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Atteinte hépatique induite par le propionate d'érythromycine
Atteinte h( patique induite par le propionate d'erythromycine C. SIMON, G. ROUL, G. CHABRIER, J.L. SCHLIENGER, M. IMLER*
L ' h 6 p a t o t o x i c i t 6 de l'estolate d ' 6 r y t h r o m y cine est b i e n 6tablie depuis 1962. Plus r6cemmerit, des h6patites toxiques ont 6t6 signal6es apr6s l ' a d m i n i s t r a t i o n d'6thyl succinate et de p r o p i o n a t e d ' 6 r y t h r o m y c i n e . N o t r e p r o p o s est d ' a j o u t e r 2 nouvelles o b s e r v a t i o n s d ' h 6 p a t o toxicit6 induite p a r le p r o p o n i a t e d ' b r y t h r o m y cine aux 4 cas jusqu'ici publids (1, 2).
Observation 1 Mine D., 79 ans, est hospitalis6e pour une pleuro-pneumopathie non am61ior6e apr6s 3 semaines de traitement par gentamycine. A l'examen clinique d'admission, il existe une fi6vre ",i 39 ° C et une pleuropneumopathie basale droite ; il n'y a pas d'h6patom6galie. Du point de vue biologique, on note une discr6te insuffisance r6nale (ur6e fi 9,8 mmol/1, cr6atinin6mie ~ 157 p.mol/1), une leucop6nie fi 300/ram 3 dont 62 p. 100 de polynucl6aires neutrophiles, 18 p. 100 de lymphocytes et 16 p. 100 de monocytes. L'exploration fonctionnelle h6patique est strictement normale. Le bilan 6tiologique de la pleuropneumopathie reste n6gatif. Du propionate d'6rythromycine (Ery 500*) est administr6 fi la dose de 2 g par jour. L'6volution est lentement favorable en ce qui concerne l'atteinte pulmonaire et le syndrome f6brile, mais 3 semaines apr6s le d6but du traitement, apparait une perturbation de la biologie h6patique: aspartate amino-transf6rase (ASAT) 68 U I / I (N < 25), alanine amino-transf6rase (ALAT) 106 UI/1 (N < 29), gamma glutamyl transpeptidase (gamma GT) /t 73 UI/1 (N < 38). La bilirubine et les phosphatases alcalines sont normales. La leucop6nie initiale s'est accentu6e /l 1900/ram 3 dont 19 p. 100 de polynucl6aires neutrophiles, sans 6osi* Service de mddecine interne, h6pital de Hautepierre, CHU. avenue MoliOre, 67098 Straxbourg Cedex. Tir~s ?7 part: C. Simon, rn~me adresse.
nophilie. Le m6dullogramme est normal. Le traitemerit est arr~t6 et la patiente transf6r6e en centre de cure. Elle est r6hospitalis6e 15 jours plus tard pour une nouvelle pleuropneumopathie basale gauche. Le bilan biologique est normal: ASAT /t 20 U I / I , ALAT & 27 UI/1, gamma GT & 38 UI/1, phosphatases alcalines normales, 5 100 GB/ml dont 66 p. 100 de polynucl6aires neutrophiles et 20 p. 100 de lymphocytes. Du propionate d'6rythromycine est ~ nouveau administr6 (3 g/24 h). 8 jours plus tard, un contr61e biologique donne les r6sultats suivants: ASAT 68 U I / I , ALAT 61 UI/1, gamma GT 48 UI/1, phosphatases alcalines 315 UI/1 (N < 220). ll n'y a pas d'eosinophilie sanguine, le taux des IgE s6riques n'est pas augment6 et la recherche des marqueurs s6riques des virus de l'h6patite A e t Best n6gative; l'6chographie abdominale est normale. La biopsie h6patique met en 6vidence un infiltrat inflammatoire polymorphe des espaces porte avec lymphocytes, macrophages et polynucl6aires 6osinophiles, qui d6borde 16gbrement dans le parenchyme avoisinant. Apr6s arret du propionate d'6rythromycine, la biologie h6patique se normalise en 8 jours,
Observation 2 M. F., 29 ans, est hospitalis6 pour une pneumopathie succ6dant/t une angine qui avait 6t6 trait6e par c&radine. A l'admission, alors que du propionate d'6rythromycine (3g/j) est d6j& administr6 depuis 3 jours, la fi6vre est de 400 C, et l'examen r6v+le une pneumopathie basale droite et une discr6te h6patom6galie sensible. Du point de vue biologique la VS est ~ 32/72, l a leucocytose /l 8200/ram 3 dont 70p. 100 de polynucl6aires, et des gamma GT ~t 69 UI/1 sont la seule anomalie h6patique qui ne s'expliquent par aucun antdcddent 6thylique. UIt6rieurement une augmentation des anticorps sp6cifiques permettra de rattacher la pneumopathie 5 une infection ~ mycoplasma pneumoniae. Avec la poursuite du propionate d'6rythromycine (2g/j) la fi6vre
Tome VI Numdro 1
A tteinte hdpatique induite par le propionate d'~tythromycine
r~gresse rapidement avec am61ioration clinique et radiologique de la pneumopathie. Mais 15 jours plus tard, la fi6vre r6appara]t avec des troubles digestifs et une recrudescence de la pneumopathie. On constate alors une perturbation de la biologie h6patique: ALAT73 UI/1, ASAT23 UI/1, gamma GT 173 Ut/1, phosphatases alcalines 274 UI/I. La recherche des marqueurs s6riques de l'h6patite A et B est n6gative et l'6chographie abdominale sans particularit6. La biopsie h6patique r6v61e des infiltrats 6osinophiles diss6min6s dans les espaces porte et auto•r des veines centrolobulaires, parfois associ6s /t quelques cellules histiocytaires fol?mant de microscopiques granulomes en plein parenchyme. Le reinplacement du propionate d'6rythromycine par la t6tracycline est suivi d'une rapide gu6rison de la pneumopathie avec normalisation de la biologie h6patiqueen 8 jours. :
85
2 e malade, une atteinte li6e au m y c o p l a s m e aurait pu 6tre 6voqu6e mais l'aspect histologique va ~ l'encontre de ce diagnostic; c) le parall61isme 6troit existant entre les signes cliniques et biologiques et la prise du m6dicament, son arr&, et surtout sa r6introduction (1 re observation). Ces observations confirment que l'h6patotoxicit6 n'est pas l'apanage de l'estolate et de l'6thylsuccinate d'6rythromycine mais peut 6tre rencontr6e avec d'autres sels tels que le propionate. C o m m e avec les autres d6riv6s, elle se traduit par une h6patite mixte ~ p r 6 d o m i n a n c e cholestatique sans ict6re obligatoire ; son m6canisme est pr6sum6 immunoallergique (1). La possibilit6 de r6actions crois6es entre les diff6rents sels doit faire 6viter la prescription de t o u s les esters d'6rythromycine apr6s un premier a~cident.
COMMENTAIRES La responsabilit6 du propionate d'6rythromycine dans la gen6se des 16sions h6patiques de nos 2 malades peut raisonnablement 6tre 6tablie sur les arguments suivants : a) l'absence d'ant+c6dents h6pato-biliaires, d'autres prises m6dicamenteuses et la normalit6 de l'6chographie a b d o m i n a l e ; b ) l a n6gativit6 des marqueurs s6riques de l'h6patite virale ; chez notre
BIBLIOGRAPHIE
1. FUNCK BRENTANO C., PESSAYRE D., BENHAMOU J.P. : HOpatites dues fi divers d6rivOs de l'6rythromycine. Gastroenterol. Clin. Biol., 1983, 7, 363-369. 2. PALIARD P., STREMDOERFER N., MOINDROT M. : HOpatites aigues aux esters d'6rythromycine (propionate et 6thylsuccinate). Gastroenterol. Clin. Biol., 1983, 7, 100-101.
L ' h 6 p a t o t o x i c i t 6 de l'estolate d ' 6 r y t h r o m y cine est b i e n 6tablie depuis 1962. Plus r6cemmerit, des h6patites toxiques ont 6t6 signal6es apr6s l ' a d m i n i s t r a t i o n d'6thyl succinate et de p r o p i o n a t e d ' 6 r y t h r o m y c i n e . N o t r e p r o p o s est d ' a j o u t e r 2 nouvelles o b s e r v a t i o n s d ' h 6 p a t o toxicit6 induite p a r le p r o p o n i a t e d ' b r y t h r o m y cine aux 4 cas jusqu'ici publids (1, 2).
Observation 1 Mine D., 79 ans, est hospitalis6e pour une pleuro-pneumopathie non am61ior6e apr6s 3 semaines de traitement par gentamycine. A l'examen clinique d'admission, il existe une fi6vre ",i 39 ° C et une pleuropneumopathie basale droite ; il n'y a pas d'h6patom6galie. Du point de vue biologique, on note une discr6te insuffisance r6nale (ur6e fi 9,8 mmol/1, cr6atinin6mie ~ 157 p.mol/1), une leucop6nie fi 300/ram 3 dont 62 p. 100 de polynucl6aires neutrophiles, 18 p. 100 de lymphocytes et 16 p. 100 de monocytes. L'exploration fonctionnelle h6patique est strictement normale. Le bilan 6tiologique de la pleuropneumopathie reste n6gatif. Du propionate d'6rythromycine (Ery 500*) est administr6 fi la dose de 2 g par jour. L'6volution est lentement favorable en ce qui concerne l'atteinte pulmonaire et le syndrome f6brile, mais 3 semaines apr6s le d6but du traitement, apparait une perturbation de la biologie h6patique: aspartate amino-transf6rase (ASAT) 68 U I / I (N < 25), alanine amino-transf6rase (ALAT) 106 UI/1 (N < 29), gamma glutamyl transpeptidase (gamma GT) /t 73 UI/1 (N < 38). La bilirubine et les phosphatases alcalines sont normales. La leucop6nie initiale s'est accentu6e /l 1900/ram 3 dont 19 p. 100 de polynucl6aires neutrophiles, sans 6osi* Service de mddecine interne, h6pital de Hautepierre, CHU. avenue MoliOre, 67098 Straxbourg Cedex. Tir~s ?7 part: C. Simon, rn~me adresse.
nophilie. Le m6dullogramme est normal. Le traitemerit est arr~t6 et la patiente transf6r6e en centre de cure. Elle est r6hospitalis6e 15 jours plus tard pour une nouvelle pleuropneumopathie basale gauche. Le bilan biologique est normal: ASAT /t 20 U I / I , ALAT & 27 UI/1, gamma GT & 38 UI/1, phosphatases alcalines normales, 5 100 GB/ml dont 66 p. 100 de polynucl6aires neutrophiles et 20 p. 100 de lymphocytes. Du propionate d'6rythromycine est ~ nouveau administr6 (3 g/24 h). 8 jours plus tard, un contr61e biologique donne les r6sultats suivants: ASAT 68 U I / I , ALAT 61 UI/1, gamma GT 48 UI/1, phosphatases alcalines 315 UI/1 (N < 220). ll n'y a pas d'eosinophilie sanguine, le taux des IgE s6riques n'est pas augment6 et la recherche des marqueurs s6riques des virus de l'h6patite A e t Best n6gative; l'6chographie abdominale est normale. La biopsie h6patique met en 6vidence un infiltrat inflammatoire polymorphe des espaces porte avec lymphocytes, macrophages et polynucl6aires 6osinophiles, qui d6borde 16gbrement dans le parenchyme avoisinant. Apr6s arret du propionate d'6rythromycine, la biologie h6patique se normalise en 8 jours,
Observation 2 M. F., 29 ans, est hospitalis6 pour une pneumopathie succ6dant/t une angine qui avait 6t6 trait6e par c&radine. A l'admission, alors que du propionate d'6rythromycine (3g/j) est d6j& administr6 depuis 3 jours, la fi6vre est de 400 C, et l'examen r6v+le une pneumopathie basale droite et une discr6te h6patom6galie sensible. Du point de vue biologique la VS est ~ 32/72, l a leucocytose /l 8200/ram 3 dont 70p. 100 de polynucl6aires, et des gamma GT ~t 69 UI/1 sont la seule anomalie h6patique qui ne s'expliquent par aucun antdcddent 6thylique. UIt6rieurement une augmentation des anticorps sp6cifiques permettra de rattacher la pneumopathie 5 une infection ~ mycoplasma pneumoniae. Avec la poursuite du propionate d'6rythromycine (2g/j) la fi6vre
Tome VI Numdro 1
A tteinte hdpatique induite par le propionate d'~tythromycine
r~gresse rapidement avec am61ioration clinique et radiologique de la pneumopathie. Mais 15 jours plus tard, la fi6vre r6appara]t avec des troubles digestifs et une recrudescence de la pneumopathie. On constate alors une perturbation de la biologie h6patique: ALAT73 UI/1, ASAT23 UI/1, gamma GT 173 Ut/1, phosphatases alcalines 274 UI/I. La recherche des marqueurs s6riques de l'h6patite A et B est n6gative et l'6chographie abdominale sans particularit6. La biopsie h6patique r6v61e des infiltrats 6osinophiles diss6min6s dans les espaces porte et auto•r des veines centrolobulaires, parfois associ6s /t quelques cellules histiocytaires fol?mant de microscopiques granulomes en plein parenchyme. Le reinplacement du propionate d'6rythromycine par la t6tracycline est suivi d'une rapide gu6rison de la pneumopathie avec normalisation de la biologie h6patiqueen 8 jours. :
85
2 e malade, une atteinte li6e au m y c o p l a s m e aurait pu 6tre 6voqu6e mais l'aspect histologique va ~ l'encontre de ce diagnostic; c) le parall61isme 6troit existant entre les signes cliniques et biologiques et la prise du m6dicament, son arr&, et surtout sa r6introduction (1 re observation). Ces observations confirment que l'h6patotoxicit6 n'est pas l'apanage de l'estolate et de l'6thylsuccinate d'6rythromycine mais peut 6tre rencontr6e avec d'autres sels tels que le propionate. C o m m e avec les autres d6riv6s, elle se traduit par une h6patite mixte ~ p r 6 d o m i n a n c e cholestatique sans ict6re obligatoire ; son m6canisme est pr6sum6 immunoallergique (1). La possibilit6 de r6actions crois6es entre les diff6rents sels doit faire 6viter la prescription de t o u s les esters d'6rythromycine apr6s un premier a~cident.
COMMENTAIRES La responsabilit6 du propionate d'6rythromycine dans la gen6se des 16sions h6patiques de nos 2 malades peut raisonnablement 6tre 6tablie sur les arguments suivants : a) l'absence d'ant+c6dents h6pato-biliaires, d'autres prises m6dicamenteuses et la normalit6 de l'6chographie a b d o m i n a l e ; b ) l a n6gativit6 des marqueurs s6riques de l'h6patite virale ; chez notre
BIBLIOGRAPHIE
1. FUNCK BRENTANO C., PESSAYRE D., BENHAMOU J.P. : HOpatites dues fi divers d6rivOs de l'6rythromycine. Gastroenterol. Clin. Biol., 1983, 7, 363-369. 2. PALIARD P., STREMDOERFER N., MOINDROT M. : HOpatites aigues aux esters d'6rythromycine (propionate et 6thylsuccinate). Gastroenterol. Clin. Biol., 1983, 7, 100-101.