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Un vrai micmac!
Rev Mdd Interne 2004 ; 25 Suppl 2 : $244-$246 © 2004 Elsevier sAs. Tous droits r6serv6s
Un vrai micmac ! H. Charlanne 1, E-Y. Hatron 1, E Zerbib 2, M. Lambert l, D. Launay 1, V. Queyrel% E. Hachulla 1, B. Devulder ~ 1Service de m6decine interne, h6pital Huriez, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex, France 2Clinique chirurgicale Adulte-Ouest, hOpital Huriez, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex, France
Expert-consultant • C. Larroche Service de m6decine interne, hdpital Avicenne, 125, rue de Stalingrad, 93009 Bobigny cedex, France
LES FAITS CLINIQUES Une patiente de 62 ans est hospitalis6e pour le bilan 6tiologique de collections sous-cutandes. Elle a des ant6c6dents de p6ricardite virale en 1986, de polypectomie colique, d'appendicectomie, de hernie ombilicale, d'hyst6rectomie avec ovariectomie, de prothbses mammaires. Elle pr6sente en 2002 un 6pisode de pancr6atite aigu~. L'dchographie abdominale et l'6cho-endoscopie montrent une h6t6rog6n6it6 de la tate du pancrdas sans dilatation du canal de Wirsung ni pseudo-kyste, sans anomalies biliaires. Une tomodensitomdtrie abdominale est 6galement r6alis6e (Fig. 1). La wirsungographie est normale. Le taux de Ca 19,9 est normal. Sur le plan clinique, la patiente est asthdnique, a maigri progressivement de 4 kg et pr6sente une f6bricule h 38 °C. Elle volt secondairement appara~tre des collections souscutan6es liquidiennes indolores, molles, non fluctuantes, non inflammatoires, multifocales, parfois volumineuses,
si6geant ~ la face postdrieure de la cuisse gauche, h la face postdrieure de la cuisse droite (Fig. 2) et ~ la face interne du genou gauche (Fig. 3). En regard de l'articulation sternoclaviculaire droite sibge aussi une tum6faction apparaissant inflammatoire (Fig. 4) et il existe un placard inflammatoire au niveau de la face dorsale du poignet droit (Fig. 5), sans arthralgies associ6es ni signes d'arthrite.
Fig. 2.
Fig. 1.
Fig. 3.
Communication
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recherche de mycobact6ries. Le taux d'amylase dans ce liquide de ponction est normal, t~chographiquement, les collections sont hypodchogbnes, de sibge sous-apon6vrotique tandis qu'au niveau cervical, l'6chostructure est an6chogbne en faveur d'une structure kystique. Le bilan morphologique est compl6t6 de radiographies standard (Fig. 6), d'une scintigraphie osseuse au techn6tium et au citrate de gallium (Fig. 7) et d'une tomodensitom6trie cervicale (Fig. 8). Les examens biologiques montrent : - h6moglobine 11,5 g/dl, leucocytes 10 100/mm 3, PNN 8400/mm 3, lymphocytes 800/ram 3, plaquettes 410000/ mm 3 ; - VS 78, CRP 79,9 mg/1, fibrinogbne 7 g/1 ; - ionogramme sanguin, ur6e, cr6atinine N ; - TGO, TGR PAL, amylase N, 7GT 1,5 N ; - fer s6rique 28 gg/dl (70-140), ferritine 220 ng/ml (20300), CSS 14 % (30-40), CTF 198 gg/dl (250-350), folates 3,8 ng/ml (> 2,3), vitamine B12 0.14 ng/ml (0,2-1) ; - 61ectrophor6se des protdines s6riques : hyper-czl-globulindmie ~ 6,1 g/1 (1,8-4,8), dosage ponddral des immunoglobulines normal. Les hdmocultures et I'ECBU sont st6riles.
Fig. 4.
Fig. 5.
La ponction d'une collection rambne un liquide louche, inflammatoire comportant des polynucl6aires neutrophiles parfois alt6r6s, quelques macrophages et quelques lymphocytes. Les examens bact6riologiques et mycologiques sont ndgatifs au direct et aprbs mise en culture, de m~me que la
Fig. 6.
II s'agit d'une patiente de 62 ans dont I'histoire se presente en deux temps : une pancreatite aigu~ (PA) avec une 16sion hypodense de la t~te englobant I'artere gastroduod~nale et une de la queue, un foie dysmorphique avec une lame d'ascite p~ri-h6patique. Onze mois plus tard, elle a des signes generaux, une panniculite et un faux an6vrysme de I'art~re mammaire interne, et des lesions osseuses type de lyse, p6riostose et necrose m6dullaire. II existe un syndrome inflammatoire, une 61~vation des c~l-globulines, une carence en vitamine B12. En partant des ~tiologies des panniculites (classifications = - un vrai micmac -), on peut ~liminer les connectivites, les vascularites, les panniculites non infectieuses granulomateuses, infectieuses, lymphomateuses, physiques, chimiques, de I'enfant et les lipodystrophies.
Fig. 7.
Fig. 8.
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H. Charlanne et al.
Le traitement chirurgical 6tait compl6t6 par l'introduction d'une quadrithdrapie antituberculeuse permettant une rapide am61ioration de l'6tat g6ndral, une r6gression du syndrome inflammatoire et surtout une disparition complete et durable des abcbs.
DISCUSSION
Fig. 9. Un d~ficit en (zl-antitrypsine peut se voir & cet &ge e t l a panniculite peut s'accompagner d'un syndrome inflammatoire ; l'c~l-anti-
trypsine plasmatique peut 6tre normale, e t l a panniculite est alors riche en polynucl~aires neutrophiles ; une cirrhose, un emphyseme panlobulaire, et des an~vrysmes art&iels peuvent se voir, mais les pancreatites chroniques sont discut6es et les PA sont exceptionnelles ! Et les lesions osseuses de notre patiente ne sont pas d6crites ! 12adiponecrose d'origine pancreatique donne les signes generaux, une panniculite, des lesions osseuses, des polys6rites, un syndrome inflammatoire. La lipase peut ~tre elevee, avec une amylase normale dans le sang et le liquide de ponction cutanee ; i'c~lantitrypsine plasmatique peut aussi ~tre ~levee. I 'atteinte pancr~atique est soit benigne (2/3 des cas) : PA, pancr~atite chronique, pancr~atite traumatique, pseudo-kyste, soit maligne (1/3 des cas) en rapport avec un carcinome & cellules acineuses. Une fistule pancr~aticovasculaire est & I'origine du d~versement des enzymes dans la circulation g~n&ale. U6tiologie pancr~atique chez notre patiente est difficile & etablir : I'&ge plaide pour une PA biliaire, une tumeur est peu probable, le d6ficit en vitamine B12 nous oriente vers une pancr~atite chronique. Je proposerai comme diagnostic une adipon~crose d'origine pancreatique. BIBLIOGRAPHIE Potts DE, Mass MF, Iseman MD. Syndrome of pancreatic disease, subcutaneous fat necrosis and polyserositis. Am J Med 1975 ; 58 : 417-23. Carasso S, Oren I, Alroy G, Krivoy N. Disseminated fat necrosis with asymptomatic pancreatitis : a case report and review of the literature. Am J Med Sci 2000 ; 319 : 68-76.
DI~MARCHEDIAGNOST1QUE Un drainage chirurgical des collections a permis de pr61ever un liquide purulent (Fig. 9) dont l'examen bact6riologique a retrouv6 ~t l'examen direct des bacilles acido-alcoolor6sistants identifi6s apr~s culture et PCR comme des mycobactdries du complexe tuberculosis permettant le diagnostic d'abc~s froids tuberculeux multifocaux. L'intradermor6action ~ la tuberculine 6tait fortement positive. I1 n'y avait pas d' autre localisation tuberculeuse 6volutive ni s6quellaire. La sdrologie VIH 6tait n6gative.
Les abcbs froids tuberculeux sous-cutan6s et/ou musculaires isolds sont rares en 1' absence de tuberculose 6volutive notamment osseuse [1]. En effet, ceux-ci sont en rbgle cons6cutifs 5 une atteinte osseuse qui n'a pu 6tre caract6ris6e chez notre patiente, l'hyperfixation scintigraphique du plateau tibial gauche observ6e 6rant trop peu intense pour une ost6oarthrite et correspondant plut6t h une r6action inflammatoire au contact des ldsions. Cependant, dans le cadre d'un real de Pott, la sensibilit6 de la scintigraphie osseuse et au citrate de gallium n'est que d'environ 50 %, ces examens n'ayant de valeur que positifs. De marne, l'absence de mycobactdries sur un prdl~vement d'abc~s comme dans ce cas est une 6ventualit6 frdquente et il faut ainsi savoir r6p6ter les examens bact6riologiques pour confirmer un diagnostic d'abcbs tuberculeux. c6t6 des localisations pari6tales thoraciques plus frdquemment d6crites, la localisation extra-osseuse pr6f6rentielle est le muscle psoas [2], atteint ~ la suite d'un mal de Pott ou plus rarement secondaire ~ une atteinte digestive ou urog6nitale : l'absence de ddtersion favorise alors l'accumulation de la n6crose qui ne peut s'6couler. La contamination du psoas est suppos6e d'origine hdmatog~ne on lymphatique. Cependant, des localisations similaires ont 6t6 observ6es apr~s des injections, notamment de BCG ce qui n'est pas le cas de notre patiente. Rarement d6crit, l'abcOs primitif est de pathogdnie mal connue. Son traitement repose sur l'association d'un drainage chirurgical et d'une quadrith6rapie conventionnelle [3]. L'antdcddent r6cent de pancrdatite aigu~ idiopathique permet de se poser des questions. Une panniculite aurait pu atre 6voqude devant ce tableau mais l'atteinte clinique est en g6n6ral faite de pouss6es r6solutives de nodules inflammatoires non suppuratifs au sein de tissu graisseux dans la maladie de Weber-Christian tandis qu'au cours de la cytost6aton6crose d'origine pancr6atique, les ldsions nodulaires de panniculite pr6cbdent en g6n6ral la maladie pancr6atique et sont douloureuses. En revanche, des observations de tuberculose pancr6atique ont 6t6 ddcrites [4] et permettent de sugg6rer un lien entre la pancr6atite idiopathique et les abc~s froids tuberculeux pr6sent6s par cette patiente.
RI~FI~RENCES [1] Abdelwahab IF, Kenan S, Hermann G, Klein MJ. Tuberculous gluteal abscess without bone involvement. Skeletal Radiol 1998 ; 27 : 36-9. [2] Younes M, Laziz Ben Ay~che M, B6jia I, Ben Hamida R, Dahm~ne J, Moula T. Abcbs tuberculeux du psoas sans atteinte rachidienne associde. A. propos d'un cas. Rev Med Interne 2002 ; 23 : 549-53. [3] Faure E, Souilamas R, Riquet M, Chehab A, Le Pimpec-Barthes F, Manac'h D, et 31. Cold abscess of the chest wall : a surgical entity ? Ann Thorac Surg 1998 ; 66 : 1174-8. [4] Desai DC, Swaroop VS, Mohandas KM. Tuberculosis of pancreas : report of three cases. Am J Gastroenterol 1991 ; 86 : 761-3.
Un vrai micmac ! H. Charlanne 1, E-Y. Hatron 1, E Zerbib 2, M. Lambert l, D. Launay 1, V. Queyrel% E. Hachulla 1, B. Devulder ~ 1Service de m6decine interne, h6pital Huriez, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex, France 2Clinique chirurgicale Adulte-Ouest, hOpital Huriez, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex, France
Expert-consultant • C. Larroche Service de m6decine interne, hdpital Avicenne, 125, rue de Stalingrad, 93009 Bobigny cedex, France
LES FAITS CLINIQUES Une patiente de 62 ans est hospitalis6e pour le bilan 6tiologique de collections sous-cutandes. Elle a des ant6c6dents de p6ricardite virale en 1986, de polypectomie colique, d'appendicectomie, de hernie ombilicale, d'hyst6rectomie avec ovariectomie, de prothbses mammaires. Elle pr6sente en 2002 un 6pisode de pancr6atite aigu~. L'dchographie abdominale et l'6cho-endoscopie montrent une h6t6rog6n6it6 de la tate du pancrdas sans dilatation du canal de Wirsung ni pseudo-kyste, sans anomalies biliaires. Une tomodensitomdtrie abdominale est 6galement r6alis6e (Fig. 1). La wirsungographie est normale. Le taux de Ca 19,9 est normal. Sur le plan clinique, la patiente est asthdnique, a maigri progressivement de 4 kg et pr6sente une f6bricule h 38 °C. Elle volt secondairement appara~tre des collections souscutan6es liquidiennes indolores, molles, non fluctuantes, non inflammatoires, multifocales, parfois volumineuses,
si6geant ~ la face postdrieure de la cuisse gauche, h la face postdrieure de la cuisse droite (Fig. 2) et ~ la face interne du genou gauche (Fig. 3). En regard de l'articulation sternoclaviculaire droite sibge aussi une tum6faction apparaissant inflammatoire (Fig. 4) et il existe un placard inflammatoire au niveau de la face dorsale du poignet droit (Fig. 5), sans arthralgies associ6es ni signes d'arthrite.
Fig. 2.
Fig. 1.
Fig. 3.
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recherche de mycobact6ries. Le taux d'amylase dans ce liquide de ponction est normal, t~chographiquement, les collections sont hypodchogbnes, de sibge sous-apon6vrotique tandis qu'au niveau cervical, l'6chostructure est an6chogbne en faveur d'une structure kystique. Le bilan morphologique est compl6t6 de radiographies standard (Fig. 6), d'une scintigraphie osseuse au techn6tium et au citrate de gallium (Fig. 7) et d'une tomodensitom6trie cervicale (Fig. 8). Les examens biologiques montrent : - h6moglobine 11,5 g/dl, leucocytes 10 100/mm 3, PNN 8400/mm 3, lymphocytes 800/ram 3, plaquettes 410000/ mm 3 ; - VS 78, CRP 79,9 mg/1, fibrinogbne 7 g/1 ; - ionogramme sanguin, ur6e, cr6atinine N ; - TGO, TGR PAL, amylase N, 7GT 1,5 N ; - fer s6rique 28 gg/dl (70-140), ferritine 220 ng/ml (20300), CSS 14 % (30-40), CTF 198 gg/dl (250-350), folates 3,8 ng/ml (> 2,3), vitamine B12 0.14 ng/ml (0,2-1) ; - 61ectrophor6se des protdines s6riques : hyper-czl-globulindmie ~ 6,1 g/1 (1,8-4,8), dosage ponddral des immunoglobulines normal. Les hdmocultures et I'ECBU sont st6riles.
Fig. 4.
Fig. 5.
La ponction d'une collection rambne un liquide louche, inflammatoire comportant des polynucl6aires neutrophiles parfois alt6r6s, quelques macrophages et quelques lymphocytes. Les examens bact6riologiques et mycologiques sont ndgatifs au direct et aprbs mise en culture, de m~me que la
Fig. 6.
II s'agit d'une patiente de 62 ans dont I'histoire se presente en deux temps : une pancreatite aigu~ (PA) avec une 16sion hypodense de la t~te englobant I'artere gastroduod~nale et une de la queue, un foie dysmorphique avec une lame d'ascite p~ri-h6patique. Onze mois plus tard, elle a des signes generaux, une panniculite et un faux an6vrysme de I'art~re mammaire interne, et des lesions osseuses type de lyse, p6riostose et necrose m6dullaire. II existe un syndrome inflammatoire, une 61~vation des c~l-globulines, une carence en vitamine B12. En partant des ~tiologies des panniculites (classifications = - un vrai micmac -), on peut ~liminer les connectivites, les vascularites, les panniculites non infectieuses granulomateuses, infectieuses, lymphomateuses, physiques, chimiques, de I'enfant et les lipodystrophies.
Fig. 7.
Fig. 8.
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H. Charlanne et al.
Le traitement chirurgical 6tait compl6t6 par l'introduction d'une quadrithdrapie antituberculeuse permettant une rapide am61ioration de l'6tat g6ndral, une r6gression du syndrome inflammatoire et surtout une disparition complete et durable des abcbs.
DISCUSSION
Fig. 9. Un d~ficit en (zl-antitrypsine peut se voir & cet &ge e t l a panniculite peut s'accompagner d'un syndrome inflammatoire ; l'c~l-anti-
trypsine plasmatique peut 6tre normale, e t l a panniculite est alors riche en polynucl~aires neutrophiles ; une cirrhose, un emphyseme panlobulaire, et des an~vrysmes art&iels peuvent se voir, mais les pancreatites chroniques sont discut6es et les PA sont exceptionnelles ! Et les lesions osseuses de notre patiente ne sont pas d6crites ! 12adiponecrose d'origine pancreatique donne les signes generaux, une panniculite, des lesions osseuses, des polys6rites, un syndrome inflammatoire. La lipase peut ~tre elevee, avec une amylase normale dans le sang et le liquide de ponction cutanee ; i'c~lantitrypsine plasmatique peut aussi ~tre ~levee. I 'atteinte pancr~atique est soit benigne (2/3 des cas) : PA, pancr~atite chronique, pancr~atite traumatique, pseudo-kyste, soit maligne (1/3 des cas) en rapport avec un carcinome & cellules acineuses. Une fistule pancr~aticovasculaire est & I'origine du d~versement des enzymes dans la circulation g~n&ale. U6tiologie pancr~atique chez notre patiente est difficile & etablir : I'&ge plaide pour une PA biliaire, une tumeur est peu probable, le d6ficit en vitamine B12 nous oriente vers une pancr~atite chronique. Je proposerai comme diagnostic une adipon~crose d'origine pancreatique. BIBLIOGRAPHIE Potts DE, Mass MF, Iseman MD. Syndrome of pancreatic disease, subcutaneous fat necrosis and polyserositis. Am J Med 1975 ; 58 : 417-23. Carasso S, Oren I, Alroy G, Krivoy N. Disseminated fat necrosis with asymptomatic pancreatitis : a case report and review of the literature. Am J Med Sci 2000 ; 319 : 68-76.
DI~MARCHEDIAGNOST1QUE Un drainage chirurgical des collections a permis de pr61ever un liquide purulent (Fig. 9) dont l'examen bact6riologique a retrouv6 ~t l'examen direct des bacilles acido-alcoolor6sistants identifi6s apr~s culture et PCR comme des mycobactdries du complexe tuberculosis permettant le diagnostic d'abc~s froids tuberculeux multifocaux. L'intradermor6action ~ la tuberculine 6tait fortement positive. I1 n'y avait pas d' autre localisation tuberculeuse 6volutive ni s6quellaire. La sdrologie VIH 6tait n6gative.
Les abcbs froids tuberculeux sous-cutan6s et/ou musculaires isolds sont rares en 1' absence de tuberculose 6volutive notamment osseuse [1]. En effet, ceux-ci sont en rbgle cons6cutifs 5 une atteinte osseuse qui n'a pu 6tre caract6ris6e chez notre patiente, l'hyperfixation scintigraphique du plateau tibial gauche observ6e 6rant trop peu intense pour une ost6oarthrite et correspondant plut6t h une r6action inflammatoire au contact des ldsions. Cependant, dans le cadre d'un real de Pott, la sensibilit6 de la scintigraphie osseuse et au citrate de gallium n'est que d'environ 50 %, ces examens n'ayant de valeur que positifs. De marne, l'absence de mycobactdries sur un prdl~vement d'abc~s comme dans ce cas est une 6ventualit6 frdquente et il faut ainsi savoir r6p6ter les examens bact6riologiques pour confirmer un diagnostic d'abcbs tuberculeux. c6t6 des localisations pari6tales thoraciques plus frdquemment d6crites, la localisation extra-osseuse pr6f6rentielle est le muscle psoas [2], atteint ~ la suite d'un mal de Pott ou plus rarement secondaire ~ une atteinte digestive ou urog6nitale : l'absence de ddtersion favorise alors l'accumulation de la n6crose qui ne peut s'6couler. La contamination du psoas est suppos6e d'origine hdmatog~ne on lymphatique. Cependant, des localisations similaires ont 6t6 observ6es apr~s des injections, notamment de BCG ce qui n'est pas le cas de notre patiente. Rarement d6crit, l'abcOs primitif est de pathogdnie mal connue. Son traitement repose sur l'association d'un drainage chirurgical et d'une quadrith6rapie conventionnelle [3]. L'antdcddent r6cent de pancrdatite aigu~ idiopathique permet de se poser des questions. Une panniculite aurait pu atre 6voqude devant ce tableau mais l'atteinte clinique est en g6n6ral faite de pouss6es r6solutives de nodules inflammatoires non suppuratifs au sein de tissu graisseux dans la maladie de Weber-Christian tandis qu'au cours de la cytost6aton6crose d'origine pancr6atique, les ldsions nodulaires de panniculite pr6cbdent en g6n6ral la maladie pancr6atique et sont douloureuses. En revanche, des observations de tuberculose pancr6atique ont 6t6 ddcrites [4] et permettent de sugg6rer un lien entre la pancr6atite idiopathique et les abc~s froids tuberculeux pr6sent6s par cette patiente.
RI~FI~RENCES [1] Abdelwahab IF, Kenan S, Hermann G, Klein MJ. Tuberculous gluteal abscess without bone involvement. Skeletal Radiol 1998 ; 27 : 36-9. [2] Younes M, Laziz Ben Ay~che M, B6jia I, Ben Hamida R, Dahm~ne J, Moula T. Abcbs tuberculeux du psoas sans atteinte rachidienne associde. A. propos d'un cas. Rev Med Interne 2002 ; 23 : 549-53. [3] Faure E, Souilamas R, Riquet M, Chehab A, Le Pimpec-Barthes F, Manac'h D, et 31. Cold abscess of the chest wall : a surgical entity ? Ann Thorac Surg 1998 ; 66 : 1174-8. [4] Desai DC, Swaroop VS, Mohandas KM. Tuberculosis of pancreas : report of three cases. Am J Gastroenterol 1991 ; 86 : 761-3.