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Rupture utérine : facteurs de risque, complications maternelles et fœtales
Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2010) 39, 238—245
TRAVAIL ORIGINAL
Rupture utérine : facteurs de risque, complications maternelles et fœtales Uterine rupture: risk factors, maternal and perinatal complications A. Guyot , M. Carbonnel ∗, C. Frey , I. Pharisien , M. Uzan , L. Carbillon Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Jean-Verdier, AP—HP, université Paris-XIII, avenue du 14 juillet, 93143 Bondy cedex, France Rec ¸u le 7 d´ ecembre 2009 ; avis du comité de lecture le 14 f´ evrier 2010 ; définitivement accepté le 2 mars 2010 Disponible sur Internet le 13 avril 2010
MOTS CLÉS Rupture utérine ; Utérus cicatriciel ; Morbidité périnatale ; Morbidité maternelle
∗
Résumé Objectifs. — Déterminer les facteurs de risque et la morbi-mortalité maternelle et périnatale associés à une rupture utérine sur utérus cicatriciel. Matériel et méthodes. — Il s’agit d’une étude rétrospective cas-témoins comparant les accouchements sur utérus cicatriciels avec et sans rupture sur une période de 12 ans. La tentative d’accouchement par voie basse sur utérus unicicatriciel était autorisée selon des critères de sélection précis. Les antécédents obstétricaux, le déroulement du travail, le mode d’accouchement, et les complications maternelles et néonatales ont été analysés. Résultats. — Trente-six ruptures utérines dont 11 complètes ont été recensées. Ces dernières ont eu lieu dans 0,4 % des accouchements sur utérus cicatriciel (11/2718) et 0,5 % des tentatives d’accouchement par voie vaginale (8/1440). Vingt et un ruptures soit 58 % ont été diagnostiquées pendant une tentative d’accouchement par voie vaginale. Des facteurs de risque ont été mis en évidence en plus des critères de sélection utilisés : le terme supérieur à 41 SA et l’absence d’antécédent d’accouchement par voie vaginale. Aucun décès maternel ni néonatal n’a été retrouvé. Les principales complications maternelles ont été l’hémorragie du postpartum (13,8 %, n = 5) et la nécessité de transfusion sanguine (8,3 %, n = 3), plus fréquentes que dans le groupe témoin (p < 0,01). Aucune hystérectomie n’a été réalisée. Concernant la morbidité néonatale, le taux moyen de lactate était significativement augmenté dans le groupe rupture utérine. Conclusion. — Le faible taux de ruptures utérines et les complications maternelles et néonatales associées confirment qu’il est nécessaire de bien sélectionner les patientes à qui l’on propose une tentative d’accouchement par voie vaginale. Aux critères habituels, nous pourrions rajouter le terme supérieur à 41 SA et l’absence d’accouchement par les voies naturelles. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Carbonnel).
0368-2315/$ – see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jgyn.2010.03.003
Rupture utérine : facteurs de risque, complications maternelles et fœtales
KEYWORDS Uterine rupture; Previous caesarean section; Trial of labour; Maternal morbidity; Perinatal morbidity
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Summary Objectives. — To determine risk factors, maternal and perinatal morbidity and mortality associated with uterine rupture in women with previous caesarean delivery. Material and methods. — We conducted a population-based, retrospective cohort analysis, comparing deliveries with and without uterine rupture in women with uterine scar during a 12-year period. Women attempting a trial of labour were selected with precise criterion. We analysed obstetric history, characteristics of labour, mode of delivery, maternal and perinatal complications. Results. — Thirty-six uterine ruptures were registered of which 11 were complete. These complete ruptures occurred at a rate of 0.4% among deliveries in women with previous caesarean delivery (n = 2718) and 0.5% among women attempting a trial of labour (8/1440). Twenty-one ruptures (58%) were diagnosed during a trial of labour. Some risks factors were identified like a labor after 41 weeks of amenorrhea and no medical history of natural childbirth. There were neither maternal nor neonatal deaths. The major maternal complications were postpartum haemorrhage (13.8%, n = 5) and blood transfusion (8.3%, n = 3), significantly most frequent than in the control group (p < 0.01). No hysterectomy was required. Concerning neonatal morbidity, mean lactate rate was significantly higher for the rupture group. Conclusion. — The low rate of uterine rupture, maternal and neonatal complications supports a rigorously selection of women attemping a trial of labor. A labor after 41 weeks of amenorrhea and no medical history of natural childbirth should be added to common criterion. © 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La rupture utérine est l’une des complications obstétricales les plus redoutées en raison de la gravité de ses conséquences maternelles et fœtales. Actuellement, dans les pays développés, la majorité des ruptures utérines surviennent pendant le travail chez des patientes ayant un antécédent de césarienne [1]. Aux États-Unis, l’aphorisme « une césarienne un jour, une césarienne toujours » a influencé la pratique obstétricale jusqu’aux années 1980. Par la suite, le National Institute of Health [2] a encouragé l’accouchement par voie vaginale après césarienne (AVAC) afin de diminuer la morbidité maternelle consécutive à une deuxième césarienne, d’une part, et de réduire le taux de césarienne, d’autre part, qui était passé de 5 % en 1970 à 25 % en 1988. Ainsi, le taux d’AVAC est passé de 3 % en 1981 à 31 % en 1998 [3]. Néanmoins, dès 1999, une augmentation de la fréquence des ruptures utérines dans les AVAC a été rapportée par plusieurs auteurs qui ont souligné la gravité de leurs complications maternelles et fœtales [4]. Ces résultats ont conduit à une nouvelle augmentation du taux de césarienne qui a atteint 26,1 % en 2002, tandis que le taux d’AVAC avait diminué à 12,6 % [5]. En 1999, l’American College of Obstetricicans and Gynecologists (ACOG) a préconisé de sélectionner plus rigoureusement les patientes à qui proposer une tentative d’accouchement par voie vaginale [6] : une incision corporéale en T ou une chirurgie fundique étendue, un antécédent de rupture utérine, deux antécédents de césarienne sans aucun accouchement par voie basse sont des contre-indications à l’AVAC. En France, le taux de césarienne est passé de 15,6 % en 1995 à 19,6 % en 2003 [7]. Notre étude reprend les cas de rupture utérine sur utérus cicatriciels sur une période de 12 ans à l’hôpital Jean
Verdier. Nous avons recherché les facteurs de risque et les complications maternelles et fœtales.
Matériel et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective cas-témoin menée entre janvier 1996 et juillet 2008 dans le service de gynécologieobstétrique de l’hôpital Jean Verdier de Bondy (maternité de niveau 2b). Cette étude reprend tous les cas de ruptures utérines découvertes sur utérus cicatriciel quels que soient le terme et la voie d’accouchement. Ont été exclus deux cas de ruptures sur utérus non cicatriciel et deux cas de ruptures sur interruption médicale de grossesse (IMG). Les résultats ont été comparés à une population témoin constituée de l’ensemble des accouchements sur utérus cicatriciel sans rupture utérine durant cette période. Nous avons également dégagé le sous-groupe des ruptures en cas d’AVAC comparé au sous-groupe AVAC sans rupture. Les ruptures complètes et incomplètes (ne concernant pas la séreuse utérine) ont été distinguées. Les caractéristiques maternelles recherchées étaient les suivantes : âge, gestité, parité, terme d’accouchement, antécédent d’accouchement voie basse, intervalle depuis la cicatrice utérine dans le groupe rupture et prématurité. Concernant le travail, les données suivantes ont été étudiées : mode d’entrée en travail, utilisation d’ocytocine (Syntocinon® ) ou de prostaglandines, durée totale du travail, présence d’une hypercinésie ou d’une hypertonie, stagnation de la dilatation supérieure à deux heures, anomalies du rythme cardiaque fœtal, mode d’accouchement, moment de la découverte de la rupture utérine, poids de naissance. Enfin, nous nous sommes intéressés à la morbi-mortalité maternelle et néonatale. L’état néonatal a été évalué par le score d’Apgar et la mesure des lactates au cordon. Les complications néonatales recherchées ont été les gestes de
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Tableau 1 Diagnostic de la rupture utérine. Diagnosis of uterine rupture.
Travail (n = 1440) Césarienne en cours de travail (n = 359) Accouchement par voie vaginale (n = 1068) Non analysable (n = 10) Césarienne systématique élective ou en début du travail (n = 1278)a a
Rupture utérine (n = 36) (%)
Rupture utérine complète (n = 11) (%)
Rupture utérine incomplète (n = 25) (%)
21 (1,4) 14 (3,8)
8 (0,5) 4 (1,1)
13 (1) 10 (2,7)
7 (0,6)
4 (0,4)
3 (0,2)
15 (1,2)
3 (0,2)
12 (1)
Césarienne programme réalisé avant ou en début de travail.
réanimation à la naissance et l’hospitalisation en réanimation. Concernant la morbidité maternelle, les items suivants ont été recherchés : laparotomie après un accouchement par voie basse, lésions urologiques, hystérectomie, transfusion, transfert en réanimation. Les contre-indications de voie basse sur utérus cicatriciel à l’hôpital Jean Verdier étaient les suivantes : utérus multicicatriciel, grossesse gémellaire, présentation du siège, myomectomie cœlioscopique, polymyomectomie, antécédent de césarienne corporéale, antécédent de rupture utérine, refus de la patiente et confrontation fœtopelvienne défavorable. En effet, toutes les voies d’accouchement étaient discutées au cas par cas en prenant en compte la confrontation fœtopelvienne (scanopelvimétrie et échographie réalisée systématiquement à 36—37 SA). Les prostaglandines utilisées en vue de la maturation du col étaient contre-indiquées en cas d’utérus cicatriciels et les déclenchements au syntocinon limités. L’intervalle conseillé entre deux grossesses en cas d’utérus cicatriciel était d’un an. Un intervalle très court pouvait rentrer en compte dans la décision de voie d’accouchement. À propos des résultats statistiques, les valeurs nominales catégorielles ont été comparées avec le test du 2 . Les moyennes ont été analysées par un test de comparaison bilatérale de moyenne. Une valeur de p < 0,05 était considérée comme significative.
Résultats Vingt-six mille trois cent cinquante-neuf femmes ont accouché dans le service de gynécologie-obstétrique de l’hôpital Jean Verdier de janvier 1996 à juillet 2008. Parmi elles, 2718 patientes (10,3 %) étaient porteuses d’un utérus cicatriciel et 1440 tentatives d’accouchement voie basse ont eu lieu. On a dénombré 36 ruptures utérines dont 11 complètes (30,5 %) et 25 incomplètes (69,5 %). Si l’on tient uniquement compte des ruptures complètes, cela représentait 0,04 % des accouchements, 0,4 % des accouchements sur utérus cicatriciel et 0,5 % (8/1440) des tentatives d’accouchement voie basse. Le taux de rupture complète en cas de césarienne programmée (systématique élective ou en début de travail) était de 0,2 % (3/1278).
Le Tableau 1 détaille les circonstances du diagnostic de rupture utérine (travail, césarienne en dehors ou en début de travail). Il n’y a pas de différence significative dans le moment de découverte des ruptures selon qu’elles sont complètes ou incomplètes. Vingt et une ruptures utérines se sont produites pendant le travail (60 % des ruptures utérines), dont huit ruptures complètes et 13 ruptures incomplètes. Sept ruptures utérines ont été découvertes après l’accouchement. Le Tableau 2 présente les caractéristiques obstétricales des deux populations étudiées (rupture utérine et utérus cicatriciel sans rupture représentant le groupe témoin). Parmi les patientes, 80,6 % avec rupture utérine n’avaient jamais accouché par voie basse (versus 44,9 % dans le groupe témoin, p < 0,01). Parmi les patientes, 4,7 % avec rupture utérine avaient accouché au-délà de 41 SA (versus 0,4 % dans le groupe témoin, p < 0,01). La cicatrice utérine était segmentaire transversale chez les 25 patientes pour qui cette donnée a pu être retrouvée. Le type de cicatrice utérine et le terme étaient inconnus pour 11 patientes (30,5 %). Par ailleurs, deux patientes présentaient un antécédent de myomectomie. Dans un des cas, l’utérus était considéré comme cicatriciel, dans l’autre cas, une myomectomie unique avait été réalisée sans ouverture de la cavité utérine mais la patiente avait été césarisée. Le délai entre la césarienne et l’accouchement dans le groupe rupture utérine était inférieur à 18 mois pour six patientes (15,8 %) et inférieur à 12 mois pour deux patientes (5,3 %).
Déroulement du travail Le Tableau 3 montre les caractéristiques des patientes avec et sans rupture utérine dans le sous-groupe des utérus cicatriciels ayant bénéficié d’une épreuve de travail. Les prostaglandines ont été utilisées chez une patiente seulement dans le groupe rupture sans différence significative. La stagnation de la dilatation de plus de deux heures, un travail long et une hypertonie ou hypercinésie étaient retrouvés significativement corrélés aux ruptures utérines dans le Tableau 2. En revanche, si l’on ne prenait en compte que les AVAC, ces facteurs de risque n’étaient plus retrouvés.
Rupture utérine : facteurs de risque, complications maternelles et fœtales
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Tableau 2 Caractéristiques obstétricales des deux groupes d’utérus cicatriciels avec et sans rupture utérine. Obstetrical characteristics of the two groups with and without uterine rupture. Rupture utérine (n = 36)
Pas de rupture utérine (n = 2682)b
p
Âge moyen
32,9 ± 4,9
31,9 ± 5,2
NS
Gestité moyenne
3,5 ± 1,8
3,5 ± 1,6
NS
Parité moyenne
2,7 ± 1
2,9 ± 1,2
NS
Pas d’ATCD d’AVB
29 (80,6 %)
1204 (44,9 %)
p < 0,01
Terme moyen (semaines d’aménorrhée)
38,3 ± 2,5
38,5 ± 2,1
NS
Terme > 41 SA
2 (5,6 %)
10 (0,4 %)
p < 0,01
Prématurité (%)
5 (13,9)
230 (8,6)
NS
Mode d’entrée en travail Maturation par prostaglandinea Déclenchement du travail Travail spontané Utilisation d’ocytocine Durée du travail moyenne (heure) Hypertonie/hypercinésie Stagnation > 2 heures ARCF
1 (2,8 %) 4 (10,5 %) 18 (47,4 %) 12 (33,3 %) 6,5 ± 4,2 3 (7,9 %) 8 (22,2 %) 13 (36,1 %)
15 (0,6 %) 132 (4,9 %) 1118 (41,7 %) 634 (25,5 %) 3,2 ± 4,2 31 (1,2 %) 208 (7,8 %) 584 (21,8 %)
NS NS NS NS p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 NS
Mode d’accouchement AVB Voie basse spontanée Extraction instrumentale Césarienne pendant le travail Poids de naissance (g) Dont > 4000 g
7 (19,4 %) 1 (2,8 %) 6 (16,7 %) 14 (39 %) 3092,4 ± 601 3 (8,1 %)
1069 (40 %) 809 (30,2 %) 260 (9,7 %) 347 (12,9 %) 3277,5 ± 625 234 (16,6 %)
NS p < 0,01 NS p < 0,01 NS NS
SA : semaine d’aménorrhée ; AVB : accouchement voie basse ; NS : non significatif. a Prostine. b Accouchement à domicile exclus.
Complications néonatales Il n’y a eu aucune mort néonatale. Trente-sept enfants (une grossesse gémellaire) sont nés dans le groupe rupture et 2682 dans le groupe témoin (dix grossesses gémellaires, dix données manquantes). Le poids moyen des enfants était de 3092,4 kg (± 0,6 kg). Le taux de macrosomie n’était pas significativement différent entre les deux populations Dans les trois cas de rupture utérine associée à une macrosomie, les patientes n’avaient jamais accouché par voie basse. Les complications néonatales sont décrites dans le Tableau 4. L’Apgar moyen des enfants du groupe rupture utérine était de huit à une minute de vie et de 9,7 à cinq minutes de vie. Le taux de lactate moyen était significativement augmenté dans le groupe rupture (5,6 ± 2,9 versus 3,2 ± 1,5). Cinq enfants ont nécessité des gestes de réanimation : deux ventilations au masque et trois intubations orotrachéales.
Complications maternelles Il n’y a eu aucune mort maternelle. Parmi les complications maternelles, on note significativement plus d’hémorragies de post-partum (13,8 % versus 3,5 %). Une transfusion a
été nécessaire chez trois patientes (8,3 %). Elles ont rec ¸u en moyenne six culots globulaires et pour trois d’entre elles, des plasmas frais congelés. On dénombre deux lésions vésicales, l’une secondaire à la rupture utérine et l’autre accidentelle au cours de la césarienne. Il n’y a pas eu d’hystérectomie d’hémostase ou transfert en réanimation. Les complications maternelles sont précisées dans le Tableau 5.
Discussion L’augmentation croissante du taux de césarienne expose de plus en plus de femmes à la rupture utérine. Cependant, d’après les données de la littérature, il faudrait pratiquer 370 césariennes pour éviter une rupture utérine [8] et 588 césariennes pour éviter une complication fœtale grave [9]. Nous avons retrouvé un taux global de rupture utérine complète de 0,4 % sur utérus cicatriciel. En cas d’entrée en travail, ce taux était de 0,5 % ce qui est en concordance avec les chiffres de la littérature : le taux de rupture utérine global était estimé à 0,02 % [10] et à 0,38 % en cas de tentative d’accouchement par voie vaginale sur utérus cicatriciel [11].
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Tableau 3 Caractéristiques de l’épreuve du travail sur utérus cicatriciel. Trial of labour characteristics for patients with previous caesarean delivery. Rupture utérine (n = 21)
Pas de rupture utérine (n = 1413)a
p
Âge moyen
31,7 ± 3,7
31,4 ± 5,2
NS
Gestité moyenne
3,3 ± 2
3,4 ± 1,6
NS
Parité moyenne
2,5 ± 1,1
2,8 ± 1,2
NS
Terme moyen (semaine d’aménorrhée)
37,6 ± 2
39 ± 2,2
NS
Terme > 41 SA
1 (4,7 %)
6 (0,4 %)
p < 0,01
Prématurité
2 (9,5 %)
81 (5,7 %)
NS
Mode d’entrée en travail Maturation par prostaglandine Déclenchement du travail Travail spontané Utilisation d’ocytocine Durée du travail moyenne (heure) Hypertonie/hypercinésie Stagnation > 2 heures ARCF
1 (4,7 %) 4 (19) 13 (62 %) 13 (68,4 %) 7,5 ± 4 1 (5,3 %) 7 (33,3 %) 10 (52,6 %)
14 (1 %) 281 (19,9 %) 1118 (79,1 %) 635 (45 %) 6,2 ± 3,8 30 (2,1 %) 200 (14,2 %) 541 (38,3 %)
NS NS NS NS NS NS NS NS
Mode d’accouchement AVB Voie basse spontanée Extraction (%) instrumentale Césarienne pendant le travail Poids de naissance en gramme Dont > 4000g
7 (36,8 %) 1 (5,3 %) 6 (31,5 %) 14 (66,6 %) 3219,4 ± 539,9 1 (5,9 %)
1061 (75,1 %) 801 (56,7 %) 260 (18,4 %) 352 (24,9 %) 3328,9 ± 584,7 121 (8,6 %)
NS p < 0,01 NS p < 0,01 NS NS
SA : semaine d’aménorrhée ; ARCF : anomalies du rythme cardiaque fœtal ; AVB : accouchement voie basse ; NS : non significatif. a Accouchement à domicile exclus, six données manquantes.
Il est cependant difficile de différencier avec exactitude dans la littérature les taux de rupture utérine complète et incomplète, qui sont parfois confondues. Le type de cicatrice utérine dans le groupe rupture était inconnu pour 12 patientes (31,6 %). La forte proportion de patientes migrantes dans notre population explique le fort taux de comptes rendus opératoires manquants.
Notre taux de rupture utérine complète sur utérus cicatriciel était plus de deux fois plus important dans le groupe tentative d’accouchement voie basse par rapport au groupe césarien systématique. Dans le but d’améliorer nos pratiques, il était donc intéressant de rechercher des facteurs de risques supplémentaires. Nous avons mis en évidence
Tableau 4 Complications périnatales. Perinatal complications. Rupture utérine (n = 37 enfants)
Pas de rupture utérine (n = 2682 enfants)
p
Rupture complète (n = 11)
Rupture incomplète (n = 25)
p
Score d’Apgar < 7 à 1 minute
4 (10,8)
246 (9,2 %)
NS
2 (16,7 %)
2 (7,7 %)
NS
Score d’Apgar < 7 à 5 minutes
0
64 (2,4 %)
NS
0
0
NS
5,6 ± 2,9
3,2 ± 1,5
p < 0,05
NR
NR
Gestes de réanimation néonatales
5 (13,5 %)
347 (12,9 %)
NS
2 (16,7 %)
3 (11,5 %)
NS
Transfert en réanimation néonatale
8 (21,6 %)
288 (10,7 %)
NS
4 (33,3 %)
4 (15,4 %)
NS
Enfants décédés en salle de travail
0
6 (0,2 %)
NS
0
0
NS
Taux moyen de lactates
a
NS : non significatif ; NR : non renseigné. a Cinq données manquantes dans le groupe rupture et 50 dans le groupe sans rupture.
Rupture utérine : facteurs de risque, complications maternelles et fœtales
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Tableau 5 Complications maternelles. Maternal complications. Rupture utérine (n = 36)
Pas de rupture utérine (n = 2682)
p
Rupture complète (n = 11)
Rupture incomplète (n = 25)
p
Hémorragie du post-partum Hystérectomie
5 (13,8 %)
94 (3,5 %)
p < 0,01
4 (36,4 %)
1 (4 %)
NS
0
3 (0,11 %)
NS
0
2 (8 %)
NS
Transfusion
3 (8,3 %)
35 (1,3 %)
p < 0,01
2 (18,2 %)
1 (4 %)
NS
Durée d’hospitalisation maternelle (jours)
6,3 ± 2,5
5,7 ± 2,5
NS
7,5 ± 2,8
5,8 ± 2,2
NS
NS : non significatif.
l’absence d’accouchement par les voies naturelles. Dans la littérature, le risque de rupture utérine est en effet cinq fois plus faible pour des patientes qui ont déjà accouché par voie basse [12]. Le terme supérieur à 41 SA était un facteur de risque de rupture utérine. Zelop et al. ne retrouvent pas de différence significative du taux de rupture utérine pendant une épreuve du travail avant et après 40 SA [13]. Dans une autre étude plus récente, Kiran et al. rapportent un odds-ratio pour la rupture utérine de 1,9 (IC 1,1—3,5) en cas d’ AVAC après 40 SA [14]. De nombreuses publications ont démontré qu’un intervalle réduit entre la césarienne antérieure et l’accouchement est un facteur de risque de rupture [15,16]. Certaines sociétés comme la SOGC recommandent d’informer toute femme qui accouche dans les 18 à 24 mois suivant une césarienne de l’accroissement du risque de rupture en cours de travail [17]. Seize pour cent de nos patientes dans le groupe rupture présentaient un délai de moins de 18 mois. Malheureusement, nous ne pouvons pas évaluer le nombre de césarienne supplémentaire potentiellement induite par cette attitude car nous ne disposons pas du délai pour les groupes témoins. Dans notre étude, les prostaglandines ont été utilisées dans un cas et leur emploi n’a pas été associé à une augmentation significative du risque de rupture utérine. Ce résultat n’est pas représentatif car l’utilisation des prostaglandines était contre-indiquée en cas d’utérus cicatriciel. L’ACOG et l’HAS recommandent de ne pas utiliser de prostaglandines chez les utérus cicatriciels pour le déclenchement du travail, car elles augmentent significativement le risque de rupture utérine [17,18]. Le déclenchement par ocytociques n’augmentait pas de manière significative les ruptures utérines d’après nos résultats. Dans l’étude de Lydon-Rochelle et al. portant sur 20 000 patientes porteuses d’un utérus cicatriciel, le taux de rupture utérine a été de 5,2 ‰ pour les femmes étant entrées spontanément en travail spontané, de 7,7 ‰ chez les femmes ayant eu un déclenchement artificiel du travail sans prostaglandines et de 24,5 ‰ en cas de déclenchement artificiel par prostaglandines. Par rapport aux femmes à qui avait été proposées une césarienne itérative, le risque relatif de rupture utérine était de 3,3 (IC 95 % 1,8—6,0) si le
travail était spontané, de 4,9 (IC 95 % 2,4—9,7) en cas de déclenchement artificiel du travail sans prostaglandines et de 15,6 (IC 95 % 8,1—30,0) pour les déclenchements artificiels du travail avec prostaglandines [19]. D’autres études ont confirmé ces résultats [20,21,22]. Pendant le travail, nous n’avons pas mis en évidence de lien entre l’utilisation d’ocytociques et une augmentation du nombre de ruptures utérines. Les études sont discordantes sur ce point et l’augmentation du risque de rupture utérine avec l’utilisation d’ocytocine, si elle existe, est beaucoup plus modérée qu’avec les prostaglandines. Pour Zelop et al., il n’y a pas de différence significative sur les taux de rupture utérine en présence et en absence d’ocytocine sur une population de 2214 femmes porteuses d’utérus cicatriciel en travail spontané [22]. En revanche, Landon et al. ont retrouvé une augmentation du risque de rupture utérine lié à l’utilisation d’ocytocine pendant une épreuve du travail. Il a comparé 6685 femmes en travail spontané sans ocytocine avec 6009 femmes ayant rec ¸u de l’ocytocine. Il retrouve 0,4 % de ruptures utérines dans le premier groupe versus 0,9 %, de ruptures dans le second groupe (OR 2,42 ; IC 95 % 1,49—3,93) [20]. L’ACOG et le Collège national des obstétriciens et gynécologues franc ¸ais (CNGOF) ne contre-indiquent pas l’utilisation d’ocytociques pendant une épreuve du travail [18,23]. Par ailleurs, certaines équipes n’utilisant ni syntocinon, ni prostaglandines en cas d’utérus cicatriciel, ont montré cependant des taux intéressants d’AVAC [24]. Dans notre étude, une durée de travail prolongée, une stagnation de plus de deux heures et une hypercinésie ou une hypertonie était des facteurs de risque seulement en population globale. En ne considérant que les AVAC et ainsi en diminuant les biais, ils n’apparaissaient plus. Nous n’avons pas retrouvé d’études traitant de ces points particuliers ni de recommandation particulière dans la littérature. Nous n’avons pas retrouvé de différence significative de taux de rupture utérine selon que le poids de naissance des enfants était inférieur ou supérieur à 4000 g. Les auteurs ont des avis divergents sur ce point. Pour Zelop et al., le taux de rupture utérine parmi les femmes dont les enfants avaient un poids de naissance inférieur ou égal à 4000 g n’est significativement pas différent de celui des femmes dont l’enfant pesait plus de 4000 g [25]. En revanche, l’étude de Elkousy et
244 al. rapporte une augmentation du taux de ruptures chez des femmes porteuses d’un utérus cicatriciel et n’ayant jamais accouché par voie basse si l’enfant pèse plus de 4000 g [26] (RR 2,3, p > 0,001). La mesure du segment inférieur entre 35 et 38 SA a été proposée pour prédire le risque de rupture utérine [27]. Sa faible valeur prédictive positive et les variations interobservateurs ne permettent pas de l’utiliser en pratique courante [23]. La scanopelvimétrie est pratiquée systématiquement dans notre centre en cas d’utérus cicatriciel. Son apport est toutefois incertain, en dehors des antécédents de césarienne pour stagnation [28]. Selon le CNGOF, elle n’est pas nécessaire pour apprécier les possibilités d’accouchement par voie basse [23]. Sur notre population, il n’y avait pas de différence entre les deux groupes sur les scores d’Apgar inférieurs à 7 à une et cinq minutes de vie et le transfert en réanimation néonatale. En revanche, les lactates moyens étaient significativement augmentés dans le groupe rupture. Ces résultats discordants peuvent être expliqués par l’insuffisance des effectifs. Il n’y avait pas non plus de différence significative entre les complications survenues dans le groupe rupture complète et rupture incomplète. Bujold et Gauthier ont étudié les complications néonatales de 23 ruptures utérines en cours d’épreuve du travail. Ils recensent chez neuf nouveaux-nés (39 %) une acidose métabolique sévère et un de ces nouveaux-nés est décédé. Chez ces nouveaux-nés, trois encéphalopathies ischémiques ont été diagnostiquées et deux enfants ont présenté des troubles moteurs [29]. Landon et al. retrouvent sur 124 ruptures utérines pendant une épreuve du travail, sept cas d’encéphalopathie ischémiques sévères (4,6 %) avec deux décès néonataux [20]. Nous avons constaté une augmentation significative dans le groupe des ruptures utérines du nombre d’hémorragie du post-partum (13,8 % vs 3,5 %) et du nombre de transfusions (8,3 % vs 1,3 %). En revanche, nous n’avons pas retrouvé de différence significative du nombre d’hémorragie du postpartum et du nombre de transfusions entre le groupe des ruptures complètes et celui des ruptures incomplètes, probablement en raison de la faiblesse des effectifs. Dans la littérature, une transfusion sanguine est nécessaire dans 20 à 55 % des cas [30,31]. Nous avons dénombré deux lésions vésicales, l’une secondaire à la rupture utérine et l’autre accidentelle au cours de la césarienne (5,5 %). Dans la littérature, des lésions urologiques sont retrouvées dans 4 à 16 % des cas [31,32]. Il s’agit le plus souvent de la propagation d’un trait de refend vers la vessie. Kwee et Vissier retrouvent sur 95 ruptures utérines complètes deux lésions urétérales et deux lésions vésicales [31]. Nous n’avons aucune hystérectomie d’hémostase dans notre série. Le taux d’hystérectomies d’hémostases varie dans la littérature entre 5,6 % et 26,6 % en cas de ruptures complètes [30—32]. Ce taux peu homogène semble être lié à la différence d’attitude adoptée selon l’âge, la parité et le désir de grossesse ultérieure de la patiente. Guise et al. estiment que 3,4 femmes sur 10 000 choisissant l’épreuve du travail subiront une hystérectomie d’hémostase [8]. Nous n’avons déploré aucune mort maternelle, évènement restant très rare en cas de rupture utérine [8].
A. Guyot et al.
Conclusion Nous avons relevé un taux de rupture utérine de 0,5 % en cas d’épreuve du travail sur utérus cicatriciel ce qui correspond aux résultats de la littérature. De plus, elles étaient significativement corrélées à des complications maternelles et néonatales notables : hémorragies du post-partum, transfusions, taux moyen de lactates. Notre faible taux de rupture utérine complète en cas de tentative d’accouchement par voie naturelle tend à démontrer que la sélection des patientes est justifiée. Nous avons de plus étayé dans ce travail un certain nombre de facteurs de risque supplémentaires. L’AVAC est associé à un sur-risque de rupture utérine audelà de 41 SA. L’absence d’antécédent d’accouchement par les voies naturelles en cas d’utérus cicatriciel est également un facteur péjoratif. Cette étude confortant les résultats de la littérature nous incite à poursuivre la sélection des patientes à qui l’on proposera un AVAC ou une césarienne prophylactique.
Conflit d’intérêt Aucun.
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245
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TRAVAIL ORIGINAL
Rupture utérine : facteurs de risque, complications maternelles et fœtales Uterine rupture: risk factors, maternal and perinatal complications A. Guyot , M. Carbonnel ∗, C. Frey , I. Pharisien , M. Uzan , L. Carbillon Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Jean-Verdier, AP—HP, université Paris-XIII, avenue du 14 juillet, 93143 Bondy cedex, France Rec ¸u le 7 d´ ecembre 2009 ; avis du comité de lecture le 14 f´ evrier 2010 ; définitivement accepté le 2 mars 2010 Disponible sur Internet le 13 avril 2010
MOTS CLÉS Rupture utérine ; Utérus cicatriciel ; Morbidité périnatale ; Morbidité maternelle
∗
Résumé Objectifs. — Déterminer les facteurs de risque et la morbi-mortalité maternelle et périnatale associés à une rupture utérine sur utérus cicatriciel. Matériel et méthodes. — Il s’agit d’une étude rétrospective cas-témoins comparant les accouchements sur utérus cicatriciels avec et sans rupture sur une période de 12 ans. La tentative d’accouchement par voie basse sur utérus unicicatriciel était autorisée selon des critères de sélection précis. Les antécédents obstétricaux, le déroulement du travail, le mode d’accouchement, et les complications maternelles et néonatales ont été analysés. Résultats. — Trente-six ruptures utérines dont 11 complètes ont été recensées. Ces dernières ont eu lieu dans 0,4 % des accouchements sur utérus cicatriciel (11/2718) et 0,5 % des tentatives d’accouchement par voie vaginale (8/1440). Vingt et un ruptures soit 58 % ont été diagnostiquées pendant une tentative d’accouchement par voie vaginale. Des facteurs de risque ont été mis en évidence en plus des critères de sélection utilisés : le terme supérieur à 41 SA et l’absence d’antécédent d’accouchement par voie vaginale. Aucun décès maternel ni néonatal n’a été retrouvé. Les principales complications maternelles ont été l’hémorragie du postpartum (13,8 %, n = 5) et la nécessité de transfusion sanguine (8,3 %, n = 3), plus fréquentes que dans le groupe témoin (p < 0,01). Aucune hystérectomie n’a été réalisée. Concernant la morbidité néonatale, le taux moyen de lactate était significativement augmenté dans le groupe rupture utérine. Conclusion. — Le faible taux de ruptures utérines et les complications maternelles et néonatales associées confirment qu’il est nécessaire de bien sélectionner les patientes à qui l’on propose une tentative d’accouchement par voie vaginale. Aux critères habituels, nous pourrions rajouter le terme supérieur à 41 SA et l’absence d’accouchement par les voies naturelles. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Carbonnel).
0368-2315/$ – see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jgyn.2010.03.003
Rupture utérine : facteurs de risque, complications maternelles et fœtales
KEYWORDS Uterine rupture; Previous caesarean section; Trial of labour; Maternal morbidity; Perinatal morbidity
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Summary Objectives. — To determine risk factors, maternal and perinatal morbidity and mortality associated with uterine rupture in women with previous caesarean delivery. Material and methods. — We conducted a population-based, retrospective cohort analysis, comparing deliveries with and without uterine rupture in women with uterine scar during a 12-year period. Women attempting a trial of labour were selected with precise criterion. We analysed obstetric history, characteristics of labour, mode of delivery, maternal and perinatal complications. Results. — Thirty-six uterine ruptures were registered of which 11 were complete. These complete ruptures occurred at a rate of 0.4% among deliveries in women with previous caesarean delivery (n = 2718) and 0.5% among women attempting a trial of labour (8/1440). Twenty-one ruptures (58%) were diagnosed during a trial of labour. Some risks factors were identified like a labor after 41 weeks of amenorrhea and no medical history of natural childbirth. There were neither maternal nor neonatal deaths. The major maternal complications were postpartum haemorrhage (13.8%, n = 5) and blood transfusion (8.3%, n = 3), significantly most frequent than in the control group (p < 0.01). No hysterectomy was required. Concerning neonatal morbidity, mean lactate rate was significantly higher for the rupture group. Conclusion. — The low rate of uterine rupture, maternal and neonatal complications supports a rigorously selection of women attemping a trial of labor. A labor after 41 weeks of amenorrhea and no medical history of natural childbirth should be added to common criterion. © 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La rupture utérine est l’une des complications obstétricales les plus redoutées en raison de la gravité de ses conséquences maternelles et fœtales. Actuellement, dans les pays développés, la majorité des ruptures utérines surviennent pendant le travail chez des patientes ayant un antécédent de césarienne [1]. Aux États-Unis, l’aphorisme « une césarienne un jour, une césarienne toujours » a influencé la pratique obstétricale jusqu’aux années 1980. Par la suite, le National Institute of Health [2] a encouragé l’accouchement par voie vaginale après césarienne (AVAC) afin de diminuer la morbidité maternelle consécutive à une deuxième césarienne, d’une part, et de réduire le taux de césarienne, d’autre part, qui était passé de 5 % en 1970 à 25 % en 1988. Ainsi, le taux d’AVAC est passé de 3 % en 1981 à 31 % en 1998 [3]. Néanmoins, dès 1999, une augmentation de la fréquence des ruptures utérines dans les AVAC a été rapportée par plusieurs auteurs qui ont souligné la gravité de leurs complications maternelles et fœtales [4]. Ces résultats ont conduit à une nouvelle augmentation du taux de césarienne qui a atteint 26,1 % en 2002, tandis que le taux d’AVAC avait diminué à 12,6 % [5]. En 1999, l’American College of Obstetricicans and Gynecologists (ACOG) a préconisé de sélectionner plus rigoureusement les patientes à qui proposer une tentative d’accouchement par voie vaginale [6] : une incision corporéale en T ou une chirurgie fundique étendue, un antécédent de rupture utérine, deux antécédents de césarienne sans aucun accouchement par voie basse sont des contre-indications à l’AVAC. En France, le taux de césarienne est passé de 15,6 % en 1995 à 19,6 % en 2003 [7]. Notre étude reprend les cas de rupture utérine sur utérus cicatriciels sur une période de 12 ans à l’hôpital Jean
Verdier. Nous avons recherché les facteurs de risque et les complications maternelles et fœtales.
Matériel et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective cas-témoin menée entre janvier 1996 et juillet 2008 dans le service de gynécologieobstétrique de l’hôpital Jean Verdier de Bondy (maternité de niveau 2b). Cette étude reprend tous les cas de ruptures utérines découvertes sur utérus cicatriciel quels que soient le terme et la voie d’accouchement. Ont été exclus deux cas de ruptures sur utérus non cicatriciel et deux cas de ruptures sur interruption médicale de grossesse (IMG). Les résultats ont été comparés à une population témoin constituée de l’ensemble des accouchements sur utérus cicatriciel sans rupture utérine durant cette période. Nous avons également dégagé le sous-groupe des ruptures en cas d’AVAC comparé au sous-groupe AVAC sans rupture. Les ruptures complètes et incomplètes (ne concernant pas la séreuse utérine) ont été distinguées. Les caractéristiques maternelles recherchées étaient les suivantes : âge, gestité, parité, terme d’accouchement, antécédent d’accouchement voie basse, intervalle depuis la cicatrice utérine dans le groupe rupture et prématurité. Concernant le travail, les données suivantes ont été étudiées : mode d’entrée en travail, utilisation d’ocytocine (Syntocinon® ) ou de prostaglandines, durée totale du travail, présence d’une hypercinésie ou d’une hypertonie, stagnation de la dilatation supérieure à deux heures, anomalies du rythme cardiaque fœtal, mode d’accouchement, moment de la découverte de la rupture utérine, poids de naissance. Enfin, nous nous sommes intéressés à la morbi-mortalité maternelle et néonatale. L’état néonatal a été évalué par le score d’Apgar et la mesure des lactates au cordon. Les complications néonatales recherchées ont été les gestes de
240
A. Guyot et al.
Tableau 1 Diagnostic de la rupture utérine. Diagnosis of uterine rupture.
Travail (n = 1440) Césarienne en cours de travail (n = 359) Accouchement par voie vaginale (n = 1068) Non analysable (n = 10) Césarienne systématique élective ou en début du travail (n = 1278)a a
Rupture utérine (n = 36) (%)
Rupture utérine complète (n = 11) (%)
Rupture utérine incomplète (n = 25) (%)
21 (1,4) 14 (3,8)
8 (0,5) 4 (1,1)
13 (1) 10 (2,7)
7 (0,6)
4 (0,4)
3 (0,2)
15 (1,2)
3 (0,2)
12 (1)
Césarienne programme réalisé avant ou en début de travail.
réanimation à la naissance et l’hospitalisation en réanimation. Concernant la morbidité maternelle, les items suivants ont été recherchés : laparotomie après un accouchement par voie basse, lésions urologiques, hystérectomie, transfusion, transfert en réanimation. Les contre-indications de voie basse sur utérus cicatriciel à l’hôpital Jean Verdier étaient les suivantes : utérus multicicatriciel, grossesse gémellaire, présentation du siège, myomectomie cœlioscopique, polymyomectomie, antécédent de césarienne corporéale, antécédent de rupture utérine, refus de la patiente et confrontation fœtopelvienne défavorable. En effet, toutes les voies d’accouchement étaient discutées au cas par cas en prenant en compte la confrontation fœtopelvienne (scanopelvimétrie et échographie réalisée systématiquement à 36—37 SA). Les prostaglandines utilisées en vue de la maturation du col étaient contre-indiquées en cas d’utérus cicatriciels et les déclenchements au syntocinon limités. L’intervalle conseillé entre deux grossesses en cas d’utérus cicatriciel était d’un an. Un intervalle très court pouvait rentrer en compte dans la décision de voie d’accouchement. À propos des résultats statistiques, les valeurs nominales catégorielles ont été comparées avec le test du 2 . Les moyennes ont été analysées par un test de comparaison bilatérale de moyenne. Une valeur de p < 0,05 était considérée comme significative.
Résultats Vingt-six mille trois cent cinquante-neuf femmes ont accouché dans le service de gynécologie-obstétrique de l’hôpital Jean Verdier de janvier 1996 à juillet 2008. Parmi elles, 2718 patientes (10,3 %) étaient porteuses d’un utérus cicatriciel et 1440 tentatives d’accouchement voie basse ont eu lieu. On a dénombré 36 ruptures utérines dont 11 complètes (30,5 %) et 25 incomplètes (69,5 %). Si l’on tient uniquement compte des ruptures complètes, cela représentait 0,04 % des accouchements, 0,4 % des accouchements sur utérus cicatriciel et 0,5 % (8/1440) des tentatives d’accouchement voie basse. Le taux de rupture complète en cas de césarienne programmée (systématique élective ou en début de travail) était de 0,2 % (3/1278).
Le Tableau 1 détaille les circonstances du diagnostic de rupture utérine (travail, césarienne en dehors ou en début de travail). Il n’y a pas de différence significative dans le moment de découverte des ruptures selon qu’elles sont complètes ou incomplètes. Vingt et une ruptures utérines se sont produites pendant le travail (60 % des ruptures utérines), dont huit ruptures complètes et 13 ruptures incomplètes. Sept ruptures utérines ont été découvertes après l’accouchement. Le Tableau 2 présente les caractéristiques obstétricales des deux populations étudiées (rupture utérine et utérus cicatriciel sans rupture représentant le groupe témoin). Parmi les patientes, 80,6 % avec rupture utérine n’avaient jamais accouché par voie basse (versus 44,9 % dans le groupe témoin, p < 0,01). Parmi les patientes, 4,7 % avec rupture utérine avaient accouché au-délà de 41 SA (versus 0,4 % dans le groupe témoin, p < 0,01). La cicatrice utérine était segmentaire transversale chez les 25 patientes pour qui cette donnée a pu être retrouvée. Le type de cicatrice utérine et le terme étaient inconnus pour 11 patientes (30,5 %). Par ailleurs, deux patientes présentaient un antécédent de myomectomie. Dans un des cas, l’utérus était considéré comme cicatriciel, dans l’autre cas, une myomectomie unique avait été réalisée sans ouverture de la cavité utérine mais la patiente avait été césarisée. Le délai entre la césarienne et l’accouchement dans le groupe rupture utérine était inférieur à 18 mois pour six patientes (15,8 %) et inférieur à 12 mois pour deux patientes (5,3 %).
Déroulement du travail Le Tableau 3 montre les caractéristiques des patientes avec et sans rupture utérine dans le sous-groupe des utérus cicatriciels ayant bénéficié d’une épreuve de travail. Les prostaglandines ont été utilisées chez une patiente seulement dans le groupe rupture sans différence significative. La stagnation de la dilatation de plus de deux heures, un travail long et une hypertonie ou hypercinésie étaient retrouvés significativement corrélés aux ruptures utérines dans le Tableau 2. En revanche, si l’on ne prenait en compte que les AVAC, ces facteurs de risque n’étaient plus retrouvés.
Rupture utérine : facteurs de risque, complications maternelles et fœtales
241
Tableau 2 Caractéristiques obstétricales des deux groupes d’utérus cicatriciels avec et sans rupture utérine. Obstetrical characteristics of the two groups with and without uterine rupture. Rupture utérine (n = 36)
Pas de rupture utérine (n = 2682)b
p
Âge moyen
32,9 ± 4,9
31,9 ± 5,2
NS
Gestité moyenne
3,5 ± 1,8
3,5 ± 1,6
NS
Parité moyenne
2,7 ± 1
2,9 ± 1,2
NS
Pas d’ATCD d’AVB
29 (80,6 %)
1204 (44,9 %)
p < 0,01
Terme moyen (semaines d’aménorrhée)
38,3 ± 2,5
38,5 ± 2,1
NS
Terme > 41 SA
2 (5,6 %)
10 (0,4 %)
p < 0,01
Prématurité (%)
5 (13,9)
230 (8,6)
NS
Mode d’entrée en travail Maturation par prostaglandinea Déclenchement du travail Travail spontané Utilisation d’ocytocine Durée du travail moyenne (heure) Hypertonie/hypercinésie Stagnation > 2 heures ARCF
1 (2,8 %) 4 (10,5 %) 18 (47,4 %) 12 (33,3 %) 6,5 ± 4,2 3 (7,9 %) 8 (22,2 %) 13 (36,1 %)
15 (0,6 %) 132 (4,9 %) 1118 (41,7 %) 634 (25,5 %) 3,2 ± 4,2 31 (1,2 %) 208 (7,8 %) 584 (21,8 %)
NS NS NS NS p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 NS
Mode d’accouchement AVB Voie basse spontanée Extraction instrumentale Césarienne pendant le travail Poids de naissance (g) Dont > 4000 g
7 (19,4 %) 1 (2,8 %) 6 (16,7 %) 14 (39 %) 3092,4 ± 601 3 (8,1 %)
1069 (40 %) 809 (30,2 %) 260 (9,7 %) 347 (12,9 %) 3277,5 ± 625 234 (16,6 %)
NS p < 0,01 NS p < 0,01 NS NS
SA : semaine d’aménorrhée ; AVB : accouchement voie basse ; NS : non significatif. a Prostine. b Accouchement à domicile exclus.
Complications néonatales Il n’y a eu aucune mort néonatale. Trente-sept enfants (une grossesse gémellaire) sont nés dans le groupe rupture et 2682 dans le groupe témoin (dix grossesses gémellaires, dix données manquantes). Le poids moyen des enfants était de 3092,4 kg (± 0,6 kg). Le taux de macrosomie n’était pas significativement différent entre les deux populations Dans les trois cas de rupture utérine associée à une macrosomie, les patientes n’avaient jamais accouché par voie basse. Les complications néonatales sont décrites dans le Tableau 4. L’Apgar moyen des enfants du groupe rupture utérine était de huit à une minute de vie et de 9,7 à cinq minutes de vie. Le taux de lactate moyen était significativement augmenté dans le groupe rupture (5,6 ± 2,9 versus 3,2 ± 1,5). Cinq enfants ont nécessité des gestes de réanimation : deux ventilations au masque et trois intubations orotrachéales.
Complications maternelles Il n’y a eu aucune mort maternelle. Parmi les complications maternelles, on note significativement plus d’hémorragies de post-partum (13,8 % versus 3,5 %). Une transfusion a
été nécessaire chez trois patientes (8,3 %). Elles ont rec ¸u en moyenne six culots globulaires et pour trois d’entre elles, des plasmas frais congelés. On dénombre deux lésions vésicales, l’une secondaire à la rupture utérine et l’autre accidentelle au cours de la césarienne. Il n’y a pas eu d’hystérectomie d’hémostase ou transfert en réanimation. Les complications maternelles sont précisées dans le Tableau 5.
Discussion L’augmentation croissante du taux de césarienne expose de plus en plus de femmes à la rupture utérine. Cependant, d’après les données de la littérature, il faudrait pratiquer 370 césariennes pour éviter une rupture utérine [8] et 588 césariennes pour éviter une complication fœtale grave [9]. Nous avons retrouvé un taux global de rupture utérine complète de 0,4 % sur utérus cicatriciel. En cas d’entrée en travail, ce taux était de 0,5 % ce qui est en concordance avec les chiffres de la littérature : le taux de rupture utérine global était estimé à 0,02 % [10] et à 0,38 % en cas de tentative d’accouchement par voie vaginale sur utérus cicatriciel [11].
242
A. Guyot et al.
Tableau 3 Caractéristiques de l’épreuve du travail sur utérus cicatriciel. Trial of labour characteristics for patients with previous caesarean delivery. Rupture utérine (n = 21)
Pas de rupture utérine (n = 1413)a
p
Âge moyen
31,7 ± 3,7
31,4 ± 5,2
NS
Gestité moyenne
3,3 ± 2
3,4 ± 1,6
NS
Parité moyenne
2,5 ± 1,1
2,8 ± 1,2
NS
Terme moyen (semaine d’aménorrhée)
37,6 ± 2
39 ± 2,2
NS
Terme > 41 SA
1 (4,7 %)
6 (0,4 %)
p < 0,01
Prématurité
2 (9,5 %)
81 (5,7 %)
NS
Mode d’entrée en travail Maturation par prostaglandine Déclenchement du travail Travail spontané Utilisation d’ocytocine Durée du travail moyenne (heure) Hypertonie/hypercinésie Stagnation > 2 heures ARCF
1 (4,7 %) 4 (19) 13 (62 %) 13 (68,4 %) 7,5 ± 4 1 (5,3 %) 7 (33,3 %) 10 (52,6 %)
14 (1 %) 281 (19,9 %) 1118 (79,1 %) 635 (45 %) 6,2 ± 3,8 30 (2,1 %) 200 (14,2 %) 541 (38,3 %)
NS NS NS NS NS NS NS NS
Mode d’accouchement AVB Voie basse spontanée Extraction (%) instrumentale Césarienne pendant le travail Poids de naissance en gramme Dont > 4000g
7 (36,8 %) 1 (5,3 %) 6 (31,5 %) 14 (66,6 %) 3219,4 ± 539,9 1 (5,9 %)
1061 (75,1 %) 801 (56,7 %) 260 (18,4 %) 352 (24,9 %) 3328,9 ± 584,7 121 (8,6 %)
NS p < 0,01 NS p < 0,01 NS NS
SA : semaine d’aménorrhée ; ARCF : anomalies du rythme cardiaque fœtal ; AVB : accouchement voie basse ; NS : non significatif. a Accouchement à domicile exclus, six données manquantes.
Il est cependant difficile de différencier avec exactitude dans la littérature les taux de rupture utérine complète et incomplète, qui sont parfois confondues. Le type de cicatrice utérine dans le groupe rupture était inconnu pour 12 patientes (31,6 %). La forte proportion de patientes migrantes dans notre population explique le fort taux de comptes rendus opératoires manquants.
Notre taux de rupture utérine complète sur utérus cicatriciel était plus de deux fois plus important dans le groupe tentative d’accouchement voie basse par rapport au groupe césarien systématique. Dans le but d’améliorer nos pratiques, il était donc intéressant de rechercher des facteurs de risques supplémentaires. Nous avons mis en évidence
Tableau 4 Complications périnatales. Perinatal complications. Rupture utérine (n = 37 enfants)
Pas de rupture utérine (n = 2682 enfants)
p
Rupture complète (n = 11)
Rupture incomplète (n = 25)
p
Score d’Apgar < 7 à 1 minute
4 (10,8)
246 (9,2 %)
NS
2 (16,7 %)
2 (7,7 %)
NS
Score d’Apgar < 7 à 5 minutes
0
64 (2,4 %)
NS
0
0
NS
5,6 ± 2,9
3,2 ± 1,5
p < 0,05
NR
NR
Gestes de réanimation néonatales
5 (13,5 %)
347 (12,9 %)
NS
2 (16,7 %)
3 (11,5 %)
NS
Transfert en réanimation néonatale
8 (21,6 %)
288 (10,7 %)
NS
4 (33,3 %)
4 (15,4 %)
NS
Enfants décédés en salle de travail
0
6 (0,2 %)
NS
0
0
NS
Taux moyen de lactates
a
NS : non significatif ; NR : non renseigné. a Cinq données manquantes dans le groupe rupture et 50 dans le groupe sans rupture.
Rupture utérine : facteurs de risque, complications maternelles et fœtales
243
Tableau 5 Complications maternelles. Maternal complications. Rupture utérine (n = 36)
Pas de rupture utérine (n = 2682)
p
Rupture complète (n = 11)
Rupture incomplète (n = 25)
p
Hémorragie du post-partum Hystérectomie
5 (13,8 %)
94 (3,5 %)
p < 0,01
4 (36,4 %)
1 (4 %)
NS
0
3 (0,11 %)
NS
0
2 (8 %)
NS
Transfusion
3 (8,3 %)
35 (1,3 %)
p < 0,01
2 (18,2 %)
1 (4 %)
NS
Durée d’hospitalisation maternelle (jours)
6,3 ± 2,5
5,7 ± 2,5
NS
7,5 ± 2,8
5,8 ± 2,2
NS
NS : non significatif.
l’absence d’accouchement par les voies naturelles. Dans la littérature, le risque de rupture utérine est en effet cinq fois plus faible pour des patientes qui ont déjà accouché par voie basse [12]. Le terme supérieur à 41 SA était un facteur de risque de rupture utérine. Zelop et al. ne retrouvent pas de différence significative du taux de rupture utérine pendant une épreuve du travail avant et après 40 SA [13]. Dans une autre étude plus récente, Kiran et al. rapportent un odds-ratio pour la rupture utérine de 1,9 (IC 1,1—3,5) en cas d’ AVAC après 40 SA [14]. De nombreuses publications ont démontré qu’un intervalle réduit entre la césarienne antérieure et l’accouchement est un facteur de risque de rupture [15,16]. Certaines sociétés comme la SOGC recommandent d’informer toute femme qui accouche dans les 18 à 24 mois suivant une césarienne de l’accroissement du risque de rupture en cours de travail [17]. Seize pour cent de nos patientes dans le groupe rupture présentaient un délai de moins de 18 mois. Malheureusement, nous ne pouvons pas évaluer le nombre de césarienne supplémentaire potentiellement induite par cette attitude car nous ne disposons pas du délai pour les groupes témoins. Dans notre étude, les prostaglandines ont été utilisées dans un cas et leur emploi n’a pas été associé à une augmentation significative du risque de rupture utérine. Ce résultat n’est pas représentatif car l’utilisation des prostaglandines était contre-indiquée en cas d’utérus cicatriciel. L’ACOG et l’HAS recommandent de ne pas utiliser de prostaglandines chez les utérus cicatriciels pour le déclenchement du travail, car elles augmentent significativement le risque de rupture utérine [17,18]. Le déclenchement par ocytociques n’augmentait pas de manière significative les ruptures utérines d’après nos résultats. Dans l’étude de Lydon-Rochelle et al. portant sur 20 000 patientes porteuses d’un utérus cicatriciel, le taux de rupture utérine a été de 5,2 ‰ pour les femmes étant entrées spontanément en travail spontané, de 7,7 ‰ chez les femmes ayant eu un déclenchement artificiel du travail sans prostaglandines et de 24,5 ‰ en cas de déclenchement artificiel par prostaglandines. Par rapport aux femmes à qui avait été proposées une césarienne itérative, le risque relatif de rupture utérine était de 3,3 (IC 95 % 1,8—6,0) si le
travail était spontané, de 4,9 (IC 95 % 2,4—9,7) en cas de déclenchement artificiel du travail sans prostaglandines et de 15,6 (IC 95 % 8,1—30,0) pour les déclenchements artificiels du travail avec prostaglandines [19]. D’autres études ont confirmé ces résultats [20,21,22]. Pendant le travail, nous n’avons pas mis en évidence de lien entre l’utilisation d’ocytociques et une augmentation du nombre de ruptures utérines. Les études sont discordantes sur ce point et l’augmentation du risque de rupture utérine avec l’utilisation d’ocytocine, si elle existe, est beaucoup plus modérée qu’avec les prostaglandines. Pour Zelop et al., il n’y a pas de différence significative sur les taux de rupture utérine en présence et en absence d’ocytocine sur une population de 2214 femmes porteuses d’utérus cicatriciel en travail spontané [22]. En revanche, Landon et al. ont retrouvé une augmentation du risque de rupture utérine lié à l’utilisation d’ocytocine pendant une épreuve du travail. Il a comparé 6685 femmes en travail spontané sans ocytocine avec 6009 femmes ayant rec ¸u de l’ocytocine. Il retrouve 0,4 % de ruptures utérines dans le premier groupe versus 0,9 %, de ruptures dans le second groupe (OR 2,42 ; IC 95 % 1,49—3,93) [20]. L’ACOG et le Collège national des obstétriciens et gynécologues franc ¸ais (CNGOF) ne contre-indiquent pas l’utilisation d’ocytociques pendant une épreuve du travail [18,23]. Par ailleurs, certaines équipes n’utilisant ni syntocinon, ni prostaglandines en cas d’utérus cicatriciel, ont montré cependant des taux intéressants d’AVAC [24]. Dans notre étude, une durée de travail prolongée, une stagnation de plus de deux heures et une hypercinésie ou une hypertonie était des facteurs de risque seulement en population globale. En ne considérant que les AVAC et ainsi en diminuant les biais, ils n’apparaissaient plus. Nous n’avons pas retrouvé d’études traitant de ces points particuliers ni de recommandation particulière dans la littérature. Nous n’avons pas retrouvé de différence significative de taux de rupture utérine selon que le poids de naissance des enfants était inférieur ou supérieur à 4000 g. Les auteurs ont des avis divergents sur ce point. Pour Zelop et al., le taux de rupture utérine parmi les femmes dont les enfants avaient un poids de naissance inférieur ou égal à 4000 g n’est significativement pas différent de celui des femmes dont l’enfant pesait plus de 4000 g [25]. En revanche, l’étude de Elkousy et
244 al. rapporte une augmentation du taux de ruptures chez des femmes porteuses d’un utérus cicatriciel et n’ayant jamais accouché par voie basse si l’enfant pèse plus de 4000 g [26] (RR 2,3, p > 0,001). La mesure du segment inférieur entre 35 et 38 SA a été proposée pour prédire le risque de rupture utérine [27]. Sa faible valeur prédictive positive et les variations interobservateurs ne permettent pas de l’utiliser en pratique courante [23]. La scanopelvimétrie est pratiquée systématiquement dans notre centre en cas d’utérus cicatriciel. Son apport est toutefois incertain, en dehors des antécédents de césarienne pour stagnation [28]. Selon le CNGOF, elle n’est pas nécessaire pour apprécier les possibilités d’accouchement par voie basse [23]. Sur notre population, il n’y avait pas de différence entre les deux groupes sur les scores d’Apgar inférieurs à 7 à une et cinq minutes de vie et le transfert en réanimation néonatale. En revanche, les lactates moyens étaient significativement augmentés dans le groupe rupture. Ces résultats discordants peuvent être expliqués par l’insuffisance des effectifs. Il n’y avait pas non plus de différence significative entre les complications survenues dans le groupe rupture complète et rupture incomplète. Bujold et Gauthier ont étudié les complications néonatales de 23 ruptures utérines en cours d’épreuve du travail. Ils recensent chez neuf nouveaux-nés (39 %) une acidose métabolique sévère et un de ces nouveaux-nés est décédé. Chez ces nouveaux-nés, trois encéphalopathies ischémiques ont été diagnostiquées et deux enfants ont présenté des troubles moteurs [29]. Landon et al. retrouvent sur 124 ruptures utérines pendant une épreuve du travail, sept cas d’encéphalopathie ischémiques sévères (4,6 %) avec deux décès néonataux [20]. Nous avons constaté une augmentation significative dans le groupe des ruptures utérines du nombre d’hémorragie du post-partum (13,8 % vs 3,5 %) et du nombre de transfusions (8,3 % vs 1,3 %). En revanche, nous n’avons pas retrouvé de différence significative du nombre d’hémorragie du postpartum et du nombre de transfusions entre le groupe des ruptures complètes et celui des ruptures incomplètes, probablement en raison de la faiblesse des effectifs. Dans la littérature, une transfusion sanguine est nécessaire dans 20 à 55 % des cas [30,31]. Nous avons dénombré deux lésions vésicales, l’une secondaire à la rupture utérine et l’autre accidentelle au cours de la césarienne (5,5 %). Dans la littérature, des lésions urologiques sont retrouvées dans 4 à 16 % des cas [31,32]. Il s’agit le plus souvent de la propagation d’un trait de refend vers la vessie. Kwee et Vissier retrouvent sur 95 ruptures utérines complètes deux lésions urétérales et deux lésions vésicales [31]. Nous n’avons aucune hystérectomie d’hémostase dans notre série. Le taux d’hystérectomies d’hémostases varie dans la littérature entre 5,6 % et 26,6 % en cas de ruptures complètes [30—32]. Ce taux peu homogène semble être lié à la différence d’attitude adoptée selon l’âge, la parité et le désir de grossesse ultérieure de la patiente. Guise et al. estiment que 3,4 femmes sur 10 000 choisissant l’épreuve du travail subiront une hystérectomie d’hémostase [8]. Nous n’avons déploré aucune mort maternelle, évènement restant très rare en cas de rupture utérine [8].
A. Guyot et al.
Conclusion Nous avons relevé un taux de rupture utérine de 0,5 % en cas d’épreuve du travail sur utérus cicatriciel ce qui correspond aux résultats de la littérature. De plus, elles étaient significativement corrélées à des complications maternelles et néonatales notables : hémorragies du post-partum, transfusions, taux moyen de lactates. Notre faible taux de rupture utérine complète en cas de tentative d’accouchement par voie naturelle tend à démontrer que la sélection des patientes est justifiée. Nous avons de plus étayé dans ce travail un certain nombre de facteurs de risque supplémentaires. L’AVAC est associé à un sur-risque de rupture utérine audelà de 41 SA. L’absence d’antécédent d’accouchement par les voies naturelles en cas d’utérus cicatriciel est également un facteur péjoratif. Cette étude confortant les résultats de la littérature nous incite à poursuivre la sélection des patientes à qui l’on proposera un AVAC ou une césarienne prophylactique.
Conflit d’intérêt Aucun.
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