- Email: [email protected]
Chłoniak typu MALT ślinianki przyusznej – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa
otolaryngologia polska 67 (2013) 61–65
Dostępne online www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol
Kazuistyka/Case report
Chłoniak typu MALT s´linianki przyusznej – opis przypadku i przegla˛d pis´miennictwa MALT-type parotid lymphoma – a case report and the review of the literature Małgorzata Wierzbicka, Anna Bartochowska *, Tomasz Kopec´ , Witold Szyfter Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, Kierownik: prof. dr hab. med. W. Szyfter, Poland
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Primary lymphomas of the salivary glands are rare. It is estimated that they constitute no
Otrzymano: 18.12.2011
more than 5% of all lymphomas in different locations. The most common subtype
Zaakceptowano: 09.01.2012
developing in parotid glands is marginal zone B-cell mucosa associated lymphoid tissue
Doste˛pne online: 07.05.2012
type lymphoma (MALT) that belongs to a group of low-grade tumours. There are many factors associated with the incidence of that proliferative process: environmental and
Słowa kluczowe: chłoniak typu MALT guz s´linianki przyusznej
infectious agents as well as immune deficiency states. We describe a case of primary
zespo´ł Sjo¨grena
concerns a short review of the literature regarding etiology, symptoms, treatment and
non-Hodgkin’s lymphoma of the parotid gland arising in the background of previously undiagnosed and untreated Sjo¨gren’s syndrome in a 52-year-old woman. The article survival prognosis in that rare disease as well. MALT lymphomas should always be
Keywords: MALT-type lymphoma Parotid gland tumour Sjo¨gren’s syndrome
considered in the differential diagnosis of the tumors and swelling of the parotid gland area. A special, regular monitoring should include all patients with Sjo¨gren’s syndrome as those with the proven greater risk of developing that proliferative disease. The role of the laryngologist in the case of MALT-type lymphoma of the parotid gland should focus on a diagnosis and possible tumor cytoreduction with maximal saving of the facial nerve. The essential treatment of this pathology is one of the oncologists and haematologists. © 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
Wprowadzenie Pierwotne chłoniaki gruczoło´w s´linowych nalez˙a˛ do rzadkos´ci. Szacuje sie˛, z˙e stanowia˛ one nie wie˛cej niz˙ 5% wszystkich chłoniako´w o ro´z˙nych lokalizacjach [1]. Najcze˛stszym podtypem rozwijaja˛cym sie˛ w obre˛bie s´linianek przyusznych jest pozawe˛złowy chłoniak strefy brzez˙nej z komo´rek B typu MALT
(mucosa associated lymphoid tissue), zaliczany do grupy guzo´w o niskiej złos´liwos´ci. Nowotwory o rozlanym typie wzrostu i złym rokowaniu sa˛ zwykle wynikiem ich niekorzystnej transformacji [2]. W niniejszej pracy przedstawiono przypadek pierwotnego chłoniaka typu MALT s´linianki przyusznej oraz dokonano przegla˛du doste˛pnego pis´miennictwa zwia˛zanego z ta˛ patologia˛.
* Adres do korespondencji: Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznan´. Tel.: +61 869 1387; fax: +61 869 1690. E-mail addresses: [email protected], [email protected] (A. Bartochowska). 0030-6657/$ – see front matter © 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2012.05.007
62
otolaryngologia polska 67 (2013) 61–65
[(Ryc._1)TD$FIG]
[(Ryc._3)TD$FIG]
Ryc. 1 – Obraz kliniczny – stan przed zabiegiem Fig. 1 – Clinical picture – status before the treatment
Ryc. 3 – Obraz s´ro´doperacyjny – linie cie˛cia Fig. 3 – Intraoperative view – the way of dissection of the tumour
Opis przypadku 52-letnia chora została przyje˛ta do Kliniki z powodu olbrzymiego guza s´linianki przyusznej prawej z przetoka˛ sko´rna˛ w obre˛bie policzka. Wywiad 15-letni, stabilny, powolny wzrost guza, od około 2 miesie˛cy ropienie z wytworzeniem wyz˙ej wymienionej przetoki. Guz niebolesny, czynnos´c´ nerwu twarzowego prawidłowa. Poza tym bez dolegliwos´ci. Wywiad internistyczny ujemny, pacjentka nigdy nie przyjmowała na stałe leko´w. Uwage˛ zwro´ciła peruka noszona przez chora˛ od kilku lat z powodu nasilonego, poste˛puja˛cego łysienia. W badaniu przedmiotowym stwierdzono olbrzymi guz okolicy s´linianki przyusznej prawej z wcia˛gnie˛ciem sko´ry tej okolicy, z ropieja˛ca˛ przetoka˛ sko´rna˛ (Ryc.1, 2.). Guz słabo ruchomy wobec podłoz˙a, niebolesny. Czynnos´c´ nerwu twarzowego prawidłowa (stopien´ 1 wg skali House’a-Brackmanna). W badaniu USG szyi wykazano w obre˛bie płata powierzchownego i głe˛bokiego s´linianki przyusznej prawej dos´c´ dobrze odgraniczony, lito-torbielowaty obszar o wymiarach ok 8 8 5 cm, ponadto liczne hypoechogeniczne obszary w jej dolnym biegunie oraz liczne powie˛kszone we˛zły chłonne o charakterze odczynowym wzdłuz˙ naczyn´. Mia˛z˙sz s´linianki przyusznej lewej ro´wniez˙ nie był prawidłowy – o obniz˙onej ´ ci, z licznymi obszarami hypoechogennymi echogennos [(Ryc._2)TD$FIG]
o charakterze torbieli. W badaniu MR szyi wykonanym poza Klinika˛ nie stwierdzono, poza zmianami jak w USG, dodatkowych odchylen´. W panelu badan´ laboratoryjnych uwage˛ zwracała niedokrwistos´c´, OB 61, paraproteinemia. Pozostałe wyniki były w granicach normy. Profil przeciwciał przeciwja˛drowych (ANA) wykazywał natomiast wysokie miano przeciwciał SS-B. W dniu przyje˛cia wykonano u pacjentki biopsje˛ aspiracyjna˛ cienkoigłowa˛ zmiany – cytologicznie stwierdzono przewlekły proces zapalny, liczne limfocyty, bez komo´rek atypowych. Pobrano ro´wniez˙ wymaz do badania bakteriologicznego z przetoki – uzyskano wynik: Escherichia coli, Staphylococcus aureus – wdroz˙ono po zabiegu celowana˛ antybiotykoterapie˛. Z uwagi na brak ostatecznego rozpoznania podje˛to decyzje˛ o leczeniu operacyjnym. W znieczuleniu ogo´lnym dotchawiczym i miejscowym infiltracyjnym wykonano dwa cie˛cia sko´rne – jedno typowe dla operacji s´linianek przyusznych – w kształcie litery S, drugie w kształcie łezki obejmuja˛ce zmieniona˛ sko´re˛ wraz z przetoka˛ (Ryc. 3.). Po odpreparowaniu tkanek mie˛kkich pobrano dwa duz˙e fragmenty guza, kto´re przekazano do s´ro´doperacyjnego badania histopatologicznego. Oczekuja˛c na wynik, preparowano w gła˛b. Uwidoczniono pien´ gło´wny nerwu twarzowego, połoz˙ony nietypowo, wyz˙ej, na wysokos´ci chrza˛stki przewodu słuchowego zewne˛trznego, wraz z bardzo cienkimi gała˛zkami dystalnymi wnikaja˛cymi w guz. Po telefonicznym uzyskaniu wyniku badania histopatologicznego – podejrzenie chłoniaka – podje˛to decyzje˛ o cytoredukcji guza z zaoszcze˛dzeniem nerwu twarzowego i o zamknie˛ciu rany pooperacyjnej. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany, niemniej jednak z uwagi na pierwotne zakaz˙enie rany gojenie było wolniejsze niz˙ w przypadkach typowych. Badanie ostateczne wykazało chłoniaka B z komo´rek brzez˙nych typu MALT. Pacjentke˛ pokierowano celem dalszego leczenia do os´rodka hematologicznego i onkologicznego.
Omo´wienie Ryc. 2 – Obraz kliniczny – stan przed zabiegiem Fig. 2 – Clinical picture – status before the treatment
Chłoniak typu MALT został po raz pierwszy opisany w 1983 roku przez Isaacsona i Wrighta [3]. Opis dotyczył transformacji
otolaryngologia polska 67 (2013) 61–65
nowotworowej tkanki limfatycznej błony s´luzowej z˙oła˛dka. W kolejnych latach pojawiły sie˛ doniesienia o chłoniakach typu MALT rozwijaja˛cych sie˛ w płucach, oczodole, gruczole łzowym, trzustce, sko´rze, piersi, tarczycy i w gruczołach s´linowych [4–7]. Ws´ro´d czynniko´w etiologicznych chłoniako´w typu MALT wymienia sie˛ przede wszystkim czynniki infekcyjne i choroby autoimmunologiczne. Modelowym przykładem w tej grupie jest chłoniak typu MALT z˙oła˛dka, kto´rego rozwo´j jest wynikiem zakaz˙enia wywołanego przez Helicobacter pylori i zapalenia autoimmunologicznego błony s´luzowej z˙oła˛dka. Infekcja bakteryjna sprzyja migracji limfocyto´w B i T do s´luzo´wki z˙oła˛dka i indukuje ich klonalna˛ proliferacje˛. Przewlekły stan zapalny moz˙e prowadzic´ do niestabilnos´ci genetycznej i aberracji cytogenetycznych (translokacje, mutacje genu p53 i c-myc, utrata funkcji genu supresorowego bcl-10), kto´re warunkuja˛ autonomiczny rozplem komo´rek chłoniakowych i rozsiew procesu nowotworowego [8–10]. Wydaje sie˛, z˙e podobny jest patomechanizm rozwoju chłoniako´w typu MALT o innych lokalizacjach pozawe˛złowych. W etiopatogenezie chłoniako´w oczodołu wymienia sie˛ inny czynnik infekcyjny – zakaz˙enie Chlamydia psittaci. W doniesieniu Ferreri i wsp. [11] obecnos´c´ DNA tego drobnoustroju wykryto w 80% chłoniako´w i w 12% przypadko´w hiperplazji odczynowej, natomiast nie znaleziono go w bioptatach ze zmian nienowotworowych. Nie napotkano w literaturze doniesien´ na temat infekcji bakteryjnej jako czynnika etiologicznego chłoniako´w typu MALT gruczoło´w s´linowych. Czynnikiem etiopatogenetycznym o udowodnionym zwia˛zku z rozwojem chłoniaka przyusznicy jest natomiast zespo´ł Sjo¨grena. Ryzyko rozwoju chłoniako´w nieziarniczych w pierwotnym zespole Sjo¨grena jest według danych literaturowych od 16 do 44 razy wie˛ksze niz˙ w populacji oso´b zdrowych. Wzrasta ono wraz z czasem trwania choroby i wraz z nasileniem jej objawo´w. Za wskaz´niki rozwoju procesu rozrostowego uznaje sie˛ obecnos´c´ paraproteinemii we krwi, obecnos´c´ łan´cucho´w lekkich w moczu, obniz˙enie wskaz´nika limfocyto´w CD4/CD8 poniz˙ej 0,8, obniz˙enie liczby limfocyto´w CD4+ we krwi, a w obrazie laryngologicznym zwykle niebolesny, znaczny obrze˛k s´linianki, najcze˛s´ciej bez cech niedowładu nerwu twarzowego, powie˛kszenie regionalnych we˛zło´w chłonnych oraz zatarcie obrazu ultrasonograficznego [12–14]. W prezentowanym przypadku nie badano proflilu limfocyto´w, niemniej jednak pozostałe elementy obrazu klinicznego (niebolesny, znaczny obrze˛k przyusznicy, towarzysza˛ca kserostomia i kseroftalmia, obraz USG i dodatni profil ANA sugeruja˛ce jako podłoz˙e choroby zespo´ł Sjo¨grena, paraproteinemia we krwi) pozostawały zbliz˙one do wymienionych powyz˙ej. Ws´ro´d innych czynniko´w zwia˛zanych z rozwojem chłoniako´w typu B wymienia sie˛ wirusowe zapalenie wa˛troby typu C. Aktywacja poliklonalna limfocyto´w B jest skutkiem interakcji białka E2 wirusa z receptorem CD81. Przyjmuje sie˛, z˙e aktywacja STAT3 moz˙e sprzyjac´ modyfikacjom genetycznym w aktywowanych limfocytach B. Uwaz˙a sie˛, z˙e infekcja HCV stanowi niekorzystny czynnik rokowniczy w przypadku chłoniako´w typu B. Zaleca sie˛, by w takich przypadkach rozpocza˛c´ leczenie od pro´by eradykacji HCV. W literaturze spotyka sie˛ wiele doniesien´ opisuja˛cych wysoki
63
odsetek całkowitych remisji chłoniaka po takiej terapii [15]. Wg Rosentiela i wsp. [16], w panelu diagnostycznym chorych z niejasnym obrze˛kiem przyusznicy nalez˙y uwzgle˛dnic´ oznaczenie przeciwciał anty-HIV oraz przeciwciał cytoplazmatycznych ANA, podczas gdy Klussmann i wsp. [17] sugeruja˛ udział wiruso´w Epsteina-Barr (EBV), ludzkiego herpeswirusa (HHV typ 6 i 8) i wspomnianych wczes´niej ludzkiego wirusa niedoboru odpornos´ci (HIV) i wirusa zapalenia wa˛troby typu C (HCV) w rozwoju chłoniako´w gruczoło´w s´linowych typu MALT. W prezentowanym przypadku przeciwciała anty-HCV, anty-HIV i anty-VCA pozostawały ujemne, stwierdzono natomiast wysokie miano przeciwciał SS-B, najbardziej swoistych dla choroby Mikulicza. W doste˛pnych publikacjach zaznaczone jest istotnie (nawet 3-krotnie) cze˛stsze wyste˛powanie chłoniako´w s´linianek przyusznych u kobiet niz˙ u me˛z˙czyzn [18, 19]. Zalez˙nos´c´ ta nie znalazła jak na te˛ chwile˛ naukowego uzasadnienia. Prezentowany przypadek ro´wniez˙ dotyczy kobiety. Wie˛kszos´c´ pacjento´w z chłoniakiem pozawe˛złowym typu MALT pozostaje bezobjawowa przez wiele lat. W momencie rozpoznania u ponad 50% chorych proces dotyczy wielu lokalizacji [20]. Rodzi sie˛ pytanie, czy u kaz˙dego chorego nalez˙y poszerzyc´ diagnostyke˛ o PET-CT. Opinie uczonych sa˛ w tej kwestii niejednoznaczne. Perry i wsp. [21] proponuja˛, by PET-CT traktowac´ jako narze˛dzie diagnostyczne uz˙yteczne w pierwotnej ocenie rozległos´ci choroby oraz po´z´niej w monitorowaniu po zastosowanym leczeniu. Hoffmann i wsp. [22] zaznaczaja˛ natomiast, iz˙ PET-CT nie ujawnia ognisk patologicznego wychwytu glukozy w chłoniakach o lokalizacji pozawe˛złowej, sta˛d nieuzasadnione jest zlecanie tego badania w tych przypadkach. Ando i wsp. [23] sugeruja˛, iz˙ biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) ro´wniez˙ w wie˛kszos´ci przypadko´w nie da odpowiedzi na pytanie, czy mamy do czynienia z chłoniakiem. W prezentowanym przypadku BAC ujawniła obecnos´c´ przewlekłego stanu zapalnego, bez obecnos´ci komo´rek atypowych, a wie˛c ro´wniez˙ pozostawiła niedosyt diagnostyczny. Nie ma ro´wniez˙ niestety badania obrazowego pozwalaja˛cego na jednoznaczne postawienie rozpoznania chłoniaka s´linianki przyusznej. Badanie ultrasonograficzne, obrazy tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego ujawniaja˛ zwykle liczne słabo ograniczone lub rozlane obszary lito-torbielowate, obejmuja˛ce nierzadko oba gruczoły, sugeruja˛ce przewlekły proces zapalny lub guz [5, 16, 18]. Podobny do opisywanego obraz wyste˛pował w prezentowanym przypadku. Wydaje sie˛ wie˛c, z˙e jedyna˛ metoda˛ pozwalaja˛ca˛ na postawienie rozpoznania jest ocena histopatologiczna materiału pobranego s´ro´doperacyjnie. Jaki schemat diagnostyczny nalez˙y zatem przyja˛c´ w przypadku niejasnych zmian dotycza˛cych s´linianek przyusznych? W ocenie autoro´w, kaz˙dy obrze˛k s´linianki przyusznej, nieuste˛puja˛cy po wdroz˙eniu leczenia typowego, wymaga poszerzenia diagnostyki o badanie ultrasonograficzne i profil przeciwciał przeciwja˛drowych (ANA). Jes´li obraz USG nie jest typowy, a profil ANA jest ujemny, warto wykonac´ biopsje˛ aspiracyjna˛ cienkoigłowa˛ – przy braku rozpoznania lub w przypadku stwierdzenia komo´rek atypowych kolejnym krokiem powinno byc´ wykonanie rezonansu magnetycznego, celem oceny rozległos´ci ewentualnego procesu rozrostowego, i biopsja otwarta guza celem postawienia rozpoznania histopatologicznego.
64
otolaryngologia polska 67 (2013) 61–65
Leczenie chirurgiczne, poza funkcja˛ diagnostyczna˛ pozwalaja˛ca˛ na postawienie rozpoznania histologicznego, ma ro´wniez˙ znaczenie terapeutyczne i jest polecane w konteks´cie zmniejszenia masy guza jako kroku warunkuja˛cego lepsza˛ odpowiedz´ na dalsze leczenie, a nawet jako forma leczenia radykalnego. Thieblemont i wsp. [4] zalecaja˛ włas´nie chirurgie˛, obok radioterapii, jako leczenie radykalne zmian ograniczonych. Sarris i wsp. [24] polecaja˛ radioterapie˛ wczesnych, ograniczonych zmian, a chemioterapie˛ w przypadku choroby rozsianej, wieloogniskowej. Marioni i wsp. [5] sugeruja˛, iz˙ najlepsze wyniki osia˛ga sie˛ przy ła˛cznym zastosowaniu trzech wspomnianych powyz˙ej metod. Rokowanie w chłoniakach MALT s´linianek przyusznych jest bardzo dobre – 5-letnie przez˙ycia przekraczaja˛ 80% [4, 25]. Niemniej jednak, co podkres´laja˛ Wenzel i wsp. [26], pacjento´w z chłoniakiem zlokalizowanym w obre˛bie głowy i szyi cechuje wyz˙sze niz˙ przy innych lokalizacjach pozawe˛złowych ryzyko wznowy miejscowej, regionalnej czy przerzuto´w odległych przy nieradykalnym leczeniu pierwotnym. Wniosek ten podkres´la role˛ wnikliwego monitoringu tej grupy chorych.
Podsumowanie Choc´ chłoniaki typu MALT nalez˙a˛ do rzadkich patologii gruczoło´w s´linowych, nalez˙y zawsze uwzgle˛dniac´ je w diagnostyce ro´z˙nicowej guzo´w i obrze˛ko´w o tej lokalizacji. Z uwagi na udowodniony zwia˛zek tego procesu rozrostowego z zespołem Sjo¨grena, winno zachowac´ sie˛ wzmoz˙ona˛ czujnos´c´ w przypadku nasilenia objawo´w w tej grupie pacjento´w i obja˛c´ ich szczego´lnym, regularnym monitoringiem. Rola laryngologa w przypadku chłoniaka typu MALT dotycza˛cego s´linianki przyusznej powinna skupic´ sie˛ na postawieniu rozpoznania i ewentualnej cytoredukcji guza z maksymalnym oszcze˛dzeniem nerwu twarzowego. Zasadnicze leczenie tej patologii nalez˙y do onkologo´w i hematologo´w.
Wkład autoro´w/Authors’ contributions Według kolejnos´ci.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie wyste˛puje.
Finansowanie/Financial support Nie wyste˛puje.
Etyka/Ethics Tres´ci przedstawione w artykule sa˛ zgodne z zasadami Deklaracji Helsin´skiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
Badania własne zostały przeprowadzone zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Klinicznej i zaakceptowane przez lokalna˛ Komisje˛ Bioetyki, a ich uczestnicy wyrazili pisemna˛ zgode˛ na udział.
p i s´ m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s
[1] Balm AJ, Delaere P, Hilgers FJ, Somers R, Van Heerde P. Primary lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue (MALT) in the parotid gland. Clin Otolaryngol Allied Sci 1993;18:528–532. [2] Harris NL. Lymphoid proliferations of the salivary glands. Am J Clin Pathol 1999;111:94–103. [3] Isaacson P, Wright DH. Malignant lymphoma of mucosaassociated lymphoid tissue. A distinctive type of B-cell lymphoma. Cancer 1983;52:1410–1416. [4] Thieblemont C, Bastion Y, Berger F, Rieux C, Salles G, Dumontet C, et al. Mucosa-associated lymphoid tissue gastrointestinal and nongastrointestinal lymphoma behavior: analysis of 108 patients. J Clin Oncol 1997;15:1624–1630. [5] Marioni G, Marchese-Ragona R, Marino F, Poletti A, Ottaviano G, Filippis C, et al. MALT-type lymphoma and Warthin’s tumour presenting in the same parotid gland. Acta Otolaryngol 2004;124:318–323. [6] White WL, Ferry JA, Harris NL, Grove Jr AS. Ocular adnexal lymphoma. A clinicopathologic study with identification of lymphomas of mucosa-associated lymphoid tissue type. Ophthalmology 1995;102:1994–2006. [7] Zinzani PL, Magagnoli M, Galieni P, Martelli M, Poletti V, Zaja F, et al. Nongastrointestinal low-grade mucosaassociated lymphoid tissue lymphoma: analysis of 75 patients. J Clin Oncol 1999;17:1254–1258. [8] Sawczuk-Chabin J, Centkowski P, Bilinski P, Warzocha K. Epidemiologia nieziarniczych chłoniako´w złos´liwych. Acta Haematologica Polonica 2004;35:131–144. [9] Wotherspoon AC, Dogan A, Du MQ. Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. Curr Opin Hematol 2002;9:50–55. [10] Parsonnet J, Isaacson PG. Bacterial infection and MALT lymphoma. N Engl J Med 2004;350:213–215. [11] Ferreri AJ, Guidoboni M, Ponzoni M, De Conciliis C, Dell’Oro S, Fleischhauer K, et al. Evidence for an association between Chlamydia psittaci and ocular adnexal lymphomas. J Natl Cancer Inst 2004;96:586–594. [12] S´wierkocka K, Ła˛cki JK. Chłoniaki w zespole Sjo¨grena. Reumatologia 2008;46:16–20. [13] Kassan SS, Thomas TL, Moutsopoulos HM, Hoover R, Kimberly RP, Budman DR, et al. Increased risk of lymphoma in sicca syndrome. Ann Intern Med 1978;89:888–892. [14] Theander E, Henriksson G, Ljungberg O, Mandl T, Manthorpe R, Jacobsson LT. Lymphoma and other malignancies in primary Sjo¨gren’s syndrome: a cohort study on cancer incidence and lymphoma predictors. Ann Rheum Dis 2006;65:796–803. [15] Kalinka-Warzocha E. Leczenie chorych z chłoniakami i wspo´łistnieja˛cym zakaz˙eniem HCV, HBV i HIV. Hematologia 2010;1:296–305. [16] Rosenstiel DB, Carroll WR, Listinsky CM. MALT lymphoma presenting as a cystic salivary gland mass. Head Neck 2001;23:254–258. [17] Klussmann JP, Mller A, Wagner M, Guntinas-Lichius O, Jungehuelsing M, Sloots T, et al. Human herpesvirus type 8 in salivary gland tumors. J Clin Virol 2000;16:239–246. [18] Anacak Y, Miller RC, Constantinou N, Mamusa AM, Epelbaum R, Li Y, et al. Primary Mucosa-Associated
otolaryngologia polska 67 (2013) 61–65
[19]
[20]
[21]
[22]
Lymphoid Tissue Lymphoma of the Salivary Glands: A Multicenter Rare Cancer Network Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82:315–320. Kalpadakis C, Pangalis GA, Vassilakopoulos TP, Kyrtsonis MC, Siakantaris MP, Kontopidou FN, et al. Non-gastric extranodal marginal zone lymphomas – a single centre experience on 76 patients. Leuk Lymphoma 2008;49:2308–2315. Raderer M, Vorbeck F, Formanek M, Osterreicher C, Valencak J, Penz M, et al. Importance of extensive staging in patients with mucosa-associated lymphoid tissue (MALT)typelymphoma. Br J Cancer 2000;83:454–457. Perry C, Herishanu Y, Metzer U, Bairey O, Ruchlemer R, Trejo L, et al. Diagnostic accuracy of PET/CT in patients with extranodal marginal zone MALTlymphoma. Eur J Haematol 2007;79:205–209. Hoffmann M, Kletter K, Becherer A, Ja¨ger U, Chott A, Raderer M. 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography (18F-FDG-PET) for staging and follow-up of marginal zone B-cell lymphoma. Oncology 2003;64:336–340.
65
[23] Ando M, Matsuzaki M, Murofushi T. Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma presented as diffuse swelling of theparotid gland. Am J Otolaryngol 2005;26: 285–288. [24] Sarris AH, Papadimitrakopoulou V, Dimopoulos MA, Smith T, Pugh W, Ha CS, et al. Primary parotid lymphoma: the effect of International Prognostic Index on outcome. Leuk Lymphoma 1997;26:49–56. [25] Isobe K, Kagami Y, Higuchi K, Kodaira T, Hasegawa M, Shikama N, et al. A multicenter phase II study of local radiation therapy for stage IEA mucosa-associated lymphoid tissuelymphomas: a preliminary report from the Japan Radiation Oncology Group (JAROG). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69:1181–1186. [26] Wenzel C, Fiebiger W, Dieckmann K, Formanek M, Chott A, Raderer M. Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue of the head and neck area: high rate of disease recurrence following local therapy. Cancer 2003;97:2236–2241.
Dostępne online www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol
Kazuistyka/Case report
Chłoniak typu MALT s´linianki przyusznej – opis przypadku i przegla˛d pis´miennictwa MALT-type parotid lymphoma – a case report and the review of the literature Małgorzata Wierzbicka, Anna Bartochowska *, Tomasz Kopec´ , Witold Szyfter Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, Kierownik: prof. dr hab. med. W. Szyfter, Poland
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Primary lymphomas of the salivary glands are rare. It is estimated that they constitute no
Otrzymano: 18.12.2011
more than 5% of all lymphomas in different locations. The most common subtype
Zaakceptowano: 09.01.2012
developing in parotid glands is marginal zone B-cell mucosa associated lymphoid tissue
Doste˛pne online: 07.05.2012
type lymphoma (MALT) that belongs to a group of low-grade tumours. There are many factors associated with the incidence of that proliferative process: environmental and
Słowa kluczowe: chłoniak typu MALT guz s´linianki przyusznej
infectious agents as well as immune deficiency states. We describe a case of primary
zespo´ł Sjo¨grena
concerns a short review of the literature regarding etiology, symptoms, treatment and
non-Hodgkin’s lymphoma of the parotid gland arising in the background of previously undiagnosed and untreated Sjo¨gren’s syndrome in a 52-year-old woman. The article survival prognosis in that rare disease as well. MALT lymphomas should always be
Keywords: MALT-type lymphoma Parotid gland tumour Sjo¨gren’s syndrome
considered in the differential diagnosis of the tumors and swelling of the parotid gland area. A special, regular monitoring should include all patients with Sjo¨gren’s syndrome as those with the proven greater risk of developing that proliferative disease. The role of the laryngologist in the case of MALT-type lymphoma of the parotid gland should focus on a diagnosis and possible tumor cytoreduction with maximal saving of the facial nerve. The essential treatment of this pathology is one of the oncologists and haematologists. © 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
Wprowadzenie Pierwotne chłoniaki gruczoło´w s´linowych nalez˙a˛ do rzadkos´ci. Szacuje sie˛, z˙e stanowia˛ one nie wie˛cej niz˙ 5% wszystkich chłoniako´w o ro´z˙nych lokalizacjach [1]. Najcze˛stszym podtypem rozwijaja˛cym sie˛ w obre˛bie s´linianek przyusznych jest pozawe˛złowy chłoniak strefy brzez˙nej z komo´rek B typu MALT
(mucosa associated lymphoid tissue), zaliczany do grupy guzo´w o niskiej złos´liwos´ci. Nowotwory o rozlanym typie wzrostu i złym rokowaniu sa˛ zwykle wynikiem ich niekorzystnej transformacji [2]. W niniejszej pracy przedstawiono przypadek pierwotnego chłoniaka typu MALT s´linianki przyusznej oraz dokonano przegla˛du doste˛pnego pis´miennictwa zwia˛zanego z ta˛ patologia˛.
* Adres do korespondencji: Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznan´. Tel.: +61 869 1387; fax: +61 869 1690. E-mail addresses: [email protected], [email protected] (A. Bartochowska). 0030-6657/$ – see front matter © 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2012.05.007
62
otolaryngologia polska 67 (2013) 61–65
[(Ryc._1)TD$FIG]
[(Ryc._3)TD$FIG]
Ryc. 1 – Obraz kliniczny – stan przed zabiegiem Fig. 1 – Clinical picture – status before the treatment
Ryc. 3 – Obraz s´ro´doperacyjny – linie cie˛cia Fig. 3 – Intraoperative view – the way of dissection of the tumour
Opis przypadku 52-letnia chora została przyje˛ta do Kliniki z powodu olbrzymiego guza s´linianki przyusznej prawej z przetoka˛ sko´rna˛ w obre˛bie policzka. Wywiad 15-letni, stabilny, powolny wzrost guza, od około 2 miesie˛cy ropienie z wytworzeniem wyz˙ej wymienionej przetoki. Guz niebolesny, czynnos´c´ nerwu twarzowego prawidłowa. Poza tym bez dolegliwos´ci. Wywiad internistyczny ujemny, pacjentka nigdy nie przyjmowała na stałe leko´w. Uwage˛ zwro´ciła peruka noszona przez chora˛ od kilku lat z powodu nasilonego, poste˛puja˛cego łysienia. W badaniu przedmiotowym stwierdzono olbrzymi guz okolicy s´linianki przyusznej prawej z wcia˛gnie˛ciem sko´ry tej okolicy, z ropieja˛ca˛ przetoka˛ sko´rna˛ (Ryc.1, 2.). Guz słabo ruchomy wobec podłoz˙a, niebolesny. Czynnos´c´ nerwu twarzowego prawidłowa (stopien´ 1 wg skali House’a-Brackmanna). W badaniu USG szyi wykazano w obre˛bie płata powierzchownego i głe˛bokiego s´linianki przyusznej prawej dos´c´ dobrze odgraniczony, lito-torbielowaty obszar o wymiarach ok 8 8 5 cm, ponadto liczne hypoechogeniczne obszary w jej dolnym biegunie oraz liczne powie˛kszone we˛zły chłonne o charakterze odczynowym wzdłuz˙ naczyn´. Mia˛z˙sz s´linianki przyusznej lewej ro´wniez˙ nie był prawidłowy – o obniz˙onej ´ ci, z licznymi obszarami hypoechogennymi echogennos [(Ryc._2)TD$FIG]
o charakterze torbieli. W badaniu MR szyi wykonanym poza Klinika˛ nie stwierdzono, poza zmianami jak w USG, dodatkowych odchylen´. W panelu badan´ laboratoryjnych uwage˛ zwracała niedokrwistos´c´, OB 61, paraproteinemia. Pozostałe wyniki były w granicach normy. Profil przeciwciał przeciwja˛drowych (ANA) wykazywał natomiast wysokie miano przeciwciał SS-B. W dniu przyje˛cia wykonano u pacjentki biopsje˛ aspiracyjna˛ cienkoigłowa˛ zmiany – cytologicznie stwierdzono przewlekły proces zapalny, liczne limfocyty, bez komo´rek atypowych. Pobrano ro´wniez˙ wymaz do badania bakteriologicznego z przetoki – uzyskano wynik: Escherichia coli, Staphylococcus aureus – wdroz˙ono po zabiegu celowana˛ antybiotykoterapie˛. Z uwagi na brak ostatecznego rozpoznania podje˛to decyzje˛ o leczeniu operacyjnym. W znieczuleniu ogo´lnym dotchawiczym i miejscowym infiltracyjnym wykonano dwa cie˛cia sko´rne – jedno typowe dla operacji s´linianek przyusznych – w kształcie litery S, drugie w kształcie łezki obejmuja˛ce zmieniona˛ sko´re˛ wraz z przetoka˛ (Ryc. 3.). Po odpreparowaniu tkanek mie˛kkich pobrano dwa duz˙e fragmenty guza, kto´re przekazano do s´ro´doperacyjnego badania histopatologicznego. Oczekuja˛c na wynik, preparowano w gła˛b. Uwidoczniono pien´ gło´wny nerwu twarzowego, połoz˙ony nietypowo, wyz˙ej, na wysokos´ci chrza˛stki przewodu słuchowego zewne˛trznego, wraz z bardzo cienkimi gała˛zkami dystalnymi wnikaja˛cymi w guz. Po telefonicznym uzyskaniu wyniku badania histopatologicznego – podejrzenie chłoniaka – podje˛to decyzje˛ o cytoredukcji guza z zaoszcze˛dzeniem nerwu twarzowego i o zamknie˛ciu rany pooperacyjnej. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany, niemniej jednak z uwagi na pierwotne zakaz˙enie rany gojenie było wolniejsze niz˙ w przypadkach typowych. Badanie ostateczne wykazało chłoniaka B z komo´rek brzez˙nych typu MALT. Pacjentke˛ pokierowano celem dalszego leczenia do os´rodka hematologicznego i onkologicznego.
Omo´wienie Ryc. 2 – Obraz kliniczny – stan przed zabiegiem Fig. 2 – Clinical picture – status before the treatment
Chłoniak typu MALT został po raz pierwszy opisany w 1983 roku przez Isaacsona i Wrighta [3]. Opis dotyczył transformacji
otolaryngologia polska 67 (2013) 61–65
nowotworowej tkanki limfatycznej błony s´luzowej z˙oła˛dka. W kolejnych latach pojawiły sie˛ doniesienia o chłoniakach typu MALT rozwijaja˛cych sie˛ w płucach, oczodole, gruczole łzowym, trzustce, sko´rze, piersi, tarczycy i w gruczołach s´linowych [4–7]. Ws´ro´d czynniko´w etiologicznych chłoniako´w typu MALT wymienia sie˛ przede wszystkim czynniki infekcyjne i choroby autoimmunologiczne. Modelowym przykładem w tej grupie jest chłoniak typu MALT z˙oła˛dka, kto´rego rozwo´j jest wynikiem zakaz˙enia wywołanego przez Helicobacter pylori i zapalenia autoimmunologicznego błony s´luzowej z˙oła˛dka. Infekcja bakteryjna sprzyja migracji limfocyto´w B i T do s´luzo´wki z˙oła˛dka i indukuje ich klonalna˛ proliferacje˛. Przewlekły stan zapalny moz˙e prowadzic´ do niestabilnos´ci genetycznej i aberracji cytogenetycznych (translokacje, mutacje genu p53 i c-myc, utrata funkcji genu supresorowego bcl-10), kto´re warunkuja˛ autonomiczny rozplem komo´rek chłoniakowych i rozsiew procesu nowotworowego [8–10]. Wydaje sie˛, z˙e podobny jest patomechanizm rozwoju chłoniako´w typu MALT o innych lokalizacjach pozawe˛złowych. W etiopatogenezie chłoniako´w oczodołu wymienia sie˛ inny czynnik infekcyjny – zakaz˙enie Chlamydia psittaci. W doniesieniu Ferreri i wsp. [11] obecnos´c´ DNA tego drobnoustroju wykryto w 80% chłoniako´w i w 12% przypadko´w hiperplazji odczynowej, natomiast nie znaleziono go w bioptatach ze zmian nienowotworowych. Nie napotkano w literaturze doniesien´ na temat infekcji bakteryjnej jako czynnika etiologicznego chłoniako´w typu MALT gruczoło´w s´linowych. Czynnikiem etiopatogenetycznym o udowodnionym zwia˛zku z rozwojem chłoniaka przyusznicy jest natomiast zespo´ł Sjo¨grena. Ryzyko rozwoju chłoniako´w nieziarniczych w pierwotnym zespole Sjo¨grena jest według danych literaturowych od 16 do 44 razy wie˛ksze niz˙ w populacji oso´b zdrowych. Wzrasta ono wraz z czasem trwania choroby i wraz z nasileniem jej objawo´w. Za wskaz´niki rozwoju procesu rozrostowego uznaje sie˛ obecnos´c´ paraproteinemii we krwi, obecnos´c´ łan´cucho´w lekkich w moczu, obniz˙enie wskaz´nika limfocyto´w CD4/CD8 poniz˙ej 0,8, obniz˙enie liczby limfocyto´w CD4+ we krwi, a w obrazie laryngologicznym zwykle niebolesny, znaczny obrze˛k s´linianki, najcze˛s´ciej bez cech niedowładu nerwu twarzowego, powie˛kszenie regionalnych we˛zło´w chłonnych oraz zatarcie obrazu ultrasonograficznego [12–14]. W prezentowanym przypadku nie badano proflilu limfocyto´w, niemniej jednak pozostałe elementy obrazu klinicznego (niebolesny, znaczny obrze˛k przyusznicy, towarzysza˛ca kserostomia i kseroftalmia, obraz USG i dodatni profil ANA sugeruja˛ce jako podłoz˙e choroby zespo´ł Sjo¨grena, paraproteinemia we krwi) pozostawały zbliz˙one do wymienionych powyz˙ej. Ws´ro´d innych czynniko´w zwia˛zanych z rozwojem chłoniako´w typu B wymienia sie˛ wirusowe zapalenie wa˛troby typu C. Aktywacja poliklonalna limfocyto´w B jest skutkiem interakcji białka E2 wirusa z receptorem CD81. Przyjmuje sie˛, z˙e aktywacja STAT3 moz˙e sprzyjac´ modyfikacjom genetycznym w aktywowanych limfocytach B. Uwaz˙a sie˛, z˙e infekcja HCV stanowi niekorzystny czynnik rokowniczy w przypadku chłoniako´w typu B. Zaleca sie˛, by w takich przypadkach rozpocza˛c´ leczenie od pro´by eradykacji HCV. W literaturze spotyka sie˛ wiele doniesien´ opisuja˛cych wysoki
63
odsetek całkowitych remisji chłoniaka po takiej terapii [15]. Wg Rosentiela i wsp. [16], w panelu diagnostycznym chorych z niejasnym obrze˛kiem przyusznicy nalez˙y uwzgle˛dnic´ oznaczenie przeciwciał anty-HIV oraz przeciwciał cytoplazmatycznych ANA, podczas gdy Klussmann i wsp. [17] sugeruja˛ udział wiruso´w Epsteina-Barr (EBV), ludzkiego herpeswirusa (HHV typ 6 i 8) i wspomnianych wczes´niej ludzkiego wirusa niedoboru odpornos´ci (HIV) i wirusa zapalenia wa˛troby typu C (HCV) w rozwoju chłoniako´w gruczoło´w s´linowych typu MALT. W prezentowanym przypadku przeciwciała anty-HCV, anty-HIV i anty-VCA pozostawały ujemne, stwierdzono natomiast wysokie miano przeciwciał SS-B, najbardziej swoistych dla choroby Mikulicza. W doste˛pnych publikacjach zaznaczone jest istotnie (nawet 3-krotnie) cze˛stsze wyste˛powanie chłoniako´w s´linianek przyusznych u kobiet niz˙ u me˛z˙czyzn [18, 19]. Zalez˙nos´c´ ta nie znalazła jak na te˛ chwile˛ naukowego uzasadnienia. Prezentowany przypadek ro´wniez˙ dotyczy kobiety. Wie˛kszos´c´ pacjento´w z chłoniakiem pozawe˛złowym typu MALT pozostaje bezobjawowa przez wiele lat. W momencie rozpoznania u ponad 50% chorych proces dotyczy wielu lokalizacji [20]. Rodzi sie˛ pytanie, czy u kaz˙dego chorego nalez˙y poszerzyc´ diagnostyke˛ o PET-CT. Opinie uczonych sa˛ w tej kwestii niejednoznaczne. Perry i wsp. [21] proponuja˛, by PET-CT traktowac´ jako narze˛dzie diagnostyczne uz˙yteczne w pierwotnej ocenie rozległos´ci choroby oraz po´z´niej w monitorowaniu po zastosowanym leczeniu. Hoffmann i wsp. [22] zaznaczaja˛ natomiast, iz˙ PET-CT nie ujawnia ognisk patologicznego wychwytu glukozy w chłoniakach o lokalizacji pozawe˛złowej, sta˛d nieuzasadnione jest zlecanie tego badania w tych przypadkach. Ando i wsp. [23] sugeruja˛, iz˙ biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) ro´wniez˙ w wie˛kszos´ci przypadko´w nie da odpowiedzi na pytanie, czy mamy do czynienia z chłoniakiem. W prezentowanym przypadku BAC ujawniła obecnos´c´ przewlekłego stanu zapalnego, bez obecnos´ci komo´rek atypowych, a wie˛c ro´wniez˙ pozostawiła niedosyt diagnostyczny. Nie ma ro´wniez˙ niestety badania obrazowego pozwalaja˛cego na jednoznaczne postawienie rozpoznania chłoniaka s´linianki przyusznej. Badanie ultrasonograficzne, obrazy tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego ujawniaja˛ zwykle liczne słabo ograniczone lub rozlane obszary lito-torbielowate, obejmuja˛ce nierzadko oba gruczoły, sugeruja˛ce przewlekły proces zapalny lub guz [5, 16, 18]. Podobny do opisywanego obraz wyste˛pował w prezentowanym przypadku. Wydaje sie˛ wie˛c, z˙e jedyna˛ metoda˛ pozwalaja˛ca˛ na postawienie rozpoznania jest ocena histopatologiczna materiału pobranego s´ro´doperacyjnie. Jaki schemat diagnostyczny nalez˙y zatem przyja˛c´ w przypadku niejasnych zmian dotycza˛cych s´linianek przyusznych? W ocenie autoro´w, kaz˙dy obrze˛k s´linianki przyusznej, nieuste˛puja˛cy po wdroz˙eniu leczenia typowego, wymaga poszerzenia diagnostyki o badanie ultrasonograficzne i profil przeciwciał przeciwja˛drowych (ANA). Jes´li obraz USG nie jest typowy, a profil ANA jest ujemny, warto wykonac´ biopsje˛ aspiracyjna˛ cienkoigłowa˛ – przy braku rozpoznania lub w przypadku stwierdzenia komo´rek atypowych kolejnym krokiem powinno byc´ wykonanie rezonansu magnetycznego, celem oceny rozległos´ci ewentualnego procesu rozrostowego, i biopsja otwarta guza celem postawienia rozpoznania histopatologicznego.
64
otolaryngologia polska 67 (2013) 61–65
Leczenie chirurgiczne, poza funkcja˛ diagnostyczna˛ pozwalaja˛ca˛ na postawienie rozpoznania histologicznego, ma ro´wniez˙ znaczenie terapeutyczne i jest polecane w konteks´cie zmniejszenia masy guza jako kroku warunkuja˛cego lepsza˛ odpowiedz´ na dalsze leczenie, a nawet jako forma leczenia radykalnego. Thieblemont i wsp. [4] zalecaja˛ włas´nie chirurgie˛, obok radioterapii, jako leczenie radykalne zmian ograniczonych. Sarris i wsp. [24] polecaja˛ radioterapie˛ wczesnych, ograniczonych zmian, a chemioterapie˛ w przypadku choroby rozsianej, wieloogniskowej. Marioni i wsp. [5] sugeruja˛, iz˙ najlepsze wyniki osia˛ga sie˛ przy ła˛cznym zastosowaniu trzech wspomnianych powyz˙ej metod. Rokowanie w chłoniakach MALT s´linianek przyusznych jest bardzo dobre – 5-letnie przez˙ycia przekraczaja˛ 80% [4, 25]. Niemniej jednak, co podkres´laja˛ Wenzel i wsp. [26], pacjento´w z chłoniakiem zlokalizowanym w obre˛bie głowy i szyi cechuje wyz˙sze niz˙ przy innych lokalizacjach pozawe˛złowych ryzyko wznowy miejscowej, regionalnej czy przerzuto´w odległych przy nieradykalnym leczeniu pierwotnym. Wniosek ten podkres´la role˛ wnikliwego monitoringu tej grupy chorych.
Podsumowanie Choc´ chłoniaki typu MALT nalez˙a˛ do rzadkich patologii gruczoło´w s´linowych, nalez˙y zawsze uwzgle˛dniac´ je w diagnostyce ro´z˙nicowej guzo´w i obrze˛ko´w o tej lokalizacji. Z uwagi na udowodniony zwia˛zek tego procesu rozrostowego z zespołem Sjo¨grena, winno zachowac´ sie˛ wzmoz˙ona˛ czujnos´c´ w przypadku nasilenia objawo´w w tej grupie pacjento´w i obja˛c´ ich szczego´lnym, regularnym monitoringiem. Rola laryngologa w przypadku chłoniaka typu MALT dotycza˛cego s´linianki przyusznej powinna skupic´ sie˛ na postawieniu rozpoznania i ewentualnej cytoredukcji guza z maksymalnym oszcze˛dzeniem nerwu twarzowego. Zasadnicze leczenie tej patologii nalez˙y do onkologo´w i hematologo´w.
Wkład autoro´w/Authors’ contributions Według kolejnos´ci.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie wyste˛puje.
Finansowanie/Financial support Nie wyste˛puje.
Etyka/Ethics Tres´ci przedstawione w artykule sa˛ zgodne z zasadami Deklaracji Helsin´skiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
Badania własne zostały przeprowadzone zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Klinicznej i zaakceptowane przez lokalna˛ Komisje˛ Bioetyki, a ich uczestnicy wyrazili pisemna˛ zgode˛ na udział.
p i s´ m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s
[1] Balm AJ, Delaere P, Hilgers FJ, Somers R, Van Heerde P. Primary lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue (MALT) in the parotid gland. Clin Otolaryngol Allied Sci 1993;18:528–532. [2] Harris NL. Lymphoid proliferations of the salivary glands. Am J Clin Pathol 1999;111:94–103. [3] Isaacson P, Wright DH. Malignant lymphoma of mucosaassociated lymphoid tissue. A distinctive type of B-cell lymphoma. Cancer 1983;52:1410–1416. [4] Thieblemont C, Bastion Y, Berger F, Rieux C, Salles G, Dumontet C, et al. Mucosa-associated lymphoid tissue gastrointestinal and nongastrointestinal lymphoma behavior: analysis of 108 patients. J Clin Oncol 1997;15:1624–1630. [5] Marioni G, Marchese-Ragona R, Marino F, Poletti A, Ottaviano G, Filippis C, et al. MALT-type lymphoma and Warthin’s tumour presenting in the same parotid gland. Acta Otolaryngol 2004;124:318–323. [6] White WL, Ferry JA, Harris NL, Grove Jr AS. Ocular adnexal lymphoma. A clinicopathologic study with identification of lymphomas of mucosa-associated lymphoid tissue type. Ophthalmology 1995;102:1994–2006. [7] Zinzani PL, Magagnoli M, Galieni P, Martelli M, Poletti V, Zaja F, et al. Nongastrointestinal low-grade mucosaassociated lymphoid tissue lymphoma: analysis of 75 patients. J Clin Oncol 1999;17:1254–1258. [8] Sawczuk-Chabin J, Centkowski P, Bilinski P, Warzocha K. Epidemiologia nieziarniczych chłoniako´w złos´liwych. Acta Haematologica Polonica 2004;35:131–144. [9] Wotherspoon AC, Dogan A, Du MQ. Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. Curr Opin Hematol 2002;9:50–55. [10] Parsonnet J, Isaacson PG. Bacterial infection and MALT lymphoma. N Engl J Med 2004;350:213–215. [11] Ferreri AJ, Guidoboni M, Ponzoni M, De Conciliis C, Dell’Oro S, Fleischhauer K, et al. Evidence for an association between Chlamydia psittaci and ocular adnexal lymphomas. J Natl Cancer Inst 2004;96:586–594. [12] S´wierkocka K, Ła˛cki JK. Chłoniaki w zespole Sjo¨grena. Reumatologia 2008;46:16–20. [13] Kassan SS, Thomas TL, Moutsopoulos HM, Hoover R, Kimberly RP, Budman DR, et al. Increased risk of lymphoma in sicca syndrome. Ann Intern Med 1978;89:888–892. [14] Theander E, Henriksson G, Ljungberg O, Mandl T, Manthorpe R, Jacobsson LT. Lymphoma and other malignancies in primary Sjo¨gren’s syndrome: a cohort study on cancer incidence and lymphoma predictors. Ann Rheum Dis 2006;65:796–803. [15] Kalinka-Warzocha E. Leczenie chorych z chłoniakami i wspo´łistnieja˛cym zakaz˙eniem HCV, HBV i HIV. Hematologia 2010;1:296–305. [16] Rosenstiel DB, Carroll WR, Listinsky CM. MALT lymphoma presenting as a cystic salivary gland mass. Head Neck 2001;23:254–258. [17] Klussmann JP, Mller A, Wagner M, Guntinas-Lichius O, Jungehuelsing M, Sloots T, et al. Human herpesvirus type 8 in salivary gland tumors. J Clin Virol 2000;16:239–246. [18] Anacak Y, Miller RC, Constantinou N, Mamusa AM, Epelbaum R, Li Y, et al. Primary Mucosa-Associated
otolaryngologia polska 67 (2013) 61–65
[19]
[20]
[21]
[22]
Lymphoid Tissue Lymphoma of the Salivary Glands: A Multicenter Rare Cancer Network Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82:315–320. Kalpadakis C, Pangalis GA, Vassilakopoulos TP, Kyrtsonis MC, Siakantaris MP, Kontopidou FN, et al. Non-gastric extranodal marginal zone lymphomas – a single centre experience on 76 patients. Leuk Lymphoma 2008;49:2308–2315. Raderer M, Vorbeck F, Formanek M, Osterreicher C, Valencak J, Penz M, et al. Importance of extensive staging in patients with mucosa-associated lymphoid tissue (MALT)typelymphoma. Br J Cancer 2000;83:454–457. Perry C, Herishanu Y, Metzer U, Bairey O, Ruchlemer R, Trejo L, et al. Diagnostic accuracy of PET/CT in patients with extranodal marginal zone MALTlymphoma. Eur J Haematol 2007;79:205–209. Hoffmann M, Kletter K, Becherer A, Ja¨ger U, Chott A, Raderer M. 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography (18F-FDG-PET) for staging and follow-up of marginal zone B-cell lymphoma. Oncology 2003;64:336–340.
65
[23] Ando M, Matsuzaki M, Murofushi T. Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma presented as diffuse swelling of theparotid gland. Am J Otolaryngol 2005;26: 285–288. [24] Sarris AH, Papadimitrakopoulou V, Dimopoulos MA, Smith T, Pugh W, Ha CS, et al. Primary parotid lymphoma: the effect of International Prognostic Index on outcome. Leuk Lymphoma 1997;26:49–56. [25] Isobe K, Kagami Y, Higuchi K, Kodaira T, Hasegawa M, Shikama N, et al. A multicenter phase II study of local radiation therapy for stage IEA mucosa-associated lymphoid tissuelymphomas: a preliminary report from the Japan Radiation Oncology Group (JAROG). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69:1181–1186. [26] Wenzel C, Fiebiger W, Dieckmann K, Formanek M, Chott A, Raderer M. Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue of the head and neck area: high rate of disease recurrence following local therapy. Cancer 2003;97:2236–2241.