Réduction de pathogènes des concentrés de plaquettes : techniques existantes et en développement

Transfusion Clinique et Biologique 18 (2011) 444–462

Revue générale

Réduction de pathogènes des concentrés de plaquettes : techniques existantes et en développement Pathogen reduction for platelets: Available techniques and recent developments G. Andreu GIP–Institut national de la transfusion sanguine (INTS), 6, rue Alexandre-Cabanel, 75015 Paris, France Disponible sur Internet le 2 juillet 2011

Résumé La volonté d’apporter aux produits sanguins labiles une sécurité microbiologique comparable à celle des médicaments dérivés du sang a conduit au développement de nombreux programmes de recherche de procédés de réduction de pathogènes applicables aux globules rouges et/ou aux plaquettes dans les années 1990. Une conférence de consensus organisée en 2007 a permis de définir les principales étapes à franchir et les précautions à prendre pour la mise en œuvre de ces procédés. Dans le cas spécifique des concentrés de plaquettes, trois procédés restent à ce jour en lice, même s’ils sont à des niveaux très différents de développement. Un procédé utilisant les rayonnements ultraviolets (UV)-C seul en est à un stade de développement préclinique. Le procédé Mirasol® basé sur l’activation de la riboflavine par exposition aux UV-A et UV-B dispose du marquage CE (classe IIb) ; une étude clinique a été publiée en 2010. Le procédé Intercept® mettant en jeu un psoralène activé par le rayonnement UV-A dispose du marquage CE (classe III) depuis 2002, et d’autorisation spécifique d’utilisation en France depuis 2005, en Allemagne depuis 2005 et en Suisse depuis 2010 ; ce procédé a fait l’objet de 12 études cliniques publiées. La documentation, tant préclinique que clinique de ce dernier procédé est beaucoup plus développée que celles qui avaient préexisté dans le passé à la généralisation de procédés innovants tels que la solution SAG–mannitol pour les concentrés de globules rouges en 1979, les filtres à déleucocyter dans les années 1990, le plasma traité par solvant détergent en 1992 et enfin le plasma inactivé par le bleu de méthylène en 2006. © 2011 Publi´e par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Concentrés de plaquettes ; Inactivation de pathogènes ; Essais cliniques

Abstract The will to reach for blood components a microbiological safety comparable to that of plasma-derived drugs led to the development of numerous pathogen reduction research programs for red blood cells and\or platelets in the 1990s. A consensus conference organized in 2007 allowed to define the main steps and precautions to be taken for the implementation of these processes. In the specific case of platelet concentrates, three processes stay this day in the run, even if they are not at the same development stage. A process using ultraviolet C only is at the stage of preclinical studies. The Mirasol® process, based on the activation of riboflavin by exposure to ultraviolet A and ultraviolet B is CE marked (class IIb), and a clinical study was published in 2010. The Intercept® process, involving the activation of a psoralen molecule by exposure to ultraviolet A, is CE marked (class III) since 2002, and has been licensed in France since 2005, in Germany since 2005 and in Switzerland since 2010. At least 12 clinical studies have been published. In regard to this last pathogen reduction process, the medical and scientific documentation, from in vitro investigations to post-marketing observational studies, is much more developed than the corresponding documentation of some innovative processes at the time of their generalization, such as the SAG–mannitol solution for red cell concentrates in 1979, leukoreduction filters for platelets and red cells concentrates in the 1990s, the solvent detergent therapeutic plasma in 1992 or the methylene blue therapeutic plasma in 2006. © 2011 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Platelet concentrates; Pathogen reduction; Clinical trials

Adresse e-mail : [email protected] 1246-7820/$ – see front matter © 2011 Publi´e par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.tracli.2011.05.005

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1. Introduction 1.1. Le besoin sécuritaire Les acteurs de la transfusion sanguine ont progressivement pris conscience des limites de la prévention de transmission d’agents infectieux par une politique associant l’entretien prédon et le dépistage ciblé de marqueurs biologiques. D’une part, l’analyse de risque menée par certains pays les a conduits à ne pas mettre en œuvre les techniques de dépistage de marqueurs infectieux les plus avancées, dont les gains sécuritaires par rapport aux dépistages sérologiques classiques n’ont pas été jugés suffisants au regard des coûts engendrés. D’autre part, deux autres phénomènes ont été mieux perc¸us : • l’émergence possible, parfois très rapide, de nouveaux agents infectieux transmissibles, qui vont parfois présenter un risque à double restriction, géographique et temporelle, saisonnière ou non, et dans d’autres cas un risque permanent restreint à certaines zones du monde ; • l’importance des effets indésirables receveurs liés à la présence de bactéries dans les produits sanguins, et notamment dans les concentrés de plaquettes, démontrée dès la mise en place des organisations d’hémovigilance comme un danger permanent avec un risque de mortalité beaucoup plus élevé que les risques viraux pour lesquels un dépistage est réalisé. Pour ces trois raisons à tout le moins, la question de la mise en œuvre de procédés de réduction des pathogènes se pose. Une conférence de consensus a été organisée à Toronto en 2007, consacrée à la méthodologie d’introduction des méthodes de réduction des pathogènes. Les conclusions principales sont les suivantes [1–3] : • étant donné l’existence de nouveaux agents infectieux transmissibles par transfusion et le risque d’agents émergents, l’inactivation/réduction des agents infectieux (virus, bactéries, parasites) devrait être mise en place dès qu’une méthode faisable et sans danger, capable d’inactiver un large spectre d’agents infectieux, est disponible ; • les mêmes critères de mise en œuvre devraient être appliqués à tous les produits sanguins labiles ; • si le procédé n’est accessible que pour un type de produit sanguin labile, sa mise en œuvre peut être considérée sans attendre ; • si cette mise en œuvre a lieu pour un type de produit sanguin labile, elle doit l’être sur l’ensemble de la production (il ne doit pas y avoir de critères d’indication spécifique) ; • une harmonisation des procédures d’autorisation de mise sur le marché des différentes agences réglementaires est souhaitée, et le panel d’experts a insisté sur la présentation d’essais cliniques bien menés dans le dossier de demande d’autorisation ; • les technologies agissant sur les acides nucléiques doivent être particulièrement évaluées sur le plan toxicologique (génotoxicité, carcinogénicité, tératogénicité) ;

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• après autorisation, une surveillance doit être conduite en liaison avec l’organisation existante d’hémovigilance et faire l’objet de rapports annuels, ainsi que de comparaisons historiques ; • l’introduction de l’inactivation des pathogènes doit être progressive, débutant par un établissement pilote (ou un nombre restreint d’établissements), suivie d’une généralisation progressive lorsque l’ensemble du processus de préparation apparaît maîtrisé et que le suivi dans le cadre de l’hémovigilance des premières cohortes de patients pris ainsi en charge ne montre pas d’anomalie décelable. 1.2. L’inévitable altération du principe actif Depuis les débuts de la transfusion sanguine, il a été bien compris que toute manipulation du sang et des produits sanguins labiles induit des modifications dont certaines peuvent compromettre profondément la quantité, la qualité, voire la sécurité du principe actif dans le produit sanguin. Le cas particulier des concentrés de plaquettes est potentiellement complexe, car il existe de très nombreux moyens de les préparer, que ce soit à partir du sang total ou par des techniques d’aphérèse, qui seront autant de « matières premières » susceptibles d’être affectées différemment par un même traitement de réduction de pathogènes. 1.3. Encadrement réglementaire Tous les procédés de réduction de pathogènes requièrent l’utilisation de dispositifs médicaux. Ils doivent donc répondre aux exigences réglementaires relatives aux dispositifs médicaux, et notamment disposer du marquage CE. Dans certains pays de l’Union européenne, le marquage CE est suffisant pour une mise en œuvre du procédé. Dans d’autres pays dont la France, le marquage CE est nécessaire mais non suffisant, et une procédure additionnelle d’autorisation est requise [4]. 1.4. Critères d’acceptation En règle, les concentrés de plaquettes soumis au traitement de réduction des pathogènes procédés sont comparés au produit de référence, qui est un concentré de plaquettes préparé à l’identique sauf pour la phase spécifique de réduction des pathogènes. Cette comparaison concerne : • les données non cliniques, qui comprennent a minima : ◦ les caractéristiques « in vitro » telles que volume, pH, contenu en plaquettes, contenu en leucocytes résiduels, ratio plasma/solution additive de conservation si pertinent, contenu résiduel en « composants ajoutés » si pertinent, pCO2 et pO2 (optionnel), glucose (optionnel), lactate déshydrogénase (LDH), p-sélectine, indice de tournoiement et volume plaquettaire moyen, ◦ la concentration résiduelle en composant ajouté (si pertinent),

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◦ les données toxicologiques en cas d’utilisation d’une molécule additionnelle dans le traitement de réduction des pathogènes, ◦ les études de validation de la réduction des pathogènes par surcharge de virus, bactérie ou parasite à un titre connu avant l’étape à valider ; • les données cliniques, qui comprennent : ◦ des études de phase I/II, comprenant éventuellement une étude de tolérance par doses croissantes et l’étude de la recirculation et de la durée de vie des plaquettes transfusées chez des volontaires sains, ◦ des études de phase III, comprenant des études contrôlées, dont l’objectif principal est en général de comparer la recirculation plaquettaire seule ou associée à la prévention des hémorragies chez des patients transfusés de fac¸on prophylactique, d’analyser les effets indésirables éventuels et de rechercher des différences significatives, et au mieux, en cas d’absence de différence significative, de conclure sur l’équivalence avec le groupe témoin. Les procédés existants de réduction des pathogènes appliqués aux concentrés de plaquettes ne sont pas tous au même stade de développement. Nous allons analyser dans ce texte l’état de développement au mois d’août 2010 des procédés Intercept® , Mirasol® et UVC, développés respectivement par les sociétés Cerus, Caridian et MacoPharma. 2. Intercept® Le procédé Intercept® de la société Cerus repose sur l’utilisation d’une molécule de synthèse photo-activable par le rayonnement ultraviolet A (UV-A) appartenant à la famille des psoralènes, l’amotosalen, décrit pour la première fois en 1997, la molécule ayant été brevetée deux ans auparavant [5,6]. 2.1. Principe L’amotosalen, activé par une exposition aux UV-A (longueur d’onde de 320 à 400 nm) forme des liaisons covalentes avec les acides nucléiques, en nombre suffisant pour prévenir la réplication de la très grande majorité des agents infectieux conventionnels (virus, bactéries et parasites) et des leucocytes. En fait, le spectre d’absorption de la lumière par l’amotosalen est plus large, mais l’activation de la molécule par les UV-B ou les UV-C n’est pas mise en œuvre par le procédé Intercept® , les concentrés de plaquettes n’étant soumis qu’à une exposition aux UV-A. 2.2. Préparation et caractéristiques du produit thérapeutique Les spécifications de préparation sont relativement strictes : le concentré de plaquettes doit avoir un volume compris entre 300 et 390 mL, être préparé en solution additive de conservation (solution Intersol ou SSPplus) de telle sorte que la concentration finale en plasma soit comprise entre 32 et 47 %, contenir une quantité de plaquettes totale comprise entre 2,5 et

7 × 1011 et avoir une concentration de globules rouges inférieure à 4 × 106 /mL. L’idéal est bien entendu que le procédé initial de préparation de plaquettes, qu’il soit un dispositif d’aphérèse ou à partir de sang total, permette d’atteindre ces spécifications directement. Néanmoins, afin de permettre la réalisation du procédé pour des produits n’y répondant pas directement, un dispositif spécifique a été mis en place [7,8]. Le dispositif de traitement comprend un illuminateur UV-A (émission de longueur d’onde comprise entre 320 et 400 nm) et un dispositif d’absorption de la molécule biologiquement active qui est utilisé après le traitement proprement dit, et qui permet de réduire la concentration d’amotosalen résiduel dans le produit final [9]. La concentration d’amotosalen résiduelle maximale acceptée en France est de 2 ␮M. Le traitement proprement dit consiste à exposer le concentré de plaquettes contenant l’amotosalen (150 ␮M) aux UV-A avec une énergie de 3 J/cm2 . Il est de courte durée, de l’ordre de quelques minutes, alors que la phase d’absorption de l’amotosalen après exposition aux UV-A est plus longue, de six heures au minimum à 16 heures au maximum. 2.3. Performances vis-à-vis des agents infectieux Dans une majorité de cas, ces performances ont fait l’objet de publications, qui sont rapportées ici. Dans certains cas, la réduction de pathogène a fait l’objet d’un dossier approuvé par l’autorité compétente pour le marquage CE. 2.3.1. Virus De nombreux virus ont été explorés [5,9–13]: certains sont directement des virus potentiellement présents dans le sang humain, d’autres sont considérés comme des modèles pertinents pour représenter des virus humains dont l’utilisation pour évaluer la réduction de pathogène est complexe, voire non réalisable. À partir du moment où un modèle est considéré comme représentatif, et où les modalités de mesure de la réduction des titres infectieux sont approuvées, un procédé de réduction de pathogènes est considéré comme efficace par l’Agence européenne du médicament lorsqu’il réduit d’au moins un facteur 10 000 (4 Log10 ) une charge virale [14]. Dans le cas des virus enveloppés, tous les virus testés (immunodéficience humaine [VIH], hépatite B, C, pseudo rage [PRV], West Nile, syndrome de détresse respiratoire aiguë, influenza, chikungunya, dengue, vaccine, Duck Hepatitis B Virus [DHBV], Bovine Viral Diarrhea Virus [BVDV]) répondent à ce critère. Il est également important de tester l’efficacité de la méthode sur les virus intraleucocytaires. Le procédé répond aux critères de l’Agence européenne du médicament cités plus haut pour tous les virus testés : VIH, virus T-lymphotropiques humains 1 et 2, et cytomégalovirus. Dans le cas des virus non enveloppés, le niveau de réduction est variable selon le virus concerné : il répond aux critères de l’Agence européenne du médicament pour le parvovirus B19, l’adénovirus 5 et le blue tongue, mais pas pour le PPV, le VHA, le calicivirus de la conjonctivite féline et le SV15.

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2.3.2. Bactéries Il n’existe pas pour les bactéries de document de recommandation équivalent à celui élaboré par l’Agence européenne du médicament pour les virus. Néanmoins, la plupart des études présentées reposent sur le même principe de contamination volontaire du produit traité, et de la mesure de la réduction de charge bactérienne [5,9,15–17]. Une réduction toujours égale ou supérieure à 4 Log10 est observée avec les bactéries Gram positives suivantes : Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Listeria monocytogenes, Corynebacterium minutissimus, Bacillus cereus (forme végétative), Lactobacillus sp., Bifidobacterium adolescentis, Propionibacterium acnes et Clostridium perfringens. Il en est de même avec les bactéries Gram négatives suivantes : Escherichia coli, Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella choleraesuis, Yersinia enterocolitica, Enterobacter cloacae, Orientia tsutsugamushi. Enfin, il en est également de même avec les spirochètes Treponema pallidum et Borrelia burgdorferi. En revanche, des taux de réduction inférieurs à 4 Log10 (3,6 à 3,9) sont observés avec un modèle de bactéries formant des spores : B. cereus. 2.3.3. Parasites Comme pour les bactéries, il n’existe pas de document de recommandation équivalent à celui élaboré par l’Agence européenne du médicament pour les virus. Le procédé montre une réduction de pathogènes supérieure à 4 Log10 pour les parasites suivants : Trypanosoma cruzi, Plasmodium falciparum, Leishmania mexicana, Leishmania major et Babesia microti [18–21]. 2.3.4. Conclusion sur les performances du procédé Intercept® vis-à-vis des agents infectieux Le procédé Intercept® est reconnu comme efficace vis-à-vis des 12 virus enveloppés testés, qu’ils soient libres ou intracellulaires, de trois des sept virus non enveloppés testés, des 21 bactéries testées sous forme végétative et des cinq espèces parasitaires testées. Il n’est pas reconnu efficace selon les critères de l’Agence européenne du médicament vis-à-vis des virus non enveloppés PPV, VHA, calicivirus de la conjonctivite féline et SV15, et de la bactérie B. cereus sous forme de spores. 2.4. Études des plaquettes in vitro L’étude des plaquettes in vitro est considérée comme une étape importante pour juger de l’acceptabilité d’un procédé de préparation de concentré de plaquettes. Elle comprend des données relevées à plusieurs temps au cours de la conservation du produit relatives : • au métabolisme des plaquettes : pH, glucose, lactate, pO2 (à partir duquel il est possible d’apprécier le taux de consommation d’oxygène), pCO2 en sont les marqueurs classiques, que certains investigateurs ont complété par des marqueurs du métabolisme mitochondrial : mesure indirecte du potentiel transmembranaire mitochondrial par polarisation d’un fluorochrome cationique (JC-1), réduction par une réductase

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mitochondriale du MTS ou du MTT (colorants de la famille des tetrazolium) [5,17,22–26] ; à la morphologie et l’intégrité physique des plaquettes : lactacte déshydrogénase (LDH), volume plaquettaire moyen, score morphologique, réponse au choc hypotonique, relargage d’annexine V, mais aussi adénosine triphosphate (ATP) intraplaquettaire, interleukine (IL)-7, bêta-thromboglobuline, transforming growth factor (TGF)-bêta, RANTES, PF4 (ces six derniers marqueurs pouvant être également classés dans la rubrique des marqueurs témoignant de l’état d’activation des plaquettes) ; à l’état d’activation des plaquettes : CD62p à la surface des plaquettes, CD62p soluble ; à la capacité des plaquettes d’être activées in vitro par un stimulus déterminé : CD62p soluble ou à la surface des plaquettes après action d’adénosine diphosphate (ADP) ou de thrombin receptor agonist peptide (TRAP) ; à la fonctionnalité globale des plaquettes : indice de tournoiement, agrégation ; à la modification du contenu du surnageant du produit : cytokines d’origine leucocytaires telles que interféron (IFN)gamma, IL-12, tumor necrosis factor (TNF)-alpha, IL-10, IL-6 et IL-11, et cytokines d’origine plaquettaire telles que CCL5 (Rantes), CXCL4 (PF4), TGF bêta, CXCL8 (IL-8), IL-1 bêta, CCL3 (MIP 1 alpha), CD40L.

Dès la première publication de la technique Intercept® , une évaluation de divers marqueurs plaquettaires considérés comme représentatifs du maintien des fonctions plaquettaires a été présentée [5]. Depuis, d’autres publications ont été consacrées à ce sujet [17,22–31]. Nous retiendrons de ces études souvent complexes et aux résultats parfois contradictoires les données relatives à la comparaison du produit testé avec un produit analogue témoin à j1, j5 et j7 de conservation. 2.4.1. Métabolisme plaquettaire Métabolisme plaquettaire : • pH : différence significative (valeurs inférieures des plaquettes Intercept® ) à j1 dans deux publications [17,26] sur sept, à j5 dans quatre [22–24,26] sur sept, et à j7 dans deux publications [22,26] sur six ; • pO2 : différence significative à j1 (valeurs inférieures des plaquettes Intercept® dans une publication [17] et valeurs supérieures des plaquettes Intercept® dans une autre) [22], différence significative à j5 (valeurs supérieures des plaquettes Intercept® ) dans trois publications sur cinq [5,24,26], et à j7 (valeurs supérieures des plaquettes Intercept® ) dans deux publications sur cinq [24,26] ; • pCO2 : différence significative à j5 (valeurs inférieures des plaquettes Intercept® ) dans deux publications [22,24], différence significative à j7 (valeurs inférieures des plaquettes Intercept® ) dans trois publications sur cinq [22,24,26], et à j7 (valeurs supérieures des plaquettes Intercept® ) dans deux publications sur cinq [24,26] ;

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• potentiel transmembranaire mitochondrial : différence significative à j7 (valeurs inférieures des plaquettes Intercept® ) du ratio polarisation/dépolarisation du fluorochrome JC-1 [26] ; • réduction du MTS : pas de différence significative de j1 à j7 [26]. À noter que deux autres publications d’une même équipe ont été consacrées à l’étude comparée de l’altération de l’acide désoxyribonucléique (ADN) mitochondrial plaquettaire, la première montrant que le taux de liaisons de l’amotosalen avec l’ADN mitochondrial est inférieur à celui observé avec l’ADN (quatre adduits pour 1000 paires de bases contre environ le double avec l’ADN nucléaire), et la seconde montrant que néanmoins le traitement Intercept® inhibe totalement la duplication de l’ADN mitochondrial [32,33]. Il n’est donc pas surprenant que la synthèse de protéines mitochondriales soit perturbée. 2.4.2. Intégrité physique des plaquettes Intégrité physique des plaquettes : • LDH : pas de différence significative à j1, mais valeurs significativement supérieures à j5 dans une publication [24] et à j7 dans les deux publications [24,28] ; • étude de la lyse par microscopie électronique : pas de différence significative à j1, mais valeurs significativement supérieures à j5 et j7 [17,22] ; • réponse au choc hypotonique : pas de différence significative à j1 et j5 et j7 [5,17,22,23] ; • relargage d’annexine V : différence significative à j5 et j7 (valeurs supérieures des plaquettes Intercept® ) [26] ; • ATP intraplaquettaire : pas de différence significative à j1 et j5 et j7 [22,26]. 2.4.3. Activation et capacité des plaquettes à être activées par un stimulus • CD62p : différence significative (valeurs supérieures des plaquettes Intercept® ) à j1 dans une publication [5], et à j5 dans trois [5,22,28] et à j7 dans quatre [5,22,28,30]. La capacité à sur-exprimer le marqueur CD62p par l’ADP et/ou le TRAP a été analysée dans deux études [24,30], montrant une réduction significative à j5 et j7 pour les deux stimuli dans l’une [24] et une réduction significative à j7 en utilisant le TRAP dans l’autre [30]. 2.4.4. Modification du contenu du surnageant du produit Le premier constat a été la suppression de la production de cytokines d’origine leucocytaire dans le surnageant des concentrés de plaquettes traités [27]. Ce travail est intéressant, car il a montré qu’après traitement Intercept® , les cytokines leucocytaires observées dans le surnageant sont le reflet du contenu initial des leucocytes, autrement dit que les augmentations observées dans le cours de la conservation sont le reflet de l’accumulation de cytokines libérées par lyse des leucocytes, et non celui d’une synthèse de novo. Cependant, pour notre pratique quotidienne, il est peu informatif, les concentrés de plaquettes utilisés dans cette étude n’étant pas déleucocytés.

Les cytokines d’origine plaquettaire Rantes, PF4 et TGF bêta sont augmentées significativement par rapport au témoin à j5, PF4 et TGF bêta sont augmentées significativement par rapport au témoin à j7, traduisant probablement une augmentation de la lyse plaquettaire [28]. En revanche, le CD40L, présent sur les plaquettes (mais également produit par les lymphocytes T) n’est pas augmenté par rapport aux témoins à j1, j5 et j7 [25]. Enfin, les chemokines macrophagiques telles que l’IL-8 ou le CCL3 (MP1 alpha) ne sont pas modifiées significativement lors de la conservation[25,28].

2.4.5. Fonctionnalité des plaquettes L’agrégation plaquettaire au collagène à une concentration de 25 ␮g est significativement réduite à j5 et j7 après traitement Intercept® [24]. L’agrégation par le TRAP à 30 ␮M est significativement réduite à j1, j5 et j7 après traitement Intercept® [24]. Une étude de la fixation des plaquettes depuis l’adhésion simple jusqu’à la formation de thrombi sur un endothélium artériel perfusé a montré un comportement non significativement différent avec ou sans traitement Intercept® [29].

2.4.6. Conclusion sur les modifications des plaquettes par le traitement Intercept® Il est possible de conclure sur la base de ces données que le traitement Intercept® n’est pas anodin, et qu’il provoque des modifications fonctionnelles de plaquettes qui s’accentuent dans le temps, et sont pratiquement constantes à jour. Néanmoins, ces modifications ont été considérées par les professionnels et par les instances d’évaluation et d’autorisation des produits sanguins labiles tels l’Agence franc¸aise de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) en France ou le PEI en Allemagne comme compatibles avec un usage clinique des concentrés de plaquettes traités, qu’ils soient préparés par aphérèse où à partir de sang total. 2.5. Impact du procédé Intercept® sur les leucocytes Il a été établi que la prolifération lymphocytaire était profondément inhibée [34]. De surcroît, il a été établi dans un modèle de réaction du greffon contre l’hôte (graft versus host [GvH] disease) expérimental, que le traitement par amotosalen et exposition aux UV-A, dans les conditions de réduction des pathogènes prévient l’apparition de la réaction du greffon contre l’hôte [35–37]. Il est à présent établi, et admis par l’Afssaps, que le traitement Intercept® est aussi efficace que l’irradiation par les rayonnements ionisants des concentrés de plaquettes pour la prévention de l’apparition d’une réaction du greffon contre l’hôte dans le contexte d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques. Même si les effets délétères de l’irradiation sur les concentrés de plaquettes semblent très modestes [38,39], le fait de ne pas avoir à la réaliser ne représente que des avantages, ne serait-ce que logistiques.

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2.6. Données cliniques 2.6.1. Études de phase I/II 2.6.1.1. Recirculation plaquettaire autologue chez le sujet sain. L’étude de la recirculation des plaquettes chez les sujets sains a été réalisée dans un premier temps chez 23 sujets [23]. Le rendement de recirculation une heure après transfusion des plaquettes autologues marquées après cinq jours de conservation est réduit de 22 % avec les plaquettes traitées en comparaison au témoin. De surcroît, chez 16 sujets, la recirculation a été étudiée après traitement Intercept® dans des conditions plus proches des conditions de routine, c’est-à-dire après élimination de l’amotosalen résiduel après traitement. La recirculation dans ce groupe est réduite de 16 % par rapport au témoin. Enfin, chez 15 sujets, la recirculation a été analysée après traitement Intercept® et irradiation par les rayonnements ionisants. La recirculation dans ce groupe est réduite de 22 % par rapport au témoin. La durée de vie des plaquettes est également raccourcie dans ces trois conditions, respectivement de 25, 20 et 27 %. Cette réduction de la recirculation et de la durée de vie des plaquettes transfusées a été considérée comme acceptable pour poursuivre les essais cliniques. 2.6.1.2. Tolérance, efficacité. La tolérance immédiate a été évaluée dans un groupe de 50 patients thrombopéniques sur deux sites différents, et recevant au total 77 transfusions (38 traitées par Intercept® et 39 témoins) [40]. Deux effets indésirables immédiats ont été observés dans le groupe Intercept® (nausées), et cinq dans le groupe témoin. La recirculation a été étudiée chez dix patients recevant à deux transfusions successives un concentré de plaquettes traité et un témoin, l’ordre de transfusion de chacun des produits étant tiré au sort. Les résultats sur ce petit échantillon sont en concordance avec les études de durée de vie chez des sujets sains : l’élévation de la numération plaquettaire corrigée par la surface corporelle (corrected count increment [CCI]) est réduite avec les plaquettes traitées de 24 % une à deux heures après transfusion, et de 28 % 18 à 24 heures après transfusion en comparaison au témoin. De surcroît, l’intervalle entre deux transfusions est également réduit de 15 % en comparaison avec les transfusions témoins. L’effet des transfusions sur le temps de saignement a été également évalué chez les mêmes dix patients. Le raccourcissement du temps de saignement une heure après transfusion est de 34 % avec les plaquettes Intercept® , contre 50 % avec la transfusion témoin. En revanche, à 18–24 heures après transfusion, le temps de saignement est réduit de manière tout à fait analogue avec les deux produits : 37 % avec les plaquettes traitées et 35 % avec les plaquettes témoins. Enfin, le bilan hémostatique des patients a pu être étudié pour 58 transfusions (29 traitées et 29 témoins), ne montrant pas de différence entre les deux groupes : 19 patients du groupe test et 17 du groupe témoin présentaient une hémorragie avant la transfusion, une amélioration a été observée dans huit et sept cas respectivement, une aggravation (de l’hémorragie existante ou l’apparition d’une nouvelle hémorragie) a été observée

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dans cinq et quatre cas respectivement, et aucune modification du statut initial n’a été observée dans 16 et 18 cas respectivement.

2.6.2. Études de phase III 2.6.2.1. Études cliniques prospectives avec tirage au sort. Trois essais cliniques incluant plus de 380 patients recevant des concentrés de plaquettes Intercept® ont permis d’évaluer les modifications par rapport à un groupe témoin [41–43]. Première étude.– Cet essai implique 103 patients : 52 tests et 51 témoins [41]. Les produits utilisés sont des mélanges de concentrés de plaquettes préparés à partir de sang total selon la méthode de la couche leucoplaquettaire (ou « buffy-coat »). La valeur du CCI mentionnée, même si elle n’est pas considérée comme différente statistiquement, est néanmoins réduite de 12 % en moyenne sur plusieurs centaines d’observations, en comparaison avec le groupe témoin : 13 100 dans le groupe test versus 14 900 dans le groupe témoin. En revanche, la recirculation plaquettaire moyenne appréciée par le CCI à 24 heures est fournie, apparemment sans ajustement. Elle est réduite de 30 % (p = 0,02) dans le groupe test (7400) comparé au groupe témoin (10 600). L’intervalle entre les transfusions est de trois jours en moyenne pour le groupe test, contre 3,4 jours pour le témoin, tout au moins pour la première période continue de transfusions (définie comme une série de transfusions de plaquettes avec des intervalles inférieurs à sept jours) du premier cycle de 56 jours de suivi des patients. Le problème de la quantité des transfusions mérite d’être détaillé : d’une part, les produits diffèrent quant à leur contenu moyen en plaquettes : 3,9 × 1011 dans le groupe traité contre 4,3 × 1011 dans le groupe témoin ; d’autre part, en considérant les transfusions sur une première période de suivi de 84 jours, le nombre de transfusions par patient est plus élevé dans le groupe traité (total = 390, moyenne = 7,5) que dans le groupe témoin (total = 286, moyenne = 5,6) ; même si la différence n’apparaît pas significative (p = 0,09) avec cet effectif, cela représente une augmentation des besoins en produits de 36 %. En considérant enfin les deux premiers points ensembles, on peut calculer que la consommation globale de plaquettes est augmentée dans le groupe traité (29,2 × 1011 contre 24,1 dans le groupe témoin), ce qui représente une augmentation globale des besoins de 20 %. À noter que cette évaluation est probablement surestimée, car elle ne tient pas compte d’un facteur important, la durée de dépendance transfusionnelle des patients, dont la complexité de présentation dans la publication ne permet pas d’exploitation simple comme dans les deux autres essais cliniques publiés ultérieurement. La survenue d’hémorragies n’est pas significativement différente dans les deux groupes : 41 épisodes hémorragiques dont trois sévères sont observés chez 37 patients dans le groupe traité, contre 38 dont trois sévères chez 32 patients dans le groupe témoin. De surcroît, les patients étaient examinés six heures avant et six heures après chaque transfusion, et un « score » hémorragique établi. Les scores moyens ne diffèrent pas statistiquement entre les groupes : 0,43 et 0,45 pour groupe

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traité et groupe témoin avant transfusion, 0,28 et 0,30 après transfusion. Deuxième étude.– Les produits impliqués sont des concentrés de plaquettes d’aphérèse préparés avec le séparateur Amicus. L’effectif de patients est beaucoup plus élevé, l’objectif principal de l’essai étant de rechercher si l’utilisation de concentrés de plaquettes Intercept® a une efficacité équivalente au groupe témoin pour la prévention des hémorragies : 318 patients dans le groupe traité et 327 dans le groupe témoin [42]. Les résultats confirment de nombreuses différences significatives avec le groupe témoin déjà identifiées dans les essais préalables : • le contenu moyen en plaquettes : 3,7 × 1011 dans le groupe traité contre 4,0 dans le groupe témoin ; • la recirculation plaquettaire appréciée par le CCI, réduite de 31 % en moyenne ; à noter qu’une analyse complémentaire a été effectuée en ne considérant que les patients ayant rec¸u des concentrés de plaquettes avec un contenu supérieur à 3 × 1011 , et dans ce groupe également, le CCI à une heure reste inférieur de 25 % dans le groupe traité comparé au groupe témoin [44] ; • le nombre moyen de transfusions, supérieur de 34 % dans le groupe Intercept® (8,4 transfusions contre 6,2) ; • la quantité totale de plaquettes consommées, supérieure de 25 % dans le groupe Intercept® : 31 contre 25 × 1011 dans le groupe témoin ; • l’intervalle moyen entre deux transfusions, de 1,9 jours dans le groupe traité et 2,4 jours dans le groupe témoin. Dans cette étude, le nombre moyen de jours de dépendance transfusionnelle par patient est bien mentionné. Il est clair que le nombre de jours de dépendance transfusionnelle dépend de la chimiothérapie et des patients, et qu’il s’agit d’un paramètre indépendant des transfusions proprement dites. Il est en donc intéressant, pour avoir une plus juste idée de la consommation globale des plaquettes dans les deux groupes, de comparer la quantité de plaquettes consommée par jour d’aplasie : au cours de cette étude, il y a eu 11,8 jours de dépendance transfusionnelle en moyenne dans le groupe traité et 10,6 jours dans le groupe témoin. La quantité de plaquettes consommée par jour d’aplasie a donc été de 2,63 × 1011 dans le groupe traité contre 2,34 × 1011 dans le groupe témoin, soit en fait un excès de consommation global de 13 % et non pas de 25 % comme calculé sans tenir compte de la durée moyenne de dépendance transfusionnelle. Pour rappel, la présentation des données dans la première étude ne permet pas de faire ce calcul [41]. L’analyse de la survenue des hémorragies objective 186 hémorragies de grade 2 de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) dans le groupe test, contre 188 dans le groupe témoin. Cette fréquence globale observée permet de conclure que pour ce critère, les plaquettes Intercept® sont statistiquement non inférieures au groupe témoin (test de non infériorité avec une marge de non infériorité de 0,125). De surcroît, 13 hémorragies de grade 3 ou 4 OMS sont observées dans le groupe Intercept® , contre 20 dans le groupe témoin. Là encore, les plaquettes

Intercept® sont considérées comme non inférieures statistiquement (test de non infériorité avec une marge de non infériorité de 0,07). Enfin, le délai de survenue des hémorragies ne diffère pas entre les deux groupes. Les autres informations fournies par cet essai concernent les effets indésirables : aucune différence n’apparaît significative, quels que soient le type et la gravité de l’effet indésirable (mineur, grave, décès, imputabilité transfusionnelle élevée). À noter cependant que dans l’analyse initiale, cinq décès dans un contexte d’insuffisance respiratoire avaient été rapportés dans le groupe traité et aucun dans le groupe témoin. L’ensemble des données des effets indésirables pulmonaires dans les deux groupes a donc été ré-analysé par un panel de pneumologues, montrant clairement par ailleurs des erreurs de saisie dans les déclarations initiales, et surtout l’absence d’imputabilité transfusionnelle des décès survenus dans un contexte d’insuffisance respiratoire [45]. À noter que ces même cas ont également été ré-analysés par un groupe d’experts de l’Afssaps, lesquels ont émis la même conclusion de non-imputabilité transfusionnelle des décès dans un contexte d’insuffisance respiratoire (Y. Ozier, communication personnelle). Troisième étude.– Le troisième essai a été réalisé également avec des plaquettes prélevées à l’aide du séparateur de cellules Amicus, mais dans une configuration considérée plus performante, et avec le dispositif de traitement Intercept® définitif (les deux autres essais avaient utilisé un prototype). Il concerne 43 patients, 22 dans le groupe traité et 21 dans le groupe témoin [43]. La quantité de plaquettes dans les produits est de 3,8 × 1011 dans les concentrés de plaquettes Intercept® et 4,1 × 1011 dans les concentrés de plaquettes témoins, soit 7 % de perte in process, ce qui semble bien représentatif du dispositif de traitement actuel [46]. Le CCI à une heure après transfusion est réduit de 23 % dans le groupe Intercept® (11 600) comparé au groupe témoin (15 100). Il en est de même pour le CCI à 24 heures, réduit de 30 % dans le groupe Intercept® (7300) comparé au groupe témoin (10 400). Le nombre de transfusions est en moyenne de 4,7 dans le groupe Intercept® et 5,5 dans le groupe témoin. La durée d’aplasie moyenne est de 7,6 jours en moyenne dans le groupe Intercept® et 10,9 dans le groupe témoin. En appliquant le même traitement des données que pour l’étude précédente, on peut en conclure que la consommation de plaquettes par jour d’aplasie est de 2,35 dans le groupe Intercept® contre 2,06 dans le groupe témoin, soit un excès de consommation de 14 %. Le nombre de patients ayant présenté au moins un épisode hémorragique est analogue dans les deux groupes : 14 (64 %) dans le groupe traité et 15 (71 %) dans le groupe témoin. 2.6.2.2. Conclusion sur les études de phase III. Ces trois essais cliniques ont permis par ailleurs de confirmer que le traitement Intercept® induit une altération des plaquettes conduisant à réduction de leur recirculation. Ils ont également apporté des éléments substantiels, et particulièrement le deuxième essai

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clinique [42], pour montrer que l’efficacité des transfusions prophylactiques des plaquettes traitées est comparable à celle des plaquettes non traitées. L’ensemble de ces résultats comprenant les cinq études ayant concernés 465 patients receveurs de plaquettes traitées dont trois essais de phase III, associés aux données in vitro, aux données relatives à la performance pour la réduction des pathogènes et aux données de toxicologie relatives à l’Amotosalen ont conduit en outre au marquage CE du procédé et, pour la France, à l’autorisation par l’Afssaps le 19 juillet 2005 [47]. 2.6.3. Études de phase IV 2.6.3.1. Études cliniques prospectives avec tirage au sort. Une étude (Hovon) réalisée aux Pays-Bas a récemment été publiée [48]. Cette étude avait pour objectif de comparer des mélanges de concentrés de plaquettes issus de sang total dans trois conditions : suspension dans du plasma, dans une solution de conservation de plaquettes et enfin traitement Intercept® . L’objectif principal était l’analyse du CCI à une heure après transfusion, avec le but de démontrer la non infériorité des bras « solution de conservation » et « Intercept® » comparés au bras « plasma » avec une tolérance de 20 %. Cet essai a été arrêté prématurément pour deux raisons : d’une part, l’objectif principal n’était pas atteint et, d’autre part, un nombre plus important d’hémorragies de grade 3 OMS (c’est-àdire des hémorragies nécessitant la transfusion de concentré de globules rouges) a été observé dans le bras « Intercept® » (n = 5) comparé au bras « solution de conservation » (n = 0) et au bras « plasma » (n = 1). Pour plus de précision, les CCI moyens à une heure après transfusion ont été de 17 100 (plasma), 15 300 (solution de conservation) et 11 400 (Intercept® ), soit une réduction de 33 % par rapport au groupe « plasma » et 25,5 % par rapport au groupe « solution de conservation ». Connaissant la littérature relative à Intercept® déjà citée et celle relative aux comparaisons entre concentrés de plaquettes conservés dans leur plasma ou en solution de conservation, il est tout à fait normal de retrouver ces valeurs, et l’on peut dire sans aucune hésitation que l’objectif principal affiché était tout simplement impossible à tenir [23,40–44,49]. Une seule publication apporte bien la notion d’une réduction limitée à 12 %, mais en comparaison avec des concentrés de plaquettes en solution de conservation et non en suspension dans leur plasma [41], alors qu’il est très clair que la recirculation des plaquettes conservées en solution de conservation est moins efficace que lorsqu’elles sont conservées dans leur plasma d’origine [49] ! En ce qui concerne les hémorragies, si l’on se réfère à toute la littérature des essais cliniques relatifs aux transfusions de plaquettes prophylactiques, il apparaît que l’incidence des épisodes hémorragiques est globalement beaucoup plus élevée, pour tous les grades OMS que celle décrite dans l’étude Hovon. Pour donner un seul exemple récent, dans l’étude Plado, deux groupes de patients sur les trois de l’étude consacrée à l’effet de la dose de transfusion plaquettaire correspondent tout à fait aux patients de l’étude Hovon non seulement pour les critères d’inclusion

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mais aussi pour le nombre de transfusions réalisées [50]. On y observe respectivement 30 hémorragies de grade 3 OMS pour un premier groupe de 423 patients (7 %) et 35 pour un second groupe de 432 patients (8 %), ce qui est à tout le moins comparable, si ce n’est supérieur à l’observation de l’essai Hovon : cinq dans un groupe de 85 (5,9 %). En restant sur cette comparaison entre l’étude Hovon et l’étude Plado, il est possible de constater que la fréquence des hémorragies de grade 2 est beaucoup plus faible dans l’étude Hovon : six hémorragies chez 99 patients (6 %) du groupe « plasma », quatre hémorragies chez 94 patients (4 %) du groupe « solution de conservation » et six hémorragies chez 85 patients (6 %) du groupe « Intercept » [48,50] ; ces données sont à comparer à 250 hémorragies de grade 2 chez 423 patients (59 %) du groupe « receveurs de dose moyenne » et 259 hémorragies chez 432 patients (60 %) du groupe « receveurs de dose élevée », sachant que les caractéristiques générales de patients ainsi que la durée de leur observation sont tout à fait comparables entre les deux études ! Là encore, il est très surprenant que cette observation de 6 % d’hémorragies soit mise en avant pour l’arrêt prématuré de l’étude, alors que cette valeur est très en dec¸à de ce qui est observé et dans les essais cliniques bien menés, mais également dans la pratique clinique [41–43,50–54], et qu’il eût été peut-être plus utile de se poser la question de la qualité de la détection des hémorragies de l’étude Hovon. De manière générale, autant il semble important de signaler les études prématurément arrêtées, autant il peut être très difficile d’en interpréter les résultats. Un exemple récent a été rencontré pour une étude cherchant à comparer plusieurs « doses » de plaquettes, prématurément arrêtée en raison d’un nombre plus élevé de décès par hémorragie dans le groupe recevant des faibles doses de plaquettes (3/58 contre 0/61) [51]. Simultanément à cet essai une autre étude était en cours, et a pu être poursuivie jusqu’à son terme, montrant sans ambiguïté l’absence de différence significative de décès par hémorragie pour des groupes de patients et de traitement très comparables (0/423 contre 0/427) [50]. Il est certain que sans cette étude réalisée simultanément, il eût été tentant de penser que les faibles doses de plaquettes étaient potentiellement liées à un risque hémorragique accru. Dans l’exemple qui nous préoccupe, il convient de comparer les données qui ont conduit à arrêter prématurément l’étude Hovon, soit cinq hémorragies de grade 3 sur 85 patients recevant des plaquettes Intercept® contre aucun sur 94 patients recevant des plaquettes en solution de conservation et un patient sur 99 recevant des plaquettes en plasma, et les données correspondantes de l’étude Sprint : 13 hémorragies de grade 3 OMS chez 327 (4 %) receveurs de plaquettes Intercept® contre 20 sur 318 (6 %) recevant des plaquettes en solution de conservation. 2.6.3.2. Études cliniques prospectives sans tirage au sort. On peut relever cinq études dans cette rubrique [46,55–58]. Les trois premières sont observationnelles, et les deux dernières consistent à comparer deux cohortes de patients recevant des produits différents à deux périodes différentes. Dans la mesure où une présentation détaillée de l’expérience de Strasbourg est

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présentée dans le symposium de la journée scientifique de la Société franc¸aise de transfusion sanguine, consacrée à la réduction des pathogènes, la dernière référence citée [46] ne sera pas analysée dans cette revue. Études observationnelles : • Étude Osselaer et al. (2008). Il s’agit d’une étude observationnelle s’intéressant aux données de sécurité des plaquettes traitées par le procédé Intercept® , tenue de 2003 à 2005 dans six centres [55]. Six cent cinquante et un patients recevant 5106 transfusions ont été étudiés. Méthodologiquement, il faut noter que chaque transfusion était suivie par un document spécifique de type « fiche d’effet indésirable receveur » que les investigateurs devaient remplir obligatoirement. Il s’agit donc d’une surveillance active. Ont été retenus pour l’analyse les effets indésirables receveurs considérés en relation au moins possible avec la transfusion, soit 42 effets indésirables receveurs sur 55 effets indésirables signalés. Cela représentait une fréquence de 0,8 % des transfusions. Les signes cliniques par ordre décroissant étaient frissons (27), fièvre (14), urticaire (14), dyspnée (quatre), éruption cutanée (quatre), nausée (trois), prurit (trois) et hypotension (trois). Tous les effets indésirables receveurs étaient de grade 1 (absence de menace vitale immédiate) sauf un de grade 3 (menace vitale immédiate) caractérisé par une hypotension résolutive. En conclusion, cette étude a rapporté une fréquence d’effets indésirables receveurs faible, avec une symptomatologie classique pour la transfusion de plaquettes [59]. • Étude d’Osselaer et al. (2008). Il s’agit d’une étude observationnelle s’intéressant aux données de sécurité des plaquettes traitées Intercept® , tenue de mai 2005 à janvier 2007 dans sept centres [56]. Mille quatre cents patients recevant 7437 transfusions ont été étudiés. La méthodologie de recueil des données était la même que dans l’étude précédente. Ont été retenus pour l’analyse les effets indésirables receveurs considérés en relation au moins possible avec la transfusion, soit 55 effets indésirables receveurs sur 68 effets indésirables signalés. Cela représentait une fréquence de 0,7 % des transfusions. Les signes cliniques par ordre décroissant étaient frissons (40), urticaire (14), dyspnée (six), fièvre (six), nausée (cinq), tachycardie (trois), prurit (deux) et douleur lombaire ou thoracique (un). Cinq effets indésirables sévères non intégrés dans l’analyse ont été décrits, et à vrai dire, on peut critiquer leur exclusion pour au moins trois d’entre eux chez deux patients : le patient B01-201 avait manifestement fait un accident de surcharge, et le patient J01-382 avait fait deux épisodes d’hypotension. Néanmoins, même si ces trois effets indésirables receveurs avaient été inclus, cela n’aurait rien changé aux conclusions générales. Outre la fréquence faible d’effets indésirables receveurs, trois informations intéressantes sont à retenir : ◦ les données sont en faveur de l’absence de relation entre la fréquence des effets indésirables receveurs et le nombre de transfusions,

◦ il y avait moins de réactions avec les mélanges de concentrés de plaquettes (0,4 %) qu’avec les concentrés de plaquettes d’aphérèse (1,2 %) : p = 0,03, ◦ le rapport fournit indirectement une information sur les pratiques de prémédication par antipyrétique ou antihistaminique ou corticoïdes, qui concernent 7 % des transfusions avec effets indésirables receveurs. Malheureusement, la notion de prémédication n’était pas obligatoirement notée en l’absence d’effets indésirables receveurs. La conclusion peut être considérée à l’identique de l’étude précédente : l’utilisation des plaquettes Intercept® est associée à une fréquence d’effets indésirables receveurs faible, avec une symptomatologie classique. • Étude de Rasonglès et al. (2009). Cette étude a analysé un certain nombre de points associés à la mise en œuvre du procédé Intercept® à La Réunion, au cours de l’épidémie de virus chikungunya de 2006, et principalement la nature et la fréquence des effets indésirables receveurs [57]. Mille neuf cent cinquante concentrés de plaquettes ont été transfusés à 427 patients, dont 335 adultes, 51 enfants hospitalisés en hématologie et 41 nouveau-nés. Dix effets indésirables receveurs ont été observés, dont deux chez les adultes et huit chez les enfants hospitalisés en hématologie. À côté de cette analyse des effets indésirables, ce travail décrit également les conditions de la mise en place de la technique, et sa relative facilité dans un établissement de petite taille. Comparaison historique : • Étude d’Osselaer et al. (2009). Il s’agit d’une étude comparant deux cohortes de patients traités à des périodes différentes, pour la première (688 patients) avec des concentrés de plaquettes d’aphérèse conventionnels, et pour la seconde (795 patients) avec des concentrés de plaquettes d’aphérèse traités par le procédé Intercept® [58]. Il s’agit donc d’une analyse rétrospective de données recueillies prospectivement. La démographie des patients était comparable. Le nombre de transfusions de plaquettes était non significativement différent : 9,9 dans la cohorte témoin contre 10,1 dans la cohorte Intercept® . Chez les patients d’hématologie, le nombre de transfusions était de 20,8 dans le groupe témoin contre 24,2 dans le groupe Intercept® (non significatif : p = 0,17), et la dose totale de plaquettes transfusée par patient était également non différente statistiquement : 87,3 × 1011 dans le groupe témoin contre 88,1 dans le groupe Intercept® . Chez ces patients, la transfusion de concentrés de globules rouges (qui peut être considérée comme un marqueur indirect d’hémorragie) n’était pas statistiquement différente pendant la période de transfusions de plaquettes : 16,4 dans le groupe témoin contre 17,6 dans le groupe Intercept® (p = 0,53). Au total, cette étude semble indiquer une utilisation globale de produits sanguins (globules rouges et plaquettes) très comparable entre les deux situations. Or nous avions vu dans les essais de phase III que l’on pouvait considérer que les besoins globaux en plaquettes étaient augmentés d’environ 15 % chez les

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patients transfusés par des plaquettes Intercept® . La publication ne recherche pas d’explication à cette discordance. Il est possible que la dose de plaquettes soit en cause, la quantité de plaquettes par concentré de plaquettes transfusé était en moyenne de 4,2 × 1011 dans la première période contre 3,6 × 1011 dans la seconde.

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• le contenu en plaquettes du concentré doit être inférieur à 7,5 × 1011 ; • les concentrés de plaquettes d’aphérèse doivent être traités entre deux et 22 heures le prélèvement ; • enfin, les mélanges de concentrés de plaquettes standard doivent être traités dans les huit heures suivant la réalisation du mélange.

3. Mirasol®

3.3. Performances vis-à-vis des agents infectieux

Il s’agit du deuxième procédé le plus avancé dans le domaine de la réduction de pathogènes des concentrés de plaquettes.

Les études relatant les performances du procédé vis-à-vis des agents infectieux sont rapportées dans les références [65–73].

3.1. Principe

3.3.1. Virus Dans le cas des virus enveloppés, les virus testés suivants répondent aux critères de log réduction de l’Agence européenne du médicament : VIH, virus West Nile, VSV. Deux virus sont réduits à moins de 4 Log10 : le virus Sindbis (3,2 Log10 ) et le PRV (2,5 à 3 Log10 ) [65,66]. Le procédé répond aux critères de l’Agence européenne du médicament pour le VIH intraleucocytaire [65]. Dans le cas des virus non enveloppés, le niveau de réduction répond aux critères de l’Agence européenne du médicament pour le PPV [65].

Ce procédé repose sur l’action conjuguée de la riboflavine et du rayonnement ultraviolet dans un large spectre de longueurs d’onde allant de 265 à 370 nm, soit des UV-C de longueur d’onde élevée (265 à 280 nm) aux UV-A de petite longueur d’onde (315 à 370 nm) en passant par la totalité du spectre UV-B (280 à 315 nm). Les UV seuls, et notamment aux longueurs d’onde inférieures à 330 nm, sont capables de créer des lésions irréversibles des acides nucléiques. La riboflavine a la capacité de s’intercaler avec les acides nucléiques [60]. La conjonction des deux favorise une photolyse par transfert d’électrons, des réactions d’oxydation de la guanine, mais aussi à un moindre degré de l’adénine et des lésions irréversibles, notamment des cassures des brins d’acides nucléiques [61,62]. En fait, le spectre d’absorption de la lumière par la riboflavine est plus large, avec des pics aux longueurs d’onde de 220, 265, 375 et 446 nm [63]. L’activation de la molécule par les UVC de petite longueur d’onde, les plus toxiques, n’est pas mise en œuvre par le procédé Mirasol® , ni celle obtenue dans les longueurs d’onde les plus élevées [64]. En pratique, une solution concentrée (500 ␮mol/L) de riboflavine est ajoutée au concentré de plaquettes traité pour obtenir une concentration finale de 50 ␮mol/L (extrêmes 45 à 55 ␮mol/L) [64]. L’exposition aux UV est réalisée à une énergie de 5 J/cm2 , correspondant à 6,2 J/mL, l’exposition durant de six à dix minutes [64]. Enfin, il n’y a pas de phase d’élimination de la riboflavine et de ses métabolites. 3.2. Caractéristiques du produit thérapeutique Les concentrés de plaquettes peuvent être obtenus par aphérèse (avec de l’acide citrate dextrose [ACD]-A comme anticoagulant) ou par préparation de mélanges de concentrés de plaquettes à partir de sang total prélevé sur anticoagulant citrate phosphate dextrose (CPD) selon la méthode de la couche leucoplaquettaire. Le procédé n’est pas applicable à ce jour aux concentrés de plaquettes en solution additive de conservation : • le volume de départ doit être compris entre 170 et 360 mL ; • la concentration en plaquettes doit être comprise entre 0,8 et 2,1 G/L ;

3.3.2. Bactéries Une log réduction constamment supérieure à 4 Log10 est observée avec les bactéries suivantes [65,66] : • Gram positives : S. epidermidis, S. aureus ; • Gram négatives : E. coli, P. aeruginosa, S. marcescens ; • Rickettsies : Orienta tsutsugamouchi [67]. En revanche, les bactéries suivantes sont réduites à un niveau inférieur à 4 Log10 : Gram positives : B. cereus, forme végétative (2,7 Log10 en moyenne) [66]. Néanmoins, des résultats paradoxaux ont été décrits après contamination de concentrés de plaquettes par de faibles doses de bactéries : c’est ainsi que sur dix concentrés de plaquettes artificiellement contaminés par S. aureus à une faible concentration (100 colony forming unit [CFU] produit), traités par Mirasol® puis conservés cinq jours et testés pour la présence de bactéries, deux s’avèrent contaminés. Il en est de même avec une inoculation volontaire avec P. aeruginosa, avec un concentré de plaquettes encore contaminé au cinquième jour de conservation sur dix testés [66,72]. Ces résultats ont incité à réaliser une étude comparant la technique Mirasol® à la détection bactérienne par culture classique pour prévenir la mise en circulation de concentrés de plaquettes contaminés : des concentrés de plaquettes ont été séparés en deux après prélèvement, contaminés artificiellement par 20 souches différentes de 13 espèces bactériennes, à des concentrations initiales variant de moins de 20 à 100 CFU/mL, chaque souche étant testée ainsi au moins trois fois indépendamment [73]. Dans le cas des concentrations initiales comprises entre 20 et 100 CFU/mL, l’efficacité des deux méthodes est assez comparable : la culture bactérienne est en défaut au moins une fois pour huit des 20 souches testées, et le procédé Mirasol® au moins sept

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fois pour les 20 souches testées. Dans le cas des concentrations initiales inférieures à 20 CFU/mL, deux souches sur les deux testées par culture (S. epidermidis et S. aureus) et deux souches sur sept testées n’ont pas été éradiquées au moins une fois avec Mirasol® (Acinetobacter baumannii et S. aureus). 3.3.3. Parasites Le procédé montre une réduction de pathogènes supérieure à 4 Log10 pour les parasites suivants : T. cruzi, Leishmania donovani infantum et B. microti [69–71]. 3.4. Fonctions plaquettaires in vitro De la même manière que pour le procédé Intercept® , nous retiendrons les données relatives à la comparaison du produit testé avec un produit analogue témoin à j1, j5 et j7 de conservation [64–66,74,75]. 3.4.1. Métabolisme plaquettaire pH : différence significative (valeurs inférieures des plaquettes Mirasol® ) à j5 dans quatre publications [65,66,74,75] sur cinq, à j7 dans trois [74,75] sur trois publications. pO2 : différence significative à j5 (valeurs inférieures des plaquettes Mirasol® ) dans une publication [65] sur six. pCO2 : différence significative à j5 (valeurs inférieures des plaquettes Mirasol® ) dans une publication [64], absence de différence significative à j7 dans deux publications [74] sur deux. Potentiel transmembranaire mitochondrial : absence de différence significative à j5 et j7 [74,75]. Réduction du MTT : différence significative (valeurs inférieures des concentrés de plaquettes d’aphérèse Mirasol® ) à j7 [75].

La capacité à sur-exprimer le marqueur CD62p par le TRAP a été analysée dans une étude, montrant une réduction significative à j5 et j7 [30]. 3.4.4. Modification du contenu du surnageant du produit Cet aspect n’a pas fait l’objet de publication avec des concentrés de plaquettes traités par le procédé Mirasol® . 3.4.5. Fonctionnalité des plaquettes L’agrégation plaquettaire au collagène à une concentration de 25 ␮g est significativement réduite à j7 après traitement Mirasol® [31]. L’agrégation par le TRAP à 30 ␮M est significativement réduite à j7 après traitement Mirasol® [31]. L’étude de la fixation des plaquettes depuis l’adhésion simple jusqu’à la formation de thrombi sur un endothélium artériel perfusé montre un comportement non significativement différent avec ou sans traitement Mirasol® à j1 et j5 [76]. 3.4.6. Conclusion sur les fonctions plaquettaires des produits traités par Mirasol® Il est possible de conclure sur la base de ces données que, tout comme le traitement Intercept® , le traitement Mirasol® n’est pas anodin. Les modifications fonctionnelles de plaquettes s’accentuent dans le temps et concernent plus de la moitié des marqueurs testés à sept jours de conservation. Ces modifications ont été considérées par les professionnels et par les instances d’évaluation et d’autorisation des produits sanguins labiles tels l’Afssaps en France comme acceptables pour réaliser des essais cliniques des concentrés de plaquettes traités, qu’ils soient préparés par aphérèse où à partir de sang total. 3.5. Impact du procédé Mirasol® sur les leucocytes

3.4.2. Intégrité physique des plaquettes LDH : pas de différence significative à j1, mais valeurs significativement supérieures à j5 et à j7 dans les deux cas [74]. Étude de la lyse par microscopie électronique : pas de différence significative à j1, mais valeurs significativement supérieures à j5 et j7 [22]. Réponse au choc hypotonique : pas de différence significative à j1 et j5 (j7 non testé) [65,66]. Relargage d’annexine V : différence significative à j5 et j7 (valeurs inférieures des plaquettes Mirasol® ) [31]. ATP intraplaquettaire [26,31,75] : différence significative à j7 (valeurs inférieures des plaquettes Mirasol® ) dans une publication [75] sur les trois. Indice de tournoiement [31,64–66,74] : différence significative à j5 (valeurs inférieures des plaquettes Mirasol® ) dans une publication [64] sur les sept, et à j7 dans une publication [31] sur trois. 3.4.3. Activation et capacité des plaquettes à être activées par un stimulus CD62p [30,31,64,66,74,76] : différence significative (valeurs supérieures des plaquettes Mirasol® ) à j5 dans sept publications [30,64,66,74,76] sur huit, et à j7 dans quatre publications [30,31,74] sur quatre.

Il a été établi que la prolifération lymphocytaire était profondément inhibée [77]. De surcroît, il a été établi dans un modèle de réaction du greffon contre l’hôte expérimental, que le traitement par amotosalen et exposition aux UV-A, dans les conditions de réduction des pathogènes, prévient l’apparition de la réaction du greffon contre l’hôte [78]. L’ensemble de ces données permet de considérer que le procédé Mirasol® dispense de réaliser une irradiation par les rayons gamma pour la prévention de la réaction du greffon contre l’hôte post-transfusionnelle chez les patients à risque. De fait, dans la première étude clinique réalisée, 92 % des concentrés de plaquettes traités par le procédé Mirasol® n’ont pas été irradiés, alors que 76 % des concentrés de plaquettes du groupe témoin l’ont été [79]. Bien que cette dernière publication ne détaille pas le nombre de receveurs à risque de réaction du greffon contre l’hôte post-transfusionnelle effectivement transfusés en produits non irradiés, il ne fait pas de doute, au regard des données in vitro et de l’expérimentation animale que le traitement Mirasol® remplit toutes les conditions pour prévenir efficacement cette complication transfusionnelle [77,78]. Une étude expérimentale chez le rat a par ailleurs montré que le traitement par le procédé Mirasol® de concentrés de plaquettes

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avec une concentration importante de leucocytes prévient la réponse primaire contre les antigènes d’histocompatibilité. En revanche, le traitement n’est pas efficace pour inhiber une réponse secondaire chez des animaux préalablement sensibilisés [80]. Cette propriété n’a donc probablement que peu d’impact en clinique transfusionnelle, car les produits sanguins plaquettaires utilisés de nos jours sont déleucocytés et le taux de leucocytes résiduel existant est suffisamment faible pour que l’allo-immunisation primaire soit généralement prévenue, la majorité des allo-immunisations dans le système HLA observées étant des réponses secondaires [81]. 3.6. Données cliniques 3.6.1. Études de phase I/II 3.6.1.1. Recirculation plaquettaire autologue chez le sujet sain. L’étude de la recirculation des plaquettes chez les sujets sains a été réalisée chez 24 sujets [64]. Le rendement de recirculation une heure après transfusion des plaquettes autologues marquées après cinq jours de conservation est réduit de 25 % avec les plaquettes traitées en comparaison au témoin (50 % contre 66,5 %). La durée de vie des plaquettes est également raccourcie de 27 % (104 heures contre 142 heures). Cette réduction de la recirculation et de la durée de vie des plaquettes transfusée a été considérée comme acceptable pour poursuivre les essais cliniques. 3.6.2. Études de phase III 3.6.2.1. Étude clinique prospective avec tirage au sort. Un essai clinique a été réalisé, dont l’objectif principal était de démontrer la non-infériorité des plaquettes traitées par le procédé Mirasol® comparées aux plaquettes non traitées pour leur capacité à recirculer chez les receveurs, avec une marge de noninfériorité de 20 % [82]. La capacité à recirculer est exprimée par l’élévation de la numération plaquettaire corrigée par la surface corporelle, le « corrected count increment » (CCI). Cent-dix patients ont été analysés, 56 dans le groupe traité et 54 dans le groupe témoin. Les patients ont rec¸u soit des concentrés de plaquettes d’aphérèse, soit des mélanges de concentrés de plaquettes standard issus de don de sang total, la proportion de ces produits (environ 70 % concentrés de plaquettes d’aphérèse et 30 % de mélanges de concentrés de plaquettes standard) étant identique dans les deux groupes traités et témoin. Les deux groupes apparaissent clairement comparables pour les diagnostics, l’âge, la répartition selon le sexe, le poids, la taille, les constantes hématologiques à l’entrée et la répartition des groupes sanguins ABO. Le contenu moyen en plaquettes transfusées est très similaire dans les deux groupes : 5,37 × 1011 dans le groupe traité contre 5,38 × 1011 dans le groupe témoin. La recirculation plaquettaire appréciée par le CCI une heure après transfusion est réduite de 31 % en moyenne : 11 725 pour les plaquettes traitées contre 16 939 pour les plaquettes témoins. Cette différence est très significative (p < 0,0001). Le CCI à 24 heures est également diminué, de 32 % en moyenne :

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6676 pour les plaquettes traitées contre 9886 pour les plaquettes témoins. Le nombre moyen de transfusions par patient est supérieur de 27 % dans le groupe Mirasol® (5,4 transfusions contre 4,4). La quantité totale de plaquettes consommées par patient est supérieure de 23 % dans le groupe Mirasol® : 29,1 contre 23,7 × 1011 dans le groupe témoin. L’intervalle moyen entre deux transfusions est de 2,16 jours dans le groupe traité et 2,3 jours dans le groupe témoin. Dans cette étude, le nombre moyen de jours de dépendance transfusionnelle par patient est bien mentionné : 16,3 jours de dépendance transfusionnelle en moyenne dans le groupe traité et 14,8 jours dans le groupe témoin. La quantité de plaquettes consommée par jour d’aplasie a donc été de 1,78 × 1011 dans le groupe traité contre 1,60 × 1011 dans le groupe témoin, soit en fait un excès de consommation global de 11 % et non pas de 23 % comme calculé sans tenir compte de la durée moyenne de dépendance transfusionnelle. L’analyse de la survenue des hémorragies a été faite selon les critères de l’OMS [83] : grade 1 : pétéchies ; grade 2 : perte sanguine modérée mais cliniquement signifiante ; grade 3 : perte sanguine nécessitant la transfusion de concentrés de globules rouges et grade 4 : hémorragie entraînant une menace vitale ou les décès du patient. L’analyse publiée ne s’est pas intéressée au nombre d’évènements hémorragiques, mais aux nombre de patients ayant eu des hémorragies : 33 patients du groupe traité ont présenté au moins une hémorragie contre 23 du groupe témoin (p = 0,127), dont : • hémorragies de grade 1 : 28 patients traités contre 19 patients témoin (p = 0,128) ; • hémorragies de grade 2 : 11 patients traités contre cinq patients témoin (p = 0,176) ; • hémorragies de grade 3 : quatre patients traités contre deux patients témoin (p = 0,679) ; • hémorragies de grade 4 : deux patients traités contre un patient témoin (p = 1,000). Les deux patients avec hémorragies de grade 4 dans le groupe traité ont eu des hémorragies cérébroméningées, l’un des patients étant décédé. Dans le groupe témoin, le patient avec hémorragie de grade 4 a eu une hémorragie urogénitale non létale. Les autres informations fournies par cet essai concernent les effets indésirables : aucune différence n’apparaît significative, quels que soient le type et la gravité de l’effet indésirable. 4. Ultraviolets C 4.1. Principe L’utilisation des UV-C à fin de stérilisation est une pratique ancienne qui a eu de très nombreuses applications pratiques depuis de nombreuses années [84]. Le mécanisme de base est la création de lésions de l’ADN par transferts d’électrons dépassant les capacités de réparation de la cellule [85]. Cependant, dans l’objectif de la réduction de pathogènes des produits sanguins

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labiles, cette approche se heurtait à une difficulté majeure : la très faible pénétration des UV-C au travers des matériaux plastiques utilisés et dans les produits eux-mêmes. Une approche originale a été présentée en 2009 [86,87]. 4.2. Caractéristiques du produit thérapeutique Les concentrés de plaquettes testés sont préparés à partir de sang total selon une technique classique à partir de la couche leucoplaquettaire, en solution de conservation SSP + (ratio solution de conservation/plasma = 65/35) dans un volume de 350 mL avec une concentration en plaquettes de 1,000 ± 100 G/L. Les poches sont en acétate de polyoléfine, matériau transparent aux UV. Une agitation horizontale à 100 rpm de la poche est réalisée pendant toute la phase d’irradiation. L’irradiation est effectuée avec une énergie de 0,4 J/cm2 . Hormis le transfert dans la poche d’irradiation et l’irradiation, le produit ne subit aucune manipulation particulière. 4.3. Performances vis-à-vis des agents infectieux 4.3.1. Virus Dans le cas des virus enveloppés, les virus testés suivants répondent aux critères de log réduction de l’Agence européenne du médicament : Sindbis, WN et VSV. Deux virus sont réduits à moins de 4 Log10 : le virus SHV (3,53 Log10 ) et le VIH (1,4 Log10 ) [86]. Dans le cas des virus non enveloppés, le niveau de réduction répond aux critères de l’Agence européenne du médicament pour le PPV et l’EMCV [86]. 4.3.2. Bactéries Une log réduction constamment supérieure à 4 Log10 est observée avec les bactéries suivantes [86,87] : • Gram positives : S. epidermidis, S. aureus, B. cereus (forme végétative) ; • Gram négatives : E. coli, P. aeruginosa, K. pneumoniae. Dans le cas de contamination de concentrés de plaquettes par de faibles doses de bactéries, le procédé UV-C s’avère efficace pour stériliser les produits contaminés par S. epidermidis, S. aureus, E. coli, P. aeruginosa, K. pneumoniae, P. acnes et E. cloacae. En revanche, en cas de contamination par B. cereus, un produit sur 12 testés reste contaminé, montrant l’extrême difficulté d’être efficace vis-à-vis des bactéries capables de former des spores dans les produits sanguins labiles.

4.4.1. Métabolisme plaquettaire pH : différence significative à j4 et j6 (valeurs inférieures des plaquettes UV-C) dans les deux séries. 4.4.2. Intégrité physique des plaquettes Réponse au choc hypotonique : pas de différence significative dans les deux séries. Annexine V : pas de différence significative dans les deux séries. Indice de tournoiement : pas de différence significative dans les deux séries. 4.4.3. Activation et capacité des plaquettes à être activées par un stimulus CD62p : différence significative (valeurs supérieures des plaquettes UV-C) à j1, j4 et j6 dans une série et absence de différence significative dans l’autre. 4.4.4. Fonctionnalité des plaquettes L’agrégation plaquettaire au collagène à une concentration de 20 ␮g est non modifiée dans une série, mais significativement augmentée à j1, et réduite à j4 et j6 après traitement UV-C. 4.4.5. Conclusion sur les études des fonctions plaquettaires après traitement UV-C Ces deux séries publiées sont tout à fait insuffisantes pour caractériser l’impact du traitement par les UV-C sur les tests appréciant la qualité des plaquettes in vitro. Les auteurs ont également réalisé une analyse des modifications des protéines plaquettaires en comparant l’exposition aux UV-C à celle aux UV-B et aux rayons gamma. Les résultats indiquent que 48 protéines sont impactées par le traitement UV-C, 63 par l’exposition aux UV-B et 87 par l’exposition aux rayons gamma. Malgré l’intérêt certain de cette approche pour l’amélioration des connaissances, il faut reconnaître qu’elle ne permet pas de conclure sur la qualité fonctionnelle des plaquettes. Seule l’étude d’un plus grand nombre de produits et la réalisation de tests plus diversifiés permettront de déterminer la qualité fonctionnelle in vitro des plaquettes traitées par ce procédé. 5. Discussion Le « catalogue » dressé dans les sections précédentes est certes un peu lourd, mais permet de faire le point sur les avancées respectives des trois techniques candidates à la réduction de pathogènes des concentrés de plaquettes. Nous envisagerons dans cette section tout d’abord une synthèse de ces données, puis nous développerons quelques problèmes qui nous semblent critiques pour prendre une décision de mise en œuvre des techniques de réduction de pathogènes pour les plaquettes.

4.4. Fonctions plaquettaires in vitro 5.1. Synthèse des données Deux publications relatives au procédé UV-C fournissent des résultats concernant au total neuf produits analysés, en deux séries, à j1, j4 et j6.

Le Tableau 1 rassemble les principales informations décrites pour chaque technique.

Tableau 1 Synthèse de l’état de développement des procédés de réduction de pathogènes dans les concentrés de plaquettes. Intercept® Nombre d’études

Phase IV : étude clinique prospective avec tirage au sort Phase IV : comparaison de cohortes Nombre de transfusions de plaquettes Consommation globale de plaquettes Fréquence des effets indésirables Phase IV : hémovigilance, fréquence des effets indésirables

22 testés 20 testés 5 testés Non revendiqué 12 Prévention GvH

Nombre de patients/ produit

Résultats

Nombre d’études

19 OK 19 OK 5 OK 125

Altérées

1 1

50 54

OK Diminuée

3

394 patients 3171 CP 318 patients 2678 CP 85 patients 391 CP

Diminuée Augmentée Non modifiée

2

2865 contre 2750 patients

3

2478 patients 14493 CP

Augmentée Stable Diminuée Faible

1 1

Arrêt prématuré

Ultraviolets C Nombre de patients/ produit

Résultats

Nombre d’études

7 testés 7 testés 3 testés Non revendiqué 9 124 Prévention GvH

5 OK 4 OK 3 OK

7 testés 8 testés

5 OK 7 OK

Non revendiqué 2 9

Altérées

1

24

Diminuée

1

56 patients 303 CP

Diminuée Augmentée

Altérées

Nombre de patients/ produit

Résultats

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Performance vis-à-vis des agents infectieux Virus Bactéries Parasites Autres (prions) Fonction plaquettaire in vitro Autres propriétés d’intérêt thérapeutique (par exemple prévention de la GvH) Données cliniques Phase I/II : tolérance clinique, pharmacocinétique Phase I/II : recirculation plaquettaire autologue chez le sujet sain Phase III : études cliniques prospectives avec tirage au sort Analyse de la recirculation plaquettaire Consommation globale de plaquettes Analyse de la prévention des hémorragies

Mirasol®

GvH : réaction du greffon contre l’hôte ; CP : concentrés de plaquettes.

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Il apparaît des différences importantes dans le nombre de micro-organismes testés pour apprécier la capacité du procédé à les inactiver qui ont fait l’objet de publication complète. Il est également frappant de voir que la conduite globale du développement n’a pas été identique entre les procédés. C’est ainsi que l’on ne trouve pas dans la littérature d’essai de type phase I/II évaluant la tolérance du produit dans le cas du procédé Mirasol® . Il est vraisemblable que cette étape a été jugée inutile en raison du fait que la molécule surajoutée dans le procédé est une molécule biologique aux propriétés connues comme non toxiques. Néanmoins, cette molécule n’est à l’état physiologique que très peu activée par les UV, surtout lorsqu’elle est dans le sang, et il aurait été peut-être utile de réaliser cette étape par mesure de sécurité. 5.2. Performances vis-à-vis des agents infectieux Les trois procédés présentent des différences, non seulement en raison du nombre de micro-organismes investigués, mais aussi qualitatives. Le degré de réduction de 4 Log 10 est bien défini par l’Agence européenne du médicament, mais il avait initialement été instauré pour les médicaments dérivés du sang, et sa signification dans le cadre d’un produit sanguin labile n’est pas aussi simple, du fait que certains virus notamment peuvent avoir une phase de très grande concentration virale dans le sang. Par ailleurs, pour les bactéries, il est certain que la contamination initiale d’un produit est généralement faible, et en soi la limite d’une efficacité à 4 Log 10 est sûrement suffisante. En revanche c’est la capacité du procédé à ne pas être déjoué par les mécanismes de réparation qui doit être bien établie pour s’assurer qu’il est réellement efficace.

explorent exactement les mêmes paramètres et présentent des résultats non identiques mais vraiment si proches de ceux de la référence [31] que l’on est en droit de se demander s’il ne s’agit pas des mêmes données à deux stades d’analyse. . . ce qui n’enlève rien aux messages indiqués plus haut. 5.4. Études de la recirculation des plaquettes marquées et de leur durée de vie Ces études donnent des résultats sans ambiguïté montrant pour les deux procédés Intercept® et Mirasol® une altération de la recirculation et de la durée de vie. Néanmoins, il est également clair que dans les deux cas, la recirculation et la durée de vie des plaquettes traitées restent supérieures à deux tiers des valeurs observées avec les plaquettes du même donneur non traitées, ce qui peut être considéré comme acceptable. 5.5. Études cliniques de phase III Les données fournies pour le procédé Intercept® sont parmi les plus complètes qui existent à ce jour pour un « nouveau » produit sanguin labile, alors que les données disponibles pour le procédé Mirasol® ne permettent pas de conclusion sur le caractère neutre du procédé au regard de la prévention des hémorragies. À cet égard, il est regrettable que les données relatives aux hémorragies soient mentionnées dans la publication correspondante par patient, sans que l’on ait l’information de manière claire du nombre absolu d’épisodes hémorragiques [82]. En revanche, il est possible de conclure que pour la recirculation à une heure et 24 heures après transfusion, ainsi que pour la consommation globale de plaquettes, les résultats des deux procédés sont très proches.

5.3. Étude des fonctions plaquettaires 5.6. Études de phase IV Il existe d’autres données que celles des 17 études sélectionnées dans cette revue, mais soit il s’agit de données non publiées (il peut s’agir de présentations en congrès, mais aussi de données remises aux autorités sanitaires dans le cadre de la demande d’autorisation), soit elles sont peu exploitables pour notre propos qui est d’apprécier les différences par rapport à des plaquettes non traitées. Par ailleurs, les 17 études ne sont pas égales loin s’en faut pour leur puissance statistique. Le Tableau 2 apporte quelques informations sur ces études et notamment sur le nombre de produits testés. En dehors du cas particulier d’une publication dans laquelle l’information importante est qualitative et ne dépend pas du nombre de produits testés [27], il est certain que les trois publications ayant un effectif inférieur à six n’ont aucune puissance statistique [22,86,87]. À noter également trois publications de la même équipe qui comparent Intercept® et Mirasol® , et montrent clairement que ces deux procédés entraînent des modifications in vitro du métabolisme plaquettaire conduisant à une production accrue d’acide lactique, et que les anomalies du métabolisme mitochondrial sont plus marquées avec le procédé Intercept® [26,30,31]. Néanmoins, il est curieux que les deux références [26] et [30], postérieures à la référence [31], aient des effectifs identiques,

Les deux comparaisons de cohortes de patients fournissent l’une comme l’autre des données paradoxales sur le besoin global en plaquettes lié à l’usage en routine du procédé Intercept® , qui semble peu modifié, contrairement aux résultats des études cliniques qui laissaient présager une augmentation de l’ordre de 10 à 20 % des besoins. Quatre facteurs peuvent être considérés pour expliquer cette différence : • les concentrés de plaquettes Intercept® ne sont pas irradiés ; ce facteur est probablement mineur, voire négligeable, les lésions liées à l’irradiation gamma étant depuis peu comprises comme très modestes [39], et les études de durée de vie chez des receveurs sains n’ont pas montré de différence significative [23] ; • la dose moyenne de plaquettes Intercept® transfusées par transfusion est diminuée par rapport aux concentrés de plaquettes non traités, et l’étude Plado a bien montré que la réduction de la dose individuelle de plaquettes induisait une réduction de la consommation globale [50] ; • les critères de sélection des plaquettes pour les patients sont simplifiés (notamment par l’absence de prise en compte du

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Tableau 2 Sélection d’études d’investigation des plaquettes in vitro retenues. Procédé

Étude

Produit MCP

Intercept®

Apelseth et al., 2006 [28] Apelsath et al., 2007 [24] Cognasse et al., 2008 [25] Hei et al., 1999 [27] Knutson et al., 2000 [17] Lin et al., 1997 [5] Lozano et al., 2007 [29] Snyder et al., 2004 [23] van Rhenen et al., 2000 [22]

Intercept® et Mirasol®

Picker et al., 2009 [26] Picker et al., 2009 [30] Picker et al., 2009 [31]

Mirasol®

Aubuchon et al., 2005 [64] Goodrich et al., 2006 [66] Li et al., 2004 [74] Li et al., 2005 [75] Perez-Pujol et al., 2005 [76] Ruane et al., 2004 [65]

Ultraviolet C

Mohr, 2009 [86] Mohr, 2009 [87]

Nombre de produits testés CPA

1

5

7

10 7 10 2 8 6 9 54 3

± + + + + + – + +

± + + + + + – + +

+ + + + + + + – +

X X X

9 9 9

+ + +

+ + +

+ + +

X X X X X X

24 12 6 7 8 30

+ + + + + +

+ + + – + +

– – ± + – –

4 5

+ +

+ +

+ +

X X X PRP non déleucocyté X X X X X

X X

Durée de conservation évaluée (jours)

X X

MCP : mélange de concentré de plaquettes ; CPA : concentrés de plaquettes d’aphérèse ; PRP : plasma riche en plaquettes.

statut CMV du donneur), et aboutissent à une plus grande proportion de transfusions concentrés de plaquettes avec une identité des groupes ABO entre le produit et le patient, qui améliore de fac¸on clairement documentée la recirculation plaquettaire [53] ; • contrairement à la situation des études cliniques, il n’y a pas en pratique clinique de sélection des patients ; en effet, dans toutes les études cliniques, les patients connus d’emblée comme ayant des transfusions plaquettaires inefficaces (splénomégalie importante, allo-immunisation anti-HLA polyspécifique, etc.) ne sont jamais inclus dans les études cliniques, ce qui se comprend lorsqu’il s’agit d’apprécier la qualité d’un nouveau produit ; dans la « vraie vie » cependant, les facteurs affectant l’efficacité des transfusions de plaquettes sont majoritairement des facteurs associés aux patients [52] (et non associés aux produits). Les études de suivi de patient à la recherche d’une spécificité des effets indésirables apportent des informations importantes, et notamment la réduction de la fréquence des effets indésirables receveurs par rapport à la transfusion de concentrés de plaquettes en l’absence de solution de conservation. Néanmoins, nous devons constater qu’il est possible d’obtenir ce type d’observation en France par une analyse des données d’hémovigilance dans son fonctionnement normal. Il serait très intéressant de développer des outils de suivi permettant de confirmer l’efficacité des transfusions de plaquettes (traitées ou non par un procédé de réduction des pathogènes) au regard de la prévention des hémorragies, ces outils n’existant pas aujourd’hui dans le cadre de l’hémovigilance. Mais il s’agit là d’un domaine particulièrement complexe, les facteurs liés à l’état du patient

identifiés (fièvre, infection, coagulopathie) ou non identifiés clairement jouant un rôle très important dans la survenue des hémorragies [52], conduisant à l’observation que la survenue des hémorragies n’est pas étroitement corrélée à la numération plaquettaire [54], et à la réévaluation par certaines équipes de la transfusion prophylactique de plaquettes [88], malgré les très nombreux arguments fondamentaux et cliniques qui l’ont fait considérer comme irremplac¸able depuis plus de 30 ans[89,90]. 6. Conclusion Les trois procédés de réduction des pathogènes applicables aux concentrés de plaquettes sont à des stades de développement distincts. Le procédé UV-C en est encore au stade préclinique, et il faudra quelques années avant que l’on puisse avoir une opinion sur sa capacité à répondre aux critères exigibles de sécurité et de qualité pour être autorisé. Le procédé Mirasol® est plus avancé, avec de nombreuses données précliniques, et des données cliniques encore limitées, mais qui peuvent justifier la poursuite d’études, notamment pour l’évaluation de la prévention des hémorragies. Le procédé Intercept® est le plus développé, avec un début de suivi de type phase IV consacré essentiellement aux effets indésirables, mais auquel un suivi minimal de l’efficacité mériterait d’être associé. Dans la perspective d’une mise en œuvre généralisée, on peut considérer que la documentation, tant préclinique que clinique de ce dernier procédé, est beaucoup plus développée que celles qui avaient préexisté à la mise en œuvre de produits innovants dans le passé : les concentrés de plaquettes d’aphérèse au début des années 1970, la solution SAG–mannitol pour les concentrés de globules rouges en 1979, les filtres à déleucocyter dans

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les années 1980 ont été autorisés sur la base d’études précliniques et de manière non constante sur des recirculations et durées de vie chez des volontaires sains, le plasma traité par solvant–détergent en 1992 a été autorisé et mis en œuvre simultanément avec une étude clinique de tolérance sur un nombre très restreint de patients, et enfin le plasma traité par le bleu de méthylène a été mis en œuvre en 2006 sans documentation clinique.

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Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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