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Césarienne pour échec d'extraction par ventouse obstétricale : facteurs de risque et conséquences maternelles et néonatales
Gynécologie Obstétrique & Fertilité 32 (2004) 607–612 www.elsevier.com/locate/gyobfe
Article original
Césarienne pour échec d’extraction par ventouse obstétricale : facteurs de risque et conséquences maternelles et néonatales Cesarean section for failed vacuum extraction: risk factors and maternal and neonatal outcomes S. Miot, D. Riethmuller *, K. Deleplancque, O. Teffaud, M. Martin, R. Maillet, J.-P. Schaal Clinique universitaire de gynécologie–obstétrique, 2, place Saint-Jacques, 25030 Besançon cedex, France Reçu le 15 décembre 2003 ; accepté le 5 avril 2004
Résumé Objectifs. – Évaluer les facteurs de risque associés aux échecs d’extraction par ventouse obstétricale et leurs conséquences. Patientes et méthodes. – Toutes les tentatives de ventouse (métal Minicup®) de 1992 à 2000 à la maternité de Besançon ont été analysées rétrospectivement, soit 2447 dossiers. Des analyses univariées et multivariées des facteurs de risque d’échec de l’extraction par ventouse et une étude descriptive des conséquences ont été réalisées. Résultats. – Un taux de 3,47 % d’échecs a été retrouvé (85/2447). L’analyse multivariée a mis en évidence les facteurs significatifs indépendants suivants : présentation à la partie haute de l’excavation (OR = 18,3 ; IC 95 % : 6,6–50,4), stagnation dans la descente (OR = 1,8 ; IC 95 % : 1,1–3), poids de naissance (OR = 2,9 ; IC 95 % : 1,8–4,9), parité supérieure à 2 (OR = 0,08 ; IC 95 % : 0,01–0,6). En cas d’échec de l’extraction par ventouse, les nouveau-nés avaient plus fréquemment un score d’Apgar à une minute inférieur à 7 (p = 0,0002), alors qu’il n’y avait pas de différence significative à cinq minutes. Ces enfants étaient plus souvent transférés en unité de soins pédiatriques (p = 0,01). Discussion et conclusion. – Le taux d’échec des tentatives d’extraction par ventouse obstétricale reste faible. Ces échecs sont favorisés par une présentation au-dessus du détroit moyen, un poids fœtal élevé et une stagnation dans la descente. Ils entraînent davantage de complications néonatales. Une estimation rigoureuse de la hauteur de la présentation et une évaluation clinique du poids fœtal sont nécessaires avant l’utilisation d’une ventouse obstétricale. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Objective. – To evaluate risk factors associated with failed attempts of vacuum extraction and their outcomes. Patients and methods. – All trial vacuum extractions (metal Minicup®) from 1992 to 2000 in Besançon University Hospital Center were retrospectively analysed, namely 2447 cases. Univariate and multivariate analyses of failed vacuum extraction risk factors and descriptive analyse of outcomes were performed. Results. – The rate of failed vacuum extractions was 3.47% (85/2447). A multivariate analysis showed the following independent risks factors in failed extraction: extraction above pelvic level + 2 (OR = 1.8; CI 95%: 1.1–3), newborn weight (OR = 2.9; CI 95%: 1.8–4.9), parity >2 (OR = 0.08; CI 95%: 0.01–0.6). In case of failed vacuum extraction, newborns had a significantly higher rate of Apgar score <7 at 1 min (P = 0.0002), but not at 5 min. These newborns were most regularly admitted in pediatric care units (P = 0.01). Conclusion. – The failed trial attempt vacuum extraction rate stays low. These failed instrumental extractions are more common in an extraction above pelvic + 2, a high fetal weight and an arrest during the second stage of labor. There is an increased adverse neonatal outcome. Clinical fetal weight estimation and diagnosis of presentation level in mother pelvis must be performed before vacuum extraction. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Ventouse d’essai ; Échec d’extraction ; Césarienne ; Complications néonatales Keywords: Trial vacuum; Failed extraction; Cesarean section; Neonatal outcomes
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Riethmuller). © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.gyobfe.2004.04.003
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1. Introduction La ventouse obstétricale est le moyen d’extraction instrumentale le plus utilisé dans le monde [1]. Cet instrument a pris une place prépondérante, grâce à sa simplicité d’utilisation et aux progrès techniques qui l’ont rendu aussi efficace que le forceps. La technique d’extraction par ventouse obstétricale s’appuie sur un principe simple qui est la flexion de la tête fœtale : ainsi, « toute tête bien fléchie doit descendre ». Enfin l’extraction par ventouse obstétricale est probablement mieux acceptée par la mère et, en général, mieux perçue que le forceps. La ventouse d’essai devient une notion de plus en plus présente dans la pratique obstétricale moderne. Quand la probabilité de réussite est estimée faible, la « trial » ventouse est effectuée en salle de césarienne, sans vouloir effectuer une voie basse à tout prix. Les détracteurs de la ventouse se sont surtout axés sur les complications néonatales graves comme le céphalhématome, mais cette complication est souvent surévaluée. Cette étude a pour objectif de quantifier les complications maternelles et néonatales et d’évaluer les facteurs de risque d’échec d’extraction par ventouse obstétricale. 2. Patientes et méthodes Nous avons réalisé une étude rétrospective et comparative concernant toutes les tentatives d’extraction par ventouse obstétricale effectuées à la maternité de Besançon de 1992 à 2000 (environ 2100 accouchements par an), en comparant les échecs et les succès de ces tentatives. Nos critères d’inclusions ont été : les tentatives d’extraction instrumentale par ventouse effectuées sur des fœtus en présentation céphalique sur singleton dont l’âge gestationnel était supérieur à 35 semaines d’aménorrhées. Les extractions étaient effectuées en salle d’accouchement à proximité du bloc opératoire ou en salle de césarienne pour les instruments dits d’essais. La ventouse utilisée était une ventouse en métal Minicup®, commercialisée par les établissements Collin-Gentile-Drapier, avec un diamètre de 50 mm dans l’immense majorité des cas. L’extraction par ventouse obstétricale était codifiée : la dilatation cervicale connue, membranes amniotiques rompues, variété de la présentation au besoin vérifiée par une échographie en salle de travail, présentation était engagée ou non. La cupule était glissée vers l’occiput fœtal, puis mise en place le plus près possible de l’occiput, avec un premier palier de dépression à 0,2 kg/cm2 pour vérifier la bonne position de la cupule et l’absence d’interposition de parties molles maternelles entre le scalp et la cupule, pour rapidement pousser la dépression à 0,8 kg/cm2, la traction étant douce et prudente, en vérifiant constamment le vide effectué [2]. Nous avons défini l’échec d’extraction lorsqu’il y avait plus de deux applications de ventouse ou trois lâchages [3] ;
le lâchage étant souvent un signe d’alerte de disproportion fœto-pelvienne ou d’une mauvaise application. Les extractions instrumentales par ventouse étaient réalisées par des obstétriciens seniors ou sous leur supervision. L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal continu était systématique durant la deuxième partie du travail. Un pédiatre était présent en salle d’accouchement. Nous avons analysé les données démographiques et cliniques de la grossesse : l’âge maternel, l’âge gestationnel, la parité, le sexe des nouveau-nés, le poids de naissance. Les facteurs de risque d’échec d’extraction ont été évalués : le déclenchement artificiel du travail, la variété de la présentation, le niveau d’extraction (au-dessus ou en dessous du détroit moyen), la durée du travail, la prise de poids maternel durant la grossesse, le caractère teinté ou non du liquide amniotique. Nous avons également analysé les principales indications d’extraction par ventouse obstétricale : l’indication pour stagnation de la descente dans l’excavation pelvienne, les anomalies du rythme cardiaque fœtal, l’aide à l’expulsion pour efforts expulsifs inefficaces. Nous avons ensuite réalisé une analyse multivariée des principaux facteurs de risques significatifs d’échec d’extraction par ventouse obstétricale. Les conséquences maternelles et néonatales de ces échecs ont été quantifiées : l’anémie maternelle, les lésions des parties molles maternelles, les scores d’Apgar à une et cinq minutes, la réanimation immédiate, les transferts en unité de soins pédiatriques, les décès, le céphalhématome (évaluation faite par le pédiatre lors de la visite de sortie), la détresse respiratoire, les séquelles neurologiques, l’acidose fœtale (mesure du pH artériel au cordon à la naissance réalisé depuis 1994, avec une valeur seuil de 7,12 définissant une acidose sévère). Nous avons utilisé le test v2 pour comparer les données statistiques univariables significatives et le modèle de régression logistique multiple pour l’analyse multivariée des facteurs de risque dépendants associés à un échec d’extraction par ventouse obstétricale. 3. Résultats Sur 2447 tentatives d’extraction par ventouse obstétricale, nous avons retrouvé 85 césariennes pour échec d’extraction instrumentale par ventouse obstétricale, soit un taux d’échec de 3,47 %. 3.1. Les données démographiques et cliniques de la grossesse (Tableau 1) La population étudiée n’était pas homogène concernant l’âge maternel (p = 0,1). Il y avait une augmentation du taux de césarienne pour échec d’extraction lorsque les parturientes avaient plus de 40 ans. Concernant la parité, nous avons retrouvé une diminution du taux d’échec en cas de parité supérieure ou égale à trois (p = 0,04), alors qu’il n’y avait pas
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Tableau 1 Analyses univariées des données démographiques et cliniques des grossesses ˆ ge maternel A < 18 ans 18–24 ans 25–29 ans 30–34 ans 35–39 ans > 40 ans Parité I II III et plus ˆ ge gestationnel A 35–36 SA 37–41 SA 42 SA Poids de naissance 2–2,499 Kg 2,5–2,99 3–3,499 3,5–3,99 4–4,499 4,5–5 Sexe fœtal masculin féminin
Échec
Réussite
Total ligne
Valeur p
0 (0 %) 11(1,9 %) 38 (3,9 %) 27 (4,6 %) 6 (2,6 %) 3 (5,6 %)
20 (100 %) 558 (98 %) 943 (96,1 %) 562 (95,4 %) 228 (97,4 %) 51 (94,4 %)
20 569 981 589 234 54
0,1
65 (3,5 %) 19 (4,6 %) 1 (0,5 %)
1789 (96,5 %) 390 (95,4 %) 183 (99,5 %)
1854 409 184
0,04
0 (0 %) 77 (3,4 %) 8 (6 %)
48 (100 %) 2189 (96,6 %) 125 (94 %)
48 2266 133
0,1
0 (0 %) 8(1,7 %) 23(2,2 %) 40(6 %) 12 (7 %) 2 (10 %)
72 (100 %) 455 (98,3 %) 1031 (97,8 %) 627 (94 %) 159 (93 %) 18 (90 %)
72 463 1054 667 171 20
<0,0001
55 (4 %) 30 (2,7 %)
1308 (96 %) 1054 (97,3 %)
1363 1084
0,1
de différence entre les primipares et toutes les multipares. Concernant l’âge gestationnel, le taux de césarienne pour échec d’extraction par ventouse avait tendance à être plus important en cas d’extraction à 42 SA (p = 0,1). Le poids de naissance était un des principaux facteurs de risque d’échec d’extraction. Nous avons constaté une augmentation très significative des échecs, dès que les enfants avaient un poids de naissance supérieur ou égal à 3500 g. 3.2. Facteurs de risque d’échec d’extraction instrumentale liés au travail (Tableau 2)
nous a semblé plus pertinent de ne pas distinguer les extractions par ventouse dites d’engagement des extractions partie haute, en raison de l’estimation souvent difficile du diagnostic d’engagement. Le taux d’échec était plus important en cas d’instrument au-dessus du DM (95,3 % des échecs ; p < 0,0001), et seules quatre césariennes ont été réalisées pour échec d’extraction en dessous du DM. Nous avons également constaté que les échecs après tentative de ventouse dites d’engagement représentaient 80 % des césariennes pour échec d’extraction par ventouse obstétricale. 3.3. Indications d’extraction instrumentale
Il y avait une augmentation significative du taux d’échec d’extraction en cas de déclenchement artificiel du travail (p = 0,01). Le taux de césarienne était plus important en cas de travail long supérieur à 12 heures chez les primipares (p = 0,01), alors qu’il n’y avait pas de différence significative chez la multipare, groupe dans lequel nous avions déjà constaté une diminution du taux d’échec en particulier chez les grandes multipares. Le taux de césarienne était plus important (p = 0,01) en cas de prise de poids excessive chez les primipares, alors qu’il n’y avait pas de différence significative sur la globalité de la population étudiée. L’analyse de la variété de la présentation lors de la pose de la ventouse a montré que le taux d’échec est significativement plus important en cas de variété postérieure et de bregma (p = 0,005). Nous avons volontairement divisé notre population en deux groupes, en fonction du niveau de présentation audessus ou en dessous du détroit moyen (DM). En effet, il
Les trois indications principales étaient : la stagnation de la tête fœtale dans l’excavation pelvienne, les troubles du rythme cardiaque fœtal, l’aide à l’expulsion en cas d’efforts expulsifs inefficaces. Les extractions instrumentales par ventouse pour stagnation dans la descente étaient plus souvent associées à l’échec (5,8 % d’échec dans cette indication contre 2,3 % en cas de tracé pathologique et 100 % de succès en cas d’aide à l’expulsion ; p < 0,0001). 3.4. Analyse multivariée des facteurs de risque d’échec (Tableau 3) Les principaux facteurs de risque d’échecs étaient : une extraction par ventouse au-dessus du DM, une indication de ventouse obstétricale pour stagnation de la descente, un poids de naissance supérieur à 3500 g. Nous avons ensuite utilisé un modèle de régression logistique multiple pour évaluer les facteurs de risque dépendant
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Tableau 2 Analyses univariées des facteurs de risque d’échec Déclenchement Durée du travail primipare <12 heures >12 heures multipare <7 heures >7 heures Prise poids <12 kg >12 kg Variété de présentation antérieure postérieure bregma Niveau d’extraction extraction>DM extraction
Échec 29 (5,3 %)
Réussite 515 (94,7 %)
Total ligne 544
Valeur p 0,01
61 (3,3 %) 4 (13,8 %)
1764 (96,7 %) 25 (86,2 %)
1825 29
0,01
15 (3,1 %) 5 ( 4,2 %)
460 (96,9 %) 113 (95,8 %)
475 118
0,8
39 (3,3 %) 46 (3,6 %)
1156 (96,7 %) 1206 (96,3 %)
1195 1252
1
39 (2,6 %) 44 (4,8 %) 2 (10 %)
1464 (97,4 %) 880 (95,2 %) 18 (90 %)
1503 924 20
0,005
81 (6,6 %) 4 (0,3 %)
1138 (93,4 %) 1224 (99,7 %)
1219 1228
<0,0001
62 (3,2 %) 20 (5,2 %) 3 (2,7 %)
1862 (96,8 %) 364 (94,8 %) 108 (97,3 %)
1924 384 111
0,18
DM : détroit moyen
d’un échec d’extraction par ventouse obstétricale. Les résultats de l’analyse multivariée des quatre critères sous-cités sont significatifs : extraction instrumentale à la partie haute de l’excavation (OR = 18,3 ; IC 95 % : 6,6–50,4), indication de ventouse pour stagnation dans la descente (OR = 1,8 ; IC 95 % : 1,1– 3), estimation d’un poids de naissance supérieure à 3500 g (OR = 2,9 ; IC 95 % : 1,8–4,9) et une parité supérieure à 2 (OR = 0,08 ; IC 95 % : 0,01–0,6). 3.5. Les complications maternelles et néonatales (Tableau 4)
césarienne pour échec. La morbidité néonatale était globalement augmentée en cas de césarienne pour échec d’extraction par ventouse obstétricale. Concernant la mortalité périnatale, nous avons à déplorer sept décès dans le groupe extraction par voie basse avec deux cas imputables à l’extraction instrumentale. Un enfant présente des séquelles neurologiques majeures imputables à une extraction difficile audessus du DM, avec hématome sous-cutané diffus du cuir chevelu, une acidose métabolique sévère et un scanner cérébral révélant des foyers de nécroses ischémiques. 4. Discussion
Les lésions périnéo-vaginales étaient plus fréquentes en cas de succès d’extraction (p < 0,0001). Nous n’avons pas retrouvé davantage d’anémie du post-partum en cas d’échec. Le score d’Apgar était plus fréquemment inférieur à 7 à une minute en cas d’échec d’extraction par ventouse obstétricale (p = 0,0002). Cette différence significative disparaissait à cinq minutes. Les échecs d’extraction n’étaient pas plus souvent associés au céphalhématome. La mesure du pH néonatal au cordon est devenue systématique depuis 1994 dans notre service en cas d’extraction instrumentale. Les résultats montrent qu’une acidose est plus souvent retrouvée en cas de Tableau 3 Analyses multivariées des facteurs de risque d’échec Ventouse au-dessus du DM Stagnation dans la descente Prise de poids maternel Parité
OR 18,30 1,83 2,93 0,085
IC à 95 % 6,65–50,36 1,13–2,99 1,76–4,89 0,01–0,623
L’objectif de cette étude n’était pas de comparer la ventouse aux forceps ni de faire le procès de l’extraction instrumentale, mais d’évaluer les facteurs de risque d’échec et de quantifier les complications materno-fœtales de manière objective en tentant de mieux définir le cadre d’utilisation de la ventouse. Cette étude a montré que les césariennes après tentative d’extraction par ventouse obstétricale sont plus souvent associées à des complications néonatales, incluant un score d’Apgar diminué à une minute, la nécessité d’une réanimation immédiate, et un transfert en unité de soins pédiatrique plus fréquents. Les facteurs de risque associés à un échec d’extraction par ventouse obstétricale sont : une extraction au-dessus du DM ; une indication pour stagnation dans la descente de l’excavation pelvienne ; un poids de naissance supérieur à 3500 g ; une variété postérieure de la présentation et une parité inférieure à trois. En revanche, l’anémie du post-partum n’est pas augmentée. Revah [4] ne retrouve pas dans sa série un nombre
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Tableau 4 Les complications maternelles et néonatales Échec
Réussite
Total ligne
Valeur p
Lésions parties molles déchirures vaginales déchirures col déchirures simple périnée complet périnée compliqué Épisiotomie Anémie maternelle Apgar < à 7 à 1 minutes Apgar < à 7 à 5 minutes Réanimation immédiate
0 0 2 (0,3 %) 0 0 1 29 (4,3 %) 17 (8,4 %) 1 (3,7 %) 17 (8,1 %)
77 (100 %) 7 ( 100 %) 699 (99,7 %) 27 ( 100 %) 5 ( 100 %) 1266 (99,9 %) 642 (95,7 %) 186 (91,6 %) 26 (96,3 %) 192 (91,9 %)
77 7 701 27 5 1267 671 203 27 209
<0,0001
Transfert en unité pédiatrique Détresse respiratoire Hypotonie néonatale Céphalématome Décès Acidose a
27 (6,2 %) 6 (6,6 %) 4 (14,9 %) 9 ( 4,5 %) 0 13/36
409 (93,8 %) 85 (93,4 %) 23 (85,1 %) 189 (95,5 %) 7 140/1433
436 91 27 198 7 1469
a
0,1 0,0002 0,99 0,0003 0,01 0,17 0,007 0,66 0,6 <0,0001
par mesure pH artériel au cordon, chiffre de gauche pH < 7,12 ; chiffre de droite totalité des pH de la population étudiée
supérieur de complications maternelles en cas d’échec pour essai de ventouse ou forceps, comparé à la césarienne de première intention durant la deuxième partie du travail. A contrario, Sheiner [5] et Sadan [6] constatent plus souvent une anémie du post-partum en cas d’échec d’extraction ; Murphy [7] constatant plus souvent une perte de sang supérieure à 1 l en cas d’échec (10 vs 3 %). Le score d’Apgar diminué à une minute est plus souvent retrouvé en cas d’échec, ce que constate également Sheiner [5], avec, de plus, une diminution du score d’Apgar à cinq minutes pour Sadan [6]. Revah [4] n’a pas relevé d’augmentation des complications maternelles et néonatales quand il y avait un échec d’extraction (ventouse ou forceps), ou une utilisation séquentielle (ventouse puis forceps) comparée à une césarienne de première intention durant la deuxième partie de travail. Ezenagu [8] a réalisé une étude randomisée sur l’utilisation séquentielle des instruments. Il ne retrouve pas plus de complications néonatales et maternelles, mais insiste sur le fait que cette pratique devrait être réservée aux obstétriciens expérimentés et entraînés. Enfin, comme Sadan [6], nous avons plus d’acidose néonatale en cas d’échec. Le poids de naissance élevé est le facteur d’échec d’extraction instrumentale le plus souvent rapporté dans les différentes études. Nous avons constaté une augmentation très significative des échecs de ventouse quand le poids de naissance est supérieur à 3500 g. Il y a également une association significative entre un travail long chez les primipares et un poids de naissance élevé (p = 0,01). Lowe [9] note une durée du travail prolongée dans le groupe des échecs d’extraction non attendus, correspondant aux extractions instrumentales jugées initialement favorables sans facteurs de risque d’échec notables. Murphy [7] trouve une corrélation entre échec d’extraction et poids de naissance supérieur à 4000 g. Scheiner [5] conclut quant à lui, qu’une estimation de poids
fœtal supérieur ou égal à 4000 g est une contre-indication à une extraction instrumentale par ventouse. Une surveillance insuffisante de la grossesse est également pour cet auteur un facteur de risque d’échec [5]. Sadan [6] retrouve également un poids fœtal élevé en cas d’échec. L’indication d’extraction instrumentale pour stagnation dans la descente est un facteur de risque d’échec important dans notre étude, à l’instar de Scheiner [5]. L’équipe de Scheiner a recherché [10] les facteurs de risque de stagnation de la descente dans l’excavation pelvienne. Les résultats montrent les facteurs de risque significatifs suivant : un poids fœtal estimé supérieur à 4000 g, la primiparité, et le déclenchement artificiel du travail. Ces facteurs de risque de stagnation sont dans notre étude étroitement corrélés à une augmentation des échecs de ventouse. Nous avons assimilé la ventouse au-dessus du DM à un facteur de risque d’échec avec 18 fois plus d’échecs qu’en dessous du DM. On peut dès lors penser que la ventouse devient au-dessus du DM un instrument d’essai. En effet, elle peut être, au-dessus de ce niveau de l’excavation pelvienne, dangereuse pour le fœtus, et doit donc être réalisée dans les meilleures condition : en salle de césarienne en respectant les trois lâchages de ventouse, le temps d’extraction et sans insister en cas de stagnation. Cette bonne pratique de la ventouse a été décrite par l’ACOG [11]. La littérature concernant ces ventouses est pauvre. L’étude de Lowe [9] est intéressante puisqu’elle compare trois groupes, un groupe témoin de césarienne de première intention en deuxième partie de travail, un second regroupant les essais d’extraction avec probabilité de succès faible, réalisé avec un plateau technique approprié, et un troisième représenté par les échecs d’extraction non prévu (aucune difficulté suspectée et aucune préparation pour la réalisation rapide d’une césarienne). Lowe ne retrouve pas plus de complication néonatale quand il y avait échec de ventouse d’essai comparé au groupe
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témoin. En revanche, il existe dans sa série une majoration des complications maternelles et néonatales en cas d’échec non attendu. Cet auteur conclut que toute extraction instrumentale devait être réalisée comme un instrument d’essai. Raynal [12] a étudié les ventouses d’engagement d’essai. Trois échecs sur 50 ventouses d’engagement ont été répertoriés. Malheureusement le faible nombre d’individus ne permet pas de faire de conclusions extrapolables. Dans notre série, sur 582 cas de ventouse dite d’engagement, nous avons retrouvé 68 cas de césarienne pour échec d’extraction soit un taux d’échec de 11 %, et une augmentation non acceptable du taux de complications néonatales dans les deux groupes (voie basse et césarienne). La ventouse d’engagement est donc, dans notre série, pourvoyeuse d’un fort taux d’échec et de complications, ce qui démontre que la réalisation d’une extraction instrumentale au-dessus du détroit supérieur doit être abandonnée ou en tout cas rester l’exception. La prise de poids excessive de la mère est considérée par Murphy [7] comme un facteur de risque d’échec, également présent dans notre étude mais uniquement chez la primipare. Nous avons, pour notre part, un taux global d’échec de 3,47 %, alors que Revah [4] n’en a dans son étude que 1 % sans préciser le niveau d’extraction instrumentale. Lowe [9] annonce des taux d’échec de 38 % après instrument d’essai, Sheiner [5] un taux de 5,4 % pour des présentations céphaliques engagées et Sadan [6] un taux de 19 % au-dessous du DM. Nous avons à déplorer sept décès dans notre étude, tous dans le groupe succès voie basse. Deux sont imputables à la ventouse avec présence de plusieurs facteurs de risque d’échec. 5. Conclusion La ventouse obstétricale est un instrument efficace qui permet un accouchement par voie basse, évite une cicatrice utérine et diminue le temps d’hospitalisation. Les complications néonatales sont plus fréquentes en cas d’échec d’extraction. Pour diminuer ces complications, la pratique de l’extraction instrumentale par ventouse doit être rigoureuse
traquant les facteurs de risque d’échec que nous avons retrouvés. La ventouse au-dessus du DM doit être une ventouse d’essai, réalisée en salle de césarienne par des mains expertes, avec le plateau de césarienne ouvert. Une césarienne de première intention, surtout devant l’association de plusieurs facteurs de risque principaux que sont la primiparité, un poids de naissance estimé élevé, et une stagnation dans la descente, peut lui être préférée. La variété de présentation devra toujours être correctement diagnostiquée, au besoin contrôlée par une échographie en salle de travail. Références [1]
Miksovsky P, Watson WJ. Obstetric vacuum extraction: state of the art in the new millenium. Obstet Gynecol Surv 2001;56:736–51. [2] Schaal JP, Riethmuller D, Maillet R. Mécanique et techniques obstétricales. 2e édition. Sauramps médical; 1998. p. 439–40. [3] Bofill JA, Rust OA, Schorr SJ, Brown RC, Roberts WE, Morrison JC. A randomized trial of two vacuum extraction techniques. Obstet Gynecol 1997;89:758–62. [4] Revah A, Ezra Y, Farine D, Ritchie K. Failed trial of vacuum or forceps--maternal and fetal outcome. Am J Obstet Gynecol 1997;176: 200–4. [5] Sheiner E, Shoham-Vardi I, Silberstein T, Hallack M, Katz M, Mazor M. Failed vacuum extraction. Maternal risk factors and pregnancy outcome. J Reprod Med 2001;46:819–24. [6] Sadan O, Ginath S, Gomel A, Abramov D, Rotmensch S, Boaz M, et al. What to do after failed attempt of vacuum delivery? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;107:151–5. [7] Murphy DJ, Liebling RE, Verity L, Swingler R, Patel R. Early maternal and neonatal morbidity associated with operative delivery in second stage of labor: a cohort study. Lancet 2001;358:1203–7. [8] Ezenagu LC, Kakaria R, Bofill JA. Sequential use of instruments at operative vaginal delivery: is it safe? Am J Obstet Gynecol 1999;180: 1446–9. [9] Lowe B. Fear of failure: a place for the trial instrumental delivery. Br J Obstet Gynaecol 1987;94:60–6. [10] Feinstein U, Sheiner E, Levy A, Hallack M, Mazor M. Risk factors for arrest of descent during the second stage of labor. Int J Gynaecol Obstet 2002;77:7–14. [11] Operative vaginal delivery. Int J Gynecol Obstet 1994;47:179–85 ACOG Technical Bulletin Number 196. [12] Raynal P, Bossard AE, Carles G. La ventouse d’engagement d’essai. Série de 50 cas en Guyane française. Gynecol Obstet Fertil 2002;30: 765–71.
Article original
Césarienne pour échec d’extraction par ventouse obstétricale : facteurs de risque et conséquences maternelles et néonatales Cesarean section for failed vacuum extraction: risk factors and maternal and neonatal outcomes S. Miot, D. Riethmuller *, K. Deleplancque, O. Teffaud, M. Martin, R. Maillet, J.-P. Schaal Clinique universitaire de gynécologie–obstétrique, 2, place Saint-Jacques, 25030 Besançon cedex, France Reçu le 15 décembre 2003 ; accepté le 5 avril 2004
Résumé Objectifs. – Évaluer les facteurs de risque associés aux échecs d’extraction par ventouse obstétricale et leurs conséquences. Patientes et méthodes. – Toutes les tentatives de ventouse (métal Minicup®) de 1992 à 2000 à la maternité de Besançon ont été analysées rétrospectivement, soit 2447 dossiers. Des analyses univariées et multivariées des facteurs de risque d’échec de l’extraction par ventouse et une étude descriptive des conséquences ont été réalisées. Résultats. – Un taux de 3,47 % d’échecs a été retrouvé (85/2447). L’analyse multivariée a mis en évidence les facteurs significatifs indépendants suivants : présentation à la partie haute de l’excavation (OR = 18,3 ; IC 95 % : 6,6–50,4), stagnation dans la descente (OR = 1,8 ; IC 95 % : 1,1–3), poids de naissance (OR = 2,9 ; IC 95 % : 1,8–4,9), parité supérieure à 2 (OR = 0,08 ; IC 95 % : 0,01–0,6). En cas d’échec de l’extraction par ventouse, les nouveau-nés avaient plus fréquemment un score d’Apgar à une minute inférieur à 7 (p = 0,0002), alors qu’il n’y avait pas de différence significative à cinq minutes. Ces enfants étaient plus souvent transférés en unité de soins pédiatriques (p = 0,01). Discussion et conclusion. – Le taux d’échec des tentatives d’extraction par ventouse obstétricale reste faible. Ces échecs sont favorisés par une présentation au-dessus du détroit moyen, un poids fœtal élevé et une stagnation dans la descente. Ils entraînent davantage de complications néonatales. Une estimation rigoureuse de la hauteur de la présentation et une évaluation clinique du poids fœtal sont nécessaires avant l’utilisation d’une ventouse obstétricale. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Objective. – To evaluate risk factors associated with failed attempts of vacuum extraction and their outcomes. Patients and methods. – All trial vacuum extractions (metal Minicup®) from 1992 to 2000 in Besançon University Hospital Center were retrospectively analysed, namely 2447 cases. Univariate and multivariate analyses of failed vacuum extraction risk factors and descriptive analyse of outcomes were performed. Results. – The rate of failed vacuum extractions was 3.47% (85/2447). A multivariate analysis showed the following independent risks factors in failed extraction: extraction above pelvic level + 2 (OR = 1.8; CI 95%: 1.1–3), newborn weight (OR = 2.9; CI 95%: 1.8–4.9), parity >2 (OR = 0.08; CI 95%: 0.01–0.6). In case of failed vacuum extraction, newborns had a significantly higher rate of Apgar score <7 at 1 min (P = 0.0002), but not at 5 min. These newborns were most regularly admitted in pediatric care units (P = 0.01). Conclusion. – The failed trial attempt vacuum extraction rate stays low. These failed instrumental extractions are more common in an extraction above pelvic + 2, a high fetal weight and an arrest during the second stage of labor. There is an increased adverse neonatal outcome. Clinical fetal weight estimation and diagnosis of presentation level in mother pelvis must be performed before vacuum extraction. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Ventouse d’essai ; Échec d’extraction ; Césarienne ; Complications néonatales Keywords: Trial vacuum; Failed extraction; Cesarean section; Neonatal outcomes
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Riethmuller). © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.gyobfe.2004.04.003
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1. Introduction La ventouse obstétricale est le moyen d’extraction instrumentale le plus utilisé dans le monde [1]. Cet instrument a pris une place prépondérante, grâce à sa simplicité d’utilisation et aux progrès techniques qui l’ont rendu aussi efficace que le forceps. La technique d’extraction par ventouse obstétricale s’appuie sur un principe simple qui est la flexion de la tête fœtale : ainsi, « toute tête bien fléchie doit descendre ». Enfin l’extraction par ventouse obstétricale est probablement mieux acceptée par la mère et, en général, mieux perçue que le forceps. La ventouse d’essai devient une notion de plus en plus présente dans la pratique obstétricale moderne. Quand la probabilité de réussite est estimée faible, la « trial » ventouse est effectuée en salle de césarienne, sans vouloir effectuer une voie basse à tout prix. Les détracteurs de la ventouse se sont surtout axés sur les complications néonatales graves comme le céphalhématome, mais cette complication est souvent surévaluée. Cette étude a pour objectif de quantifier les complications maternelles et néonatales et d’évaluer les facteurs de risque d’échec d’extraction par ventouse obstétricale. 2. Patientes et méthodes Nous avons réalisé une étude rétrospective et comparative concernant toutes les tentatives d’extraction par ventouse obstétricale effectuées à la maternité de Besançon de 1992 à 2000 (environ 2100 accouchements par an), en comparant les échecs et les succès de ces tentatives. Nos critères d’inclusions ont été : les tentatives d’extraction instrumentale par ventouse effectuées sur des fœtus en présentation céphalique sur singleton dont l’âge gestationnel était supérieur à 35 semaines d’aménorrhées. Les extractions étaient effectuées en salle d’accouchement à proximité du bloc opératoire ou en salle de césarienne pour les instruments dits d’essais. La ventouse utilisée était une ventouse en métal Minicup®, commercialisée par les établissements Collin-Gentile-Drapier, avec un diamètre de 50 mm dans l’immense majorité des cas. L’extraction par ventouse obstétricale était codifiée : la dilatation cervicale connue, membranes amniotiques rompues, variété de la présentation au besoin vérifiée par une échographie en salle de travail, présentation était engagée ou non. La cupule était glissée vers l’occiput fœtal, puis mise en place le plus près possible de l’occiput, avec un premier palier de dépression à 0,2 kg/cm2 pour vérifier la bonne position de la cupule et l’absence d’interposition de parties molles maternelles entre le scalp et la cupule, pour rapidement pousser la dépression à 0,8 kg/cm2, la traction étant douce et prudente, en vérifiant constamment le vide effectué [2]. Nous avons défini l’échec d’extraction lorsqu’il y avait plus de deux applications de ventouse ou trois lâchages [3] ;
le lâchage étant souvent un signe d’alerte de disproportion fœto-pelvienne ou d’une mauvaise application. Les extractions instrumentales par ventouse étaient réalisées par des obstétriciens seniors ou sous leur supervision. L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal continu était systématique durant la deuxième partie du travail. Un pédiatre était présent en salle d’accouchement. Nous avons analysé les données démographiques et cliniques de la grossesse : l’âge maternel, l’âge gestationnel, la parité, le sexe des nouveau-nés, le poids de naissance. Les facteurs de risque d’échec d’extraction ont été évalués : le déclenchement artificiel du travail, la variété de la présentation, le niveau d’extraction (au-dessus ou en dessous du détroit moyen), la durée du travail, la prise de poids maternel durant la grossesse, le caractère teinté ou non du liquide amniotique. Nous avons également analysé les principales indications d’extraction par ventouse obstétricale : l’indication pour stagnation de la descente dans l’excavation pelvienne, les anomalies du rythme cardiaque fœtal, l’aide à l’expulsion pour efforts expulsifs inefficaces. Nous avons ensuite réalisé une analyse multivariée des principaux facteurs de risques significatifs d’échec d’extraction par ventouse obstétricale. Les conséquences maternelles et néonatales de ces échecs ont été quantifiées : l’anémie maternelle, les lésions des parties molles maternelles, les scores d’Apgar à une et cinq minutes, la réanimation immédiate, les transferts en unité de soins pédiatriques, les décès, le céphalhématome (évaluation faite par le pédiatre lors de la visite de sortie), la détresse respiratoire, les séquelles neurologiques, l’acidose fœtale (mesure du pH artériel au cordon à la naissance réalisé depuis 1994, avec une valeur seuil de 7,12 définissant une acidose sévère). Nous avons utilisé le test v2 pour comparer les données statistiques univariables significatives et le modèle de régression logistique multiple pour l’analyse multivariée des facteurs de risque dépendants associés à un échec d’extraction par ventouse obstétricale. 3. Résultats Sur 2447 tentatives d’extraction par ventouse obstétricale, nous avons retrouvé 85 césariennes pour échec d’extraction instrumentale par ventouse obstétricale, soit un taux d’échec de 3,47 %. 3.1. Les données démographiques et cliniques de la grossesse (Tableau 1) La population étudiée n’était pas homogène concernant l’âge maternel (p = 0,1). Il y avait une augmentation du taux de césarienne pour échec d’extraction lorsque les parturientes avaient plus de 40 ans. Concernant la parité, nous avons retrouvé une diminution du taux d’échec en cas de parité supérieure ou égale à trois (p = 0,04), alors qu’il n’y avait pas
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Tableau 1 Analyses univariées des données démographiques et cliniques des grossesses ˆ ge maternel A < 18 ans 18–24 ans 25–29 ans 30–34 ans 35–39 ans > 40 ans Parité I II III et plus ˆ ge gestationnel A 35–36 SA 37–41 SA 42 SA Poids de naissance 2–2,499 Kg 2,5–2,99 3–3,499 3,5–3,99 4–4,499 4,5–5 Sexe fœtal masculin féminin
Échec
Réussite
Total ligne
Valeur p
0 (0 %) 11(1,9 %) 38 (3,9 %) 27 (4,6 %) 6 (2,6 %) 3 (5,6 %)
20 (100 %) 558 (98 %) 943 (96,1 %) 562 (95,4 %) 228 (97,4 %) 51 (94,4 %)
20 569 981 589 234 54
0,1
65 (3,5 %) 19 (4,6 %) 1 (0,5 %)
1789 (96,5 %) 390 (95,4 %) 183 (99,5 %)
1854 409 184
0,04
0 (0 %) 77 (3,4 %) 8 (6 %)
48 (100 %) 2189 (96,6 %) 125 (94 %)
48 2266 133
0,1
0 (0 %) 8(1,7 %) 23(2,2 %) 40(6 %) 12 (7 %) 2 (10 %)
72 (100 %) 455 (98,3 %) 1031 (97,8 %) 627 (94 %) 159 (93 %) 18 (90 %)
72 463 1054 667 171 20
<0,0001
55 (4 %) 30 (2,7 %)
1308 (96 %) 1054 (97,3 %)
1363 1084
0,1
de différence entre les primipares et toutes les multipares. Concernant l’âge gestationnel, le taux de césarienne pour échec d’extraction par ventouse avait tendance à être plus important en cas d’extraction à 42 SA (p = 0,1). Le poids de naissance était un des principaux facteurs de risque d’échec d’extraction. Nous avons constaté une augmentation très significative des échecs, dès que les enfants avaient un poids de naissance supérieur ou égal à 3500 g. 3.2. Facteurs de risque d’échec d’extraction instrumentale liés au travail (Tableau 2)
nous a semblé plus pertinent de ne pas distinguer les extractions par ventouse dites d’engagement des extractions partie haute, en raison de l’estimation souvent difficile du diagnostic d’engagement. Le taux d’échec était plus important en cas d’instrument au-dessus du DM (95,3 % des échecs ; p < 0,0001), et seules quatre césariennes ont été réalisées pour échec d’extraction en dessous du DM. Nous avons également constaté que les échecs après tentative de ventouse dites d’engagement représentaient 80 % des césariennes pour échec d’extraction par ventouse obstétricale. 3.3. Indications d’extraction instrumentale
Il y avait une augmentation significative du taux d’échec d’extraction en cas de déclenchement artificiel du travail (p = 0,01). Le taux de césarienne était plus important en cas de travail long supérieur à 12 heures chez les primipares (p = 0,01), alors qu’il n’y avait pas de différence significative chez la multipare, groupe dans lequel nous avions déjà constaté une diminution du taux d’échec en particulier chez les grandes multipares. Le taux de césarienne était plus important (p = 0,01) en cas de prise de poids excessive chez les primipares, alors qu’il n’y avait pas de différence significative sur la globalité de la population étudiée. L’analyse de la variété de la présentation lors de la pose de la ventouse a montré que le taux d’échec est significativement plus important en cas de variété postérieure et de bregma (p = 0,005). Nous avons volontairement divisé notre population en deux groupes, en fonction du niveau de présentation audessus ou en dessous du détroit moyen (DM). En effet, il
Les trois indications principales étaient : la stagnation de la tête fœtale dans l’excavation pelvienne, les troubles du rythme cardiaque fœtal, l’aide à l’expulsion en cas d’efforts expulsifs inefficaces. Les extractions instrumentales par ventouse pour stagnation dans la descente étaient plus souvent associées à l’échec (5,8 % d’échec dans cette indication contre 2,3 % en cas de tracé pathologique et 100 % de succès en cas d’aide à l’expulsion ; p < 0,0001). 3.4. Analyse multivariée des facteurs de risque d’échec (Tableau 3) Les principaux facteurs de risque d’échecs étaient : une extraction par ventouse au-dessus du DM, une indication de ventouse obstétricale pour stagnation de la descente, un poids de naissance supérieur à 3500 g. Nous avons ensuite utilisé un modèle de régression logistique multiple pour évaluer les facteurs de risque dépendant
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Tableau 2 Analyses univariées des facteurs de risque d’échec Déclenchement Durée du travail primipare <12 heures >12 heures multipare <7 heures >7 heures Prise poids <12 kg >12 kg Variété de présentation antérieure postérieure bregma Niveau d’extraction extraction>DM extraction
Échec 29 (5,3 %)
Réussite 515 (94,7 %)
Total ligne 544
Valeur p 0,01
61 (3,3 %) 4 (13,8 %)
1764 (96,7 %) 25 (86,2 %)
1825 29
0,01
15 (3,1 %) 5 ( 4,2 %)
460 (96,9 %) 113 (95,8 %)
475 118
0,8
39 (3,3 %) 46 (3,6 %)
1156 (96,7 %) 1206 (96,3 %)
1195 1252
1
39 (2,6 %) 44 (4,8 %) 2 (10 %)
1464 (97,4 %) 880 (95,2 %) 18 (90 %)
1503 924 20
0,005
81 (6,6 %) 4 (0,3 %)
1138 (93,4 %) 1224 (99,7 %)
1219 1228
<0,0001
62 (3,2 %) 20 (5,2 %) 3 (2,7 %)
1862 (96,8 %) 364 (94,8 %) 108 (97,3 %)
1924 384 111
0,18
DM : détroit moyen
d’un échec d’extraction par ventouse obstétricale. Les résultats de l’analyse multivariée des quatre critères sous-cités sont significatifs : extraction instrumentale à la partie haute de l’excavation (OR = 18,3 ; IC 95 % : 6,6–50,4), indication de ventouse pour stagnation dans la descente (OR = 1,8 ; IC 95 % : 1,1– 3), estimation d’un poids de naissance supérieure à 3500 g (OR = 2,9 ; IC 95 % : 1,8–4,9) et une parité supérieure à 2 (OR = 0,08 ; IC 95 % : 0,01–0,6). 3.5. Les complications maternelles et néonatales (Tableau 4)
césarienne pour échec. La morbidité néonatale était globalement augmentée en cas de césarienne pour échec d’extraction par ventouse obstétricale. Concernant la mortalité périnatale, nous avons à déplorer sept décès dans le groupe extraction par voie basse avec deux cas imputables à l’extraction instrumentale. Un enfant présente des séquelles neurologiques majeures imputables à une extraction difficile audessus du DM, avec hématome sous-cutané diffus du cuir chevelu, une acidose métabolique sévère et un scanner cérébral révélant des foyers de nécroses ischémiques. 4. Discussion
Les lésions périnéo-vaginales étaient plus fréquentes en cas de succès d’extraction (p < 0,0001). Nous n’avons pas retrouvé davantage d’anémie du post-partum en cas d’échec. Le score d’Apgar était plus fréquemment inférieur à 7 à une minute en cas d’échec d’extraction par ventouse obstétricale (p = 0,0002). Cette différence significative disparaissait à cinq minutes. Les échecs d’extraction n’étaient pas plus souvent associés au céphalhématome. La mesure du pH néonatal au cordon est devenue systématique depuis 1994 dans notre service en cas d’extraction instrumentale. Les résultats montrent qu’une acidose est plus souvent retrouvée en cas de Tableau 3 Analyses multivariées des facteurs de risque d’échec Ventouse au-dessus du DM Stagnation dans la descente Prise de poids maternel Parité
OR 18,30 1,83 2,93 0,085
IC à 95 % 6,65–50,36 1,13–2,99 1,76–4,89 0,01–0,623
L’objectif de cette étude n’était pas de comparer la ventouse aux forceps ni de faire le procès de l’extraction instrumentale, mais d’évaluer les facteurs de risque d’échec et de quantifier les complications materno-fœtales de manière objective en tentant de mieux définir le cadre d’utilisation de la ventouse. Cette étude a montré que les césariennes après tentative d’extraction par ventouse obstétricale sont plus souvent associées à des complications néonatales, incluant un score d’Apgar diminué à une minute, la nécessité d’une réanimation immédiate, et un transfert en unité de soins pédiatrique plus fréquents. Les facteurs de risque associés à un échec d’extraction par ventouse obstétricale sont : une extraction au-dessus du DM ; une indication pour stagnation dans la descente de l’excavation pelvienne ; un poids de naissance supérieur à 3500 g ; une variété postérieure de la présentation et une parité inférieure à trois. En revanche, l’anémie du post-partum n’est pas augmentée. Revah [4] ne retrouve pas dans sa série un nombre
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Tableau 4 Les complications maternelles et néonatales Échec
Réussite
Total ligne
Valeur p
Lésions parties molles déchirures vaginales déchirures col déchirures simple périnée complet périnée compliqué Épisiotomie Anémie maternelle Apgar < à 7 à 1 minutes Apgar < à 7 à 5 minutes Réanimation immédiate
0 0 2 (0,3 %) 0 0 1 29 (4,3 %) 17 (8,4 %) 1 (3,7 %) 17 (8,1 %)
77 (100 %) 7 ( 100 %) 699 (99,7 %) 27 ( 100 %) 5 ( 100 %) 1266 (99,9 %) 642 (95,7 %) 186 (91,6 %) 26 (96,3 %) 192 (91,9 %)
77 7 701 27 5 1267 671 203 27 209
<0,0001
Transfert en unité pédiatrique Détresse respiratoire Hypotonie néonatale Céphalématome Décès Acidose a
27 (6,2 %) 6 (6,6 %) 4 (14,9 %) 9 ( 4,5 %) 0 13/36
409 (93,8 %) 85 (93,4 %) 23 (85,1 %) 189 (95,5 %) 7 140/1433
436 91 27 198 7 1469
a
0,1 0,0002 0,99 0,0003 0,01 0,17 0,007 0,66 0,6 <0,0001
par mesure pH artériel au cordon, chiffre de gauche pH < 7,12 ; chiffre de droite totalité des pH de la population étudiée
supérieur de complications maternelles en cas d’échec pour essai de ventouse ou forceps, comparé à la césarienne de première intention durant la deuxième partie du travail. A contrario, Sheiner [5] et Sadan [6] constatent plus souvent une anémie du post-partum en cas d’échec d’extraction ; Murphy [7] constatant plus souvent une perte de sang supérieure à 1 l en cas d’échec (10 vs 3 %). Le score d’Apgar diminué à une minute est plus souvent retrouvé en cas d’échec, ce que constate également Sheiner [5], avec, de plus, une diminution du score d’Apgar à cinq minutes pour Sadan [6]. Revah [4] n’a pas relevé d’augmentation des complications maternelles et néonatales quand il y avait un échec d’extraction (ventouse ou forceps), ou une utilisation séquentielle (ventouse puis forceps) comparée à une césarienne de première intention durant la deuxième partie de travail. Ezenagu [8] a réalisé une étude randomisée sur l’utilisation séquentielle des instruments. Il ne retrouve pas plus de complications néonatales et maternelles, mais insiste sur le fait que cette pratique devrait être réservée aux obstétriciens expérimentés et entraînés. Enfin, comme Sadan [6], nous avons plus d’acidose néonatale en cas d’échec. Le poids de naissance élevé est le facteur d’échec d’extraction instrumentale le plus souvent rapporté dans les différentes études. Nous avons constaté une augmentation très significative des échecs de ventouse quand le poids de naissance est supérieur à 3500 g. Il y a également une association significative entre un travail long chez les primipares et un poids de naissance élevé (p = 0,01). Lowe [9] note une durée du travail prolongée dans le groupe des échecs d’extraction non attendus, correspondant aux extractions instrumentales jugées initialement favorables sans facteurs de risque d’échec notables. Murphy [7] trouve une corrélation entre échec d’extraction et poids de naissance supérieur à 4000 g. Scheiner [5] conclut quant à lui, qu’une estimation de poids
fœtal supérieur ou égal à 4000 g est une contre-indication à une extraction instrumentale par ventouse. Une surveillance insuffisante de la grossesse est également pour cet auteur un facteur de risque d’échec [5]. Sadan [6] retrouve également un poids fœtal élevé en cas d’échec. L’indication d’extraction instrumentale pour stagnation dans la descente est un facteur de risque d’échec important dans notre étude, à l’instar de Scheiner [5]. L’équipe de Scheiner a recherché [10] les facteurs de risque de stagnation de la descente dans l’excavation pelvienne. Les résultats montrent les facteurs de risque significatifs suivant : un poids fœtal estimé supérieur à 4000 g, la primiparité, et le déclenchement artificiel du travail. Ces facteurs de risque de stagnation sont dans notre étude étroitement corrélés à une augmentation des échecs de ventouse. Nous avons assimilé la ventouse au-dessus du DM à un facteur de risque d’échec avec 18 fois plus d’échecs qu’en dessous du DM. On peut dès lors penser que la ventouse devient au-dessus du DM un instrument d’essai. En effet, elle peut être, au-dessus de ce niveau de l’excavation pelvienne, dangereuse pour le fœtus, et doit donc être réalisée dans les meilleures condition : en salle de césarienne en respectant les trois lâchages de ventouse, le temps d’extraction et sans insister en cas de stagnation. Cette bonne pratique de la ventouse a été décrite par l’ACOG [11]. La littérature concernant ces ventouses est pauvre. L’étude de Lowe [9] est intéressante puisqu’elle compare trois groupes, un groupe témoin de césarienne de première intention en deuxième partie de travail, un second regroupant les essais d’extraction avec probabilité de succès faible, réalisé avec un plateau technique approprié, et un troisième représenté par les échecs d’extraction non prévu (aucune difficulté suspectée et aucune préparation pour la réalisation rapide d’une césarienne). Lowe ne retrouve pas plus de complication néonatale quand il y avait échec de ventouse d’essai comparé au groupe
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S. Miot et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 32 (2004) 607–612
témoin. En revanche, il existe dans sa série une majoration des complications maternelles et néonatales en cas d’échec non attendu. Cet auteur conclut que toute extraction instrumentale devait être réalisée comme un instrument d’essai. Raynal [12] a étudié les ventouses d’engagement d’essai. Trois échecs sur 50 ventouses d’engagement ont été répertoriés. Malheureusement le faible nombre d’individus ne permet pas de faire de conclusions extrapolables. Dans notre série, sur 582 cas de ventouse dite d’engagement, nous avons retrouvé 68 cas de césarienne pour échec d’extraction soit un taux d’échec de 11 %, et une augmentation non acceptable du taux de complications néonatales dans les deux groupes (voie basse et césarienne). La ventouse d’engagement est donc, dans notre série, pourvoyeuse d’un fort taux d’échec et de complications, ce qui démontre que la réalisation d’une extraction instrumentale au-dessus du détroit supérieur doit être abandonnée ou en tout cas rester l’exception. La prise de poids excessive de la mère est considérée par Murphy [7] comme un facteur de risque d’échec, également présent dans notre étude mais uniquement chez la primipare. Nous avons, pour notre part, un taux global d’échec de 3,47 %, alors que Revah [4] n’en a dans son étude que 1 % sans préciser le niveau d’extraction instrumentale. Lowe [9] annonce des taux d’échec de 38 % après instrument d’essai, Sheiner [5] un taux de 5,4 % pour des présentations céphaliques engagées et Sadan [6] un taux de 19 % au-dessous du DM. Nous avons à déplorer sept décès dans notre étude, tous dans le groupe succès voie basse. Deux sont imputables à la ventouse avec présence de plusieurs facteurs de risque d’échec. 5. Conclusion La ventouse obstétricale est un instrument efficace qui permet un accouchement par voie basse, évite une cicatrice utérine et diminue le temps d’hospitalisation. Les complications néonatales sont plus fréquentes en cas d’échec d’extraction. Pour diminuer ces complications, la pratique de l’extraction instrumentale par ventouse doit être rigoureuse
traquant les facteurs de risque d’échec que nous avons retrouvés. La ventouse au-dessus du DM doit être une ventouse d’essai, réalisée en salle de césarienne par des mains expertes, avec le plateau de césarienne ouvert. Une césarienne de première intention, surtout devant l’association de plusieurs facteurs de risque principaux que sont la primiparité, un poids de naissance estimé élevé, et une stagnation dans la descente, peut lui être préférée. La variété de présentation devra toujours être correctement diagnostiquée, au besoin contrôlée par une échographie en salle de travail. Références [1]
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