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Analyse d’un groupe de patients incidents en dialyse péritonéale âgés de 75 ans et plus
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Communications orales / Néphrologie & Thérapeutique 7 (2011) 261–282
guin moyen ? 250 ml/min). Ont été exclus les patients porteurs d’une fistule artério-veineuse prête à être ponctionnée endéans le mois suivant la randomisation. L’objectif primaire combiné était l’incidence des complications thrombotiques (définies par l’utilisation d’un agent fibrinolytique et/ou la survenue d’un débit sanguin moyen perdialytique < 250 mL/min lors de deux séances d’HD consécutives) et des bactériémies liées à l’HC. Les infections systémiques en relation avec l’HC ont été définies par la positivité d’hémocultures qualitatives et/ou quantitatives prélevées en cours d’HD, en l’absence d’autre foyer clinique évident. Tout patient développant une complication liée à l’HC était sorti de l’étude. Le nombre de jours d’utilisation des HC a été recensé de manière à exprimer le taux de complications pour 1000 jours de suivi. Résultats.– Un total de 66 patients a été suivi pendant une durée cumulée de 9194 jours. Les caractéristiques cliniques et démographiques de base des patients étaient également réparties dans les deux groupes, à l’exception du taux moyen d’hémoglobine au moment de l’inclusion plus élevé dans le groupe TEGO® par rapport aux contrôles (11,1 ± 0,76 vs. 10,4 ± 1,13 g/dL, p = 0,02). Le taux d’incidence combiné des complications thrombotiques et infectieuses n’était pas significativement différent dans le groupe TEGO® par rapport aux contrôles (3,15 vs 4,36 événements combinés/1000 cathéters jours, p = 0,34). Le taux d’événements thrombotiques dans le groupe TEGO® n’était pas non plus différent de celui du groupe témoin (2,96 vs. 3,15/1000 cathéters jours, p = 0,87). Six bactériémies liées à l’HC ont été mises en évidence, dont une seule dans le groupe TEGO® (0,19 vs. 1,2 bactériémies/1000 cathéters jours, p = 0,06). Discussion.– D’après nos résultats, le connecteur TEGO® s’avère aussi efficace que le verrou anticoagulant Citralock® , pour prévenir la survenue des thromboses d’HC et des bactériémies. La rigueur des procédures infirmières de branchement/débranchement des HC couplée à la réduction des manipulations infirmières des HC explique probablement le faible taux de bactériémies relevé dans l’Unité. Les implications économiques de ces résultats (surcoût du Citralock® ) sont en cours d’évaluation.Conclusion.– Le connecteur TEGO® se révèle être une alternative prometteuse et économiquement attractive par rapport au verrou au citrate trisodique (46,7 %). Son impact sur la réduction des bactériémies mérite d’être investigué à plus large échelle. doi:10.1016/j.nephro.2011.07.011 CD03
Intérêt d’une exploration exhaustive de la thrombophilie devant une récidive de thrombose de fistule artério-veineuse N. Khira a , H. Fessi a , I. Elalamy b , S. Chauvet a , P. Ronco a , M. Courbebaisse a a Néphrologie, dialyse, hôpital Tenon, Paris, France b Service d’hématologie biologique, hôpital Tenon, Paris, France Introduction.– La fonctionnalité de l’abord vasculaire est un pré requis nécessaire à une prise en charge optimale des patients hémodialysés chroniques. Les thromboses de fistules artério-veineuses représentent, avec les sténoses veineuses et l’hyper débit, une des complications majeures pouvant compromettre l’accès vasculaire. Notre travail a consisté à étudier la prévalence des anomalies du bilan de thrombophilie chez les patients présentant des thromboses de fistules récidivantes. Patients et méthodes.– Dans un centre lourd d’hémodialyse chronique accueillant en permanence 64 patients (75 % de fistules) répartis sur six séances, nous avons réalisé, sur une période de 12 mois, un bilan exhaustif de thrombophilie chez les patients ayant présenté plus de un épisode de thrombose de fistule artério-veineuse confirmée par écho-Doppler, en l’absence de cause anatomique sous-jacente. L’exploration de la thrombophilie comportait : Hémostase complète, exploration d’un allongement du TCA si pertinent, anticoagulant circulant, anticorps
antiphospholipides et anticardiolipide, homocysténinémie, dosages (activité) de l’antithrombine, de la protéine C et de la protéine S, recherche d’une résistance à la protéine C activée, dosages des facteurs de la voie endogène (VIII, IX, XI, XII), recherche d’une mutation du facteur II et Leiden du facteur V. Résultats.– Sur une période de 12 mois, nous avons pris en charge 185 patients parmi lesquels 14 ont présenté plus de un épisode de thrombose de fistule artério-veineuse en l’absence de cause anatomique sous-jacente. Ils ont donc bénéficié d’une exploration exhaustive de la thrombophilie. Au moins une anomalie du bilan de thrombophilie a été mise en évidence chez quatre de ces patients : déficits en protéine S et en antithrombine (n = 2), mutation Leiden du facteur V (n = 1), présence d’un anticoagulant circulant type antiprothrombinase (n = 1). Aucun de ces patients ne présentaient d’antécédent thrombo-embolique personnel ou familial. Un traitement anticoagulant au long cours par antivitamine K a été instauré pour ces quatre patients avec une absence de récidive de thrombose de fistule avec un recul moyen de six mois. Discussion.– Dans notre série, 29 % des patients ayant présenté une thrombose récidivante de fistule avaient au moins une anomalie du bilan de thrombophilie, en l’absence d’antécédent thromboembolique personnel ou familial et de cause anatomique évidente sous-jacente. L’instauration d’un traitement anticoagulant au long cours s’est avérée efficace pour prévenir les récidives chez ces patients. Il existe peu de données dans la littérature concernant la pertinence de la réalisation d’une exploration exhaustive de la thrombophilie en cas de thrombose de fistule, avec des résultats contradictoires : thrombose de fistule significativement associée à au moins une anomalie de la thrombophilie dans une série [1] mais pas dans l’autre [2]. Conclusion.– En cas de récidive de thrombose de la fistule artérioveineuse, nous suggérons la réalisation systématique d’un bilan de thrombophilie afin d’instaurer, en cas d’anomalie, un traitement par antivitamine K au long cours qui permet d’éviter les récidives et la préservation de l’abord vasculaire. Références [1] Knoll GA et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16:1108–14. [2] Danis R et al. J Throm Thrombolysis 2009; 27:307–15. doi:10.1016/j.nephro.2011.07.012 CD04
Analyse d’un groupe de patients incidents en dialyse péritonéale âgés de 75 ans et plus C.L. Denicola a , E. Villar b , A. Caillette Beaudoin a , M. Labeeuw c , E. Kiledjian d , P. Trolliet b a Néphrologie, dialyse, centre associatif Lyonnais de dialyse, Vienne, France b Néphrologie, dialyse, transplantation, centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite, France c Néphrologie, dialyse, transplantation rénale, centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite, France d Gériatrie, centre hospitalier Lucien Hussel, Vienne, France Introduction.– La prévalence en France des patients dialysés âgés de 75 ans et plus était de 12 599 fin décembre 2008. La médiane d’âge des patients incidents en dialyse en Rhône-Alpes est de 72 ans en 2009 (registre REIN). Chez les patients âges se posent les problèmes : du maintien à domicile, de l’autonomie et de l’état nutritionnel. L’objectif de ce travail rétrospectif est d’analyser les caractéristiques, la survie technique, la survie globale et l’influence des facteurs de comorbidités des patients âgés de 75 ans et plus en dialyse péritonéale. Patients et méthodes.– Soixante dix-neuf patients incidents (39 H/40 F) en dialyse péritonéale de 2000 à 2009. Treize patients sont non assistés. L’âge moyen : 81,7 ans. L’évaluation a été réalisée selon trois groupes de patients : G1 (75–79 ans), G2 (80–84 ans) et G3 (85 ans et plus). Les paramètres analysés sont : la survie, l’état nutritionnel, les clairances, l’anémie, les infections et les
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problèmes liés à la technique de dialyse (événements intercurrents et sorties de la technique). Résultats.– La survie à 12 et 24 mois est identique pour les groupes G1 et G2 (respectivement 80 % et 70 %). Pour le groupe G3 la survie est de 50 % à 1 an ; et de 30 % à 24 mois. L’albuminèmie initiale est de 34,8 g/L pour le G1, 33,2 g/L pour le G2 et 32 g/L pour le G3. 53,12 % étaient malnutries (albumine < 35 g/L) au début de la dialyse. 50 % des patients avec une albuminémie < 30 g/L sont décédé à 12 mois. Le taux de péritonite est de 30 mois/patient. Le suivi en DP varie de 74 à 1683 jours. Cinquante neuf patients sont sortis de la technique (54 décès, quatre transferts en hémodialyse et un patient a récupéré la fonction rénale). 68 % des patients sont décédés, dont 21 (39 %) au domicile. 49 % de cause cardiovasculaire et 31 % en rapport à un état de cachexie et phase terminale de la démence. Discussion.– La survie des patients âgés en dialyse péritonéale est identique à l’hémodialyse, mais elle reste plus faible que la population générale de même âge. La dénutrition, les facteurs de risque cardiovasculaires restent des éléments péjoratifs sur la survie. Conclusion.– La dialyse péritonéale permet le maintien à domicile des patients âgés, avec tous les bénéfices psychologiques que cela comporte. La lutte contre la dénutrition et la correction des facteurs de risque cardiovasculaire permettront d’améliorer la survie.
surtout pour le CaCO3 (HR, 0,64 [0,4–0,78]), mais pas pour le SV (HR, 1,13 [0,92–1,3]). Discussion.– L’étude ARNOS n’est qu’une étude observationnelle et seules les valeurs initiales ont été prises en compte. Les calcémies des patients traités par CaCO3 étaient plus basses que celles des patients sous SV, contrairement aux études prospectives publiées précédemment [1,2]. Conclusion.– La prescription de CH, et surtout de CaCO3, est associée à une meilleure survie dans notre cohorte régionale de patients en HD. Ces résultats inattendus sont probablement en rapport avec une prescription différente et raisonnée du CaCO3 dans la « vraie vie », à l’opposé des études randomisées nord-américaines. Références [1] Suki, W. N. et al. Kidney Int 2007; 72(9) : 1130–1137. [2] Chertow, G. M. et al. Kidney Int 2002; 62(1): 245–252.
doi:10.1016/j.nephro.2011.07.013
Introduction.– À partir d’une étude préliminaire (2000–2002) dans notre structure chez des patients en dialyse péritonéale (DP) à domicile et suivis par télémédecine vs un groupe témoin, nous proposons notre expérience actuelle de ce système de suivi médical informatisé à distance. Patients et méthodes.– Au niveau de notre structure associative régionale de prise en charge des patients dialysés, l’outil informatique de télésurveillance a été proposé systématiquement à tous les patients en DP sur une période de huit ans (2003–2010). Résultats.– Pour les 211 patients en DP à domicile suivis par télémédecine, on observe une maîtrise du poids (−0,05 kg en moyenne), de la tension artérielle moyenne (−5,6 mm Hg en moyenne) et un faible taux annuel d’hospitalisation (10,6 jours en moyenne). Parmi les étiologies des hospitalisations liées directement à la DP (38 %), seules 3 % sont rapportées à un trouble de l’hydratation. Par un système expert basé sur des données cliniques (poids, tension artérielle) et sur le fonctionnement de la DP (ultrafiltration), une aide à la décision médicale est proposée et un système d’alerte médicale (anonymisée et nominative) est utilisé. Le délai moyen de réponse par messagerie électronique via une plate-forme d’interfac¸age médecin-patient-réseau de soins est de 24 heures. Discussion.– L’expérience de la télémédecine sur huit ans chez les patients en DP à domicile conforte les résultats antérieurs de la maîtrise pondérale et tensionnelle ainsi que le faible taux de jours d’hospitalisation par rapport à l’étude clinique d’évaluation préliminaire (21 jours par an en moyenne groupe témoin vs. 11 jours groupe télémédecine). Nous retenons également le faible pourcentage d’hospitalisations pour trouble de l’hydratation. Au niveau du système de télémédecine utilisé, le système d’alerte et d’expertise permet au quotidien le suivi des données médicales avec rapidité, exhaustivité et hiérarchisation. Une évaluation du temps médical dédié à la gestion quotidienne des données de cet outil de télémédecine est envisagée. Conclusion.– Dans notre expérience des patients en DP à domicile, le suivi par télémédecine a permis, en plus du maintien dans le temps de la maîtrise pondérale et tensionnelle, une optimisation au quotidien de l’interactivité entre le médecin, le patient à domicile et le réseau de soins, concourant à une diminution du taux annuel d’hospitalisation. Celle-ci est caractérisée par un faible pourcentage en rapport avec des troubles de l’hydratation. L’ensemble de ces facteurs devrait contribuer à l’amélioration de la qualité de vie des patients en DP à domicile et à la réduction du coût économique en DP.
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Les chélateurs du phosphore, en particulier le carbonate de calcium, sont associés à une meilleure survie en hémodialyse : résultats de l’étude ARNOS G. Jean a , D. Lataillade b , L. Genet c , E. Legrand d , F. Kuentz e , X. Moreau-Gaudry f , D. Fouque g a Hémodialyse, centre de Rein Artificiel, Tassin, France b Hemodialyse, centre de dialyse du Mont-Blanc, Sallanches, France c Néphrologie, hôpital Edouard Herriot, université Lyon 1, Lyon, France d Service de néphrologie et de dialyse, hôpital Annonay, Annonay, France e Hemodialyse, Agduc les Eaux Claires, Grenoble, France f Hémodialyse, Agduc centre hospitalier général, Montélimar, France g Nephrologie et dialyse, hôpital Edouard Herriot, université Claude Bernard Lyon 1, Lyon, France Introduction.– L’hyperphosphatémie est associée à la mortalité des patients hémodialysés (HD). Un effet favorable sur la survie des chélateurs (CH) a été rapporté, mais aucun avantage décisif n’a été démontré en faveur des CH calciques ou non-calciques. Le but de l’étude était d’évaluer l’effet des CH, carbonate de calcium (CaCO3), sevelamer HCL (SV) ou un mélange des deux (MIX) sur la survie d’une cohorte régionale de patients HD. Patients et méthodes.– Les données des patients HD prévalents dans 25 centres de la région Rhône-Alpes ont été analysées en juillet 2005 (Cohorte ARNOS). Une étude de survie à 42 mois a été réalisée selon les prescriptions de CH et les paramètres initiaux. Résultats.– Mille trois cent quarante sept HD (40 % de femmes, 30 % diabétiques, âgés de 67,3 ± 14 ans) en dialyse depuis 63 ± 75 mois ont été inclus. Le CaCO3, le SV ou un MIX ont été prescrits dans 55, 42 et 24 % des cas respectivement, 26 % n’avaient pas de CH. En analyse de survie monovariée, les patients recevant des CH avaient une moindre mortalité par rapport aux patients sans CH : n’importe quel CH : HR 0,69 [0,57–0,89] ; CaCO3 : HR, 0,7 [0,6–0,85] et SV : HR, 0,8 [0,67–0,96]. Selon le modèle de Cox ajusté pour l’âge, l’ancienneté, le sexe, le diabète, la calcémie, la phosphatémie, la PTH, la 25-hydroxyvitamine D et les comorbidités, une prescription de CH était associée à une moindre mortalité (HR, 0,7 [0,5–0,83])
doi:10.1016/j.nephro.2011.07.014 CD06
Télémédecine en dialyse péritonéale M.J. Krier-Coudert a , J. Chanliau b Association Lorraine du Traitement de l’Insuffisance Rénale, Vandoeuvre-Lès-Nancy, France b Altir, Vandoeuvre-Lès-Nancy, France
a
doi:10.1016/j.nephro.2011.07.015
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guin moyen ? 250 ml/min). Ont été exclus les patients porteurs d’une fistule artério-veineuse prête à être ponctionnée endéans le mois suivant la randomisation. L’objectif primaire combiné était l’incidence des complications thrombotiques (définies par l’utilisation d’un agent fibrinolytique et/ou la survenue d’un débit sanguin moyen perdialytique < 250 mL/min lors de deux séances d’HD consécutives) et des bactériémies liées à l’HC. Les infections systémiques en relation avec l’HC ont été définies par la positivité d’hémocultures qualitatives et/ou quantitatives prélevées en cours d’HD, en l’absence d’autre foyer clinique évident. Tout patient développant une complication liée à l’HC était sorti de l’étude. Le nombre de jours d’utilisation des HC a été recensé de manière à exprimer le taux de complications pour 1000 jours de suivi. Résultats.– Un total de 66 patients a été suivi pendant une durée cumulée de 9194 jours. Les caractéristiques cliniques et démographiques de base des patients étaient également réparties dans les deux groupes, à l’exception du taux moyen d’hémoglobine au moment de l’inclusion plus élevé dans le groupe TEGO® par rapport aux contrôles (11,1 ± 0,76 vs. 10,4 ± 1,13 g/dL, p = 0,02). Le taux d’incidence combiné des complications thrombotiques et infectieuses n’était pas significativement différent dans le groupe TEGO® par rapport aux contrôles (3,15 vs 4,36 événements combinés/1000 cathéters jours, p = 0,34). Le taux d’événements thrombotiques dans le groupe TEGO® n’était pas non plus différent de celui du groupe témoin (2,96 vs. 3,15/1000 cathéters jours, p = 0,87). Six bactériémies liées à l’HC ont été mises en évidence, dont une seule dans le groupe TEGO® (0,19 vs. 1,2 bactériémies/1000 cathéters jours, p = 0,06). Discussion.– D’après nos résultats, le connecteur TEGO® s’avère aussi efficace que le verrou anticoagulant Citralock® , pour prévenir la survenue des thromboses d’HC et des bactériémies. La rigueur des procédures infirmières de branchement/débranchement des HC couplée à la réduction des manipulations infirmières des HC explique probablement le faible taux de bactériémies relevé dans l’Unité. Les implications économiques de ces résultats (surcoût du Citralock® ) sont en cours d’évaluation.Conclusion.– Le connecteur TEGO® se révèle être une alternative prometteuse et économiquement attractive par rapport au verrou au citrate trisodique (46,7 %). Son impact sur la réduction des bactériémies mérite d’être investigué à plus large échelle. doi:10.1016/j.nephro.2011.07.011 CD03
Intérêt d’une exploration exhaustive de la thrombophilie devant une récidive de thrombose de fistule artério-veineuse N. Khira a , H. Fessi a , I. Elalamy b , S. Chauvet a , P. Ronco a , M. Courbebaisse a a Néphrologie, dialyse, hôpital Tenon, Paris, France b Service d’hématologie biologique, hôpital Tenon, Paris, France Introduction.– La fonctionnalité de l’abord vasculaire est un pré requis nécessaire à une prise en charge optimale des patients hémodialysés chroniques. Les thromboses de fistules artério-veineuses représentent, avec les sténoses veineuses et l’hyper débit, une des complications majeures pouvant compromettre l’accès vasculaire. Notre travail a consisté à étudier la prévalence des anomalies du bilan de thrombophilie chez les patients présentant des thromboses de fistules récidivantes. Patients et méthodes.– Dans un centre lourd d’hémodialyse chronique accueillant en permanence 64 patients (75 % de fistules) répartis sur six séances, nous avons réalisé, sur une période de 12 mois, un bilan exhaustif de thrombophilie chez les patients ayant présenté plus de un épisode de thrombose de fistule artério-veineuse confirmée par écho-Doppler, en l’absence de cause anatomique sous-jacente. L’exploration de la thrombophilie comportait : Hémostase complète, exploration d’un allongement du TCA si pertinent, anticoagulant circulant, anticorps
antiphospholipides et anticardiolipide, homocysténinémie, dosages (activité) de l’antithrombine, de la protéine C et de la protéine S, recherche d’une résistance à la protéine C activée, dosages des facteurs de la voie endogène (VIII, IX, XI, XII), recherche d’une mutation du facteur II et Leiden du facteur V. Résultats.– Sur une période de 12 mois, nous avons pris en charge 185 patients parmi lesquels 14 ont présenté plus de un épisode de thrombose de fistule artério-veineuse en l’absence de cause anatomique sous-jacente. Ils ont donc bénéficié d’une exploration exhaustive de la thrombophilie. Au moins une anomalie du bilan de thrombophilie a été mise en évidence chez quatre de ces patients : déficits en protéine S et en antithrombine (n = 2), mutation Leiden du facteur V (n = 1), présence d’un anticoagulant circulant type antiprothrombinase (n = 1). Aucun de ces patients ne présentaient d’antécédent thrombo-embolique personnel ou familial. Un traitement anticoagulant au long cours par antivitamine K a été instauré pour ces quatre patients avec une absence de récidive de thrombose de fistule avec un recul moyen de six mois. Discussion.– Dans notre série, 29 % des patients ayant présenté une thrombose récidivante de fistule avaient au moins une anomalie du bilan de thrombophilie, en l’absence d’antécédent thromboembolique personnel ou familial et de cause anatomique évidente sous-jacente. L’instauration d’un traitement anticoagulant au long cours s’est avérée efficace pour prévenir les récidives chez ces patients. Il existe peu de données dans la littérature concernant la pertinence de la réalisation d’une exploration exhaustive de la thrombophilie en cas de thrombose de fistule, avec des résultats contradictoires : thrombose de fistule significativement associée à au moins une anomalie de la thrombophilie dans une série [1] mais pas dans l’autre [2]. Conclusion.– En cas de récidive de thrombose de la fistule artérioveineuse, nous suggérons la réalisation systématique d’un bilan de thrombophilie afin d’instaurer, en cas d’anomalie, un traitement par antivitamine K au long cours qui permet d’éviter les récidives et la préservation de l’abord vasculaire. Références [1] Knoll GA et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16:1108–14. [2] Danis R et al. J Throm Thrombolysis 2009; 27:307–15. doi:10.1016/j.nephro.2011.07.012 CD04
Analyse d’un groupe de patients incidents en dialyse péritonéale âgés de 75 ans et plus C.L. Denicola a , E. Villar b , A. Caillette Beaudoin a , M. Labeeuw c , E. Kiledjian d , P. Trolliet b a Néphrologie, dialyse, centre associatif Lyonnais de dialyse, Vienne, France b Néphrologie, dialyse, transplantation, centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite, France c Néphrologie, dialyse, transplantation rénale, centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite, France d Gériatrie, centre hospitalier Lucien Hussel, Vienne, France Introduction.– La prévalence en France des patients dialysés âgés de 75 ans et plus était de 12 599 fin décembre 2008. La médiane d’âge des patients incidents en dialyse en Rhône-Alpes est de 72 ans en 2009 (registre REIN). Chez les patients âges se posent les problèmes : du maintien à domicile, de l’autonomie et de l’état nutritionnel. L’objectif de ce travail rétrospectif est d’analyser les caractéristiques, la survie technique, la survie globale et l’influence des facteurs de comorbidités des patients âgés de 75 ans et plus en dialyse péritonéale. Patients et méthodes.– Soixante dix-neuf patients incidents (39 H/40 F) en dialyse péritonéale de 2000 à 2009. Treize patients sont non assistés. L’âge moyen : 81,7 ans. L’évaluation a été réalisée selon trois groupes de patients : G1 (75–79 ans), G2 (80–84 ans) et G3 (85 ans et plus). Les paramètres analysés sont : la survie, l’état nutritionnel, les clairances, l’anémie, les infections et les
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problèmes liés à la technique de dialyse (événements intercurrents et sorties de la technique). Résultats.– La survie à 12 et 24 mois est identique pour les groupes G1 et G2 (respectivement 80 % et 70 %). Pour le groupe G3 la survie est de 50 % à 1 an ; et de 30 % à 24 mois. L’albuminèmie initiale est de 34,8 g/L pour le G1, 33,2 g/L pour le G2 et 32 g/L pour le G3. 53,12 % étaient malnutries (albumine < 35 g/L) au début de la dialyse. 50 % des patients avec une albuminémie < 30 g/L sont décédé à 12 mois. Le taux de péritonite est de 30 mois/patient. Le suivi en DP varie de 74 à 1683 jours. Cinquante neuf patients sont sortis de la technique (54 décès, quatre transferts en hémodialyse et un patient a récupéré la fonction rénale). 68 % des patients sont décédés, dont 21 (39 %) au domicile. 49 % de cause cardiovasculaire et 31 % en rapport à un état de cachexie et phase terminale de la démence. Discussion.– La survie des patients âgés en dialyse péritonéale est identique à l’hémodialyse, mais elle reste plus faible que la population générale de même âge. La dénutrition, les facteurs de risque cardiovasculaires restent des éléments péjoratifs sur la survie. Conclusion.– La dialyse péritonéale permet le maintien à domicile des patients âgés, avec tous les bénéfices psychologiques que cela comporte. La lutte contre la dénutrition et la correction des facteurs de risque cardiovasculaire permettront d’améliorer la survie.
surtout pour le CaCO3 (HR, 0,64 [0,4–0,78]), mais pas pour le SV (HR, 1,13 [0,92–1,3]). Discussion.– L’étude ARNOS n’est qu’une étude observationnelle et seules les valeurs initiales ont été prises en compte. Les calcémies des patients traités par CaCO3 étaient plus basses que celles des patients sous SV, contrairement aux études prospectives publiées précédemment [1,2]. Conclusion.– La prescription de CH, et surtout de CaCO3, est associée à une meilleure survie dans notre cohorte régionale de patients en HD. Ces résultats inattendus sont probablement en rapport avec une prescription différente et raisonnée du CaCO3 dans la « vraie vie », à l’opposé des études randomisées nord-américaines. Références [1] Suki, W. N. et al. Kidney Int 2007; 72(9) : 1130–1137. [2] Chertow, G. M. et al. Kidney Int 2002; 62(1): 245–252.
doi:10.1016/j.nephro.2011.07.013
Introduction.– À partir d’une étude préliminaire (2000–2002) dans notre structure chez des patients en dialyse péritonéale (DP) à domicile et suivis par télémédecine vs un groupe témoin, nous proposons notre expérience actuelle de ce système de suivi médical informatisé à distance. Patients et méthodes.– Au niveau de notre structure associative régionale de prise en charge des patients dialysés, l’outil informatique de télésurveillance a été proposé systématiquement à tous les patients en DP sur une période de huit ans (2003–2010). Résultats.– Pour les 211 patients en DP à domicile suivis par télémédecine, on observe une maîtrise du poids (−0,05 kg en moyenne), de la tension artérielle moyenne (−5,6 mm Hg en moyenne) et un faible taux annuel d’hospitalisation (10,6 jours en moyenne). Parmi les étiologies des hospitalisations liées directement à la DP (38 %), seules 3 % sont rapportées à un trouble de l’hydratation. Par un système expert basé sur des données cliniques (poids, tension artérielle) et sur le fonctionnement de la DP (ultrafiltration), une aide à la décision médicale est proposée et un système d’alerte médicale (anonymisée et nominative) est utilisé. Le délai moyen de réponse par messagerie électronique via une plate-forme d’interfac¸age médecin-patient-réseau de soins est de 24 heures. Discussion.– L’expérience de la télémédecine sur huit ans chez les patients en DP à domicile conforte les résultats antérieurs de la maîtrise pondérale et tensionnelle ainsi que le faible taux de jours d’hospitalisation par rapport à l’étude clinique d’évaluation préliminaire (21 jours par an en moyenne groupe témoin vs. 11 jours groupe télémédecine). Nous retenons également le faible pourcentage d’hospitalisations pour trouble de l’hydratation. Au niveau du système de télémédecine utilisé, le système d’alerte et d’expertise permet au quotidien le suivi des données médicales avec rapidité, exhaustivité et hiérarchisation. Une évaluation du temps médical dédié à la gestion quotidienne des données de cet outil de télémédecine est envisagée. Conclusion.– Dans notre expérience des patients en DP à domicile, le suivi par télémédecine a permis, en plus du maintien dans le temps de la maîtrise pondérale et tensionnelle, une optimisation au quotidien de l’interactivité entre le médecin, le patient à domicile et le réseau de soins, concourant à une diminution du taux annuel d’hospitalisation. Celle-ci est caractérisée par un faible pourcentage en rapport avec des troubles de l’hydratation. L’ensemble de ces facteurs devrait contribuer à l’amélioration de la qualité de vie des patients en DP à domicile et à la réduction du coût économique en DP.
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Les chélateurs du phosphore, en particulier le carbonate de calcium, sont associés à une meilleure survie en hémodialyse : résultats de l’étude ARNOS G. Jean a , D. Lataillade b , L. Genet c , E. Legrand d , F. Kuentz e , X. Moreau-Gaudry f , D. Fouque g a Hémodialyse, centre de Rein Artificiel, Tassin, France b Hemodialyse, centre de dialyse du Mont-Blanc, Sallanches, France c Néphrologie, hôpital Edouard Herriot, université Lyon 1, Lyon, France d Service de néphrologie et de dialyse, hôpital Annonay, Annonay, France e Hemodialyse, Agduc les Eaux Claires, Grenoble, France f Hémodialyse, Agduc centre hospitalier général, Montélimar, France g Nephrologie et dialyse, hôpital Edouard Herriot, université Claude Bernard Lyon 1, Lyon, France Introduction.– L’hyperphosphatémie est associée à la mortalité des patients hémodialysés (HD). Un effet favorable sur la survie des chélateurs (CH) a été rapporté, mais aucun avantage décisif n’a été démontré en faveur des CH calciques ou non-calciques. Le but de l’étude était d’évaluer l’effet des CH, carbonate de calcium (CaCO3), sevelamer HCL (SV) ou un mélange des deux (MIX) sur la survie d’une cohorte régionale de patients HD. Patients et méthodes.– Les données des patients HD prévalents dans 25 centres de la région Rhône-Alpes ont été analysées en juillet 2005 (Cohorte ARNOS). Une étude de survie à 42 mois a été réalisée selon les prescriptions de CH et les paramètres initiaux. Résultats.– Mille trois cent quarante sept HD (40 % de femmes, 30 % diabétiques, âgés de 67,3 ± 14 ans) en dialyse depuis 63 ± 75 mois ont été inclus. Le CaCO3, le SV ou un MIX ont été prescrits dans 55, 42 et 24 % des cas respectivement, 26 % n’avaient pas de CH. En analyse de survie monovariée, les patients recevant des CH avaient une moindre mortalité par rapport aux patients sans CH : n’importe quel CH : HR 0,69 [0,57–0,89] ; CaCO3 : HR, 0,7 [0,6–0,85] et SV : HR, 0,8 [0,67–0,96]. Selon le modèle de Cox ajusté pour l’âge, l’ancienneté, le sexe, le diabète, la calcémie, la phosphatémie, la PTH, la 25-hydroxyvitamine D et les comorbidités, une prescription de CH était associée à une moindre mortalité (HR, 0,7 [0,5–0,83])
doi:10.1016/j.nephro.2011.07.014 CD06
Télémédecine en dialyse péritonéale M.J. Krier-Coudert a , J. Chanliau b Association Lorraine du Traitement de l’Insuffisance Rénale, Vandoeuvre-Lès-Nancy, France b Altir, Vandoeuvre-Lès-Nancy, France
a
doi:10.1016/j.nephro.2011.07.015