Tuberculose cérébrale: aggravation radiologique initiale paradoxale sous traitement

Posters

Vascularite

et miliaire

c6r6brale G Gavazzi,

d’origine

0 Eh~chard,

tuberculeuse V Queyrel,

Les tuberculoses extrapulmonaires representent actuellement p&s de 20 % des tuberculoses, touchant principalement les patients immunodeprimes. Les atteintes cerebrales (1 %) occupent une place a part en raison de leur pronostic pejoratif essentiellement dfi au retard therapeutique. Nous rapportons l’observation d’une tuberculose disseminke associant vascula&e et miliaire drebrale chez un patient immunocompktent, dont l’evolution a ete marquee par une progression sous traitement adapt& Observation : 11 s’agissait d’un homme, jeune, saris anteddent, immunocompetent presentant une atteinte certbromeningee pour laquelle la tomodensitometrie cerebrale initiale Ctait normale et l’imagerie par resonance magnetique nucleaire (IRM) ctrebrale retrouvait deux lesions parenchymateuses nodulaires. Les cultures du liquide cephalorachidien (LCR), des tubages gastriques et des urines ttaient toutes positives pour Mycobacterium tuberculosis. Le traitement consistait en une quadrithtrapie (isoniazide 300 mg/j, rifampicine 600 mg/j, Cthambutol 1 800 mg/j et pirazinamide 1 200 mg/j) associee a une corticotherapie les 15 premiers jours (prednisolone 2 mg/kg/j). L’evolution a CtC marquee

Tuberculose

cth5brale

: aggravation

161s

: aggravation

A Bosseray,

P Ledercq,

sous traitement

adapt6

M Micmd

par une aggravation clinique et une progression des lesions certbrales (vascularite ctrebrale moyenne, pachymeningite et miliaire cerebrale) aprbs 1 mois de traitement en l’absence de cause classique d’echec therapeutique (posologie insuffisante, non-compliance au traitement, resistance primaire aux antituberculeux). L’tvolution a CtCfavorable apres reintroduction de la corticotherapie (prednisolone 2 mg/kg/j) pendant 6 semaines a pleine dose et poursuite du traitement antituberculeux sans changement de posologie. Commentuires : Le diagnostic morphologique des lesions cerebrales tuberculeuses est au mieux realise par I’IRM (FF Eide et al. Neurology 1993 ; 43 : 1427-9). Le traitement antituberculeux precoce associe a une corticotherapie permet d’ameliorer le pronostic (DP Dooley et al. Clin Infect Dis 1997 ; 25 : 872-87). II faut enfin connaitre l’eventualite d’aggravation des lesions cerebrales sous traitement approprie, bien qu’aucune hypothese ne permette actuellement d’en apporter une explication unanime (B Afghani et al. Clitt Infect Dis 1994 ; 6 : 1092-9). Service de mhdecine inteme et maladies infecfieuses,CHU Michallon, 38043

radiologique

Grenoble

initiale

cedex

07, France

paradoxale

sous traitement

JB Guiard Schmid, D Osman, N Nathan, JL Meynard, MC Meyohas, J Frottier Nous rapportons cinq observations recentes de tuberculose ctrebrale, avec aggravation radiologique initiale sous traitement chez quatre patients, malgre une rapide amelioration de l’etat clinique. L’age moyen Ctait de 36 ans (deux femmes et trois hommes) et quatre patients Ctaient infect& par le VIH. Le tableau neurologique initial associait troubles de conscience (5/Q atteinte des nerfs craniens (4/S), deficit moteur (2/5). Trois patients avaient une meningite lymphocytaire. La tuberculose Ctait multifocale quatre fois, avec cultures de Mycobacterium tuberculosis positive sur LCR (n = 31, crachats (n = 4), et ganglions (n = 2). L’imagerie certbrale initiale (scanner + IRM) montrait des lesions cerebrales multiples : tuberculomes (4/5), abcks ou cerebrite (3/5), cedtme (X5), anomalies meningces (4/5). L’evolution clinique des cinq patients a ete rapidement favorable sous quadritherapie antituberculeuse. Un seul patient a recu une corticotherapie d’appoint. Les sequelles ont CtCminimes : une monoparesie, deux comitialites.

Rev

M@d

Inrerne 1998 : 19 Suppl I

Le controle radiologique effectue 8 semaines en moyenne apres I’initiation du traitement montrait une nette aggravation des lesions dans quatre cas sur cinq : majoration de leur volume et de I’cedeme, nouvelles lesions, accentuation des anomalies meningees. Cette aggravation n’ayant pas deconcordance clinique, aucun traitement specifique n’a Ctti entrepris. Le controle radiologique a 24 semaines montrait une regression spectaculaire des lesions dans tous les cas. La tuberculose cerebrale est la localisation rare d’une infection volontiers multifocale, dont la prksentation clinique et radiologique ne varie pas selon le statut serologique VIH (Lesprit et al. Medicine I997 ; 76 : 423-3 1). Si quelques cas d’aggravation radiologique initiale sous traitement ont deja tte rapport&, les donnees sont rares (Afghani et al. Clin Infect Dis 1994 ; 19 : 1092-9). Cette aggravation initiale sous traitement est parfois impressionnante, et semble en realite a la fois frtquente et asymptomatique. L’intiret d’une corticotherapie dans cette situation n’est pas Ctabli. Service des maladies infectieuses 184 rue du Faubourg-St-Antoine,

et tropicales, 75012 Paris,

/@pita/ France

Saint-Antoine,