- Email: [email protected]
Brucellose
KAPITEL
21
U. Wintergerst
Brucellose Kernaussagen
❒❒ Brucellosen beim Menschen sind die Bang-Erkrankung, das Maltafieber und die Schweinebrucellose. Sie werden übertragen durch den Genuss kontaminierter Milch(produkte) oder kontaminierten Fleischs sowie durch engen Kontakt mit infizierten Tieren. ❒❒ Es handelt sich um zyklische Allgemeininfektionen mit undulierendem Fieber, Schwäche, Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Arthralgien, Myalgien, Kopfschmerzen und – im weiteren Verlauf – Befall unterschiedlicher Organsysteme.
Die Brucellose ist eine bei Haustieren weltweit verbreitete Zoonose mit besonderer Affinität zu den Geschlechtsorganen der befallenen Tiere. Die Erreger sind Brucellen, gramnegative, kurze, unbewegliche und sporenlose Stäbchenbakterien. Sie bilden nach neueren molekularbiologischen Untersuchungen nur eine Genospezies (B. melitensis) mit unterschiedlichen Biovaren. Aus klinischen Gründen ist aber die althergebrachte Einteilung (s.u.) weiter sinnvoll. Die Infektion des Menschen erfolgt durch Genuss von kontaminierter Milch, Milchprodukten oder Fleisch oder durch engen Kontakt mit infizierten Tieren – bei Schlächtern Tierärzten usw. eine Berufserkrankung. Für den Menschen sicher pathogen sind • B. abortus. Primärer Standort: Rind • B. melitensis: Ziege und Schaf • B. suis: Schwein, Hase, Rentier.
❒❒ Der bakteriologische Erregernachweis ist schwierig und langwierig. Schneller und effektiver ist der Nachweis spezifischer Antikörper, wobei aber mögliche Kreuzreaktionen und die unterschiedliche Sensitivität für verschiedene Brucellen-Biovare zu beachten sind. ❒❒ Die Standardtherapie besteht in der Gabe von Doxycyclin plus Rifampicin (für Kinder < 9 Jahre Cotrimoxazol + Rifampicin), wobei die Chemotherapie aber abhängig von Art und Verlauf der Brucellose ist. Der Übergang zur Organmanifestation kann nicht immer verhindert werden.
Als Faustregel gilt: Bei unklaren Fieberzuständen, vor allem verbunden mit anderen uncharakteristischen Entzündungszeichen und einer entsprechenden Reiseanamnese – Mittelmeerraum, Afrika, Mittel- und Südamerika, Indien – ist differenzialdiagnostisch immer eine Brucellose auszuschließen.
Die Diagnostik ist durch den direkten Erregernachweis aus Blutkulturen, aber auch aus Sternalpunktat und lokalen Herden möglich. • Der bakteriologische Diagnoseweg ist schwierig und oft auch langwierig. • Die Typendifferenzierung der Erreger ist oftmals nur in Speziallaboratorien möglich.
21
Die entsprechenden Brucellosen beim Menschen sind die
• Bang-Erkrankung. Bei uns sehr selten • das Maltafieber und • die Schweinebrucellose.
Die Brucellose hat eine Inkubationszeit von 1–3 Wochen oder auch länger und verläuft beim Menschen als zyklische Allgemeininfektion. • Das typische undulierende Fieber ist der klinische Ausdruck des Generalisationsstadiums. • Die Fieberanfälle können sich häufig wiederholen und treten bei Nichtbehandlung im Verlauf von Monaten bis Jahren immer wieder auf. • Im weiteren Verlauf kann es zur Organmanifestation kommen mit Befall von Milz, Leber, aber auch Knochen, Gelenken und anderen Organsystemen. Gefürchtete Komplikation ist die Brucellen-Endokarditis.
Diagnostische Voraussetzungen
Das klinische Bild kann sehr vielgestaltig sein und ist in vielen Fällen uncharakteristisch.
Häufig einfacher, schneller und damit effektiver ist der Nachweis von spezifischen Antikörpern im Serum der Patienten. • Bedeutsam sind hier die Agglutinationsreaktionen (Widal-Reaktion) und eine Komplementbindungsreaktion (Titer von ≥ 1 : 160 ca. 2–4 Wochen nach Beginn der Symptomatik nahezu beweisend). • Ein neuer ELISA-Test ermöglicht den differenziellen Nachweis von IgM- und IgG-Antikörpern, allerdings nur bei negativem Agglutinationstest und entsprechender Klinik, da er noch nicht standardisiert ist. • Alle serologischen Tests sind geno- und nicht „biovar“spezifisch, aber je nach benutztem Antigen unterschiedlich „biovar“sensitiv. Kreuzreaktionen mit z.B. Yersinien, Salmonellen und Vibrionen (auch nach Choleraimpfung!) sind möglich.
CAVE
Zu beachten ist, dass mit den Agglutinationsreaktionen wegen kreuzreagierender Antigene eine differenzialdiagnostische Abgrenzung zu einer Infektion mit Yersinia enterocolitica, Serovar O9, plus Vibrio cholerae ebensowenig möglich ist wie gegen E. coli D157, Stenotrophomonas maltophila plus Salmonellen und Francisella tularensis.
Mittels PCR ist ein schneller Nachweis aus mononukleären Zellen und die Identifikation des Biovars möglich.
284
21 Brucellose
Therapie
• Hierzu gehören insbesondere auch die Schmerzbekämpfung
Chemotherapie
• Eitrige Einschmelzungen in bestimmten Geweben oder Orga-
CAVE
• Zu Beginn einer Behandlung kann eine Jarisch-Herxheimer-
B.abortus-Stämme können Rifampicin-resistent sein.
Als Standardtherapie empfiehlt die DGPI bei Patienten ≥ 9 Jahren die kombinierte Gabe von Doxycyclin (2–4 mg/kg KG/Tag, max. 1 × 200 mg/Tag) über mind. 6 Wochen + Rifampicin 2 × 300 mg/ Tag oral (20 mg/kg KG/Tag) [Empfehlungsgrad A]. • Bei Patienten < 9 Jahren wird die Kombination von Cotrimox azol 10 mg/kg KG/Tag Trimethoprim und 50 mg/kg KG/Tag Sulfamethoxazol plus Rifampicin 20 mg/kg KG/Tag empfohlen. Die Rückfallrate liegt bei 4–8 % [Empfehlungsgrad B]. • Eine mögliche Alternative – insbesondere zu bedenken bei ZNS-Manifestation (Liquorgängigkeit!) – besteht in der Gabe von Cephalosporinen der 3. Generation, z.B. Cefotaxim, in Kombination mit Rifampicin. Diese Therapie ist über mindestens 3 Wochen durchzuführen. • Bei schweren Verlaufsformen mit Organmanifestationen wird für die ersten 7–14 Tage die zusätzliche Gabe von Gentamicin empfohlen. Die Therapiedauer sollte dann 4–6 Monate betragen. Es kann ferner erforderlich sein, einschleichend mit niedrigen Dosen zu beginnen, um eine Herxheimer-Reaktion zu vermeiden. ! Bei B.melitensis-Ätiologie kann die doppelte Tetrazyklindosis erforderlich sein. Die Chemotherapie ist abhängig von Art und Verlauf der Brucellose. Der Übergang zur Organmanifestation lässt sich nicht in allen Fällen durch die Chemotherapie verhindern. Im Stadium der Organmanifestation selbst ist die Therapie über mindestens 6–9 Monate fortzuführen. Dabei ist die Aussicht auf Heilung sehr viel geringer. In diesen Fällen, aber auch im akuten Stadium mit hyperergischen Reaktionen kann die Indikation für die gleichzeitige Gabe von Kortikosteroiden gegeben sein. Diese sollte auf wenige Tage beschränkt bleiben. In vitro und in Fallreporten erwies sich Tigecyclin als hervorragend wirksam. Studien liegen hierzu aber noch nicht vor.
21
Begleittherapie Flankierende symptomatische Maßnahmen können je nach Art der Symptome und des möglichen Organbefalls erforderlich werden.
und die Bekämpfung von hyperergischen Reaktionen. nen erfordern eine chirurgische Intervention.
Reaktion auftreten, die in seltenen Fällen die Gabe von Kortikosteroiden erfordern kann.
Prophylaxe Der Prophylaxe kommt besondere Bedeutung zu. Hierzu gehört insbesondere, die Erregerreservoire in erkrankten Tieren auszurotten und die Übertragungsmöglichkeiten durch tierische Produkte zu verhindern. Die Rinder- und Schweinenutztierbestände in Deutschland gelten als brucellosefrei, was für Schafe und Ziegen noch nicht sicher zutrifft. Während es für Tiere bereits eine Impfprophylaxe gibt, ist diese heute beim Menschen noch nicht möglich. Nach Exposition wird eine Prophylaxe mit Doxycyclin plus Rifampicin oder Cotrimoxazol plus Rifampicin für 3 Wochen empfohlen. LITERATUR
Cocchi S, Bisi L, Codeluppi M, Venturelli C, Di Benedetto F, Ballarin R, Gerunda GE, Rumpianesi F, Esposito R, Guaraldi G. Brucellosis in a patient with end-stage liver disease undergoing liver transplantation: successful treatment with tigecycline. Liver Transpl. 16 (2010) 1215–1216 DGPI (Hrsg.): DGPI-Handbuch – Infektionen bei Kindern und Jugendlichen. 5. Aufl. Futuramed Verlag, München (2009) Dizbay M, Kilic S, Hizel K, Arman D: Tigecycline: its potential for treatment of brucellosis. Scand J Infect Dis 39 (2007) 432–434 Kattar M M, Zalloua P A, Araj G F et al.: Development and evaluation of real-time polymerase chain reaction assays on whole blood and paraffinembedded tissues for rapid diagnosis of human brucellosis. Diagn Microbiol Infect Dis 59 (2007) 23–32 Khuri-Bulos N A, Daoud A H, Azab S M: Treatment of childhood brucellosis: results of a prospective trial on 113 children. Pediatr Infect Dis J 12 (1993) 377–381 Lubani M M, Dudin K I, Sharda D C et al.: A multicenter therapeutic study of 1100 children with brucellosis.Pediatr Infect Dis J 8 (1989) 75–78 Report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. American Academy of Pediatrics (2012)
21
U. Wintergerst
Brucellose Kernaussagen
❒❒ Brucellosen beim Menschen sind die Bang-Erkrankung, das Maltafieber und die Schweinebrucellose. Sie werden übertragen durch den Genuss kontaminierter Milch(produkte) oder kontaminierten Fleischs sowie durch engen Kontakt mit infizierten Tieren. ❒❒ Es handelt sich um zyklische Allgemeininfektionen mit undulierendem Fieber, Schwäche, Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Arthralgien, Myalgien, Kopfschmerzen und – im weiteren Verlauf – Befall unterschiedlicher Organsysteme.
Die Brucellose ist eine bei Haustieren weltweit verbreitete Zoonose mit besonderer Affinität zu den Geschlechtsorganen der befallenen Tiere. Die Erreger sind Brucellen, gramnegative, kurze, unbewegliche und sporenlose Stäbchenbakterien. Sie bilden nach neueren molekularbiologischen Untersuchungen nur eine Genospezies (B. melitensis) mit unterschiedlichen Biovaren. Aus klinischen Gründen ist aber die althergebrachte Einteilung (s.u.) weiter sinnvoll. Die Infektion des Menschen erfolgt durch Genuss von kontaminierter Milch, Milchprodukten oder Fleisch oder durch engen Kontakt mit infizierten Tieren – bei Schlächtern Tierärzten usw. eine Berufserkrankung. Für den Menschen sicher pathogen sind • B. abortus. Primärer Standort: Rind • B. melitensis: Ziege und Schaf • B. suis: Schwein, Hase, Rentier.
❒❒ Der bakteriologische Erregernachweis ist schwierig und langwierig. Schneller und effektiver ist der Nachweis spezifischer Antikörper, wobei aber mögliche Kreuzreaktionen und die unterschiedliche Sensitivität für verschiedene Brucellen-Biovare zu beachten sind. ❒❒ Die Standardtherapie besteht in der Gabe von Doxycyclin plus Rifampicin (für Kinder < 9 Jahre Cotrimoxazol + Rifampicin), wobei die Chemotherapie aber abhängig von Art und Verlauf der Brucellose ist. Der Übergang zur Organmanifestation kann nicht immer verhindert werden.
Als Faustregel gilt: Bei unklaren Fieberzuständen, vor allem verbunden mit anderen uncharakteristischen Entzündungszeichen und einer entsprechenden Reiseanamnese – Mittelmeerraum, Afrika, Mittel- und Südamerika, Indien – ist differenzialdiagnostisch immer eine Brucellose auszuschließen.
Die Diagnostik ist durch den direkten Erregernachweis aus Blutkulturen, aber auch aus Sternalpunktat und lokalen Herden möglich. • Der bakteriologische Diagnoseweg ist schwierig und oft auch langwierig. • Die Typendifferenzierung der Erreger ist oftmals nur in Speziallaboratorien möglich.
21
Die entsprechenden Brucellosen beim Menschen sind die
• Bang-Erkrankung. Bei uns sehr selten • das Maltafieber und • die Schweinebrucellose.
Die Brucellose hat eine Inkubationszeit von 1–3 Wochen oder auch länger und verläuft beim Menschen als zyklische Allgemeininfektion. • Das typische undulierende Fieber ist der klinische Ausdruck des Generalisationsstadiums. • Die Fieberanfälle können sich häufig wiederholen und treten bei Nichtbehandlung im Verlauf von Monaten bis Jahren immer wieder auf. • Im weiteren Verlauf kann es zur Organmanifestation kommen mit Befall von Milz, Leber, aber auch Knochen, Gelenken und anderen Organsystemen. Gefürchtete Komplikation ist die Brucellen-Endokarditis.
Diagnostische Voraussetzungen
Das klinische Bild kann sehr vielgestaltig sein und ist in vielen Fällen uncharakteristisch.
Häufig einfacher, schneller und damit effektiver ist der Nachweis von spezifischen Antikörpern im Serum der Patienten. • Bedeutsam sind hier die Agglutinationsreaktionen (Widal-Reaktion) und eine Komplementbindungsreaktion (Titer von ≥ 1 : 160 ca. 2–4 Wochen nach Beginn der Symptomatik nahezu beweisend). • Ein neuer ELISA-Test ermöglicht den differenziellen Nachweis von IgM- und IgG-Antikörpern, allerdings nur bei negativem Agglutinationstest und entsprechender Klinik, da er noch nicht standardisiert ist. • Alle serologischen Tests sind geno- und nicht „biovar“spezifisch, aber je nach benutztem Antigen unterschiedlich „biovar“sensitiv. Kreuzreaktionen mit z.B. Yersinien, Salmonellen und Vibrionen (auch nach Choleraimpfung!) sind möglich.
CAVE
Zu beachten ist, dass mit den Agglutinationsreaktionen wegen kreuzreagierender Antigene eine differenzialdiagnostische Abgrenzung zu einer Infektion mit Yersinia enterocolitica, Serovar O9, plus Vibrio cholerae ebensowenig möglich ist wie gegen E. coli D157, Stenotrophomonas maltophila plus Salmonellen und Francisella tularensis.
Mittels PCR ist ein schneller Nachweis aus mononukleären Zellen und die Identifikation des Biovars möglich.
284
21 Brucellose
Therapie
• Hierzu gehören insbesondere auch die Schmerzbekämpfung
Chemotherapie
• Eitrige Einschmelzungen in bestimmten Geweben oder Orga-
CAVE
• Zu Beginn einer Behandlung kann eine Jarisch-Herxheimer-
B.abortus-Stämme können Rifampicin-resistent sein.
Als Standardtherapie empfiehlt die DGPI bei Patienten ≥ 9 Jahren die kombinierte Gabe von Doxycyclin (2–4 mg/kg KG/Tag, max. 1 × 200 mg/Tag) über mind. 6 Wochen + Rifampicin 2 × 300 mg/ Tag oral (20 mg/kg KG/Tag) [Empfehlungsgrad A]. • Bei Patienten < 9 Jahren wird die Kombination von Cotrimox azol 10 mg/kg KG/Tag Trimethoprim und 50 mg/kg KG/Tag Sulfamethoxazol plus Rifampicin 20 mg/kg KG/Tag empfohlen. Die Rückfallrate liegt bei 4–8 % [Empfehlungsgrad B]. • Eine mögliche Alternative – insbesondere zu bedenken bei ZNS-Manifestation (Liquorgängigkeit!) – besteht in der Gabe von Cephalosporinen der 3. Generation, z.B. Cefotaxim, in Kombination mit Rifampicin. Diese Therapie ist über mindestens 3 Wochen durchzuführen. • Bei schweren Verlaufsformen mit Organmanifestationen wird für die ersten 7–14 Tage die zusätzliche Gabe von Gentamicin empfohlen. Die Therapiedauer sollte dann 4–6 Monate betragen. Es kann ferner erforderlich sein, einschleichend mit niedrigen Dosen zu beginnen, um eine Herxheimer-Reaktion zu vermeiden. ! Bei B.melitensis-Ätiologie kann die doppelte Tetrazyklindosis erforderlich sein. Die Chemotherapie ist abhängig von Art und Verlauf der Brucellose. Der Übergang zur Organmanifestation lässt sich nicht in allen Fällen durch die Chemotherapie verhindern. Im Stadium der Organmanifestation selbst ist die Therapie über mindestens 6–9 Monate fortzuführen. Dabei ist die Aussicht auf Heilung sehr viel geringer. In diesen Fällen, aber auch im akuten Stadium mit hyperergischen Reaktionen kann die Indikation für die gleichzeitige Gabe von Kortikosteroiden gegeben sein. Diese sollte auf wenige Tage beschränkt bleiben. In vitro und in Fallreporten erwies sich Tigecyclin als hervorragend wirksam. Studien liegen hierzu aber noch nicht vor.
21
Begleittherapie Flankierende symptomatische Maßnahmen können je nach Art der Symptome und des möglichen Organbefalls erforderlich werden.
und die Bekämpfung von hyperergischen Reaktionen. nen erfordern eine chirurgische Intervention.
Reaktion auftreten, die in seltenen Fällen die Gabe von Kortikosteroiden erfordern kann.
Prophylaxe Der Prophylaxe kommt besondere Bedeutung zu. Hierzu gehört insbesondere, die Erregerreservoire in erkrankten Tieren auszurotten und die Übertragungsmöglichkeiten durch tierische Produkte zu verhindern. Die Rinder- und Schweinenutztierbestände in Deutschland gelten als brucellosefrei, was für Schafe und Ziegen noch nicht sicher zutrifft. Während es für Tiere bereits eine Impfprophylaxe gibt, ist diese heute beim Menschen noch nicht möglich. Nach Exposition wird eine Prophylaxe mit Doxycyclin plus Rifampicin oder Cotrimoxazol plus Rifampicin für 3 Wochen empfohlen. LITERATUR
Cocchi S, Bisi L, Codeluppi M, Venturelli C, Di Benedetto F, Ballarin R, Gerunda GE, Rumpianesi F, Esposito R, Guaraldi G. Brucellosis in a patient with end-stage liver disease undergoing liver transplantation: successful treatment with tigecycline. Liver Transpl. 16 (2010) 1215–1216 DGPI (Hrsg.): DGPI-Handbuch – Infektionen bei Kindern und Jugendlichen. 5. Aufl. Futuramed Verlag, München (2009) Dizbay M, Kilic S, Hizel K, Arman D: Tigecycline: its potential for treatment of brucellosis. Scand J Infect Dis 39 (2007) 432–434 Kattar M M, Zalloua P A, Araj G F et al.: Development and evaluation of real-time polymerase chain reaction assays on whole blood and paraffinembedded tissues for rapid diagnosis of human brucellosis. Diagn Microbiol Infect Dis 59 (2007) 23–32 Khuri-Bulos N A, Daoud A H, Azab S M: Treatment of childhood brucellosis: results of a prospective trial on 113 children. Pediatr Infect Dis J 12 (1993) 377–381 Lubani M M, Dudin K I, Sharda D C et al.: A multicenter therapeutic study of 1100 children with brucellosis.Pediatr Infect Dis J 8 (1989) 75–78 Report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. American Academy of Pediatrics (2012)