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Comment je fais… une cure de diverticule urétral chez une femme
Gynécologie Obstétrique & Fertilité 39 (2011) 660–662
COMMENT JE FAIS. . .
Comment je fais. . . une cure de diverticule urétral chez une femme How I do. . . a surgical treatment of a female urethral diverticulum I. Ouzaid a,b,*, P. Rousset c, B. Deval a a
Service de gynécologie, clinique Geoffroy-Saint-Hilaire, 59, rue Geoffroy-St-Hilaire, 75005 Paris, France Service d’urologie, hôpital Bichat-Claude-Bernard, Assistance publique des Hôpitaux de Paris, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France c Service de radiologie, Hôtel-Dieu, Assistance publique des Hôpitaux de Paris, 1, parvis Notre-Dame, 75004 Paris, France b
Reçu le 13 mars 2011 ; accepté le 27 juillet 2011 Disponible sur Internet le 12 octobre 2011
Mots clés : Diverticule ; Urètre ; Traitement Keywords: Diverticulum; Urethra; Treatment
1. INTRODUCTION
2. TECHNIQUE OPÉRATOIRE
Le diverticule urétral (DU) chez la femme se développe dans la majorité des cas dans le tiers distal de l’urètre. Son incidence est estimée de 0,6 à 5 % [1]. Son traitement est chirurgical. L’excision du diverticule par voie vaginale a un taux de succès qui peut atteindre 85,7 % [2]. Les principes de ce traitement sont simples. Cependant, la récidive du diverticule, l’incontinence urinaire, l’urgenturie de novo et les sténoses urétrales comptent parmi les complications les plus fréquentes. La complication la plus redoutée reste la fistule urétro-vaginale qui survient dans 0,9 % to 8 % [2]. Sera abordée ci-après la technique chirurgicale de référence : la diverticulectomie. Les autres traitements parfois indiqués, tels que la marsupialisation dans le vagin ou la marsupialisation dans l’urètre par voie endoscopique, ne sont pas traités ici.
2.1. Installation
* Auteur correspondant. 59, rue Geoffroy-St-Hilaire, 75005 Paris, France. Adresse e-mail : [email protected] (I. Ouzaid).
Une antibio-prophylaxie par céfazoline est administrée à l’induction de l’anesthésie générale (AG). La patiente est installée en position gynécologique. Installer la patiente en procubitus qui peut faciliter l’exposition. L’iconographie disponible est affichée de manière à pouvoir la consulter, au besoin, en peropératoire. Après un badigeonnage minutieux incluant le vagin, les champs opératoires sont positionnés de manière à cacher l’orifice anal. Les petites lèvres sont écartées par des fils non résorbables et fixées à la peau inguinale. Un examen clinique sous AG est pratiqué pour apprécier les rapports du diverticule avec le méat urétral et le col de la vessie. Une urétrocystoscopie, quand elle n’a pas été réalisée en préopératoire, est pratiquée pour repérer l’ostium urétral du diverticule, d’une part, et apprécier les orifices urétéraux et l’anatomie trigonale, d’autre part. En effet, une anomalie du positionnement des orifices urétéraux doit faire suspecter un abouchement urétéral ectopique. Le diagnostic de diverticule urétral doit être alors reconsidéré. Une sonde transurétrale 16 CH est posée. Une valve vaginale postérieure est utilisée pour une meilleure exposition de la face antérieure du vagin (Fig. 1).
1297-9589/$ see front matter ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.gyobfe.2011.07.050
I. Ouzaid et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 39 (2011) 660–662
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Fig. 1. L’examen vaginal montre le diverticule bombant dans le vagin (A). L’IRM pelvienne en coupe sagittale T2 (B) confirmant l’étendue et la nature liquidienne de la masse se développant sous l’urètre.
2.2. Colpotomie antérieure Une incision vaginale antérieure en « U » inversé est pratiquée en regard du diverticule à la lame froide. Ce type d’incision a pour objectif d’éviter l’alignement des différents plans de suture. Une hydro-dissection préalable au sérum adrénaliné peut aider à la séparation des plans. L’aide utilise 2 pinces d’Allis pour soulever et écarter les berges de la colpotomie (Fig. 2A). La dissection, aux ciseaux de Metzenbaum, doit se faire au contact du diverticule sans le rompre. De part et d’autre de ce dernier, il faut développer 2 lambeaux qui seront utilisés lors de la réparation. À ce stade, la dissection
doit préserver un maximum d’épaisseur du fascia de Halban (Fig. 2B). 2.3. Diverticulectomie L’opérateur suit le diverticule, finit par en faire le tour et arriver à son collet. Si un diverticule se prolonge en arrière, la dissection devra être prudente pour ne pas léser les structures musculaires et nerveuses autour du col vésical exposant au risque d’incontinence urinaire. Une fois le diverticule nu, et le collet visible, la diverticulectomie révèle la sonde urétrale en place (Fig. 3).
Fig. 2. L’opérateur dissèque le diverticule sans le rompre (A) et maintient une épaisseur vaginale suffisante indispensable à une bonne réparation (B).
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I. Ouzaid et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 39 (2011) 660–662
Fig. 3. La diverticulectomie (A) révèle la sonde trans-urétrale (flèche). Le diverticule urétral réséqué est envoyé pour une analyse anatomopathologique (B).
2.4. Réparation urétrale fermeture vaginale en 3 plans La dernière étape de l’intervention consiste en la réparation urétrale et la fermeture vaginale. Cette étape est consommatrice de temps. La minutie de l’opérateur et la qualité de la réparation conditionnent le succès de l’intervention. La perte de substance urétrale liée à la diverticulectomie dépend du diamètre du collet diverticulaire. La fermeture urétrale autour de la sonde urétrale doit être étanche et sans tension en 3 plans. Des points de suture séparés avec du PDS 5.0 sont effectués pour une fermeture simple de l’urètre en cas de petite perte de substance. Dans le cas d’une perte de substance importante ou d’un diverticule circonférentiel, 2 méthodes peuvent être utilisées selon les techniques décrites par Rovner et Wein [3]. Lorsque la présentation le permet, un lambeau du diverticule lui-même peut être utilisé pour combler la perte de substance. À défaut, une interposition de lambeau de Martius (transplant du muscle bulbo-spongieux) peut permettre de tubuler l’urètre. Dans tous les cas, une vérification de la mobilité de la sonde est nécessaire après chaque point pour éliminer une transfixion par l’aiguille. Un deuxième plan de fermeture consiste à rapprocher les 2 lambeaux de fascia de Halban développés de part et d’autre lors de la dissection du diverticule par des points de Vicryl 4.0. Enfin la colpotomie est fermée par des points séparés de Vicryl 3.0. 2.5. Soins postopératoires Une mèche intra-vaginale est laissée en place 24 heures. La sonde vésicale est laissée 10 jours. La surveillance rapprochée au début vérifie la bonne cicatrisation vaginale, l’absence
d’écoulement. Un examen minutieux est fait après le retrait de la sonde. Un examen cyto-bactériologique des urines (EVBU) positif doit faire prescrire des antibiotiques adaptés à l’antibiogramme. Si l’ablation de la sonde s’avère difficile, il faut suspecter une transfixation par l’aiguille lors de la réparation urétrale. Dans ce cas, il faut réaliser une urétroscopie pour une section endoscopique du fil avant l’ablation de la sonde vésicale. 3. CONCLUSION L’excision par voie vaginale du DU est le traitement chirurgical de choix en première intention. Maintenir une épaisseur vaginale suffisante pour une fermeture vaginale de qualité est un point clé de l’intervention. La fermeture doit se faire d’une façon étanche par des points séparés en 3 plans : urétral, fascial et vaginal. Un drainage vésical est nécessaire le temps de la cicatrisation. DÉCLARATION D’INTÉRÊT Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. RÉFÉRENCES [1] Dean A, Cook N, Rymer M, Pakarian F. A tale of a urethral diverticulum. J Obstet Gynaecol 2011;31(2):189–90. [2] Ganabathi K, Leach GE, Zimmern PE, Dmochowski R. Experience with the management of urethral diverticulum in 63 women. J Urol 1994;152(5):1445–52. [3] Rovner ES, Wein AJ. Diagnosis and reconstruction of the dorsal or circumferential urethral diverticulum. J Urol 2003;170(1):82–6.
COMMENT JE FAIS. . .
Comment je fais. . . une cure de diverticule urétral chez une femme How I do. . . a surgical treatment of a female urethral diverticulum I. Ouzaid a,b,*, P. Rousset c, B. Deval a a
Service de gynécologie, clinique Geoffroy-Saint-Hilaire, 59, rue Geoffroy-St-Hilaire, 75005 Paris, France Service d’urologie, hôpital Bichat-Claude-Bernard, Assistance publique des Hôpitaux de Paris, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France c Service de radiologie, Hôtel-Dieu, Assistance publique des Hôpitaux de Paris, 1, parvis Notre-Dame, 75004 Paris, France b
Reçu le 13 mars 2011 ; accepté le 27 juillet 2011 Disponible sur Internet le 12 octobre 2011
Mots clés : Diverticule ; Urètre ; Traitement Keywords: Diverticulum; Urethra; Treatment
1. INTRODUCTION
2. TECHNIQUE OPÉRATOIRE
Le diverticule urétral (DU) chez la femme se développe dans la majorité des cas dans le tiers distal de l’urètre. Son incidence est estimée de 0,6 à 5 % [1]. Son traitement est chirurgical. L’excision du diverticule par voie vaginale a un taux de succès qui peut atteindre 85,7 % [2]. Les principes de ce traitement sont simples. Cependant, la récidive du diverticule, l’incontinence urinaire, l’urgenturie de novo et les sténoses urétrales comptent parmi les complications les plus fréquentes. La complication la plus redoutée reste la fistule urétro-vaginale qui survient dans 0,9 % to 8 % [2]. Sera abordée ci-après la technique chirurgicale de référence : la diverticulectomie. Les autres traitements parfois indiqués, tels que la marsupialisation dans le vagin ou la marsupialisation dans l’urètre par voie endoscopique, ne sont pas traités ici.
2.1. Installation
* Auteur correspondant. 59, rue Geoffroy-St-Hilaire, 75005 Paris, France. Adresse e-mail : [email protected] (I. Ouzaid).
Une antibio-prophylaxie par céfazoline est administrée à l’induction de l’anesthésie générale (AG). La patiente est installée en position gynécologique. Installer la patiente en procubitus qui peut faciliter l’exposition. L’iconographie disponible est affichée de manière à pouvoir la consulter, au besoin, en peropératoire. Après un badigeonnage minutieux incluant le vagin, les champs opératoires sont positionnés de manière à cacher l’orifice anal. Les petites lèvres sont écartées par des fils non résorbables et fixées à la peau inguinale. Un examen clinique sous AG est pratiqué pour apprécier les rapports du diverticule avec le méat urétral et le col de la vessie. Une urétrocystoscopie, quand elle n’a pas été réalisée en préopératoire, est pratiquée pour repérer l’ostium urétral du diverticule, d’une part, et apprécier les orifices urétéraux et l’anatomie trigonale, d’autre part. En effet, une anomalie du positionnement des orifices urétéraux doit faire suspecter un abouchement urétéral ectopique. Le diagnostic de diverticule urétral doit être alors reconsidéré. Une sonde transurétrale 16 CH est posée. Une valve vaginale postérieure est utilisée pour une meilleure exposition de la face antérieure du vagin (Fig. 1).
1297-9589/$ see front matter ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.gyobfe.2011.07.050
I. Ouzaid et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 39 (2011) 660–662
661
Fig. 1. L’examen vaginal montre le diverticule bombant dans le vagin (A). L’IRM pelvienne en coupe sagittale T2 (B) confirmant l’étendue et la nature liquidienne de la masse se développant sous l’urètre.
2.2. Colpotomie antérieure Une incision vaginale antérieure en « U » inversé est pratiquée en regard du diverticule à la lame froide. Ce type d’incision a pour objectif d’éviter l’alignement des différents plans de suture. Une hydro-dissection préalable au sérum adrénaliné peut aider à la séparation des plans. L’aide utilise 2 pinces d’Allis pour soulever et écarter les berges de la colpotomie (Fig. 2A). La dissection, aux ciseaux de Metzenbaum, doit se faire au contact du diverticule sans le rompre. De part et d’autre de ce dernier, il faut développer 2 lambeaux qui seront utilisés lors de la réparation. À ce stade, la dissection
doit préserver un maximum d’épaisseur du fascia de Halban (Fig. 2B). 2.3. Diverticulectomie L’opérateur suit le diverticule, finit par en faire le tour et arriver à son collet. Si un diverticule se prolonge en arrière, la dissection devra être prudente pour ne pas léser les structures musculaires et nerveuses autour du col vésical exposant au risque d’incontinence urinaire. Une fois le diverticule nu, et le collet visible, la diverticulectomie révèle la sonde urétrale en place (Fig. 3).
Fig. 2. L’opérateur dissèque le diverticule sans le rompre (A) et maintient une épaisseur vaginale suffisante indispensable à une bonne réparation (B).
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I. Ouzaid et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 39 (2011) 660–662
Fig. 3. La diverticulectomie (A) révèle la sonde trans-urétrale (flèche). Le diverticule urétral réséqué est envoyé pour une analyse anatomopathologique (B).
2.4. Réparation urétrale fermeture vaginale en 3 plans La dernière étape de l’intervention consiste en la réparation urétrale et la fermeture vaginale. Cette étape est consommatrice de temps. La minutie de l’opérateur et la qualité de la réparation conditionnent le succès de l’intervention. La perte de substance urétrale liée à la diverticulectomie dépend du diamètre du collet diverticulaire. La fermeture urétrale autour de la sonde urétrale doit être étanche et sans tension en 3 plans. Des points de suture séparés avec du PDS 5.0 sont effectués pour une fermeture simple de l’urètre en cas de petite perte de substance. Dans le cas d’une perte de substance importante ou d’un diverticule circonférentiel, 2 méthodes peuvent être utilisées selon les techniques décrites par Rovner et Wein [3]. Lorsque la présentation le permet, un lambeau du diverticule lui-même peut être utilisé pour combler la perte de substance. À défaut, une interposition de lambeau de Martius (transplant du muscle bulbo-spongieux) peut permettre de tubuler l’urètre. Dans tous les cas, une vérification de la mobilité de la sonde est nécessaire après chaque point pour éliminer une transfixion par l’aiguille. Un deuxième plan de fermeture consiste à rapprocher les 2 lambeaux de fascia de Halban développés de part et d’autre lors de la dissection du diverticule par des points de Vicryl 4.0. Enfin la colpotomie est fermée par des points séparés de Vicryl 3.0. 2.5. Soins postopératoires Une mèche intra-vaginale est laissée en place 24 heures. La sonde vésicale est laissée 10 jours. La surveillance rapprochée au début vérifie la bonne cicatrisation vaginale, l’absence
d’écoulement. Un examen minutieux est fait après le retrait de la sonde. Un examen cyto-bactériologique des urines (EVBU) positif doit faire prescrire des antibiotiques adaptés à l’antibiogramme. Si l’ablation de la sonde s’avère difficile, il faut suspecter une transfixation par l’aiguille lors de la réparation urétrale. Dans ce cas, il faut réaliser une urétroscopie pour une section endoscopique du fil avant l’ablation de la sonde vésicale. 3. CONCLUSION L’excision par voie vaginale du DU est le traitement chirurgical de choix en première intention. Maintenir une épaisseur vaginale suffisante pour une fermeture vaginale de qualité est un point clé de l’intervention. La fermeture doit se faire d’une façon étanche par des points séparés en 3 plans : urétral, fascial et vaginal. Un drainage vésical est nécessaire le temps de la cicatrisation. DÉCLARATION D’INTÉRÊT Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. RÉFÉRENCES [1] Dean A, Cook N, Rymer M, Pakarian F. A tale of a urethral diverticulum. J Obstet Gynaecol 2011;31(2):189–90. [2] Ganabathi K, Leach GE, Zimmern PE, Dmochowski R. Experience with the management of urethral diverticulum in 63 women. J Urol 1994;152(5):1445–52. [3] Rovner ES, Wein AJ. Diagnosis and reconstruction of the dorsal or circumferential urethral diverticulum. J Urol 2003;170(1):82–6.