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Séance d’interprétation en radiologie générale Cas n° 6
J Radiol 2004;85:438-40 © Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2004
JFR 2003
Séance d’interprétation en radiologie générale Cas n° 6 S Agostini (1) et S Chagnon (2)
Clinique Ce patient de 32 ans a été hospitalisé pour des douleurs de la fosse iliaque et du flanc gauches évoluant depuis 2 jours, avec une fièvre à 38,5 °C. À l’examen clinique, il existe une défense du flanc et de fosse iliaque gauches. La numération formule sanguine montre une hyperleucocytose à 13 000. Ce dossier pose 2 problèmes : celui d’anomalies morphologiques et celui de l’exploration d’une douleur de la fosse iliaque gauche.
Fig. 3 :
Absence de VCI. Aspect bilobé de la rate.
Fig. 1 :
Importante dilatation de la veine azygos, à droite de l’aorte dans l’espace retrocrural. La veine cave inférieure est visible.
Fig. 4 :
Aspect bilobé de la rate à hile externe. Pancréas se finissant brutalement à distance du hile splénique. Toujours pas de VCI.
Fig. 2 :
Persistance d’une dilatation de la veine azygos droite. Absence de veine cave retro-hépatique. La rate a un aspect anormal, bilobé.
Fig. 5 :
Splénule accessoire. Présence d’une VCI. Par contre position anormale, très antérieure, du tronc porte.
(1) Radiologie, Hôpital Ambroise Paré, Boulogne Billancourt. (2) Radiologie, Hôpital Sainte-Marguerite, Marseille.
S Agostini, S Chagnon
Cas n° 6 : Imagerie digestive
439
Fig. 6 :
Malposition des vaisseaux mésentériques supérieurs.
Fig. 7 :
La veine mésentérique supérieure à gauche de l’artère traduit une anomalie de rotation du mésentère. Le colon est opacifié et apparaît uniquement à gauche.
Fig. 8 :
Pas de structure colique à droite.
Fig. 9 :
Cliché centré sur la région basse abdomino-pelvienne où le cadre colique est opacifié.
Fig. 10 :
Épaississement circonférentiel de la paroi du sigmoïde ; présence d’air extraluminal ; épanchement peri-sigmoïdien.
Fig. 11 :
Opacité de la graisse du méso sigmoïde ; présence d’air extraluminal ; épanchement peri-sigmoïdien.
Les anomalies morphologiques
Fig. 12 :
Cliché centré sur la région basse abdomino-pelvienne où le cadre colique est opacifié.
J Radiol 2004;85
L’analyse des clichés met en évidence plusieurs anomalies : Fig. 1 : importante dilatation de la veine azygos, à droite de l’aorte dans l’espace rétrocrural. La veine cave inférieure est visible. Fig. 2 : persistance d’une dilatation de la veine azygos droite. Absence de veine cave retro-hépatique. La rate a un aspect anormal, bilobé. Fig. 3 : absence de VCI. Aspect bilobé de la rate. Fig. 4 : aspect bilobé de la rate à hile externe. Pancréas se finissant brutalement à distance du hile splénique. Toujours pas de VCI… Fig. 5 : splénule accessoire. Présence d’une VCI. Par contre position anormale, très antérieure, du tronc porte.
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Fig. 13 :
Cas n° 6 : Imagerie digestive
La radiographie pulmonaire confirme la position cardiaque normale. Elle montre également un arc médiastinal supérieur droit supplémentaire correspondant à la crosse de l’azygos.
Fig. 6 : malposition des vaisseaux mésentériques supérieurs. Fig. 7 : la veine mésentérique supérieure est à gauche de l’artère, traduisant une anomalie de rotation du mésentère. Le colon est opacifié et apparait uniquement à gauche. Fig. 8 : pas de structure colique à droite Fig. 13 : la radiographie pulmonaire confirme la position cardiaque normale. Elle montre également un arc médiastinal supérieur droit supplémentaire correspondant à la crosse de l’azygos. L’ensemble de ces anomalies morphologiques indique une pathologie malformative. Il s’agit ici d’un ensemble de malformations regroupant un syndrome de polysplénie avec pancréas court, une agénésie de la veine cave inférieure avec continuation azygos, une veine porte pré duodénale et un mésentère commun. L’association de ces malformations a été rapportée dans quelques observations (1-3)
La douleur Ces malformations ont été accusées d’être responsables de douleurs abdominales sans particularité, de thromboses des membres inférieurs et surtout d’erreurs de diagnostic ! La douleur de la fosse iliaque gauche ne fait pas partie du tableau des manifestations cliniques habituelles et il est probable qu’il faille chercher une autre étiologie. Quels sont les éléments à prendre en compte ? • la localisation de la douleur en intégrant la malrotation intestinale
S Agostini, S Chagnon
• le jeune âge du patient • la fièvre à 38°5 avec hyperleucocytose • la défense On évoque devant cette clinique un syndrome péritonéal et une origine digestive : appendicite aiguë à gauche (4), sigmoïdite, torsion d’appendice épiploïque. Sur les clichés centrés sur la région basse abdomino-pelvienne où le cadre colique est opacifié (fig. 8-12), on note plusieurs anomalies : • épaississement circonférentiel de la paroi du sigmoïde (fig. 10) ; • opacité de la graisse du méso sigmoïde (fig. 10, 11) ; • présence d’air extraluminal (fig. 10, 11) ; • épanchement peri-sigmoïdien (fig. 10, 11) ; • l’appendice n’est pas identifiable avec précision bien qu’il existe sur la figure 11 une bulle dans une image digestive contre la paroi musculaire, mais on ne suit pas cette structure jusqu’au caecum. La torsion d’appendice épiploïque est éliminée : pas d’image de torsion de la graisse de la face antérieure du sigmoïde. Il s’agit donc d’une sigmoïdite localisée et perforée (5). On peut proposer 3 hypothèses étiologiques : diverticulite perforée, colite inflammatoire, sigmoïdite réactionnelle à une appendicite (à gauche) perforée. Devant ce tableau de diverticulite sigmoïdienne, le patient a été traité par une antibiothérapie intra veineuse, qui a entraîné une régression de la fièvre et les douleurs en quelques jours. La coloscopie, réalisée deux mois plus tard, a montré une maladie diverticulaire diffuse du colon. L’échocardiographie était normale, sans communication interauriculaire (anomalie que l’on peut rencontrer dans le syndrome de polysplénie).
Références 1.
2.
3.
4. 5.
Tsuda Y, Nishimura K, Kawakami S, Kimura I, Nakano Y, Konishi J. Preduodenal portal vein and anomalous continuation of inferior vena cava: CT findings. J Comput Assist Tomogr 1991; 15:585-8. Sener RN, Alper H. Polysplenia syndrome: a case associated with transhepatic portal vein, short pancreas, and left inferior vena cava with hemiazygous continuation. Abdom Imaging 1994;19:64-6. Gayer G, Apter S, Jonas T, Amitai M, Zissin R, Sella T, Weiss P, Hertz M. Polysplenia syndrome detected in adulthood: report of eight cases and review of the literature. Abdom Imaging 1999; 24:178-84. Ratani RS, Haller JO, Wang WY, Yang DC Role of CT in left-sided acute appendicitis: case report. Abdom Imaging 2002;27:18-9. Markose G, Ng CS, Freeman AH. The impact of helical computed tomography on the diagnosis of unsuspected inflammatory bowel disease in the large bowel. Eur Radiol 2003;13:107-13. Epub 2002 May 22.
J Radiol 2004;85
JFR 2003
Séance d’interprétation en radiologie générale Cas n° 6 S Agostini (1) et S Chagnon (2)
Clinique Ce patient de 32 ans a été hospitalisé pour des douleurs de la fosse iliaque et du flanc gauches évoluant depuis 2 jours, avec une fièvre à 38,5 °C. À l’examen clinique, il existe une défense du flanc et de fosse iliaque gauches. La numération formule sanguine montre une hyperleucocytose à 13 000. Ce dossier pose 2 problèmes : celui d’anomalies morphologiques et celui de l’exploration d’une douleur de la fosse iliaque gauche.
Fig. 3 :
Absence de VCI. Aspect bilobé de la rate.
Fig. 1 :
Importante dilatation de la veine azygos, à droite de l’aorte dans l’espace retrocrural. La veine cave inférieure est visible.
Fig. 4 :
Aspect bilobé de la rate à hile externe. Pancréas se finissant brutalement à distance du hile splénique. Toujours pas de VCI.
Fig. 2 :
Persistance d’une dilatation de la veine azygos droite. Absence de veine cave retro-hépatique. La rate a un aspect anormal, bilobé.
Fig. 5 :
Splénule accessoire. Présence d’une VCI. Par contre position anormale, très antérieure, du tronc porte.
(1) Radiologie, Hôpital Ambroise Paré, Boulogne Billancourt. (2) Radiologie, Hôpital Sainte-Marguerite, Marseille.
S Agostini, S Chagnon
Cas n° 6 : Imagerie digestive
439
Fig. 6 :
Malposition des vaisseaux mésentériques supérieurs.
Fig. 7 :
La veine mésentérique supérieure à gauche de l’artère traduit une anomalie de rotation du mésentère. Le colon est opacifié et apparaît uniquement à gauche.
Fig. 8 :
Pas de structure colique à droite.
Fig. 9 :
Cliché centré sur la région basse abdomino-pelvienne où le cadre colique est opacifié.
Fig. 10 :
Épaississement circonférentiel de la paroi du sigmoïde ; présence d’air extraluminal ; épanchement peri-sigmoïdien.
Fig. 11 :
Opacité de la graisse du méso sigmoïde ; présence d’air extraluminal ; épanchement peri-sigmoïdien.
Les anomalies morphologiques
Fig. 12 :
Cliché centré sur la région basse abdomino-pelvienne où le cadre colique est opacifié.
J Radiol 2004;85
L’analyse des clichés met en évidence plusieurs anomalies : Fig. 1 : importante dilatation de la veine azygos, à droite de l’aorte dans l’espace rétrocrural. La veine cave inférieure est visible. Fig. 2 : persistance d’une dilatation de la veine azygos droite. Absence de veine cave retro-hépatique. La rate a un aspect anormal, bilobé. Fig. 3 : absence de VCI. Aspect bilobé de la rate. Fig. 4 : aspect bilobé de la rate à hile externe. Pancréas se finissant brutalement à distance du hile splénique. Toujours pas de VCI… Fig. 5 : splénule accessoire. Présence d’une VCI. Par contre position anormale, très antérieure, du tronc porte.
440
Fig. 13 :
Cas n° 6 : Imagerie digestive
La radiographie pulmonaire confirme la position cardiaque normale. Elle montre également un arc médiastinal supérieur droit supplémentaire correspondant à la crosse de l’azygos.
Fig. 6 : malposition des vaisseaux mésentériques supérieurs. Fig. 7 : la veine mésentérique supérieure est à gauche de l’artère, traduisant une anomalie de rotation du mésentère. Le colon est opacifié et apparait uniquement à gauche. Fig. 8 : pas de structure colique à droite Fig. 13 : la radiographie pulmonaire confirme la position cardiaque normale. Elle montre également un arc médiastinal supérieur droit supplémentaire correspondant à la crosse de l’azygos. L’ensemble de ces anomalies morphologiques indique une pathologie malformative. Il s’agit ici d’un ensemble de malformations regroupant un syndrome de polysplénie avec pancréas court, une agénésie de la veine cave inférieure avec continuation azygos, une veine porte pré duodénale et un mésentère commun. L’association de ces malformations a été rapportée dans quelques observations (1-3)
La douleur Ces malformations ont été accusées d’être responsables de douleurs abdominales sans particularité, de thromboses des membres inférieurs et surtout d’erreurs de diagnostic ! La douleur de la fosse iliaque gauche ne fait pas partie du tableau des manifestations cliniques habituelles et il est probable qu’il faille chercher une autre étiologie. Quels sont les éléments à prendre en compte ? • la localisation de la douleur en intégrant la malrotation intestinale
S Agostini, S Chagnon
• le jeune âge du patient • la fièvre à 38°5 avec hyperleucocytose • la défense On évoque devant cette clinique un syndrome péritonéal et une origine digestive : appendicite aiguë à gauche (4), sigmoïdite, torsion d’appendice épiploïque. Sur les clichés centrés sur la région basse abdomino-pelvienne où le cadre colique est opacifié (fig. 8-12), on note plusieurs anomalies : • épaississement circonférentiel de la paroi du sigmoïde (fig. 10) ; • opacité de la graisse du méso sigmoïde (fig. 10, 11) ; • présence d’air extraluminal (fig. 10, 11) ; • épanchement peri-sigmoïdien (fig. 10, 11) ; • l’appendice n’est pas identifiable avec précision bien qu’il existe sur la figure 11 une bulle dans une image digestive contre la paroi musculaire, mais on ne suit pas cette structure jusqu’au caecum. La torsion d’appendice épiploïque est éliminée : pas d’image de torsion de la graisse de la face antérieure du sigmoïde. Il s’agit donc d’une sigmoïdite localisée et perforée (5). On peut proposer 3 hypothèses étiologiques : diverticulite perforée, colite inflammatoire, sigmoïdite réactionnelle à une appendicite (à gauche) perforée. Devant ce tableau de diverticulite sigmoïdienne, le patient a été traité par une antibiothérapie intra veineuse, qui a entraîné une régression de la fièvre et les douleurs en quelques jours. La coloscopie, réalisée deux mois plus tard, a montré une maladie diverticulaire diffuse du colon. L’échocardiographie était normale, sans communication interauriculaire (anomalie que l’on peut rencontrer dans le syndrome de polysplénie).
Références 1.
2.
3.
4. 5.
Tsuda Y, Nishimura K, Kawakami S, Kimura I, Nakano Y, Konishi J. Preduodenal portal vein and anomalous continuation of inferior vena cava: CT findings. J Comput Assist Tomogr 1991; 15:585-8. Sener RN, Alper H. Polysplenia syndrome: a case associated with transhepatic portal vein, short pancreas, and left inferior vena cava with hemiazygous continuation. Abdom Imaging 1994;19:64-6. Gayer G, Apter S, Jonas T, Amitai M, Zissin R, Sella T, Weiss P, Hertz M. Polysplenia syndrome detected in adulthood: report of eight cases and review of the literature. Abdom Imaging 1999; 24:178-84. Ratani RS, Haller JO, Wang WY, Yang DC Role of CT in left-sided acute appendicitis: case report. Abdom Imaging 2002;27:18-9. Markose G, Ng CS, Freeman AH. The impact of helical computed tomography on the diagnosis of unsuspected inflammatory bowel disease in the large bowel. Eur Radiol 2003;13:107-13. Epub 2002 May 22.
J Radiol 2004;85