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Épiphysiolyse de hanche
Expertise Me´dicale Continue en Imagerie : Oste´oarticulaire § Slipped capital femoral epiphysis L. Mainard-Simarda,*, P. Journeaub a Service de radiologie, hoˆpital d’enfants, alle´e du Morvan, 54511 Vandœuvre-le`s-Nancy, France b Service de chirurgie orthope´dique pe´diatrique, hoˆpital d’enfants, alle´e du Morvan, 54511
E´piphysiolyse de hanche
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Vandœuvre-le`s-Nancy, France
Summary
Re´sume´
The usual definition of slipped capital femoral epiphysis (SCFE) is a postero-inferior slip of the femoral head relative to the neck in an overweight adolescent. Its prevalence has increased sharply and progresses with body mass index (BMI) as a function of age. The current classification is clinical, describing two features, stable or unstable SCFE, related to the risk of osteonecrosis. Radiological exploration has three phases. First, diagnosis is hampered by the nonspecific initial symptoms and the subtle radiological signs. Welltrained radiologists can establish the diagnosis at the pre-slip stage. Second, morbidity of surgical treatment and the subsequent functional outcome vary inversely with the size and rapidity of the slip. When SCFE is obvious, imaging seeks to determine the slip angle, the neck deformity, and the potential for residual modeling in order to define the most appropriate surgical management. The follow-up phase includes a search for signs of contralateral involvement, posttreatment monitoring and identifying potential complications such as osteonecrosis or chondrolysis. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
La de´finition habituelle de l’e´piphysiolyse de hanche ou e´piphysiolyse fe´morale supe´rieure (EFS), correspond a` un glissement poste´roinfe´rieur de la teˆte fe´morale par rapport au col chez un adolescent en surpoids. Sa pre´valence est en nette augmentation et progresse avec l’indice de masse corporelle (IMC) moyen en fonction de l’aˆge. La classification actuelle commune´ment retenue est clinique en deux types, stable ou instable, rendant compte du risque d’oste´one´crose secondaire. L’exploration radiologique comprend trois volets. Le volet diagnostique requiert un radiologue entraıˆne´, car la symptomatologie initiale est peu spe´cifique et les signes radiologiques sont subtils, mais c’est a` ce stade de pre´glissement que le diagnostic doit eˆtre porte´. La morbidite´ du traitement chirurgical et le pronostic fonctionnel ulte´rieur varient de fac¸on inverse avec l’importance et la brutalite´ du glissement. Quand l’e´piphysiolyse est patente, l’imagerie s’attache a` de´terminer l’angle de glissement, la de´formation du col, le potentiel de modelage re´siduel afin de de´finir la prise en charge chirurgicale la plus adapte´e. Le troisie`me volet comprend la recherche de signes d’atteinte controlate´rale, la surveillance
§ Cet article est paru initialement dans l’EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Radiologie et imagerie me´dicale (musculosquelettique – neurologique – maxillofaciale), 31-145-A-10 (2011). Nous remercions la re´daction de l’EMC-Radiologie et imagerie me´dicale pour son aimable autorisation de reproduction. * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (L. Mainard-Simard).
http://dx.doi.org/10.1016/j.frad.2014.06.006 Feuillets de radiologie 2014;54:292-303 0181-9801X/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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E´piphysiolyse de hanche
Keywords: Slip Capital Femoral Epiphysis, Hip, Imaging, Adolescent, Obesity, Gonalgia
post-the´rapeutique et la mise en e´vidence d’e´ventuelles complications a` type d’oste´one´crose ou de chondrolyse, principalement. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : E´piphysiolyse, Hanche, Imagerie, Adolescent, Obe´site´, Gonalgie
Ge´ne´ralite´s De´finition De´crite initialement par Kirmisson pour le tableau clinique [1], l’e´piphysiolyse de hanche, ou e´piphysiolyse fe´morale supe´rieure (EFS), est une pathologie de l’adolescent entre 9 et 16 ans ; elle survient au de´but de la puberte´, lors de la phase d’acce´le´ration de la vitesse de croissance avec, dans plus de 60 % des cas, un cartilage en Y encore largement ouvert. Cette pe´riode a` haut risque d’e´piphysiolyse dure environ 18 mois [2]. Nomme´e slipped capital femoral epiphysis par les Anglosaxons, elle est de´finie comme un glissement poste´ro-infe´rieur et me´dial de la teˆte fe´morale par rapport au col a` travers la plaque de croissance (Fig. 1). Ce de´placement radiologique a e´te´ de´crit par Kirmisson apre`s la de´couverte de la radiographie par Roentgen, lui permettant ainsi de valider a posteriori son hypothe`se clinique. Elle est ainsi qualifie´e d’e´piphysiolyse en varus, en opposition avec l’e´piphysiolyse en valgus, qui correspond a` une forme tre`s rare survenant dans 76 % des cas chez la fille, ou` le glissement s’effectue late´ralement [3] (Fig. 2). Cette de´finition ne correspond que partiellement a` la re´alite´, car l’e´piphyse reste en place dans le cotyle, fixe´e par le ligament rond et c’est la me´taphyse qui se de´place lentement ou brutalement, en haut et en avant, poussant ainsi la teˆte en arrie`re et en bas. Le glissement s’effectue a` travers le cartilage de conjugaison au niveau de la couche de cellules hypertrophiques, qui pre´sente une moindre re´sistance [4,5].
E´pide´miologie Hormis de rares cas secondaires a` une irradiation locale [6,7], a` un de´sordre endocrine comme l’hypothyroı¨die, l’hyperparathyroı¨die et l’oste´odystrophie re´nale, voire a` certaines maladies osseuses constitutionnelles comme l’oste´ope´trose, l’e´piphysiolyse est qualifie´e d’idiopathique. Elle re´sulte d’un de´se´quilibre entre les forces de cisaillement s’exerc¸ant sur la physe fe´morale proximale d’un coˆte´, et la re´sistance du cartilage conjugal de l’autre, qui est diminue´e au de´but de la puberte´ du fait de l’action pre´ponde´rante de l’hormone de croissance par rapport aux hormones sexuelles. La solidite´ de la jonction pe´richondre-pe´rioste, qui entrave la tendance au de´placement du col, joue aussi un roˆle [8]. Un angle de re´troversion fe´morale [9] ou une profondeur ace´tabulaire
augmente´s ont e´te´ nettement identifie´s comme facteurs augmentant les forces de cisaillement, favorisant ainsi le glissement ; ils ne suffisent cependant pas a` expliquer l’e´piphysiolyse en elle-meˆme, qui est une pathologie multifactorielle [10] faisant intervenir des facteurs me´caniques et des facteurs hormonaux, bien qu’il n’y ait aucune anomalie hormonale fixe´e et constamment identifie´e dans l’EFS idiopathique. Une corre´lation entre l’augmentation de la pre´valence de l’e´piphysiolyse et l’augmentation de l’indice de masse corporelle (IMC) moyen chez l’adolescent a e´te´ mise en e´vidence. Plusieurs e´tudes montrent que l’IMC moyen en fonction de l’aˆge chez les patients de´clenchant une EFS est supe´rieur au 85 percentile, ce qui correspond a` des adolescents obe`ses ou en surpoids. L’obe´site´ intervient comme facteur me´canique, mais aussi par le biais de facteurs hormonaux [11–14]. L’aˆge moyen au moment du diagnostic, qui e´tait de 12 ans chez la fille et de 13,5 ans chez le garc¸on, tend a` diminuer avec l’augmentation de l’obe´site´ chez les adolescents [15]. L’incidence de l’e´piphysiolyse est variable en fonction des pays et des ethnies, allant de 0,2 pour 100 000 habitants dans l’est du Japon a` 10,8 pour 100 000 habitants aux E´tats-Unis. Il n’y a pas de valeurs franc¸aises re´centes, mais des se´ries europe´ennes montrent une constante augmentation en Europe, se rapprochant des valeurs ame´ricaines. De meˆme, la nette pre´disposition masculine e´tablie dans les se´ries anciennes tend a` disparaıˆtre. Actuellement, les garc¸ons ne sont plus atteints que dans 60 % des cas [16]. Toutes ces variations e´pide´miologiques sont directement corre´le´es avec l’augmentation de l’IMC moyen par rapport a` l’aˆge. Les adolescents en surpoids sont donc une population a` haut risque d’EFS.
Clinique, classification Pre´sentations cliniques Forme unilate´rale Le spectre clinique de l’e´piphysiolyse de hanche est large. Au stade initial de pre´glissement et de glissement mode´re´ les signes cliniques sont peu spe´cifiques a` type de douleurs inguinales et d’e´pisodes d’impotence fonctionnelle survenant a` l’effort puis devenant permanents. La cruralgie et la gonalgie sont des signes fre´quemment retrouve´s, qui dans 15 % des cas sont isole´s [17]. Cette irradiation douloureuse le long de la face ante´ro-me´diale de la cuisse est due a` l’irritation d’une
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Figure 1. Radiographie de face (A) et de profil (B) d’une e´piphysiolyse fe´morale supe´rieure (EFS) bilate´rale en varus symptomatique a` droite : D 288, G 88.
branche du nerf obturateur qui chemine dans le ligament rond. Le glissement produit un e´tirement nerveux et l’arc re´flexe douloureux se propage dans tout le territoire sensitif du nerf obturateur, expliquant ainsi l’irradiation a` distance de la hanche, parfois jusqu’au genou. Chez un adolescent, une cruralgie ou une gonalgie qui n’a pas fait sa preuve doit conduire impe´rativement a` la re´alisation d’une radiographie du bassin de face et des hanches de profil. La faible spe´cificite´ du tableau clinique initial est la principale explication du de´lai moyen au diagnostic, qui est de 8 semaines dans une se´rie re´cente sur 196 patients [18]. Le de´lai entre les premiers signes cliniques et le diagnostic est directement corre´le´ a` l’importance du glissement, lui-meˆme corre´le´ a` la morbidite´ de la pathologie [19], d’ou` l’importance de rechercher soigneusement une e´piphysiolyse de hanche chez tout adolescent se plaignant d’une douleur de la hanche ou du genou, et ce d’autant qu’il est en surpoids. Lorsque le glissement s’accentue, la rotation interne et l’abduction de la hanche diminuent et la flexion ne peut se faire qu’accompagne´e d’une rotation externe [20]. La plupart des adolescents pre´sentent une boiterie d’esquive autorisant cependant un appui pour le passage du pas, ce qui de´finit l’EFS stable (cf. infra) ; d’autres, ayant une EFS dite instable, ne peuvent plus prendre appui sur le coˆte´ pathologique. Quinze pour cent des EFS sont des de´collements e´piphysaires totaux correspondant a` un glissement brutal massif, qui peut survenir a` tout moment et a` tre`s faible e´nergie sur une teˆte
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fe´morale en place ou en cours de de´placement. Le tableau clinique est celui d’une fracture du col avec impotence fonctionnelle totale, raccourcissement, rotation externe et adduction du membre infe´rieur [4,5,21]. Les deux tiers de ces adolescents avaient des douleurs depuis 1 a` 3 mois avant l’acutisation (Fig. 3). Forme bilate´rale La pre´valence de l’atteinte bilate´rale est tre`s variable selon les se´ries, allant de 18 % a` 63 %, et semblant de´pendre des moyens mis en œuvre pour les rechercher, car elle est le plus souvent asymptomatique. Cinquante pour cent des atteintes controlate´rales sont de´couvertes lors du diagnostic initial, les autres se re´ve`lent dans les 18 mois suivants. Les facteurs pre´dictifs sont le jeune aˆge, un cartilage en Y encore ouvert et un ace´tabulum profond [15,22–24].
Diagnostic diffe´rentiel La gamme diagnostique est vaste car la symptomatologie est peu spe´cifique. Elle couvre toutes les pathologies de la hanche, du genou et du rachis lombaire chez un adolescent avec des e´tiologies se re´partissant entre causes tumorales, infectieuses et inflammatoires, sans oublier toutes les pathologies abdominales ou re´trope´ritone´ales pouvant engendrer un psoı¨tis. Il est ne´anmoins possible de s’attarder sur quelques-unes des pathologies orthope´diques de l’adolescent ayant un spectre clinique tre`s voisin :
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Figure 3. Bassin de face, e´piphysiolyse fe´morale supe´rieure (EFS) aigue ¨ gauche.
habituellement simples a` identifier, mais les conflits ante´rieurs sur des de´formations plus subtiles du cotyle et de la teˆte se traduisent par un examen clinique identique a` celui de l’EFS stable et ne´cessitent une exploration minutieuse en IRM.
Classification : EFS stable, EFS instable
Figure 2. Radiographie de face (A) et de profil (B) d’une e´piphysiolyse fe´morale supe´rieure (EFS) en valgus.
tout d’abord, les oste´ochondrites disse´quantes de la teˆte fe´morale et des condyles fe´moraux, simples a` e´liminer sur des radiographies de face et de profil, a` comple´ter e´ventuellement par une incidence d’e´chancrure pour rechercher une oste´ochondrite condylienne ; puis les apophysites du bassin, plus difficiles a` identifier sur des radiographies simples quand il n’y a pas d’arrachement du noyau d’ossification secondaire. L’e´chographie et l’IRM permettent d’en faire la preuve. Les apophysites ne sont pas seulement l’apanage des jeunes sportifs, elles surviennent aussi chez les adolescents en surpoids par hyper sollicitation des enthe`ses ; enfin, les conflits fe´moro-ace´tabulaires, de diagnostic plus difficile, a` l’origine de douleurs et de limitation des amplitudes de la hanche. Les de´fauts de congruence de la teˆte fe´morale, se´quellaires d’une oste´ochondrite primitive de hanche survenue ante´rieurement (classiquement avant 10 ans), sont
La classification traditionnelle en quatre formes comprenant le de´collement sans glissement, ou stade de pre´glissement, le de´collement aigu brutal, l’acutisation de l’e´piphysiolyse survenant sur un glissement chronique et l’e´piphysiolyse chronique, est actuellement abandonne´e car elle donne une place importante a` la dure´e des symptoˆmes ante´rieurement au diagnostic, information subjective faisant intervenir la me´moire de l’enfant et de sa famille. De plus, elle n’a que peu de valeur pronostique car elle n’est pas directement corre´le´e au risque d’oste´one´crose et de se´quelles a` type de conflit me´taphyso-ace´tabulaire. Actuellement, lui est pre´fe´re´e une classification essentiellement clinique de´pendant de la stabilite´ de la physe et directement lie´e au risque d’oste´one´crose potentiel [4,5,25,26]. Quand l’adolescent peut poser le pied et marcher avec ou sans be´quille, il s’agit d’une e´piphysiolyse stable ; quand l’appui est impossible, c’est une e´piphysiolyse instable. A` ces donne´es il est possible d’ajouter des informations apporte´es par l’e´chographie : il y a un e´panchement intra-articulaire avec ou sans remodelage de la me´taphyse : l’EFS est conside´re´e comme instable ; il n’y a pas d’e´panchement et il y a des signes de remodelage : l’e´piphysiolyse est qualifie´e d’EFS stable. Cette classification est corre´le´e au risque potentiel d’oste´one´crose [27], qui atteint 50 % dans les formes instables par arrachement du pe´rioste et des vaisseaux poste´rieurs, qui assurent l’apport vasculaire principal de la teˆte fe´morale. Quand l’e´piphysiolyse est instable, la de´vascularisation peut survenir a` l’occasion d’un de´placement brutal correspondant a`
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l’e´piphysiolyse aigue ¨ de la classification ancienne, mais aussi lors d’une re´duction spontane´e du de´placement, qui s’effectue le plus souvent au cours de l’intervention chirurgicale meˆme en l’absence de manœuvres de re´duction ; cela oblige a` prendre des pre´cautions particulie`res lors de l’installation sur table ope´ratoire. Le risque d’oste´one´crose est proche de 0 % dans les formes stables. Cette classification ne prend pas en compte le degre´ de glissement des formes stables dont de´pend le type de prise en charge chirurgicale et le risque de conflit me´taphysoace´tabulaire secondaire.
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chondrolyse, encore appele´e coxite laminaire, et l’oste´one´crose de la teˆte fe´morale. Ces deux pathologies sont traite´es dans le paragraphe Imagerie, ainsi que les conflits fe´moroace´tabulaires lie´s a` la fixation in situ.
Explorations radiologiques d’une EFS Radiographie C’est l’examen cle´ pour le diagnostic et l’e´valuation du glissement et, par conse´quent, pour le choix the´rapeutique [28,29].
Complications Les complications des e´piphysiolyses se re´partissent en trois groupes : tout d’abord les complications iatroge`nes inhe´rentes a` tous gestes chirurgicaux, repre´sente´es par les infections et les ruptures de mate´riel, mais non spe´cifiques de la pathologie ; puis les complications pre´coces spe´cifiques : la
Incidences indispensables (Fig. 4) Le bassin de face : le patient est en de´cubitus dorsal, les pieds en rotation interne d’environ 15 a` 208 afin de corriger l’ante´version fe´morale, lorsque cela est possible, c’est-a`-dire en l’absence de glissement aigu.
Figure 4. E´piphysiolyse fe´morale supe´rieure (EFS) droite de faible glissement. Bassin de face couche´, profils en incidence de Lauenstein.
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L’incidence de profil vrai : le patient est en de´cubitus dorsal, cuisse fle´chie sur le tronc, jambe fle´chie sur la cuisse de fac¸on a` ce que le talon du coˆte´ radiographie´ soit au contact du genou du coˆte´ oppose´. La cuisse est sure´leve´e, sa face externe faisant un angle de 458 par rapport au plan de la table. Le membre oppose´ est en extension, allonge´ sur la table. Les deux profils doivent eˆtre re´alise´s, c’est l’une des rares indications de cliche´ comparatif en pe´diatrie. L’incidence de´crite par Lauenstein, dite du « profil en grenouille », qui permet de re´aliser les deux profils simultane´ment, est ide´ale mais est parfois de re´alisation difficile du fait du morphotype de ces adolescents ou de l’enraidissement douloureux de la hanche (mate´riel supple´mentaire, Annexe 1). Re´sultats Au stade de pre´glissement et de glissement minime, les signes radiologiques sont subtils et seuls des cliche´s d’excellente qualite´ et une analyse minutieuse permettent de faire le diagnostic [4,5,28]. Sur le bassin de face Quatre signes traduisant le de´collement, puis le de´placement, sont a` rechercher par ordre d’apparition (Fig. 5) : l’e´largissement de la physe, qui prend un aspect « feuillete´ » ou de´double´ ; la diminution de hauteur relative de la teˆte fe´morale par rapport au coˆte´ oppose´ ; la visualisation progressive du bord poste´rieur de la teˆte fe´morale en arrie`re du col, le metaphyseal blanch sign [30] ; la re´duction du de´bord de la teˆte fe´morale par rapport a` la ligne de Klein qui est tangente au bord supe´rieur du col. Ce dernier signe, paradoxalement le plus cite´, est le plus tardif. Une ligne de Klein coupant l’e´piphyse n’e´limine pas le diagnostic. Cette construction est a` faire de fac¸on comparative [31]. La de´mine´ralisation de la hanche pathologique par rapport au coˆte´ sain par de´faut d’appui est plus difficile a` appre´cier sur des cliche´s simples, alors qu’elle devient e´vidente sur un scanner. Ce signe n’a cependant aucune spe´cificite´.
Sur l’incidence de profil Le glissement est souvent plus e´vident et est quantifie´ par la mesure de l’angle de glissement, ou angle de Southwick (Fig. 6) : comme sur la radiographie de face, un e´largissement du cartilage de croissance est recherche´ ; puis on trace un angle forme´ par l’intersection entre une ligne paralle`le au col fe´moral et une ligne passant par les bords supe´rieur et infe´rieur du versant capital de la physe : cet angle est normalement de 908, il augmente en cas d’e´piphysiolyse du fait du de´placement ante´rieur du col. Une variation de plus de 58 est pathologique ; l’angle de glissement correspond a` l’angle teˆte col - 908. Cet angle ne refle`te pas la re´alite´ du de´placement, qui est
Figure 5. Signes a` rechercher sur un bassin de face. A. E´piphysiolyse fe´morale supe´rieure (EFS) droite, e´largissement de la physe avec droite, la ligne de Klein coupe encore le bord late´ral de la teˆte fe´morale. B. EFS gauche, blanch sign, recouvrement poste´rieur du col par le bord poste´rieur de la teˆte. C. EFS droite, diminution de hauteur de la teˆte fe´morale, blanch sign, la ligne de Klein ne coupe plus le bord late´ral de la teˆte fe´morale, cartilage en Y ouvert.
tridimensionnel, mais est commune´ment admis pour de´finir trois stades pre´dictifs des possibilite´s the´rapeutiques et des se´quelles attendues. Plus le glissement est important, moins l’angle mesure´ est repre´sentatif de la re´alite´ tridimensionnelle [32–34] :
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le pourcentage de de´couverture de la me´taphyse peut eˆtre aussi utilise´ : stade 1 : de´couverture infe´rieure a` 30 %, stade 2 : de 30 % a` 50 %, stade 3 : de´couverture supe´rieure a` 50 %.
Figure 6. Mesure de l’angle de Southwick : 36,58.
Dans les formes lentement e´volutives survient une re´action pe´rioste´e en regard de la partie poste´ro-infe´rieure de la me´taphyse, qui devient floue, puis des signes de remodelage du col apparaissent avec un e´moussement du bord poste´roinfe´rieur, associe´ a` l’apparition d’une voussure sur le versant ante´rosupe´rieur ou bump, a` l’origine d’un conflit avec le bourrelet. A` un stade e´volue´, un pont d’e´piphysiode`se se constitue entre le bord poste´rieur du col et la teˆte fe´morale (Fig. 7). La hanche controlate´rale doit eˆtre syste´matiquement analyse´e. D’une aide certaine dans les formes unilate´rales vraies, ou` elle sert de comparatif, il faut savoir s’en me´fier, car l’atteinte controlate´rale est le plus souvent non symptomatique et, dans ce cas, l’aspect syme´trique de l’e´largissement de la physe peut conduire a` une erreur diagnostique (mate´riel supple´mentaire, Annexe 2). ˆ ge osseux A
Figure 7. E´piphysiolyse fe´morale supe´rieure (EFS) chronique gauche, voussure du bord ante´rosupe´rieur du col bump, re´action pe´rioste´e au niveau du bord poste´ro-infe´rieur, de´mine´ralisation de la hanche gauche.
stade 1 : de 0 a` 308, stade 2 : 30 a` 508, stade 3 : le glissement est supe´rieur 508 ; ces formes sont qualifie´es de se´ve`re, elles peuvent eˆtre stables ou instables ; un angle de 508 est la limite actuellement retenue pour les e´piphysiolyses se´ve`res stables ou instables a` tre`s haut risque de se´quelles et pour lesquelles la prise en charge chirurgicale est spe´cifique : une arthrotomie apre`s oste´otomie du grand trochanter est propose´e pour repositionner sans tension la teˆte fe´morale sur le col et e´viter ainsi la re´duction spontane´e brutale (techniques de Dunn ou de Ganz) [4,5] ;
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L’aˆge osseux est un e´le´ment cle´ dans l’EFS. Selon l’aˆge civil, l’EFS survient entre 9 et 16 ans, avec un aˆge moyen de 13,5 ans chez le garc¸on et 12 ans chez la fille [5,15]. Or environ 90 % des adolescents sont a` Risser 0 au moment du diagnostic d’EFS et 65 % ont un cartilage en Y encore ouvert. Le cartilage en Y se ferme a` 14 ans chez le garc¸on et a` 12 ans chez la fille. La connaissance exacte de l’aˆge osseux de l’adolescent est un e´le´ment important pour la prise en charge chirurgicale. En effet, le risque d’atteinte controlate´rale et les possibilite´s de remodelage de la me´taphyse en cas de vissage in situ en de´pendent [23]. La me´thode la plus pertinente est d’e´tudier l’aˆge osseux au niveau du site pathologique. Il est donc important de pre´ciser l’aspect du cartilage en Y, ainsi que le stade de Risser sur le compte rendu radiologique d’une EFS. Le risque d’atteinte controlate´rale est de 4 % quand le cartilage en Y est ferme´ [2].
E´chographie Elle appartient au bilan de de´brouillage de la boiterie en pe´diatrie, au meˆme titre que la radiographie standard ; elle a donc toute sa place dans le diagnostic positif de l’EFS. De`s 1991, Kallio et al. [35] montrent que l’e´chographie est supe´rieure a` la radiographie pour visualiser les faibles glissements et analyser les signes de remodelage du col dans l’e´piphysiolyse e´volue´e. La visualisation d’un e´panchement avec ou sans signe de remodelage du col signe le caracte`re instable de l’EFS. Inversement, l’absence d’e´panchement et la pre´sence de signe de remodelage du col assurent du caracte`re stable [36].
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Figure 8. A. E´chographie montrant l’e´panchement intra-articulaire et le glissement de la teˆte fe´morale. En cartouche : e´chographie du coˆte´ controlate´ral avec la teˆte fe´morale en place. B. E´piphysiolyse fe´morale supe´rieure (EFS) instable, angle de Southwick de 368.
Figure 9. IRM. E´piphysiolyse fe´morale supe´rieure (EFS) bilate´rale, instable a` droite, pre´glissement a` gauche. A. Se´quence en e´cho de spin T1 montrant l’e´largissement des physes. B. Se´quence fast spin echo (FSE) T2 Fat Sat (FS) montrant l’e´panchement intra-articulaire et l’œde`me du col a` droite.
Cependant l’e´chographie peut eˆtre de re´alisation difficile chez ces adolescents souvent obe`ses. Elle requiert un ope´rateur entraıˆne´ connaissant bien la pathologie. Une voie ante´rieure dans l’axe du col est utilise´e, de´gageant la teˆte fe´morale, la physe, le col et le re´cessus articulaire ante´ro-infe´rieur. En raison du morphotype des adolescents souffrant d’EFS il est rare de pouvoir utiliser des sondes de fre´quence supe´rieure a` 5 MHz, ce qui diminue la re´solution spatiale. Quand le glissement a commence´, on mesure la distance entre le bord supe´rieur me´taphysaire et la teˆte fe´morale (Fig. 8) [35–37] : une distance infe´rieure ou e´gale a` 7 mm e´quivaut a` un angle de Southwick infe´rieur a` 308 ; entre 7 et 11 mm, l’angle est infe´rieur a` 508 ; au-dela` de 11 mm, l’angle de glissement est supe´rieur a` 508.
L’e´panchement, quand il existe, est habituellement minimise´ du fait de la compression exerce´e par la sonde quand le facteur parie´tal est conse´quent. L’appre´ciation du remodelage est plus subjective. Au stade de pre´glissement vrai, l’e´chographie peut eˆtre faussement ne´gative.
IRM L’IRM (Fig. 9) est l’examen le plus sensible au stade de pre´glissement [37]. En ponde´ration T1, l’e´largissement de la plaque de croissance est facilement identifiable ; il correspond au stade de de´coaptation de la teˆte fe´morale ; en ponde´ration T2 on visualise l’œde`me du col et l’e´panchement intra-articulaire
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[38]. L’IRM est utile en cas de douleurs de hanche persistantes chez un adolescent a` risque chez qui le bilan radiographique bien conduit est ne´gatif ou douteux. Pour la meˆme raison, les atteintes controlate´rales sont plus facilement de´tecte´es [39]. Cependant, il n’est pas habituel de re´aliser une IRM dans cette indication lors du diagnostic initial. Si le risque d’atteinte controlate´rale est important, le vissage bilate´ral est discute´ a` titre pre´ventif. De meˆme, bien que possible [40,41], la recherche de signe de de´vascularisation de la teˆte fe´morale dans les formes instables avant traitement n’est que rarement effectue´e, car on e´vite au maximum de mobiliser et de de´placer ces patients a` haut risque. Toutefois, l’existence ou non d’une ische´mie pre´ope´ratoire, en particulier lors d’une acutisation, est un renseignement important pour la surveillance et l’autorisation de remise en charge. L’examen peut e´ventuellement eˆtre re´alise´ durant la pe´riode postope´ratoire imme´diate, lorsque la teˆte est fixe´e et l’enfant redevenu indolore, facilitant ainsi sa mobilisation et son installation sur la table d’examen. L’IRM a par ailleurs toute sa place dans le de´pistage d’e´ventuelles complications secondaires, en particulier l’oste´one´crose aseptique [40]. La persistance ou la re´apparition pre´coce des douleurs apre`s traitement d’une EFS peut eˆtre le signe d’une oste´one´crose ; l’IRM avec injection de che´late de gadolinium, en montrant la plage de de´vascularisation, en fait le diagnostic plus pre´cocement que la radiographie standard. La vis cre´e peu d’arte´facts si l’on utilise des se´quences adapte´es aux implants, car elle est actuellement constitue´e le plus souvent d’un alliage de titane (Fig. 10).
Scanner Le scanner ne devrait plus avoir de place dans le diagnostic de l’EFS, la radiographie standard et l’IRM dans les cas litigieux sont les seuls examens indispensables. Dans cette indication, l’irradiation du pelvis d’un adolescent n’a pas de justification. Toutefois, lors d’un glissement chronique important, il peut eˆtre ne´cessaire, avant le traitement chirurgical, de re´aliser un scanner afin d’appre´cier l’angle de Southwick, l’importance de la re´action pe´rioste´e poste´rieure, le pont d’e´piphysiode`se, la de´formation ante´rieure du col et les signes e´ventuels de le´sion ace´tabulaire, afin de planifier au mieux les corrections angulaires susceptibles d’eˆtre re´alise´es [38] (mate´riel supple´mentaire, Fig. S1).
Scintigraphie osseuse au Tc99m De meˆme que le scanner, la scintigraphie n’a plus d’indication dans le diagnostic de l’EFS ; elle conserve une place dans le diagnostic des complications oste´one´crose et chondrolyse [42] quand l’IRM n’est pas re´alisable pour des raisons techniques. Mais actuellement la pre´sence de vis ne geˆne plus l’examen IRM [43].
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Figure 10. IRM re´alise´e dans l’axe de la vis en e´cho de spin T1 (A) et fast spin echo (FSE) T2 (B) permettant d’e´liminer une oste´one´crose.
Traitement Il y a urgence a` mettre l’enfant en de´charge car, a` tout moment, pour un traumatisme minime, voire un simple changement de position, un glissement aigu peut survenir et compromettre la vitalite´ de la teˆte fe´morale. Le but est de stopper le glissement, d’acce´le´rer la fusion de la physe et de limiter les se´quelles arthroge`nes [5,25]. Les options the´rapeutiques de´pendent du caracte`re stable ou instable et du stade de glissement.
Au stade I, glissement infe´rieur a` 308 Il y a un consensus the´rapeutique. Un vissage in situ a` l’aide d’une vis est re´alise´. Il a e´te´ de´montre´ qu’un remodelage du col s’effectue et que le risque arthroge`ne a` long terme n’est pas supe´rieur a` celui de la population normale [44] (mate´riel supple´mentaire, Fig. S2).
Au stade II, glissement entre 30 et 508 Il n’y a pas de consensus meˆme si la majorite´ des e´quipes chirurgicales re´alise un vissage in situ, qui est d’autant plus difficile et soumis a` un risque de complication accru que l’angle de glissement est important. A` ce stade, le remodelage
E´piphysiolyse de hanche
n’est que de 50 %, ce qui augmente le risque de conflit ace´tabulaire ante´rieur et le risque arthroge`ne pre´coce.
Au stade III, glissement supe´rieur a` 508 Le pronostic fonctionnel est pe´joratif, meˆme en l’absence d’oste´one´crose secondaire ; le recours a` la re´duction chirurgicale de la teˆte fe´morale sur le col, a` ciel ouvert par arthrotomie avec oste´otomie du grand trochanter premie`re, afin de prote´ger le pe´rioste poste´rieur et les vaisseaux, semble eˆtre une option de plus en plus retenue [45]. Le caracte`re instable ne´cessite des pre´cautions particulie`res lors de l’installation du patient afin d’e´viter une majoration brutale du glissement ou une re´duction toute aussi brutale, qui peuvent eˆtre toutes deux pre´judiciables pour les vaisseaux (mate´riel supple´mentaire, Fig. S3).
Traitement pre´ventif de la hanche controlate´rale
ment vers une de´ge´ne´rescence arthrosique pre´coce (mate´riel supple´mentaire, Fig. S4). Elle survient dans les 6 mois suivant la prise en charge d’une EFS. Des phe´nome`nes immuno-allergiques sont e´voque´s a` l’origine de la chondrolyse, mais aucune cause formelle n’est e´tablie. La situation intra-articulaire du mate´riel a e´te´ retrouve´e comme facteur favorisant, mais des cas ont e´te´ de´crits lors d’une immobilisation prolonge´e sous plaˆtre sans vissage et chez des adolescents ayant un conflit fe´moro-ace´tabulaire significatif. Elle se traduit sur les radiographies standards par une diminution de plus de 2 mm de l’interligne articulaire par rapport au coˆte´ sain ou par un interligne de moins de 3 mm dans la tranche d’aˆge concerne´e [4,5]. La hanche est de´mine´ralise´e et une fusion pre´mature´e des plaques de croissance fe´morale et trochante´rienne apparaıˆt. L’IRM confirme le diagnostic et permet de visualiser une synovite tre`s inflammatoire [37]. Oste´one´crose aseptique de la teˆte fe´morale
Le vissage controlate´ral n’est plus syste´matique pour la majorite´ des e´quipes, mais de´pend des facteurs de risque de bilate´ralisation, que sont le tre`s jeune aˆge ou un terrain me´tabolique ou endocrinien favorisants. La compliance suppose´e de la famille au suivi intervient en particulier quand le cartilage en Y est ouvert, ces adolescents e´tant a` haut risque de bilate´ralisation [5,46].
Place de l’imagerie dans le suivi de l’EFS Surveillance post-chirurgicale (mate´riel supple´mentaire, Annexe 3) En l’absence de re´apparition de la douleur ou d’un enraidissement, la surveillance simple recherche la survenue d’une EFS controlate´rale, controˆle l’inte´grite´ des implants et e´value la progression de l’e´piphysiode`se afin de retirer les vis de`s que possible. Le controˆle s’effectue par une radiographie standard de face et de profil des deux hanches. La pe´riodicite´ de´pend de l’aˆge de l’enfant (mate´riel supple´mentaire, Annexe 4). L’apparition d’une douleur controlate´rale sans signe formel d’EFS sur les cliche´s simples doit conduire a` la re´alisation d’une IRM, les vis habituellement utilise´es ne geˆnant pas l’e´tude controlate´rale.
Mise en e´vidence des complications pre´coces spe´cifiques [47] Chondrolyse ou coxite laminaire C’est une complication rare, de l’ordre de 1 % a` 2 % des cas, mais grave, car seule la moitie´ des patients retrouveront un interligne articulaire de qualite´ satisfaisante apre`s environ 6 mois d’e´volution. Certains patients verront apparaıˆtre une ankylose douloureuse, d’autres e´volueront plus progressive-
Elle est l’apanage des formes instables. La re´apparition des douleurs est le premier signe de l’oste´one´crose. Initialement, les radiographies standards sont normales, puis progressivement apparaissent une de´mine´ralisation he´te´roge`ne avec des plages de condensation, une fracture sous-chondrale et une de´formation de la teˆte fe´morale. La se´quence se´me´iologique n’a rien de spe´cifique a` l’EFS. En cas de suspicion d’oste´one´crose, les signes IRM sont plus pre´coces, avec un œde`me me´dullaire et un de´faut de captation du produit de contraste [37]. Avec des se´quences adapte´es, il n’est plus ne´cessaire de retirer la vis au pre´alable (mate´riel supple´mentaire, Fig. S5).
Place du conflit me´taphyso-ace´tabulaire En raison de la fixation in situ de l’EFS, il persiste normalement une saillie de la partie ante´rieure du col fe´moral, qui peut eˆtre a` l’origine d’un conflit avec le bourrelet ace´tabulaire. Quand le glissement est infe´rieur a` 308, cette voussure ante´rieure disparaıˆt progressivement dans 90 % des cas par remodelage du col. Le remodelage ne survient que dans 50 % des cas entre 30 et 508 et il est toujours insuffisant au-dela` de 50. Cette de´formation est a` l’origine de douleur par conflit fe´moroace´tabulaire, puis par de´ge´ne´rescence arthrosique [44,47–49]. Il faut attendre la consolidation, c’est-a`-dire la fin de la pe´riode de remodelage normal avant d’explorer un e´ventuel conflit fe´moro-ace´tabulaire. L’IRM et, mieux, l’arthro-IRM avec des coupes radiaires dans l’axe du col, est la technique d’imagerie a` privile´gier par rapport a` l’arthroscanner, car elle est performante dans cette indication et non irradiante.
Conclusion L’e´piphysiolyse de hanche n’est plus une pathologie rare, et il faut savoir la rechercher chez un adolescent en surpoids
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pre´sentant des douleurs parfois frustres de la re´gion inguinale, ou des faces ante´rieures de la cuisse ou du genou. Elle ne laisse pas de se´quelle orthope´dique si elle est traite´e avant que le de´placement n’atteigne 308. Le bilan radiologique comprend obligatoirement un bassin de face couche´ et un profil dit en grenouille ou de Lauenstein des deux hanches. Les signes radiologiques initiaux sont discrets, mais tout retard diagnostique expose a` la majoration du glissement ou a` un de´placement aigu, qui sont des facteurs de mauvais pronostic qui transforment une pathologie de faible gravite´ en une pathologie se´ve`re hypothe´quant l’avenir orthope´dique de la hanche de l’adolescent et exposant a` un remplacement prothe´tique pre´coce.
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Points essentiels
L’EFS est un glissement du col par rapport a` la teˆte
fe´morale a` travers le cartilage de conjugaison. Une boiterie d’esquive chez un adolescent en surpoids est une EFS jusqu’a` preuve du contraire. Penser a` l’e´piphysiolyse devant des gonalgies isole´es chez un adolescent. La hanche controlate´rale peut servir de comparatif, mais attention, les atteintes bilate´rales sont fre´quentes, bien que souvent asyme´triques et non symptomatiques. La radiographie de profil est capitale pour mettre en e´vidence une e´piphysiolyse. Penser a` l’e´chographie, meˆme si elle est de re´alisation difficile chez un adolescent en surpoids.
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De´claration d’inte´reˆts
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Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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Annexe A. Mate´riel supple´mentaire
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Des figures supple´mentaires (Fig. S1 a` S5) et 4 annexes accompagnent la version en ligne de cet article disponible sur http://www.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/ 10.1016/j.frad.2014.06.006.
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E´piphysiolyse de hanche
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Vandœuvre-le`s-Nancy, France
Summary
Re´sume´
The usual definition of slipped capital femoral epiphysis (SCFE) is a postero-inferior slip of the femoral head relative to the neck in an overweight adolescent. Its prevalence has increased sharply and progresses with body mass index (BMI) as a function of age. The current classification is clinical, describing two features, stable or unstable SCFE, related to the risk of osteonecrosis. Radiological exploration has three phases. First, diagnosis is hampered by the nonspecific initial symptoms and the subtle radiological signs. Welltrained radiologists can establish the diagnosis at the pre-slip stage. Second, morbidity of surgical treatment and the subsequent functional outcome vary inversely with the size and rapidity of the slip. When SCFE is obvious, imaging seeks to determine the slip angle, the neck deformity, and the potential for residual modeling in order to define the most appropriate surgical management. The follow-up phase includes a search for signs of contralateral involvement, posttreatment monitoring and identifying potential complications such as osteonecrosis or chondrolysis. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
La de´finition habituelle de l’e´piphysiolyse de hanche ou e´piphysiolyse fe´morale supe´rieure (EFS), correspond a` un glissement poste´roinfe´rieur de la teˆte fe´morale par rapport au col chez un adolescent en surpoids. Sa pre´valence est en nette augmentation et progresse avec l’indice de masse corporelle (IMC) moyen en fonction de l’aˆge. La classification actuelle commune´ment retenue est clinique en deux types, stable ou instable, rendant compte du risque d’oste´one´crose secondaire. L’exploration radiologique comprend trois volets. Le volet diagnostique requiert un radiologue entraıˆne´, car la symptomatologie initiale est peu spe´cifique et les signes radiologiques sont subtils, mais c’est a` ce stade de pre´glissement que le diagnostic doit eˆtre porte´. La morbidite´ du traitement chirurgical et le pronostic fonctionnel ulte´rieur varient de fac¸on inverse avec l’importance et la brutalite´ du glissement. Quand l’e´piphysiolyse est patente, l’imagerie s’attache a` de´terminer l’angle de glissement, la de´formation du col, le potentiel de modelage re´siduel afin de de´finir la prise en charge chirurgicale la plus adapte´e. Le troisie`me volet comprend la recherche de signes d’atteinte controlate´rale, la surveillance
§ Cet article est paru initialement dans l’EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Radiologie et imagerie me´dicale (musculosquelettique – neurologique – maxillofaciale), 31-145-A-10 (2011). Nous remercions la re´daction de l’EMC-Radiologie et imagerie me´dicale pour son aimable autorisation de reproduction. * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (L. Mainard-Simard).
http://dx.doi.org/10.1016/j.frad.2014.06.006 Feuillets de radiologie 2014;54:292-303 0181-9801X/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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E´piphysiolyse de hanche
Keywords: Slip Capital Femoral Epiphysis, Hip, Imaging, Adolescent, Obesity, Gonalgia
post-the´rapeutique et la mise en e´vidence d’e´ventuelles complications a` type d’oste´one´crose ou de chondrolyse, principalement. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : E´piphysiolyse, Hanche, Imagerie, Adolescent, Obe´site´, Gonalgie
Ge´ne´ralite´s De´finition De´crite initialement par Kirmisson pour le tableau clinique [1], l’e´piphysiolyse de hanche, ou e´piphysiolyse fe´morale supe´rieure (EFS), est une pathologie de l’adolescent entre 9 et 16 ans ; elle survient au de´but de la puberte´, lors de la phase d’acce´le´ration de la vitesse de croissance avec, dans plus de 60 % des cas, un cartilage en Y encore largement ouvert. Cette pe´riode a` haut risque d’e´piphysiolyse dure environ 18 mois [2]. Nomme´e slipped capital femoral epiphysis par les Anglosaxons, elle est de´finie comme un glissement poste´ro-infe´rieur et me´dial de la teˆte fe´morale par rapport au col a` travers la plaque de croissance (Fig. 1). Ce de´placement radiologique a e´te´ de´crit par Kirmisson apre`s la de´couverte de la radiographie par Roentgen, lui permettant ainsi de valider a posteriori son hypothe`se clinique. Elle est ainsi qualifie´e d’e´piphysiolyse en varus, en opposition avec l’e´piphysiolyse en valgus, qui correspond a` une forme tre`s rare survenant dans 76 % des cas chez la fille, ou` le glissement s’effectue late´ralement [3] (Fig. 2). Cette de´finition ne correspond que partiellement a` la re´alite´, car l’e´piphyse reste en place dans le cotyle, fixe´e par le ligament rond et c’est la me´taphyse qui se de´place lentement ou brutalement, en haut et en avant, poussant ainsi la teˆte en arrie`re et en bas. Le glissement s’effectue a` travers le cartilage de conjugaison au niveau de la couche de cellules hypertrophiques, qui pre´sente une moindre re´sistance [4,5].
E´pide´miologie Hormis de rares cas secondaires a` une irradiation locale [6,7], a` un de´sordre endocrine comme l’hypothyroı¨die, l’hyperparathyroı¨die et l’oste´odystrophie re´nale, voire a` certaines maladies osseuses constitutionnelles comme l’oste´ope´trose, l’e´piphysiolyse est qualifie´e d’idiopathique. Elle re´sulte d’un de´se´quilibre entre les forces de cisaillement s’exerc¸ant sur la physe fe´morale proximale d’un coˆte´, et la re´sistance du cartilage conjugal de l’autre, qui est diminue´e au de´but de la puberte´ du fait de l’action pre´ponde´rante de l’hormone de croissance par rapport aux hormones sexuelles. La solidite´ de la jonction pe´richondre-pe´rioste, qui entrave la tendance au de´placement du col, joue aussi un roˆle [8]. Un angle de re´troversion fe´morale [9] ou une profondeur ace´tabulaire
augmente´s ont e´te´ nettement identifie´s comme facteurs augmentant les forces de cisaillement, favorisant ainsi le glissement ; ils ne suffisent cependant pas a` expliquer l’e´piphysiolyse en elle-meˆme, qui est une pathologie multifactorielle [10] faisant intervenir des facteurs me´caniques et des facteurs hormonaux, bien qu’il n’y ait aucune anomalie hormonale fixe´e et constamment identifie´e dans l’EFS idiopathique. Une corre´lation entre l’augmentation de la pre´valence de l’e´piphysiolyse et l’augmentation de l’indice de masse corporelle (IMC) moyen chez l’adolescent a e´te´ mise en e´vidence. Plusieurs e´tudes montrent que l’IMC moyen en fonction de l’aˆge chez les patients de´clenchant une EFS est supe´rieur au 85 percentile, ce qui correspond a` des adolescents obe`ses ou en surpoids. L’obe´site´ intervient comme facteur me´canique, mais aussi par le biais de facteurs hormonaux [11–14]. L’aˆge moyen au moment du diagnostic, qui e´tait de 12 ans chez la fille et de 13,5 ans chez le garc¸on, tend a` diminuer avec l’augmentation de l’obe´site´ chez les adolescents [15]. L’incidence de l’e´piphysiolyse est variable en fonction des pays et des ethnies, allant de 0,2 pour 100 000 habitants dans l’est du Japon a` 10,8 pour 100 000 habitants aux E´tats-Unis. Il n’y a pas de valeurs franc¸aises re´centes, mais des se´ries europe´ennes montrent une constante augmentation en Europe, se rapprochant des valeurs ame´ricaines. De meˆme, la nette pre´disposition masculine e´tablie dans les se´ries anciennes tend a` disparaıˆtre. Actuellement, les garc¸ons ne sont plus atteints que dans 60 % des cas [16]. Toutes ces variations e´pide´miologiques sont directement corre´le´es avec l’augmentation de l’IMC moyen par rapport a` l’aˆge. Les adolescents en surpoids sont donc une population a` haut risque d’EFS.
Clinique, classification Pre´sentations cliniques Forme unilate´rale Le spectre clinique de l’e´piphysiolyse de hanche est large. Au stade initial de pre´glissement et de glissement mode´re´ les signes cliniques sont peu spe´cifiques a` type de douleurs inguinales et d’e´pisodes d’impotence fonctionnelle survenant a` l’effort puis devenant permanents. La cruralgie et la gonalgie sont des signes fre´quemment retrouve´s, qui dans 15 % des cas sont isole´s [17]. Cette irradiation douloureuse le long de la face ante´ro-me´diale de la cuisse est due a` l’irritation d’une
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Figure 1. Radiographie de face (A) et de profil (B) d’une e´piphysiolyse fe´morale supe´rieure (EFS) bilate´rale en varus symptomatique a` droite : D 288, G 88.
branche du nerf obturateur qui chemine dans le ligament rond. Le glissement produit un e´tirement nerveux et l’arc re´flexe douloureux se propage dans tout le territoire sensitif du nerf obturateur, expliquant ainsi l’irradiation a` distance de la hanche, parfois jusqu’au genou. Chez un adolescent, une cruralgie ou une gonalgie qui n’a pas fait sa preuve doit conduire impe´rativement a` la re´alisation d’une radiographie du bassin de face et des hanches de profil. La faible spe´cificite´ du tableau clinique initial est la principale explication du de´lai moyen au diagnostic, qui est de 8 semaines dans une se´rie re´cente sur 196 patients [18]. Le de´lai entre les premiers signes cliniques et le diagnostic est directement corre´le´ a` l’importance du glissement, lui-meˆme corre´le´ a` la morbidite´ de la pathologie [19], d’ou` l’importance de rechercher soigneusement une e´piphysiolyse de hanche chez tout adolescent se plaignant d’une douleur de la hanche ou du genou, et ce d’autant qu’il est en surpoids. Lorsque le glissement s’accentue, la rotation interne et l’abduction de la hanche diminuent et la flexion ne peut se faire qu’accompagne´e d’une rotation externe [20]. La plupart des adolescents pre´sentent une boiterie d’esquive autorisant cependant un appui pour le passage du pas, ce qui de´finit l’EFS stable (cf. infra) ; d’autres, ayant une EFS dite instable, ne peuvent plus prendre appui sur le coˆte´ pathologique. Quinze pour cent des EFS sont des de´collements e´piphysaires totaux correspondant a` un glissement brutal massif, qui peut survenir a` tout moment et a` tre`s faible e´nergie sur une teˆte
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fe´morale en place ou en cours de de´placement. Le tableau clinique est celui d’une fracture du col avec impotence fonctionnelle totale, raccourcissement, rotation externe et adduction du membre infe´rieur [4,5,21]. Les deux tiers de ces adolescents avaient des douleurs depuis 1 a` 3 mois avant l’acutisation (Fig. 3). Forme bilate´rale La pre´valence de l’atteinte bilate´rale est tre`s variable selon les se´ries, allant de 18 % a` 63 %, et semblant de´pendre des moyens mis en œuvre pour les rechercher, car elle est le plus souvent asymptomatique. Cinquante pour cent des atteintes controlate´rales sont de´couvertes lors du diagnostic initial, les autres se re´ve`lent dans les 18 mois suivants. Les facteurs pre´dictifs sont le jeune aˆge, un cartilage en Y encore ouvert et un ace´tabulum profond [15,22–24].
Diagnostic diffe´rentiel La gamme diagnostique est vaste car la symptomatologie est peu spe´cifique. Elle couvre toutes les pathologies de la hanche, du genou et du rachis lombaire chez un adolescent avec des e´tiologies se re´partissant entre causes tumorales, infectieuses et inflammatoires, sans oublier toutes les pathologies abdominales ou re´trope´ritone´ales pouvant engendrer un psoı¨tis. Il est ne´anmoins possible de s’attarder sur quelques-unes des pathologies orthope´diques de l’adolescent ayant un spectre clinique tre`s voisin :
E´piphysiolyse de hanche
Figure 3. Bassin de face, e´piphysiolyse fe´morale supe´rieure (EFS) aigue ¨ gauche.
habituellement simples a` identifier, mais les conflits ante´rieurs sur des de´formations plus subtiles du cotyle et de la teˆte se traduisent par un examen clinique identique a` celui de l’EFS stable et ne´cessitent une exploration minutieuse en IRM.
Classification : EFS stable, EFS instable
Figure 2. Radiographie de face (A) et de profil (B) d’une e´piphysiolyse fe´morale supe´rieure (EFS) en valgus.
tout d’abord, les oste´ochondrites disse´quantes de la teˆte fe´morale et des condyles fe´moraux, simples a` e´liminer sur des radiographies de face et de profil, a` comple´ter e´ventuellement par une incidence d’e´chancrure pour rechercher une oste´ochondrite condylienne ; puis les apophysites du bassin, plus difficiles a` identifier sur des radiographies simples quand il n’y a pas d’arrachement du noyau d’ossification secondaire. L’e´chographie et l’IRM permettent d’en faire la preuve. Les apophysites ne sont pas seulement l’apanage des jeunes sportifs, elles surviennent aussi chez les adolescents en surpoids par hyper sollicitation des enthe`ses ; enfin, les conflits fe´moro-ace´tabulaires, de diagnostic plus difficile, a` l’origine de douleurs et de limitation des amplitudes de la hanche. Les de´fauts de congruence de la teˆte fe´morale, se´quellaires d’une oste´ochondrite primitive de hanche survenue ante´rieurement (classiquement avant 10 ans), sont
La classification traditionnelle en quatre formes comprenant le de´collement sans glissement, ou stade de pre´glissement, le de´collement aigu brutal, l’acutisation de l’e´piphysiolyse survenant sur un glissement chronique et l’e´piphysiolyse chronique, est actuellement abandonne´e car elle donne une place importante a` la dure´e des symptoˆmes ante´rieurement au diagnostic, information subjective faisant intervenir la me´moire de l’enfant et de sa famille. De plus, elle n’a que peu de valeur pronostique car elle n’est pas directement corre´le´e au risque d’oste´one´crose et de se´quelles a` type de conflit me´taphyso-ace´tabulaire. Actuellement, lui est pre´fe´re´e une classification essentiellement clinique de´pendant de la stabilite´ de la physe et directement lie´e au risque d’oste´one´crose potentiel [4,5,25,26]. Quand l’adolescent peut poser le pied et marcher avec ou sans be´quille, il s’agit d’une e´piphysiolyse stable ; quand l’appui est impossible, c’est une e´piphysiolyse instable. A` ces donne´es il est possible d’ajouter des informations apporte´es par l’e´chographie : il y a un e´panchement intra-articulaire avec ou sans remodelage de la me´taphyse : l’EFS est conside´re´e comme instable ; il n’y a pas d’e´panchement et il y a des signes de remodelage : l’e´piphysiolyse est qualifie´e d’EFS stable. Cette classification est corre´le´e au risque potentiel d’oste´one´crose [27], qui atteint 50 % dans les formes instables par arrachement du pe´rioste et des vaisseaux poste´rieurs, qui assurent l’apport vasculaire principal de la teˆte fe´morale. Quand l’e´piphysiolyse est instable, la de´vascularisation peut survenir a` l’occasion d’un de´placement brutal correspondant a`
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l’e´piphysiolyse aigue ¨ de la classification ancienne, mais aussi lors d’une re´duction spontane´e du de´placement, qui s’effectue le plus souvent au cours de l’intervention chirurgicale meˆme en l’absence de manœuvres de re´duction ; cela oblige a` prendre des pre´cautions particulie`res lors de l’installation sur table ope´ratoire. Le risque d’oste´one´crose est proche de 0 % dans les formes stables. Cette classification ne prend pas en compte le degre´ de glissement des formes stables dont de´pend le type de prise en charge chirurgicale et le risque de conflit me´taphysoace´tabulaire secondaire.
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chondrolyse, encore appele´e coxite laminaire, et l’oste´one´crose de la teˆte fe´morale. Ces deux pathologies sont traite´es dans le paragraphe Imagerie, ainsi que les conflits fe´moroace´tabulaires lie´s a` la fixation in situ.
Explorations radiologiques d’une EFS Radiographie C’est l’examen cle´ pour le diagnostic et l’e´valuation du glissement et, par conse´quent, pour le choix the´rapeutique [28,29].
Complications Les complications des e´piphysiolyses se re´partissent en trois groupes : tout d’abord les complications iatroge`nes inhe´rentes a` tous gestes chirurgicaux, repre´sente´es par les infections et les ruptures de mate´riel, mais non spe´cifiques de la pathologie ; puis les complications pre´coces spe´cifiques : la
Incidences indispensables (Fig. 4) Le bassin de face : le patient est en de´cubitus dorsal, les pieds en rotation interne d’environ 15 a` 208 afin de corriger l’ante´version fe´morale, lorsque cela est possible, c’est-a`-dire en l’absence de glissement aigu.
Figure 4. E´piphysiolyse fe´morale supe´rieure (EFS) droite de faible glissement. Bassin de face couche´, profils en incidence de Lauenstein.
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L’incidence de profil vrai : le patient est en de´cubitus dorsal, cuisse fle´chie sur le tronc, jambe fle´chie sur la cuisse de fac¸on a` ce que le talon du coˆte´ radiographie´ soit au contact du genou du coˆte´ oppose´. La cuisse est sure´leve´e, sa face externe faisant un angle de 458 par rapport au plan de la table. Le membre oppose´ est en extension, allonge´ sur la table. Les deux profils doivent eˆtre re´alise´s, c’est l’une des rares indications de cliche´ comparatif en pe´diatrie. L’incidence de´crite par Lauenstein, dite du « profil en grenouille », qui permet de re´aliser les deux profils simultane´ment, est ide´ale mais est parfois de re´alisation difficile du fait du morphotype de ces adolescents ou de l’enraidissement douloureux de la hanche (mate´riel supple´mentaire, Annexe 1). Re´sultats Au stade de pre´glissement et de glissement minime, les signes radiologiques sont subtils et seuls des cliche´s d’excellente qualite´ et une analyse minutieuse permettent de faire le diagnostic [4,5,28]. Sur le bassin de face Quatre signes traduisant le de´collement, puis le de´placement, sont a` rechercher par ordre d’apparition (Fig. 5) : l’e´largissement de la physe, qui prend un aspect « feuillete´ » ou de´double´ ; la diminution de hauteur relative de la teˆte fe´morale par rapport au coˆte´ oppose´ ; la visualisation progressive du bord poste´rieur de la teˆte fe´morale en arrie`re du col, le metaphyseal blanch sign [30] ; la re´duction du de´bord de la teˆte fe´morale par rapport a` la ligne de Klein qui est tangente au bord supe´rieur du col. Ce dernier signe, paradoxalement le plus cite´, est le plus tardif. Une ligne de Klein coupant l’e´piphyse n’e´limine pas le diagnostic. Cette construction est a` faire de fac¸on comparative [31]. La de´mine´ralisation de la hanche pathologique par rapport au coˆte´ sain par de´faut d’appui est plus difficile a` appre´cier sur des cliche´s simples, alors qu’elle devient e´vidente sur un scanner. Ce signe n’a cependant aucune spe´cificite´.
Sur l’incidence de profil Le glissement est souvent plus e´vident et est quantifie´ par la mesure de l’angle de glissement, ou angle de Southwick (Fig. 6) : comme sur la radiographie de face, un e´largissement du cartilage de croissance est recherche´ ; puis on trace un angle forme´ par l’intersection entre une ligne paralle`le au col fe´moral et une ligne passant par les bords supe´rieur et infe´rieur du versant capital de la physe : cet angle est normalement de 908, il augmente en cas d’e´piphysiolyse du fait du de´placement ante´rieur du col. Une variation de plus de 58 est pathologique ; l’angle de glissement correspond a` l’angle teˆte col - 908. Cet angle ne refle`te pas la re´alite´ du de´placement, qui est
Figure 5. Signes a` rechercher sur un bassin de face. A. E´piphysiolyse fe´morale supe´rieure (EFS) droite, e´largissement de la physe avec droite, la ligne de Klein coupe encore le bord late´ral de la teˆte fe´morale. B. EFS gauche, blanch sign, recouvrement poste´rieur du col par le bord poste´rieur de la teˆte. C. EFS droite, diminution de hauteur de la teˆte fe´morale, blanch sign, la ligne de Klein ne coupe plus le bord late´ral de la teˆte fe´morale, cartilage en Y ouvert.
tridimensionnel, mais est commune´ment admis pour de´finir trois stades pre´dictifs des possibilite´s the´rapeutiques et des se´quelles attendues. Plus le glissement est important, moins l’angle mesure´ est repre´sentatif de la re´alite´ tridimensionnelle [32–34] :
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le pourcentage de de´couverture de la me´taphyse peut eˆtre aussi utilise´ : stade 1 : de´couverture infe´rieure a` 30 %, stade 2 : de 30 % a` 50 %, stade 3 : de´couverture supe´rieure a` 50 %.
Figure 6. Mesure de l’angle de Southwick : 36,58.
Dans les formes lentement e´volutives survient une re´action pe´rioste´e en regard de la partie poste´ro-infe´rieure de la me´taphyse, qui devient floue, puis des signes de remodelage du col apparaissent avec un e´moussement du bord poste´roinfe´rieur, associe´ a` l’apparition d’une voussure sur le versant ante´rosupe´rieur ou bump, a` l’origine d’un conflit avec le bourrelet. A` un stade e´volue´, un pont d’e´piphysiode`se se constitue entre le bord poste´rieur du col et la teˆte fe´morale (Fig. 7). La hanche controlate´rale doit eˆtre syste´matiquement analyse´e. D’une aide certaine dans les formes unilate´rales vraies, ou` elle sert de comparatif, il faut savoir s’en me´fier, car l’atteinte controlate´rale est le plus souvent non symptomatique et, dans ce cas, l’aspect syme´trique de l’e´largissement de la physe peut conduire a` une erreur diagnostique (mate´riel supple´mentaire, Annexe 2). ˆ ge osseux A
Figure 7. E´piphysiolyse fe´morale supe´rieure (EFS) chronique gauche, voussure du bord ante´rosupe´rieur du col bump, re´action pe´rioste´e au niveau du bord poste´ro-infe´rieur, de´mine´ralisation de la hanche gauche.
stade 1 : de 0 a` 308, stade 2 : 30 a` 508, stade 3 : le glissement est supe´rieur 508 ; ces formes sont qualifie´es de se´ve`re, elles peuvent eˆtre stables ou instables ; un angle de 508 est la limite actuellement retenue pour les e´piphysiolyses se´ve`res stables ou instables a` tre`s haut risque de se´quelles et pour lesquelles la prise en charge chirurgicale est spe´cifique : une arthrotomie apre`s oste´otomie du grand trochanter est propose´e pour repositionner sans tension la teˆte fe´morale sur le col et e´viter ainsi la re´duction spontane´e brutale (techniques de Dunn ou de Ganz) [4,5] ;
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L’aˆge osseux est un e´le´ment cle´ dans l’EFS. Selon l’aˆge civil, l’EFS survient entre 9 et 16 ans, avec un aˆge moyen de 13,5 ans chez le garc¸on et 12 ans chez la fille [5,15]. Or environ 90 % des adolescents sont a` Risser 0 au moment du diagnostic d’EFS et 65 % ont un cartilage en Y encore ouvert. Le cartilage en Y se ferme a` 14 ans chez le garc¸on et a` 12 ans chez la fille. La connaissance exacte de l’aˆge osseux de l’adolescent est un e´le´ment important pour la prise en charge chirurgicale. En effet, le risque d’atteinte controlate´rale et les possibilite´s de remodelage de la me´taphyse en cas de vissage in situ en de´pendent [23]. La me´thode la plus pertinente est d’e´tudier l’aˆge osseux au niveau du site pathologique. Il est donc important de pre´ciser l’aspect du cartilage en Y, ainsi que le stade de Risser sur le compte rendu radiologique d’une EFS. Le risque d’atteinte controlate´rale est de 4 % quand le cartilage en Y est ferme´ [2].
E´chographie Elle appartient au bilan de de´brouillage de la boiterie en pe´diatrie, au meˆme titre que la radiographie standard ; elle a donc toute sa place dans le diagnostic positif de l’EFS. De`s 1991, Kallio et al. [35] montrent que l’e´chographie est supe´rieure a` la radiographie pour visualiser les faibles glissements et analyser les signes de remodelage du col dans l’e´piphysiolyse e´volue´e. La visualisation d’un e´panchement avec ou sans signe de remodelage du col signe le caracte`re instable de l’EFS. Inversement, l’absence d’e´panchement et la pre´sence de signe de remodelage du col assurent du caracte`re stable [36].
E´piphysiolyse de hanche
Figure 8. A. E´chographie montrant l’e´panchement intra-articulaire et le glissement de la teˆte fe´morale. En cartouche : e´chographie du coˆte´ controlate´ral avec la teˆte fe´morale en place. B. E´piphysiolyse fe´morale supe´rieure (EFS) instable, angle de Southwick de 368.
Figure 9. IRM. E´piphysiolyse fe´morale supe´rieure (EFS) bilate´rale, instable a` droite, pre´glissement a` gauche. A. Se´quence en e´cho de spin T1 montrant l’e´largissement des physes. B. Se´quence fast spin echo (FSE) T2 Fat Sat (FS) montrant l’e´panchement intra-articulaire et l’œde`me du col a` droite.
Cependant l’e´chographie peut eˆtre de re´alisation difficile chez ces adolescents souvent obe`ses. Elle requiert un ope´rateur entraıˆne´ connaissant bien la pathologie. Une voie ante´rieure dans l’axe du col est utilise´e, de´gageant la teˆte fe´morale, la physe, le col et le re´cessus articulaire ante´ro-infe´rieur. En raison du morphotype des adolescents souffrant d’EFS il est rare de pouvoir utiliser des sondes de fre´quence supe´rieure a` 5 MHz, ce qui diminue la re´solution spatiale. Quand le glissement a commence´, on mesure la distance entre le bord supe´rieur me´taphysaire et la teˆte fe´morale (Fig. 8) [35–37] : une distance infe´rieure ou e´gale a` 7 mm e´quivaut a` un angle de Southwick infe´rieur a` 308 ; entre 7 et 11 mm, l’angle est infe´rieur a` 508 ; au-dela` de 11 mm, l’angle de glissement est supe´rieur a` 508.
L’e´panchement, quand il existe, est habituellement minimise´ du fait de la compression exerce´e par la sonde quand le facteur parie´tal est conse´quent. L’appre´ciation du remodelage est plus subjective. Au stade de pre´glissement vrai, l’e´chographie peut eˆtre faussement ne´gative.
IRM L’IRM (Fig. 9) est l’examen le plus sensible au stade de pre´glissement [37]. En ponde´ration T1, l’e´largissement de la plaque de croissance est facilement identifiable ; il correspond au stade de de´coaptation de la teˆte fe´morale ; en ponde´ration T2 on visualise l’œde`me du col et l’e´panchement intra-articulaire
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[38]. L’IRM est utile en cas de douleurs de hanche persistantes chez un adolescent a` risque chez qui le bilan radiographique bien conduit est ne´gatif ou douteux. Pour la meˆme raison, les atteintes controlate´rales sont plus facilement de´tecte´es [39]. Cependant, il n’est pas habituel de re´aliser une IRM dans cette indication lors du diagnostic initial. Si le risque d’atteinte controlate´rale est important, le vissage bilate´ral est discute´ a` titre pre´ventif. De meˆme, bien que possible [40,41], la recherche de signe de de´vascularisation de la teˆte fe´morale dans les formes instables avant traitement n’est que rarement effectue´e, car on e´vite au maximum de mobiliser et de de´placer ces patients a` haut risque. Toutefois, l’existence ou non d’une ische´mie pre´ope´ratoire, en particulier lors d’une acutisation, est un renseignement important pour la surveillance et l’autorisation de remise en charge. L’examen peut e´ventuellement eˆtre re´alise´ durant la pe´riode postope´ratoire imme´diate, lorsque la teˆte est fixe´e et l’enfant redevenu indolore, facilitant ainsi sa mobilisation et son installation sur la table d’examen. L’IRM a par ailleurs toute sa place dans le de´pistage d’e´ventuelles complications secondaires, en particulier l’oste´one´crose aseptique [40]. La persistance ou la re´apparition pre´coce des douleurs apre`s traitement d’une EFS peut eˆtre le signe d’une oste´one´crose ; l’IRM avec injection de che´late de gadolinium, en montrant la plage de de´vascularisation, en fait le diagnostic plus pre´cocement que la radiographie standard. La vis cre´e peu d’arte´facts si l’on utilise des se´quences adapte´es aux implants, car elle est actuellement constitue´e le plus souvent d’un alliage de titane (Fig. 10).
Scanner Le scanner ne devrait plus avoir de place dans le diagnostic de l’EFS, la radiographie standard et l’IRM dans les cas litigieux sont les seuls examens indispensables. Dans cette indication, l’irradiation du pelvis d’un adolescent n’a pas de justification. Toutefois, lors d’un glissement chronique important, il peut eˆtre ne´cessaire, avant le traitement chirurgical, de re´aliser un scanner afin d’appre´cier l’angle de Southwick, l’importance de la re´action pe´rioste´e poste´rieure, le pont d’e´piphysiode`se, la de´formation ante´rieure du col et les signes e´ventuels de le´sion ace´tabulaire, afin de planifier au mieux les corrections angulaires susceptibles d’eˆtre re´alise´es [38] (mate´riel supple´mentaire, Fig. S1).
Scintigraphie osseuse au Tc99m De meˆme que le scanner, la scintigraphie n’a plus d’indication dans le diagnostic de l’EFS ; elle conserve une place dans le diagnostic des complications oste´one´crose et chondrolyse [42] quand l’IRM n’est pas re´alisable pour des raisons techniques. Mais actuellement la pre´sence de vis ne geˆne plus l’examen IRM [43].
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Figure 10. IRM re´alise´e dans l’axe de la vis en e´cho de spin T1 (A) et fast spin echo (FSE) T2 (B) permettant d’e´liminer une oste´one´crose.
Traitement Il y a urgence a` mettre l’enfant en de´charge car, a` tout moment, pour un traumatisme minime, voire un simple changement de position, un glissement aigu peut survenir et compromettre la vitalite´ de la teˆte fe´morale. Le but est de stopper le glissement, d’acce´le´rer la fusion de la physe et de limiter les se´quelles arthroge`nes [5,25]. Les options the´rapeutiques de´pendent du caracte`re stable ou instable et du stade de glissement.
Au stade I, glissement infe´rieur a` 308 Il y a un consensus the´rapeutique. Un vissage in situ a` l’aide d’une vis est re´alise´. Il a e´te´ de´montre´ qu’un remodelage du col s’effectue et que le risque arthroge`ne a` long terme n’est pas supe´rieur a` celui de la population normale [44] (mate´riel supple´mentaire, Fig. S2).
Au stade II, glissement entre 30 et 508 Il n’y a pas de consensus meˆme si la majorite´ des e´quipes chirurgicales re´alise un vissage in situ, qui est d’autant plus difficile et soumis a` un risque de complication accru que l’angle de glissement est important. A` ce stade, le remodelage
E´piphysiolyse de hanche
n’est que de 50 %, ce qui augmente le risque de conflit ace´tabulaire ante´rieur et le risque arthroge`ne pre´coce.
Au stade III, glissement supe´rieur a` 508 Le pronostic fonctionnel est pe´joratif, meˆme en l’absence d’oste´one´crose secondaire ; le recours a` la re´duction chirurgicale de la teˆte fe´morale sur le col, a` ciel ouvert par arthrotomie avec oste´otomie du grand trochanter premie`re, afin de prote´ger le pe´rioste poste´rieur et les vaisseaux, semble eˆtre une option de plus en plus retenue [45]. Le caracte`re instable ne´cessite des pre´cautions particulie`res lors de l’installation du patient afin d’e´viter une majoration brutale du glissement ou une re´duction toute aussi brutale, qui peuvent eˆtre toutes deux pre´judiciables pour les vaisseaux (mate´riel supple´mentaire, Fig. S3).
Traitement pre´ventif de la hanche controlate´rale
ment vers une de´ge´ne´rescence arthrosique pre´coce (mate´riel supple´mentaire, Fig. S4). Elle survient dans les 6 mois suivant la prise en charge d’une EFS. Des phe´nome`nes immuno-allergiques sont e´voque´s a` l’origine de la chondrolyse, mais aucune cause formelle n’est e´tablie. La situation intra-articulaire du mate´riel a e´te´ retrouve´e comme facteur favorisant, mais des cas ont e´te´ de´crits lors d’une immobilisation prolonge´e sous plaˆtre sans vissage et chez des adolescents ayant un conflit fe´moro-ace´tabulaire significatif. Elle se traduit sur les radiographies standards par une diminution de plus de 2 mm de l’interligne articulaire par rapport au coˆte´ sain ou par un interligne de moins de 3 mm dans la tranche d’aˆge concerne´e [4,5]. La hanche est de´mine´ralise´e et une fusion pre´mature´e des plaques de croissance fe´morale et trochante´rienne apparaıˆt. L’IRM confirme le diagnostic et permet de visualiser une synovite tre`s inflammatoire [37]. Oste´one´crose aseptique de la teˆte fe´morale
Le vissage controlate´ral n’est plus syste´matique pour la majorite´ des e´quipes, mais de´pend des facteurs de risque de bilate´ralisation, que sont le tre`s jeune aˆge ou un terrain me´tabolique ou endocrinien favorisants. La compliance suppose´e de la famille au suivi intervient en particulier quand le cartilage en Y est ouvert, ces adolescents e´tant a` haut risque de bilate´ralisation [5,46].
Place de l’imagerie dans le suivi de l’EFS Surveillance post-chirurgicale (mate´riel supple´mentaire, Annexe 3) En l’absence de re´apparition de la douleur ou d’un enraidissement, la surveillance simple recherche la survenue d’une EFS controlate´rale, controˆle l’inte´grite´ des implants et e´value la progression de l’e´piphysiode`se afin de retirer les vis de`s que possible. Le controˆle s’effectue par une radiographie standard de face et de profil des deux hanches. La pe´riodicite´ de´pend de l’aˆge de l’enfant (mate´riel supple´mentaire, Annexe 4). L’apparition d’une douleur controlate´rale sans signe formel d’EFS sur les cliche´s simples doit conduire a` la re´alisation d’une IRM, les vis habituellement utilise´es ne geˆnant pas l’e´tude controlate´rale.
Mise en e´vidence des complications pre´coces spe´cifiques [47] Chondrolyse ou coxite laminaire C’est une complication rare, de l’ordre de 1 % a` 2 % des cas, mais grave, car seule la moitie´ des patients retrouveront un interligne articulaire de qualite´ satisfaisante apre`s environ 6 mois d’e´volution. Certains patients verront apparaıˆtre une ankylose douloureuse, d’autres e´volueront plus progressive-
Elle est l’apanage des formes instables. La re´apparition des douleurs est le premier signe de l’oste´one´crose. Initialement, les radiographies standards sont normales, puis progressivement apparaissent une de´mine´ralisation he´te´roge`ne avec des plages de condensation, une fracture sous-chondrale et une de´formation de la teˆte fe´morale. La se´quence se´me´iologique n’a rien de spe´cifique a` l’EFS. En cas de suspicion d’oste´one´crose, les signes IRM sont plus pre´coces, avec un œde`me me´dullaire et un de´faut de captation du produit de contraste [37]. Avec des se´quences adapte´es, il n’est plus ne´cessaire de retirer la vis au pre´alable (mate´riel supple´mentaire, Fig. S5).
Place du conflit me´taphyso-ace´tabulaire En raison de la fixation in situ de l’EFS, il persiste normalement une saillie de la partie ante´rieure du col fe´moral, qui peut eˆtre a` l’origine d’un conflit avec le bourrelet ace´tabulaire. Quand le glissement est infe´rieur a` 308, cette voussure ante´rieure disparaıˆt progressivement dans 90 % des cas par remodelage du col. Le remodelage ne survient que dans 50 % des cas entre 30 et 508 et il est toujours insuffisant au-dela` de 50. Cette de´formation est a` l’origine de douleur par conflit fe´moroace´tabulaire, puis par de´ge´ne´rescence arthrosique [44,47–49]. Il faut attendre la consolidation, c’est-a`-dire la fin de la pe´riode de remodelage normal avant d’explorer un e´ventuel conflit fe´moro-ace´tabulaire. L’IRM et, mieux, l’arthro-IRM avec des coupes radiaires dans l’axe du col, est la technique d’imagerie a` privile´gier par rapport a` l’arthroscanner, car elle est performante dans cette indication et non irradiante.
Conclusion L’e´piphysiolyse de hanche n’est plus une pathologie rare, et il faut savoir la rechercher chez un adolescent en surpoids
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L. Mainard-Simard, P. Journeau
pre´sentant des douleurs parfois frustres de la re´gion inguinale, ou des faces ante´rieures de la cuisse ou du genou. Elle ne laisse pas de se´quelle orthope´dique si elle est traite´e avant que le de´placement n’atteigne 308. Le bilan radiologique comprend obligatoirement un bassin de face couche´ et un profil dit en grenouille ou de Lauenstein des deux hanches. Les signes radiologiques initiaux sont discrets, mais tout retard diagnostique expose a` la majoration du glissement ou a` un de´placement aigu, qui sont des facteurs de mauvais pronostic qui transforment une pathologie de faible gravite´ en une pathologie se´ve`re hypothe´quant l’avenir orthope´dique de la hanche de l’adolescent et exposant a` un remplacement prothe´tique pre´coce.
Feuillets de radiologie 2014;54:292-303 [4]
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Points essentiels
L’EFS est un glissement du col par rapport a` la teˆte
fe´morale a` travers le cartilage de conjugaison. Une boiterie d’esquive chez un adolescent en surpoids est une EFS jusqu’a` preuve du contraire. Penser a` l’e´piphysiolyse devant des gonalgies isole´es chez un adolescent. La hanche controlate´rale peut servir de comparatif, mais attention, les atteintes bilate´rales sont fre´quentes, bien que souvent asyme´triques et non symptomatiques. La radiographie de profil est capitale pour mettre en e´vidence une e´piphysiolyse. Penser a` l’e´chographie, meˆme si elle est de re´alisation difficile chez un adolescent en surpoids.
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De´claration d’inte´reˆts
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Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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Annexe A. Mate´riel supple´mentaire
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Des figures supple´mentaires (Fig. S1 a` S5) et 4 annexes accompagnent la version en ligne de cet article disponible sur http://www.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/ 10.1016/j.frad.2014.06.006.
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