Traitement d'une anémie aiguë périopératoire par l'érythropoïétine humaine recombinante chez un témoin de Jéhovah

Traitement d'une anémie aiguë périopératoire par l'érythropoïétine humaine recombinante chez un témoin de Jéhovah

Ann Fr Anesth RPanitn 1997;16:312-9 0 Elsevier, Paris Lettres B la kdaction Traitement d’une ankmie aiguC pCriop&atoire par I’CrythropoEtine humai...

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Ann Fr Anesth

RPanitn

1997;16:312-9 0 Elsevier, Paris

Lettres B la kdaction

Traitement d’une ankmie aiguC pCriop&atoire par I’CrythropoEtine humaine recombinante chez un tkmoin de JChovah M Boursas’, L Benhassine’, F Paris?, J Kempfl, F Vuillemin’ ‘FPd&ation d’unesthP.~ie-rPcmimattor1 ; ‘service de chirurgie L’enire hospitalier, 67504 Hugueruru cedes, France

II,

Now rejoignons entittrement les propos pertinents tiris de l’observation de Streef et al [ 1] a propos du traitement d’une anCmie post-traumatique par CrythropoiZtine humaine recombinante chez un tkmoin de JChovah. Nous souhaitons emichir ce dCbat relancC par l’utilisation d’trythropoi&ine chez des ttmoins de Jthovah refusant la transfusion sanguine [2-41, en rapportant briL vement une observation rkcente, similaire en de nombreux points et en exposant certains points particuhers et commentaires personnels. 11s’agissait d’une femme de 59 ans, tCmoin de JLhovah, atteinte d’obesiti, 90 kg pour 1 m 50, de diabbte de type II insulino-nCcessitant, d’hyperlipidimie majeure de type IV, d’infarctus du myocarde avec insuffisance ventriculaire gauche compensCe skquellaire (NYHA II). Elle avait eu une pancrkatite cCphalique cedemateuse 2 ans auparavant. Elle ttait B nouveau hospitaliste pour une pancrkatite nCcrotico-hemorragique intiressant toute la glande. La gravitC trait attestke par un score de Ranson ?I8 ; I’IGS Ctait Cgal B 16. La malade et sa famille s’opposaient d’emblCe B toute transfusion et avaient exprimC leur refus par Ccrit. L’Ctat clinique s’aggravait, ainsi que l’antmie. A partirdej7, alors que le bilan hCmatologique ttait le suivant : concentration d’hCmoglobine = 7,5 g.dL-‘, hkmatocrite = 22,6 %, rCticulocytose B 1 %, de 1’CrythropoZtine humaine recombinante (Recormon@) etait administrke B raison de 10 000 UI tous les 2 jours, associCea des injections IV de fer (Ferrum@ 100 mg), d’abord tous les 2 jours, puis deux fois par semaine pendant 60 jours. Ces deux produits ont Ctt fournis directement au service par le responsable de la communaut6 des ttmoins. Nous en ignorions la provenance exacte et le prix. La patiente et la famille ont ttC sollicitees 2 donner par Ccrit leur consentement pour ce traitement, en raison de l’absence d’AMM dans cette indication.

k jl0, une laparotomie avec SCquestrectomie pancreatique et mise en place d’un dispositif d’irrigation lavage aspiratif de la loge pancrkatique itaient rkalisties, en mtme temps qu’une jijunostomie d’alimentation. La voie biliaire n’ttait pas drainCe chirurgicalement. L’indication opCratoire Ctait justifiCe par la dtttrioration clinique, l’aggravation des l&ions B l’examen tomodensitomCtrique, 1’Ctat septique, la poursuite constante de la spoliation sanguine avec htmoglobine ?I6,7 g.dLm’, htmatocrite 2 2 1,3 %, et la dCfaillance cardiorespiratoire. La d&cision opCratoire a Ctt diffcile B prendre, en raison du risque hkmorragique potentiel de l’intervention projetCe. D’importantes r&ticences Ctaient apparues au sein de 1’6quipe habituellement bien soudke. Des avis divergents s’exprimaient g propos de la conduite ?Itenir et des responsabilitCs. La seule et maigre couverture concernant la responsabilitk rCsidait dans l’information du directeur de l’ktablissement. L’intervention chirurgicale s’Ctait finalement avCr6e modCr&ment hkmorragique. L’anCmie postop6ratoire a persist6 pendant 15 jours. Malgrk la poursuite des pertes sanguines, extCriorisCes par le drainage de la loge pancrkatique, laconcentration d’hkmoglobine se situait et se maintenait autour d’une valeur moyenne de 5 g.dL-’ et de 15 % d’himatocrite. L’Cvolution clinique a CtC progressivement favorable. L’investissement humain et thkrapeutique ont CtC tr&s lourds, avec ventilation mtcanique de 35 jours dont 4 jours de ventilation non invasive aprbs l’extubation trachCale, sCdation prolongte par midazolam et sufentanil, antibiothtrapie itCrative en raison d’Ctats septiques successifs B Pseudomonas aeruginosa, Enterobatter aerogenes, Candida albicans et ci Staphylococcus coagulase nCgative, alimentation pa-

rent&ale exclusive de 16 jours. L’an&mie s’est corrigte progressivement. Ce n’est qu’g partir du 15’jour posto@ratoire qu’une hausse du taux des rkticulocytes ?I5 puis 12 et 15 % fut node. Les bilans sanguins ont Ctk effect& par micromCthode tous les 4 ?I5 jours. La patiente a quittC le service aprbs 50 jours. Le bilan Ctait alors le suivant : CR 3 520 OOO,mm’, hCmoglobine 9,7 g,dLm’, himatocrite 29,5 %, r6ticulocytose 4 %. A aucun moment, nous n’avons observt d’effets indtsirables lies au traitement par CrythropoiZtine. En plus des difficult& apparues au sein de l’tquipe

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mkdicale, d&rites plus haut, nous avons CtCconfront& pendant p&s de 25 jours 2 un certain fatalisme ambiant en raison du pronostic tout B fait pkjoratifde la maladie. Le score de Ranson traduisait un risque de mortalitk de 100 %. Notre adhbion 2 croire au bien-fond6 de la prescription d’kythropo’iktine n’ttait pas vraiment totale. La plus grande partie de la litdrature ttait ttrang&e et foumie par le responsable de la communautk des tkmoins et nous manquions alors de rkfkences de travaux franGais. En analysant les probkmes Cthico-tconomiques, nous avons constatk que le cotit de I’trythropoiZtine seule ne semblait plus prohibitif. Les pharmacies hospitalikes la dklivrent au prix d’environ 730 F HT les 10 000 UI. Cette baisse du coOt est un tltment g prendre en considkration dans une kflexion mCdicale globale, Cconomique et tthique. Streef C, Charpentier C, Audibert G, Laxenaire MC. Traitement d’une admie a&u.? post-traumatique parCrythropoi’&ine humaine recombinante chez un tkmoin de Jkhovah. Ann FrAnesth RLunim 1996;15:1199-202 Bricard H. l?rythropoi&ine en anesthksie-r&nimation [iditorial]. Am

Fr Anesth

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R&nim

1997;16:312-3

Quelle skdation prkoce pour le traumatisk crbien grave ? P Sobraqds, F Lenfant, M Freysz D&urtemem d’crrresthbie-r~unimatiurl, h@itul ~&?rul, CHU, 3. rue du Fuubaurg R&es, BP 1519, 21033 Dijon cedex, France

La sedation prkoce des patients traumatists crhniens graves fait partie inttgrante de la chalne de protection ctrkbrale [I]. Ntanmoins, il existe peu de recommandations sur les produits ?Iutiliser et leur mode d’administration. IdCalement, I’agent de stdation pour le traumatist cr?mien doit avoir une demi-vie courte, de faGon 2 permettre une rZvaluation tventuelle du score de Glasgow et ne pas engendrer de modifications hCmodynamiques systkmiques susceptibles de compromettre la perfusion ckrkbrale [2]. Son administration doit se faire lentement, si possible en continu, afin de minimiser le retentissement sur la pression artkielle. Les rtkltats d’une enqu&te sur les medicaments disponibles

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au Smur, ont mis en Cvidence une grande hBtCrog&kitC dans les moyens de skdation mis a disposition. Ces diffkrences de dotation Ctaient attribukes B un (c filtrage des mkdicaments B impost! par la diversitk de formation des diffkrents mkdecins intervenant dans les Smur [3]. Une enqutte par formulaire a ktt rCalisCe aupr&s de tous les internes ins&s au diplbme d’ktude sptcialiste (DES) d’anesthtsie-rkanimation chirurgicale des cinq CHU de I’interrtgion Est, rkunis pour un module d’enseignement. L’objet de cette enquCte Ctait de prkciser I’utilisation des agents dans le cadre de la stdation des traumatists crlniens graves. Les questions posies itaient les suivantes : a) si le patient ptisente des signes de souffrance axiale, quelle thkrapeutique utilisez-vous (benzodiazkpines, thiopental, propofol, morphiniques, curares, autres) ? ; b) de quelle man&e injectez-vous ces medicaments (voies IV lente, IV directe, en continu g l’aide d’un pousse-seringue Clectrique) ? Sur 100 questionnaires distributs, 63 ont Ctk rendus et 60 ont pu &tre exploit&. Les intemes Ctaient de la premikre g la quatribme annCe d’intemat, et se rdpartissaient de fagon homogbne entre les diffkrents CHU. A la premikre question, les benzodiaztpines Ctaient prescrites dans 3.5 % (21) des cas, le thiopental dans 20 % (12), le propofol dans 10 % (6) et l’ktomidate dans 10 % (6) des cas. Enfin, dans 20 % (12) des cas les morphiniques ttaient utilists et les curares dans 5 % (3). Pour ce qui Ctait du mode d’administration des mCdicaments, I’injection IV directe Ctait utiliske dans 17 % (10) des cas, l’injection IV lente et la perfusion continue dans 4 1 % (25) et 42 % (25) des cas respectivement. Des internes d’une m&me spkialitt et assistant aux mCmes enseignements ont done des habitudes t&s diffirentes pour le choix d’une skdation chez un traumatisC crlnien grave. La t&s grande variabilitt des agents disponibles dans les Smur ne suffit pas h expliquer une telle variation dans les kponses faites. En effet, l’interne agit essentiellement dans l’enceinte de l’h8pital et ne subit done aucun <>des mkdicaments. La grande diversitk des rkponses repose vraisemblablement sur les pratiques variables en fonction des Cquipes. Le choix d’un stdatif repose sur la connaissance de la physiopathologie du traumatisme crsnien et des effets pharmacodynamiques du m6dicament choisi, ainsi que sur l’expkience du mkdecin utilisant les mtdicaments dans le cadre difficile de la prise en charge initiale de ces patients [4]. Le mode et la vitesse d’injection sont certainement aussi importants que l’agent administrk. I

Adnet P, Forget AP, Boittiaux P. Priori& dans la prise en charge initiale des traumatismes cervicocephaliques. In: SFAR, Cd. Mi-