Utilisation du mycophénolate mofétil au cours de la neurosarcoïdose : analyse rétrospective de 10 observations

Abstracts / La Revue de médecine interne 30S (2009) S323–S384 Objectif.– Décrire les caractéristiques cliniques, biologiques et radiologiques et le profil évolutif des neurosarcoïdoses. Patients et méthodes.– Tous les patients répondaient aux critères diagnostiques de neurosarcoïdoses, avec une ou plusieurs des atteintes suivantes : système nerveux central (SNC), système nerveux périphérique (SNP), nerfs crâniens et/ou musculaire. Les séquelles ont été évaluées par 2 scores de handicap (Modified Oxford Hospital Score et Expanded Disability Status Scale). Chacun des critères suivants a été comparé : âge, sexe, ethnie, présence ou pas d’une preuve histologique (76 %), anomalies du liquide céphalorachidien, profil évolutif. Résultats.– Sur une cohorte de 502 sarcoïdoses, 197 patients (39 %) présentaient une NS : âge moyen 38,9 ± 14 ans, 101 femmes (51 %). Les patients étaient Blancs dans 57 %, Noirs dans 27 % et originaires du Maghreb dans 16 % des cas. La localisation neurologique était révélatrice dans 67 % des cas et est restée la seule localisation dans 6 %. Les principales atteintes associées étaient intrathoracique (76 %), ophtalmologique (32 %) et cardiaque (37 %). Les localisations neurologiques étaient méningée (n = 108), cérébrale (n = 106), paires crâniennes (n = 73), médullaire (n = 37), neuro-endocrinienne (n = 37), périphérique (n = 26), musculaire (n = 20). Une corticothérapie a été proposée dans 96 % des cas entre 0,5 et 1 mg/kg/j. Un traitement immunosuppresseur a été prescrit chez 135 des 190 patients traités : méthotrexate (M) : 43 %, cyclophosphamide (CY) : 35 % ; mycophenolate (MY) : 13 %. Onze patients ont été traités par antiTNF. Le suivi moyen des signes neurologiques a été de 91 mois. Onze patients sont décédés dont 3 par atteinte du SNC. Une guérison ou une amélioration a été observée chez 85 % des cas. La preuve histologique ne conditionnait pas la présentation clinique ou évolutive de la NS. L’atteinte méningée était associée à une évolution défavorable avec des scores de MOHS et EDSS significativement plus élevés. L’hydrocéphalie était de mauvais pronostic. L’atteinte des paires crâniennes était associée à une évolution à rechute (38,3 versus 26,6). Le M a été efficace dans 65 % ; le CY dans 52 % et le MY dans 39 %. L’anti-TNF était utilisé chez 11 patients, dans une indication neurologique dans 8 cas, et efficace sur les localisations neurologiques dans 4 cas sur 6 (dans 2 cas, il fut arrêté rapidement en raison de complications infectieuses). Le CY était significativement le plus efficace chez les Noirs que chez les Blancs. En cas d’échec, un bénéfice était obtenu avec le CY en relais du M dans 75 % des cas et du MY en relais du M dans 50 %. Le M était particulièrement efficace dans les atteintes cérébrales, le MY dans les atteintes médullaires. Conclusion.– Cette série monocentrique confirme le caractère souvent révélateur des signes neurologique, leur polymorphisme clinique et leur sévérité, même si dans la majorité des cas, les patients répondent au traitement immunosuppresseur. doi:10.1016/j.revmed.2009.10.024 CO023

Utilisation du mycophénolate mofétil au cours de la neurosarcoïdose : analyse rétrospective de 10 observations D. Maillet a , S. Vukusic b , C. Confavreux b , L. Pinede c , C. Broussolle a , P. Sève a a Service de médecine interne, Hôtel-Dieu, Lyon, France b Neurologie, hôpital Pierre-Wertheimer, Bron, France c Service de médecine interne, clinique Protestante, Caluire, France Introduction.– La neurosarcoïdose (NS) touche 5 à 10 % des patients atteints de sarcoïdose et est responsable d’une morbimortalité importante. Le traitement repose classiquement sur la corticothérapie, associée aux immunosuppresseurs (méthotrexate ou cyclophosphamide) dans les formes graves ou à titre d’épargne cortisonique. Le mycophénolate mofétyl (MMF) est un immunosuppresseur, avec un bon profil de tolérance qui a montré une efficacité dans la sarcoïdose oculaire et cutanée, et dans la NS en association avec l’infliximab [1]. Matériels et méthodes.– Étude rétrospective de 10 cas de NS traités par MMF seul ou en association avec la corticothérapie. Résultats.– Il s’agit de 6 hommes et 4 femmes. L’âge médian au diagnostic de NS est de 29 ans (21–58 ans). Le suivi médian sous MMF est de 12 mois (8–33 mois). La répartition anatomique est la suivante : sarcoïdoses du système nerveux périphérique (n = 1), musculaire (n = 2), hypothalamo-hypophysaire (n = 5), leptoméningée (n = 4), médullaire (n = 5), encéphalique (n = 5) et atteinte diffuse du système nerveux central (n = 5). Une myélopathie sarcoïdosique a été traitée par MMF seul avec une disparition des lésions. Quatre patients ont rec¸u du MMF à

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titre d’épargne cortisonique, un en relais à une corticothérapie avec une réponse clinique et paraclinique compléte (n = 2) ou partielle (n = 2) et une progression de la maladie dans un cas. Dans deux cas de NS diffuse résistants aux immunosuppresseurs (azathioprine, cyclophosphamide, methotrexate), le MMF a permis une disparition (n = 1) ou une stabilisation (n = 1) des lésions. Deux cas de myopathies sarcoïdosiques chroniques, résistants à la corticothérapie et à plusieurs immunosuppresseurs, n’ont pas répondu au MMF. À la fin de l’étude, 2 patients ont pu arrêter leur corticothérapie ; pour les patients sous corticoïdes au moment de la mise sous MMF (n = 7) et chez qui ce dernier a été efficace (n = 4), la dose moyenne de corticoïdes est de 20 mg contre 42,5 mg à l’initiation de la corticothérapie. Pour tous les cas, la tolérance au MMF est excellente : les évènements indésirables sont : éruption acnéiforme (n = 1), candidose orobuccale (n = 1), lymphopénie (sans complication infectieuse [n = 2]). Discussion.– La majorité des patients présentant une multinévrite ou une atteinte du système nerveux central ont répondu à la thérapeutique avec 3 réponses complètes cliniques et paracliniques et 4 réponses partielles. Le MMF a eu un effet d’épargne cortisonique et a été bien toléré. Le MMF comme les autres immunusuppresseurs n’apporte pas de bénéfice pour la myopathie sarcoïdosique chronique. Conclusion.– Le MMF est un traitement efficace de la NS (à l’exception de la myopathie sarcoïdosique chronique) résistante à la corticothérapie ou à titre d’épargne cortisonique, ceci chez des patients ayant rec¸u ou non des immunosuppresseurs. Référence Moravan M, Segal B. Neurology 2009;72:337–40. doi:10.1016/j.revmed.2009.10.025 CO024

Apparition paradoxale de scorbut de l’adulte en Martinique V. Dehlinger a , C. Deligny a , M. Béchac a , V. Kahn a , P. Numeric b , G. Jean-Baptiste a , S. Arfi a a Médecine interne et rhumatologie, CHU Fort de France, Fort de France, Martinique b Service de médecine 3D, CHU Pïerre Zobda Quitman, Fort de France, Martinique Introduction.– Le scorbut semble inconnu dans la Caraïbe (aucun cas référencé sur Pubmed). Pourtant, cette région comporte de nombreux pays en voie de développement. Nous avons diagnostiqué 4 cas de cette maladie entre 2005 et 2008 au CHU de Fort de France. Il nous apparaît paradoxal qu’aucun autre pays de la région n’en présente contrairement à la Martinique qui dispose pourtant des plus haut niveaux de développement (IDH, PIB). Patients et méthodes.– Pour en comprendre l’apparition, nous avons examiné les facteurs médicaux, sociaux et démographiques de chacun de nos patients. Résultats.– Il s’agissait de 4 patients (3 hommes, 1 femme) âgés de 34 à 77 ans ayant les caractéristiques suivantes : douleurs musculaires et articulaires (n = 2), hémarthrose (n = 2), gingivite (2 sur 3 car un patient édenté), dystrophie pilaire (n = 2), purpura péripilaire (n = 1), saignement gingival très abondant (n = 1), larges ecchymoses (n = 1). Tous présentaient une anémie et un taux effondré de vitamine C sanguin. Des facteurs de risque étaient retrouvés : troubles psychiatriques (n = 2), démence sénile type Alzheimer (n = 1), démence vasculaire avec troubles majeurs de la déglutition (n = 1). Tous ont vu le tableau disparaître sauf le dernier patient, décédé en quelques mois. Discussion.– Dans la Caraïbe, de nombreux facteurs concourent à éviter l’apparition de scorbut : omniprésence de jardins produisant toute l’année de nombreux fruits riches en vitamine C, population jeune (moins sujette à l’exclusion et à la maladie), solidarité familiale comme de voisinage des sociétés traditionnelles antillaises. En Martinique, où un mode de vie européen s’est installé depuis des dizaines d’années, de nombreux facteurs protecteurs ont régressé ou disparu : l’emploi, les études, l’urbanisation (2e densité de population après la région parisienne) et le départ pour la métropole ont fait diminuer la solidarité autant que les liens familiaux et sociaux, avec pour corollaire des situations d’exclusion sociale inconnus jusque lors. Ceci a aussi diminué la disponibilité des fruits (qualitative : nombreux fruits anciens plus consommés ni cultivés ; quantitative : disparition de nombreux jardins). Par ailleurs, l’amélioration de la qualité de la prise en charge médicale a amené à (1) améliorer l’espérance de