C-10 Aspergillose pulmonaire invasive aigue (APIA) fatale et bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) sous corticoïde: À propos de 13 cas

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Rdsumds des Communications Affichdes/Mddecine et maladies ir~fectieuses 34 (2004) S130-$169

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PLACE DE LA CASPOFUNGINE EN HEMATO-PEDIATRIE AU CHU DE BESAN~ON N. KhayaC V. Nerich~, C. Menat 2, M. Jacquet~, M.-C. Woronoff-Lemsi 2, E. PlouvicP ~Service d'hdmato-pddiatrie ; 2Service de la pharmacie, CHU de Besanfon. Les enfants pr4sentant une neutropEnie profonde et prolongde avec une fi~vre persistante ou r~carrente malgr6 un traitement antibiotique 'h large spectre sonth haut risque de ddvelopper des infections fongiques invasives. L'arrivEe sur le mamhE de nouveaux antifongiques dont la caspofungine devralt amEliorer leurs prises en chm'ge. L' utilisation de la caspofungine chez l'adulte est bien documentEe dans le traitement empirique de la neutropdnie febrile (Walsh T. ICAAC 2003) mais elle reste ?~dEfinir en ptdiatrie. Objeetif : Comparer deux strattgies thdrapeutiques, amphotEricine B sous forme liposomale versus caspofungine. Mtthode : I1 s'agit d'une enquate retrospective observationnelle dont les crittres d'inclusion sont tousles enfants hospitalisEs suivis pour une pathologic hEmatologique au CHU de Besangon et traltts soit par AMBISOME®entre le 01/01/02 et 01/09/02, soit pal" CANCIDAS®entre 01/01/03 et 01/09/2003. Le crittre principal d'efficacit6 est un crittre composite de succ~s comprenant notamment une resolution de la temptrature pen&rot la ptriode de neutropdnie et une absence d'infection 6mergente pendant et aprts sept jours de traltement. La tolerance est 6valude pour chaque patient par la prtsence d'un ou plusieurs 6vdnement(s) indtsirable(s). Rtsultats : Cette Etude a permis d'inclure 14 enfants (7 dans chaque groupe) ayant une tempdrature mddiane de 38°C et un taux de polynucl4alres neutrophiles de 0,3 G/L. La durde de la neutrop6nie est supErieure dans le groupe caspofungine 10 vs 5 jours dans le groupe ambisome. En revanche, les durEes de traltement antifongique et d'hospitalisation sont infErieures sous caspofungine, respectiverhent 9 vs 12 jours et 19 vs 35 jours. L'efficacitE est identiqne dans les deux groupes (6/7 enfants, 86%). Mais, la tolerance est meilleure dans le groupe caspofungine o/i seul un enfant a prtsent6 une hypokaliEmie contre 4 (57%) darts le gronpe ambisome. Ce travail est novateur puisque il est le premier en pEdiatrie pr6senter des rdsultats sur l'efficacit6 de la caspofungine dans le ~raitement de la neutrop6nie ftbrile. Elle semble aussi efficace que l'ambisome mais avec une meilleure toltrance. Seules d'autres 6tudes pourront confirmer ou infirmer ces rdsultats et ddfinir de fagon plus precise la place de la caspofimgine en pEdiatrie dans cette indication particuli6re.

ENDOCARDITE ASPERGILLAIRE SUR VALVE NATIVE. A PROPOS DE 3 CAS J.-C. Navellou', B. Dupont2, E GrenouilleC G. Rival j, R. Piarronx 3, G. Capellier' Service de rdanimation mddicale~, de parasitologie-mycologid, CHU Jean Minjoz, 25000 Besanfon, service de maladies ini/ectieuses et tropicaled, HOpital Necket; 75743 Paris'. Rtsum6 : nous rapportons trois cas d' endocardite aspergillaire survenant sur valve native. MalgrE le traltement entrepris, les trois patients dtcEderont, refldtant l'extr~me gravit6 de cette pathologic. Une nouvelle approche thdrapentique nous semble donc nEcessalre et nous Evoquons la possibilflE de recourir aux nouveaux antilbngiques en association. Le cas clinique n°t est une rechute d'endocarditc aspergillaire malgt'6 un traitement par AmBisome et chirurgie. Un traltement par voriconazole et caspofungine a ctfncid6 avec la nEgativation de l'antigEnEmie dont le taux 6tait ant4rieurement croissant. Le cas clinique u°2 est une leucEmie aiguE lymphoblastique allogreffEe, prEsentant une septictmie '~Escherichia Coli et une endocardite aspergillaire traitEe par remplacement valvulaire et pal"AmBisome*, puis AmBisome~ et voriconazole avec amelioration suivie de complications neurologiques entratnant le dtchs. Le cas clinique n°3 est une endocardite aspergillaire non diagnostiquEe avant le dtchs du patient par complication cardiaque. Les endocardites fongiques reprtsentent 1 ~ 6% des endocardites infectieuses. Aspergillus sp. constitue la seconde 6tiologie d'endocardite fongique apr~s Cundida sp. Les facteurs prtdisposants de l'endocardite aspergillaire sont multiples (pathologic cardiaque sous-jacente, prothhse valvulaire, inmaunosuppression, cathtter veinenx central, antibiothErapie ~tlarge spectre, aliurentation parentErale, et plus rarement d'une toxicomanie par voie intraveineuse). Cliniquement, l'endocardite aspergillaire se complique frdquenwnent d'embolies p&iphEriques (61-69%). UEchocardiographie aun inttrEt majeur pour le diagnostic d'endocardite (taille moyenne des vEgttations : 39 nun, en faveur d'une endocardite fongique). La place de Ia strologie et de Ia detection d'antig6ne aspergillalre, validEe uniquement chez le patient immunodEprimE, est mal dEfinie pour le diagnostic d'aspergillose invasive de I'immunocompEtent. La mortalit6 de l'endocardite aspergillalre est supdrieure ~ 90%. Jusqu'~ present, la th6rapeutique associait, le plus souvent, un traitement medical (amphottricine B) et une chirurgie de remplacement valvulalre. La trhs importante mortalit6 actuelle liEe 5 l'endocardite fongique incite h 6tudier des alternatives thtrapeutiques. Le voriconazole pourrait ~tre propose en premiere intention, sa forme orale pennet un traitement prolong& On peut esp&er qu'une association antifongique (voriconazole-caspofangine ou caspofungine-amphot&icine B lipidique) amEliorerait la survie pal"rapport ~ une monothErapie (rtsultats in vitro et in vivo chez l'animal encourageants).

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ASPERGILLOSE INVASIVE A ASPERGILLUS USTUS CHEZ UN PATIENT ALLOGREFFI~ DE MOELLE SOUS V O R I C O N A Z O L E J. Pavie', N. de Castro 1, A. Furc&, S. FournieG C. Lacroix 2, A. Sulahian 2, E Ribaud ~, J.-M. Molina' ~Service de maladies infectieuses, 2Laboratoire de myeologie, ~Service de greffe de moelle, Centre hospimlo-universitaire SaintLouis, Paris. Nous rapportons un cas d'aspergillose dissdminte 5.Aspergillus. ustus survenue chez un patient allo-greff6 de moelle recevant du voriconazole en prophylaxie secondaire d'une aspergillose. I1 s'agissait d'un patient qui a 6t6 allogreff6 en rtmission complhte d'une leuctmie aigu6 lymphoblastique apr~s chimiothdrapie. Trois mois avant l'allogreffe, une aspergillose pulmonaire avait 616 suspectte et traitde pro voriconazole (200 mg x 2/j) qui a 6t6 poursuivi en post greffe. Six mois apr~s la greffe, le patient a ddvelopp6 une aspergillose cutande, pulmonaire et ctr4brale 5. Aspergillus ustus. La concentration plasmatique de voriconazole 6tait de 2.7rag/1 (N : 2 5. 6 rag/I). Les CMI de la souche d'Aspergillus ustus envers les azolds 6taient augmentdes (Itra : 16 et vorico : 8), la CMI de l'amphottricine B correcte (1.5). Un traitement par ambisome et Cancidas a 4t6 dtbut6 compte tenu de l'atteinte neurologique. Udvolution clinique, radiologique et de l'antigtnhmie aspergillaire a 6t6 satisfaisante 5. 2 mois d'dvolution sous cette combinaison. Les aspergilloses invasives ~A. ustus sont rares, seuls 9 cas ayant 616 rapportds dans la littdrature. Les localisations cutandes sont habituelles. Les CMI d'A. ustus sont 6levEes aux azolds et notamment h l'itraconazole et au voriconazole. Le voriconazole 6tant devenn le traitement de rdfdrence des aspergilloses invasives, nous pouvons craindre l'6mergence de souches et d'espbce de sensibilit6 moindre lors des aspergilloses invasives ainsi que l'4mergence d'autres mycoses invasives.

ASPERGILLOSE PULMONAIRE INVASIVE AIGUE (APIA) FATALE ET BRONCHOPNEUMOPATHIE..CHRONIQUE OBSTRUCTIVE (BPCO) SOUS CORTICOIDE : A PROPOS DE 13 CAS E AdeP, S. Nseir2, R. Le Berrc 3, S. Leroy2, A. Durocher2 ~Ddpartement de mddecine aigug spdeialis~e, CHU Raymond PoincaM (AP-HP), 104 Bd R.Poincard, 92380 Garches ; 2Rdanimation mddicale, HOpital Cahnette, CItRU Lille 59037 ; JService de maladies inJkctieuses, CHU Brest 29200. L'APIA est une pathologie infectieuse 6mergente qui atteint gtnEralement les sujets immunodEprimts. 13 cas d'APIA chez des malades atteints de BPCO et hospitalists en reanimation mddicale au CHU de Lille entre 1995 et 2001 pour insuffisance respiratoire aigu~ ont EtE retrouvts grace aux donnEes du DEpartement d'Information MEdicale et du CLIN. 13 dossiers rdpondalent aux critbres suivants : BPCO prouvte, utilisation de la corticothtrapie (inhalte, orale ou parenttrale), absence de co-facteurs d'iwanunodepression (diabbte, ndoplasie, VIH). Les 11 hommes et 2 femmes (age moyen : 66 ans) avaient h l'entrde un score moyen SAPS II de 37. 10 patients 6taient sous corticothErapie continue (3 orale et 7 inhalde) et 3 en discontinu lors des exacerbations. Tous les patients ont requ des cortict/des intra-veineux (IV) de l'admission jusqu'au dEchs, avec une dose cumulEe moyenne par patient de 21g de mEthylprednisolone pour une durte moyenne de sdjour de 29 jours (4-i07). Tous ont requ un traitement curatif par Amphotdricine B IV (11/13) ou itraconazole orale (2/13) pour une suspicion on une confirmation diagnostique d'APIA. La mortalitE 6tait de 100%.

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Strodiagnosticaspcrgillaire Antig~nEmieaspergillaire(plattlia) Prtlhvementsmycologiques(LBA) TDMthorax(signes6vocateurs) Autopsie(aria-pathmycologie)

n=13 10 8 6 4 3

Positif(%) 4 (40%) 5 (62%) 6 (100%) 4 (100%) 3 (100%)

II s'agit de la plus importante sdrie de patients BPCO et APIA en reanimation. Le risque fongique aspergillaire doit ~tre pris~en compte chez les patients BPCO surtout sous corticothErapie. La gravit6 initiale, la durEe de sEjour, les antibiothErapies it4ratives doivent faire Evoquer le diagnostic. Une suspicion d'APIA implique l'arrtt de la corticothErapie et la rtalisation de sErodiagnostics et d'antigEnEmies aspergillalres, d'un scanner thoracique guidant les prtlhvements mycologiques endo-bronchiques pour Etayer le diagnostic. Des procedures diagnostiques rigoureuses et le renforcement r~cent de l'arsenal thErapeutique permettent d'espErer une amdlioration pronostique.