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Atteinte granulomateuse pulmonaire précédant le diagnostic de maladie de Crohn : à propos d’un cas pédiatrique
Rec¸u le : 2 mars 2009 Accepte´ le : 15 juin 2010 Disponible en ligne 14 aouˆt 2010
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Fait clinique
Atteinte granulomateuse pulmonaire pre´ce´dant le diagnostic de maladie de Crohn : a` propos d’un cas pe´diatrique Granulomatous pulmonary involvement preceding diagnosis of Crohn disease: A pediatric case report E. Roblina,*, N. Pecciarinia, H. Yantrena, R. Duboisb, F. Hameuryb, G. Bellonc, R. Bouvierd, A. Lachauxa a Service d’he´patologie, gastroente´rologie et nutrition pe´diatrique, hoˆpital Femme–Me`reEnfant, 59, boulevard Pinel, 69500 Bron, France b Service de chirurgie visce´rale pe´diatrique, hoˆpital Femme–Me`re-Enfant, 59, boulevard Pinel, 69500 Bron, France c Service de pneumologie pe´diatrique, hoˆpital Femme–Me`re-Enfant, 59, boulevard Pinel, 69500 Bron, France d Centre de biologie et de pathologie Est, groupement hospitalier Est, 69677 Bron cedex, France
Summary
Re´sume´
Crohn disease (CD) is a chronic bowel disorder that may affect many other organs such as the eyes, hepatobiliary system, skin, and joints. Pulmonary involvement in association with CD is a classic but uncommon manifestation. It can be primitive with granulomas or secondary to treatments. We report on the case of a teenager in whom the onset of CD was dominated by respiratory symptoms. Because of this presentation, we also suspected opportunistic infections such as tuberculosis and other granulomatous pulmonary diseases such as sarcoidosis or hypersensitivity pneumonitis. ß 2010 Published by Elsevier Masson SAS.
La maladie de Crohn (MC) affecte pre´fe´rentiellement le tube digestif mais peut aussi atteindre d’autres organes : œil, foie et voies biliaires, peau, syste`me oste´oarticulaire. L’atteinte pulmonaire est classique mais rare. Elle peut eˆtre primitive avec pre´sence de granulomes, ou secondaire aux traitements. Nous pre´sentons le cas d’une adolescente dont l’entre´e dans la MC a e´te´ domine´e par des symptoˆmes respiratoires lie´s a` une atteinte pulmonaire granulomateuse, qui ont fait d’abord suspecter une infection tuberculeuse, une sarcoı¨dose ou une pneumopathie d’hypersensibilite´. ß 2010 Publie´ par Elsevier Masson SAS. Mots cle´s : Maladie de Crohn, Infection opportuniste, Sarcoı¨dose
1. Introduction Les manifestations extradigestives des maladies inflammatoires du tube digestif (MITD) concernent 25 a` 35 % des patients et affectent principalement le syste`me oste´oarticulaire, la peau, l’œil ou le foie. Les atteintes pulmonaires spe´cifiques de la maladie de Crohn (MC) sont de´crites depuis 1976 mais sont rares [1]. Mal connues et sous-diagnostique´es, * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] 0929-693X/$ - see front matter ß 2010 Publie´ par Elsevier Masson SAS. 10.1016/j.arcped.2010.06.006 Archives de Pe´diatrie 2010;17:1308-1312
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elles sont parfois le mode de re´ve´lation de la maladie et doivent eˆtre identifie´es car elles ne´cessitent un traitement spe´cifique.
2. Cas clinique ˆ ge´e de 13 ans et 11 mois, cette adolescente e´tait originaire de A France me´tropolitaine ou` elle re´sidait. Une dyspne´e invalidante s’e´tait installe´e en quelques mois, a` la monte´e puis a` la marche sur le plat. L’hospitalisation e´tait motive´e par une aggravation rapide du tableau clinique associant majoration
[(Figure_2)TD$IG] de la dyspne´e, toux se`che, asthe´nie, amaigrissement, fie`vre, paˆleur, sueurs nocturnes et quelques arthralgies diffuses peu intenses. Second enfant d’une fratrie de 2, elle n’avait pas d’ante´ce´dent personnel ni familial particulier, notamment pas d’affection auto-immune. La perte de poids e´tait estime´e a` 3 kg en 3 semaines (avec un poids de 33 kg pour une taille de 1,60 m, soit un index de masse corporelle (IMC) de 12,9 kg/m2). Le transit e´tait re´gulier avec une selle normale tous les jours ou tous les 2 j. On notait des douleurs sus-ombilicales d’allure banale et non invalidantes, le ventre e´tait souple sans masse ni de´fense. Le stade pubertaire e´tait estime´ de niveau A2 S2 P3. La croissance staturale e´tait passe´e de +1 de´viation standard (D.S.) a` +0,3 D.S. en 1 an. Les examens biologiques donnaient les re´sultats suivants : concentration d’he´moglobine = 57 g/l, volume globulaire moyen (VGM) = 64 fl, fer se´rique = 1 mmol/l, ferritine´mie = 4 mg/l ; test de Coombs ne´gatif ; leucocytes = 8300 par millime`tre cube dont 7000 polynucle´aires neutrophiles et 920 lymphocytes ; plaquettes = 458 000 par millime`tre cube ; prote´ine C-re´active (CRP) se´rique = 157 mg/l ; vitesse de se´dimentation (VS) = 26 mm a` la 1re h ; bilan pancre´atique et he´patique normal ; albumine´mie = 20 g/l. La recherche d’anticorps antitransglutaminase et la se´rologie du virus d’immunode´ficience humaine (HIV) e´taient ne´gatives. La radiographie thoracique (fig. 1) re´ve´lait 2 le´sions excave´es isole´es, confirme´es par le scanner (32 19 mm dans le lobe supe´rieur droit, 28 29 mm dans le segment de Fowler droit), (fig. 2 et 3). L’intradermore´action a` la tuberculine e´tait ne´gative ainsi que la recherche de bacilles acido-alcoolo re´sistants dans les liquides de tubage gastrique et de lavage bronchoalve´olaire (LBA).
[(Figure_1)TD$IG]
Figure 1. Radiographie thoracique de face. Pre´sence de deux le´sions excave´es du lobe supe´rieur droit.
Manifestations pulmonaires de la maladie de Crohn
Figure 2. Tomodensitome´trie thoracique : le´sion excave´e dans le segment de Fowler droit.
Celui-ci montrait une pre´dominance de macrophages non spe´cifique. Les biopsies objectivaient une ulce´ration de la muqueuse bronchique avec un remaniement inflammatoire ne´crotique non spe´cifique. Le diagnostic de tuberculose e´tait e´carte´, l’hypothe`se de l’abce`s pulmonaire e´tant privile´gie´e. Cependant, un traitement par roxithromycine pendant 3 semaines n’apportait aucune ame´lioration clinique ni radiologique. Au cours de l’hospitalisation, les douleurs abdominales devenaient quotidiennes sans modification du transit. L’e´chographie puis le scanner abdomino-pelviens montraient une ste´nose du greˆle e´tendue sur 6 cm au niveau d’une anse du flanc gauche, sans aspect d’ile´ite. L’œsogastroduode´noscopie e´tait macroscopiquement normale tandis que la colonoscopie mettait en e´vidence des ulce´rations et des le´sions pseudopolypoı¨des des coˆlons transverse et gauche sans le´sion ile´ale ou rectosigmoı¨dienne. L’histologie re´ve´lait des le´sions de colite ulce´re´e non spe´cifique sans granulome e´pithe´lioı¨de. Les anticorps anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) de type IgA e´taient positifs a` 29, les anticorps anticytoplasmes des polynucle´aires neutrophiles (Anca) e´taient ne´gatifs. Au cours des semaines suivantes, le tableau se comple´tait par l’apparition [(Figure_3)TD$IG] d’une diarrhe´e sanglante diurne et nocturne, de 2 fistules
Figure 3. Tomodensitome´trie thoracique : le´sion abce´de´e du lobe supe´rieur droit.
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E. [(Figure_4)TD$IG] Roblin et al.
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Sous traitement par infliximab, les symptoˆmes digestifs s’amendaient, l’atteinte pe´rine´ale re´gressait, le bilan inflammatoire se normalisait et l’e´tat nutritionnel s’ame´liorait (taille de 1,64 m et poids de 53,5 kg). L’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) re´alise´e 3 mois apre`s la premie`re perfusion e´tait normale (volumes, de´bits et capacite´ de diffusion).
3. Discussion
Figure 4. Biopsie bronchique : infiltrat inflammatoire de la paroi bronchique avec pre´sence de cellules ge´antes (HES ; 10).
pe´rine´ales et de 2 fissures anales profondes, permettant d’affirmer le diagnostic de MC. La prise en charge associait des mesures nutritionnelles avec die`te semi-e´le´mentaire puis une alimentation parente´rale et un traitement par prednisolone (50 mg/j), azathioprine (75 mg/j) et me´tronidazole. Apre`s 3 mois de traitement immunosuppresseur, la toux et la dyspne´e avaient disparu, les le´sions pulmonaires avaient re´gresse´ sur le scanner. Par contre l’atteinte pe´rine´ale et le syndrome inflammatoire persistaient et l’indication d’un traitement par anti-tumor necrosis facto (TNF) e´tait pose´e. Dix mois apre`s le de´but du traitement, une biopsie chirurgicale des le´sions pulmonaires re´siduelles e´tait re´alise´e. Macroscopiquement, la le´sion e´tait blanchaˆtre, e´toile´e, d’aspect fibreux, de 1 cm de grand axe et 5 mm d’e´paisseur. Les recherches microbiologiques e´taient ne´gatives. L’examen anatomopathologique mettait en e´vidence plusieurs granulomes de petite taille, peu organise´s, en situation parie´tale, sans lisere´ de fibrose et un granulome e´pithe´lioı¨de tre`s e´vocateur de la MC (fig. 4 et 5), confirmant le diagnostic de [(Figure_5)TD$IG]localisation pulmonaire d’une MC a` expression syste´mique.
Figure 5. Biopsie bronchique : granulome e´pithe´lioı¨de gigantocellulaire et re´action inflammatoire (HES ; 40).
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La MC touche principalement les sujets jeunes entre 15 et 40 ans. Elle n’est cependant pas rare dans la population pe´diatrique, surtout apre`s 10 ans. On estime son incidence entre 2 et 4 pour 100 000 enfants par an [2]. Les granulomes de la MC peuvent se trouver a` tout niveau du tube digestif. Ils sont inconstants et tre`s de´pendants du nombre de biopsies re´alise´es. Les atteintes extradigestives peuvent se manifester avant, pendant ou apre`s les symptoˆmes digestifs. Les plus classiques sont par ordre de fre´quence oste´oarticulaires, cutane´es, oculaires et he´patobiliaires, leur fre´quence est variable selon l’organe atteint [3]. Dans chacun de ces sites actifs de la maladie, les granulomes peuvent eˆtre pre´sents. L’atteinte bronchopulmonaire dans les MITD est rare chez l’adulte et encore plus chez l’enfant. Son incidence serait infe´rieure a` 1 % de l’ensemble des cas et d’environ 0,4 % des MC a` l’aˆge pe´diatrique [4]. Les symptoˆmes respiratoires surviennent majoritairement au de´cours de l’atteinte digestive. Ils peuvent aussi, comme dans notre observation, la pre´ce´der ou plus rarement survenir de manie`re concomitante. Les cas rapporte´s de localisation pulmonaire de la MC chez l’enfant sont rares [5,6]. Cependant, l’incidence est sans doute sous-estime´e car l’atteinte est peu parlante cliniquement. Pour certains l’hippocratisme digital fre´quemment observe´ (pre`s de 20 % des patients) dans la MC serait en relation avec une atteinte pulmonaire le plus souvent latente [2]. Les localisations pulmonaires de MITD surviendraient plus souvent chez les femmes ; elles peuvent concerner aussi les sujets atteints de rectocolite ulce´rohe´morragique [7]. Les atteintes pulmonaires associe´es aux MC se divisent en 2 grandes cate´gories : les atteintes survenant au titre des complications du traitement et celles lie´es a` la MC proprement dite. Chez notre patiente, les manifestations respiratoires ayant e´te´ inaugurales, le roˆle des traitements e´tait exclu. Quand le diagnostic est plus tardif, le traitement peut eˆtre incrimine´ notamment la sulfasalazine, le me´thotrexate ou les de´rive´s de la me´salazine [7], responsables de pneumopathie a` e´osinophiles, de pneumopathie interstitielle, d’alve´olite ou de bronchiolite oblite´rante. Dans ces cas, les le´sions ne comportent pas de granulome e´pithe´lioı¨de [8]. Par ailleurs, les traitements immunosuppresseurs peuvent favoriser la survenue d’infections opportunistes. Si la MC peut se compliquer de manifestations thromboemboliques d’origine dysimmunitaire, l’atteinte pulmonaire
Manifestations pulmonaires de la maladie de Crohn
pre´sente´e par notre patiente e´tait spe´cifique de la MC. En effet, des e´tudes ont montre´ qu’il pouvait exister une alte´ration de la fonction respiratoire chez les enfants atteints de MC alors meˆme qu’il n’y avait aucune symptomatologie ni image radiologique [9,10]. Il y a une discordance entre la rarete´ des manifestations cliniques respiratoires de la MC et la fre´quence des anomalies retrouve´es lors des explorations fonctionnelles respiratoires et des analyses du liquide de LBA. Pre`s de 70 % des patients pre´sentent des anomalies de leur fonction respiratoire : diminution de la capacite´ de transfert du monoxyde de carbone mais aussi du volume expiratoire maximal par seconde ou augmentation du volume re´siduel [5,10–12]. Chez la moitie´ des patients, le nombre de lymphocytes T est augmente´ dans le liquide de LBA avec un rapport CD4/CD8 variable, te´moignant d’une inflammation infraclinique [9,11–13]. Chez ces malades, en l’absence de le´sion organise´e, il n’est pas habituellement mis en e´vidence de granulome e´pithe´lioı¨de sur les simples biopsies bronchiques. En effet, quand elles existent, ces le´sions sont, comme chez notre patiente, situe´es dans la paroi des bronchioles et donc inaccessibles par voie endobronchique. Notre observation est remarquable car la toux et la dyspne´e e´taient au premier plan alors que la symptomatologie respiratoire, habituellement de de´couverte fortuite, est rarement le mode de re´ve´lation de la pathologie. Ces symptoˆmes avaient e´te´ rattache´s aux le´sions macroscopiques et malheureusement il n’avait pas e´te´ re´alise´ d’EFR qui aurait pu confirmer une atteinte diffuse plus e´vocatrice. Pour explorer le diagnostic diffe´rentiel, nous avions choisi de faire une biopsie chirurgicale pour rechercher des agents infectieux et disposer d’une e´tude histologique de qualite´. En effet, dans les atteintes primitives de la MC, les images radiologiques manquent ou ne sont pas spe´cifiques [7,10,12,13] ; seule la pre´sence d’un granulome e´pithe´lioı¨de gigantocellulaire sans ne´crose case´euse peut e´voquer le diagnostic tout en e´voquant les autres pathologies associe´es a` des granulomes. Dans la MC, l’atteinte peut se situer a` tous les niveaux du tractus respiratoire et engendrer une grande varie´te´ de le´sions et de manifestations cliniques. Les localisations trache´ales et bronchiques peuvent ge´ne´rer des ste´noses, des bronchectasies, un tableau de bronchite chronique ou une hyperre´activite´ bronchique. Les localisations bronchiolaires peuvent entraıˆner une bronchiolite oblite´rante avec pneumonie organise´e, une bronchiolite ne´crosante ou une bronchiolite chronique. Des atteintes de la ple`vre, des alve´olites lymphocytaires, pneumopathies interstitielles ou a` e´osinophiles, des fibroses pulmonaires, des maladies granulomateuses pulmonaires et des nodules parenchymateux ne´crotiques ont e´galement e´te´ observe´s [12–16]. Chez notre patiente, l’aspect anatomopathologique de bronchiolite oblite´rante focalement granulomateuse est important a` noter. Cet aspect n’est pas spe´cifique de la MC, mais ce diagnostic doit eˆtre e´voque´ devant une atteinte pulmonaire
granulomateuse au meˆme titre que les hypothe`ses infectieuses, la sarcoı¨dose ou les pneumopathies d’hypersensibilite´. Les le´sions granulomateuses d’origine infectieuse concernent les mycobacte´ries tuberculeuses (Mycobacterium tuberculosis) ou atypiques (au cours du sida notamment) mais aussi divers virus, champignons ou parasites. Les le´sions pulmonaires excave´es de notre patiente avaient fait discuter une infection et particulie`rement une tuberculose ou un abce`s, ce pourquoi une antibiothe´rapie probabiliste avait e´te´ de´bute´e de`s la phase initiale. L’utilisation des anticorps anti-TNF e´tant contre-indique´e en cas d’infection e´volutive, il convenait d’en e´carter formellement le diagnostic avant de de´buter le traitement ce qui nous avait amene´s a` re´aliser une biopsie pulmonaire, bien que l’ensemble des recherches infectieuses ait e´te´ ne´gatif (intradermore´action a` la tuberculine, tubage gastrique, LBA, se´rologies). Chez certains malades, le diagnostic entre sarcoı¨dose et MC peut eˆtre difficile. Les deux affections sont syste´miques, granulomateuses, corticosensibles et d’e´tiologie inde´termine´e meˆme si quelques formes familiales ont e´te´ rapporte´es [16,17]. L’atteinte digestive est possible dans la sarcoı¨dose (0,1 a` 0,9 % des cas), les organes les plus souvent atteints e´tant l’estomac, l’œsophage puis l’intestin greˆle et le coˆlon [18]. Les pneumopathies d’hypersensibilite´ sont e´galement discute´es devant un granulome pulmonaire. Biologiquement, il existe une hypere´osinophilie et un infiltrat a` e´osinophiles peut eˆtre observe´ sur la biopsie [19]. Il est a` noter que de rares pneumopathies d’hypersensibilite´ a` la me´salazine ont e´te´ rapporte´es chez des patients atteints de MITD [20]. Le diagnostic e´tiologique est alors de´licat entre pneumopathie d’hypersensibilite´ et localisation pulmonaire primitive d’une MITD mais l’histologie associe´e a` une anamne`se e´vocatrice permet le diagnostic [19]. Chez notre patiente, le diagnostic de pneumopathie avait pu eˆtre e´carte´ sur les donne´es de l’anamne`se (symptomatologie respiratoire initiale, avant tout traitement ; absence d’exposition) et de l’histologie.
4. Conclusion La MC peut survenir chez l’enfant meˆme si le diagnostic est rare avant l’aˆge de 10 ans. Son expression clinique inte´resse avant tout la sphe`re digestive mais des atteintes extra-intestinales sont re´gulie`rement pre´sentes. Les localisations pulmonaires sont rares et le plus souvent infracliniques. Symptomatiques, elles posent alors le proble`me du diagnostic diffe´rentiel avec diverses infections dont la tuberculose, la sarcoı¨dose et les pneumopathies d’hypersensibilite´.
Conflit d’inte´reˆt Aucun.
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E. Roblin et al.
Re´fe´rences [1]
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La maladie de Crohn (MC) affecte pre´fe´rentiellement le tube digestif mais peut aussi atteindre d’autres organes : œil, foie et voies biliaires, peau, syste`me oste´oarticulaire. L’atteinte pulmonaire est classique mais rare. Elle peut eˆtre primitive avec pre´sence de granulomes, ou secondaire aux traitements. Nous pre´sentons le cas d’une adolescente dont l’entre´e dans la MC a e´te´ domine´e par des symptoˆmes respiratoires lie´s a` une atteinte pulmonaire granulomateuse, qui ont fait d’abord suspecter une infection tuberculeuse, une sarcoı¨dose ou une pneumopathie d’hypersensibilite´. ß 2010 Publie´ par Elsevier Masson SAS. Mots cle´s : Maladie de Crohn, Infection opportuniste, Sarcoı¨dose
1. Introduction Les manifestations extradigestives des maladies inflammatoires du tube digestif (MITD) concernent 25 a` 35 % des patients et affectent principalement le syste`me oste´oarticulaire, la peau, l’œil ou le foie. Les atteintes pulmonaires spe´cifiques de la maladie de Crohn (MC) sont de´crites depuis 1976 mais sont rares [1]. Mal connues et sous-diagnostique´es, * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] 0929-693X/$ - see front matter ß 2010 Publie´ par Elsevier Masson SAS. 10.1016/j.arcped.2010.06.006 Archives de Pe´diatrie 2010;17:1308-1312
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[(Figure_2)TD$IG] de la dyspne´e, toux se`che, asthe´nie, amaigrissement, fie`vre, paˆleur, sueurs nocturnes et quelques arthralgies diffuses peu intenses. Second enfant d’une fratrie de 2, elle n’avait pas d’ante´ce´dent personnel ni familial particulier, notamment pas d’affection auto-immune. La perte de poids e´tait estime´e a` 3 kg en 3 semaines (avec un poids de 33 kg pour une taille de 1,60 m, soit un index de masse corporelle (IMC) de 12,9 kg/m2). Le transit e´tait re´gulier avec une selle normale tous les jours ou tous les 2 j. On notait des douleurs sus-ombilicales d’allure banale et non invalidantes, le ventre e´tait souple sans masse ni de´fense. Le stade pubertaire e´tait estime´ de niveau A2 S2 P3. La croissance staturale e´tait passe´e de +1 de´viation standard (D.S.) a` +0,3 D.S. en 1 an. Les examens biologiques donnaient les re´sultats suivants : concentration d’he´moglobine = 57 g/l, volume globulaire moyen (VGM) = 64 fl, fer se´rique = 1 mmol/l, ferritine´mie = 4 mg/l ; test de Coombs ne´gatif ; leucocytes = 8300 par millime`tre cube dont 7000 polynucle´aires neutrophiles et 920 lymphocytes ; plaquettes = 458 000 par millime`tre cube ; prote´ine C-re´active (CRP) se´rique = 157 mg/l ; vitesse de se´dimentation (VS) = 26 mm a` la 1re h ; bilan pancre´atique et he´patique normal ; albumine´mie = 20 g/l. La recherche d’anticorps antitransglutaminase et la se´rologie du virus d’immunode´ficience humaine (HIV) e´taient ne´gatives. La radiographie thoracique (fig. 1) re´ve´lait 2 le´sions excave´es isole´es, confirme´es par le scanner (32 19 mm dans le lobe supe´rieur droit, 28 29 mm dans le segment de Fowler droit), (fig. 2 et 3). L’intradermore´action a` la tuberculine e´tait ne´gative ainsi que la recherche de bacilles acido-alcoolo re´sistants dans les liquides de tubage gastrique et de lavage bronchoalve´olaire (LBA).
[(Figure_1)TD$IG]
Figure 1. Radiographie thoracique de face. Pre´sence de deux le´sions excave´es du lobe supe´rieur droit.
Manifestations pulmonaires de la maladie de Crohn
Figure 2. Tomodensitome´trie thoracique : le´sion excave´e dans le segment de Fowler droit.
Celui-ci montrait une pre´dominance de macrophages non spe´cifique. Les biopsies objectivaient une ulce´ration de la muqueuse bronchique avec un remaniement inflammatoire ne´crotique non spe´cifique. Le diagnostic de tuberculose e´tait e´carte´, l’hypothe`se de l’abce`s pulmonaire e´tant privile´gie´e. Cependant, un traitement par roxithromycine pendant 3 semaines n’apportait aucune ame´lioration clinique ni radiologique. Au cours de l’hospitalisation, les douleurs abdominales devenaient quotidiennes sans modification du transit. L’e´chographie puis le scanner abdomino-pelviens montraient une ste´nose du greˆle e´tendue sur 6 cm au niveau d’une anse du flanc gauche, sans aspect d’ile´ite. L’œsogastroduode´noscopie e´tait macroscopiquement normale tandis que la colonoscopie mettait en e´vidence des ulce´rations et des le´sions pseudopolypoı¨des des coˆlons transverse et gauche sans le´sion ile´ale ou rectosigmoı¨dienne. L’histologie re´ve´lait des le´sions de colite ulce´re´e non spe´cifique sans granulome e´pithe´lioı¨de. Les anticorps anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) de type IgA e´taient positifs a` 29, les anticorps anticytoplasmes des polynucle´aires neutrophiles (Anca) e´taient ne´gatifs. Au cours des semaines suivantes, le tableau se comple´tait par l’apparition [(Figure_3)TD$IG] d’une diarrhe´e sanglante diurne et nocturne, de 2 fistules
Figure 3. Tomodensitome´trie thoracique : le´sion abce´de´e du lobe supe´rieur droit.
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E. [(Figure_4)TD$IG] Roblin et al.
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Sous traitement par infliximab, les symptoˆmes digestifs s’amendaient, l’atteinte pe´rine´ale re´gressait, le bilan inflammatoire se normalisait et l’e´tat nutritionnel s’ame´liorait (taille de 1,64 m et poids de 53,5 kg). L’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) re´alise´e 3 mois apre`s la premie`re perfusion e´tait normale (volumes, de´bits et capacite´ de diffusion).
3. Discussion
Figure 4. Biopsie bronchique : infiltrat inflammatoire de la paroi bronchique avec pre´sence de cellules ge´antes (HES ; 10).
pe´rine´ales et de 2 fissures anales profondes, permettant d’affirmer le diagnostic de MC. La prise en charge associait des mesures nutritionnelles avec die`te semi-e´le´mentaire puis une alimentation parente´rale et un traitement par prednisolone (50 mg/j), azathioprine (75 mg/j) et me´tronidazole. Apre`s 3 mois de traitement immunosuppresseur, la toux et la dyspne´e avaient disparu, les le´sions pulmonaires avaient re´gresse´ sur le scanner. Par contre l’atteinte pe´rine´ale et le syndrome inflammatoire persistaient et l’indication d’un traitement par anti-tumor necrosis facto (TNF) e´tait pose´e. Dix mois apre`s le de´but du traitement, une biopsie chirurgicale des le´sions pulmonaires re´siduelles e´tait re´alise´e. Macroscopiquement, la le´sion e´tait blanchaˆtre, e´toile´e, d’aspect fibreux, de 1 cm de grand axe et 5 mm d’e´paisseur. Les recherches microbiologiques e´taient ne´gatives. L’examen anatomopathologique mettait en e´vidence plusieurs granulomes de petite taille, peu organise´s, en situation parie´tale, sans lisere´ de fibrose et un granulome e´pithe´lioı¨de tre`s e´vocateur de la MC (fig. 4 et 5), confirmant le diagnostic de [(Figure_5)TD$IG]localisation pulmonaire d’une MC a` expression syste´mique.
Figure 5. Biopsie bronchique : granulome e´pithe´lioı¨de gigantocellulaire et re´action inflammatoire (HES ; 40).
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La MC touche principalement les sujets jeunes entre 15 et 40 ans. Elle n’est cependant pas rare dans la population pe´diatrique, surtout apre`s 10 ans. On estime son incidence entre 2 et 4 pour 100 000 enfants par an [2]. Les granulomes de la MC peuvent se trouver a` tout niveau du tube digestif. Ils sont inconstants et tre`s de´pendants du nombre de biopsies re´alise´es. Les atteintes extradigestives peuvent se manifester avant, pendant ou apre`s les symptoˆmes digestifs. Les plus classiques sont par ordre de fre´quence oste´oarticulaires, cutane´es, oculaires et he´patobiliaires, leur fre´quence est variable selon l’organe atteint [3]. Dans chacun de ces sites actifs de la maladie, les granulomes peuvent eˆtre pre´sents. L’atteinte bronchopulmonaire dans les MITD est rare chez l’adulte et encore plus chez l’enfant. Son incidence serait infe´rieure a` 1 % de l’ensemble des cas et d’environ 0,4 % des MC a` l’aˆge pe´diatrique [4]. Les symptoˆmes respiratoires surviennent majoritairement au de´cours de l’atteinte digestive. Ils peuvent aussi, comme dans notre observation, la pre´ce´der ou plus rarement survenir de manie`re concomitante. Les cas rapporte´s de localisation pulmonaire de la MC chez l’enfant sont rares [5,6]. Cependant, l’incidence est sans doute sous-estime´e car l’atteinte est peu parlante cliniquement. Pour certains l’hippocratisme digital fre´quemment observe´ (pre`s de 20 % des patients) dans la MC serait en relation avec une atteinte pulmonaire le plus souvent latente [2]. Les localisations pulmonaires de MITD surviendraient plus souvent chez les femmes ; elles peuvent concerner aussi les sujets atteints de rectocolite ulce´rohe´morragique [7]. Les atteintes pulmonaires associe´es aux MC se divisent en 2 grandes cate´gories : les atteintes survenant au titre des complications du traitement et celles lie´es a` la MC proprement dite. Chez notre patiente, les manifestations respiratoires ayant e´te´ inaugurales, le roˆle des traitements e´tait exclu. Quand le diagnostic est plus tardif, le traitement peut eˆtre incrimine´ notamment la sulfasalazine, le me´thotrexate ou les de´rive´s de la me´salazine [7], responsables de pneumopathie a` e´osinophiles, de pneumopathie interstitielle, d’alve´olite ou de bronchiolite oblite´rante. Dans ces cas, les le´sions ne comportent pas de granulome e´pithe´lioı¨de [8]. Par ailleurs, les traitements immunosuppresseurs peuvent favoriser la survenue d’infections opportunistes. Si la MC peut se compliquer de manifestations thromboemboliques d’origine dysimmunitaire, l’atteinte pulmonaire
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pre´sente´e par notre patiente e´tait spe´cifique de la MC. En effet, des e´tudes ont montre´ qu’il pouvait exister une alte´ration de la fonction respiratoire chez les enfants atteints de MC alors meˆme qu’il n’y avait aucune symptomatologie ni image radiologique [9,10]. Il y a une discordance entre la rarete´ des manifestations cliniques respiratoires de la MC et la fre´quence des anomalies retrouve´es lors des explorations fonctionnelles respiratoires et des analyses du liquide de LBA. Pre`s de 70 % des patients pre´sentent des anomalies de leur fonction respiratoire : diminution de la capacite´ de transfert du monoxyde de carbone mais aussi du volume expiratoire maximal par seconde ou augmentation du volume re´siduel [5,10–12]. Chez la moitie´ des patients, le nombre de lymphocytes T est augmente´ dans le liquide de LBA avec un rapport CD4/CD8 variable, te´moignant d’une inflammation infraclinique [9,11–13]. Chez ces malades, en l’absence de le´sion organise´e, il n’est pas habituellement mis en e´vidence de granulome e´pithe´lioı¨de sur les simples biopsies bronchiques. En effet, quand elles existent, ces le´sions sont, comme chez notre patiente, situe´es dans la paroi des bronchioles et donc inaccessibles par voie endobronchique. Notre observation est remarquable car la toux et la dyspne´e e´taient au premier plan alors que la symptomatologie respiratoire, habituellement de de´couverte fortuite, est rarement le mode de re´ve´lation de la pathologie. Ces symptoˆmes avaient e´te´ rattache´s aux le´sions macroscopiques et malheureusement il n’avait pas e´te´ re´alise´ d’EFR qui aurait pu confirmer une atteinte diffuse plus e´vocatrice. Pour explorer le diagnostic diffe´rentiel, nous avions choisi de faire une biopsie chirurgicale pour rechercher des agents infectieux et disposer d’une e´tude histologique de qualite´. En effet, dans les atteintes primitives de la MC, les images radiologiques manquent ou ne sont pas spe´cifiques [7,10,12,13] ; seule la pre´sence d’un granulome e´pithe´lioı¨de gigantocellulaire sans ne´crose case´euse peut e´voquer le diagnostic tout en e´voquant les autres pathologies associe´es a` des granulomes. Dans la MC, l’atteinte peut se situer a` tous les niveaux du tractus respiratoire et engendrer une grande varie´te´ de le´sions et de manifestations cliniques. Les localisations trache´ales et bronchiques peuvent ge´ne´rer des ste´noses, des bronchectasies, un tableau de bronchite chronique ou une hyperre´activite´ bronchique. Les localisations bronchiolaires peuvent entraıˆner une bronchiolite oblite´rante avec pneumonie organise´e, une bronchiolite ne´crosante ou une bronchiolite chronique. Des atteintes de la ple`vre, des alve´olites lymphocytaires, pneumopathies interstitielles ou a` e´osinophiles, des fibroses pulmonaires, des maladies granulomateuses pulmonaires et des nodules parenchymateux ne´crotiques ont e´galement e´te´ observe´s [12–16]. Chez notre patiente, l’aspect anatomopathologique de bronchiolite oblite´rante focalement granulomateuse est important a` noter. Cet aspect n’est pas spe´cifique de la MC, mais ce diagnostic doit eˆtre e´voque´ devant une atteinte pulmonaire
granulomateuse au meˆme titre que les hypothe`ses infectieuses, la sarcoı¨dose ou les pneumopathies d’hypersensibilite´. Les le´sions granulomateuses d’origine infectieuse concernent les mycobacte´ries tuberculeuses (Mycobacterium tuberculosis) ou atypiques (au cours du sida notamment) mais aussi divers virus, champignons ou parasites. Les le´sions pulmonaires excave´es de notre patiente avaient fait discuter une infection et particulie`rement une tuberculose ou un abce`s, ce pourquoi une antibiothe´rapie probabiliste avait e´te´ de´bute´e de`s la phase initiale. L’utilisation des anticorps anti-TNF e´tant contre-indique´e en cas d’infection e´volutive, il convenait d’en e´carter formellement le diagnostic avant de de´buter le traitement ce qui nous avait amene´s a` re´aliser une biopsie pulmonaire, bien que l’ensemble des recherches infectieuses ait e´te´ ne´gatif (intradermore´action a` la tuberculine, tubage gastrique, LBA, se´rologies). Chez certains malades, le diagnostic entre sarcoı¨dose et MC peut eˆtre difficile. Les deux affections sont syste´miques, granulomateuses, corticosensibles et d’e´tiologie inde´termine´e meˆme si quelques formes familiales ont e´te´ rapporte´es [16,17]. L’atteinte digestive est possible dans la sarcoı¨dose (0,1 a` 0,9 % des cas), les organes les plus souvent atteints e´tant l’estomac, l’œsophage puis l’intestin greˆle et le coˆlon [18]. Les pneumopathies d’hypersensibilite´ sont e´galement discute´es devant un granulome pulmonaire. Biologiquement, il existe une hypere´osinophilie et un infiltrat a` e´osinophiles peut eˆtre observe´ sur la biopsie [19]. Il est a` noter que de rares pneumopathies d’hypersensibilite´ a` la me´salazine ont e´te´ rapporte´es chez des patients atteints de MITD [20]. Le diagnostic e´tiologique est alors de´licat entre pneumopathie d’hypersensibilite´ et localisation pulmonaire primitive d’une MITD mais l’histologie associe´e a` une anamne`se e´vocatrice permet le diagnostic [19]. Chez notre patiente, le diagnostic de pneumopathie avait pu eˆtre e´carte´ sur les donne´es de l’anamne`se (symptomatologie respiratoire initiale, avant tout traitement ; absence d’exposition) et de l’histologie.
4. Conclusion La MC peut survenir chez l’enfant meˆme si le diagnostic est rare avant l’aˆge de 10 ans. Son expression clinique inte´resse avant tout la sphe`re digestive mais des atteintes extra-intestinales sont re´gulie`rement pre´sentes. Les localisations pulmonaires sont rares et le plus souvent infracliniques. Symptomatiques, elles posent alors le proble`me du diagnostic diffe´rentiel avec diverses infections dont la tuberculose, la sarcoı¨dose et les pneumopathies d’hypersensibilite´.
Conflit d’inte´reˆt Aucun.
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E. Roblin et al.
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