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Doxycycline : un nouveau cas d’hypertension intracrânienne
74e Congrès franc¸ais de médecine interne – Deauville, 8 au 10 décembre 2016 / La Revue de médecine interne 37 (2016) A141–A267
sans hyperleucocytose, avec une régression spontanée également. Un deuxième bolus deux semaines plus tard fut réalisé sous couverture de paracétamol avec apparition 4 heures après la fin de la perfusion d’une fièvre à 38,7 ◦ C sans point d’appel infectieux clinique. L’enquête infectieuse (hémocultures, ECBU) était négative. L’imputabilité du cyclophosphamide était jugée I3 (vraisemblable) selon la méthode d’imputabilité de Bégaud. Ce traitement était suspendu et du rituximab fut introduit avec une bonne efficacité thérapeutique. Discussion La survenue d’épisodes infectieux dans les suites de la perfusion de cyclophosphamide en lien avec l’immunodépression engendrée est connue et documentée. En revanche, la survenue de fièvre sans infection dans les suites immédiates de la perfusion de cyclophosphamide est moins bien connue. Une étude dans le cadre de lymphomes non hodgkiniens indolents traités par cyclophosphamide a recensé 15 cas de fièvre sur 39 patients suite à la perfusion sans étiologie retrouvée [1]. Un autre essai a recensé l’apparition de fièvre isolée dans les 4 à 5 jours suivant la transplantation de moelle osseuse ou de cellules souches après une induction par cyclophosphamide, avec une température moyenne entre 38,6 ◦ C et 39,7 ◦ C sans instabilité hémodynamique et prélèvements microbiologiques négatifs [2]. Conclusion Le cyclophosphamide est une cause de fièvre induite qui doit rester présente à l’esprit de l’interniste. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] O’Donnell P, Raj K, Pagliuca A. High fever occurring 4 to 5 days post-transplant of haploidentical bone marrow or peripheral blood stem cells after reduced-intensity conditioning associated with the use of post-transplant cyclophosphamide as prophylaxis for graft-versus-host disease. Biol Blood Marrow Transplant 2015;21(1):197–8. ´ ´ [2] Robak T1, Góra-Tybor J, Lech-Maranda E, Błonski JZ, Kasznicki M. Cladribine in combination with mitoxantrone and cyclophosphamide(CMC) in the treatment of heavily pre-treated patients with advanced indolent lymphoid malignancies. Eur J Haematol 2001;66(3):188–94. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.308 CA174
Iatrogénie au méthotrexate : à propos de 10 cas
H. Zoubeidi ∗ , F. Daoud , M. Tougorti , Z. Aydi , I. Rachdi , L. Baili , B. Ben Dhaou , F. Boussema Service de médecine interne, hôpital Habib Thameur, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Zoubeidi) Introduction Le méthotrexate (MTX) est largement prescrit en médecine interne. Ses effets secondaires sont polymorphes. L’objectif de notre étude était de décrire les aspects cliniques et paracliniques de l’iatrogénie au MTX. Patients et méthodes Une étude rétrospective s’étalant sur 16 ans, menée au service de médecine interne de l’hôpital Habib Thameur et incluant les dossiers de patients présentant une iatrogénie au MTX survenant à des doses thérapeutiques. Ont été ainsi exclues de cette étude les manifestations dues à un surdosage ou à une dose toxique de MTX. Le caractère iatrogène des différentes manifestations était retenu après élimination des autres causes possibles (infectieuses, inflammatoires et néoplasiques) et sur les données de pharmacovigilance. Résultats Dix patients ont été inclus dans cette étude. L’âge moyen était de 55,8 ans. Une prédominance féminine était notée avec un sex ratio H/F = 3/7. Les comorbidités associées étaient une hypertension artérielle (n = 3) et un diabète de type 2 (n = 1). Les indications du MTX étaient : une polyarthrite rhumatoïde (n = 8), un rhumatisme psoriasique (n = 1) et une dermatomyosite (n = 1).
A231
Le délai moyen d’introduction du MTX par rapport aux effets indésirables était de 68,8 jours (2–365 j). Les manifestations iatrogènes imputables à la prise du MTX étaient : une cholestase hépatique (n = 5), une toxidermie (n = 2), une cytolyse hépatique (n = 1), une myopéricardite (n = 1) et une lymphohistiocytose hémophagocytaire LHH (n = 1). Un arrêt du MTX était nécessaire dans tous les cas. Une corticothérapie pleine dose était prescrite chez une patiente justifiée par la LHH. L’évolution était toujours favorable. Conclusion Devant toute anomalie clinique ou biologique chez un patient sous MTX, l’iatrogénie doit être toujours évoquée bien que l’imputabilité du médicament est souvent difficile à établir, reposant sur des critères chronologiques et cliniques. La prévention est basée sur le respect des règles de prescription, le dépistage précoce des signes d’intolérance thérapeutique et la surveillance clinique et biologique sous traitement. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.309 CA175
Doxycycline : un nouveau cas d’hypertension intracrânienne M. Stainmesse 1 , M. Aletti 2,∗ , G. Vanderperre 2 , J.-M. Cournac 2 , C. Doutrelon 2 , O. Aupee 2 , S. Lecoules 2 1 Pharmacie, hôpital d’instruction des armées Percy, Clamart, France 2 Médecine interne rhumatologie, hôpital d’instruction des armées Percy, Clamart, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Aletti) Introduction La doxycycline (DXC) est un antibiotique de la famille des tétracyclines couramment utilisé dans le cadre de la chimioprophylaxie anti-palustre. Elle peut engendrer certains effets indésirables comme une hypertension intracrânienne (HTIC), dont 18 cas ont été enregistrés dans la base nationale franc¸aise de pharmacovigilance en mai 2016. Observation Un militaire franc¸ais de 20 ans, sans antécédent particulier, était rapatrié du Mali pour des céphalées en casque, invalidantes et résistantes aux antalgiques de pallier 3. Apparues trois mois après la prise de la DXC, les céphalées avaient été d’emblée intenses et s’accompagnaient de vomissements matinaux. Il n’y avait ni fièvre ni traumatisme déclenchant et la DXC était son seul traitement. L’examen clinique était normal sans œdème papillaire au fond d’œil. Aucune anomalie n’était retrouvée sur les examens suivants : numération formule sanguine, protéine C réactive, recherche de l’hématozoaire du paludisme sur un frottis sanguin et IRM cérébrale. La ponction lombaire retrouvait un LCR dépourvu d’anomalie cytologique et biochimique, mais dont la pression s’élevait à 27 cm d’eau. Le diagnostic d’HTIC secondaire à la prise de tétracycline était retenu et la guérison survenait en moins d’une semaine après l’arrêt de la DXC, qui a été définitivement contre-indiquée. Cet évènement a fait l’objet d’une déclaration au centre régional de pharmacovigilance. Discussion Les tétracyclines peuvent entraîner une élévation de la pression intracrânienne, responsable de céphalées, associées à des nausées et des vomissements, des acouphènes ou des troubles visuels dont la diplopie. Ce tableau d’HTIC peut apparaître dans un délai de 2 semaines à plus d’un an après le début du traitement. L’HTIC serait plus fréquente avec la minocycline chez la jeune femme en surpoids ou en cas d’antécédent d’HTIC [1]. Le diagnostic repose sur l’élévation isolée de la pression du LCR en l’absence d’anomalie sur l’IRM cérébrale. Sa survenue doit faire envisager la réalisation d’un fond d’œil à la recherche d’un œdème papillaire, éventuellement complété par l’examen du champ visuel. La guérison nécessite l’arrêt du traitement en cause. Chez certains patients, il est nécessaire de recourir à la prescription d’acétazolamide pour normaliser plus rapidement la pression intracrânienne et éviter la survenue de séquelles visuelles toujours possibles [2].
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74e Congrès franc¸ais de médecine interne – Deauville, 8 au 10 décembre 2016 / La Revue de médecine interne 37 (2016) A141–A267
Conclusion L’apparition de céphalées sous DXC doit faire évoquer une hypertension intracrânienne d’origine médicamenteuse après avoir éliminé les urgences médicales. L’évolution est habituellement favorable à l’arrêt de la tétracycline, mais un traitement par acétazolamide est parfois nécessaire et des séquelles visuelles sont rarement observées. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Lebrun-Vignes B, et al. Comparative analysis of adverse drug reactions to tetracyclines: results of a French national survey and review of literature. Br J Dermatol 2012;166:1333–41. [2] Lochheaed J, et al. Doxycyxcline induced intracranial hypertension. Br Med J 2003;326:641–2. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.310 CA176
Importance du bilan allergologique avant un traitement par cétuximab S. Lefevre 1,∗ , G. Kanny 2 1 Allergologie, CHR Metz-Thionville, hôpital de Mercy, Ars-Laquenexy, Metz, France 2 Médecine interne, immunologie clinique et allergologie, université de Lorraine, Nancy, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Lefevre) Introduction Le cétuximab (Erbitux® ) est un anticorps monoclonal murin humanisé ciblant et bloquant le récepteur au facteur de croissance épidermique de type IgG1, indiqué dans le traitement des cancers colorectaux et ORL métastatiques. L’incidence des anaphylaxies sévères au cétuximab varie de 1,1 à 5 %, avec des taux plus importants rapportés au Tennessee et en Caroline du Nord (respectivement 18,9 et 25,7 %) [1]. Des IgE spécifiques dirigées contre des résidus galactose-␣ 1,3 galactose (␣-gal) présents sur l’asparagine en position 88 sur la chaîne lourde murine du fab du cétuximab sont susceptibles d’entraîner ces réactions sévères d’hypersensibilité [2]. Ces mêmes IgE sont impliquées dans le développement de réactions allergiques retardées lors de la consommation de viande rouge de mammifères [3]. Des études ont suggéré que les morsures de tiques pourraient être la cause de cette sensibilisation [3]. Nous rapportons 3 observations de patients qui ont présenté une réaction anaphylactique lors de la première administration de cétuximab. Patients et méthodes Les patients âgés de 57, 67 et 85 ans ont présenté une anaphylaxie sévère de grade III, dans les 15 minutes suivant le début de la perfusion intraveineuse de cétuximab. Ils n’avaient pas d’antécédent atopique, et rapportaient tous des piqûres de tiques. Les tests cutanés avec des viandes de mammifères crues et cuites (agneau, bœuf, porc, veau et rognon de porc) et du cétuximab aux concentrations de 5000 g/ml pour les pricktests et de 5,50 et 500 g/ml pour les intradermoréactions étaient réalisés ainsi que le dosage des IgE spécifiques anti-a-gal. Résultats Les prick-tests au cétuximab étaient négatifs pour les 3 patients. Les IDR étaient positives à 5 g/ml pour un patient et à 50 g/ml pour les 2 autres. Les prick-tests aux viandes de mammifères étaient positifs pour 2 patients, en particulier pour le porc et le bœuf. Les IgE anti-a-gal étaient positives pour les 3 patients avec des taux respectifs de 2,19, 0,84 et 1,13 kU/l. Conclusion Ces observations confirment l’implication des IgE anti-a-gal dans les réactions anaphylactiques au cétuximab. L’hypothèse d’une sensibilisation par piqûre de tique est actuellement la plus probante. Il apparaît pertinent de proposer un bilan allergologique à la recherche d’une sensibilisation aux a-gal avant l’initiation d’un traitement par cétuximab. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Keating K, Walko C, Stephenson B, O’Neil BH, Weiss J. Incidence of cetuximab-related infusion reactions in oncology patients
treated at the University of North Carolina Cancer Hospital. J Oncol Pharm Pract 2013. [2] Chung CH, Mirakhur B, Chan E, Le QT, Berlin J, Morse M, et al. Cetuximab-induced anaphylaxis and IgE specific for galactosealpha-1,3-galactose. N Engl J Med 2008;358:1109–17. [3] Steinke JW, Platts-Mills TAE, Commins SP. The alpha-gal story: lessons learned from connecting the dots. J Allergy Clin Immunol 2015;135(3):589–96. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.311 CA177
Des bosses et des bulles : Birt-Hogg-Dubé
H. Vanquaethem ∗ , M. Billhot , S. Delamarre , G.-L. Gaudong , T. Carmoi Médecine interne, hôpital Bégin, Saint-Mandé, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Vanquaethem) Introduction Le diagnostic d’un syndrome génétique rare ne se pose pas uniquement dans l’enfance ou en centre spécialisé. Parfois, l’examen clinique et l’imagerie standard suffisent, même dans un service d’urgence chez une personne âgée. Observation Un homme de 86 ans était admis aux urgences de notre établissement pour une altération de l’état général et perte de 6 kg en quelques semaines. Il avait pour principaux antécédents une endoprothèse aortique, une fibrillation atriale et une nephrectomie partielle. À l’examen, on était frappés par la présence de nombreuses papules de la face, normochromes. Le patient nous indiquait que ces dernières étaient liées à ses problèmes rénaux, et que l’un de ses fils présentait les mêmes lésions que lui. Effectivement, le scanner abdominal objectivait la présence de plusieurs formations kystiques et masses rénales, certaines présentant des critères de malignité. Par ailleurs, les coupes pulmonaires retrouvaient de nombreuses lésions kystiques. Notre patient était porteur d’un syndrome familial rare, dit de « Birt-Hogg-Dubé », caractérisé par des lésions cutanées, des tumeurs rénales et des kystes pulmonaires. Discussion Ce syndrome serait lié à une mutation sur le gène de la folliculine. Il est défini par l’association de tumeurs cutanées (fibrofolliculomes principalement, mais également trichodiscomes et acrochordons), de kystes pulmonaires, et de tumeurs rénales allant de l’oncocytome bénin au carcinome malin. Les lésions cutanées apparaissent dans les 3e –4e décades, précédant généralement les manifestations rénales. Le diagnostic est le plus souvent évoqué en dermatologie ou dans les suites d’un pneumothorax compliquant les kystes pulmonaires. De transmission autosomique dominante, sa prévalence est estimée à 1/200 000 et le pronostic est intimement lié aux atteintes rénales. Conclusion Le syndrome de BHD, à l’instar de la neurofibromatose, appartient aux syndromes familiaux rares ayant en commun des manifestations dermatologiques et des cancers. Un conseil génétique est indispensable pour le patient et sa famille pour le diagnostic positif et surtout instaurer un suivi compte tenu du risque néoplasique. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.312 CA178
Hungry bone syndrome : à propos d’un cas
H. Zoubeidi ∗ , F. Daoud , Y. Fekih , Z. Aydi , M. Tougorti , I. Rachdi , L. Baili , B. Ben Dhaou , F. Boussema Service de médecine interne, hôpital Habib Thameur, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Zoubeidi)
sans hyperleucocytose, avec une régression spontanée également. Un deuxième bolus deux semaines plus tard fut réalisé sous couverture de paracétamol avec apparition 4 heures après la fin de la perfusion d’une fièvre à 38,7 ◦ C sans point d’appel infectieux clinique. L’enquête infectieuse (hémocultures, ECBU) était négative. L’imputabilité du cyclophosphamide était jugée I3 (vraisemblable) selon la méthode d’imputabilité de Bégaud. Ce traitement était suspendu et du rituximab fut introduit avec une bonne efficacité thérapeutique. Discussion La survenue d’épisodes infectieux dans les suites de la perfusion de cyclophosphamide en lien avec l’immunodépression engendrée est connue et documentée. En revanche, la survenue de fièvre sans infection dans les suites immédiates de la perfusion de cyclophosphamide est moins bien connue. Une étude dans le cadre de lymphomes non hodgkiniens indolents traités par cyclophosphamide a recensé 15 cas de fièvre sur 39 patients suite à la perfusion sans étiologie retrouvée [1]. Un autre essai a recensé l’apparition de fièvre isolée dans les 4 à 5 jours suivant la transplantation de moelle osseuse ou de cellules souches après une induction par cyclophosphamide, avec une température moyenne entre 38,6 ◦ C et 39,7 ◦ C sans instabilité hémodynamique et prélèvements microbiologiques négatifs [2]. Conclusion Le cyclophosphamide est une cause de fièvre induite qui doit rester présente à l’esprit de l’interniste. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] O’Donnell P, Raj K, Pagliuca A. High fever occurring 4 to 5 days post-transplant of haploidentical bone marrow or peripheral blood stem cells after reduced-intensity conditioning associated with the use of post-transplant cyclophosphamide as prophylaxis for graft-versus-host disease. Biol Blood Marrow Transplant 2015;21(1):197–8. ´ ´ [2] Robak T1, Góra-Tybor J, Lech-Maranda E, Błonski JZ, Kasznicki M. Cladribine in combination with mitoxantrone and cyclophosphamide(CMC) in the treatment of heavily pre-treated patients with advanced indolent lymphoid malignancies. Eur J Haematol 2001;66(3):188–94. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.308 CA174
Iatrogénie au méthotrexate : à propos de 10 cas
H. Zoubeidi ∗ , F. Daoud , M. Tougorti , Z. Aydi , I. Rachdi , L. Baili , B. Ben Dhaou , F. Boussema Service de médecine interne, hôpital Habib Thameur, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Zoubeidi) Introduction Le méthotrexate (MTX) est largement prescrit en médecine interne. Ses effets secondaires sont polymorphes. L’objectif de notre étude était de décrire les aspects cliniques et paracliniques de l’iatrogénie au MTX. Patients et méthodes Une étude rétrospective s’étalant sur 16 ans, menée au service de médecine interne de l’hôpital Habib Thameur et incluant les dossiers de patients présentant une iatrogénie au MTX survenant à des doses thérapeutiques. Ont été ainsi exclues de cette étude les manifestations dues à un surdosage ou à une dose toxique de MTX. Le caractère iatrogène des différentes manifestations était retenu après élimination des autres causes possibles (infectieuses, inflammatoires et néoplasiques) et sur les données de pharmacovigilance. Résultats Dix patients ont été inclus dans cette étude. L’âge moyen était de 55,8 ans. Une prédominance féminine était notée avec un sex ratio H/F = 3/7. Les comorbidités associées étaient une hypertension artérielle (n = 3) et un diabète de type 2 (n = 1). Les indications du MTX étaient : une polyarthrite rhumatoïde (n = 8), un rhumatisme psoriasique (n = 1) et une dermatomyosite (n = 1).
A231
Le délai moyen d’introduction du MTX par rapport aux effets indésirables était de 68,8 jours (2–365 j). Les manifestations iatrogènes imputables à la prise du MTX étaient : une cholestase hépatique (n = 5), une toxidermie (n = 2), une cytolyse hépatique (n = 1), une myopéricardite (n = 1) et une lymphohistiocytose hémophagocytaire LHH (n = 1). Un arrêt du MTX était nécessaire dans tous les cas. Une corticothérapie pleine dose était prescrite chez une patiente justifiée par la LHH. L’évolution était toujours favorable. Conclusion Devant toute anomalie clinique ou biologique chez un patient sous MTX, l’iatrogénie doit être toujours évoquée bien que l’imputabilité du médicament est souvent difficile à établir, reposant sur des critères chronologiques et cliniques. La prévention est basée sur le respect des règles de prescription, le dépistage précoce des signes d’intolérance thérapeutique et la surveillance clinique et biologique sous traitement. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.309 CA175
Doxycycline : un nouveau cas d’hypertension intracrânienne M. Stainmesse 1 , M. Aletti 2,∗ , G. Vanderperre 2 , J.-M. Cournac 2 , C. Doutrelon 2 , O. Aupee 2 , S. Lecoules 2 1 Pharmacie, hôpital d’instruction des armées Percy, Clamart, France 2 Médecine interne rhumatologie, hôpital d’instruction des armées Percy, Clamart, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Aletti) Introduction La doxycycline (DXC) est un antibiotique de la famille des tétracyclines couramment utilisé dans le cadre de la chimioprophylaxie anti-palustre. Elle peut engendrer certains effets indésirables comme une hypertension intracrânienne (HTIC), dont 18 cas ont été enregistrés dans la base nationale franc¸aise de pharmacovigilance en mai 2016. Observation Un militaire franc¸ais de 20 ans, sans antécédent particulier, était rapatrié du Mali pour des céphalées en casque, invalidantes et résistantes aux antalgiques de pallier 3. Apparues trois mois après la prise de la DXC, les céphalées avaient été d’emblée intenses et s’accompagnaient de vomissements matinaux. Il n’y avait ni fièvre ni traumatisme déclenchant et la DXC était son seul traitement. L’examen clinique était normal sans œdème papillaire au fond d’œil. Aucune anomalie n’était retrouvée sur les examens suivants : numération formule sanguine, protéine C réactive, recherche de l’hématozoaire du paludisme sur un frottis sanguin et IRM cérébrale. La ponction lombaire retrouvait un LCR dépourvu d’anomalie cytologique et biochimique, mais dont la pression s’élevait à 27 cm d’eau. Le diagnostic d’HTIC secondaire à la prise de tétracycline était retenu et la guérison survenait en moins d’une semaine après l’arrêt de la DXC, qui a été définitivement contre-indiquée. Cet évènement a fait l’objet d’une déclaration au centre régional de pharmacovigilance. Discussion Les tétracyclines peuvent entraîner une élévation de la pression intracrânienne, responsable de céphalées, associées à des nausées et des vomissements, des acouphènes ou des troubles visuels dont la diplopie. Ce tableau d’HTIC peut apparaître dans un délai de 2 semaines à plus d’un an après le début du traitement. L’HTIC serait plus fréquente avec la minocycline chez la jeune femme en surpoids ou en cas d’antécédent d’HTIC [1]. Le diagnostic repose sur l’élévation isolée de la pression du LCR en l’absence d’anomalie sur l’IRM cérébrale. Sa survenue doit faire envisager la réalisation d’un fond d’œil à la recherche d’un œdème papillaire, éventuellement complété par l’examen du champ visuel. La guérison nécessite l’arrêt du traitement en cause. Chez certains patients, il est nécessaire de recourir à la prescription d’acétazolamide pour normaliser plus rapidement la pression intracrânienne et éviter la survenue de séquelles visuelles toujours possibles [2].
A232
74e Congrès franc¸ais de médecine interne – Deauville, 8 au 10 décembre 2016 / La Revue de médecine interne 37 (2016) A141–A267
Conclusion L’apparition de céphalées sous DXC doit faire évoquer une hypertension intracrânienne d’origine médicamenteuse après avoir éliminé les urgences médicales. L’évolution est habituellement favorable à l’arrêt de la tétracycline, mais un traitement par acétazolamide est parfois nécessaire et des séquelles visuelles sont rarement observées. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Lebrun-Vignes B, et al. Comparative analysis of adverse drug reactions to tetracyclines: results of a French national survey and review of literature. Br J Dermatol 2012;166:1333–41. [2] Lochheaed J, et al. Doxycyxcline induced intracranial hypertension. Br Med J 2003;326:641–2. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.310 CA176
Importance du bilan allergologique avant un traitement par cétuximab S. Lefevre 1,∗ , G. Kanny 2 1 Allergologie, CHR Metz-Thionville, hôpital de Mercy, Ars-Laquenexy, Metz, France 2 Médecine interne, immunologie clinique et allergologie, université de Lorraine, Nancy, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Lefevre) Introduction Le cétuximab (Erbitux® ) est un anticorps monoclonal murin humanisé ciblant et bloquant le récepteur au facteur de croissance épidermique de type IgG1, indiqué dans le traitement des cancers colorectaux et ORL métastatiques. L’incidence des anaphylaxies sévères au cétuximab varie de 1,1 à 5 %, avec des taux plus importants rapportés au Tennessee et en Caroline du Nord (respectivement 18,9 et 25,7 %) [1]. Des IgE spécifiques dirigées contre des résidus galactose-␣ 1,3 galactose (␣-gal) présents sur l’asparagine en position 88 sur la chaîne lourde murine du fab du cétuximab sont susceptibles d’entraîner ces réactions sévères d’hypersensibilité [2]. Ces mêmes IgE sont impliquées dans le développement de réactions allergiques retardées lors de la consommation de viande rouge de mammifères [3]. Des études ont suggéré que les morsures de tiques pourraient être la cause de cette sensibilisation [3]. Nous rapportons 3 observations de patients qui ont présenté une réaction anaphylactique lors de la première administration de cétuximab. Patients et méthodes Les patients âgés de 57, 67 et 85 ans ont présenté une anaphylaxie sévère de grade III, dans les 15 minutes suivant le début de la perfusion intraveineuse de cétuximab. Ils n’avaient pas d’antécédent atopique, et rapportaient tous des piqûres de tiques. Les tests cutanés avec des viandes de mammifères crues et cuites (agneau, bœuf, porc, veau et rognon de porc) et du cétuximab aux concentrations de 5000 g/ml pour les pricktests et de 5,50 et 500 g/ml pour les intradermoréactions étaient réalisés ainsi que le dosage des IgE spécifiques anti-a-gal. Résultats Les prick-tests au cétuximab étaient négatifs pour les 3 patients. Les IDR étaient positives à 5 g/ml pour un patient et à 50 g/ml pour les 2 autres. Les prick-tests aux viandes de mammifères étaient positifs pour 2 patients, en particulier pour le porc et le bœuf. Les IgE anti-a-gal étaient positives pour les 3 patients avec des taux respectifs de 2,19, 0,84 et 1,13 kU/l. Conclusion Ces observations confirment l’implication des IgE anti-a-gal dans les réactions anaphylactiques au cétuximab. L’hypothèse d’une sensibilisation par piqûre de tique est actuellement la plus probante. Il apparaît pertinent de proposer un bilan allergologique à la recherche d’une sensibilisation aux a-gal avant l’initiation d’un traitement par cétuximab. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Keating K, Walko C, Stephenson B, O’Neil BH, Weiss J. Incidence of cetuximab-related infusion reactions in oncology patients
treated at the University of North Carolina Cancer Hospital. J Oncol Pharm Pract 2013. [2] Chung CH, Mirakhur B, Chan E, Le QT, Berlin J, Morse M, et al. Cetuximab-induced anaphylaxis and IgE specific for galactosealpha-1,3-galactose. N Engl J Med 2008;358:1109–17. [3] Steinke JW, Platts-Mills TAE, Commins SP. The alpha-gal story: lessons learned from connecting the dots. J Allergy Clin Immunol 2015;135(3):589–96. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.311 CA177
Des bosses et des bulles : Birt-Hogg-Dubé
H. Vanquaethem ∗ , M. Billhot , S. Delamarre , G.-L. Gaudong , T. Carmoi Médecine interne, hôpital Bégin, Saint-Mandé, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Vanquaethem) Introduction Le diagnostic d’un syndrome génétique rare ne se pose pas uniquement dans l’enfance ou en centre spécialisé. Parfois, l’examen clinique et l’imagerie standard suffisent, même dans un service d’urgence chez une personne âgée. Observation Un homme de 86 ans était admis aux urgences de notre établissement pour une altération de l’état général et perte de 6 kg en quelques semaines. Il avait pour principaux antécédents une endoprothèse aortique, une fibrillation atriale et une nephrectomie partielle. À l’examen, on était frappés par la présence de nombreuses papules de la face, normochromes. Le patient nous indiquait que ces dernières étaient liées à ses problèmes rénaux, et que l’un de ses fils présentait les mêmes lésions que lui. Effectivement, le scanner abdominal objectivait la présence de plusieurs formations kystiques et masses rénales, certaines présentant des critères de malignité. Par ailleurs, les coupes pulmonaires retrouvaient de nombreuses lésions kystiques. Notre patient était porteur d’un syndrome familial rare, dit de « Birt-Hogg-Dubé », caractérisé par des lésions cutanées, des tumeurs rénales et des kystes pulmonaires. Discussion Ce syndrome serait lié à une mutation sur le gène de la folliculine. Il est défini par l’association de tumeurs cutanées (fibrofolliculomes principalement, mais également trichodiscomes et acrochordons), de kystes pulmonaires, et de tumeurs rénales allant de l’oncocytome bénin au carcinome malin. Les lésions cutanées apparaissent dans les 3e –4e décades, précédant généralement les manifestations rénales. Le diagnostic est le plus souvent évoqué en dermatologie ou dans les suites d’un pneumothorax compliquant les kystes pulmonaires. De transmission autosomique dominante, sa prévalence est estimée à 1/200 000 et le pronostic est intimement lié aux atteintes rénales. Conclusion Le syndrome de BHD, à l’instar de la neurofibromatose, appartient aux syndromes familiaux rares ayant en commun des manifestations dermatologiques et des cancers. Un conseil génétique est indispensable pour le patient et sa famille pour le diagnostic positif et surtout instaurer un suivi compte tenu du risque néoplasique. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.312 CA178
Hungry bone syndrome : à propos d’un cas
H. Zoubeidi ∗ , F. Daoud , Y. Fekih , Z. Aydi , M. Tougorti , I. Rachdi , L. Baili , B. Ben Dhaou , F. Boussema Service de médecine interne, hôpital Habib Thameur, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Zoubeidi)