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Syndrome de Demons-Meigs récidivé. À propos d’un cas
Ann Chir 2000 ; 125 : 269–72 © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0001400100001288/FLA
Fait clinique
Syndrome de Demons-Meigs récidivé. À propos d’un cas F. Bretelle1, M.P. Portier1, L. Boubli1, G. Houvenaeghel2* 1
Université de la Méditerranée Aix-Marseille II, 27, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille, France ; 2 Institut Paoli-Calmettes, département de chirurgie oncologique, 232, boulevard Sainte-Marguerite, 13273 Marseille cedex 9, France
RE´SUME´ Le syndrome de Demons-Meigs associe ascite, épanchement pleural et tumeur ovarienne bénigne. Cette étude avait pour but de rapporter un cas de récidive chez une femme de 71 ans, survenu 30 ans après le traitement initial. Il s’agit du premier cas décrit de récidive. Le taux élevé de CA125 a une nouvelle fois orienté le diagnostic préopératoire vers une récidive néoplasique évoluée. L’exérèse d’une récidive péritonéale d’un fibrothécome bénin a entraîné pour la seconde fois une disparition de tous les troubles. © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS fibrothécome ovarien / syndrome de Demons-Meigs récidivé
ABSTRACT Recurrence of Meigs’ syndrome. A case report. Meigs’ syndrome includes ascites, hydrothorax and benign ovarian tumor. The aim of this study was to report a recurrence of Meigs’ syndrome in a 71 year old woman, which occured 30 years after the initial operation. It seems to be the first reported case of recurrence. The high level of CA125 was suggestive of malignancy. Resection of a peritoneal recurrence of the benign fibrothecoma was followed for the second time by improvement of all the symptoms. © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS reccurent Meigs’ syndrome / ovarian fibrothecoma
Le syndrome de Demons-Meigs est composé d’un épanchement pleural et d’une ascite, associés à une Reçu le 3 mai 1999 ; accepté après révision le 11 décembre 1999. *Correspondance et tirés à part :
tumeur ovarienne bénigne. Le but de ce travail était de rappporter un cas clinique de récidive de ce syndrome, 30 ans après hystérectomie et exérèse d’un fibrothécome ovarien bénin. OBSERVATION Une patiente âgée de 71 ans est venue consulter pour des œdèmes des membres inférieurs remontant à six mois et pour une volumineuse masse pelvienne associée à un épanchement pleural et une ascite. Elle avait eu une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale à l’âge de 40 ans pour un syndrome de Demons-Meigs associant fibrothécome ovarien, ascite, épanchement pleural. Ce syndrome avait complètement régressé après traitement chirurgical. Plusieurs ponctions pleurales évacuatrices ont été réalisées ainsi qu’une thoracoscopie avec biopsies objectivant une plèvre inflammatoire. Le liquide pleural correspondait à un transsudat. Les biopsies n’étaient pas contributives au diagnostic étiologique. La tomodensitométrie abdominopelvienne montrait une masse polylobée hétérogène mesurant 70 × 66 mm, proche de la vessie mais sans envahissement de la paroi vésicale et proche du rectum mais le liseré graisseux semblait respecté. Il existait également un épanchement pleural gauche et une ascite de volume modéré (figures 1, 2). Le taux de CA125 était à 2 610 UI/mL. L’examen sous anesthésie générale et les échographies endocavitaires confirmaient l’absence d’envahissement rectal [1]. Lors de la laparotomie exploratrice, il y avait une ascite, une volumineuse tumeur en continuité avec le ligament lombo-ovarien gauche et adhérante au
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F. Bretelle et al.
Figure 1. Tumeur pelvienne polylobée hétérogène.
rectum. Le reste de la cavité abdominale était normal. Une biopsie avec examen extemporané de la tumeur n’a pas permis d’affirmer la bénignité ou la malignité de la lésion. Une exérèse monobloc de la tumeur a été pratiquée comprenant une résection antérieure du rectum avec anastomose colorectale terminoterminale par agrafage circulaire. L’examen anatomopathologique définitif posait le diagnostic de récidive péritonéale du fibrothécome bénin refoulant le rectum sans l’envahir avec des lésions d’hyperplasie mésothéliale. Les limites d’exérèse étaient saines. Le diagnostic de récidive de syndrome de Demons-Meigs était donc posé. Les suites opératoires ont été simples avec une régression des œdèmes des membres inférieurs et une progressive diminution de l’épanchement pleural. La patiente était en excellent état général avec 36 mois de recul. COMMENTAIRES À notre connaissance, il s’agit du premier cas publié de récidive d’un syndrome de Demons-Meigs. Comme le rappelle Dumont [2], l’éponyme de syndrome de Demons-Meigs a été donné par FunckBrentano en 1949 [3]. Mais il faut rappeler que Spiegelberg en 1866 et Cullingworth en 1879 décrivaient déjà cette entité [4, 5]. Demons apporta en 1887 une explication physiopathologique à la présence d’un hydrothorax puis Meigs et Cass rapportaient sept cas en 1937 [6].
Figure 2. Tumeur pelvienne étendue en hauteur, au niveau sacro-iliaque.
Le syndrome associe une ascite, un épanchement pleural prédominant à droite mais pouvant être gauche ou bilatéral et une lésion ovarienne bénigne (fibrome, thécome). La résection de la tumeur ovarienne entraîne la guérison complète et la régression des épanchements séreux. Le syndrome de Meigs s’observe en général chez les femmes ayant dépassé la cinquantaine, de rares cas ayant été décrits chez l’enfant [7]. Meigs a ensuite étendu la définition du syndrome en incluant les tumeurs de la granulosa et les tumeurs de Brenner. Toutes les lésions pelviennes bénignes accompagnées d’un épanchement pleural et péritonéal sont groupées sous le nom de pseudo Meigs’ syndrome [8, 9]. Certains auteurs ont même proposé d’élargir cette dénomination aux tumeurs ovariennes ayant un potentiel de malignité type goitre ovarien, aux cystadénomes non papillaires, et aux tumeurs de la granulosa de malignité variable [10, 11] ; cette extension aux tumeurs ovariennes malignes n’est généralement pas admise. Une association avec le syndrome de Gorlin-Goltz (naevomatose basocellulaire entrant dans le cadre des phacomatoses) est possible chez les sujets jeunes [12, 13]. Les tumeurs fibrothécales sont bénignes et représentent 1,4 % des tumeurs organiques ovariennes [13]. Elles sont associées à des manifestations d’hyperestrogénie ou à titre exceptionnel d’androgénie [14, 15]. Les lésions d’hyperthécose stromale à
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Syndrome de Demons-Meigs récidivé
l’origine de production excessive d’androgènes touchent des femmes plus jeunes et ne sont que rarement associées au syndrome [16, 17]. Dans les fibrothécomes, il n’y a pas de mitose visible, comme dans notre observation, à la différence des fibromes cellulaires et des fibrosarcomes [18]. Des anomalies cytogénétiques associées aux fibrothécomes ont été décrites [19]. On a décrit plusieurs cas de thécome lutéinisé associé à une sclérose péritonéale, dont un cas de syndrome de DemonsMeigs [20]. Le fibrome et le thécome sont des entités histologiques souvent difficiles à individualiser et sont souvent groupées sous le terme de fibrothécome [21]. Les épanchements séreux correspondent en général à des transsudats citrins [22] ; ce sont rarement des épanchements hémorragiques [23] qui pourraient être liés à une torsion pédiculaire de la lésion [24]. Ces épanchements peuvent aussi avoir des taux élevés d’amylase [24] à cause d’une isoenzyme sécrétée par l’épithélium endotubaire normal [26]. La survenue de l’épanchement semble être corrélée à la taille tumorale et à la présence d’une composante myxoïde de la lésion [27]. En revanche l’abondance de ces épanchements n’est pas en relation avec le volume tumoral. Pour Dockerty et Masson [24], 36 % des fibromes de taille supérieure à 6 cm sont accompagnés d’ascite, et 40 % des lésions supérieures à 10 cm pour Samanth et Black [27]. Le syndrome de Demons-Meigs se présente fréquemment comme une néoplasie ovarienne avancée avec de surcroît un taux de CA125 élevé. Dans notre observation, ce taux très élevé, par rapport aux chiffres donnés dans la littérature, montre bien que le CA125 doit être considéré comme un marqueur de l’épithélium cœlomique et des maladies péritonéales. Le CA125 peut être élevé dans un grand nombre de pathologies sans être spécifique de la malignité des lésions [28-31]. Il a été proposé d’augmenter le seuil de positivité de ce marqueur afin d’en améliorer la spécificité [32]. Dans notre observation comme dans la plupart des cas publiés, les taux préopératoires sont au-dessus de ce seuil. Le CA125 reste utile pour la surveillance postopératoire ; sa normalisation serait le témoin de la guérison définitive. Plusieurs hypothèses physiopathologiques ont été avancées. En 1944, Dockerty et Masson expliquent l’apparition de l’ascite par une obstruction partielle
du retour veineux, liée à une torsion de la tumeur pelvienne [24]. Il y aurait alors transsudation de liquide séreux à travers la capsule. En fait, les adhérences de ces tumeurs rendent les phénomènes de torsion très rares [6] et la composition du liquide d’ascite et de l’épanchement pleural est identique [33]. D’autres auteurs optent pour une sécrétion de l’ascite par la tumeur elle-même [33]. Pour Meigs, la genèse de l’ascite est expliquée par une augmentation de pression au niveau des lymphatiques intratumoraux provoquant une fuite de liquide à travers l’épithélium cubique [21]. Le passage du liquide péritonéal vers la cavité pleurale emprunterait des voies lymphatiques transdiaphragmatiques ; ce réseau est plus développé à droite qu’à gauche, d’où la prédominance droite de l’épanchement pleural [33]. D’après certains travaux l’ascite néoplasique serait due à une augmentation de sécrétion de liquide par le péritoine normal [34]. Les données de Lin et al. [35] puis de Timmerman et al. [36] dans le cadre du syndrome de Demons-Meigs semblent confirmer cette hypothèse. L’expression de l’antigène CA125 s’est avérée positive sur l’épiploon et le péritoine, mais négative sur la tumeur [35]. Les cellules mésothéliales activées produisent fréquemment du CA125. Cet antigène a été trouvé chez le fœtus sur l’épithélium cœlomique et ses dérivés (en particulier péritoine, péricarde et plèvre) [37-40]. Le péritoine semble donc être un facteur commun au développement d’une ascite et à l’élévation plasmatique du CA125. L’hyperœstrogénie, quand elle existe, ainsi qu’un déséquilibre hypothalamohypophysaire, pourraient être à l’origine du syndrome. En effet des tableaux cliniques similaires surviennent lors d’hyperstimulation ovarienne [23, 41]. Enfin plusieurs cas de thécome lutéinisé découvert en association avec une prise d’anticonvulsivants ont été rapportés sans relation clairement démontrée [15, 20]. Ces études n’apportent que des explications partielles et les mécanismes de survenue du syndrome restent mal élucidés. CONCLUSION Cette observation semble être le premier cas décrit de récidive d’un syndrome de Demons-Meigs. La physiopathologie du syndrome est inconnue, malgré les nombreuses hypothèses décrites. Le taux élevé de CA125 fait redouter la malignité mais celui-ci doit
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être considéré comme un marqueur des maladies péritonéales et de l’épithélium cœlomique. Le traitement chirurgical est la seule solution thérapeutique permettant la guérison. Le CA125 est utile pour la surveillance postopératoire. La récidive doit être considérée comme exceptionnelle lorsque le syndrome est associé selon sa définition stricte aux tumeurs bénignes : fibrothécomes, tumeurs de la granulosa et tumeurs de Brenner. RE´ FE´ RENCES 1 Houvenaeghel G, Martino M, Bladou F, Moutardier V, Ternier F, Delpero JR, et al. Place de la chirurgie dans le traitement des cancers avancés du col utérin. Ann Chir 1998 ; 52 : 425-33. 2 Dumont M. Le syndrome de Demons-Meigs. J Gynécol Obstét Biol Reprod 1993 ; 22 : 112. 3 Funck-Brentano P. Limitation et extension du syndrome de Demons-Meigs. Presse Méd 1949 ; 57 : 341-2. 4 Spiegelberg O. Mitthelungen aus der Gynäkologischen Klinik von Otto Spiegelberg. I. Fibrom des Eierstockes von Enormer Grösse. Monatschr Geburtsk Frauenk 1866 ; 28 : 421-5. 5 Cullingworth CJ. Fibroma of both ovaries. Trans Obset Soc London 1879 ; 21 : 276-88. 6 Meigs JV, Cass JW. Fibroma of the ovary with ascites and hydrothoax with a report of seven cases. Am J Obstet Gynecol 1937 ; 33 : 249-67. 7 Faber HK. Meigs’ syndrome with thecomas of both ovaries in a 4 year-old girl. Pediatrics 1962 ; 61 : 737-69. 8 Solomon S, Faber SJ, Caruso LJ. Fibromyomata of the uterus with haemothorax-Meigs’syndrome? Arch Intern Med 1971 ; 127 : 307-9. 9 O’Flanagan SJ, Tighe BF, Egan TJ, Delaney PV. Meigs’ syndrome and pseudo-Meigs’ syndrome. J R Soc Med 1987 ; 80 : 252-3. 10 Fraisse E, Poulain P, Grosbois B, Priou G, Arvis PH, Grall JY. Le syndrome de Demons-Meigs. À propos d’un cas. Revue de la littérature. Rev Fr Gynécol Obstét 1984 ; 79 : 579-80. 11 Kawara H. Struma ovarii with ascites and hydrothorax. Am J Obstet Gynecol 1963 ; 85 : 85-9. 12 Dallay D, Chabrand S, Soumireu-Mourat J, Becouarn Y, Dorcier F, Solomas H, et al. Rev Fr Gynécol Obstét 1985 ; 80 : 873-6. 13 Philippe E, Charpin C. Pathologie gynécologique et obstétricale. Paris : Masson ; 1992. p. 196-7. 14 Querleu D. Tumeurs de l’ovaire. Classification et histopathologie. Editions techniques. Encycl Méd Chir, Gynécologie; 680: A-10, Cancérologie 1993 ; 660–650 A-10 : 4. 15 Lacson AG, Alrabeeah A, Gillis DA, Salisbury S, Grantmyre EB. Secondary massive ovarian edema with Meigs’ syndrome. Am J Clin Pathol 1989 ; 91 : 597-603. 16 Shortle BE, Warren MP, Tsin D. Recurrent androgenicity in pregnancy: a case report and literature review. Obstet Gynecol 1987 ; 70 : 462-6. 17 Van Slooten AJ, Rechner SF, Dodds WG. Recurrent maternal virilization during pregnancy caused by androgen-producing ovarian lesions. Am J Obstet Gynecol 1992 ; 167 : 1342-3. 18 Prat J, Scully RE. Cellular fibromas and fibrosarcomas of the ovary: a comparative clinicopathologic analysis of seventeen cases. Cancer 1981 ; 47 : 2663-70. 19 Izutsu T, Kudo T, Miura F, Nishiya I. Numerical and structural chromosome abnormalities in an ovarian fibrothecoma. Cancer Genet Cytogenet 1995 ; 83 : 84-6.
20 Clement PB, Young RH, Hanna W, Scully RE. Sclerosing peritonitis associated with luteinized thecoma of the ovary. Am J Surg Pathol 1994 ; 18 : 1-13. 21 Meigs JV. Fibroma of the ovary with ascite and hydrothorax Meigs’ syndrome. Am J Obstet Gynecol 1954 ; 67 : 962-87. 22 Hamburger J. Syndrome de Meigs Traité de médecine 1. Paris : Flammarion Medecine Science. p. 1139. 23 Martin F, Brouche S, Haidar A. Le syndrome de Demons-Meigs. Rev Pneumol Clin 1990 ; 46 : 123-4. 24 Dockerty MB, Masson JC. Ovarian fibromas: a clinical and pathologic study of two hundred and eighty-three cases. Am J Obstet Gynecol 1944 ; 47 : 741-52. 25 Cramer SF, Bruns DE. Amylase-producing ovarian neoplasm with pseudo-Meigs’ syndrome and elevated pleural fluid amylase. Cancer 1979 ; 44 : 1715-21. 26 Simon JNL. Amylase levels in pleural and peritoneal fluid in Meigs’syndrome. J R Soc Med 1987 ; 80 : 661. 27 Samanth KK, Black WC. Benign ovarian tumors associated with free peritoneal fluid. Am J Obstet Gynecol 1970 ; 107 : 538-45. 28 Bergmann JF, Bidart JM, George M, Beaugrand M, Levy VG, Bohuon C. Elevation of CA125 in patients with benign and malignant ascites. Cancer 1987 ; 59 : 213-7. 29 Le Bouëdec G, Glowaczower E, Latour M de, Frondrinier E, Kauffman P, Dauplat J. Le syndrome de Demons Meigs. J Gynécol Biol Reprod 1992 ; 21 : 651-4. 30 Buamah PK, Skillen AW. Serum CA125 concentrations in patients with benign ovarian tumours. J Surg Oncol 1994 ; 56 : 71-4. 31 Le Bouëdec G, Fondrinier E, Kaufman P, Glowaczower E, Dauplat J. Élévation du CA125 au cours du syndrome de Demons-Meigs. Presse Méd 1992 ; 21 : 318-9. 32 Dixia C, Scwartz P, Xinguo L, Zhan Y. Evaluation of CA125 levels in differentiating malignant from benign tumors in patients with pelvic masses. Obstet Gynecol 1988 ; 72 : 23-7. 33 Rubin IC, Novak J, Squire JJ. Ovarian fibromas and thecal-cell tumors: report of 78 cases with special reference to production of ascite and hydrothorax (Meigs’ syndrome). Am J Obstet Gynecol 1944 ; 48 : 601-16. 34 Hirabayashi K, Graham J. Genesis of ascites in ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol 1970 ; 106 : 492-7. 35 Lin JY, Angel C, Sickel JZ. Meigs syndrome with elevated serum CA125. Obstet Gynecol 1992 ; 80 : 563-6. 36 Timmerman D, Moerman P, Vergote I. Meigs’ syndrome with elevated serum CA125 levels: two case reports and review of the literature. Gynecol Oncol 1995 ; 59 : 405-8. 37 Motoyama T, Watanabe H, Takeuchi S, Watanabe T, Gotoh S, Okazaki E. Cancer antigen 125, carcinoembryonic antigen, and carbohydrate determinant 19-9 in ovarian tumors. Cancer 1990 ; 66 : 2628-35. 38 Kabawat S, Bast R, Bhan A, Welch WR, Knapp RC, Colvin RB. Tissue distribution of coelomic epithelium-relayed antigen recognized by the monoclonal antibody OC-125. Lab Invest 1983 ; 48 : 42A. 39 Williams LL, Fleischer AC, Jones HW III. Transvaginal color doppler sonography and CA125 elevation in a patient with ovarian thecoma and ascites. Gynecol Oncol 1992 ; 46 : 115-8. 40 Jones III OW, Surwit EA. Meigs’ syndrome and elevated CA125. Obstet Gynecol 1989 ; 73 : 520-1. 41 Neuwirth RS, Turksoy RN, van de Wiele RL. Acute Meigs’ syndrome secondary to ovarian stimulation with human menopausal gonadotrophins. Am J Obstet Gynecol 1963 ; 91 : 977-81.
Fait clinique
Syndrome de Demons-Meigs récidivé. À propos d’un cas F. Bretelle1, M.P. Portier1, L. Boubli1, G. Houvenaeghel2* 1
Université de la Méditerranée Aix-Marseille II, 27, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille, France ; 2 Institut Paoli-Calmettes, département de chirurgie oncologique, 232, boulevard Sainte-Marguerite, 13273 Marseille cedex 9, France
RE´SUME´ Le syndrome de Demons-Meigs associe ascite, épanchement pleural et tumeur ovarienne bénigne. Cette étude avait pour but de rapporter un cas de récidive chez une femme de 71 ans, survenu 30 ans après le traitement initial. Il s’agit du premier cas décrit de récidive. Le taux élevé de CA125 a une nouvelle fois orienté le diagnostic préopératoire vers une récidive néoplasique évoluée. L’exérèse d’une récidive péritonéale d’un fibrothécome bénin a entraîné pour la seconde fois une disparition de tous les troubles. © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS fibrothécome ovarien / syndrome de Demons-Meigs récidivé
ABSTRACT Recurrence of Meigs’ syndrome. A case report. Meigs’ syndrome includes ascites, hydrothorax and benign ovarian tumor. The aim of this study was to report a recurrence of Meigs’ syndrome in a 71 year old woman, which occured 30 years after the initial operation. It seems to be the first reported case of recurrence. The high level of CA125 was suggestive of malignancy. Resection of a peritoneal recurrence of the benign fibrothecoma was followed for the second time by improvement of all the symptoms. © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS reccurent Meigs’ syndrome / ovarian fibrothecoma
Le syndrome de Demons-Meigs est composé d’un épanchement pleural et d’une ascite, associés à une Reçu le 3 mai 1999 ; accepté après révision le 11 décembre 1999. *Correspondance et tirés à part :
tumeur ovarienne bénigne. Le but de ce travail était de rappporter un cas clinique de récidive de ce syndrome, 30 ans après hystérectomie et exérèse d’un fibrothécome ovarien bénin. OBSERVATION Une patiente âgée de 71 ans est venue consulter pour des œdèmes des membres inférieurs remontant à six mois et pour une volumineuse masse pelvienne associée à un épanchement pleural et une ascite. Elle avait eu une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale à l’âge de 40 ans pour un syndrome de Demons-Meigs associant fibrothécome ovarien, ascite, épanchement pleural. Ce syndrome avait complètement régressé après traitement chirurgical. Plusieurs ponctions pleurales évacuatrices ont été réalisées ainsi qu’une thoracoscopie avec biopsies objectivant une plèvre inflammatoire. Le liquide pleural correspondait à un transsudat. Les biopsies n’étaient pas contributives au diagnostic étiologique. La tomodensitométrie abdominopelvienne montrait une masse polylobée hétérogène mesurant 70 × 66 mm, proche de la vessie mais sans envahissement de la paroi vésicale et proche du rectum mais le liseré graisseux semblait respecté. Il existait également un épanchement pleural gauche et une ascite de volume modéré (figures 1, 2). Le taux de CA125 était à 2 610 UI/mL. L’examen sous anesthésie générale et les échographies endocavitaires confirmaient l’absence d’envahissement rectal [1]. Lors de la laparotomie exploratrice, il y avait une ascite, une volumineuse tumeur en continuité avec le ligament lombo-ovarien gauche et adhérante au
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Figure 1. Tumeur pelvienne polylobée hétérogène.
rectum. Le reste de la cavité abdominale était normal. Une biopsie avec examen extemporané de la tumeur n’a pas permis d’affirmer la bénignité ou la malignité de la lésion. Une exérèse monobloc de la tumeur a été pratiquée comprenant une résection antérieure du rectum avec anastomose colorectale terminoterminale par agrafage circulaire. L’examen anatomopathologique définitif posait le diagnostic de récidive péritonéale du fibrothécome bénin refoulant le rectum sans l’envahir avec des lésions d’hyperplasie mésothéliale. Les limites d’exérèse étaient saines. Le diagnostic de récidive de syndrome de Demons-Meigs était donc posé. Les suites opératoires ont été simples avec une régression des œdèmes des membres inférieurs et une progressive diminution de l’épanchement pleural. La patiente était en excellent état général avec 36 mois de recul. COMMENTAIRES À notre connaissance, il s’agit du premier cas publié de récidive d’un syndrome de Demons-Meigs. Comme le rappelle Dumont [2], l’éponyme de syndrome de Demons-Meigs a été donné par FunckBrentano en 1949 [3]. Mais il faut rappeler que Spiegelberg en 1866 et Cullingworth en 1879 décrivaient déjà cette entité [4, 5]. Demons apporta en 1887 une explication physiopathologique à la présence d’un hydrothorax puis Meigs et Cass rapportaient sept cas en 1937 [6].
Figure 2. Tumeur pelvienne étendue en hauteur, au niveau sacro-iliaque.
Le syndrome associe une ascite, un épanchement pleural prédominant à droite mais pouvant être gauche ou bilatéral et une lésion ovarienne bénigne (fibrome, thécome). La résection de la tumeur ovarienne entraîne la guérison complète et la régression des épanchements séreux. Le syndrome de Meigs s’observe en général chez les femmes ayant dépassé la cinquantaine, de rares cas ayant été décrits chez l’enfant [7]. Meigs a ensuite étendu la définition du syndrome en incluant les tumeurs de la granulosa et les tumeurs de Brenner. Toutes les lésions pelviennes bénignes accompagnées d’un épanchement pleural et péritonéal sont groupées sous le nom de pseudo Meigs’ syndrome [8, 9]. Certains auteurs ont même proposé d’élargir cette dénomination aux tumeurs ovariennes ayant un potentiel de malignité type goitre ovarien, aux cystadénomes non papillaires, et aux tumeurs de la granulosa de malignité variable [10, 11] ; cette extension aux tumeurs ovariennes malignes n’est généralement pas admise. Une association avec le syndrome de Gorlin-Goltz (naevomatose basocellulaire entrant dans le cadre des phacomatoses) est possible chez les sujets jeunes [12, 13]. Les tumeurs fibrothécales sont bénignes et représentent 1,4 % des tumeurs organiques ovariennes [13]. Elles sont associées à des manifestations d’hyperestrogénie ou à titre exceptionnel d’androgénie [14, 15]. Les lésions d’hyperthécose stromale à
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Syndrome de Demons-Meigs récidivé
l’origine de production excessive d’androgènes touchent des femmes plus jeunes et ne sont que rarement associées au syndrome [16, 17]. Dans les fibrothécomes, il n’y a pas de mitose visible, comme dans notre observation, à la différence des fibromes cellulaires et des fibrosarcomes [18]. Des anomalies cytogénétiques associées aux fibrothécomes ont été décrites [19]. On a décrit plusieurs cas de thécome lutéinisé associé à une sclérose péritonéale, dont un cas de syndrome de DemonsMeigs [20]. Le fibrome et le thécome sont des entités histologiques souvent difficiles à individualiser et sont souvent groupées sous le terme de fibrothécome [21]. Les épanchements séreux correspondent en général à des transsudats citrins [22] ; ce sont rarement des épanchements hémorragiques [23] qui pourraient être liés à une torsion pédiculaire de la lésion [24]. Ces épanchements peuvent aussi avoir des taux élevés d’amylase [24] à cause d’une isoenzyme sécrétée par l’épithélium endotubaire normal [26]. La survenue de l’épanchement semble être corrélée à la taille tumorale et à la présence d’une composante myxoïde de la lésion [27]. En revanche l’abondance de ces épanchements n’est pas en relation avec le volume tumoral. Pour Dockerty et Masson [24], 36 % des fibromes de taille supérieure à 6 cm sont accompagnés d’ascite, et 40 % des lésions supérieures à 10 cm pour Samanth et Black [27]. Le syndrome de Demons-Meigs se présente fréquemment comme une néoplasie ovarienne avancée avec de surcroît un taux de CA125 élevé. Dans notre observation, ce taux très élevé, par rapport aux chiffres donnés dans la littérature, montre bien que le CA125 doit être considéré comme un marqueur de l’épithélium cœlomique et des maladies péritonéales. Le CA125 peut être élevé dans un grand nombre de pathologies sans être spécifique de la malignité des lésions [28-31]. Il a été proposé d’augmenter le seuil de positivité de ce marqueur afin d’en améliorer la spécificité [32]. Dans notre observation comme dans la plupart des cas publiés, les taux préopératoires sont au-dessus de ce seuil. Le CA125 reste utile pour la surveillance postopératoire ; sa normalisation serait le témoin de la guérison définitive. Plusieurs hypothèses physiopathologiques ont été avancées. En 1944, Dockerty et Masson expliquent l’apparition de l’ascite par une obstruction partielle
du retour veineux, liée à une torsion de la tumeur pelvienne [24]. Il y aurait alors transsudation de liquide séreux à travers la capsule. En fait, les adhérences de ces tumeurs rendent les phénomènes de torsion très rares [6] et la composition du liquide d’ascite et de l’épanchement pleural est identique [33]. D’autres auteurs optent pour une sécrétion de l’ascite par la tumeur elle-même [33]. Pour Meigs, la genèse de l’ascite est expliquée par une augmentation de pression au niveau des lymphatiques intratumoraux provoquant une fuite de liquide à travers l’épithélium cubique [21]. Le passage du liquide péritonéal vers la cavité pleurale emprunterait des voies lymphatiques transdiaphragmatiques ; ce réseau est plus développé à droite qu’à gauche, d’où la prédominance droite de l’épanchement pleural [33]. D’après certains travaux l’ascite néoplasique serait due à une augmentation de sécrétion de liquide par le péritoine normal [34]. Les données de Lin et al. [35] puis de Timmerman et al. [36] dans le cadre du syndrome de Demons-Meigs semblent confirmer cette hypothèse. L’expression de l’antigène CA125 s’est avérée positive sur l’épiploon et le péritoine, mais négative sur la tumeur [35]. Les cellules mésothéliales activées produisent fréquemment du CA125. Cet antigène a été trouvé chez le fœtus sur l’épithélium cœlomique et ses dérivés (en particulier péritoine, péricarde et plèvre) [37-40]. Le péritoine semble donc être un facteur commun au développement d’une ascite et à l’élévation plasmatique du CA125. L’hyperœstrogénie, quand elle existe, ainsi qu’un déséquilibre hypothalamohypophysaire, pourraient être à l’origine du syndrome. En effet des tableaux cliniques similaires surviennent lors d’hyperstimulation ovarienne [23, 41]. Enfin plusieurs cas de thécome lutéinisé découvert en association avec une prise d’anticonvulsivants ont été rapportés sans relation clairement démontrée [15, 20]. Ces études n’apportent que des explications partielles et les mécanismes de survenue du syndrome restent mal élucidés. CONCLUSION Cette observation semble être le premier cas décrit de récidive d’un syndrome de Demons-Meigs. La physiopathologie du syndrome est inconnue, malgré les nombreuses hypothèses décrites. Le taux élevé de CA125 fait redouter la malignité mais celui-ci doit
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F. Bretelle et al.
être considéré comme un marqueur des maladies péritonéales et de l’épithélium cœlomique. Le traitement chirurgical est la seule solution thérapeutique permettant la guérison. Le CA125 est utile pour la surveillance postopératoire. La récidive doit être considérée comme exceptionnelle lorsque le syndrome est associé selon sa définition stricte aux tumeurs bénignes : fibrothécomes, tumeurs de la granulosa et tumeurs de Brenner. RE´ FE´ RENCES 1 Houvenaeghel G, Martino M, Bladou F, Moutardier V, Ternier F, Delpero JR, et al. Place de la chirurgie dans le traitement des cancers avancés du col utérin. Ann Chir 1998 ; 52 : 425-33. 2 Dumont M. Le syndrome de Demons-Meigs. J Gynécol Obstét Biol Reprod 1993 ; 22 : 112. 3 Funck-Brentano P. Limitation et extension du syndrome de Demons-Meigs. Presse Méd 1949 ; 57 : 341-2. 4 Spiegelberg O. Mitthelungen aus der Gynäkologischen Klinik von Otto Spiegelberg. I. Fibrom des Eierstockes von Enormer Grösse. Monatschr Geburtsk Frauenk 1866 ; 28 : 421-5. 5 Cullingworth CJ. Fibroma of both ovaries. Trans Obset Soc London 1879 ; 21 : 276-88. 6 Meigs JV, Cass JW. Fibroma of the ovary with ascites and hydrothoax with a report of seven cases. Am J Obstet Gynecol 1937 ; 33 : 249-67. 7 Faber HK. Meigs’ syndrome with thecomas of both ovaries in a 4 year-old girl. Pediatrics 1962 ; 61 : 737-69. 8 Solomon S, Faber SJ, Caruso LJ. Fibromyomata of the uterus with haemothorax-Meigs’syndrome? Arch Intern Med 1971 ; 127 : 307-9. 9 O’Flanagan SJ, Tighe BF, Egan TJ, Delaney PV. Meigs’ syndrome and pseudo-Meigs’ syndrome. J R Soc Med 1987 ; 80 : 252-3. 10 Fraisse E, Poulain P, Grosbois B, Priou G, Arvis PH, Grall JY. Le syndrome de Demons-Meigs. À propos d’un cas. Revue de la littérature. Rev Fr Gynécol Obstét 1984 ; 79 : 579-80. 11 Kawara H. Struma ovarii with ascites and hydrothorax. Am J Obstet Gynecol 1963 ; 85 : 85-9. 12 Dallay D, Chabrand S, Soumireu-Mourat J, Becouarn Y, Dorcier F, Solomas H, et al. Rev Fr Gynécol Obstét 1985 ; 80 : 873-6. 13 Philippe E, Charpin C. Pathologie gynécologique et obstétricale. Paris : Masson ; 1992. p. 196-7. 14 Querleu D. Tumeurs de l’ovaire. Classification et histopathologie. Editions techniques. Encycl Méd Chir, Gynécologie; 680: A-10, Cancérologie 1993 ; 660–650 A-10 : 4. 15 Lacson AG, Alrabeeah A, Gillis DA, Salisbury S, Grantmyre EB. Secondary massive ovarian edema with Meigs’ syndrome. Am J Clin Pathol 1989 ; 91 : 597-603. 16 Shortle BE, Warren MP, Tsin D. Recurrent androgenicity in pregnancy: a case report and literature review. Obstet Gynecol 1987 ; 70 : 462-6. 17 Van Slooten AJ, Rechner SF, Dodds WG. Recurrent maternal virilization during pregnancy caused by androgen-producing ovarian lesions. Am J Obstet Gynecol 1992 ; 167 : 1342-3. 18 Prat J, Scully RE. Cellular fibromas and fibrosarcomas of the ovary: a comparative clinicopathologic analysis of seventeen cases. Cancer 1981 ; 47 : 2663-70. 19 Izutsu T, Kudo T, Miura F, Nishiya I. Numerical and structural chromosome abnormalities in an ovarian fibrothecoma. Cancer Genet Cytogenet 1995 ; 83 : 84-6.
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