulpaires. Cas 2.– Homme de 84 ans avec un mésothéliome pleural et péritonéal. Traitement par gemcitabine (dose cumulée de 6060 mg) avec arrêt temporaire après embolie pulmonaire. À la reprise de la gemcitabine, il présente une ischémie digitale du majeur et de l’annulaire gauche en rapport avec une occlusion de l’arcade palmaire superficielle et un thrombus ulnaire (aucune cause identifiée). Imputabilité de la gemcitabine « I2 ». Il est traité par aspirine et iloprost qui permettent une stabilisation des lésions. La gemcitabine est interrompue dans les deux cas. Discussion.– Pour nos deux patients, l’imputabilité pharmacologique est I2 : « plausible ». Dans les néoplasies, les ischémies digitales peuvent être paranéoplasiques [2] ou iatrogènes. La gemcitabine est connus pour donner deux tableaux distincts : l’ischémie isolée pour des doses cumulées de l’ordre de 3000 mg, et micro-angiopathies thrombotiques (ou syndrome hémolytique et urémique) pour des doses de l’ordre de 10 000 mg (0,31 % des patients traités) [3]. Conclusion.– Les ischémies digitales sous gemcitabine sont sans doute sousévaluées chez ces patients âgés avec néoplasies évoluées. Les traitements proposés sont l’iloprost, l’interruption de la gemcitabine et souvent des chirurgies limitées d’amputation. Références [1] Blaise S, Appeltants H, Carpentier PH, Debru JL. Ischémie digitale et gemcitabine. Deux nouveaux cas. J Mal Vasc 2005;30(1):53–7. [2] Poszepczynska-Guigné E, Viguier M, Chosidow O, Orcel B, Emmerich J, Dubertret L. Paraneoplastic acral vascular syndrome: epidemiologic features, clinical manifestations, and disease sequelae. J Am Acad Dermatol 2002;47(1):47–52. [3] Humphreys BD, Sharman JP, Henderson JM, Clark JW, Marks PW, Rennke HG, et al. Gemcitabine-associated thrombotic microangiopathy. Cancer 2004;100(12):2664–70. doi:10.1016/j.revmed.2009.10.242 CA081

Thrombophlébite du membre supérieur après perfusion de thiopental sur une veine périphérique : à propos de 3 cas N. Houari , Z. Lafrayji , N. Khadim , M. Khatouf Service de réanimation polyvalente A1, CHU Hassan II Fès, Fès, Maroc Introduction.– Le thiopental est un barbiturique soufré commercialisé sous forme de sel de sodium. Ses effets hypnotiques et anticonvulsivants en font un produit d’usage habituel dans les services de réanimation. La thrombophlébite locale en est une complication rare. Le but de cette étude est de décrire 3 cas de thrombophlébite iatrogène du membre supérieur survenus après la perfusion continue de thiopental dans une veine périphérique. Patients et méthodes.– L’étude porte sur 3 cas de thrombophlébite du membre supérieur, survenues après perfusion intraveineuse continue de thiopental chez des patients hospitalisés en réanimation. Les 3 cas de thrombophlébite ont été confirmés par un écho-Doppler. Les 3 malades n’avaient pas de facteurs de risques thrombo-emboliques. Le point commun entre ces 3 patients était la perfusion de thiopental à la SAP dans une veine périphérique du membre ultérieurement atteint. Observation 1.– B.M., âgée de 35 ans, hospitalisée en réanimation pour pneumopathie communautaire hypoxémiante, ayant nécessité le recours à la ventilation artificielle, et sédation pendant 72 heures. La patiente a été sédatée par du thiopental pendant 48 heures sur une veine périphérique du membre supérieur gauche. L’évolution a été marquée par l’apparition de signes cliniques de thrombophlébite du MSG gauche confirmée à l’écho-Doppler veineux. L’évolution de la malade a été marquée par une extension progressive de la thrombophlébite sous traitement et décès de la patiente suite à un choc septique. Observation 2.– K.M., âgé de 32 ans, hospitalisé en réanimation pour traumatisme crânien grave et traumatisme rachidien, GCS initial à 7. Durant son hospitalisation, le patient a été intubé ventilé sédaté au thiopental pendant