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Atélectasies apicales compliquant la ventilation mécanique en décubitus ventral : À propos de trois cas
FAIT
CLINIQUE
A T 'LECTASIES A P I C A L E S C O M P L I Q U A N T LA V E N T I L A T I O N M E C A N I Q U E "N D 'CUBITUS VENTRAL : A PROPOS DE TROIS CAS CHATTE, J.-M. DUBOIS, J.-M. SAB, M. SIRODOT, D. ROBERT
RESUM¢:
SUMMARY
Nous rapportons la survenue d'at6lectasies apicales, dont deux biapicales, chez des malades recevant une ventilation rn6canique (VM), en d6cubitus ventral (DV) soit pour une hypox6mie s6v6re ne se corrigeant pas malgr6 une VM avec pression expiratoire positive en d6cubitus dorsal (DD), soit pour drainage bronchique. L'6tiologie de l'hypox6mie est dans un cas un syndrome de d6tresse respiratoire aigu de l'adulte post-traumatique, dans un cas une mucoviscidose et dans un cas une pneumopathie d'inhalation. Les at61ectasies se sout constitu6es dans les segments apico-dorsaux des lobes sup6rieurs 4 ti 12 heures apr~s le retour en DD. Ces at6lectasies sont tin 6v6ment rare en DV ne semblant pas diminuer l'efficacit6 de la posture.
Apical atelectasis Following m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n in p r o n e p o s i t i o n : r e p o r t o f three c a s e s We report two biapical and one apical lobar atelectasis in patients receiving mechanichal ventilation (MV) in prone position (PP) for severe hypoxemia which failed to improved in the supine posture, despite appropriate MV with positive end expiratory pressure, or for bronchial drainage. Acute respiratory failure was due to posttraumatic acute respiratory distress syndrom, chronic cystic fibrosis, and aspiration pneumonia. Atelectasis were noted 4 to 12 hours after the end of PP, and affected predominantly the apical segment of the upper lobes. Nevertheless, this kind of atelectasis appears to be rare when using M V in PP and do not decrease the efficacy of that posture.
M o t s - c l ~ s : D~cubitus ventral, at~lectasie, ventilation m~cazfique.
K e y w o r d s : Atelectasis, prone position, mechanical ventilation.
•
en DV dans le traitement des hypoxdmies aigu~s s~v~res (Pa02/Fi02 < 150 mmHg), et d~crivons la survenue d'at~lectasies apicales chez deux malades inclus dans l'~tude (patientes n ° 1 et n ° 3) et une patiente hors ~tude (patiente n ° 2).
Introduction
La ventilation m6canique (VM) en d6cubitus ventral (DV) est susceptible d'amdliorer les 6changes gazeux des pneumopathies diffuses hypox~miantes [1-3]. Cette am61ioration, lorsqu'elle survient, est rapide, li6e ~tla correction des anomalies de r~partifion des rapports ventilation/perfusion observ~es en d6cubitus dorsal dans l'insuffisance respiratoire aigu6 [3]. Aucune complication majeure n'a 6t6 rapportde avec l'usage de cette posture en r6animation. Nous avons conduit de f6vrier 1992 ~ mars 1993 une ~tude prospective sur l'efficacit6 et la toldrance de la VM
Service de reanimation medicale et d'assistance respiratoire, h6pital de la Croix-Rousse, 93, grande rue de la Croix-Rousse, 69317 Lyon cedex 04. Regu en avril 1993, accept6 en septembre 1993.
•
Observations
Patient n ° 1 Une jeune fille, polytraumatis~e de 17 ans est admise en r~animation apr~s spHnectomie et sutures de plaies h@atiques et coliques pour prise en charge ventilatoire en raison d'un h#rnatome intrac6r6bral bilat6ral sans hypertension intracr~nienne et d' une contusion pulmonaire bilat#rale. La radiographie thoracique (Fig. 1) montre un syndrome alv~olaire bilateral. Le scanner thoracique (24 heures avant la mise en D V) met en dvidence un comblernent alvdolaire d~clive et un petit hdmothorax droit. Elle est placde en D V horizontal 72 heures apr~s R~an. Urg., 1994, 3 (3), 295-298
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At61ectasies apica/es compfiquant la ventilation m6canique en dbcubitus ventral
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Fig. 1. - - Radiographie du thorax de face, en d~cubitus dorsal : contusion parenchymateuse bilaterale respectant les lobes superieurs et petit h~mothorax bilateral.
Fig. 2. - - MOme patiente que la figure 1. Radiographie thoracique de face, en d~cubitus dorsal, apr~s 4 heures de d~cubitus ventral : at~lectasies bi-apicales.
Fig. 3. - - Patiente n ° 1. Scanner thoracique en d6cubitus dorsal, at61ectasie du lobe superieur droit et du culmen gauche avec bronchogramme a6rique,
l'intubation, en raison d'une hypoxdmie sdvbre (Pa02 / Fi02 = 116 mmHg) non corrigde par une VM en pression contr6lde avec rapport I/E inversd (Pression limitde ~ 15 emil20, pression expiratoire positive (PEP) externe ~ 8cmH20, frdquence ~ 17cycles.rain -~, R~an. Urg., 1 9 9 4 , 3 (3), 2 9 5 - 2 9 8
Ti /T,o~ = 0,67). Le score de Murray [4] est ~ 2,6Z La patiente reGoit une sddation par midazolam, phdnopdridine el pancuronium. Apr~s quatre heures de D V en pression contrdlde, le rapport Pa02/FI02 est 135 mmHg et la patiente est retournde en ddcubitus
At~lectasies apicales compfiquant la ventilation m~canique en d~cubitus ventral - 297 dorsal (DD). Cinq heures apr~s latin du D E la malade pr6sente une ddsaturation brutale ddtectde par l'oxym~tre de pouls. Le clichd thoracique pratiqud ~ cette occasion montre une atdlectasie totale du lobe supdrieur droit et du culmen gauche (Fig. 2). La r~alisation d'une fibroaspiration, puis la raise en position demi-assise ne permettront pas de lever ces at6lectasies. Le scanner thoracique (24 heures apr~s le DV) (Fig. 3) montre un comblement alvdolaire du lobe supdrieur droit et du culmen gauche avec bronchogramme adrique et attraction du m~diastin ~ droite. Un second D V est rdalisde en mode volume contr61d 09dquence : 15 cycles.rain-~ ; P E P : 15 cmH20 ; ventilation minute : 10 l.min -1 ; I/E : 0,5) pendant 8 heures (PaOx/FiO2 initial 86 mmHg, Pa02 /Fi02 en fin de D V ~ 120 mmHg). La malade est ensuite ventilde de fa¢on conventionnelle en ddcubitus dorsal. L'amdlioration progressive des gazom#tries amine ~ l'extubation apr~s dix jours de ventilation, avec persistance de l'opacit~ radiologique. La malade quitte le service de rdanimation au douzi~me jour, autonome pour les gestes de la vie courante. Patient n ° 2
Une femme de 26 ans, atteinte de mucoviscidose, est intubde pour d6compensation respiratoire aigu~ quatre jours apr~s une cdsarienne ~ 30 semaines d'amdnorrhde. La V M est conduite en mode volume contr6H (fr~quence : 16 cycles.rain-1 ; I/E : 0,25; volume courant : 600 ml ; Fi02 : 0,4). La radiographie thoracique montre des images d'impactions mucofdes prddominant darts les lobes infdrieurs. La malade re¢oit une sddation par midazolam et pancuronium. Le D V avec d~clivit6de 15 ° (tare en bas) est rdalisd pour drainage bronchique d~s le d#but de la VM. Le rapport Pa02 /Fi02 passe de 175 mmHg avant D V ~ 196 mmHg en fin de D K Une radiographie thoracique pratiqu6e de fa¢on syst~matique, douze heures apr~s latin du D E r6@le une aHlectasie biapicale predominant ~ droite, qui ne sera pas modifide par une fibro-aspiration et la raise en position semi-assise. Les cures de D V avec ddclivit6 sont poursuivies (deux ~ trois par 24 heures) du fair de l'amdlioration du drainage et des gaz du sang en D K La malade ddcade apr~s 18 jours de ventilation, en acidose hypercapnique non contr61able en V M conventionnelle avec rinfage de l'espace mort ~ l'hdlium. Patient n ° 3
Une jeune hdro~'nomane de 23 ans est intub~e et placde sous V M dans les suites d'une inhalation du contenu gastrique au ddcours d'une overdose. La ventilation initialement facile, se complique d'un pneumothorax gauche puis d'une pneumopathie bibasale hypox6miante documentde ~ Candida albicans. Le score de Murray est 2. La patiente revolt une sddation par midazolam et pancuronium. Le rapport Pa02 /Fi02 est ~ 80 mmHg avec une V M en mode volume contr61d (frdquence 16cycles.rain-I; I/E." 0,5; PEP ~ 5 cmH20 ; V T : 625 ml). II n'est pas notJ d'amdlioration suppldmentaire avec une PEP plus dlevde. La malade est rapidement
am6lior6e par 4 heures de D V horizontal (Pa02 / Fi02 = 174 mmHg en fin de D V). Une radiographie thoracique pratiqude de f a¢on sysHmatique quatre heures apr~s latin du D V, met en dvidence une atdlectasie de l'apex droit. Une fibroscopie bronchique ne trouve pas de cause endoluminale et ne permet pas de lever l'atdlectasie. L'alternance des postures ventrales et dorsales est poursuivie avec une am6lioration progressive de l'hdmatose permettant le sevrage du ventilateur apr~s 21 jours de VM, pros de la moiti6 du temps en DV, avec persistance de l'opacitd apicale droite.
[] Discussion Notre ~tude comportait trente-deux malades inclus, et un total de 293 cures de DV. Seules deux patientes ont eu une atdectasie, constitude pendant ou juste apr~s la premiere cure de DV. Les autres complications observ~es ~taient soit constantes (ced~me facial et dermabrasion aux points d'appui) soit rares et non sp6cifiques (une extubation, un collapsus vasculaire, une tachycardie paroxystique). La posture ventrale en anesth~sie peut se compliquer de compression nerveuse et de c4cit6 unilat4rale [5]. En r4animation, aucun effet secondaire, en dehors d'un ced6me facial [6], n'a 4t6 d6crit avec cette technique. Nos trois patientes ont constitu6 des at41ectasies apicales, 4 12 heures apr6s le retour en DD. Ces at61ectasies ont eu une 4volution chronique qui n'a pas g6n6 le sevrage des deux survivantes ni la poursuite des effets b6n6fiques du DV sur l'h4matose. L'osmolalit4 plasmique calcul6e avant le DV pour nos trois patientes 6tait r e s p e c t i v e m e n t de 283, 302, 291 retool/l, ce qui ne p e r m e t pas de retenir une at6lectasie par hyperosmolalit4 [7]. Les patientes n ° 1 et n ° 3 ont eu un scanner thoracique 61iminant un 6panchement pleural abondant, ce qui va contre l'hypoth6se d'une at61ectasie passive. Nous avons constat6 chez plusieurs malades un afflux de s6cr6tions trach6ales en DV, n4cessitant de fr4quentes aspirations. Les fibroscopies pratiqu6es lors de la constatation de l'at61ectasie n'ont pas montr6 de cause endoluminale (saul pour la patiente n ° 2, hypers6cr6tante), ce qui rend improbable la responsabilit6 unique d'un trouble du drainage bronchique. L'am61ioration des 6changes gazeux par le DV est expliqu6e par une ventilation plus homog6ne [8] notamment des zones post4rieures et inf4rieures et par une meilleure r4partition de la perfusion [3] r6sultant en une diminution du shunt et des unit6 ~t bas rapport VA/Q [3]. Le retour en DD entraine une chute de la Pa02 (qui reste toutefois souvent sup4rieure la PaO2 en DD avant le DV), .sugg4rant la reconstitution de zones ~ bas VA/Q. Ces modifications n'expliquent pas la localisafion apicale pr6f6rentielle des at61ectasies dans nos observations. Notre installation en DV comporte la raise en place d'un support sous la t6te et la partie sup6rieure du tronc pour limi-
R~an. Urg., 1994, 3 (3), 295-298
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At61ectasies a p i c a l e s c o m p f i q u a n t la ventilation m # c a n i q u e en d # c u b i t u s ventral
ter les risques de compression de la sonde d'intubation. Nous n'avons pas rdalis6 de clichds thoraciques r6p6tds pour v6fifier l'absence de mouvements de vaet-vient de la sonde d'intubation lors de la raise en DV, mais le fait qu'un soignant tienne la sonde lors des d6placements du patient nous semble garantir l'absence de tels mouvements. La raret6 de ces atdlectasies, leur bonne tol6rance (d6couverte syst6matique deux lois sur trois) et leur absence d'incidence sur l'6volution renforcent notre conviction que le DV est une m6thode utile et bien support6e dans le traitement des hypox6mies aigu~s s6v~res.
[2] GAUSSORGUESe., CHAZOT C., VEDRINNE C., PIPERNO D., BOYER F., ROBERT D. - - AmeHioration des pneumopathies diffuses par la ventilation en d6cubitus ventral. Presse reed., 1987, 16, 1200. [3] PAPPERTD., ROSSAINTR., LOPEZF., GRUNINGT., LEWANDOWSKI K., FALKE K. - - Prone position in severe ARDS influences ventilation/perfusion relationship of the lung. Intensive Care Med., 1992, 18(suppl. 2), S42. [4] MURRAYJ.F., MAR'HAY M.A., LUCE J.M., FLICK M.R. - - An expanded d6finition on the adult respiratory distress syndrome. Am. Rev. Respir. Dis., 1988, 138, 720-723. [5] ANDERTON J.M. - - The prone position for the surgical patient : a historical review of the principles and hazards. Brit. J. Anaesth., 1991, 67, 452-463. [8] PROCKOCIMER P., GARBINO J., WOLFF M., REGNIER a. - - Influence of posture on gas exchange in artificially ventilated patients with focal lung disease. Intensive Care Med., 1983, 9, 69-72. [7] GAUSSORGUESP., JEAN G., DUARTE A., WORKINEH S., ROBERT D. - - Atelectasis caused by acute hyperosmolality. Chest., 1988, 93, 669-670. [8] REDHERK., KNOPP T.J., SESSLERA.D. - - Regional gas distribution in awake and anesthetized paralyzed prone man. J. AppL Physiol., 1978, 45, 538-535.
R6ferences [1] PIEHLM.A., BROWN R.S. - - Use of extreme position changes
in acute respiratory failure. Crit. Care Med., 1976, 4, 13-14.
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R6an. Urg., 1994, 3 (3), 295-298
CLINIQUE
A T 'LECTASIES A P I C A L E S C O M P L I Q U A N T LA V E N T I L A T I O N M E C A N I Q U E "N D 'CUBITUS VENTRAL : A PROPOS DE TROIS CAS CHATTE, J.-M. DUBOIS, J.-M. SAB, M. SIRODOT, D. ROBERT
RESUM¢:
SUMMARY
Nous rapportons la survenue d'at6lectasies apicales, dont deux biapicales, chez des malades recevant une ventilation rn6canique (VM), en d6cubitus ventral (DV) soit pour une hypox6mie s6v6re ne se corrigeant pas malgr6 une VM avec pression expiratoire positive en d6cubitus dorsal (DD), soit pour drainage bronchique. L'6tiologie de l'hypox6mie est dans un cas un syndrome de d6tresse respiratoire aigu de l'adulte post-traumatique, dans un cas une mucoviscidose et dans un cas une pneumopathie d'inhalation. Les at61ectasies se sout constitu6es dans les segments apico-dorsaux des lobes sup6rieurs 4 ti 12 heures apr~s le retour en DD. Ces at6lectasies sont tin 6v6ment rare en DV ne semblant pas diminuer l'efficacit6 de la posture.
Apical atelectasis Following m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n in p r o n e p o s i t i o n : r e p o r t o f three c a s e s We report two biapical and one apical lobar atelectasis in patients receiving mechanichal ventilation (MV) in prone position (PP) for severe hypoxemia which failed to improved in the supine posture, despite appropriate MV with positive end expiratory pressure, or for bronchial drainage. Acute respiratory failure was due to posttraumatic acute respiratory distress syndrom, chronic cystic fibrosis, and aspiration pneumonia. Atelectasis were noted 4 to 12 hours after the end of PP, and affected predominantly the apical segment of the upper lobes. Nevertheless, this kind of atelectasis appears to be rare when using M V in PP and do not decrease the efficacy of that posture.
M o t s - c l ~ s : D~cubitus ventral, at~lectasie, ventilation m~cazfique.
K e y w o r d s : Atelectasis, prone position, mechanical ventilation.
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en DV dans le traitement des hypoxdmies aigu~s s~v~res (Pa02/Fi02 < 150 mmHg), et d~crivons la survenue d'at~lectasies apicales chez deux malades inclus dans l'~tude (patientes n ° 1 et n ° 3) et une patiente hors ~tude (patiente n ° 2).
Introduction
La ventilation m6canique (VM) en d6cubitus ventral (DV) est susceptible d'amdliorer les 6changes gazeux des pneumopathies diffuses hypox~miantes [1-3]. Cette am61ioration, lorsqu'elle survient, est rapide, li6e ~tla correction des anomalies de r~partifion des rapports ventilation/perfusion observ~es en d6cubitus dorsal dans l'insuffisance respiratoire aigu6 [3]. Aucune complication majeure n'a 6t6 rapportde avec l'usage de cette posture en r6animation. Nous avons conduit de f6vrier 1992 ~ mars 1993 une ~tude prospective sur l'efficacit6 et la toldrance de la VM
Service de reanimation medicale et d'assistance respiratoire, h6pital de la Croix-Rousse, 93, grande rue de la Croix-Rousse, 69317 Lyon cedex 04. Regu en avril 1993, accept6 en septembre 1993.
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Observations
Patient n ° 1 Une jeune fille, polytraumatis~e de 17 ans est admise en r~animation apr~s spHnectomie et sutures de plaies h@atiques et coliques pour prise en charge ventilatoire en raison d'un h#rnatome intrac6r6bral bilat6ral sans hypertension intracr~nienne et d' une contusion pulmonaire bilat#rale. La radiographie thoracique (Fig. 1) montre un syndrome alv~olaire bilateral. Le scanner thoracique (24 heures avant la mise en D V) met en dvidence un comblernent alvdolaire d~clive et un petit hdmothorax droit. Elle est placde en D V horizontal 72 heures apr~s R~an. Urg., 1994, 3 (3), 295-298
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At61ectasies apica/es compfiquant la ventilation m6canique en dbcubitus ventral
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Fig. 1. - - Radiographie du thorax de face, en d~cubitus dorsal : contusion parenchymateuse bilaterale respectant les lobes superieurs et petit h~mothorax bilateral.
Fig. 2. - - MOme patiente que la figure 1. Radiographie thoracique de face, en d~cubitus dorsal, apr~s 4 heures de d~cubitus ventral : at~lectasies bi-apicales.
Fig. 3. - - Patiente n ° 1. Scanner thoracique en d6cubitus dorsal, at61ectasie du lobe superieur droit et du culmen gauche avec bronchogramme a6rique,
l'intubation, en raison d'une hypoxdmie sdvbre (Pa02 / Fi02 = 116 mmHg) non corrigde par une VM en pression contr6lde avec rapport I/E inversd (Pression limitde ~ 15 emil20, pression expiratoire positive (PEP) externe ~ 8cmH20, frdquence ~ 17cycles.rain -~, R~an. Urg., 1 9 9 4 , 3 (3), 2 9 5 - 2 9 8
Ti /T,o~ = 0,67). Le score de Murray [4] est ~ 2,6Z La patiente reGoit une sddation par midazolam, phdnopdridine el pancuronium. Apr~s quatre heures de D V en pression contrdlde, le rapport Pa02/FI02 est 135 mmHg et la patiente est retournde en ddcubitus
At~lectasies apicales compfiquant la ventilation m~canique en d~cubitus ventral - 297 dorsal (DD). Cinq heures apr~s latin du D E la malade pr6sente une ddsaturation brutale ddtectde par l'oxym~tre de pouls. Le clichd thoracique pratiqud ~ cette occasion montre une atdlectasie totale du lobe supdrieur droit et du culmen gauche (Fig. 2). La r~alisation d'une fibroaspiration, puis la raise en position demi-assise ne permettront pas de lever ces at6lectasies. Le scanner thoracique (24 heures apr~s le DV) (Fig. 3) montre un comblement alvdolaire du lobe supdrieur droit et du culmen gauche avec bronchogramme adrique et attraction du m~diastin ~ droite. Un second D V est rdalisde en mode volume contr61d 09dquence : 15 cycles.rain-~ ; P E P : 15 cmH20 ; ventilation minute : 10 l.min -1 ; I/E : 0,5) pendant 8 heures (PaOx/FiO2 initial 86 mmHg, Pa02 /Fi02 en fin de D V ~ 120 mmHg). La malade est ensuite ventilde de fa¢on conventionnelle en ddcubitus dorsal. L'amdlioration progressive des gazom#tries amine ~ l'extubation apr~s dix jours de ventilation, avec persistance de l'opacit~ radiologique. La malade quitte le service de rdanimation au douzi~me jour, autonome pour les gestes de la vie courante. Patient n ° 2
Une femme de 26 ans, atteinte de mucoviscidose, est intubde pour d6compensation respiratoire aigu~ quatre jours apr~s une cdsarienne ~ 30 semaines d'amdnorrhde. La V M est conduite en mode volume contr6H (fr~quence : 16 cycles.rain-1 ; I/E : 0,25; volume courant : 600 ml ; Fi02 : 0,4). La radiographie thoracique montre des images d'impactions mucofdes prddominant darts les lobes infdrieurs. La malade re¢oit une sddation par midazolam et pancuronium. Le D V avec d~clivit6de 15 ° (tare en bas) est rdalisd pour drainage bronchique d~s le d#but de la VM. Le rapport Pa02 /Fi02 passe de 175 mmHg avant D V ~ 196 mmHg en fin de D K Une radiographie thoracique pratiqu6e de fa¢on syst~matique, douze heures apr~s latin du D E r6@le une aHlectasie biapicale predominant ~ droite, qui ne sera pas modifide par une fibro-aspiration et la raise en position semi-assise. Les cures de D V avec ddclivit6 sont poursuivies (deux ~ trois par 24 heures) du fair de l'amdlioration du drainage et des gaz du sang en D K La malade ddcade apr~s 18 jours de ventilation, en acidose hypercapnique non contr61able en V M conventionnelle avec rinfage de l'espace mort ~ l'hdlium. Patient n ° 3
Une jeune hdro~'nomane de 23 ans est intub~e et placde sous V M dans les suites d'une inhalation du contenu gastrique au ddcours d'une overdose. La ventilation initialement facile, se complique d'un pneumothorax gauche puis d'une pneumopathie bibasale hypox6miante documentde ~ Candida albicans. Le score de Murray est 2. La patiente revolt une sddation par midazolam et pancuronium. Le rapport Pa02 /Fi02 est ~ 80 mmHg avec une V M en mode volume contr61d (frdquence 16cycles.rain-I; I/E." 0,5; PEP ~ 5 cmH20 ; V T : 625 ml). II n'est pas notJ d'amdlioration suppldmentaire avec une PEP plus dlevde. La malade est rapidement
am6lior6e par 4 heures de D V horizontal (Pa02 / Fi02 = 174 mmHg en fin de D V). Une radiographie thoracique pratiqude de f a¢on sysHmatique quatre heures apr~s latin du D V, met en dvidence une atdlectasie de l'apex droit. Une fibroscopie bronchique ne trouve pas de cause endoluminale et ne permet pas de lever l'atdlectasie. L'alternance des postures ventrales et dorsales est poursuivie avec une am6lioration progressive de l'hdmatose permettant le sevrage du ventilateur apr~s 21 jours de VM, pros de la moiti6 du temps en DV, avec persistance de l'opacitd apicale droite.
[] Discussion Notre ~tude comportait trente-deux malades inclus, et un total de 293 cures de DV. Seules deux patientes ont eu une atdectasie, constitude pendant ou juste apr~s la premiere cure de DV. Les autres complications observ~es ~taient soit constantes (ced~me facial et dermabrasion aux points d'appui) soit rares et non sp6cifiques (une extubation, un collapsus vasculaire, une tachycardie paroxystique). La posture ventrale en anesth~sie peut se compliquer de compression nerveuse et de c4cit6 unilat4rale [5]. En r4animation, aucun effet secondaire, en dehors d'un ced6me facial [6], n'a 4t6 d6crit avec cette technique. Nos trois patientes ont constitu6 des at41ectasies apicales, 4 12 heures apr6s le retour en DD. Ces at61ectasies ont eu une 4volution chronique qui n'a pas g6n6 le sevrage des deux survivantes ni la poursuite des effets b6n6fiques du DV sur l'h4matose. L'osmolalit4 plasmique calcul6e avant le DV pour nos trois patientes 6tait r e s p e c t i v e m e n t de 283, 302, 291 retool/l, ce qui ne p e r m e t pas de retenir une at6lectasie par hyperosmolalit4 [7]. Les patientes n ° 1 et n ° 3 ont eu un scanner thoracique 61iminant un 6panchement pleural abondant, ce qui va contre l'hypoth6se d'une at61ectasie passive. Nous avons constat6 chez plusieurs malades un afflux de s6cr6tions trach6ales en DV, n4cessitant de fr4quentes aspirations. Les fibroscopies pratiqu6es lors de la constatation de l'at61ectasie n'ont pas montr6 de cause endoluminale (saul pour la patiente n ° 2, hypers6cr6tante), ce qui rend improbable la responsabilit6 unique d'un trouble du drainage bronchique. L'am61ioration des 6changes gazeux par le DV est expliqu6e par une ventilation plus homog6ne [8] notamment des zones post4rieures et inf4rieures et par une meilleure r4partition de la perfusion [3] r6sultant en une diminution du shunt et des unit6 ~t bas rapport VA/Q [3]. Le retour en DD entraine une chute de la Pa02 (qui reste toutefois souvent sup4rieure la PaO2 en DD avant le DV), .sugg4rant la reconstitution de zones ~ bas VA/Q. Ces modifications n'expliquent pas la localisafion apicale pr6f6rentielle des at61ectasies dans nos observations. Notre installation en DV comporte la raise en place d'un support sous la t6te et la partie sup6rieure du tronc pour limi-
R~an. Urg., 1994, 3 (3), 295-298
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At61ectasies a p i c a l e s c o m p f i q u a n t la ventilation m # c a n i q u e en d # c u b i t u s ventral
ter les risques de compression de la sonde d'intubation. Nous n'avons pas rdalis6 de clichds thoraciques r6p6tds pour v6fifier l'absence de mouvements de vaet-vient de la sonde d'intubation lors de la raise en DV, mais le fait qu'un soignant tienne la sonde lors des d6placements du patient nous semble garantir l'absence de tels mouvements. La raret6 de ces atdlectasies, leur bonne tol6rance (d6couverte syst6matique deux lois sur trois) et leur absence d'incidence sur l'6volution renforcent notre conviction que le DV est une m6thode utile et bien support6e dans le traitement des hypox6mies aigu~s s6v~res.
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