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Utilisation hors-AMM des biothérapies au cours des périartérites noueuses réfractaires ou en rechute
79e Congrès de médecine interne Montpellier du 5 au 7 juin 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A47–A100
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Utilisation hors-AMM des biothérapies au cours de la granulomatose éosinophilique avec polyangéite réfractaire ou en rechute A. Canzian 1 , L. Denis 2 , A.M. Ruppert 3 , M. Groh 4 , C. Taillé 5 , V. Rieu 6 , P. Smets 7 , F. Maurier 8 , N. Girszyn 9 , M. Samson 10 , C. De Moreuil 11 , B. Terrier 1,∗ , GFEV 1 Médecine interne, hôpital Cochin, Paris 2 Médecine interne, hôpital, Clermont-Ferrand 3 Pneumologie, Tenon hospital (AP-HP) : Centre de Planification et d’Education Familiale, Paris 4 Centre de reference des syndromes hyperéosinophiliques, médecine interne, hôpital Foch, Suresnes 5 Pneumologie, hôpital Bichat AP-HP, Paris 6 Médecine interne, CHU Estaing, 63000, Clermont-Ferrand 7 Médecine interne, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand 8 Service de médecine interne, Hôpitaux Privés de Metz, Metz 9 Médecine interne, centre hospitalier universitaire Rouen, Rouen 10 Médecine interne et immunologie clinique, CHU de Dijon, Dijon 11 Service de médecine interne, C.H.U. Brest centre de formation, Brest ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Terrier) Introduction La granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA), anciennement syndrome de Churg–Strauss, est une vascularite nécrosante caractérisée par la présence d’un asthme hyperéosinophilique. Le traitement standard repose sur les glucocorticoïdes (GCs) associées ou non à des immunosuppresseurs conventionnels. Cependant, des rechutes et/ou des manifestations réfractaires peuvent survenir, notamment un asthme cortico-dépendant. Nous avons étudié l’utilisation hors-AMM des biothérapies pour le traitement des GEPA réfractaires ou en rechute. Patients et méthodes Etude rétrospective, multicentrique européenne, ayant inclut les patients atteints de GEPArépondant aux critères ACR et/ou à la définition de la Conférence de consensus de Chapel Hill. La rémission était définie par l’absence de manifestations actives de vascularite (BVAS = 0) ou d’asthme symptomatique et une dose de prednisone ≤5 mg/jour. La réponse partiale était définie par un score BVAS = 0, l’absence d’asthme symptomatique et une dose de GCs >5 et ≤ 10 mg/jour. Résultats Cent dix-huit patients ont été inclus (66 hommes, âge moyen 50,5 ans). Cinquante(42 %) patients ont rec¸u du rituximab (RTX), 38 (32 %) du mépolizumab (MEPO) et 30 (26 %) de l’omalizumab (OMA). Les traitements précédemment rec¸us étaient : GCs oraux (98 %), bolus de méthylprednisolone (51 %), azathioprine (68 %), cyclophosphamide (47 %), méthotrexate (30 %), mycophénolate mofétil (8 %). À la mise sous biothérapies, le BVAS médian (IQR) dans les groupes traités par RTX, OMA et MEPO était, respectivement, de 8 (4,5–13), 2 (1,5–4) et 2 (2–5), et la dose médiane (IQR) de prednisone était respectivement de 20 mg/jour (15–40), 20 mg/j (10–37,5) et 10 mg/j (7,5–20). Un asthme mal contrôlé était retrouvé chez 31 (62 %) patients du groupe RTX, tandis que 28 (93 %) du groupe OMA et 36 (95 %) du groupe MEPO avait un asthme cortico-dépendant. Après un suivi médian de 22,8 mois (IQR 10-47), les rémissions, les réponses partielles et les échecs étaient observés dans 50 %, 16 % et 34 % dans le groupe traité par RTX, respectivement, 17 %, 38 % et 45 % dans le groupe traité par OMA, et 84 %, 3 % et 13 % dans le groupe traité par MEPO. Le BVAS médian baissait à 0 à 6 et 12 mois et au dernier suivi dans tous les groupes. Un effet d’épargne cortisonique plus important était observé avec le RTX et le MEPO. La dose médiane de prednisone baissait de 20 mg/j à l’inclusion à 8,5 à 6 mois, 7,5 à 12 mois et 5 au dernier suivi dans le groupe RTX, de 20 mg/j à 12 à 6 mois, 10 à 12 mois et 10 au dernier suivi dans le groupe OMA, et de 10 mg/j à 5 à 6 mois, 3 à 12 mois et 5 au dernier suivi dans le groupe MEPO. Concernant la posologie de MEPO, nous n’avons pas observé des
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différences entre les patients traités par une dose mensuelle de 100 mg et ceux recevant une dose de 300 mg. Neuf (18 %) patients ont arrêté le RTX en raison d’un échec et 12 (24 %) ont eu des effets indésirables, notamment des infections sévères chez 5. Treize (43 %) patients ont arrêté l’OMA, en raison d’une réaction sévère chez un patient et d’un échec chez 12, et 4 (13 %) patients ont eu des effets indésirables. Enfin, 3 (8 %) patients ont arrêté le MEPO en raison d’effets indésirables chez 2 (une réaction sévère après l’infusion et une paresthésie) et d’une grossesse chez une patiente. Sept (18 %) patients traités par MEPO ont développé des effets indésirables modérés, principalement de l’asthénie. Conclusion Les résultats de cette étude montrent que le rituximab peut être efficace chez 50 % des patients en rechute de leur vascularite, avec un profil de tolérance satisfaisant. Le mépolizumab semble être très efficace quant à lui chez les patients avec une asthme cortico-dépendant, avec un important effet d’épargne cortisonique et une bonne tolérance. L’omalizumab ne semble pas être une alternative satisfaisante à l’ère des anti-interleukine-5. Déclaration de liens d’intérêts B. Terrier a des activités de conseil pour Roche, GSK et Astra-Zeneca. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.03.045 CO039
Utilisation hors-AMM des biothérapies au cours des périartérites noueuses réfractaires ou en rechute A. Canzian 1 , O. Karadag 2 , A. Contis 3 , F. Maurier 4 , L. Denis 5 , S. Sanges 6 , C. De Moreuil 7 , C.A. Durel 8 , S. Durupt 9 , D. Rouzaud 10 , F. Bonnet 11 , B. Terrier 1,∗ , GFEV 1 Médecine interne, hôpital Cochin, Paris 2 Internal medicine, Hacettepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, Ankara, Turquie 3 Médecine interne et maladies infectieuses, Hôpital Saint-André, Bordeaux 4 Service de médecine interne, hôpitaux Privés de Metz, Metz 5 Médecine interne, hôpital, Clermont-Ferrand 6 Service de médecine interne, centre national de référence de la sclérodermie systémique, hôpital Huriez, CHRU Lille, Lille 7 Service de médecine interne, C.H.U. Brest centre de formation, Brest 8 Médecine interne, hôpital Édouard-Herriot, Lyon 9 Médecine interne, C.H. Lyon Sud, Pierre-Bénite 10 Médecine interne, hôpital Bichat–Claude-Bernard, Paris 11 Médecine interne, hôpital Saint-André, Bordeaux ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Terrier) Introduction La périartérite noueuse (PAN) est une vascularite nécrosante touchant les vaisseaux de moyen ou petit calibre, sans glomérulonéphrite ou vascularite des artérioles, capillaires ou veinules, et non-associée aux ANCA. Le traitement standard repose sur les glucocorticoïdes (GCs) associées ou non à des immunosuppresseurs conventionnels selon la présence ou non de facteurs de mauvais pronostic. Cependant, certains patients ont une maladie réfractaire ou des rechutes. Nous avons étudié l’utilisation horsAMM des biothérapies pour le traitement de PAN réfractaires ou en rechute. Patients et méthodes Etude rétrospective, multicentrique européenne, ayant inclut les patients atteints de PAN répondant aux critères ACR et/ou à la définition de la Conférence de consensus de Chapel Hill. L’efficacité et la tolérance des médicaments ont été analysées. La rémission était définie par l’absence des manifestations actives de vascularite (BVAS = 0) et une dose de prednisone ≤ 5 mg/jour. La réponse partielle est définie par un score BVAS = 0 et une dose de GCs > 5 et ≤ 10 mg/jour. Résultats Cinquante et un patients ont été inclus (24 hommes, âge moyen 51 ans). Dix-huit (35 %) patients ont rec¸u un anti-TNF␣, 16 (31 %) du rituximab (RTX), 9 (18 %) du tocilizumab (TCZ), et
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8 (16 %) d’autres biothérapies (alemtuzumab chez 3, anakinra chez 2, interféron-achez 2 et abatacept chez un). Les traitements précédemment rec¸us étaient : GCs chez tous les patients, dont bolus de méthylprednisolone (72 %) et GCs oraux (92 %), cyclophosphamide (61 %), azathioprine (53 %), méthotrexate (45 %) et mycophénolate mofetil (47 %). À la mise sous biothérapies, le BVAS médian était 5 (extrêmes 0-18), dont 5 (2-12) dans le groupe traité par anti-TNF␣, 5 (2-12) dans le groupe traité par RTX et 4 (0-6) dans le groupe traité par TCZ. Après un suivi médian de 34,4 mois (IQR 21,5-59,5), les rémissions, les réponses partielles et les échecs étaient observés dans 41 %, 6 % et 53 % dans le groupe traité par anti-TNF-␣, respectivement, 25 %, 12 % et 63 % dans le groupe traité par RTX, et 57 %, 0 % et 43 % dans le groupe traité par TCZ. Il n’était pas observé de rémission chez les patients traités paranakinra, alemtuzumab et abatacept. Le BVAS médian baissait de 5 à 3 à 6 mois, 0 à 12 mois et 0 au dernier suivi dans le groupe anti-TNF-␣, de 5 à 3.5, 0 et 2 dans le groupe RTX, respectivement, et de 4 à 0, 0 et 0 dans le groupe TCZ. L’effet d’épargne cortisonique semblait plus important dans les groupes traités par anti-TNF-␣ et TCZ. La dose médiane de GCs baissait de 15 mg/j à 10 à 6 mois, 5 à 12 mois et 5 au dernier suivi dans le groupe anti-TNF-␣, de 15 mg/j à 10 à 6 mois, 5 à 12 mois et 10 au dernier suivi dans le groupe RTX, et de 15 mg/j à 7 à 6 mois, 5 à 12 mois et 5 au dernier suivi dans le groupe TCZ. Quatre (22 %) patients ont arrêté les anti-TNF-␣ en raison d’une réaction allergique chez un patient et d’un échec chez 3 patients. Six (38 %) patients ont arrêté le RTX en raison d’un échec. Enfin, quatre (44 %) patients ont arrêté le TCZ en raison d’effets indésirables chez 2 patients et d’un échec chez 2. Conclusion Les résultats de cette étude montrent que les antiTNF-␣ et le TCZ sont associés à des taux rémissions plus importants et un meilleur effet d’épargne cortisonique en cas de maladie réfractaire ou en rechute que les autres biothérapies. D’autres études seront nécessaires afin de confirmer ou infirmer ces conclusions. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent de ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.03.046 CO040
Prise en charge des poussées rénales sévères des vascularites associées aux ANCA : place du Rituximab et des échanges plasmatiques ? P. Morel 1,∗ , A. Karras 2 , R. Porcher 3 , X. Belenfant 4 , V. Audard 5 , C. Rafat 6 , L. Guillevin 7 , L. Mouthon 7 , R. Alexis 7 1 Médecine interne, hôpital Cochin, Paris 2 Néphrologie, hôpital Européen Georges-Pompidou AP-HP, Paris 3 Centre d’épidémiologie clinique, Hôtel-Dieu, Paris 4 Néphrologie, hôpital André Grégoire, Montreuil 5 Néphrologie, hôpital Henri-Mondor AP–HP, Créteil 6 Urgences néphrologiques et transplantation rénale, hôpital Tenon AP–HP, Paris 7 Centre de référence des maladies systémiques auto-immunes rares, hôpital Cochin, Paris ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Morel) Introduction Le traitement d’induction des vascularites associées aux ANCA (VAA) sévères repose sur l’association d’une corticothérapie et d’un traitement immunosuppresseur (IS), soit le cyclophosphamide (CYP) soit le rituximab (RTX). En cas d’insuffisance rénale aiguë sévère (créatininémie supérieure à 350 mol/L) le traitement par RTX exclusif n’a pas été évalué au cours d’études contrôlées randomisées et c’est donc le CYP qui est recommandé. Par ailleurs plusieurs études montrent une efficacité inconstante des échanges plasmatiques (EP) en association au traitement IS et corticoïdes.
Notre objectif était donc de comparer l’efficacité du RTX et du CYP comme traitement d’induction des poussées rénales sévères des VAA d’une part et de préciser la place des EP dans la stratégie thérapeutique initiale d’une poussée rénale de VAA d’autre part. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective multicentrique portant sur les poussées rénales sévères survenues au diagnostic ou au cours d’une rechute de granulomatose avec polyangéite, de polyangéite microscopique ou de vascularite pauci-immune limitée au rein, entre 2005 et 2017. La sévérité de l’atteinte rénale était définie par une créatininémie supérieure à 350 mol/L et/ou par un débit de filtration glomérulaire estimé inférieur à 15 mL/min/1,73m2 . Seul le devenir des patients ayant rec¸u du RTX ou du CYP a été étudié. Le critère principal de jugement était la rémission au 3e (M3) et 6e mois (M6) ainsi que la survie rénale à M3, M6 et à un an (M12). La comparaison des résultats entre les groupes a été réalisée sur les données brutes et à l’aide d’un score de propension afin de prendre en compte les différences portant sur les caractéristiques initiales des 2 groupes. Résultats Cent soixante et un patients âgés de 63 ans en moyenne (± 13,1) lors de 173 poussées qualifiantes de vascularite ont été inclus. Vingt-neuf poussées (17 %) étaient traitées par RTX et 144 (83 %) par CYP. À M3 la rémission a été atteinte dans 93 % des cas du groupe RTX (27 poussées) et dans 94 % des cas dans le groupe CYP (136 poussées), différence non significative après ajustement au sein de la population pondérée (OR = 0,61, IC95 [0,087 ;4,25]). Il n’existe pas de différence significative sur la survie rénale entre les 2 groupes à M3, M6, M12 après pondération et ajustement, même si les patients du groupe RTX ont tendance à être davantage indépendants de la dialyse avant pondération, notamment à M12 (90,9 % contre 68,5 % dans le groupe CYP). A M12, 10 patients sont décédés, tous dans le groupe CYP (p = 0,004). L’efficacité des EP a été évaluée uniquement au cours des 144 poussées traitées par CYP. Des EP étaient réalisés lors de 81 poussées. Les taux de rémission à M3 et M6 sont similaires dans les 2 groupes après pondération. En revanche le taux de survie sans dialyse est significativement plus élevé au sein du groupe CYP + EP à M6 (73,7 % vs 64,9 % avec OR = 6,83, IC95 [1,40 ;33,3]) et à M12 (73,2 % vs 62,3 % avec OR = 5,64, IC95 [1,08 ;29,4]) après pondération et ajustement. Conclusion Le RTX semble avoir une efficacité équivalente à celle du CYP comme traitement d’induction des VAA avec atteinte rénale sévère. Les EP sont associés à un meilleur taux de survie sans dialyse à M6 et M12 chez les patients traités par CYP. L’utilisation de modèles de propension ne permet pas de s’affranchir de l’ensemble des biais et ces résultats méritent d’être confirmés par des essais prospectifs contrôlés afin de maîtriser l’ensemble des facteurs de confusion. Cette étude ne permet pas d’évaluer l’association du RTX aux EP. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent de ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.03.047 CO041
Traitement des vascularites urticariennes réfractaires par anti-IL-1béta T. Bettuzzi 1,∗ , A. Deroux 2 , M. Jachiet 3 , M.M. Farhat 4 , J. Wipff 5 , M. Fabre 6 , S. Aractingi 7 , N. Dupin 7 , B. Terrier 1 1 Médecine interne, hôpital Cochin, Paris 2 Medecine Interne, C.H.U. Grenoble, boulevard de la Chantourne, La Tronche, France 3 Dermatologie, Saint-Louis, Paris 4 Service de médecine interne, centre national de référence de la sclérodermie systémique, hôpital Huriez, CHRU Lille, Lille 5 Rhumatologie, hôpital Cochin, Paris
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Utilisation hors-AMM des biothérapies au cours de la granulomatose éosinophilique avec polyangéite réfractaire ou en rechute A. Canzian 1 , L. Denis 2 , A.M. Ruppert 3 , M. Groh 4 , C. Taillé 5 , V. Rieu 6 , P. Smets 7 , F. Maurier 8 , N. Girszyn 9 , M. Samson 10 , C. De Moreuil 11 , B. Terrier 1,∗ , GFEV 1 Médecine interne, hôpital Cochin, Paris 2 Médecine interne, hôpital, Clermont-Ferrand 3 Pneumologie, Tenon hospital (AP-HP) : Centre de Planification et d’Education Familiale, Paris 4 Centre de reference des syndromes hyperéosinophiliques, médecine interne, hôpital Foch, Suresnes 5 Pneumologie, hôpital Bichat AP-HP, Paris 6 Médecine interne, CHU Estaing, 63000, Clermont-Ferrand 7 Médecine interne, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand 8 Service de médecine interne, Hôpitaux Privés de Metz, Metz 9 Médecine interne, centre hospitalier universitaire Rouen, Rouen 10 Médecine interne et immunologie clinique, CHU de Dijon, Dijon 11 Service de médecine interne, C.H.U. Brest centre de formation, Brest ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Terrier) Introduction La granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA), anciennement syndrome de Churg–Strauss, est une vascularite nécrosante caractérisée par la présence d’un asthme hyperéosinophilique. Le traitement standard repose sur les glucocorticoïdes (GCs) associées ou non à des immunosuppresseurs conventionnels. Cependant, des rechutes et/ou des manifestations réfractaires peuvent survenir, notamment un asthme cortico-dépendant. Nous avons étudié l’utilisation hors-AMM des biothérapies pour le traitement des GEPA réfractaires ou en rechute. Patients et méthodes Etude rétrospective, multicentrique européenne, ayant inclut les patients atteints de GEPArépondant aux critères ACR et/ou à la définition de la Conférence de consensus de Chapel Hill. La rémission était définie par l’absence de manifestations actives de vascularite (BVAS = 0) ou d’asthme symptomatique et une dose de prednisone ≤5 mg/jour. La réponse partiale était définie par un score BVAS = 0, l’absence d’asthme symptomatique et une dose de GCs >5 et ≤ 10 mg/jour. Résultats Cent dix-huit patients ont été inclus (66 hommes, âge moyen 50,5 ans). Cinquante(42 %) patients ont rec¸u du rituximab (RTX), 38 (32 %) du mépolizumab (MEPO) et 30 (26 %) de l’omalizumab (OMA). Les traitements précédemment rec¸us étaient : GCs oraux (98 %), bolus de méthylprednisolone (51 %), azathioprine (68 %), cyclophosphamide (47 %), méthotrexate (30 %), mycophénolate mofétil (8 %). À la mise sous biothérapies, le BVAS médian (IQR) dans les groupes traités par RTX, OMA et MEPO était, respectivement, de 8 (4,5–13), 2 (1,5–4) et 2 (2–5), et la dose médiane (IQR) de prednisone était respectivement de 20 mg/jour (15–40), 20 mg/j (10–37,5) et 10 mg/j (7,5–20). Un asthme mal contrôlé était retrouvé chez 31 (62 %) patients du groupe RTX, tandis que 28 (93 %) du groupe OMA et 36 (95 %) du groupe MEPO avait un asthme cortico-dépendant. Après un suivi médian de 22,8 mois (IQR 10-47), les rémissions, les réponses partielles et les échecs étaient observés dans 50 %, 16 % et 34 % dans le groupe traité par RTX, respectivement, 17 %, 38 % et 45 % dans le groupe traité par OMA, et 84 %, 3 % et 13 % dans le groupe traité par MEPO. Le BVAS médian baissait à 0 à 6 et 12 mois et au dernier suivi dans tous les groupes. Un effet d’épargne cortisonique plus important était observé avec le RTX et le MEPO. La dose médiane de prednisone baissait de 20 mg/j à l’inclusion à 8,5 à 6 mois, 7,5 à 12 mois et 5 au dernier suivi dans le groupe RTX, de 20 mg/j à 12 à 6 mois, 10 à 12 mois et 10 au dernier suivi dans le groupe OMA, et de 10 mg/j à 5 à 6 mois, 3 à 12 mois et 5 au dernier suivi dans le groupe MEPO. Concernant la posologie de MEPO, nous n’avons pas observé des
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différences entre les patients traités par une dose mensuelle de 100 mg et ceux recevant une dose de 300 mg. Neuf (18 %) patients ont arrêté le RTX en raison d’un échec et 12 (24 %) ont eu des effets indésirables, notamment des infections sévères chez 5. Treize (43 %) patients ont arrêté l’OMA, en raison d’une réaction sévère chez un patient et d’un échec chez 12, et 4 (13 %) patients ont eu des effets indésirables. Enfin, 3 (8 %) patients ont arrêté le MEPO en raison d’effets indésirables chez 2 (une réaction sévère après l’infusion et une paresthésie) et d’une grossesse chez une patiente. Sept (18 %) patients traités par MEPO ont développé des effets indésirables modérés, principalement de l’asthénie. Conclusion Les résultats de cette étude montrent que le rituximab peut être efficace chez 50 % des patients en rechute de leur vascularite, avec un profil de tolérance satisfaisant. Le mépolizumab semble être très efficace quant à lui chez les patients avec une asthme cortico-dépendant, avec un important effet d’épargne cortisonique et une bonne tolérance. L’omalizumab ne semble pas être une alternative satisfaisante à l’ère des anti-interleukine-5. Déclaration de liens d’intérêts B. Terrier a des activités de conseil pour Roche, GSK et Astra-Zeneca. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.03.045 CO039
Utilisation hors-AMM des biothérapies au cours des périartérites noueuses réfractaires ou en rechute A. Canzian 1 , O. Karadag 2 , A. Contis 3 , F. Maurier 4 , L. Denis 5 , S. Sanges 6 , C. De Moreuil 7 , C.A. Durel 8 , S. Durupt 9 , D. Rouzaud 10 , F. Bonnet 11 , B. Terrier 1,∗ , GFEV 1 Médecine interne, hôpital Cochin, Paris 2 Internal medicine, Hacettepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, Ankara, Turquie 3 Médecine interne et maladies infectieuses, Hôpital Saint-André, Bordeaux 4 Service de médecine interne, hôpitaux Privés de Metz, Metz 5 Médecine interne, hôpital, Clermont-Ferrand 6 Service de médecine interne, centre national de référence de la sclérodermie systémique, hôpital Huriez, CHRU Lille, Lille 7 Service de médecine interne, C.H.U. Brest centre de formation, Brest 8 Médecine interne, hôpital Édouard-Herriot, Lyon 9 Médecine interne, C.H. Lyon Sud, Pierre-Bénite 10 Médecine interne, hôpital Bichat–Claude-Bernard, Paris 11 Médecine interne, hôpital Saint-André, Bordeaux ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Terrier) Introduction La périartérite noueuse (PAN) est une vascularite nécrosante touchant les vaisseaux de moyen ou petit calibre, sans glomérulonéphrite ou vascularite des artérioles, capillaires ou veinules, et non-associée aux ANCA. Le traitement standard repose sur les glucocorticoïdes (GCs) associées ou non à des immunosuppresseurs conventionnels selon la présence ou non de facteurs de mauvais pronostic. Cependant, certains patients ont une maladie réfractaire ou des rechutes. Nous avons étudié l’utilisation horsAMM des biothérapies pour le traitement de PAN réfractaires ou en rechute. Patients et méthodes Etude rétrospective, multicentrique européenne, ayant inclut les patients atteints de PAN répondant aux critères ACR et/ou à la définition de la Conférence de consensus de Chapel Hill. L’efficacité et la tolérance des médicaments ont été analysées. La rémission était définie par l’absence des manifestations actives de vascularite (BVAS = 0) et une dose de prednisone ≤ 5 mg/jour. La réponse partielle est définie par un score BVAS = 0 et une dose de GCs > 5 et ≤ 10 mg/jour. Résultats Cinquante et un patients ont été inclus (24 hommes, âge moyen 51 ans). Dix-huit (35 %) patients ont rec¸u un anti-TNF␣, 16 (31 %) du rituximab (RTX), 9 (18 %) du tocilizumab (TCZ), et
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8 (16 %) d’autres biothérapies (alemtuzumab chez 3, anakinra chez 2, interféron-achez 2 et abatacept chez un). Les traitements précédemment rec¸us étaient : GCs chez tous les patients, dont bolus de méthylprednisolone (72 %) et GCs oraux (92 %), cyclophosphamide (61 %), azathioprine (53 %), méthotrexate (45 %) et mycophénolate mofetil (47 %). À la mise sous biothérapies, le BVAS médian était 5 (extrêmes 0-18), dont 5 (2-12) dans le groupe traité par anti-TNF␣, 5 (2-12) dans le groupe traité par RTX et 4 (0-6) dans le groupe traité par TCZ. Après un suivi médian de 34,4 mois (IQR 21,5-59,5), les rémissions, les réponses partielles et les échecs étaient observés dans 41 %, 6 % et 53 % dans le groupe traité par anti-TNF-␣, respectivement, 25 %, 12 % et 63 % dans le groupe traité par RTX, et 57 %, 0 % et 43 % dans le groupe traité par TCZ. Il n’était pas observé de rémission chez les patients traités paranakinra, alemtuzumab et abatacept. Le BVAS médian baissait de 5 à 3 à 6 mois, 0 à 12 mois et 0 au dernier suivi dans le groupe anti-TNF-␣, de 5 à 3.5, 0 et 2 dans le groupe RTX, respectivement, et de 4 à 0, 0 et 0 dans le groupe TCZ. L’effet d’épargne cortisonique semblait plus important dans les groupes traités par anti-TNF-␣ et TCZ. La dose médiane de GCs baissait de 15 mg/j à 10 à 6 mois, 5 à 12 mois et 5 au dernier suivi dans le groupe anti-TNF-␣, de 15 mg/j à 10 à 6 mois, 5 à 12 mois et 10 au dernier suivi dans le groupe RTX, et de 15 mg/j à 7 à 6 mois, 5 à 12 mois et 5 au dernier suivi dans le groupe TCZ. Quatre (22 %) patients ont arrêté les anti-TNF-␣ en raison d’une réaction allergique chez un patient et d’un échec chez 3 patients. Six (38 %) patients ont arrêté le RTX en raison d’un échec. Enfin, quatre (44 %) patients ont arrêté le TCZ en raison d’effets indésirables chez 2 patients et d’un échec chez 2. Conclusion Les résultats de cette étude montrent que les antiTNF-␣ et le TCZ sont associés à des taux rémissions plus importants et un meilleur effet d’épargne cortisonique en cas de maladie réfractaire ou en rechute que les autres biothérapies. D’autres études seront nécessaires afin de confirmer ou infirmer ces conclusions. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent de ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.03.046 CO040
Prise en charge des poussées rénales sévères des vascularites associées aux ANCA : place du Rituximab et des échanges plasmatiques ? P. Morel 1,∗ , A. Karras 2 , R. Porcher 3 , X. Belenfant 4 , V. Audard 5 , C. Rafat 6 , L. Guillevin 7 , L. Mouthon 7 , R. Alexis 7 1 Médecine interne, hôpital Cochin, Paris 2 Néphrologie, hôpital Européen Georges-Pompidou AP-HP, Paris 3 Centre d’épidémiologie clinique, Hôtel-Dieu, Paris 4 Néphrologie, hôpital André Grégoire, Montreuil 5 Néphrologie, hôpital Henri-Mondor AP–HP, Créteil 6 Urgences néphrologiques et transplantation rénale, hôpital Tenon AP–HP, Paris 7 Centre de référence des maladies systémiques auto-immunes rares, hôpital Cochin, Paris ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Morel) Introduction Le traitement d’induction des vascularites associées aux ANCA (VAA) sévères repose sur l’association d’une corticothérapie et d’un traitement immunosuppresseur (IS), soit le cyclophosphamide (CYP) soit le rituximab (RTX). En cas d’insuffisance rénale aiguë sévère (créatininémie supérieure à 350 mol/L) le traitement par RTX exclusif n’a pas été évalué au cours d’études contrôlées randomisées et c’est donc le CYP qui est recommandé. Par ailleurs plusieurs études montrent une efficacité inconstante des échanges plasmatiques (EP) en association au traitement IS et corticoïdes.
Notre objectif était donc de comparer l’efficacité du RTX et du CYP comme traitement d’induction des poussées rénales sévères des VAA d’une part et de préciser la place des EP dans la stratégie thérapeutique initiale d’une poussée rénale de VAA d’autre part. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective multicentrique portant sur les poussées rénales sévères survenues au diagnostic ou au cours d’une rechute de granulomatose avec polyangéite, de polyangéite microscopique ou de vascularite pauci-immune limitée au rein, entre 2005 et 2017. La sévérité de l’atteinte rénale était définie par une créatininémie supérieure à 350 mol/L et/ou par un débit de filtration glomérulaire estimé inférieur à 15 mL/min/1,73m2 . Seul le devenir des patients ayant rec¸u du RTX ou du CYP a été étudié. Le critère principal de jugement était la rémission au 3e (M3) et 6e mois (M6) ainsi que la survie rénale à M3, M6 et à un an (M12). La comparaison des résultats entre les groupes a été réalisée sur les données brutes et à l’aide d’un score de propension afin de prendre en compte les différences portant sur les caractéristiques initiales des 2 groupes. Résultats Cent soixante et un patients âgés de 63 ans en moyenne (± 13,1) lors de 173 poussées qualifiantes de vascularite ont été inclus. Vingt-neuf poussées (17 %) étaient traitées par RTX et 144 (83 %) par CYP. À M3 la rémission a été atteinte dans 93 % des cas du groupe RTX (27 poussées) et dans 94 % des cas dans le groupe CYP (136 poussées), différence non significative après ajustement au sein de la population pondérée (OR = 0,61, IC95 [0,087 ;4,25]). Il n’existe pas de différence significative sur la survie rénale entre les 2 groupes à M3, M6, M12 après pondération et ajustement, même si les patients du groupe RTX ont tendance à être davantage indépendants de la dialyse avant pondération, notamment à M12 (90,9 % contre 68,5 % dans le groupe CYP). A M12, 10 patients sont décédés, tous dans le groupe CYP (p = 0,004). L’efficacité des EP a été évaluée uniquement au cours des 144 poussées traitées par CYP. Des EP étaient réalisés lors de 81 poussées. Les taux de rémission à M3 et M6 sont similaires dans les 2 groupes après pondération. En revanche le taux de survie sans dialyse est significativement plus élevé au sein du groupe CYP + EP à M6 (73,7 % vs 64,9 % avec OR = 6,83, IC95 [1,40 ;33,3]) et à M12 (73,2 % vs 62,3 % avec OR = 5,64, IC95 [1,08 ;29,4]) après pondération et ajustement. Conclusion Le RTX semble avoir une efficacité équivalente à celle du CYP comme traitement d’induction des VAA avec atteinte rénale sévère. Les EP sont associés à un meilleur taux de survie sans dialyse à M6 et M12 chez les patients traités par CYP. L’utilisation de modèles de propension ne permet pas de s’affranchir de l’ensemble des biais et ces résultats méritent d’être confirmés par des essais prospectifs contrôlés afin de maîtriser l’ensemble des facteurs de confusion. Cette étude ne permet pas d’évaluer l’association du RTX aux EP. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent de ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.03.047 CO041
Traitement des vascularites urticariennes réfractaires par anti-IL-1béta T. Bettuzzi 1,∗ , A. Deroux 2 , M. Jachiet 3 , M.M. Farhat 4 , J. Wipff 5 , M. Fabre 6 , S. Aractingi 7 , N. Dupin 7 , B. Terrier 1 1 Médecine interne, hôpital Cochin, Paris 2 Medecine Interne, C.H.U. Grenoble, boulevard de la Chantourne, La Tronche, France 3 Dermatologie, Saint-Louis, Paris 4 Service de médecine interne, centre national de référence de la sclérodermie systémique, hôpital Huriez, CHRU Lille, Lille 5 Rhumatologie, hôpital Cochin, Paris