- Email: [email protected]
Traitement de la maladie de Freiberg par ostéotomie de résection dorsale cunéiforme selon Gauthier. Série rétrospective de 30 cas
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 101 (2015) S47–S52
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Mémoire original
Traitement de la maladie de Freiberg par ostéotomie de résection dorsale cunéiforme selon Gauthier. Série rétrospective de 30 cas夽 Treatment of Freiberg’s disease by Gauthier’s dorsal cuneiform osteotomy: Retrospective study of 30 cases M. Helix-Giordanino a,∗ , E. Randier b , S. Frey c , B. Piclet a , l’Association franc¸aise de chirurgie du pied (AFCP)d a
Centre du pied, 68, rue du Commandant-Rolland, 13008 Marseille, France CHU G. Montpied, 58, rue Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France c AP–HM Hôpital Nord, chemin des Bourrely, 13015 Marseille, France d Clinique du Parc, 155 ter, boulevard Stalingrad, 69006 Lyon, France b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 4 mai 2015 Accepté le 4 juin 2015 Mots clés : Freiberg Gauthier Ostéotomie métatarsienne Métatarsalgies
r é s u m é Introduction. – La maladie de Freiberg se caractérise par une nécrose osseuse dorsale de la tête d’un métatarsien. L’ostéotomie de Gauthier en est le traitement chirurgical conservateur de référence. Hypothèse. – L’ostéotomie de Gauthier dans la maladie de Freiberg permettait une restitution de l’interligne articulaire et une amélioration clinique des patients à long terme. Une étude rétrospective a été conduite afin de la vérifier. Matériel et méthodes. – Une série mono-opérateur continue de 30 pieds chez 28 patients d’âge moyen 61,2 ans a été retenue. Ces patients ont bénéficié d’une ostéotomie de Gauthier ostéosynthésée par une ou deux agrafes dorsales. Les patients ont été revus à 15 jours, 45 jours, 3 mois de l’intervention et au dernier recul pour rechercher d’éventuelles complications et analyser la satisfaction du patient, le score AOFAS, la mobilité métatarso-phalangienne, la sphéricité de la tête métatarsienne, la consolidation et le raccourcissement métatarsien. Résultats. – Le recul moyen était de 6,5 ans ± 2,2. Le deuxième métatarsien était concerné dans 27 cas, le troisième dans 3 cas. Une gêne liée au matériel était notée dans 5 cas dont 3 ont bénéficié d’une ablation. Un cas d’enraidissement majeur était à déplorer (< 20◦ mobilité). Au dernier recul, 17 cas se disaient très satisfaits, 11 satisfaits et 2 moyennement satisfaits. Le score AOFAS moyen était de 83,8 points ± 11,8 au dernier recul. Une perte moyenne de 15◦ de flexion plantaire et de 10◦ de flexion dorsale était notée. La consolidation et la sphéricité de la tête métatarsienne étaient retrouvées dans tous les cas. Le raccourcissement moyen était de 2 mm ± 1,4. Conclusions. – L’ostéotomie de Gauthier a permis une récupération de la sphéricité de la tête métatarsienne dans tous les cas de cette série, avec de bons résultats cliniques et une faible morbidité. Niveau de preuve IV. – Série rétrospective. © 2015 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
1. Introduction
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2015.07.010. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Helix-Giordanino). http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2015.07.014 1877-0517/© 2015 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
La maladie de Freiberg, décrite initialement en 1914 [1] se caractérise par une nécrose osseuse sous-chondrale dorsale de la tête d’un métatarsien (essentiellement le deuxième). Cette pathologie se situe au 4e rang des ostéonécroses articulaires primitives [2]. Sa physiopathologie reste encore aujourd’hui discutée avec plusieurs théories s’opposant [3–6] essentiellement traumatique ou vasculaire. Le traitement médical est toujours prescrit en première intention. Celui-ci associe une prise en charge antalgique, une
S48
M. Helix-Giordanino et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 101 (2015) S47–S52
modification de chaussage si nécessaire, le port d’orthèses plantaires, une diminution des activités physiques voire la mise en décharge. En cas d’échec de ce traitement médical le traitement chirurgical de référence est l’ostéotomie de dorsiflexion sous-capitale décrite par Gauthier et Elbaz [7] en excluant les stades de nécrose complète épiphysaire (stade 5 très évolué). L’hypothèse de cette étude était que l’ostéotomie de Gauthier dans la maladie de Freiberg permettait une restitution de la sphéricité de la tête métatarsienne, de l’interligne articulaire ainsi qu’une amélioration de la symptomatologie à long terme des patients avec une morbidité contenue. Une étude rétrospective, monocentrique, continue, mono-opérateur de 30 cas a été conduite afin de vérifier cette hypothèse. 2. Matériel et méthode 2.1. Description de la population La série comportait 30 pieds (17 pieds gauches et 13 pieds droits) opérés chez 28 patients par un opérateur senior unique (BPL) entre octobre 2001 et novembre 2010. La population était composée de 23 femmes (82 %) et 5 hommes (18 %) (1 homme et 1 femme ont bénéficié d’une chirurgie bilatérale). L’âge moyen lors de l’intervention était de 61,2 ans ± 11,8 ans (27–83 ans). Le deuxième métatarsien était en cause 27 fois et le troisième 3 fois. Douze pieds présentaient un stade 2 (40 %) selon la classification de Smilie [2], 11 un stade 3 (37 %) et 7 un stade 4 (23 %) (aucun stade 1 ou 5). Le score AOFAS [8] préopératoire était en moyenne de 50,9 ± 8,4 (35–77). 2.2. Technique chirurgicale La technique chirurgicale était celle décrite par Gauthier et Elbaz en 1974 [7]. Le patient était installé en décubitus dorsal et bénéficiait d’une anesthésie loco-régionale ou générale. L’intervention était réalisée sous hémostase préventive par garrot de cheville gonflé à 250 mmHg. Après une incision longitudinale dorsale centrée sur le métatarsien atteint, la capsulotomie était réalisée entre les tendons court et long extenseurs des orteils. Une synovectomie associée à un nettoyage articulaire avec ablation des corps étrangers intra-articulaires et des ostéophytes était ensuite effectuée. L’ostéotomie cunéiforme dorsale était alors réalisée par résection de l’intégralité de la zone nécrotique de la tête à la scie oscillante en conservant une charnière plantaire (Fig. 1a). La fermeture de l’ostéotomie était fixée par une ou deux agrafes métalliques fines placées à la face dorsale du métatarsien (Fig. 1b). Les tendons court et long extenseurs des orteils étaient rapprochés par points au fil résorbable. La fermeture cutanée était assurée par un surjet au fil résorbable. L’appui était protégé par une chaussure à décharge de l’avant pied pour une durée de 3 semaines. De la rééducation pour mobilisation articulaire et rééducatif de marche était prescrite à partir de la troisième semaine postopératoire. 2.3. Suivi Les patients ont été revus cliniquement et radiologiquement à 15 jours, 45 jours, 3 mois de l’intervention et au recul le plus long. Toute complication au cours du suivi était relevée. Le score de l’AOFAS (american orthopaedic foot and ankle surgery) [8] était utilisé comme critère d’évaluation clinique en pré- et postopératoire (très bon entre 80 et 100, bons entre 60 et 79, moyen entre 32 et 59, passable entre 26 et 31 et mauvais en dessous de 25) ainsi que la satisfaction du patient au dernier recul (exprimée en très satisfait, satisfait, moyennement satisfait, déc¸u ou mécontent) et l’existence éventuelle de métatarsalgies de transfert. La mobilité de l’articulation métatarso-phalangienne (patient
Fig. 1. a: réalisation de l’ostéotomie de l’ostéotomie cunéiforme dorsale ; b : fermeture de l’ostéomie fermée par 1 agrafe.
en décharge et mobilité passive) était étudiée. Une mobilité métatarso-phalangienne était considérée comme normale si supérieure à 75◦ , modérée entre 30 et 74◦ et l’articulation était raide si inférieure à 30◦ . Sur des radiographies réalisées en charge de face et de profil et en décharge de ¾ étaient analysés la sphéricité et la vitalité de la tête métatarsienne ainsi que l’état de consolidation, le raccourcissement du métatarsien par rapport à la radiographie préopératoire, le respect de la formule métatarsienne et l’existence d’une luxation ou subluxation métatarso-phalangienne était recherchée. Les données quantitatives étaient comparées entre groupes (pré- et postopératoires) par les tests de Student unilatéral apparié ou de Kruskal-Wallis (si données non gaussiennes). Les données qualitatives exprimées en effectifs et pourcentages associés étaient comparées par le test du Chi2 (ou Fisher exact le cas échéant). Tous les tests statistiques ont été effectués en considérant le risque d’erreur de première espèce ␣ à 5 %. 3. Résultats Le recul moyen était de 6,5 ans ± 2,2 (3,3–12,2 ans). Aucun patient n’a été perdu de vue. 3.1. Complications Aucune infection postopératoire n’a été retrouvée. Aucun cas de pseudarthrose n’était retrouvé. Aucune métatarsalgie de transfert n’a été notée en postopératoire. Un cas d’enraidissement majeur
M. Helix-Giordanino et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 101 (2015) S47–S52
Fig. 2. Évolution du score AOFAS.
était retrouvé (< 20◦ de mobilité). Un cas de subluxation dorsale sans raideur était retrouvé ainsi qu’une luxation de métatarsophalangienne. Cinq patients ont présenté une gêne liée au matériel. Il a été retiré chez trois d’entre eux. 3.2. Résultats subjectifs Au dernier recul, 17 cas se disaient très satisfaits du résultat de l’intervention, 11 satisfaits et 2 moyennement satisfaits. Aucun patient n’était déc¸u ou mécontent. 3.3. Résultats cliniques Le score AOFAS postopératoire au recul de 3 mois était en moyenne de 83,8 ± 11,8 (42–100) soit un gain moyen de 33,1 ± 10,1 (12–56) significatifs (p = 0,01) (minimum 12, maximum 56). Ainsi, en postopératoire immédiat (à 3 mois), 70 % des pieds étaient considérés comme très bon, 23 % comme bons et 7 % comme moyen. Nous n’avions observé aucun résultat mauvais ou passable. Au dernier recul le score AOFAS moyen présentait une diminution non significative par rapport au postopératoire immédiat à 80,7 points en moyenne ± 10,7 (42–100) (Fig. 2). Cinq pieds présentaient au dernier recul une mobilité métatarso-phalangienne normale, 24 une limitation modérée de la mobilité et 1 une raideur avérée. Nous avons également noté une perte de flexion plantaire de 15◦ ± 10,7 (0◦ –30◦ ) et une perte de flexion dorsale de 10◦ ± 8,5 (0◦ –25◦ ). 3.4. Résultats radiologiques Sur les radiographies au dernier recul la sphéricité de la tête métatarsienne était rétablie dans tous les cas (Fig. 3a–d). La consolidation était acquise dans tous les cas. Le raccourcissement moyen était de 2 mm ± 1,4 (1–3 mm). 4. Discussion Dans cette étude le traitement chirurgical de la maladie de Freiberg par l’ostéotomie de Gauthier a permis la restitution de l’interligne articulaire avec récupération de la sphéricité de la tête métatarsienne sans aucun cas de pseudarthrose pour l’intégralité des patients de l’étude. Cette technique simple permet de rétablir une épiphyse recouverte de cartilage sain sans nécessité d’apport ostéo-cartilagineux. De plus cette ostéotomie permet de rétablir une articulation congruante et indolore grâce à l’ablation de la nécrose cartilagineuse source d’inflammation articulaire. Avec 93 % de bons et très bons résultats les résultats cliniques sont satisfaisants avec une faible morbidité. La maladie de Freiberg étant relativement rare, les séries d’ostéotomies dorsales de flexion présentées dans la littérature
S49
[4,9–14], hormis celle de Gauthier et Elbaz (53 pieds) [7], dépassent rarement 15 cas chacune. Ainsi cette série de 30 pieds opérés est l’une des plus importantes de la littérature. La principale complication de notre série est l’apparition d’une luxation et d’une subluxation de la métatarso-phalangienne. Mais ces deux complications survenaient très à distance (respectivement à 10,2 et 11 ans postopératoires) lors de l’apparition d’un syndrome du deuxième rayon par apparition d’un hallux valgus. Elles ne semblent donc pas être liées directement à l’ostéotomie de Gauthier. Les limites de cette étude sont liées aux biais de sélection inhérents à toute étude rétrospective. La revue de la littérature a permis de constater que l’ostéotomie dorsale de flexion permet d’obtenir de bons résultats avec des pourcentages de bons et très bons résultats variant de 84 à 100 %. La présente série est donc en adéquation avec les séries de la littérature avec 93 % de bons et très bons résultats (Tableau 1). La limitation de la mobilité de l’articulation métatarso-phalangienne inhérente à la technique chirurgicale qui se révèle peu gênante pour nos patients est rapportée dans certaines séries de la littérature [10,12] présentant des valeurs comparables à celles de notre série (15◦ de flexion plantaire et 10◦ de flexion dorsale) (Tableau 2). Dans cette série tout comme dans celle de Jiyoun et al. [14], un cas de raideur fixée au dernier recul a été observé. Dans notre série, le raccourcissement moyen était de 2 mm sans métatarsalgie de transfert. Ce raccourcissement est également retrouvé dans de nombreuses séries avec des moyennes variant de 2,1 mm pour la série de Chao et al. [12] à 3,4 mm pour la série de Jiyoun et al. [14]. Dans ces deux dernières séries, contrairement à la nôtre et à celles de Kinnard et Lirette [10,11], des métatarsalgies de transfert sont apparues chez un patient par série (Tableau 3). Dans les séries de Kinnard et Lirette [10,11] tout comme dans la présente, l’interligne articulaire métatarso-phalangien était régulier alors que dans la série de Chao et al. [12], tous les cas présentaient un interligne articulaire légèrement irrégulier. En ce qui concerne la gêne engendrée par les agrafe(s), certains auteurs ont limité ce risque en utilisant du matériel résorbable (Kinnard et Lirette [10,11] et Lee et al. [13]) ou du matériel moins encombrant comme des petites vis utilisées dans les ostéotomies de Weil (Jiyoun et al. [14]) qui semblent moins adaptées pour une tenue correcte sur certaines épiphyses remaniées. De plus, la gêne occasionnée par les agrafes n’est pas retrouvée en postopératoire immédiat et semble ainsi plus due à une migration secondaire de celles-ci. L’ostéotomie de Gauthier est le traitement chirurgical conservateur de référence de la maladie de Freiberg. Cette ostéotomie s’adresse aux cas d’échec du traitement médical en cas de nécrose partielle articulaire. D’autres techniques ont été décrites pour ce type d’indication comme le débridement articulaire associé à des micro-perforations (intervention de Smilie) [2,9,15–17] qui en plus du nettoyage tente de créer un tissu de cicatrisation fibrocartilagineux. De même la greffe autologue de cartilage [9,16–20] est une technique expérimentale qui semble donner de bons résultats à court terme avec une amélioration du score AOFAS à 1 an dans les stades évolués mais nécessitant des évaluations à plus long terme. En cas de nécrose très limitée avec ostéophytose gênant uniquement le chaussage un simple nettoyage articulaire a été décrit. Dans les cas de nécrose totale ou subtotale différentes techniques ont été proposées. La résection de la tête métatarsienne [16,20] entraîne fréquemment un hallux valgus et des métatarsalgies par transfert de charge. L’ostéotomie de raccourcissement [21] qui dans la littérature retrouve plus de 80 % de bons et très bons résultats n’agit pas directement sur l’interligne articulaire et conserve le cartilage nécrosé, l’amélioration de la symptomatologie étant potentiellement due au transfert de la charge et à la simple décompression articulaire. L’arthroplastie prothétique
S50
M. Helix-Giordanino et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 101 (2015) S47–S52
Fig. 3. a : radiographie préopératoire Freiberg 3◦ métatarsien ; b : radiographie postopératoire (ostéotomie de Gauthier) Freiberg 3◦ métatarsien ; c : radiographie préopératoire Freiberg 2◦ métatarsien ; d : radiographie postopératoire (ostéotomie de Gauthier) Freiberg 2◦ métatarsien. Tableau 1 Comparaison des résultats des ostéotomies dorsales de flexion selon les auteurs. Auteurs
Nombre de patients
Gauthier et Elbaz, 1979 [7] Kinnard et Lirette, 1989 [10] Kinnard et Lirette, 1991 [11] Chao et al., 1999 [12] Lee et al., 2007 [13] Jiyoun et al., 2012 [14] Kilic et al., 2013 [17] Notre série 2015
53 10 15 13 12 19 8 30
Recul moyen (mois) 36,5 50 40 45 71,6 22 78
Bons et très bons résultats (%) 99 100 80 84 100 85 100 93
M. Helix-Giordanino et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 101 (2015) S47–S52
S51
Tableau 2 Perte de mobilité après ostéotomie cunéiforme dorsale de flexion. Auteurs
Recul moyen (mois)
Kinnard et Lirette, 1989 [10] Chao et al., 1999 [12] Notre série 2015
36,5 40 78
Perte de flexion plantaire
Perte de flexion dorsale
−15◦ −15◦ −15◦
−10◦ −8◦ −10◦
Tableau 3 Comparaison des raccourcissements moyens. Auteurs
Recul moyen (mois)
Raccourcissement moyen (mm)
Métatarsalgie de transfert
Kinnard et Lirette, 1989 [10] Kinnard et Lirette, 1991 [11] Chao et al., 1999 [12] Jiyoun et al., 2012 [14] Notre série 2015
36,5 50 40 71,6 78
2,3 2,5 2,1 3,4 2
0 0 1 pied (8 %) 1 pied (5 %) 0
Tableau 4 Comparaison des résultats en fonction des différentes techniques chirurgicales. Auteurs Hoskinson, 1974 [20] Gauthier et Elbaz, 1979 [7] Helal et Gibb, 1987 [15] Kinnard et Lirette, 1989 [10] Kinnard et Lirette, 1991 [10] Smith et al., 1991 [21] Sproul et al., 1993 [9] El Tayeby, 1998 [23] Chao et al., 1999 [12] Lee et al., 2007 [13] Lui, 2007 [22] Jiyoun et al., 2012 [14] Kilic et al., 2013 [9] Notre série 2015
Recul moyen (mois)
Technique chirurgicale
Bons/très bons résultats (%)
Résection capitale Ostéotomies dorsales
37 99
36,5
Intervention de Smilie Ostéotomies dorsales
72 100
50
Ostéotomies dorsales
80
40 45
Ostéotomies de raccourcissement Intervention de Smilie
87 100
71,6 40 45 22 71,6 22 78
Autoplastie tendineuse d’interposition Ostéotomies dorsales Ostéotomies dorsales Autoplastie tendineuse d’interposition Ostéotomies de raccourcissement Ostéotomies dorsales/cheilectomie Ostéotomies dorsales
85 84 100 83 85 100 93
semble réservée au stade 5 de Smilie [2] ainsi que l’autoplastie par interposition tendineuse par abord direct ou arthroscopique [22,23] qui est une alternative au remplacement prothétique dans les stades évolués de la maladie. Dans le Tableau 4, ces différentes techniques et leurs résultats sont comparés. Cette comparaison permet de supposer que l’ostéotomie de Gauthier reste indiquée dans les stades avancés de la maladie. Ces résultats sont toutefois à pondérer par une étude récente de Kilic et al. [9] qui ne rapportent aucune différence significative entre l’ostéotomie dorsale de flexion et un débridement articulaire associé à des micro-perforations. Les résultats de cette étude permettent de confirmer que l’ostéotomie de Gauthier reste le traitement chirurgical de référence des nécroses partielles des têtes métatarsiennes dans le cadre de la maladie de Freiberg. L’importance de cette nécrose n’est pas aisément visualisable sur les radiographies standard. La réalisation d’un scanner préopératoire peut permettre d’évaluer de fac¸on plus précise l’étendue de cette nécrose tout en gardant à l’esprit que seul l’examen macrosopique peropératoire permettra de prendre la meilleure décision chirurgicale. En cas de nécrose épiphysaire très étendue, il faut disposer d’un arsenal thérapeutique varié incluant les prothèses métatarso-phalangiennes alternatives aux résections capitales.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Remerciements Remerciements à Franc¸ois Lintz et Jean-Luc Besse pour leur aide précieuse. Références [1] Freiberg AH. Infraction of the second metatarsal: a typical injury. Surg Gynecol Obstet 1914;19:191–3. [2] Smillie IS. Freiberg’s infraction (Kohler’s second disease). J Bone Joint Surg Br 1957;39(3):580. [3] Dreeben SM, Noble PC, Hammarman S. Metatarsal osteotomy for primary metatarsalgia: radiographic and pedobarographic study. Foot Ankle 1989;9:214–8. [4] Binek R, Levinsohn EM, Bersani F, Rubenstein. Freiberg disease complicating unrelated trauma. Orthopedics 1988;11:753–7. [5] Freiberg JA. The diagnosis and treatment of common painful conditions of the foot. Instr Course Lect 1957;14:238–47. [6] Bayliss NC, Klenerman L. Avascular necrosis of lesser metatarsal heads following fore foot surgery. Foot Ankle 1989;10:124–8. [7] Gauthier G, Elbaz R. Freiberg’s infraction: a subchondral bone fatigue fracture: a new surgical treatment. Clin Orthop Relat Res 1979;(142):93–5.
S52
M. Helix-Giordanino et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 101 (2015) S47–S52
[8] Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Myerson MS, Sanders M. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int 1994;15(7):349–53. [9] Kilic A, Cepni KS, Aybar A, Polat H, May C, Parmaksizoglu AS. A comperative study between two different surgical techniques in the treatment of late stage Freiberg’s disease. Foot Ankle Surg 2013;19(4):234–8. [10] Kinnard P, Lirette R. Dorsiflexion osteotomy in Freiberg’s disease. Foot Ankle 1989;9(5):226–31. [11] Kinnard P, Lirette R. Freiberg’s disease and dorsiflexion osteotomy. J Bone Joint Surg Br 1991;73(5):864–5. [12] Chao KH, Lee CH, Lin LC. Surgery for symptomatic Freiberg’s disease: extraarticular dorsal closing-wedge osteotomy in 13 patients followed for 2–4 years. Acta Orthop Scand 1999;70(5):483–6. [13] Lee SK, Chung MS, Baek GH, Oh JH, Lee YH, Gong HS. Treatment of Freiberg disease with intra-articular dorsal wedge osteotomy and absorbable pin fixation. Foot Ankle Int 2007;28(1):43–8. [14] Jiyoun K, Woo JC, Yoo JP, Jin WL. Modified weil osteotomy for the treatment of Freiberg’s disease. Clin Orthop Surg 2012;4(4):300–6. [15] Sproul J, Klaaren H, Mannarino F. Surgical treatment of Freiberg’s infraction in athletes. Am J Sports Med 1993;21(3):381–4.
[16] Helal B, Gibb P. Freiberg’s disease: a suggested pattern of management. Foot Ankle 1987;8(2):94–102. [17] Freiberg AA, Freiberg RA. Core decompression as a novel treatment for early Freiberg’s infraction of the second metatarsal head. Orthopedics 1995;18(12):1177–8. [18] Miyamoto W, Takao M, Uchio Y, Kono T, Ochi M. Late-stage Freiberg disease treated by osteochondral plug transplantation: a case series. Foot Ankle Int 2008;29(9):950–95. [19] Hayashi K, Ochi M, Uchio Y, Takao M, KawasakiK, Yamagami N. A new surgical technique for treating bilateral Freiberg disease. Arthroscopy 2002;18(6):660–4. [20] Hoskinson J. Freiberg’s disease: a review of the long-term results. Proc R Soc Med 1974;67(2):106–7. [21] Smith TW, Stanley D, Rowley DI. Treatment of Freiberg’s disease: a new operative technique. J Bone Joint Surg Br 1991;73(1):129–30. [22] Lui TH. Arthroscopic interpositional arthroplasty for Freiberg’s disease. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007;15(5):555–9. [23] El Tayeby HM. Freiberg’s infraction: a new surgical procedure. J Foot Ankle Surg 1998;37(1):23–7.
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Mémoire original
Traitement de la maladie de Freiberg par ostéotomie de résection dorsale cunéiforme selon Gauthier. Série rétrospective de 30 cas夽 Treatment of Freiberg’s disease by Gauthier’s dorsal cuneiform osteotomy: Retrospective study of 30 cases M. Helix-Giordanino a,∗ , E. Randier b , S. Frey c , B. Piclet a , l’Association franc¸aise de chirurgie du pied (AFCP)d a
Centre du pied, 68, rue du Commandant-Rolland, 13008 Marseille, France CHU G. Montpied, 58, rue Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France c AP–HM Hôpital Nord, chemin des Bourrely, 13015 Marseille, France d Clinique du Parc, 155 ter, boulevard Stalingrad, 69006 Lyon, France b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 4 mai 2015 Accepté le 4 juin 2015 Mots clés : Freiberg Gauthier Ostéotomie métatarsienne Métatarsalgies
r é s u m é Introduction. – La maladie de Freiberg se caractérise par une nécrose osseuse dorsale de la tête d’un métatarsien. L’ostéotomie de Gauthier en est le traitement chirurgical conservateur de référence. Hypothèse. – L’ostéotomie de Gauthier dans la maladie de Freiberg permettait une restitution de l’interligne articulaire et une amélioration clinique des patients à long terme. Une étude rétrospective a été conduite afin de la vérifier. Matériel et méthodes. – Une série mono-opérateur continue de 30 pieds chez 28 patients d’âge moyen 61,2 ans a été retenue. Ces patients ont bénéficié d’une ostéotomie de Gauthier ostéosynthésée par une ou deux agrafes dorsales. Les patients ont été revus à 15 jours, 45 jours, 3 mois de l’intervention et au dernier recul pour rechercher d’éventuelles complications et analyser la satisfaction du patient, le score AOFAS, la mobilité métatarso-phalangienne, la sphéricité de la tête métatarsienne, la consolidation et le raccourcissement métatarsien. Résultats. – Le recul moyen était de 6,5 ans ± 2,2. Le deuxième métatarsien était concerné dans 27 cas, le troisième dans 3 cas. Une gêne liée au matériel était notée dans 5 cas dont 3 ont bénéficié d’une ablation. Un cas d’enraidissement majeur était à déplorer (< 20◦ mobilité). Au dernier recul, 17 cas se disaient très satisfaits, 11 satisfaits et 2 moyennement satisfaits. Le score AOFAS moyen était de 83,8 points ± 11,8 au dernier recul. Une perte moyenne de 15◦ de flexion plantaire et de 10◦ de flexion dorsale était notée. La consolidation et la sphéricité de la tête métatarsienne étaient retrouvées dans tous les cas. Le raccourcissement moyen était de 2 mm ± 1,4. Conclusions. – L’ostéotomie de Gauthier a permis une récupération de la sphéricité de la tête métatarsienne dans tous les cas de cette série, avec de bons résultats cliniques et une faible morbidité. Niveau de preuve IV. – Série rétrospective. © 2015 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
1. Introduction
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2015.07.010. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Helix-Giordanino). http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2015.07.014 1877-0517/© 2015 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
La maladie de Freiberg, décrite initialement en 1914 [1] se caractérise par une nécrose osseuse sous-chondrale dorsale de la tête d’un métatarsien (essentiellement le deuxième). Cette pathologie se situe au 4e rang des ostéonécroses articulaires primitives [2]. Sa physiopathologie reste encore aujourd’hui discutée avec plusieurs théories s’opposant [3–6] essentiellement traumatique ou vasculaire. Le traitement médical est toujours prescrit en première intention. Celui-ci associe une prise en charge antalgique, une
S48
M. Helix-Giordanino et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 101 (2015) S47–S52
modification de chaussage si nécessaire, le port d’orthèses plantaires, une diminution des activités physiques voire la mise en décharge. En cas d’échec de ce traitement médical le traitement chirurgical de référence est l’ostéotomie de dorsiflexion sous-capitale décrite par Gauthier et Elbaz [7] en excluant les stades de nécrose complète épiphysaire (stade 5 très évolué). L’hypothèse de cette étude était que l’ostéotomie de Gauthier dans la maladie de Freiberg permettait une restitution de la sphéricité de la tête métatarsienne, de l’interligne articulaire ainsi qu’une amélioration de la symptomatologie à long terme des patients avec une morbidité contenue. Une étude rétrospective, monocentrique, continue, mono-opérateur de 30 cas a été conduite afin de vérifier cette hypothèse. 2. Matériel et méthode 2.1. Description de la population La série comportait 30 pieds (17 pieds gauches et 13 pieds droits) opérés chez 28 patients par un opérateur senior unique (BPL) entre octobre 2001 et novembre 2010. La population était composée de 23 femmes (82 %) et 5 hommes (18 %) (1 homme et 1 femme ont bénéficié d’une chirurgie bilatérale). L’âge moyen lors de l’intervention était de 61,2 ans ± 11,8 ans (27–83 ans). Le deuxième métatarsien était en cause 27 fois et le troisième 3 fois. Douze pieds présentaient un stade 2 (40 %) selon la classification de Smilie [2], 11 un stade 3 (37 %) et 7 un stade 4 (23 %) (aucun stade 1 ou 5). Le score AOFAS [8] préopératoire était en moyenne de 50,9 ± 8,4 (35–77). 2.2. Technique chirurgicale La technique chirurgicale était celle décrite par Gauthier et Elbaz en 1974 [7]. Le patient était installé en décubitus dorsal et bénéficiait d’une anesthésie loco-régionale ou générale. L’intervention était réalisée sous hémostase préventive par garrot de cheville gonflé à 250 mmHg. Après une incision longitudinale dorsale centrée sur le métatarsien atteint, la capsulotomie était réalisée entre les tendons court et long extenseurs des orteils. Une synovectomie associée à un nettoyage articulaire avec ablation des corps étrangers intra-articulaires et des ostéophytes était ensuite effectuée. L’ostéotomie cunéiforme dorsale était alors réalisée par résection de l’intégralité de la zone nécrotique de la tête à la scie oscillante en conservant une charnière plantaire (Fig. 1a). La fermeture de l’ostéotomie était fixée par une ou deux agrafes métalliques fines placées à la face dorsale du métatarsien (Fig. 1b). Les tendons court et long extenseurs des orteils étaient rapprochés par points au fil résorbable. La fermeture cutanée était assurée par un surjet au fil résorbable. L’appui était protégé par une chaussure à décharge de l’avant pied pour une durée de 3 semaines. De la rééducation pour mobilisation articulaire et rééducatif de marche était prescrite à partir de la troisième semaine postopératoire. 2.3. Suivi Les patients ont été revus cliniquement et radiologiquement à 15 jours, 45 jours, 3 mois de l’intervention et au recul le plus long. Toute complication au cours du suivi était relevée. Le score de l’AOFAS (american orthopaedic foot and ankle surgery) [8] était utilisé comme critère d’évaluation clinique en pré- et postopératoire (très bon entre 80 et 100, bons entre 60 et 79, moyen entre 32 et 59, passable entre 26 et 31 et mauvais en dessous de 25) ainsi que la satisfaction du patient au dernier recul (exprimée en très satisfait, satisfait, moyennement satisfait, déc¸u ou mécontent) et l’existence éventuelle de métatarsalgies de transfert. La mobilité de l’articulation métatarso-phalangienne (patient
Fig. 1. a: réalisation de l’ostéotomie de l’ostéotomie cunéiforme dorsale ; b : fermeture de l’ostéomie fermée par 1 agrafe.
en décharge et mobilité passive) était étudiée. Une mobilité métatarso-phalangienne était considérée comme normale si supérieure à 75◦ , modérée entre 30 et 74◦ et l’articulation était raide si inférieure à 30◦ . Sur des radiographies réalisées en charge de face et de profil et en décharge de ¾ étaient analysés la sphéricité et la vitalité de la tête métatarsienne ainsi que l’état de consolidation, le raccourcissement du métatarsien par rapport à la radiographie préopératoire, le respect de la formule métatarsienne et l’existence d’une luxation ou subluxation métatarso-phalangienne était recherchée. Les données quantitatives étaient comparées entre groupes (pré- et postopératoires) par les tests de Student unilatéral apparié ou de Kruskal-Wallis (si données non gaussiennes). Les données qualitatives exprimées en effectifs et pourcentages associés étaient comparées par le test du Chi2 (ou Fisher exact le cas échéant). Tous les tests statistiques ont été effectués en considérant le risque d’erreur de première espèce ␣ à 5 %. 3. Résultats Le recul moyen était de 6,5 ans ± 2,2 (3,3–12,2 ans). Aucun patient n’a été perdu de vue. 3.1. Complications Aucune infection postopératoire n’a été retrouvée. Aucun cas de pseudarthrose n’était retrouvé. Aucune métatarsalgie de transfert n’a été notée en postopératoire. Un cas d’enraidissement majeur
M. Helix-Giordanino et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 101 (2015) S47–S52
Fig. 2. Évolution du score AOFAS.
était retrouvé (< 20◦ de mobilité). Un cas de subluxation dorsale sans raideur était retrouvé ainsi qu’une luxation de métatarsophalangienne. Cinq patients ont présenté une gêne liée au matériel. Il a été retiré chez trois d’entre eux. 3.2. Résultats subjectifs Au dernier recul, 17 cas se disaient très satisfaits du résultat de l’intervention, 11 satisfaits et 2 moyennement satisfaits. Aucun patient n’était déc¸u ou mécontent. 3.3. Résultats cliniques Le score AOFAS postopératoire au recul de 3 mois était en moyenne de 83,8 ± 11,8 (42–100) soit un gain moyen de 33,1 ± 10,1 (12–56) significatifs (p = 0,01) (minimum 12, maximum 56). Ainsi, en postopératoire immédiat (à 3 mois), 70 % des pieds étaient considérés comme très bon, 23 % comme bons et 7 % comme moyen. Nous n’avions observé aucun résultat mauvais ou passable. Au dernier recul le score AOFAS moyen présentait une diminution non significative par rapport au postopératoire immédiat à 80,7 points en moyenne ± 10,7 (42–100) (Fig. 2). Cinq pieds présentaient au dernier recul une mobilité métatarso-phalangienne normale, 24 une limitation modérée de la mobilité et 1 une raideur avérée. Nous avons également noté une perte de flexion plantaire de 15◦ ± 10,7 (0◦ –30◦ ) et une perte de flexion dorsale de 10◦ ± 8,5 (0◦ –25◦ ). 3.4. Résultats radiologiques Sur les radiographies au dernier recul la sphéricité de la tête métatarsienne était rétablie dans tous les cas (Fig. 3a–d). La consolidation était acquise dans tous les cas. Le raccourcissement moyen était de 2 mm ± 1,4 (1–3 mm). 4. Discussion Dans cette étude le traitement chirurgical de la maladie de Freiberg par l’ostéotomie de Gauthier a permis la restitution de l’interligne articulaire avec récupération de la sphéricité de la tête métatarsienne sans aucun cas de pseudarthrose pour l’intégralité des patients de l’étude. Cette technique simple permet de rétablir une épiphyse recouverte de cartilage sain sans nécessité d’apport ostéo-cartilagineux. De plus cette ostéotomie permet de rétablir une articulation congruante et indolore grâce à l’ablation de la nécrose cartilagineuse source d’inflammation articulaire. Avec 93 % de bons et très bons résultats les résultats cliniques sont satisfaisants avec une faible morbidité. La maladie de Freiberg étant relativement rare, les séries d’ostéotomies dorsales de flexion présentées dans la littérature
S49
[4,9–14], hormis celle de Gauthier et Elbaz (53 pieds) [7], dépassent rarement 15 cas chacune. Ainsi cette série de 30 pieds opérés est l’une des plus importantes de la littérature. La principale complication de notre série est l’apparition d’une luxation et d’une subluxation de la métatarso-phalangienne. Mais ces deux complications survenaient très à distance (respectivement à 10,2 et 11 ans postopératoires) lors de l’apparition d’un syndrome du deuxième rayon par apparition d’un hallux valgus. Elles ne semblent donc pas être liées directement à l’ostéotomie de Gauthier. Les limites de cette étude sont liées aux biais de sélection inhérents à toute étude rétrospective. La revue de la littérature a permis de constater que l’ostéotomie dorsale de flexion permet d’obtenir de bons résultats avec des pourcentages de bons et très bons résultats variant de 84 à 100 %. La présente série est donc en adéquation avec les séries de la littérature avec 93 % de bons et très bons résultats (Tableau 1). La limitation de la mobilité de l’articulation métatarso-phalangienne inhérente à la technique chirurgicale qui se révèle peu gênante pour nos patients est rapportée dans certaines séries de la littérature [10,12] présentant des valeurs comparables à celles de notre série (15◦ de flexion plantaire et 10◦ de flexion dorsale) (Tableau 2). Dans cette série tout comme dans celle de Jiyoun et al. [14], un cas de raideur fixée au dernier recul a été observé. Dans notre série, le raccourcissement moyen était de 2 mm sans métatarsalgie de transfert. Ce raccourcissement est également retrouvé dans de nombreuses séries avec des moyennes variant de 2,1 mm pour la série de Chao et al. [12] à 3,4 mm pour la série de Jiyoun et al. [14]. Dans ces deux dernières séries, contrairement à la nôtre et à celles de Kinnard et Lirette [10,11], des métatarsalgies de transfert sont apparues chez un patient par série (Tableau 3). Dans les séries de Kinnard et Lirette [10,11] tout comme dans la présente, l’interligne articulaire métatarso-phalangien était régulier alors que dans la série de Chao et al. [12], tous les cas présentaient un interligne articulaire légèrement irrégulier. En ce qui concerne la gêne engendrée par les agrafe(s), certains auteurs ont limité ce risque en utilisant du matériel résorbable (Kinnard et Lirette [10,11] et Lee et al. [13]) ou du matériel moins encombrant comme des petites vis utilisées dans les ostéotomies de Weil (Jiyoun et al. [14]) qui semblent moins adaptées pour une tenue correcte sur certaines épiphyses remaniées. De plus, la gêne occasionnée par les agrafes n’est pas retrouvée en postopératoire immédiat et semble ainsi plus due à une migration secondaire de celles-ci. L’ostéotomie de Gauthier est le traitement chirurgical conservateur de référence de la maladie de Freiberg. Cette ostéotomie s’adresse aux cas d’échec du traitement médical en cas de nécrose partielle articulaire. D’autres techniques ont été décrites pour ce type d’indication comme le débridement articulaire associé à des micro-perforations (intervention de Smilie) [2,9,15–17] qui en plus du nettoyage tente de créer un tissu de cicatrisation fibrocartilagineux. De même la greffe autologue de cartilage [9,16–20] est une technique expérimentale qui semble donner de bons résultats à court terme avec une amélioration du score AOFAS à 1 an dans les stades évolués mais nécessitant des évaluations à plus long terme. En cas de nécrose très limitée avec ostéophytose gênant uniquement le chaussage un simple nettoyage articulaire a été décrit. Dans les cas de nécrose totale ou subtotale différentes techniques ont été proposées. La résection de la tête métatarsienne [16,20] entraîne fréquemment un hallux valgus et des métatarsalgies par transfert de charge. L’ostéotomie de raccourcissement [21] qui dans la littérature retrouve plus de 80 % de bons et très bons résultats n’agit pas directement sur l’interligne articulaire et conserve le cartilage nécrosé, l’amélioration de la symptomatologie étant potentiellement due au transfert de la charge et à la simple décompression articulaire. L’arthroplastie prothétique
S50
M. Helix-Giordanino et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 101 (2015) S47–S52
Fig. 3. a : radiographie préopératoire Freiberg 3◦ métatarsien ; b : radiographie postopératoire (ostéotomie de Gauthier) Freiberg 3◦ métatarsien ; c : radiographie préopératoire Freiberg 2◦ métatarsien ; d : radiographie postopératoire (ostéotomie de Gauthier) Freiberg 2◦ métatarsien. Tableau 1 Comparaison des résultats des ostéotomies dorsales de flexion selon les auteurs. Auteurs
Nombre de patients
Gauthier et Elbaz, 1979 [7] Kinnard et Lirette, 1989 [10] Kinnard et Lirette, 1991 [11] Chao et al., 1999 [12] Lee et al., 2007 [13] Jiyoun et al., 2012 [14] Kilic et al., 2013 [17] Notre série 2015
53 10 15 13 12 19 8 30
Recul moyen (mois) 36,5 50 40 45 71,6 22 78
Bons et très bons résultats (%) 99 100 80 84 100 85 100 93
M. Helix-Giordanino et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 101 (2015) S47–S52
S51
Tableau 2 Perte de mobilité après ostéotomie cunéiforme dorsale de flexion. Auteurs
Recul moyen (mois)
Kinnard et Lirette, 1989 [10] Chao et al., 1999 [12] Notre série 2015
36,5 40 78
Perte de flexion plantaire
Perte de flexion dorsale
−15◦ −15◦ −15◦
−10◦ −8◦ −10◦
Tableau 3 Comparaison des raccourcissements moyens. Auteurs
Recul moyen (mois)
Raccourcissement moyen (mm)
Métatarsalgie de transfert
Kinnard et Lirette, 1989 [10] Kinnard et Lirette, 1991 [11] Chao et al., 1999 [12] Jiyoun et al., 2012 [14] Notre série 2015
36,5 50 40 71,6 78
2,3 2,5 2,1 3,4 2
0 0 1 pied (8 %) 1 pied (5 %) 0
Tableau 4 Comparaison des résultats en fonction des différentes techniques chirurgicales. Auteurs Hoskinson, 1974 [20] Gauthier et Elbaz, 1979 [7] Helal et Gibb, 1987 [15] Kinnard et Lirette, 1989 [10] Kinnard et Lirette, 1991 [10] Smith et al., 1991 [21] Sproul et al., 1993 [9] El Tayeby, 1998 [23] Chao et al., 1999 [12] Lee et al., 2007 [13] Lui, 2007 [22] Jiyoun et al., 2012 [14] Kilic et al., 2013 [9] Notre série 2015
Recul moyen (mois)
Technique chirurgicale
Bons/très bons résultats (%)
Résection capitale Ostéotomies dorsales
37 99
36,5
Intervention de Smilie Ostéotomies dorsales
72 100
50
Ostéotomies dorsales
80
40 45
Ostéotomies de raccourcissement Intervention de Smilie
87 100
71,6 40 45 22 71,6 22 78
Autoplastie tendineuse d’interposition Ostéotomies dorsales Ostéotomies dorsales Autoplastie tendineuse d’interposition Ostéotomies de raccourcissement Ostéotomies dorsales/cheilectomie Ostéotomies dorsales
85 84 100 83 85 100 93
semble réservée au stade 5 de Smilie [2] ainsi que l’autoplastie par interposition tendineuse par abord direct ou arthroscopique [22,23] qui est une alternative au remplacement prothétique dans les stades évolués de la maladie. Dans le Tableau 4, ces différentes techniques et leurs résultats sont comparés. Cette comparaison permet de supposer que l’ostéotomie de Gauthier reste indiquée dans les stades avancés de la maladie. Ces résultats sont toutefois à pondérer par une étude récente de Kilic et al. [9] qui ne rapportent aucune différence significative entre l’ostéotomie dorsale de flexion et un débridement articulaire associé à des micro-perforations. Les résultats de cette étude permettent de confirmer que l’ostéotomie de Gauthier reste le traitement chirurgical de référence des nécroses partielles des têtes métatarsiennes dans le cadre de la maladie de Freiberg. L’importance de cette nécrose n’est pas aisément visualisable sur les radiographies standard. La réalisation d’un scanner préopératoire peut permettre d’évaluer de fac¸on plus précise l’étendue de cette nécrose tout en gardant à l’esprit que seul l’examen macrosopique peropératoire permettra de prendre la meilleure décision chirurgicale. En cas de nécrose épiphysaire très étendue, il faut disposer d’un arsenal thérapeutique varié incluant les prothèses métatarso-phalangiennes alternatives aux résections capitales.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Remerciements Remerciements à Franc¸ois Lintz et Jean-Luc Besse pour leur aide précieuse. Références [1] Freiberg AH. Infraction of the second metatarsal: a typical injury. Surg Gynecol Obstet 1914;19:191–3. [2] Smillie IS. Freiberg’s infraction (Kohler’s second disease). J Bone Joint Surg Br 1957;39(3):580. [3] Dreeben SM, Noble PC, Hammarman S. Metatarsal osteotomy for primary metatarsalgia: radiographic and pedobarographic study. Foot Ankle 1989;9:214–8. [4] Binek R, Levinsohn EM, Bersani F, Rubenstein. Freiberg disease complicating unrelated trauma. Orthopedics 1988;11:753–7. [5] Freiberg JA. The diagnosis and treatment of common painful conditions of the foot. Instr Course Lect 1957;14:238–47. [6] Bayliss NC, Klenerman L. Avascular necrosis of lesser metatarsal heads following fore foot surgery. Foot Ankle 1989;10:124–8. [7] Gauthier G, Elbaz R. Freiberg’s infraction: a subchondral bone fatigue fracture: a new surgical treatment. Clin Orthop Relat Res 1979;(142):93–5.
S52
M. Helix-Giordanino et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 101 (2015) S47–S52
[8] Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Myerson MS, Sanders M. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int 1994;15(7):349–53. [9] Kilic A, Cepni KS, Aybar A, Polat H, May C, Parmaksizoglu AS. A comperative study between two different surgical techniques in the treatment of late stage Freiberg’s disease. Foot Ankle Surg 2013;19(4):234–8. [10] Kinnard P, Lirette R. Dorsiflexion osteotomy in Freiberg’s disease. Foot Ankle 1989;9(5):226–31. [11] Kinnard P, Lirette R. Freiberg’s disease and dorsiflexion osteotomy. J Bone Joint Surg Br 1991;73(5):864–5. [12] Chao KH, Lee CH, Lin LC. Surgery for symptomatic Freiberg’s disease: extraarticular dorsal closing-wedge osteotomy in 13 patients followed for 2–4 years. Acta Orthop Scand 1999;70(5):483–6. [13] Lee SK, Chung MS, Baek GH, Oh JH, Lee YH, Gong HS. Treatment of Freiberg disease with intra-articular dorsal wedge osteotomy and absorbable pin fixation. Foot Ankle Int 2007;28(1):43–8. [14] Jiyoun K, Woo JC, Yoo JP, Jin WL. Modified weil osteotomy for the treatment of Freiberg’s disease. Clin Orthop Surg 2012;4(4):300–6. [15] Sproul J, Klaaren H, Mannarino F. Surgical treatment of Freiberg’s infraction in athletes. Am J Sports Med 1993;21(3):381–4.
[16] Helal B, Gibb P. Freiberg’s disease: a suggested pattern of management. Foot Ankle 1987;8(2):94–102. [17] Freiberg AA, Freiberg RA. Core decompression as a novel treatment for early Freiberg’s infraction of the second metatarsal head. Orthopedics 1995;18(12):1177–8. [18] Miyamoto W, Takao M, Uchio Y, Kono T, Ochi M. Late-stage Freiberg disease treated by osteochondral plug transplantation: a case series. Foot Ankle Int 2008;29(9):950–95. [19] Hayashi K, Ochi M, Uchio Y, Takao M, KawasakiK, Yamagami N. A new surgical technique for treating bilateral Freiberg disease. Arthroscopy 2002;18(6):660–4. [20] Hoskinson J. Freiberg’s disease: a review of the long-term results. Proc R Soc Med 1974;67(2):106–7. [21] Smith TW, Stanley D, Rowley DI. Treatment of Freiberg’s disease: a new operative technique. J Bone Joint Surg Br 1991;73(1):129–30. [22] Lui TH. Arthroscopic interpositional arthroplasty for Freiberg’s disease. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007;15(5):555–9. [23] El Tayeby HM. Freiberg’s infraction: a new surgical procedure. J Foot Ankle Surg 1998;37(1):23–7.