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Consecuencias de incumplimiento terapéutico en paciente joven hipertenso
Hipertens riesgo vasc. 2011;28(4):157—159
www.elsevier.es/hipertension
CASO CLÍNICO
Consecuencias de incumplimiento terapéutico en paciente joven hipertenso B. Gómez Giralda, I. Acosta Ochoa, C. Ruiz-Zorrilla López ∗ y A. Molina Miguel Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, Espa˜ na Recibido el 20 de enero de 2011; aceptado el 7 de abril de 2011 Disponible en Internet el 28 de junio de 2011
PALABRAS CLAVE Hipertensión; Incumplimiento terapéutico; Hemorragia cerebral
KEYWORDS Hypertension; Therapeutic failure; Intracranial hemorrhage
Resumen Exponemos el caso clínico de un paciente varón joven estudiado en el servicio de Nefrología por hipertensión arterial, que con tratamiento antihipertensivo supervisado logró un control óptimo de sus cifras de tensión arterial. Tras varios meses es traído al Servicio de Urgencias por un deterioro brusco de la consciencia secundario a una hemorragia intracerebral, con posterior fallecimiento. En la anamnesis realizada a sus familiares nos informan del incumplimiento absoluto del tratamiento pautado. El incumplimiento terapéutico conlleva una alta morbimortalidad y un elevado coste sociosanitario. © 2011 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Consequences on therapeutic noncompliance in the young hypertensive patient Abstract We present the clinical case of a young male patient studied in the Nephrology service due to arterial hypertension. This patient achieved optimum control of his blood pressure level with supervised antihypertensive treatment. Months later, he came to the Emergency Service due to intracranial hemorrhaging, with subsequent death. Based on the anamnesis obtained from his family, they reported his total noncompliance regarding the prescribed treatment. Therapeutic non-compliance implies high morbidity-mortality and a social-health burden. © 2011 SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Se describe un caso de un paciente varón de 36 a˜ nos de edad que acude al servicio de Urgencias por cuadro de cefalea, encontrándose cifras elevadas de PA. Entre sus antecedentes familiares destacaba el padecimiento
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Ruiz-Zorrilla López).
por parte de su abuelo materno de un infarto agudo de miocardio y madre con hipertensión bien controlada. Entre sus antecedentes personales hipertensión arterial de 2 a˜ nos de evolución mal controlada por falta de adherencia al tratamiento, obesidad, hipertrigliceridemia, hiperuricemia, estilo de vida sedentario, fumador 20-30 cigarrillos/día, siendo su riesgo cardiovascular a˜ nadido muy elevado. Sin trabajo activo desde hacía a˜ nos. Tratamiento médico en el momento del ingreso con: bisoprolol 10 mg/24 h, enalapril +
1889-1837/$ – see front matter © 2011 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.hipert.2011.04.002
158 hidroclorotiazida 20/12,5 mg/24 h. Además de las recomendaciones higiénico-dietéticas básicas (dieta sosa y ejercicio diario). En la exploración física destaca una PA de 192/138 mmHg y un índice de masa corporal (IMC) de 32 kg/m2 . Auscultación cardiaca y respiratoria normales. No soplos abdominales ni carotídeos, pulsos distales conservados y simétricos. Se realizó una analítica completa en busca de descartar causas de hipertensión secundaria: leucocitos: 13.200, hematíes: 5.100.000, hemoglobina: 15,9 g/dl, hematocrito: 46%, plaquetas: 158.000, urea: 35 mg/dl, creatinina sérica:1,1 mg/dl. Na: 138 mmol/l, K: 4,4 mmol/l, resto del ionograma dentro de al normalidad. Perfil hepático y proteinograma dentro de los rangos de la normalidad. Colesterol total: 191 mg/dl, triglicéridos: 414 mg/dl, colesterol HDL: 38 mg/dl, colesterol LDL: 70 mg/dl. Estudio hormonal: TSH: 0,91 mUI/l (VN), T4 : 5,2 pmol/l (VN), cortisol basal: 18,9 g/dl (VN). Actividad de renina plasmática: 14,6 ng/ml/h (VN), aldosterona plasmática: 159 pg/ml (VN). Orina: pH: 6,5, leucocitos, nitritos, hematíes y proteínas negativos. Catecolaminas en orina dentro de la normalidad. En la radiografía de tórax se observa botón aórtico prominente, sin imágenes de derrame ni condensación y al examen del fondo de ojo evidencia datos de retinopatía hipertensiva grado II. En el ECG se aprecia elevación del ST en las derivaciones V1, V2, V3 asociada a sobrecarga. Se realiza ecocardiograma que revela hipertrofia septal no obstructiva de ventrículo izquierdo con función sistólica global y segmentaria normal. Iniciamos tratamiento antihipertensivo con el que el paciente evolucionó favorablemente, con PA controlada al alta, estando el paciente en este momento con tres fármacos antihipertensivos: bisoprolol 10 mg un comprimido al desayuno, enalapril 20 mg en desayuno y cena, y amlopidino 10 mg en desayuno, además de atorvastatina 20 mg en cena. Tras el alta hospitalaria, el paciente no acudió a consultas de Atención Primaria ni de Nefrología, por lo que no hubo cambios en el tratamiento. Según nos comentó su familia, el paciente no tomaba la medicación según pauta prescrita, ni realizaba las medidas higiénico-dietéticas aconsejadas por su médico de Atención Primaria. A los seis meses el paciente ingresa en el servicio de Urgencias por pérdida súbita de conciencia con Glasgow (GCS) de 3, objetivándose cifras de PA de 188/134 mmHg. En la exploración física presentaba solo reflejo respiratorio y fotomotor pupilar derecho. Se realiza una TAC craneal donde se observa hemorragia parenquimatosa de protuberancia abierta a cuarto ventrículo (fig. 1), descartándose enfermedad arteriovenosa. Los tóxicos en orina fueron negativos. Dada la situación de irreversibilidad y de acuerdo con la familia se limitó el esfuerzo terapéutico, falleciendo a los cuatro días.
Discusión La hemorragia intracerebral representa el 10-15% de todos los ictus y está asociada a una alta tasa de mortalidad. La hemorragia intracerebral primaria, es decir, no ligada a una alteración estructural subyacente o coagulopatía, representa entre el 70-80% del total de ictus hemorrágicos. La HTA crónica ha sido considerada tradicionalmente como
B. Gómez Giralda et al
Figura 1 TAC cerebral con contraste: hemorragia protuberancial masiva.
la causa más frecuente de la mayoría de las hemorragias intracerebrales1 . La aparición del accidente cerebrovascular (ACV) guarda una estrecha relación con los valores de PA. De hecho, está demostrado que un correcto tratamiento antihipertensivo que consiga cifras de PA en los rangos aceptados con las sociedades europea y americana de hipertensión se asocia con una reducción significativa de la incidencia de ictus entre un 35 y un 44%2 . Tales datos nos obligan a un control estricto de las cifras de PA, más aún en aquellos pacientes con un elevado riesgo cardiovascular. Respecto a la prevención secundaria del ACV, tanto en su variante isquémica como hemorrágica, está claramente demostrado que un control óptimo de la PA por debajo de 130/85 mmHg disminuye el riesgo de un nuevo episodio3,4 . Según describen las principales guías clínicas, es aconsejable disminuir la PA a partir del séptimo día post-ACV mediante cualquier tipo de fármaco antihipertensivo. Se han realizado numerosos estudios sobre qué tipo de antihipertensivo sería el de mayor eficacia, sin llegar a una conclusión clara. Los últimos estudios publicados, como son el ONTARGET y TRASCEND, han analizado el efecto del control de la PA con telmisartan, vs. ramipril y vs. placebo, concluyendo un efecto beneficioso a favor del telmisartan, pero sin alcanzar significación estadística alguna. Es por ello, que actualmente se recomienda individualizar el tratamiento antihipertensivo según las diversas enfermedades que pueda presentar el paciente. En relación a la fase aguda de la hemorragia cerebral los estudios publicados no son tan coincidentes. Es conocido el valor pronóstico a corto y largo plazo del tama˜ no de la hemorragia y del hematoma perihemorragia y su relación directamente proporcional con las cifras tensionales, de forma que aquellos pacientes con PAS superiores a 180 mmHg muestran hemorragias más extensas y una mayor
Consecuencias de incumplimiento terapéutico en paciente joven hipertenso morbimortalidad. Sin embargo, contamos con pocas evidencias sobre el grado de control tensional y la reducción de la morbimortalidad, por lo que tan solo se recomienda disminuir la PA en aquellos pacientes que superen una PAS > 180 mmHg. Deberemos esperar a los próximos meses para contar con mayores evidencias clínicas por parte de los estudios que están en desarrollo. El control de la HTA conlleva importantes beneficios con una disminución de la morbimortalidad tanto por ACV como por cardiopatía isquémica; sin embargo, el adecuado control de la PA en nuestro medio se sitúa entre el 16 y el 31% de los hipertensos. Cuando lo que se analiza es el cumplimiento farmacológico prescrito, las cifras de algunos estudios son muy variables, algunos autores se˜ nalan que el 56% de los hipertensos no toma la medicación de forma adecuada, otros tan solo lo relacionan en un 7,1%5 . De forma independiente a la fuente que consultemos, se acepta una media de incumplimiento terapéutico de un 32,5%, siendo dicha cifra similar a los valores de otros países desarrollados. El incumplimiento terapéutico conlleva un aumento de la morbimortalidad y con ello del coste sociosanitario, lo cual nos debe hacer reflexionar sobre la importancia de buscar estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento. Creemos necesario fortalecer la relación médico-paciente y aumentar la implicación del paciente en el control de su enfermedad. No existe un perfil del paciente no cumplidor, pero debemos estar atentos a varones jóvenes6 , pacientes no cumplidores previamente y a los pacientes pluripatológicos polimedicados, dado que son los subgrupos poblacionales con mayor incidencia de abandono terapéutico o mal cumplimiento. En estos grupos la terapia combinada de fármacos antihipertensivos podría tener especial importancia ya que supondría un mayor cumplimiento terapéutico dado el menor número de comprimidos a tomar y al agrupar en un mismo momento del día su ingesta. De esta forma, se han publicado diversos estudios al respecto, encontrándose en la mayor parte de los mismos un mayor grado de control de las cifras de PA y un aumento del cumplimiento terapéutico entre el 10 y el 20%7,8 . Dado el antecedente de HTA mal controlada por falta de adherencia al tratamiento, diagnosticamos a nuestro
159
paciente de accidente cerebrovascular hemorrágico secundario a emergencia hipertensiva. Dadas las características del paciente (joven, el antecedente de mal cumplimiento terapéutico y la politerapia prescrita) podría haberse beneficiado de una terapia fija en combinación, además de un estrecho control de las cifras de PA, tanto por parte de su médico de Atención Primaria como por la consulta de atención especializada.
Bibliografía 1. Chamarro R, Ponz A, Alonso A, Gil R. Hipertensión arterial y hemorragia intracerebral. Neurología. 2003;18:731—9. 2. Tovar JL, Delgado P, Montaner J. Manejo de la hipertensión arterial en el ictus. Nefroplus. 2010;3:39—50. 3. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, Hanley D, Kase C, Krieger D, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke. 2007;38:2001—23. 4. Steiner T, Kaste M, Forsting M, Mendelow D, Kwiecinski H, Szikora I, et al. recommendations for the management of intracranial haemorrhage: part I: spontaneous intracerebral haemorrhage. The European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee. Cerebrovasc Dis. 2006;22:294—316. 5. Sicras Mainar A, Fernández de Bobadilla J, Rejas Gutiérrez J, García Vargas M. Patrón de cumplimiento terapéutico de antihipertensivos y/o hipolipemiantes en pacientes hipertensos y/o dislipémicos en Atención Primaria. An Med Interna. 2006;23:361—8. 6. Orueta R, Gómez-Calcerrada RM, Redondo S, Soto M, Alejandre G, López J. Factores relacionados con el incumplimiento a citas concertadas de un grupo de pacientes hipertensos. Medifam. 2001;11:140—6. 7. Mounier-Véhier C, Jaboureck O, Emeriau JP, Bernaud C, Clerson P, Carre A. Randomized, comparative, double-blind study of amlodipine vs. nicardipine as a treatment of isolated systolic hypertension in the elderly. Fundam Clin Pharmacol. 2002;16:537—44. 8. Dezii CM. A retrospective study of persistence with single-pill combination therapy vs. concurrent two-pill therapy in patients with hypertension. Manag Care. 2000;9(9 Suppl):2—6.
www.elsevier.es/hipertension
CASO CLÍNICO
Consecuencias de incumplimiento terapéutico en paciente joven hipertenso B. Gómez Giralda, I. Acosta Ochoa, C. Ruiz-Zorrilla López ∗ y A. Molina Miguel Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, Espa˜ na Recibido el 20 de enero de 2011; aceptado el 7 de abril de 2011 Disponible en Internet el 28 de junio de 2011
PALABRAS CLAVE Hipertensión; Incumplimiento terapéutico; Hemorragia cerebral
KEYWORDS Hypertension; Therapeutic failure; Intracranial hemorrhage
Resumen Exponemos el caso clínico de un paciente varón joven estudiado en el servicio de Nefrología por hipertensión arterial, que con tratamiento antihipertensivo supervisado logró un control óptimo de sus cifras de tensión arterial. Tras varios meses es traído al Servicio de Urgencias por un deterioro brusco de la consciencia secundario a una hemorragia intracerebral, con posterior fallecimiento. En la anamnesis realizada a sus familiares nos informan del incumplimiento absoluto del tratamiento pautado. El incumplimiento terapéutico conlleva una alta morbimortalidad y un elevado coste sociosanitario. © 2011 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Consequences on therapeutic noncompliance in the young hypertensive patient Abstract We present the clinical case of a young male patient studied in the Nephrology service due to arterial hypertension. This patient achieved optimum control of his blood pressure level with supervised antihypertensive treatment. Months later, he came to the Emergency Service due to intracranial hemorrhaging, with subsequent death. Based on the anamnesis obtained from his family, they reported his total noncompliance regarding the prescribed treatment. Therapeutic non-compliance implies high morbidity-mortality and a social-health burden. © 2011 SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Se describe un caso de un paciente varón de 36 a˜ nos de edad que acude al servicio de Urgencias por cuadro de cefalea, encontrándose cifras elevadas de PA. Entre sus antecedentes familiares destacaba el padecimiento
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Ruiz-Zorrilla López).
por parte de su abuelo materno de un infarto agudo de miocardio y madre con hipertensión bien controlada. Entre sus antecedentes personales hipertensión arterial de 2 a˜ nos de evolución mal controlada por falta de adherencia al tratamiento, obesidad, hipertrigliceridemia, hiperuricemia, estilo de vida sedentario, fumador 20-30 cigarrillos/día, siendo su riesgo cardiovascular a˜ nadido muy elevado. Sin trabajo activo desde hacía a˜ nos. Tratamiento médico en el momento del ingreso con: bisoprolol 10 mg/24 h, enalapril +
1889-1837/$ – see front matter © 2011 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.hipert.2011.04.002
158 hidroclorotiazida 20/12,5 mg/24 h. Además de las recomendaciones higiénico-dietéticas básicas (dieta sosa y ejercicio diario). En la exploración física destaca una PA de 192/138 mmHg y un índice de masa corporal (IMC) de 32 kg/m2 . Auscultación cardiaca y respiratoria normales. No soplos abdominales ni carotídeos, pulsos distales conservados y simétricos. Se realizó una analítica completa en busca de descartar causas de hipertensión secundaria: leucocitos: 13.200, hematíes: 5.100.000, hemoglobina: 15,9 g/dl, hematocrito: 46%, plaquetas: 158.000, urea: 35 mg/dl, creatinina sérica:1,1 mg/dl. Na: 138 mmol/l, K: 4,4 mmol/l, resto del ionograma dentro de al normalidad. Perfil hepático y proteinograma dentro de los rangos de la normalidad. Colesterol total: 191 mg/dl, triglicéridos: 414 mg/dl, colesterol HDL: 38 mg/dl, colesterol LDL: 70 mg/dl. Estudio hormonal: TSH: 0,91 mUI/l (VN), T4 : 5,2 pmol/l (VN), cortisol basal: 18,9 g/dl (VN). Actividad de renina plasmática: 14,6 ng/ml/h (VN), aldosterona plasmática: 159 pg/ml (VN). Orina: pH: 6,5, leucocitos, nitritos, hematíes y proteínas negativos. Catecolaminas en orina dentro de la normalidad. En la radiografía de tórax se observa botón aórtico prominente, sin imágenes de derrame ni condensación y al examen del fondo de ojo evidencia datos de retinopatía hipertensiva grado II. En el ECG se aprecia elevación del ST en las derivaciones V1, V2, V3 asociada a sobrecarga. Se realiza ecocardiograma que revela hipertrofia septal no obstructiva de ventrículo izquierdo con función sistólica global y segmentaria normal. Iniciamos tratamiento antihipertensivo con el que el paciente evolucionó favorablemente, con PA controlada al alta, estando el paciente en este momento con tres fármacos antihipertensivos: bisoprolol 10 mg un comprimido al desayuno, enalapril 20 mg en desayuno y cena, y amlopidino 10 mg en desayuno, además de atorvastatina 20 mg en cena. Tras el alta hospitalaria, el paciente no acudió a consultas de Atención Primaria ni de Nefrología, por lo que no hubo cambios en el tratamiento. Según nos comentó su familia, el paciente no tomaba la medicación según pauta prescrita, ni realizaba las medidas higiénico-dietéticas aconsejadas por su médico de Atención Primaria. A los seis meses el paciente ingresa en el servicio de Urgencias por pérdida súbita de conciencia con Glasgow (GCS) de 3, objetivándose cifras de PA de 188/134 mmHg. En la exploración física presentaba solo reflejo respiratorio y fotomotor pupilar derecho. Se realiza una TAC craneal donde se observa hemorragia parenquimatosa de protuberancia abierta a cuarto ventrículo (fig. 1), descartándose enfermedad arteriovenosa. Los tóxicos en orina fueron negativos. Dada la situación de irreversibilidad y de acuerdo con la familia se limitó el esfuerzo terapéutico, falleciendo a los cuatro días.
Discusión La hemorragia intracerebral representa el 10-15% de todos los ictus y está asociada a una alta tasa de mortalidad. La hemorragia intracerebral primaria, es decir, no ligada a una alteración estructural subyacente o coagulopatía, representa entre el 70-80% del total de ictus hemorrágicos. La HTA crónica ha sido considerada tradicionalmente como
B. Gómez Giralda et al
Figura 1 TAC cerebral con contraste: hemorragia protuberancial masiva.
la causa más frecuente de la mayoría de las hemorragias intracerebrales1 . La aparición del accidente cerebrovascular (ACV) guarda una estrecha relación con los valores de PA. De hecho, está demostrado que un correcto tratamiento antihipertensivo que consiga cifras de PA en los rangos aceptados con las sociedades europea y americana de hipertensión se asocia con una reducción significativa de la incidencia de ictus entre un 35 y un 44%2 . Tales datos nos obligan a un control estricto de las cifras de PA, más aún en aquellos pacientes con un elevado riesgo cardiovascular. Respecto a la prevención secundaria del ACV, tanto en su variante isquémica como hemorrágica, está claramente demostrado que un control óptimo de la PA por debajo de 130/85 mmHg disminuye el riesgo de un nuevo episodio3,4 . Según describen las principales guías clínicas, es aconsejable disminuir la PA a partir del séptimo día post-ACV mediante cualquier tipo de fármaco antihipertensivo. Se han realizado numerosos estudios sobre qué tipo de antihipertensivo sería el de mayor eficacia, sin llegar a una conclusión clara. Los últimos estudios publicados, como son el ONTARGET y TRASCEND, han analizado el efecto del control de la PA con telmisartan, vs. ramipril y vs. placebo, concluyendo un efecto beneficioso a favor del telmisartan, pero sin alcanzar significación estadística alguna. Es por ello, que actualmente se recomienda individualizar el tratamiento antihipertensivo según las diversas enfermedades que pueda presentar el paciente. En relación a la fase aguda de la hemorragia cerebral los estudios publicados no son tan coincidentes. Es conocido el valor pronóstico a corto y largo plazo del tama˜ no de la hemorragia y del hematoma perihemorragia y su relación directamente proporcional con las cifras tensionales, de forma que aquellos pacientes con PAS superiores a 180 mmHg muestran hemorragias más extensas y una mayor
Consecuencias de incumplimiento terapéutico en paciente joven hipertenso morbimortalidad. Sin embargo, contamos con pocas evidencias sobre el grado de control tensional y la reducción de la morbimortalidad, por lo que tan solo se recomienda disminuir la PA en aquellos pacientes que superen una PAS > 180 mmHg. Deberemos esperar a los próximos meses para contar con mayores evidencias clínicas por parte de los estudios que están en desarrollo. El control de la HTA conlleva importantes beneficios con una disminución de la morbimortalidad tanto por ACV como por cardiopatía isquémica; sin embargo, el adecuado control de la PA en nuestro medio se sitúa entre el 16 y el 31% de los hipertensos. Cuando lo que se analiza es el cumplimiento farmacológico prescrito, las cifras de algunos estudios son muy variables, algunos autores se˜ nalan que el 56% de los hipertensos no toma la medicación de forma adecuada, otros tan solo lo relacionan en un 7,1%5 . De forma independiente a la fuente que consultemos, se acepta una media de incumplimiento terapéutico de un 32,5%, siendo dicha cifra similar a los valores de otros países desarrollados. El incumplimiento terapéutico conlleva un aumento de la morbimortalidad y con ello del coste sociosanitario, lo cual nos debe hacer reflexionar sobre la importancia de buscar estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento. Creemos necesario fortalecer la relación médico-paciente y aumentar la implicación del paciente en el control de su enfermedad. No existe un perfil del paciente no cumplidor, pero debemos estar atentos a varones jóvenes6 , pacientes no cumplidores previamente y a los pacientes pluripatológicos polimedicados, dado que son los subgrupos poblacionales con mayor incidencia de abandono terapéutico o mal cumplimiento. En estos grupos la terapia combinada de fármacos antihipertensivos podría tener especial importancia ya que supondría un mayor cumplimiento terapéutico dado el menor número de comprimidos a tomar y al agrupar en un mismo momento del día su ingesta. De esta forma, se han publicado diversos estudios al respecto, encontrándose en la mayor parte de los mismos un mayor grado de control de las cifras de PA y un aumento del cumplimiento terapéutico entre el 10 y el 20%7,8 . Dado el antecedente de HTA mal controlada por falta de adherencia al tratamiento, diagnosticamos a nuestro
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paciente de accidente cerebrovascular hemorrágico secundario a emergencia hipertensiva. Dadas las características del paciente (joven, el antecedente de mal cumplimiento terapéutico y la politerapia prescrita) podría haberse beneficiado de una terapia fija en combinación, además de un estrecho control de las cifras de PA, tanto por parte de su médico de Atención Primaria como por la consulta de atención especializada.
Bibliografía 1. Chamarro R, Ponz A, Alonso A, Gil R. Hipertensión arterial y hemorragia intracerebral. Neurología. 2003;18:731—9. 2. Tovar JL, Delgado P, Montaner J. Manejo de la hipertensión arterial en el ictus. Nefroplus. 2010;3:39—50. 3. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, Hanley D, Kase C, Krieger D, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke. 2007;38:2001—23. 4. Steiner T, Kaste M, Forsting M, Mendelow D, Kwiecinski H, Szikora I, et al. recommendations for the management of intracranial haemorrhage: part I: spontaneous intracerebral haemorrhage. The European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee. Cerebrovasc Dis. 2006;22:294—316. 5. Sicras Mainar A, Fernández de Bobadilla J, Rejas Gutiérrez J, García Vargas M. Patrón de cumplimiento terapéutico de antihipertensivos y/o hipolipemiantes en pacientes hipertensos y/o dislipémicos en Atención Primaria. An Med Interna. 2006;23:361—8. 6. Orueta R, Gómez-Calcerrada RM, Redondo S, Soto M, Alejandre G, López J. Factores relacionados con el incumplimiento a citas concertadas de un grupo de pacientes hipertensos. Medifam. 2001;11:140—6. 7. Mounier-Véhier C, Jaboureck O, Emeriau JP, Bernaud C, Clerson P, Carre A. Randomized, comparative, double-blind study of amlodipine vs. nicardipine as a treatment of isolated systolic hypertension in the elderly. Fundam Clin Pharmacol. 2002;16:537—44. 8. Dezii CM. A retrospective study of persistence with single-pill combination therapy vs. concurrent two-pill therapy in patients with hypertension. Manag Care. 2000;9(9 Suppl):2—6.