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Échographie de l’appareil urinaire fœtal au 1er trimestre de la grossesse
G Model
GOFS-70; No. of Pages 8 Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie xxx (2017) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Point de vue d’expert
E´chographie de l’appareil urinaire fœtal au 1er trimestre de la grossesse Ultrasound of the fetal urinary system during the first trimester of pregnancy N. Hamdaoui a,*, A. Dabadie b, E. Lesieur a, E. Quarello c,d, M. Kheiri b, G. Hery a,e, B. Guidicelli a, F. Bretelle a, G. Gorincour a,b a
Centre de diagnostic pre´natal, hoˆpital Timone–Enfants, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille, France Service d’imagerie pe´diatrique et pre´natale, hoˆpital Timone–Enfants, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille, France De´partement d’e´chographies obste´tricales, fondation–hoˆpital Saint-Joseph, 26, boulevard de Louvain, 13008 Marseille, France d Institut de me´decine de la reproduction, 6, rue Rocca, 13008 Marseille, France e Service de chirurgie pe´diatrique, hoˆpital Timone–Enfants, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille, France b c
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 14 mars 2017 Accepte´ le 2 mai 2017 Disponible sur Internet le xxx
La de´tection d’anomalies de l’appareil urinaire fœtal au premier trimestre de la grossesse est en constante ame´lioration du fait notamment de l’ame´lioration de la re´solution de l’image, de l’utilisation de l’abord endovaginal et de la formation continue des e´chographistes. Les aspects pathologiques, habituellement de´tecte´s a` l’e´chographie du deuxie`me trimestre de la grossesse, peuvent eˆtre suspecte´s pre´cocement de`s le premier trimestre et concernent, d’une part, les reins avec la dilatation des cavite´s, l’age´ne´sie re´nale bilate´rale, la polykystose re´nale re´cessive, la dysplasie multikystique et, d’autre part, la vessie avec essentiellement la me´gavessie et l’extrophie ve´sicale. Un syndrome polymalformatif doit eˆtre recherche´. La de´tection d’une anomalie de l’appareil urinaire impose la re´alisation d’un controˆle e´chographique rapproche´. Tre`s souvent les aspects pathologiques tendent a` disparaıˆtre spontane´ment. Notamment, la non-visualisation de la vessie ne´cessite de renouveler l’examen lors de la meˆme se´ance voire un peu plus tard dans la grossesse. Nous avons effectue´ une revue de la litte´rature en pre´cisant les aspects habituels et inhabituels de l’appareil urinaire fœtal visibles au premier trimestre et avons propose´ un algorithme de´crivant les conduites a` tenir face a` une anomalie de l’appareil urinaire de´couverte a` l’e´chographie du premier trimestre de grossesse.
C 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits re ´ serve´s.
Mots cle´s : Appareil urinaire fœtal De´pistage Diagnostic Premier trimestre E´chographie
A B S T R A C T
Keywords: Fetal urinary system Screening Diagnosis First trimester Ultrasound
The detection of abnormalities of the fetal urinary system in the first trimester of pregnancy is constantly improving, namely owing to the improved resolution of the image, the use of the endovaginal approach and thanks to sonographers’ constant training. The pathological aspects, usually detected in the second trimester of pregnancy, can be suspected early in the first trimester and range from kidneys’ cavity dilation to bilateral renal agenesis, polycystic kidney disease, multi-cystic dysplasia and bladder megavessia or bladder exstrophy. A poly-malformative syndrome is to be found out. The detection of an abnormality of the urinary tract requires a close ultrasound check. Very often, the pathological aspects tend to disappear spontaneously. In particular, the non-visualization of the bladder requires repeated examinations during the same session or even a little later in the pregnancy. We will carry out a review of the literature by pointing out the usual and unusual aspects of the fetal urinary system visible in the first trimester and we will as well propose an algorithm describing how to deal with abnormalities of the urinary tract that can be found out at first trimester ultrasound.
C 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Hamdaoui). http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.05.005 C 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits re ´ serve´s. 2468-7189/
Pour citer cet article : Hamdaoui N, et al. E´chographie de l’appareil urinaire fœtal au 1er trimestre de la grossesse. Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.05.005
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1. Introduction L’e´chographie du premier trimestre de la grossesse permet le diagnostic pre´coce de nombreuses malformations avec une e´volution conside´rable depuis les anne´es 1980 [1]. Les techniques plus re´centes notamment en matie`re de re´solution d’image et l’utilisation de la sonde endovaginale ont permis de re´aliser une e´tude morphologique pre´coce et de de´tecter des anomalies fœtales de`s le premier trimestre de grossesse [2–4], notamment au niveau ce´re´bral [5]. Les malformations de l’appareil urinaire sont assez fre´quentes, retrouve´es chez 0,1 a` 1 % de l’ensemble des grossesses et repre´sentent environ 30 a` 50 % des anomalies malformatives mises en e´vidence a` la naissance [6]. Leur de´tection pre´coce de`s le premier trimestre de grossesse est en constante ame´lioration permettant alors, pour la de´tection de certaines anomalies, ge´ne´ralement des malformations isole´es (exemple valve de l’ure`tre poste´rieur) d’ame´liorer les conditions de la naissance avec orientation vers un site obste´trico-pe´diatrique adapte´, pour un accueil ne´onatal adapte´, et e´ventuellement un suivi pe´diatrique ulte´rieur [7]. A` la fin des anne´es 1980, l’incidence des uropathies de´piste´es par e´chographie variait entre 0,8 et 6,5 % selon les auteurs [8– 10]. En ˆIle-de-France, pour les cinq anne´es 1999–2003, les malformations urinaires ont pu eˆtre de´cele´es pour 8,2 % des naissances totales. Cependant, la majeure partie des anomalies e´tait de´tecte´e a` partir du second trimestre de grossesse [11]. Les travaux re´cents montrent que la sensibilite´ de l’e´chographie du premier trimestre pour de´tecter une anomalie de l’appareil urinaire reste faible (33,7 %) mais les spe´cificite´s et valeurs pre´dictives ne´gatives sont excellentes (99,7 et 98,7 %) [12,13]. Dans l’e´tude de Baulon et al., plus de la moitie´ des uropathies diagnostique´es en postnatal n’avaient pas pre´sente´ d’anomalies urologiques a` l’e´chographie du premier trimestre [12]. Certains auteurs pre´cisent qu’un de´pistage pre´coce au premier trimestre de certaines anomalies de l’appareil urinaire permettrait une prise en charge the´rapeutique in utero pre´coce limitant ainsi le risque d’oligo-anamnios et d’insuffisance re´nale [14,15]. Les anomalies visibles a` l’e´chographie du premier trimestre concernent principalement la vessie qui selon les auteurs est visualise´e a` l’e´tat physiologique a` 98 % de`s 10 SA, les reins e´tant visibles a` l’e´tat normal dans plus de 90 % des cas a` partir de 11 SA [16]. Les anomalies du liquide amniotique ne sont visibles qu’a` partir de 16 SA, la majeure partie du liquide amniotique au premier trimestre e´tant forme´ par le sac vitellin, le placenta et l’exsudation transmembranaire du fœtus [17]. Certaines anomalies de l’appareil urinaire ne sont visibles qu’a` partir du 2e trimestre de grossesse, alors que d’autres, de´piste´es au 1er trimestre, tendent parfois a` re´gresser spontane´ment d’ou` l’importance de savoir les de´pister et de connaıˆtre la conduite a` tenir [18]. L’e´tude des crite`res biochimiques de l’urine fœtale permet une e´valuation pronostique de la fonction re´nale fœtale [9]. Enfin, les anomalies de l’appareil urinaire fœtal peuvent eˆtre isole´es ou entrer dans le cadre d’un syndrome polymalformatif (PMF) plus complexe, souvent d’origine chromosomique (trisomies 13, 18, 21). Leur de´tection pre´coce permet une orientation vers un centre pluridisciplinaire de diagnostic pre´natal et une prise en charge adapte´e [19]. Nous effectuerons une revue de la litte´rature ainsi qu’une proposition d’algorithme de´crivant les conduites a` tenir face a` une anomalie de l’appareil urinaire de´couverte a` l’e´chographie du premier trimestre de grossesse. 2. Embryologie de l’appareil urinaire fœtal Le de´veloppement de l’appareil urinaire fœtal est un phe´nome`ne complexe qui s’effectue entre la 4e et la 15e semaines de
grossesse. Son de´veloppement est e´troitement lie´ a` l’appareil ge´nital avec une origine embryologique commune et de´rive du cordon ne´phroge`ne et du sinus uroge´nital [11,17–22]. Le cordon ne´phroge`ne de´rive du me´soblaste interme´diaire dont il se se´pare et s’e´tend depuis la re´gion cervicale a` la re´gion caudale. Le rein se de´veloppe selon une se´quence cranio-caudale. Classiquement trois parties se de´veloppent selon une suite temporelle : prone´phros, me´sone´phros et me´tane´phros. Le prone´phros se diffe´rencie puis se segmente au cours de la 4e semaine de gestation a` partir de l’extre´mite´ craˆniale du cordon ne´phroge`ne formant ainsi des amas inde´pendants appele´s ne´phrotomes. Puis le prone´phros re´gresse totalement de`s la 5e semaine de grossesse. Le me´sone´phros se de´veloppe a` partir du cordon ne´phroge`ne et fait suite au prone´phros. Sa diffe´renciation aboutit a` la formation de tubules me´sone´phrotiques s’ouvrant dans le canal me´sone´phrotique (futur canal de Wolff) lui-meˆme de´veloppe´ sur le versant dorsal du cordon ne´phroge`ne sous l’ectoderme. Les tubules me´sonephrotiques vont former une unite´ fonctionnelle appele´e unite´ excre´trice me´sone´phrotique. La production urinaire au niveau du me´sone´phros de´bute vers la 6e semaine, apre`s la 10e semaine les unite´s excre´trices deviennent inactives et re´gressent. Les conduits me´sone´phrotiques involuent dans le sexe fe´minin, alors qu’ils persistent chez l’homme avec quelques tubules me´sone´phrotiques pour participer a` la formation du syste`me excre´teur ge´nital masculin. Le me´tane´phros se de´veloppe dans le me´soblaste interme´diaire de la re´gion sacre´e, a` partir du bourgeon ure´te´ral et du blaste`me me´tane´phroge`ne. L’interaction entre le bourgeon ure´te´ral (structure e´pithe´liale de´rivant de la partie caudale du canal de Wolff) et le blaste`me me´tane´phroge`ne (tissu me´senchymateux) aboutit a` la formation des tubules re´naux et finalement des ne´phrons. Le bourgeon ure´te´ral est un diverticule e´pithe´lial de´rivant de la partie caudale du canal de Wolff. Il est a` l’origine des voies excre´trices extra- et intra-re´nales : l’urete`re, le bassinet, les grands et les petits calices et les tubes collecteurs. S’ensuit une migration re´nale au niveau de la 12e cote sous les glandes surre´nales. Les voies urinaires basses sont constitue´es par la vessie et l’ure`tre et de´rivent de l’entoblaste de l’intestin poste´rieur. Le septum uro-rectal va diviser le cloaque (partie terminale commune au canal intestinal et au canal uroge´nital) en sinus uroge´nital primitif (ventral) et en rectum (dorsal) entre la 4e et la 6e semaines. Le sinus uroge´nital primitif est a` l’origine de la vessie, de l’ure`tre pelvien et d’une expansion infe´rieure : le sinus uroge´nital de´finitif. Le septum uro-rectal va partager la membrane cloacale en deux membranes, uroge´nitale (ventral) et anale (dorsal). Ces deux membranes vont se re´sorber pour former respectivement l’orifice uroge´nital et anal. La vessie se de´veloppe a` partir de la partie supe´rieure du sinus uroge´nital (SUG) qui est en continuite´ avec l’allantoı¨de. L’allantoı¨de va s’oblite´rer progressivement pour former un cordon fibreux, l’ouraque. L’ure`tre de´rive de la partie infe´rieure du sinus uroge´nital. La source majeure de production du liquide amniotique ne correspond aux urines fœtales qu’apre`s 14 SA.
3. Aspect e´chographique normal de l’appareil urinaire au premier trimestre de la grossesse 3.1. Aspect habituel de l’appareil urinaire De`s l’e´chographie du premier trimestre, l’appareil urinaire fœtal peut eˆtre e´tudie´. Entre 11 SA et 13 SA et 6 jours, les deux reins doivent eˆtre visibles dans leur emplacement paraverte´bral le´ge`rement hypere´choge`ne avec un centre hypoe´choge`ne (Figs. 1–3) correspondant au bassinet [23]. La diffe´rentiation cortico-me´dullaire n’est possible qu’a` partir de 18 SA [12]. A` 12 SA, la vessie doit eˆtre
Pour citer cet article : Hamdaoui N, et al. E´chographie de l’appareil urinaire fœtal au 1er trimestre de la grossesse. Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.05.005
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Fig. 3. Coupe sagittale au premier trimestre de la grossesse passant par le rein gauche (fle`che).
Fig. 1. a et b : coupe axiale du poˆle abdominal au premier trimestre de la grossesse visualisant les deux reins en position paraverte´brale hyperechoge`nes avec centre hypoe´choge`ne (fle`ches).
Fig. 4. Coupe axiale du pelvis au premier trimestre de la grossesse visualisant la vessie en positition pelvienne centrale, ane´choge`ne (fle`che).
3.2. Coupe e´chographique de re´fe´rence
Fig. 2. Coupe coronale au premier trimestre de la grossesse visualisant les deux reins en position paraverte´brale hyperechoge`nes avec centre hypoe´choge`ne (fle`ches).
visualise´e [16] en situation pelvienne basse ante´rieure ane´choge`ne et arrondie (Fig. 4). Au cours d’une e´chographie par voie vaginale, la vessie doit eˆtre vue chez 100 % des fœtus a` 12 SA. A` ce terme, les deux seules structures abdominales ane´choge`nes visibles sont l’estomac et la vessie. La visualisation des deux arte`res ombilicales peut eˆtre re´alise´e au premier trimestre et aider a` l’identification de la vessie. En coupe transversale, de part et d’autre de la vessie, les deux arte`res ombilicales partant en forme de V peuvent eˆtre visualise´es en e´chographie Doppler couleur (Fig. 5).
L’examen morphologique de de´pistage du premier trimestre n’inclut pas la re´alisation de coupes de re´fe´rences de l’appareil urinaire [24]. D’ailleurs, dans le cadre du de´pistage, la nonvisualisation de la vessie et des reins est possible et sa recherche sera reporte´e au second trimestre. Le volume amniotique doit eˆtre pre´cise´. La coupe axiale passant par la vessie visualisant les deux arte`res ombilicales a` l’e´chographie Doppler peut eˆtre effectue´e mais ne fait pas non plus partie des coupes de re´fe´rences de l’e´chographie de de´pistage du premier trimestre. Il est important de ve´rifier la paroi abdominale ante´rieure au premier trimestre de grossesse. 3.3. Mesures et abaques de re´fe´rences Les mesures des structures de l’appareil urinaire fœtal ne sont pas a` effectuer en routine dans le de´pistage e´chographique de la grossesse [24]. En coupe transversale, la mesure transversale du diame`tre ante´ro-poste´rieur du bassinet permet de de´finir les dilatations pye´liques. Il existe des courbes de croissance du rein fœtal en fonction de l’aˆge gestationnel. Le rapport circonfe´rence re´nale/ circonfe´rence abdominale est constant et situe´ entre 0,27 et 0,30. En coupe sagittale, les reins sont visualise´s de part et d’autres du rachis ; la mesure du poˆle supe´rieur au poˆle infe´rieur correspondant a`
Pour citer cet article : Hamdaoui N, et al. E´chographie de l’appareil urinaire fœtal au 1er trimestre de la grossesse. Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.05.005
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Fig. 7. Coupe frontale visualisant les deux arte`res re´nales au Doppler couleur de part et d’autre de l’aorte.
4. Anomalies e´chographiques de l’appareil urinaire au premier trimestre et pathologies pouvant eˆtre suspecte´es pre´cocement 4.1. Anomalies du haut appareil Fig. 5. Coupe axiale du pelvis au premier trimestre de la grossesse visulalisant la vessie et les arte`res ombilicales partant en V autour de la vessie au Doppler couleur.
la hauteur du rein (Fig. 6) est croissante en fonction du terme [25]. Les arte`res re´nales peuvent eˆtre visualise´es en coupe frontale de part et d’autre de l’aorte (Fig. 7). La visualisation de la vessie en coupe sagittale permet de de´terminer sa limite avec la paroi abdominale ante´rieure ainsi que sa position par rapport a` l’insertion abdominale du cordon. Sa visualisation ne fait pas partie de l’examen obligatoire de de´pistage du premier trimestre mais la paroi abdominale ante´rieure fait partit de l’examen de re´fe´rence. La mesure du diame`tre longitudinal de la vessie en coupe sagittale doit eˆtre infe´rieure a` 6 mm entre 10 SA et 14 SA. Son augmentation fait suspecter une me´gavessie [26]. Sebire et al. ont effectue´ des mesures chez 24 492 singletons entre 10 et 14 SA de la LCC et du diame`tre ve´sical longitudinal en coupe sagittale. Les auteurs ont note´ une augmentation line´aire du diame`tre de la vessie avec la LCC [27]. Entre 10 et 14 SA, le diame`tre longitudinal physiologique de la vessie fœtale est toujours infe´rieur a` 6 mm et le ratio du diame`tre ve´sical longitudinal sur LCC est toujours infe´rieur a` 10 %.
Les anomalies de l’appareil urinaire visibles en e´chographie du premier trimestre concernent, d’une part, les reins. Tout d’abord l’absence d’un ou des deux reins peut tre`s rarement eˆtre visualise´e de`s 12 SA avec la pre´sence d’une (ou 2) loge(s) re´nale(s) vide(s) de parenchyme [28]. L’absence de rein unilate´ral est plus difficile car la vessie est visible. Il est possible de retrouver une absence homolate´rale de l’arte`re ombilicale. Ensuite, les reins peuvent eˆtre augmente´s de volume de fac¸on bilate´rale le plus souvent, hypere´choge`nes. Enfin, une dilatation pye´localicielle peut eˆtre retrouve´e de`s l’e´chographie du premier trimestre avec une augmentation du diame`tre ante´ro-poste´rieur du bassinet normalement infe´rieur a` 4 mm [29]. Celui-ci perd sa forme oblongue pour devenir convexe et tend a` s’arrondir. Le diagnostic e´chographique peut eˆtre pose´ de`s 12–14 SA. 4.2. Absence d’un ou des deux reins Les age´ne´sies re´nales consistent en l’absence d’un ou des deux reins qui est la conse´quence d’une age´ne´sie du bourgeon me´tane´phrotique [30–32]. Le diagnostic de l’age´ne´sie unilate´rale est le plus souvent tardif, quasi jamais retrouve´e au premier trimestre de grossesse. En revanche, certains auteurs de´crivent une age´ne´sie bilate´rale des deux reins identifie´e de`s le premier trimestre avec des loges re´nales vides de parenchyme, l’absence de vessie vers 12–14 SA et a` partir de 16 SA un oligo-anamnios. En cas d’age´ne´sie bilate´rale, des malformations associe´es sont le plus souvent rencontre´es et concernent principalement les organes ge´nitaux externes, mais aussi des anomalies sacre´es (age´ne´sie), digestives et cardiaques. 4.3. Augmentation de la taille d’un ou des deux reins
Fig. 6. Coupe sagittale a` 14 SA passant par le rein droit avec diffe´rentiation corticome´dullaire visible.
4.3.1. Polykystose re´nale re´cessive Certains auteurs e´voquent le diagnostic de`s 14 SA devant une augmentation de taille des reins hypere´choge`nes de fac¸on bilate´rale (Fig. 8) [33]. Ulte´rieurement, dans la forme typique, le diagnostic est plus aise´ devant l’association d’un anamnios avec vessie non visualisable et l’existence de deux gros reins augmente´s de volume, de fac¸on bilate´rale et syme´trique, finissant par occuper tout l’abdomen, dont le pe´rime`tre est augmente´. Le parenchyme re´nal est hypere´choge`ne, du fait de l’existence de microkystes a` la
Pour citer cet article : Hamdaoui N, et al. E´chographie de l’appareil urinaire fœtal au 1er trimestre de la grossesse. Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.05.005
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Fig. 8. Reins dilate´s, hypere´choge`nes et polykystiques dans le cadre d’un syndrome polymalformatif inexplique´ a` 14 SA.
limite de la visibilite´ e´chographique, sans diffe´renciation corticome´dullaire. Il s’agit d’une pathologie autosomique re´cessive repre´sentant 1 % des malformations urologiques. L’affection est le´tale du fait de l’insuffisance re´nale et de l’hypoplasie pulmonaire. 4.3.2. Dysplasie multikystique Cette pathologie repre´sente environ 1 % des uropathies malformatives conge´nitales. Le diagnostic est rarement fait a` l’e´chographie du premier trimestre et seulement quelques auteurs de´crivent des anomalies visibles a` 14 SA [11]. Le plus souvent l’anomalie est unilate´rale avec un gros rein a` parenchyme central de´diffe´rencie´ hypere´choge`ne contenant de multiples kystes ane´choge`nes de 4 a` 10 mm (voire plus) non communicants. Le rein controlate´ral est le plus souvent normal ; la vessie et le liquide amniotique sont normaux. Les exceptionnelles dysplasies multikystiques bilate´rales imposent la recherche d’anomalies associe´e comme la trisomie 18, le syndrome de Meckel (polymalformation he´re´ditaire associant une ence´phaloce`le, une polydactylie et une dysplasie re´nale multikystique), le syndrome de Zellweger (polymalformation he´re´ditaire associant des malformations cranio-faciales, une hypotrophie et une dysplasie re´nale multikystique). 4.4. Dilatation pye´localicielle Elle peut eˆtre uni- ou bilate´rale. La visualisation d’une dilatation pye´localicielle est fre´quente au premier trimestre. Dans l’e´tude de Baulon et al., l’aspect le plus fre´quent a` l’e´chographie du premier trimestre e´tait la dilatation pye´localicielle [12]. De`s 12–14 SA le diagnostic peut eˆtre pose´ en mesurant le diame`tre ante´roposte´rieur du bassinet supe´rieur a` 4 mm (Fig. 9) qui perd sa forme oblongue et tend a` s’arrondir et une dilatation des calices qui sont alors anormalement visibles et pouvant aller jusqu’a` une hydrone´phrose majeure avec volumineuse image ane´choge`ne occupant toute la loge re´nale. Une dilatation pye´localicielle peut eˆtre isole´e ou secondaire a` une anomalie de la jonction pye´loure´te´rale, ure´te´ro-ve´sicale ou a` une obstruction ve´sicale ou sous-ve´sicale (dans ces cas, la dilatation est le plus souvent bilate´rale). Baulon et al. pre´cisent que la dilatation pye´localicielle e´volue le plus souvent vers une re´gression en cours de grossesse. Sa persistance ne´cessite un suivi e´chographique re´gulier et repre´sente 30 a` 50 % des anomalies conge´nitales du rein et des voies excre´trices. De nombreux auteurs rapportent une fre´quence plus e´leve´e d’anomalie chromosomique lors de la de´couverte d’une dilatation pye´localicielle au 1er trimestre [6–8,10–12,19].
Fig. 9. Dilatation pye´localicielle. Coupe axiale passant par les reins au premier trimestre de grossesse visualisant une dilatation pyelocalicielle bilaterale.
4.5. Anomalies du bas appareil 4.5.1. Vessie non visible En cas de non-visualisation de la vessie, il est important d’effectuer un controˆle e´chographique 20 a` 30 minutes apre`s car une vidange ve´sicale peut en eˆtre responsable, le cycle remplissage-e´vacuation e´tant habituellement d’environ 30 minutes. Devant l’absence de visualisation de la vessie, d’autres anomalies e´chographiques doivent eˆtre recherche´es notamment une insertion basse du cordon ombilical, une masse solide a` la partie infe´rieure de la paroi abdominale correspondant a` la plaque ve´sicale avec ou sans replis, un diastasis des branches pubiennes. La non-visualisation de la vessie doit faire rechercher une anomalie de fermeture de paroi abdominale, une extrophie ve´sicale ou une anomalie re´nale (age´ne´sie re´nale bilate´rale, dysplasie multikystique bilate´rale, polykystose re´nale re´cessive) [34]. L’extrophie ve´sicale fait partie des cœlosomies infe´rieures, la vessie est ouverte dans la cavite´ amniotique. Il s’agit le plus fre´quemment d’une malformation isole´e ; elle peut e´galement faire partie d’un syndrome polymalformatif. L’incidence est faible, 1 cas pour 30 000 a` 50 000 naissances. De rares cas sont rapporte´s dans la litte´rature apre`s examen e´chographique du premier trimestre [35]. Si dans la population ge´ne´rale l’e´cart symphysaire est d’environ 6,5–1,2 mm [30], dans la population ayant une extrophie ve´sicale l’e´cart moyen retrouve´ est de 16 mm, le trajet des arte`res ombilicales courant de part et d’autre de la plaque ve´sicale correspondant a` deux lignes hypoe´choge`nes identifie´es a` l’aide du Doppler. Ces anomalies associe´es sont rarement retrouve´es au premier trimestre avec quelques cas seulement retrouve´s dans la litte´rature [30,32,34]. Plus rarement, une pathologie haute obstructive bilate´rale empeˆchant l’arrive´e des urines vers la vessie peut eˆtre responsable de sa non-visualisation : urete`res avec abouchements ectopiques, extrophie cloacale et complexe OIES (Omphaloce`le-extrophie cloacale-anus imperfore´anomalie spinale), maladie des brides amniotiques. 4.5.2. Augmentation du volume ve´sical Une augmentation du volume de la vessie peut eˆtre observe´e au 1er trimestre. La mesure longitudinale est supe´rieure ou e´gale a` 7 mm et/ou supe´rieure a` 10 % de la LCC au premier trimestre. Le diagnostic est tre`s souvent suspecte´ devant une mesure longitudinale de 6 mm ou plus ou d’une vessie subjectivement trop bien visible (Fig. 10). La valeur limite du diame`tre longitudinal a` partir de laquelle on peut parler de me´gavessie n’est pas clairement
Pour citer cet article : Hamdaoui N, et al. E´chographie de l’appareil urinaire fœtal au 1er trimestre de la grossesse. Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.05.005
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Fig. 10. Me´gavessie. Coupe longitudinale (a) et coupe axiale sans (b) et avec Doppler couleur (c) passant par la vessie au premier trimestre de grossesse visualisant une me´gavessie.
e´tablie, et varie de 6 a` 8 mm, selon les e´tudes [17,31,35,36]. De plus, le volume ve´sical peut varier d’un examen a` l’autre ou au cours du meˆme examen selon la physiologie urinaire. Le renouvellement de l’examen s’ave`re donc ne´cessaire pour s’assurer de la bonne vidange ve´sicale. Dans la majorite´ des cas, l’augmentation de volume ve´sical visualise´ a` 12–13 SA est fonctionnelle et n’est pas retrouve´e lors des examens ulte´rieurs. De nombreux auteurs conseillent d’effectuer un controˆle a` 16 SA afin de s’assurer de l’absence d’e´volution vers une anomalie anatomique constitue´e [12,17]. Certains auteurs notent une re´gression spontane´e du volume ve´sical. Il s’agissait le plus souvent d’une anomalie isole´e [31]. De nombreux auteurs de´crivent la de´couverte d’une distention ve´sicale ou me´gavessie de`s l’e´chographie du premier trimestre [13,16,36]. Une me´gavessie doit faire rechercher plusieurs anomalies e´chographiques. D’une part, un obstacle sous-ve´sical ; chez le fœtus masculin il s’agit pre´fe´rentiellement d’une atre´sie de l’ure`tre, d’une valve de l’ure`tre poste´rieur. Ces anomalies ont e´te´ retrouve´es chez certains auteurs a` l’e´chographie du premier trimestre. Chez le fœtus fe´minin, l’obstruction sous-ve´sicale est le plus souvent secondaire a` des malformations complexes du sinus uroge´nital [36]. D’autre part, des causes non obstructives de me´gavessie peuvent eˆtre retrouve´es. Il s’agit de pathologie complexes, rares ; dans la litte´rature, les pseudo-obstructions intestinales chroniques repre´sentent des troubles se´ve`res de la motricite´ digestive associe´s a` une me´gavessie (syndrome MMIH : hypoperistaltisme intestinal-microcoˆlon-me´gavesssie). Enfin, il faut aussi e´voquer la possibilite´ d’e´tiologies me´dicamenteuses (traitement psychotrope maternel) [12,13,16,36]. Dans l’e´tude de Fievet et al., la de´couverte d’une me´gavessie au premier trimestre de la grossesse (total de 26/69 cas [37,7 %]) comportait un pronostic plus pe´joratif concernant l’e´volution de la grossesse (69 % d’interruption me´dicale de grossesse [IMG], 15 % de mort fœtale in utero [MFIU]). A` l’inverse, l’augmentation de l’aˆge gestationnel au moment du diagnostic de me´gavessie e´tait corre´le´e a` un taux accru de naissances vivantes [36]. Dans l’e´tude de Boissier et al., les auteurs retrouvent deux cas de fœtus masculins porteurs de valves de l’ure`tre poste´rieur avec dilatation ve´sicale supe´rieure a` 16 mm et dilatation pye´localicielle [17]. La quantite´ de liquide amniotique e´tait normale du fait d’une faible part urinaire du liquide amniotique au premier trimestre. De plus, deux cas de malformation du septum uro-rectal ont e´te´ retrouve´s chez des fœtus fe´minins. Taipale et al. ont retrouve´ un cas de malformation rectoge´nitale dans le cadre d’un cloaque avec me´gavessie [37]. Le syndrome de Prune Belly associe me´gavessie, hypoplasie de la musculature abdominale, cryptorchidie et dysplasie re´nale. Il s’agit d’une pathologie rare (1/20 000 naissances) avec quelques cas seulement de´crits au premier trimestre [12]. Enfin, les anomalies de l’appareil urinaire peuvent concerner les urete`res. Ils ne doivent pas eˆtre visibles en e´chographie a` l’e´tat physiologique. La pre´sence d’une dilatation ure´te´rale uni- et/ou
bilate´rale est donc toujours anormale, et son e´volutivite´ doit eˆtre surveille´e, en association avec la surveillance du parenchyme re´nal et de l’e´ventuelle dilatation re´nale d’amont. Quand la dilatation est importante, elle peut prendre l’aspect de volumineuses images arrondies e´tage´es entre rein et vessie, ane´choge`nes [11]. 4.6. Anomalies chromosomiques Dans la litte´rature, les anomalies de l’appareil urinaire sont souvent associe´es a` un syndrome polymalformatif d’origine chromosomique. Les principales anomalies chromosomiques retrouve´es sont les trisomies 13, 18 et 21 [11,12]. Un pre´le`vement ovulaire est propose´ syste´matiquement devant les me´gavessies, les valves de l’ure`tre poste´rieur, les me´ga-urete`res, et les dilatations ure´te´ro-pye´localicielles au vu de la litte´rature et de la fre´quence de ces anomalies dans la trisomie 21, meˆme si la valeur pre´dictive de ces signes lorsqu’ils sont isole´s reste faible. Les dysplasies multikystiques et les age´ne´sies re´nales peuvent eˆtre e´galement un signe d’appel pour la micro-de´le´tion du chromosome 22q11. Les signes urologiques y sont fre´quents, estime´s selon les e´tudes entre 20 % et 38 %, et peuvent eˆtre le seul point d’appel de la pathologie. Enfin, selon les donne´es de la litte´rature, il n’y a pas d’indication d’amniocente`se dans les dilatations pye´liques isole´es. L’e´quipe de Ge´rard et al. au CPDPN de l’hoˆpital Robert-Debre´ a` Paris notait que toutes les amniocente`ses re´alise´es pour dilatation pye´liques (au total 665) e´taient normales [38]. 4.7. Les limites du de´pistage d’anomalies de l’appareil urinaire fœtal au premier trimestre La sensibilite´ de l’e´chographie pour la de´tection d’anomalies de l’appareil urinaire fœtal au premier trimestre est faible (33,7 %) [11,12]. Dans l’e´tude de Flevet et al., sur 69 cas de me´gavessies, 21 e´taient diagnostique´s par e´chographie au premier trimestre (37 %) [36]. De plus, du fait d’une faible part urinaire du liquide amniotique au premier trimestre, plusieurs anomalies de l’appareil urinaire fœtal sont mieux de´crites a` partir de 16 SA [9,12,23]. De nombreux auteurs pre´cisent e´galement la ne´cessite´ de re´aliser l’examen e´chographique a` distance afin d’e´viter la pre´sence de faux positifs notamment dans les cas des vessies non visibles [4,11,12,15].
5. Conduite a` tenir face a` un aspect inhabituel de l’appareil urinaire au premier trimestre 5.1. Algorithme de de´pistage des anomalies de l’appareil urinaire au premier trimestre L’analyse de la litte´rature nous permet de proposer un algorithme de de´pistage des anomalies e´chographiques de l’appareil urinaire visibles au premier trimestre. Cet algorithme inte`gre les
Pour citer cet article : Hamdaoui N, et al. E´chographie de l’appareil urinaire fœtal au 1er trimestre de la grossesse. Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.05.005
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anomalies re´nales et ve´sicales qui peuvent eˆtre visualise´es au premier trimestre de grossesse sans tenir compte de la quantite´ de liquide amniotique, qui, au premier trimestre, n’apporte que peu de renseignements (Fig. 11). 5.2. Identification d’une anomalie, imagerie comple´mentaire, conseils aux parents ? L’ope´rateur doit confirmer la ou les anomalies visibles au premier trimestre en renouvelant e´ventuellement l’examen a` distance. De plus, un examen minutieux a` la recherche d’autres anomalies morphologiques au premier trimestre est ne´cessaire pour rechercher la pre´sence d’anomalies syndromiques. L’examen notamment des organes ge´nitaux est primordial car les pathologies
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uroge´nitales sont tre`s souvent associe´es. Le de´pistage de ces anomalies uroge´nitales e´tant difficile au premier trimestre il est ne´cessaire de renouveler l’examen a` partir de 16 SA [12]. De plus, l’analyse du liquide amniotique pourra eˆtre effectue´e a` partir de ce terme. L’ope´rateur devra orienter son examen en fonction de l’algorithme de´crit pre´ce´demment. Le risque de faux positifs est e´videmment plus important au premier trimestre et surtout en ce qui concerne l’appareil urinaire fœtal. L’annonce d’une anomalie morphologique au premier trimestre est ve´cue comme source d’angoisse pour les parents. Il est important, du fait de la difficulte´ de certitude diagnostique et pronostic a` ce terme de pre´ciser le caracte`re inhabituel plus qu’anormal et la ne´cessite´ de re´aliser un examen a` distance. Contrairement aux 2e et 3e trimestres [39,40], aucune imagerie n’est utile.
Fig. 11. Algorithme de de´pistage des anomalies e´chographiques de l’appareil urinaire au premier trimestre de la grossesse.
Pour citer cet article : Hamdaoui N, et al. E´chographie de l’appareil urinaire fœtal au 1er trimestre de la grossesse. Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.05.005
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6. Conclusion L’e´chographie du premier trimestre est et sera de plus en plus un outil indispensable a` la recherche pre´coce d’anomalies morphologiques. La de´tection d’une anomalie de l’appareil urinaire impose la re´alisation d’un controˆle e´chographique a` distance. Tre`s souvent les aspects pathologiques tendent a` disparaıˆtre spontane´ment. De meˆme, la non-visualisation de la vessie ne´cessite de renouveler l’examen lors de la meˆme se´ance voire plus tard dans le terme. La de´couverte d’une anomalie urinaire fœtal doit faire pratiquer un examen exhaustif du fœtus a` la recherche de syndrome polymalformatif ce qui est tre`s fre´quemment le cas dans la pathologie urinaire fœtale. Un diagnostic pre´coce permet d’orienter la conduite a` tenir de la manie`re la plus pertinente. De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Bourgeot P, Robert Y. E´chographie du premier trimestre. EMC-Radiologie; 2004;68–97. [2] Souska AP, Pilalis A, Kavalakis Y, Kosmas Y, Antsaklis P, Antsaklis A. Assessment of fetal anatomy at the 11–14-week ultrasound examination. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24:730–4. [3] Benoit B, Hafner T, Kurjak A. Three-dimensional sonoembryology. J Perinat Med 2002;30:63–73. [4] Michailidis GD, Papageorgiou P, Economides DL. Assessment of fetal anatomy in the first trimester using two- and three-dimensional ultrasound. Br J Radiol 2002;75:215–9. [5] Mace P, Quarello E. Analysis of fetal posterior fossa during the first trimester ultrasound scan. Gynecol Obstet Fertil 2016;44(1):43–55. [6] Devriendt A, Cassart M, Massez A, Donner C, Avni FE. Fetal kidneys: additional sonographic criteria of normal development. Prenat Diagn 2013;33(13):1248–52. [7] Fong KW, Toi A, Salem S, Hornberger LK, Chitayat D, Keating SJ, et al. Detection of fetal structural abnormalities with US during early pregnancy. Radiographics 2004;24:157–74. [8] Nicolaides K, Rodeck C, Gosden C. Rapid caryotype in non lethal fetal malformations. Lancet 1989;I:183. [9] Mure PY, Mouriquand P. Upper urinary tract dilatation: prenatal diagnosis, management and outcome. Semin Fetal Neonatal Med 2008;13:152–63. [10] Rossi AC, Prefumo F. Correlation between fetal autopsy and prenatal diagnosis by ultrasound: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016;210:201–6. [11] Diallo P, Jacquemard F, Kieffer F, Mirlesse V, Romand S, Thulliez P. Pathologie urinaire fœtale. EMC-Pe´diatrie; 2004;324–33. [12] Baulon E, Kohler M, Vayssie`re C, Kohler A, Hunsinger MC, Neumann M, et al. Diagnostic e´chographique des anomalies fœtales du premier trimestre de la grossesse (de´pistage chromosomique par mesure de la clarte´ nucale exclue). EMC-Gyne´cologie-Obste´trique; 2005;329–42. [13] Sepulveda W. Megacystis in the first trimester. Prenat Diagn 2004;24:144–9. [14] Furtos C, Chene G, Varlet MN, Varlet F, Seffert P, Chauleur C. Prenatal diagnosis and management of isolated bladder exstrophy. Gynecol Obstet Fertil 2010;38(10):624–30. [15] Lee EH, Shim JY. New sonographic finding for the prenatal diagnosis of bladder exstrophy: a case report. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:498–500. [16] Bronshtein M, Yoffe N, Brandes JM, Blumenfeld Z. First and early secondtrimester diagnosis of fetal urinary tract anomalies using transvaginal sonography. Prenat Diagn 1990;10(10):653–66.
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Pour citer cet article : Hamdaoui N, et al. E´chographie de l’appareil urinaire fœtal au 1er trimestre de la grossesse. Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.05.005
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Point de vue d’expert
E´chographie de l’appareil urinaire fœtal au 1er trimestre de la grossesse Ultrasound of the fetal urinary system during the first trimester of pregnancy N. Hamdaoui a,*, A. Dabadie b, E. Lesieur a, E. Quarello c,d, M. Kheiri b, G. Hery a,e, B. Guidicelli a, F. Bretelle a, G. Gorincour a,b a
Centre de diagnostic pre´natal, hoˆpital Timone–Enfants, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille, France Service d’imagerie pe´diatrique et pre´natale, hoˆpital Timone–Enfants, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille, France De´partement d’e´chographies obste´tricales, fondation–hoˆpital Saint-Joseph, 26, boulevard de Louvain, 13008 Marseille, France d Institut de me´decine de la reproduction, 6, rue Rocca, 13008 Marseille, France e Service de chirurgie pe´diatrique, hoˆpital Timone–Enfants, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille, France b c
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 14 mars 2017 Accepte´ le 2 mai 2017 Disponible sur Internet le xxx
La de´tection d’anomalies de l’appareil urinaire fœtal au premier trimestre de la grossesse est en constante ame´lioration du fait notamment de l’ame´lioration de la re´solution de l’image, de l’utilisation de l’abord endovaginal et de la formation continue des e´chographistes. Les aspects pathologiques, habituellement de´tecte´s a` l’e´chographie du deuxie`me trimestre de la grossesse, peuvent eˆtre suspecte´s pre´cocement de`s le premier trimestre et concernent, d’une part, les reins avec la dilatation des cavite´s, l’age´ne´sie re´nale bilate´rale, la polykystose re´nale re´cessive, la dysplasie multikystique et, d’autre part, la vessie avec essentiellement la me´gavessie et l’extrophie ve´sicale. Un syndrome polymalformatif doit eˆtre recherche´. La de´tection d’une anomalie de l’appareil urinaire impose la re´alisation d’un controˆle e´chographique rapproche´. Tre`s souvent les aspects pathologiques tendent a` disparaıˆtre spontane´ment. Notamment, la non-visualisation de la vessie ne´cessite de renouveler l’examen lors de la meˆme se´ance voire un peu plus tard dans la grossesse. Nous avons effectue´ une revue de la litte´rature en pre´cisant les aspects habituels et inhabituels de l’appareil urinaire fœtal visibles au premier trimestre et avons propose´ un algorithme de´crivant les conduites a` tenir face a` une anomalie de l’appareil urinaire de´couverte a` l’e´chographie du premier trimestre de grossesse.
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Mots cle´s : Appareil urinaire fœtal De´pistage Diagnostic Premier trimestre E´chographie
A B S T R A C T
Keywords: Fetal urinary system Screening Diagnosis First trimester Ultrasound
The detection of abnormalities of the fetal urinary system in the first trimester of pregnancy is constantly improving, namely owing to the improved resolution of the image, the use of the endovaginal approach and thanks to sonographers’ constant training. The pathological aspects, usually detected in the second trimester of pregnancy, can be suspected early in the first trimester and range from kidneys’ cavity dilation to bilateral renal agenesis, polycystic kidney disease, multi-cystic dysplasia and bladder megavessia or bladder exstrophy. A poly-malformative syndrome is to be found out. The detection of an abnormality of the urinary tract requires a close ultrasound check. Very often, the pathological aspects tend to disappear spontaneously. In particular, the non-visualization of the bladder requires repeated examinations during the same session or even a little later in the pregnancy. We will carry out a review of the literature by pointing out the usual and unusual aspects of the fetal urinary system visible in the first trimester and we will as well propose an algorithm describing how to deal with abnormalities of the urinary tract that can be found out at first trimester ultrasound.
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* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Hamdaoui). http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.05.005 C 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits re ´ serve´s. 2468-7189/
Pour citer cet article : Hamdaoui N, et al. E´chographie de l’appareil urinaire fœtal au 1er trimestre de la grossesse. Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.05.005
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1. Introduction L’e´chographie du premier trimestre de la grossesse permet le diagnostic pre´coce de nombreuses malformations avec une e´volution conside´rable depuis les anne´es 1980 [1]. Les techniques plus re´centes notamment en matie`re de re´solution d’image et l’utilisation de la sonde endovaginale ont permis de re´aliser une e´tude morphologique pre´coce et de de´tecter des anomalies fœtales de`s le premier trimestre de grossesse [2–4], notamment au niveau ce´re´bral [5]. Les malformations de l’appareil urinaire sont assez fre´quentes, retrouve´es chez 0,1 a` 1 % de l’ensemble des grossesses et repre´sentent environ 30 a` 50 % des anomalies malformatives mises en e´vidence a` la naissance [6]. Leur de´tection pre´coce de`s le premier trimestre de grossesse est en constante ame´lioration permettant alors, pour la de´tection de certaines anomalies, ge´ne´ralement des malformations isole´es (exemple valve de l’ure`tre poste´rieur) d’ame´liorer les conditions de la naissance avec orientation vers un site obste´trico-pe´diatrique adapte´, pour un accueil ne´onatal adapte´, et e´ventuellement un suivi pe´diatrique ulte´rieur [7]. A` la fin des anne´es 1980, l’incidence des uropathies de´piste´es par e´chographie variait entre 0,8 et 6,5 % selon les auteurs [8– 10]. En ˆIle-de-France, pour les cinq anne´es 1999–2003, les malformations urinaires ont pu eˆtre de´cele´es pour 8,2 % des naissances totales. Cependant, la majeure partie des anomalies e´tait de´tecte´e a` partir du second trimestre de grossesse [11]. Les travaux re´cents montrent que la sensibilite´ de l’e´chographie du premier trimestre pour de´tecter une anomalie de l’appareil urinaire reste faible (33,7 %) mais les spe´cificite´s et valeurs pre´dictives ne´gatives sont excellentes (99,7 et 98,7 %) [12,13]. Dans l’e´tude de Baulon et al., plus de la moitie´ des uropathies diagnostique´es en postnatal n’avaient pas pre´sente´ d’anomalies urologiques a` l’e´chographie du premier trimestre [12]. Certains auteurs pre´cisent qu’un de´pistage pre´coce au premier trimestre de certaines anomalies de l’appareil urinaire permettrait une prise en charge the´rapeutique in utero pre´coce limitant ainsi le risque d’oligo-anamnios et d’insuffisance re´nale [14,15]. Les anomalies visibles a` l’e´chographie du premier trimestre concernent principalement la vessie qui selon les auteurs est visualise´e a` l’e´tat physiologique a` 98 % de`s 10 SA, les reins e´tant visibles a` l’e´tat normal dans plus de 90 % des cas a` partir de 11 SA [16]. Les anomalies du liquide amniotique ne sont visibles qu’a` partir de 16 SA, la majeure partie du liquide amniotique au premier trimestre e´tant forme´ par le sac vitellin, le placenta et l’exsudation transmembranaire du fœtus [17]. Certaines anomalies de l’appareil urinaire ne sont visibles qu’a` partir du 2e trimestre de grossesse, alors que d’autres, de´piste´es au 1er trimestre, tendent parfois a` re´gresser spontane´ment d’ou` l’importance de savoir les de´pister et de connaıˆtre la conduite a` tenir [18]. L’e´tude des crite`res biochimiques de l’urine fœtale permet une e´valuation pronostique de la fonction re´nale fœtale [9]. Enfin, les anomalies de l’appareil urinaire fœtal peuvent eˆtre isole´es ou entrer dans le cadre d’un syndrome polymalformatif (PMF) plus complexe, souvent d’origine chromosomique (trisomies 13, 18, 21). Leur de´tection pre´coce permet une orientation vers un centre pluridisciplinaire de diagnostic pre´natal et une prise en charge adapte´e [19]. Nous effectuerons une revue de la litte´rature ainsi qu’une proposition d’algorithme de´crivant les conduites a` tenir face a` une anomalie de l’appareil urinaire de´couverte a` l’e´chographie du premier trimestre de grossesse. 2. Embryologie de l’appareil urinaire fœtal Le de´veloppement de l’appareil urinaire fœtal est un phe´nome`ne complexe qui s’effectue entre la 4e et la 15e semaines de
grossesse. Son de´veloppement est e´troitement lie´ a` l’appareil ge´nital avec une origine embryologique commune et de´rive du cordon ne´phroge`ne et du sinus uroge´nital [11,17–22]. Le cordon ne´phroge`ne de´rive du me´soblaste interme´diaire dont il se se´pare et s’e´tend depuis la re´gion cervicale a` la re´gion caudale. Le rein se de´veloppe selon une se´quence cranio-caudale. Classiquement trois parties se de´veloppent selon une suite temporelle : prone´phros, me´sone´phros et me´tane´phros. Le prone´phros se diffe´rencie puis se segmente au cours de la 4e semaine de gestation a` partir de l’extre´mite´ craˆniale du cordon ne´phroge`ne formant ainsi des amas inde´pendants appele´s ne´phrotomes. Puis le prone´phros re´gresse totalement de`s la 5e semaine de grossesse. Le me´sone´phros se de´veloppe a` partir du cordon ne´phroge`ne et fait suite au prone´phros. Sa diffe´renciation aboutit a` la formation de tubules me´sone´phrotiques s’ouvrant dans le canal me´sone´phrotique (futur canal de Wolff) lui-meˆme de´veloppe´ sur le versant dorsal du cordon ne´phroge`ne sous l’ectoderme. Les tubules me´sonephrotiques vont former une unite´ fonctionnelle appele´e unite´ excre´trice me´sone´phrotique. La production urinaire au niveau du me´sone´phros de´bute vers la 6e semaine, apre`s la 10e semaine les unite´s excre´trices deviennent inactives et re´gressent. Les conduits me´sone´phrotiques involuent dans le sexe fe´minin, alors qu’ils persistent chez l’homme avec quelques tubules me´sone´phrotiques pour participer a` la formation du syste`me excre´teur ge´nital masculin. Le me´tane´phros se de´veloppe dans le me´soblaste interme´diaire de la re´gion sacre´e, a` partir du bourgeon ure´te´ral et du blaste`me me´tane´phroge`ne. L’interaction entre le bourgeon ure´te´ral (structure e´pithe´liale de´rivant de la partie caudale du canal de Wolff) et le blaste`me me´tane´phroge`ne (tissu me´senchymateux) aboutit a` la formation des tubules re´naux et finalement des ne´phrons. Le bourgeon ure´te´ral est un diverticule e´pithe´lial de´rivant de la partie caudale du canal de Wolff. Il est a` l’origine des voies excre´trices extra- et intra-re´nales : l’urete`re, le bassinet, les grands et les petits calices et les tubes collecteurs. S’ensuit une migration re´nale au niveau de la 12e cote sous les glandes surre´nales. Les voies urinaires basses sont constitue´es par la vessie et l’ure`tre et de´rivent de l’entoblaste de l’intestin poste´rieur. Le septum uro-rectal va diviser le cloaque (partie terminale commune au canal intestinal et au canal uroge´nital) en sinus uroge´nital primitif (ventral) et en rectum (dorsal) entre la 4e et la 6e semaines. Le sinus uroge´nital primitif est a` l’origine de la vessie, de l’ure`tre pelvien et d’une expansion infe´rieure : le sinus uroge´nital de´finitif. Le septum uro-rectal va partager la membrane cloacale en deux membranes, uroge´nitale (ventral) et anale (dorsal). Ces deux membranes vont se re´sorber pour former respectivement l’orifice uroge´nital et anal. La vessie se de´veloppe a` partir de la partie supe´rieure du sinus uroge´nital (SUG) qui est en continuite´ avec l’allantoı¨de. L’allantoı¨de va s’oblite´rer progressivement pour former un cordon fibreux, l’ouraque. L’ure`tre de´rive de la partie infe´rieure du sinus uroge´nital. La source majeure de production du liquide amniotique ne correspond aux urines fœtales qu’apre`s 14 SA.
3. Aspect e´chographique normal de l’appareil urinaire au premier trimestre de la grossesse 3.1. Aspect habituel de l’appareil urinaire De`s l’e´chographie du premier trimestre, l’appareil urinaire fœtal peut eˆtre e´tudie´. Entre 11 SA et 13 SA et 6 jours, les deux reins doivent eˆtre visibles dans leur emplacement paraverte´bral le´ge`rement hypere´choge`ne avec un centre hypoe´choge`ne (Figs. 1–3) correspondant au bassinet [23]. La diffe´rentiation cortico-me´dullaire n’est possible qu’a` partir de 18 SA [12]. A` 12 SA, la vessie doit eˆtre
Pour citer cet article : Hamdaoui N, et al. E´chographie de l’appareil urinaire fœtal au 1er trimestre de la grossesse. Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.05.005
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Fig. 3. Coupe sagittale au premier trimestre de la grossesse passant par le rein gauche (fle`che).
Fig. 1. a et b : coupe axiale du poˆle abdominal au premier trimestre de la grossesse visualisant les deux reins en position paraverte´brale hyperechoge`nes avec centre hypoe´choge`ne (fle`ches).
Fig. 4. Coupe axiale du pelvis au premier trimestre de la grossesse visualisant la vessie en positition pelvienne centrale, ane´choge`ne (fle`che).
3.2. Coupe e´chographique de re´fe´rence
Fig. 2. Coupe coronale au premier trimestre de la grossesse visualisant les deux reins en position paraverte´brale hyperechoge`nes avec centre hypoe´choge`ne (fle`ches).
visualise´e [16] en situation pelvienne basse ante´rieure ane´choge`ne et arrondie (Fig. 4). Au cours d’une e´chographie par voie vaginale, la vessie doit eˆtre vue chez 100 % des fœtus a` 12 SA. A` ce terme, les deux seules structures abdominales ane´choge`nes visibles sont l’estomac et la vessie. La visualisation des deux arte`res ombilicales peut eˆtre re´alise´e au premier trimestre et aider a` l’identification de la vessie. En coupe transversale, de part et d’autre de la vessie, les deux arte`res ombilicales partant en forme de V peuvent eˆtre visualise´es en e´chographie Doppler couleur (Fig. 5).
L’examen morphologique de de´pistage du premier trimestre n’inclut pas la re´alisation de coupes de re´fe´rences de l’appareil urinaire [24]. D’ailleurs, dans le cadre du de´pistage, la nonvisualisation de la vessie et des reins est possible et sa recherche sera reporte´e au second trimestre. Le volume amniotique doit eˆtre pre´cise´. La coupe axiale passant par la vessie visualisant les deux arte`res ombilicales a` l’e´chographie Doppler peut eˆtre effectue´e mais ne fait pas non plus partie des coupes de re´fe´rences de l’e´chographie de de´pistage du premier trimestre. Il est important de ve´rifier la paroi abdominale ante´rieure au premier trimestre de grossesse. 3.3. Mesures et abaques de re´fe´rences Les mesures des structures de l’appareil urinaire fœtal ne sont pas a` effectuer en routine dans le de´pistage e´chographique de la grossesse [24]. En coupe transversale, la mesure transversale du diame`tre ante´ro-poste´rieur du bassinet permet de de´finir les dilatations pye´liques. Il existe des courbes de croissance du rein fœtal en fonction de l’aˆge gestationnel. Le rapport circonfe´rence re´nale/ circonfe´rence abdominale est constant et situe´ entre 0,27 et 0,30. En coupe sagittale, les reins sont visualise´s de part et d’autres du rachis ; la mesure du poˆle supe´rieur au poˆle infe´rieur correspondant a`
Pour citer cet article : Hamdaoui N, et al. E´chographie de l’appareil urinaire fœtal au 1er trimestre de la grossesse. Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.05.005
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Fig. 7. Coupe frontale visualisant les deux arte`res re´nales au Doppler couleur de part et d’autre de l’aorte.
4. Anomalies e´chographiques de l’appareil urinaire au premier trimestre et pathologies pouvant eˆtre suspecte´es pre´cocement 4.1. Anomalies du haut appareil Fig. 5. Coupe axiale du pelvis au premier trimestre de la grossesse visulalisant la vessie et les arte`res ombilicales partant en V autour de la vessie au Doppler couleur.
la hauteur du rein (Fig. 6) est croissante en fonction du terme [25]. Les arte`res re´nales peuvent eˆtre visualise´es en coupe frontale de part et d’autre de l’aorte (Fig. 7). La visualisation de la vessie en coupe sagittale permet de de´terminer sa limite avec la paroi abdominale ante´rieure ainsi que sa position par rapport a` l’insertion abdominale du cordon. Sa visualisation ne fait pas partie de l’examen obligatoire de de´pistage du premier trimestre mais la paroi abdominale ante´rieure fait partit de l’examen de re´fe´rence. La mesure du diame`tre longitudinal de la vessie en coupe sagittale doit eˆtre infe´rieure a` 6 mm entre 10 SA et 14 SA. Son augmentation fait suspecter une me´gavessie [26]. Sebire et al. ont effectue´ des mesures chez 24 492 singletons entre 10 et 14 SA de la LCC et du diame`tre ve´sical longitudinal en coupe sagittale. Les auteurs ont note´ une augmentation line´aire du diame`tre de la vessie avec la LCC [27]. Entre 10 et 14 SA, le diame`tre longitudinal physiologique de la vessie fœtale est toujours infe´rieur a` 6 mm et le ratio du diame`tre ve´sical longitudinal sur LCC est toujours infe´rieur a` 10 %.
Les anomalies de l’appareil urinaire visibles en e´chographie du premier trimestre concernent, d’une part, les reins. Tout d’abord l’absence d’un ou des deux reins peut tre`s rarement eˆtre visualise´e de`s 12 SA avec la pre´sence d’une (ou 2) loge(s) re´nale(s) vide(s) de parenchyme [28]. L’absence de rein unilate´ral est plus difficile car la vessie est visible. Il est possible de retrouver une absence homolate´rale de l’arte`re ombilicale. Ensuite, les reins peuvent eˆtre augmente´s de volume de fac¸on bilate´rale le plus souvent, hypere´choge`nes. Enfin, une dilatation pye´localicielle peut eˆtre retrouve´e de`s l’e´chographie du premier trimestre avec une augmentation du diame`tre ante´ro-poste´rieur du bassinet normalement infe´rieur a` 4 mm [29]. Celui-ci perd sa forme oblongue pour devenir convexe et tend a` s’arrondir. Le diagnostic e´chographique peut eˆtre pose´ de`s 12–14 SA. 4.2. Absence d’un ou des deux reins Les age´ne´sies re´nales consistent en l’absence d’un ou des deux reins qui est la conse´quence d’une age´ne´sie du bourgeon me´tane´phrotique [30–32]. Le diagnostic de l’age´ne´sie unilate´rale est le plus souvent tardif, quasi jamais retrouve´e au premier trimestre de grossesse. En revanche, certains auteurs de´crivent une age´ne´sie bilate´rale des deux reins identifie´e de`s le premier trimestre avec des loges re´nales vides de parenchyme, l’absence de vessie vers 12–14 SA et a` partir de 16 SA un oligo-anamnios. En cas d’age´ne´sie bilate´rale, des malformations associe´es sont le plus souvent rencontre´es et concernent principalement les organes ge´nitaux externes, mais aussi des anomalies sacre´es (age´ne´sie), digestives et cardiaques. 4.3. Augmentation de la taille d’un ou des deux reins
Fig. 6. Coupe sagittale a` 14 SA passant par le rein droit avec diffe´rentiation corticome´dullaire visible.
4.3.1. Polykystose re´nale re´cessive Certains auteurs e´voquent le diagnostic de`s 14 SA devant une augmentation de taille des reins hypere´choge`nes de fac¸on bilate´rale (Fig. 8) [33]. Ulte´rieurement, dans la forme typique, le diagnostic est plus aise´ devant l’association d’un anamnios avec vessie non visualisable et l’existence de deux gros reins augmente´s de volume, de fac¸on bilate´rale et syme´trique, finissant par occuper tout l’abdomen, dont le pe´rime`tre est augmente´. Le parenchyme re´nal est hypere´choge`ne, du fait de l’existence de microkystes a` la
Pour citer cet article : Hamdaoui N, et al. E´chographie de l’appareil urinaire fœtal au 1er trimestre de la grossesse. Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.05.005
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Fig. 8. Reins dilate´s, hypere´choge`nes et polykystiques dans le cadre d’un syndrome polymalformatif inexplique´ a` 14 SA.
limite de la visibilite´ e´chographique, sans diffe´renciation corticome´dullaire. Il s’agit d’une pathologie autosomique re´cessive repre´sentant 1 % des malformations urologiques. L’affection est le´tale du fait de l’insuffisance re´nale et de l’hypoplasie pulmonaire. 4.3.2. Dysplasie multikystique Cette pathologie repre´sente environ 1 % des uropathies malformatives conge´nitales. Le diagnostic est rarement fait a` l’e´chographie du premier trimestre et seulement quelques auteurs de´crivent des anomalies visibles a` 14 SA [11]. Le plus souvent l’anomalie est unilate´rale avec un gros rein a` parenchyme central de´diffe´rencie´ hypere´choge`ne contenant de multiples kystes ane´choge`nes de 4 a` 10 mm (voire plus) non communicants. Le rein controlate´ral est le plus souvent normal ; la vessie et le liquide amniotique sont normaux. Les exceptionnelles dysplasies multikystiques bilate´rales imposent la recherche d’anomalies associe´e comme la trisomie 18, le syndrome de Meckel (polymalformation he´re´ditaire associant une ence´phaloce`le, une polydactylie et une dysplasie re´nale multikystique), le syndrome de Zellweger (polymalformation he´re´ditaire associant des malformations cranio-faciales, une hypotrophie et une dysplasie re´nale multikystique). 4.4. Dilatation pye´localicielle Elle peut eˆtre uni- ou bilate´rale. La visualisation d’une dilatation pye´localicielle est fre´quente au premier trimestre. Dans l’e´tude de Baulon et al., l’aspect le plus fre´quent a` l’e´chographie du premier trimestre e´tait la dilatation pye´localicielle [12]. De`s 12–14 SA le diagnostic peut eˆtre pose´ en mesurant le diame`tre ante´roposte´rieur du bassinet supe´rieur a` 4 mm (Fig. 9) qui perd sa forme oblongue et tend a` s’arrondir et une dilatation des calices qui sont alors anormalement visibles et pouvant aller jusqu’a` une hydrone´phrose majeure avec volumineuse image ane´choge`ne occupant toute la loge re´nale. Une dilatation pye´localicielle peut eˆtre isole´e ou secondaire a` une anomalie de la jonction pye´loure´te´rale, ure´te´ro-ve´sicale ou a` une obstruction ve´sicale ou sous-ve´sicale (dans ces cas, la dilatation est le plus souvent bilate´rale). Baulon et al. pre´cisent que la dilatation pye´localicielle e´volue le plus souvent vers une re´gression en cours de grossesse. Sa persistance ne´cessite un suivi e´chographique re´gulier et repre´sente 30 a` 50 % des anomalies conge´nitales du rein et des voies excre´trices. De nombreux auteurs rapportent une fre´quence plus e´leve´e d’anomalie chromosomique lors de la de´couverte d’une dilatation pye´localicielle au 1er trimestre [6–8,10–12,19].
Fig. 9. Dilatation pye´localicielle. Coupe axiale passant par les reins au premier trimestre de grossesse visualisant une dilatation pyelocalicielle bilaterale.
4.5. Anomalies du bas appareil 4.5.1. Vessie non visible En cas de non-visualisation de la vessie, il est important d’effectuer un controˆle e´chographique 20 a` 30 minutes apre`s car une vidange ve´sicale peut en eˆtre responsable, le cycle remplissage-e´vacuation e´tant habituellement d’environ 30 minutes. Devant l’absence de visualisation de la vessie, d’autres anomalies e´chographiques doivent eˆtre recherche´es notamment une insertion basse du cordon ombilical, une masse solide a` la partie infe´rieure de la paroi abdominale correspondant a` la plaque ve´sicale avec ou sans replis, un diastasis des branches pubiennes. La non-visualisation de la vessie doit faire rechercher une anomalie de fermeture de paroi abdominale, une extrophie ve´sicale ou une anomalie re´nale (age´ne´sie re´nale bilate´rale, dysplasie multikystique bilate´rale, polykystose re´nale re´cessive) [34]. L’extrophie ve´sicale fait partie des cœlosomies infe´rieures, la vessie est ouverte dans la cavite´ amniotique. Il s’agit le plus fre´quemment d’une malformation isole´e ; elle peut e´galement faire partie d’un syndrome polymalformatif. L’incidence est faible, 1 cas pour 30 000 a` 50 000 naissances. De rares cas sont rapporte´s dans la litte´rature apre`s examen e´chographique du premier trimestre [35]. Si dans la population ge´ne´rale l’e´cart symphysaire est d’environ 6,5–1,2 mm [30], dans la population ayant une extrophie ve´sicale l’e´cart moyen retrouve´ est de 16 mm, le trajet des arte`res ombilicales courant de part et d’autre de la plaque ve´sicale correspondant a` deux lignes hypoe´choge`nes identifie´es a` l’aide du Doppler. Ces anomalies associe´es sont rarement retrouve´es au premier trimestre avec quelques cas seulement retrouve´s dans la litte´rature [30,32,34]. Plus rarement, une pathologie haute obstructive bilate´rale empeˆchant l’arrive´e des urines vers la vessie peut eˆtre responsable de sa non-visualisation : urete`res avec abouchements ectopiques, extrophie cloacale et complexe OIES (Omphaloce`le-extrophie cloacale-anus imperfore´anomalie spinale), maladie des brides amniotiques. 4.5.2. Augmentation du volume ve´sical Une augmentation du volume de la vessie peut eˆtre observe´e au 1er trimestre. La mesure longitudinale est supe´rieure ou e´gale a` 7 mm et/ou supe´rieure a` 10 % de la LCC au premier trimestre. Le diagnostic est tre`s souvent suspecte´ devant une mesure longitudinale de 6 mm ou plus ou d’une vessie subjectivement trop bien visible (Fig. 10). La valeur limite du diame`tre longitudinal a` partir de laquelle on peut parler de me´gavessie n’est pas clairement
Pour citer cet article : Hamdaoui N, et al. E´chographie de l’appareil urinaire fœtal au 1er trimestre de la grossesse. Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.05.005
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Fig. 10. Me´gavessie. Coupe longitudinale (a) et coupe axiale sans (b) et avec Doppler couleur (c) passant par la vessie au premier trimestre de grossesse visualisant une me´gavessie.
e´tablie, et varie de 6 a` 8 mm, selon les e´tudes [17,31,35,36]. De plus, le volume ve´sical peut varier d’un examen a` l’autre ou au cours du meˆme examen selon la physiologie urinaire. Le renouvellement de l’examen s’ave`re donc ne´cessaire pour s’assurer de la bonne vidange ve´sicale. Dans la majorite´ des cas, l’augmentation de volume ve´sical visualise´ a` 12–13 SA est fonctionnelle et n’est pas retrouve´e lors des examens ulte´rieurs. De nombreux auteurs conseillent d’effectuer un controˆle a` 16 SA afin de s’assurer de l’absence d’e´volution vers une anomalie anatomique constitue´e [12,17]. Certains auteurs notent une re´gression spontane´e du volume ve´sical. Il s’agissait le plus souvent d’une anomalie isole´e [31]. De nombreux auteurs de´crivent la de´couverte d’une distention ve´sicale ou me´gavessie de`s l’e´chographie du premier trimestre [13,16,36]. Une me´gavessie doit faire rechercher plusieurs anomalies e´chographiques. D’une part, un obstacle sous-ve´sical ; chez le fœtus masculin il s’agit pre´fe´rentiellement d’une atre´sie de l’ure`tre, d’une valve de l’ure`tre poste´rieur. Ces anomalies ont e´te´ retrouve´es chez certains auteurs a` l’e´chographie du premier trimestre. Chez le fœtus fe´minin, l’obstruction sous-ve´sicale est le plus souvent secondaire a` des malformations complexes du sinus uroge´nital [36]. D’autre part, des causes non obstructives de me´gavessie peuvent eˆtre retrouve´es. Il s’agit de pathologie complexes, rares ; dans la litte´rature, les pseudo-obstructions intestinales chroniques repre´sentent des troubles se´ve`res de la motricite´ digestive associe´s a` une me´gavessie (syndrome MMIH : hypoperistaltisme intestinal-microcoˆlon-me´gavesssie). Enfin, il faut aussi e´voquer la possibilite´ d’e´tiologies me´dicamenteuses (traitement psychotrope maternel) [12,13,16,36]. Dans l’e´tude de Fievet et al., la de´couverte d’une me´gavessie au premier trimestre de la grossesse (total de 26/69 cas [37,7 %]) comportait un pronostic plus pe´joratif concernant l’e´volution de la grossesse (69 % d’interruption me´dicale de grossesse [IMG], 15 % de mort fœtale in utero [MFIU]). A` l’inverse, l’augmentation de l’aˆge gestationnel au moment du diagnostic de me´gavessie e´tait corre´le´e a` un taux accru de naissances vivantes [36]. Dans l’e´tude de Boissier et al., les auteurs retrouvent deux cas de fœtus masculins porteurs de valves de l’ure`tre poste´rieur avec dilatation ve´sicale supe´rieure a` 16 mm et dilatation pye´localicielle [17]. La quantite´ de liquide amniotique e´tait normale du fait d’une faible part urinaire du liquide amniotique au premier trimestre. De plus, deux cas de malformation du septum uro-rectal ont e´te´ retrouve´s chez des fœtus fe´minins. Taipale et al. ont retrouve´ un cas de malformation rectoge´nitale dans le cadre d’un cloaque avec me´gavessie [37]. Le syndrome de Prune Belly associe me´gavessie, hypoplasie de la musculature abdominale, cryptorchidie et dysplasie re´nale. Il s’agit d’une pathologie rare (1/20 000 naissances) avec quelques cas seulement de´crits au premier trimestre [12]. Enfin, les anomalies de l’appareil urinaire peuvent concerner les urete`res. Ils ne doivent pas eˆtre visibles en e´chographie a` l’e´tat physiologique. La pre´sence d’une dilatation ure´te´rale uni- et/ou
bilate´rale est donc toujours anormale, et son e´volutivite´ doit eˆtre surveille´e, en association avec la surveillance du parenchyme re´nal et de l’e´ventuelle dilatation re´nale d’amont. Quand la dilatation est importante, elle peut prendre l’aspect de volumineuses images arrondies e´tage´es entre rein et vessie, ane´choge`nes [11]. 4.6. Anomalies chromosomiques Dans la litte´rature, les anomalies de l’appareil urinaire sont souvent associe´es a` un syndrome polymalformatif d’origine chromosomique. Les principales anomalies chromosomiques retrouve´es sont les trisomies 13, 18 et 21 [11,12]. Un pre´le`vement ovulaire est propose´ syste´matiquement devant les me´gavessies, les valves de l’ure`tre poste´rieur, les me´ga-urete`res, et les dilatations ure´te´ro-pye´localicielles au vu de la litte´rature et de la fre´quence de ces anomalies dans la trisomie 21, meˆme si la valeur pre´dictive de ces signes lorsqu’ils sont isole´s reste faible. Les dysplasies multikystiques et les age´ne´sies re´nales peuvent eˆtre e´galement un signe d’appel pour la micro-de´le´tion du chromosome 22q11. Les signes urologiques y sont fre´quents, estime´s selon les e´tudes entre 20 % et 38 %, et peuvent eˆtre le seul point d’appel de la pathologie. Enfin, selon les donne´es de la litte´rature, il n’y a pas d’indication d’amniocente`se dans les dilatations pye´liques isole´es. L’e´quipe de Ge´rard et al. au CPDPN de l’hoˆpital Robert-Debre´ a` Paris notait que toutes les amniocente`ses re´alise´es pour dilatation pye´liques (au total 665) e´taient normales [38]. 4.7. Les limites du de´pistage d’anomalies de l’appareil urinaire fœtal au premier trimestre La sensibilite´ de l’e´chographie pour la de´tection d’anomalies de l’appareil urinaire fœtal au premier trimestre est faible (33,7 %) [11,12]. Dans l’e´tude de Flevet et al., sur 69 cas de me´gavessies, 21 e´taient diagnostique´s par e´chographie au premier trimestre (37 %) [36]. De plus, du fait d’une faible part urinaire du liquide amniotique au premier trimestre, plusieurs anomalies de l’appareil urinaire fœtal sont mieux de´crites a` partir de 16 SA [9,12,23]. De nombreux auteurs pre´cisent e´galement la ne´cessite´ de re´aliser l’examen e´chographique a` distance afin d’e´viter la pre´sence de faux positifs notamment dans les cas des vessies non visibles [4,11,12,15].
5. Conduite a` tenir face a` un aspect inhabituel de l’appareil urinaire au premier trimestre 5.1. Algorithme de de´pistage des anomalies de l’appareil urinaire au premier trimestre L’analyse de la litte´rature nous permet de proposer un algorithme de de´pistage des anomalies e´chographiques de l’appareil urinaire visibles au premier trimestre. Cet algorithme inte`gre les
Pour citer cet article : Hamdaoui N, et al. E´chographie de l’appareil urinaire fœtal au 1er trimestre de la grossesse. Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.05.005
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anomalies re´nales et ve´sicales qui peuvent eˆtre visualise´es au premier trimestre de grossesse sans tenir compte de la quantite´ de liquide amniotique, qui, au premier trimestre, n’apporte que peu de renseignements (Fig. 11). 5.2. Identification d’une anomalie, imagerie comple´mentaire, conseils aux parents ? L’ope´rateur doit confirmer la ou les anomalies visibles au premier trimestre en renouvelant e´ventuellement l’examen a` distance. De plus, un examen minutieux a` la recherche d’autres anomalies morphologiques au premier trimestre est ne´cessaire pour rechercher la pre´sence d’anomalies syndromiques. L’examen notamment des organes ge´nitaux est primordial car les pathologies
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uroge´nitales sont tre`s souvent associe´es. Le de´pistage de ces anomalies uroge´nitales e´tant difficile au premier trimestre il est ne´cessaire de renouveler l’examen a` partir de 16 SA [12]. De plus, l’analyse du liquide amniotique pourra eˆtre effectue´e a` partir de ce terme. L’ope´rateur devra orienter son examen en fonction de l’algorithme de´crit pre´ce´demment. Le risque de faux positifs est e´videmment plus important au premier trimestre et surtout en ce qui concerne l’appareil urinaire fœtal. L’annonce d’une anomalie morphologique au premier trimestre est ve´cue comme source d’angoisse pour les parents. Il est important, du fait de la difficulte´ de certitude diagnostique et pronostic a` ce terme de pre´ciser le caracte`re inhabituel plus qu’anormal et la ne´cessite´ de re´aliser un examen a` distance. Contrairement aux 2e et 3e trimestres [39,40], aucune imagerie n’est utile.
Fig. 11. Algorithme de de´pistage des anomalies e´chographiques de l’appareil urinaire au premier trimestre de la grossesse.
Pour citer cet article : Hamdaoui N, et al. E´chographie de l’appareil urinaire fœtal au 1er trimestre de la grossesse. Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.05.005
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6. Conclusion L’e´chographie du premier trimestre est et sera de plus en plus un outil indispensable a` la recherche pre´coce d’anomalies morphologiques. La de´tection d’une anomalie de l’appareil urinaire impose la re´alisation d’un controˆle e´chographique a` distance. Tre`s souvent les aspects pathologiques tendent a` disparaıˆtre spontane´ment. De meˆme, la non-visualisation de la vessie ne´cessite de renouveler l’examen lors de la meˆme se´ance voire plus tard dans le terme. La de´couverte d’une anomalie urinaire fœtal doit faire pratiquer un examen exhaustif du fœtus a` la recherche de syndrome polymalformatif ce qui est tre`s fre´quemment le cas dans la pathologie urinaire fœtale. Un diagnostic pre´coce permet d’orienter la conduite a` tenir de la manie`re la plus pertinente. De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Bourgeot P, Robert Y. E´chographie du premier trimestre. EMC-Radiologie; 2004;68–97. [2] Souska AP, Pilalis A, Kavalakis Y, Kosmas Y, Antsaklis P, Antsaklis A. Assessment of fetal anatomy at the 11–14-week ultrasound examination. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24:730–4. [3] Benoit B, Hafner T, Kurjak A. Three-dimensional sonoembryology. J Perinat Med 2002;30:63–73. [4] Michailidis GD, Papageorgiou P, Economides DL. Assessment of fetal anatomy in the first trimester using two- and three-dimensional ultrasound. Br J Radiol 2002;75:215–9. [5] Mace P, Quarello E. Analysis of fetal posterior fossa during the first trimester ultrasound scan. Gynecol Obstet Fertil 2016;44(1):43–55. [6] Devriendt A, Cassart M, Massez A, Donner C, Avni FE. Fetal kidneys: additional sonographic criteria of normal development. Prenat Diagn 2013;33(13):1248–52. [7] Fong KW, Toi A, Salem S, Hornberger LK, Chitayat D, Keating SJ, et al. Detection of fetal structural abnormalities with US during early pregnancy. Radiographics 2004;24:157–74. [8] Nicolaides K, Rodeck C, Gosden C. Rapid caryotype in non lethal fetal malformations. Lancet 1989;I:183. [9] Mure PY, Mouriquand P. Upper urinary tract dilatation: prenatal diagnosis, management and outcome. Semin Fetal Neonatal Med 2008;13:152–63. [10] Rossi AC, Prefumo F. Correlation between fetal autopsy and prenatal diagnosis by ultrasound: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016;210:201–6. [11] Diallo P, Jacquemard F, Kieffer F, Mirlesse V, Romand S, Thulliez P. Pathologie urinaire fœtale. EMC-Pe´diatrie; 2004;324–33. [12] Baulon E, Kohler M, Vayssie`re C, Kohler A, Hunsinger MC, Neumann M, et al. Diagnostic e´chographique des anomalies fœtales du premier trimestre de la grossesse (de´pistage chromosomique par mesure de la clarte´ nucale exclue). EMC-Gyne´cologie-Obste´trique; 2005;329–42. [13] Sepulveda W. Megacystis in the first trimester. Prenat Diagn 2004;24:144–9. [14] Furtos C, Chene G, Varlet MN, Varlet F, Seffert P, Chauleur C. Prenatal diagnosis and management of isolated bladder exstrophy. Gynecol Obstet Fertil 2010;38(10):624–30. [15] Lee EH, Shim JY. New sonographic finding for the prenatal diagnosis of bladder exstrophy: a case report. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:498–500. [16] Bronshtein M, Yoffe N, Brandes JM, Blumenfeld Z. First and early secondtrimester diagnosis of fetal urinary tract anomalies using transvaginal sonography. Prenat Diagn 1990;10(10):653–66.
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Pour citer cet article : Hamdaoui N, et al. E´chographie de l’appareil urinaire fœtal au 1er trimestre de la grossesse. Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.05.005