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Facteurs de risque cardiovasculaire chez des patients atteints de spondyloarthrite originaires du nord de l’Europe et des pays méditerranéens : une étude dérivée du projet Asas-Comospa
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Article original
Facteurs de risque cardiovasculaire chez des patients atteints de spondyloarthrite originaires du nord de l’Europe et des pays méditerranéens : une étude dérivée du projet Asas-Comospa夽 Clementina López-Medina a,b,c,∗ , Yolanda Jiménez-Gómez a,b,c,1 , Anna Moltó d,e , Ruxandra Elena Schiotis f , Helena Marzo-Ortega g , Floris A. van Gaalen h , Salih Ozgocmen i , Maxime Dougados d,e , Jerusalem Calvo-Gutiérrez a,b,c , M. Carmen Castro-Villegas a,b,c , Eduardo Collantes-Estévez a,b,c , Pilar Font-Ugalde a,b,c , pour le compte du groupe de travail Asas-Comospa2 a
Institut Maimónides de recherche en biomédecine de Cordoue (IMIBIC), 14004 Cordoue, Espagne Service de rhumatologie, hôpital universitaire Reina Sofia, 14004 Cordoue, Espagne c Université de Cordoue (UCO), 14004 Cordoue, Espagne d Service de rhumatologie, hôpital Cochin, université Paris Descartes, AP–HP, 75014 Paris, France e Inserm (U1153) : épidémiologie clinique et biostatistiques, PRES Sorbonne Paris-Cité, 75014 Paris, France f Iuliu Hatieganu, faculté de médecine et de pharmacie, service de rhumatologie, SCBI, 400012 Cluj-Napoca, Roumanie g Institut de médecine rhumatologique et musculosquelettique de Leeds, université de Leeds, unité de recherche biomédicale et musculosquelettique NRH Leeds, hôpital Chapel-Alberton, LS7 4SA Leeds, Royaume-Uni h Centre médical universitaire de Leiden, 2333 ZA Leiden, Pays-Bas i Service de rhumatologie, Medicalpark Gaziosmanpasa, 34250 Istanbul, Turquie b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Accepté le 19 juillet 2017 Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Spondyloarthrite Maladie cardiovasculaire Facteurs de risque cardiovasculaire Caractéristiques sociodémographiques
r é s u m é Objectifs. – Cette étude avait pour objectifs : (1) de comparer la prévalence de la maladie cardiovasculaire et des facteurs de risque cardiovasculaire entre les différents phénotypes de la spondyloarthrite (SpA) ; (2) d’évaluer les différences en matière de maladie cardiovasculaire et de facteurs de risque cardiovasculaire entre deux zones géographiques – le nord de l’Europe vs les pays méditerranéens ; (3) d’identifier les facteurs prédictifs d’un score de Framingham élevé en fonction des caractéristiques cliniques de la SpA et de la zone géographique. Méthodes. – Analyse dérivée de l’étude observationnelle, transversale, multicentrique internationale Asas-Comospa. La maladie cardiovasculaire et les facteurs de risque cardiovasculaire ont été comparés selon le phénotype de la SpA et la zone géographique. Les facteurs associés à un haut risque cardiovasculaire (score de Framingham élevé) ont été déterminés à partir d’un modèle de régression logistique multiple. Résultats. – Les facteurs de risque cardiovasculaire et de maladie cardiovasculaire les plus fréquents étaient respectivement le tabagisme (31,2 %) et une cardiopathie ischémique (3,2 %). En ce qui concerne les phénotypes de la SpA, on notait chez les patients atteints de SpA axiale une prévalence significativement moins élevée (p < 0,05) d’hypertension (19,2 % vs. 33,8 % vs. 26,6 % pour les phénotypes axial, périphérique et mixte respectivement), de diabète de type 2 (4,3 % vs. 8,5 % vs. 7,4 %), de dyslipidémie (13,9 % vs. 28,4 % vs. 15,2 %) et de cardiopathie ischémique (2,4 % vs. 7,0 % vs. 3,2 %). En ce qui concerne la zone géographique, une fréquence plus élevée d’hypertension (34,7 % vs. 19,4 %,), de dyslipidémie (19,3 % vs. 14,4 %), d’obésité (29,3 % vs. 20,7 %) et de cardiopathie ischémique (6,2 % vs. 1,8 %) a été observée chez les patients du nord de l’Europe comparativement aux sujets de la région méditerranéenne.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2017.07.006. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article mais la référence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Reina Sofia university hospital/IMIBIC/Córdoba university, Avda. Menendez Pidal, s/n. 14004-Córdoba, Espagne. Adresse e-mail : [email protected] (C. López-Medina). 1 Contribution égale. 2 Voir le paragraphe « Remerciements ». https://doi.org/10.1016/j.rhum.2017.12.005 ´ e´ Franc¸aise de Rhumatologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv ´ ´ 1169-8330/© 2017 Societ es.
REVRHU-4921; No. of Pages 7
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Conclusion. – D’après nos résultats, le phénotype de la SpA et la zone géographique sont associés à la prévalence des facteurs de risque cardiovasculaire et au risque cardiovasculaire lui-même observés chez les patients de la cohorte Asas-Comospa. ´ e´ Franc¸aise de Rhumatologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv ´ ´ es. © 2017 Societ
1. Introduction La spondyloarthrite (SpA) est un rhumatisme inflammatoire chronique ayant différentes présentations phénotypiques selon que l’atteinte est axiale ou périphérique [1]. Les patients atteints de SpA peuvent présenter une forme axiale prédominante (SpA axiale) [2], une forme périphérique prédominante (SpA périphérique) [3] ou bien les deux (ci-après nommée SpA mixte). Outre les symptômes articulaires, la SpA peut comporter un ensemble de manifestations extra-articulaires comme le psoriasis, l’uvéite aiguë antérieure et les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) [4]. Cette présentation phénotypique se divise en plusieurs sous-groupes incluant la spondylarthrite ankylosante (SA), le rhumatisme psoriasique (PsA), la SpA associée aux MICI, les arthrites réactionnelles et les SpA indifférenciées [5]. Il a également été observé chez les patients spondyloarthritiques une fréquence plus élevée de comorbidités notamment cardiovasculaires (CV) [6]. Ces comorbidités doivent faire l’objet d’un intérêt tout particulier au regard de leur rôle et de leur possible implication dans la prise en charge thérapeutique et le pronostic de la SpA. Une augmentation du taux de mortalité a été mise en évidence chez les patients atteints de SpA comparativement à la population générale ainsi qu’un risque plus élevé de mortalité CV [7]. Certaines études ont également souligné le risque plus élevé de maladie cardiovasculaire (MCV) chez les patients souffrant de SpA [8,9] par rapport à la population générale. Différents facteurs peuvent être à l’origine de ce risque accru tels que ceux liés à l’inflammation systémique chronique, à la prévalence plus élevée des facteurs de risque CV classiques [10], et à la stratégie thérapeutique utilisée en fonction du phénotype de la SpA (les AINS constituent le traitement le plus utilisé au cours de la SpA axiale). D’autres facteurs semblent également contribuer à accroître le risque CV. Plusieurs études ont montré que le syndrome métabolique et les maladies cardiovasculaires sont courants chez les patients atteints de SA et de PsA [11–14]. Néanmoins, à ce jour, aucune comparaison entre les différents phénotypes de la SpA concernant la prévalence du risque cardiovasculaire n’a été menée. Par ailleurs, plusieurs facteurs d’ordre environnemental, sociodémographique et comportemental (tabagisme, âge, situation socioéconomique, stress psychologique, alcoolisme ou mauvaise alimentation) peuvent aussi constituer des facteurs de risque cardiovasculaire majeurs dans la SpA. Cette constellation de facteurs semble participer à la dégradation des facteurs de risque cardiovasculaire conventionnels mais apparaît également directement impliquée dans le processus cardiovasculaire. De plus, il est admis que ces facteurs sont associés à une augmentation du risque cardiovasculaire [15] chez les sujets sains en fonction du pays et de la zone géographique [16–18]. En effet, les récentes études épidémiologiques menées dans la population générale [19,20] montrent un taux de mortalité et de maladie cardiovasculaire plus élevé dans les pays du nord de l’Europe (Royaume-Uni et Allemagne) que dans certains pays méditerranéens (Espagne et Italie). Ces disparités géographiques n’ont toutefois pas été étudiées chez les patients atteints de SpA. D’après les données récentes de l’étude Asas-Comospa [21], les maladies cardiovasculaires sont bien plus fréquentes dans le nord de l’Europe et aux EU comparativement au reste de la population inclue dans cette étude.
L’Asas-Comospa est une étude observationnelle, transversale, multicentrique, internationale regroupant 22 pays participants issus de 4 continents (Afrique, Amérique, Asie et Europe), menée sous l’égide de l’ASAS (Assessment in SpondyloArthritis International Society). L’étude Asas-Comospa avait pour objectif d’évaluer la prévalence des comorbidités et les facteurs de risque associés dans la SpA et d’évaluer l’écart entre les recommandations disponibles et leur mise en œuvre en pratique quotidienne. C’est pourquoi, notre objectif dans la présente étude était : • tout d’abord de comparer la MCV et les facteurs de risque CV selon les différents phénotypes de la SpA ; • deuxièmement d’analyser les différences concernant les caractéristiques cliniques de la SpA et la MCV/les facteurs de risque CV entre deux zones géographiques (nord de l’Europe vs. pays méditerranéens) ; • enfin, d’identifier les facteurs associés à un score de Framingham élevé selon les caractéristiques de la SpA et la zone géographique étudiée.
2. Méthodes 2.1. Caractéristiques de l’étude Il s’agit d’une analyse dérivée de l’étude observationnelle, transversale, multicentrique, internationale Asas-Comospa [21]. Pour la présente analyse, seuls 10 pays participants issus de deux zones géographiques ont été inclus : le nord de l’Europe (RoyaumeUni, Allemagne, Belgique et Pays-Bas) et la zone méditerranéenne (Espagne, France, Italie, Maroc, Turquie et Egypte). Ces pays ont été sélectionnés en raison de leurs similitudes en matière d’habitudes alimentaires (patients des pays méditerranéens ayant une alimentation méditerranéenne typique qui comprend une forte consommation de légumes, fruits, noix et huile d’olive), du profil génétique, du mode de vie et de l’environnement (heures d’ensoleillement) [22]. 2.2. Participants et recrutement Parmi les 3984 patients adultes consécutifs de l’étude originale (âgés d’au-moins 18 ans, répondant aux critères ASAS [forme axiale ou périphérique] [2,3] et capables de comprendre et de remplir les questionnaires de l’étude originale), tous les participants des pays mentionnés ci-dessus ont été sélectionnés pour l’analyse (un total de 2020) [21] ; ont été exclus 19 patients en raison de l’absence de données sociodémographiques ; 2001 patients ont donc été inclus dans la présente analyse (1353 participants issus des pays de la zone méditerranéenne et 648 du nord de l’Europe) (Fig. 1). L’étude a été conduite en référence aux recommandations locales de bonne pratique clinique. Tous les participants ont donné leur consentement écrit et ont fait l’objet d’un interrogatoire médical complet, d’un examen physique et d’une analyse biologique avant leur inclusion. Le protocole de travail a été approuvé par le comité d’éthique local dans chaque centre d’intervention selon les principes de la Déclaration d’Helsinki.
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score de Framingham (FRS) [26] a été utilisé pour évaluer le risque d’évènement CV à 10 ans chez un individu (score allant de < 5 % [faible risque] à ≥ 15 % [risque élevé]). Toutes ces variables ont été recueillies au cours d’une visite individuelle menée dans le cadre de l’étude originale qui incluait l’examen des dossiers médicaux. 2.4. Analyse statistique
Fig. 1. Répartition des 2001 patients sélectionnés dans l’étude originale Comospa.
2.3. Recueil des données Un formulaire individuel d’observation a été utilisé pour recueillir les données suivantes : • caractéristiques démographiques et pathologiques : caractéristiques démographiques : pays d’origine, âge, sexe, indice de masse corporelle (IMC ; se calcule en divisant le poids exprimé en kilogrammes par la taille au carré exprimée en mètres. L’obésité se définit par un IMC ≥ 30 kg/m2 ) et statut tabagique : ◦ non-fumeur (non-fumeur ou tabagisme passé [> 3 ans]), ◦ fumeur (tabagisme actif ou passé [≤ 3 ans]) ; • caractéristiques de la maladie : durée de la maladie, présence ou absence de l’antigène HLA-B27, phénotype de la SpA (défini par une atteinte axiale uniquement/axiale et périphérique (mixte)/et périphérique uniquement [3,5]), enthésite, dactylite, uvéite, psoriasis et MICI. L’activité de la maladie a été mesurée par la CRP (mg/dL) et la VS (mm/1 h), l’échelle visuelle analogique globale patient et médecin (EVA ; graduée de 0 à 10), l’indice d’activité de Bath pour la spondylarthrite ankylosante (BASDAI) [23], le score d’activité de la spondylarthrite ankylosante (ASDAS ; prenant en compte la CRP) [24] et le nombre d’articulations gonflées et douloureuses (44 articulations) ; • MCV et facteurs de risque CV : MCV : antécédents de cardiopathie ischémique (CPI) ou d’accident vasculaire cérébral ; facteurs de risque de MCV : hypertension (antécédent d’hypertension ou traitement hypotenseur ou pression artérielle [TA] > 140/90 mmHg [> 130/80 mmHg en cas de diabète ou d’insuffisance rénale] au moment de la visite de l’étude), diabète de type 2 (DNID) (antécédent de diabète ou glycémie > 7,0 mmol/L), dyslipidémie (définie par un antécédent d’hypercholestérolémie ou un traitement hypocholestérolémiant ou LDL-cholestérol supérieur à la normale selon les recommandations franc¸aises [25], insuffisance rénale chronique (IRC) (définie par la présence pendant plus de 3 mois de marqueurs d’atteinte rénale ou débit de filtration glomérulaire (DFG) estimé au-dessous de 60 mL/min/1,73 m2 ] et antécédent familial d’infarctus du myocarde (IM). De plus, le
Toutes les données présentées sur la figure et dans les tableaux sont exprimées en moyenne et écart-type (ET) pour les variables continues et sous forme de nombre et/ou de pourcentage de patients pour les variables catégorielles. Le test du Chi2 (variables catégorielles) et le test t pour échantillons indépendants (variables continues) ont été utilisés pour évaluer l’association entre les facteurs de risque CV et le phénotype de la SpA et pour comparer la prévalence des caractéristiques cliniques de la SpA et du risque CV dans les pays du nord de l’Europe vs. les pays méditerranéens. Un modèle de régression logistique multiple a été utilisé afin d’évaluer les variables potentiellement associées à un score de Framingham élevé (FRS ≥ 15) en incluant dans le modèle les principaux phénotypes et les covariables de l’activité de la maladie. Les covariables qui reflètent le risque CV ont été exclues du modèle dans le but d’éviter la présence de composants similaires des deux côtés de l’équation. Les interactions, les facteurs de confusion et la colinéarité ont été testés et toutes les comparaisons étaient bilatérales avec une valeur de p ≤ 0,05 considérée comme statistiquement significative. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS 17.0 pour Windows. Rôle de la source de financement L’étude originale Asas-Comospa a bénéficié d’une subvention sans restriction des laboratoires Abbvie, Pfizer et UCB. Cette étude dérivée ne bénéficie d’aucune source de financement. 3. Résultats Les caractéristiques démographiques et pathologiques des 2001 patients inclus sont résumées dans le Tableau 1. Les participants étaient en majorité des hommes (1202, 60,1 %), d’âge moyen 46,1 ± 13,3 ans avec une durée de la maladie de 9,5 ± 10,4 ans. La moitié des patients avait une forme mixte de SpA (50,1 %), tandis que dans respectivement 39,8 % et 10,1 % des cas, l’atteinte était uniquement axiale et uniquement périphérique. Pour l’ensemble de la population, les facteurs de risque CV les plus fréquents étaient le tabagisme (n = 625, 31,2 %), suivi de l’hypertension (n = 488, 24,4 %), puis de l’obésité (n = 468, 23,4 %). Une prévalence de 6,2 %, 15,9 %, 18,0 % et 2,2 % a été retrouvée respectivement pour le DNID, la dyslipidémie, les antécédents familiaux d’IM et l’IRC. Concernant la MCV, la prévalence des CPI dans notre étude a été estimée à 3,2 % et à 1,6 % pour les AVC (Fig. 2). L’analyse des associations entre le risque CV et le phénotype de SpA est détaillée dans le Tableau 2. Plusieurs facteurs de risque CV apparaissent moins fréquents chez les sujets atteints de SpA axiale comparativement aux patients ayant une forme périphérique et/ou mixte. Chez les patients souffrant d’une forme axiale de SpA, on note une moindre prévalence de l’hypertension (19,2 % vs. 33,8 % vs. 26,6 %, pour les phénotypes axial, périphérique et mixte respectivement) (p < 0,001) et du DNID (4,3 % vs. 8,5 % vs. 7,4 %, pour les phénotypes axial, périphérique et mixte respectivement) (p = 0,010) par rapport aux sujets atteints de SpA périphérique et mixte. L’obésité (19,0 % vs. 24,9 % vs. 26,8 %, pour les phénotypes axial, périphérique
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Tableau 1 Données démographiques et caractéristiques de la maladie des 2001 patients issus de l’étude Asas-Comospa.
Nombre de patients Âge (années), moyenne (ET) Sexe (masculin) Durée de la maladie (années), moyenne (ET) HLA-B27 Enthésite Dactylite Uvéite Psoriasis MICI
Résultats globaux(%)
Atteinte axiale(%)
Atteinte axiale et périphérique (%)
2001 46,1 (13,3) 1202 (60,1) 9,5 (10,4) 967 (62,67) 805 (40,2) 299 (14,9) 406 (20,3) 506 (25,3) 167 (8,3)
797 (39,8) 43,9 (12,6) 536 (67,3) 9,2 (10,5) 471 (59,2) 208 (26,1) 0 (0) 164 (20,6) 81 (10,2) 56 (7,0)
1003 (50,1) 46,5 (13,3) 543 (54,1) 10,0 (10,7) 454 (45,7) 526 (52,4) 212 (21,1) 224 (22,3) 285 (28,4) 106 (10,6)
Atteinte périphérique(%) 201 (10,1) 53,1(13,1) 123 (61,2) 8,3 (8,1) 42 (21,0) 71 (35,3) 87 (43,3) 18 (9,0) 140 (69,7) 5 (2,5)
Tous les résultats sont exprimés en moyenne et écart-type (ET) et en pourcentages respectivement pour les variables continues et catégorielles. Les pourcentages indiquent le nombre de patients ayant la covariable sur le nombre total de patients dans chaque catégorie. HLA : antigènes des leucocytes humains ; MICI : maladie inflammatoire chronique des intestins ; HLA-B27 : pourcentage pour l’ensemble des données disponibles (n = 1543).
Fig. 2. Prévalence des facteurs de risque cardiovasculaire et de la maladie cardiovasculaire pour l’ensemble de la population. DNID : diabète de type 2 ; IRC : insuffisance rénale chronique ; IM : infarctus du myocarde. Tableau 2 Comparaison de la prévalence de la MCV et des facteurs de risque CV en fonction des formes cliniques de la maladie.
Hypertension DNID Dyslipidémie Obésité IRC Tabagisme Antécédent familial d’IM CPI AVC FRS, moyenne (ET)
Atteinte axiale n = 797 (%)
Atteinte axiale et périphérique n = 1003 (%)
Atteinte périphérique n = 201 (%)
Valeur de pc
153 (19,2) 34 (4,3) 111 (13,9) 151 (19,0) 15 (1,9) 304 (38,1) 122 (15,3) 19 (2,4) 12 (1,5) 8,0 (8,1)
267 (26,6)a 74 (7,4)a 152 (15,2) 267 (26,8)a 25 (2,5) 266 (26,5)a 206 (21,1)a 32 (3,2) 16 (1,6) 8,7 (8,7)
68 (33,8)a 17 (8,5)a 57 (28,4)a,b 50 (24,9) 5 (2,5) 55 (27,4)a 31 (15,6) 14 (7,0)a,b 5 (2,5) 12,2 (9,4)a,b
< 0,001 0,010 < 0,001 0,001 NS < 0,001 0,007 0,005 NS < 0,001
Tous les résultats sont exprimés en moyenne et écart-type (ET) pour les variables continues et sous forme de pourcentage pour les variables catégorielles. Les pourcentages indiquent le nombre de patients ayant la covariable sur le nombre total de patients dans chaque catégorie. IRC : insuffisance rénale chronique ; CPI : cardiopathie ischémique ; FRS : score de Framingham ; IM : infarctus du myocarde ; DNID : diabète de type 2. a Différences significatives (p ≤ 0,05) comparativement à l’atteinte axiale. b Différences significatives (p ≤ 0,05) comparativement à l’atteinte axiale et périphérique (mixte). c Calculé en utilisant Anova pour la covariable FRS avec analyse post-hoc utilisant le test Sidak, et le test Chi2 pour le restant des covariables.
et mixte respectivement) (p = 0,001) et les antécédents familiaux d’IM (15,3 % vs. 15,6 % vs. 21,1 %, pour les phénotypes axial, périphérique et mixte respectivement) (p = 0,007) ont été retrouvés à une moindre fréquence dans la SpA axiale comparativement à la SpA mixte. Par ailleurs, la dyslipidémie affichait une prévalence plus faible (13,9 % vs. 28,4 % vs. 15,2 %, pour les phénotypes axial, périphérique et mixte respectivement) et le score FRS était moins élevé (8,0 vs. 9,4 vs. 8,7, pour les phénotypes axial, périphérique et mixte respectivement) dans les formes axiales et mixtes de SpA comparativement aux formes périphériques de SpA (p < 0,001). La
prévalence du tabagisme était supérieure dans les formes axiales de SpA par comparaison aux formes périphériques et mixtes de SpA (38,1 % vs. 27,4 % vs. 26,5 %, pour les phénotypes axial, périphérique et mixte respectivement) (p < 0,001). En matière de MCV, il n’a été retrouvé aucune différence significative concernant les AVC entre les phénotypes de SpA ; cependant, les CPI étaient moins fréquentes dans les formes axiales et mixtes de Spa par comparaison aux atteintes périphériques (2,4 % vs. 7,0 % vs. 3,2 %, pour les phénotypes axial, périphérique et mixte respectivement) (p < 0,05).
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Tableau 3 Comparaison de la prévalence des caractéristiques de la maladie, des facteurs de risque CV et de la MCV entre les pays du nord de l’Europe et les pays méditerranéens.
Âge (années), moyenne (ET) Sexe (masculin) d. de la maladie (années), Moyenne (ET) HLA-B27b Forme clinique Axiale (ref.) Axiale et périphérique Périphérique Enthésite Dactylite Uvéite Psoriasis MICI Hypertension DNID Dyslipidémie Obésité IRC Statut tabagique Antécédent familial d’IM CPI AVC FRS, moyenne (ET)
Résultats globaux n = 2001 (%)
Pays méditerranéens n = 1353 (%)
Pays du nord de l’Europe n = 648 (%)
OR (IC à 95 %)
Valeur de pa
46,1 (13,3) 1202 (60,1) 9,5 (10,4) 967 (62,67)
44,28 (12,7) 804 (59,4) 7,9 (12,0) 604 (56,6)
49,95 (13,5) 398 (61,4) 12,8 (12,3) 363 (76,2)
1,03 (1,02–1,04) 1,09 (0,90–1,32) 1,04 (1,03–1,05) 2,46 (1,93–3,14)
< 0,001 NS < 0,001 < 0,001
212 (32,7) 332 (51,2) 104 (16,05) 258 (39,8) 121 (18,7) 171 (26,4) 232 (35,8) 72 (11,1) 255 (34,7) 39 (6,0) 125 (19,3) 188 (29,3) 25 (3,9) 219 (33,8) 127 (19,6) 40 (6,2) 16 (2,5) 11,42 (9,6)
Référence 1,36 (1,11–1,67) 2,96 (2,15–4,07) 0,97 (0,80–1,18) 1,52 (1,18–1,95) 1,71 (1,37–2,14) 2,19 (1,78–2,70) 1,65 (1,2–2,28) 2,20 (1,78–2,72) 0,94 (0,64–1,39) 1,42 (1,11–1,81) 1,59 (1,28–1,96) 2,67 (1,47–4,85) 1,19 (0,97–1,45) 1,16 (0,92–1,48) 3,49 (2,10–5,81) 1,99 (0,99–3,96) 1,05 (1,04–1,06)
0,003 < 0,001 NS 0,001 < 0,001 < 0,001 0,002 < 0,001 NS 0,005 < 0,001 0,001 NS NS < 0,001 NS < 0,001
797 (39,8) 1003 (50,1) 201 (10,1) 805 (14,9) 299 (40,2) 406 (20,3) 506 (23,3) 167 (8,3) 488 (24,4) 125 (6,2) 320 (15,9) 468 (23,4) 45 (2,2) 625 (31,2) 359 (18,0) 65 (3,2) 33 (1,6) 8,8 (8,6)
585 (43,2) 671 (49,6) 97 (7,17) 547 (40,4) 178 (13,2) 235 (17,4) 274 (20,3) 95 (7,0) 263 (19,4) 86 (6,4) 195 (14,4) 280 (20,7) 20 (1,5) 406 (30,0) 232 (17,1) 25 (1,8) 17 (1,3) 7,49 (7,8)
Tous les résultats sont exprimés en moyenne et écart-type (ET) et en nombre de patients (%) respectivement pour les variables continues et catégorielles. Les pourcentages indiquent le nombre de patients ayant la covariable sur le nombre total de patients dans chaque catégorie. d. de la maladie : durée de la maladie ; HLA : antigènes des leucocytes humains ; IC : intervalle de confiance ; IRC : insuffisance rénale chronique ; FRS : score de Framingham ; MICI : maladie inflammatoire chronique des intestins ; CPI : cardiopathie ischémique ; IM : infarctus du myocarde ; OR : odds ratio ; ET : écart-type ; DNID : diabète de type 2 ; Ref. : référence. a Calculé à l’aide de la régression logistique univariée. Les pays méditerranéens ont été utilisés comme catégorie de référence. L’OR représente les pays du nord de l’Europe vs. les pays méditerranéens. b Nombre de patients HLA-B27 positifs pour l’ensemble des données disponibles (n = 1532).
Les caractéristiques cliniques de la SpA et la prévalence des risques CV et de la MCV chez les patients du nord de l’Europe vs. les sujets issus des pays méditerranéens ont été comparées (Tableau 3). Géographiquement, 1353 patients (67,6 %) étaient issus des pays de la zone méditerranéenne et 648 (32,4 %) des pays du nord de l’Europe avec une durée moyenne de la maladie de respectivement 7,9 ± 12,0 et 12,8 ± 12,3 ans. L’âge moyen (49,9 ± 13,5 vs 44,28 ± 12,7 ans, p < 0,001) et la durée de la maladie (12,8 ± 12,3 vs 7,9 ± 12,0 ans, p < 0,001), étaient plus élevés chez les patients du nord de l’Europe. Chez ces derniers patients, l’antigène HLA-B27 (72,6 % vs 56,6 %, p < 0,001), la dactylite (18,7 % vs 13,2 %, p < 0,001), l’uvéite (26,4 % vs 17,4 %, p < 0,001), le psoriasis (35,8 % vs 20,3 %, p < 0,001) et la MICI (11,1 % vs 7,0 %, p = 0,002) étaient retrouvés à une fréquence significativement plus élevée. Concernant le risque CV, il a été retrouvé chez les patients du nord de l’Europe une prévalence plus élevée d’hypertension (34,7 % vs 19,4 %, p < 0,001), de dyslipidémie (19,3 % vs 14,4 %, p = 0,005), d’obésité (29,3 % vs 20,7 %, p < 0,001) et d’IRC (3,9 % vs 1,5 %, p = 0,001) que chez ceux de la région méditerranéenne. De plus, une prévalence plus importante de CPI (6,2 % vs 1,8 %, p < 0,001), a été rapportée chez les patients du nord de l’Europe comparativement à ceux des pays méditerranéens. La prévalence de la MCV et des facteurs de risque CV selon le sexe, la tranche d’âge et le pays est détaillée dans la documentation complémentaire (Annexe A, Tableaux S1–S10 ; voir le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article). Pour finir, un modèle de régression logistique multiple a été utilisé pour identifier les facteurs prédictifs d’un score FRS élevé (Tableau 4). Le score FRS était plus élevé chez les patients du nord de l’Europe que chez les sujets des pays méditerranéens (OR 1,69 ; p < 0,001). Par ailleurs, un score FRS élevé a été observé chez les patients ayant une maladie de plus longue durée (OR 1,09 ; p < 0,001), une atteinte périphérique (OR 1,62 ; p = 0,025), un psoriasis (OR 1,83 ; p < 0,001), la présence d’articulations douloureuses (OR 1,03 ; p = 0,004) et une VS élevée (OR 1,01 ; p = 0,040).
Tableau 4 Identification des facteurs prédictifs potentiels d’un score de Framingham élevéa .
Nord de l’Europe (ref. patients des pays méditerranéens) Durée de la maladie (années) Forme clinique Atteinte mixte (ref. axiale) Atteinte périphérique (ref. axiale) Psoriasis Dactylite Nombre d’articulations douloureuses VS
OR (IC à 95 %)
Valeur de p
1,68 (1,28–2,21)
< 0,001
1,09 (1,08–1,11)
< 0,001
1,02 (0,76–1,37) 1,85 (1,25–2,75) 1,99 (1,47–2,69) 0,65 (0,45–0,95) 1,03 (1,01–1,05) 1,01 (1,00–1,01)
0,877 0,002 < 0,001 0,024 0,003 0,042
Test Hosmer-Lemeshow : 2 square = 8,916, p = 0,349. Variables inclues dans le modèle : durée de la maladie, zone géographique, HLA-B27, forme clinique, dactylite, enthésite, uvéite, psoriasis, maladie inflammatoire chronique des intestins, nombre d’articulations douloureuses, nombre d’articulations gonflées. BASDAI : Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index ; ASDAS-CPR : Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score-CRP ; CPR : protéine C-réactive ; VS : vitesse de sédimentation ; EVAGP : échelle visuelle analogique globale patient ; ref. : référence. a Calculé à partir d’un modèle de régression logistique multiple. Résultat primaire : score de Framingham ≥ 15.
4. Discussion Il s’agit, à notre connaissance, de la première étude à évaluer la prévalence de la MCV et de ses principaux facteurs de risque chez des patients ayant différents phénotypes de SpA ainsi que l’impact de la zone géographique (nord de l’Europe vs. pays méditerranéens) sur la prévalence du risque CV et sur les caractéristiques cliniques de la SpA. Plusieurs études ont rapporté un risque augmenté d’hypertension, de DNID, d’obésité et de dyslipidémie pour les deux sous-types les plus courants de SpA, le PsA [11,13,27] et la SA [10,11,28], par comparaison à la population générale. Toutefois, les études ayant évalué le profil de risque CV pour ces
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deux maladies ont obtenu des résultats contradictoires [11,14,29], avec une prévalence du risque CV similaire ou plus faible dans la SA par rapport au PsA. Ces divergences sont probablement dues au fait que ces études n’intégraient pas tous les phénotypes cliniques de la SpA dans leur comparaison. La présente analyse qui s’appuie sur la base de données Asas-Comospa, est la première à prendre en considération les différents phénotypes de la maladie. D’après nos résultats, la SpA axiale rapportait une plus faible prévalence des facteurs de risque CV traditionnels que la forme périphérique et/ou mixte, ce qui pourrait expliquer la moindre fréquence d’évènements cardiovasculaires. De précédentes données ont montré que la SpA à prédominance axiale est associée à une fréquence moins élevée d’hypertension, de dyslipidémies, de DNID et d’obésité [14,30] que le PsA (une maladie à prédominance périphérique) ce qui corrobore nos observations. Cependant, une augmentation de la prévalence des antécédents familiaux d’IM a été relevée chez les patients souffrant d’une forme axiale de SpA, un facteur de risque indépendant susceptible de contribuer à accroitre la prévalence de MCV [30]. Enfin, une prévalence plus élevée du tabagisme a été rapportée chez les patients atteints du phénotype axial comparativement aux formes périphérique et mixte de la maladie, comme précédemment retrouvé dans la SA [14,29]. En ce qui concerne les comorbidités CV, de précédentes études ont mis en évidence un risque élevé de mortalité CV dans la SA et le PsA [31], avec une prévalence d’évènements CV comparable pour ces deux maladies [11,29]. Toutefois, comme indiqué plus haut, le phénotype clinique de la maladie n’a pas été pris en compte dans ces études. Il s’agit, à notre connaissance, de la première étude faisant état d’une plus faible prévalence des CPI dans la SpA axiale par comparaison à la forme périphérique. Par ailleurs, la moindre prévalence de MCV dans la SpA axiale corrobore nos observations ce qui démontre que chez ces patients, les facteurs de risque CV conventionnels (hypertension, obésité, DNID, dyslipidémies et antécédents familiaux d’IM) sont moins fréquents que chez les sujets atteints de SpA périphérique et/ou mixte. La moindre prévalence de MCV et des facteurs de risque CV conventionnels observée dans la SpA axiale résulte certainement de la faible activité de la maladie chez ces patients, qui réduit l’état pro-inflammatoire et par conséquent limite la présence des facteurs de risque CV conventionnels (dyslipidémies, DNID, obésité). Cependant, dans la présente étude, il n’a été relevé aucune différence significative concernant l’activité de la maladie entre les phénotypes axial et périphérique ; on retrouve toutefois dans la SpA mixte, des taux plus élevés des marqueurs de l’activité de la maladie que dans la SpA axiale et périphérique. Ces observations sont détaillées dans la documentation complémentaire (Annexe A, Tableau S11). Nos résultats sont représentatifs du statut inflammatoire des patients au moment de leur inclusion et seule une activité réduite de la maladie au cours de son évolution peut expliquer la faible occurrence des évènements CV observés dans la forme axiale de la SpA. Des facteurs supplémentaires doivent être pris en compte pour expliquer la différence de risque CV observée entre les phénotypes de la SpA. L’inactivité physique résultant de l’atteinte articulaire progressive pourrait être une des raisons qui explique la prévalence élevée du risque cardiovasculaire retrouvée dans la SpA périphérique. De la même fac¸on, les patients atteint de PsA ont rapporté un plus faible niveau d’activité physique [32] et dans la polyarthrite rhumatoïde (forme à prédominance périphérique) une association entre l’inactivité physique et l’augmentation du risque CV [33] a été constatée. De même, une plus forte prévalence du syndrome métabolique, un indicateur indépendant d’évènements CV, a été notée chez les patients atteints de PsA, mais pas dans la SA, comparativement à la population générale. La comparaison des deux groupes de population a montré que les patients atteints de SpA originaires des deux zones
géographiques affichaient des différences en matière de phénotype, de comorbidités CV et de facteurs de risque CV conventionnels. Chez les patients du nord de l’Europe, on notait une moindre prévalence de l’atteinte axiale, un âge moyen plus élevé, une plus longue durée de la maladie, une plus forte prévalence de l’antigène HLAB27 et des manifestations extra-articulaires par comparaison aux sujets des pays méditerranéens. En ce qui concerne le risque CV, les patients atteints de SpA issus du nord de l’Europe ont rapporté une plus forte prévalence des facteurs de risque CV conventionnels (obésité, hypertension, dyslipidémie et IRC) et des comorbidités CV (CPI) que ceux des pays méditerranéens. La plus grande fréquence d’évènements CV observée dans les pays du nord de l’Europe peut être attribuée à l’âge plus avancé des patients et la plus longue durée de la maladie, ces deux facteurs étant associés à la survenue de la MCV [34,35]. Un syndrome cardiaque lié au HLA-B27 consistant en une insuffisance aortique et un bloc atrioventriculaire a également été décrit [36], démontrant l’implication de cet antigène dans la pathogènèse CV. Néanmoins, la forte prévalence des atteintes périphériques dans cette zone géographique semble également contribuer à l’augmentation des facteurs de risque CV observée chez ces patients (Annexe A, Tableau S12). La prévalence du profil de risque CV était différente de celle retrouvée chez les sujets sains dans chacune des zones géographiques. Dans le nord de l’Europe, la prévalence de l’obésité a été estimée à 11,8 % chez les sujets sains (données provenant des PaysBas) [37,38] tandis qu’elle s’élevait à 29,30 % chez nos patients spondyloarthritiques. Cependant, la prévalence globale des dyslipidémies, de l’hypertension et du DNID était similaire chez les sujets sains (respectivement 23,2 %, 31,4 % et 7,9 %) et chez les patients souffrants de SpA (respectivement 19,3 %, 34,7 % et 6,0 %). Dans les régions méditerranéennes, la prévalence de l’hypertension, des dyslipidémies et du DNID était estimée à respectivement 42,6 %, 49,5 % et 13,6 % chez les sujets sains (données provenant d’Espagne) [39,40] et à 19,4 %, 14,4 % et 6,4 % chez nos patients SpA. Concernant l’obésité, la prévalence globale était estimée à 29,7 % pour les sujets sains et à 20,7 % pour les patients SpA. C’est pourquoi, selon nos observations, le phénotype de la maladie serait impliqué dans la survenue des comorbidités CV chez les patients souffrant de SpA. Cette étude présente quelques limites. Tout d’abord, l’étude n’a porté que sur 2001 des 3984 patients de la base de donnée Comospa, ce qui semble limiter la validité externe de nos résultats. Deuxièmement, la prévalence des MCV pourrait avoir été sous-estimée en raison de l’incapacité des patients à participer ou de leur décès prématuré, limitant ainsi leur collaboration. Pour finir, la prévalence des comorbidités CV chez ces patients variait d’un pays à l’autre. Cette observation résulte probablement des disparités socioéconomiques qui participent aux inégalités en santé, mais aussi des différences de régime alimentaire, génétiques et environnementales entre ces pays. Cependant, la méthode de sélection utilisée dans chaque pays peut également avoir contribué à de telles disparités. Dans l’ensemble, nos résultats semblent indiquer que le phénotype de la SpA et les caractéristiques sociodémographiques sont des facteurs associés au risque CV dans ces deux zones géographiques. C’est pourquoi, une meilleure connaissance de l’association entre la SpA et les comorbidités CV pourrait faciliter la mise en place d’une approche globale et intégrée visant à prévenir la MCV, réduire l’impact du risque CV et améliorer les perspectives à long terme chez ces patients.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Remerciements Liste des coordinateurs nationaux de l’Asas-Comospa pour chacun des pays participant à cette étude : Braun, Jurgen (Allemagne), Hajjaj-Hassouni, Najia (Maroc), Kamal El-Zorkany, Bassel (Égypte), Montecucco, Carlo-Maurizio (Italie), Van Den Bosch, Filip (Belgique). Collaborateurs Espagnols : Raquel Almodovar González MD, hospital fundación Alcorcón, Madrid, Espagne. Elena Alonso Blanco-Morales MD, hospital universitario Juan Canalejo, La ˜ Espagne. Maria Aparicio Espinar MD, hospital universitaCoruna, rio Bellvitge, Barcelone, Espagne. Eugenio del Miguel Mendieta MD, PhD, hospital universitario La Paz, Madrid, Espagne. Cristina Fernandez Carballido MD, hospital general universitario de Elda, Elda, Espagne. Mari Cruz Fernandez Espartero MD, hospital de Mostoles, Madrid, Espagne. Manuel Fernandez-Prada MD, hospital de Guadalajara, Guadalajara, Espagne. Dolors Grados Cánovas MD, hospital San Rafael. Barcelone, Espagne. Jordi Gratacós Masmitjá MD, PhD, hospital universitario Parc Taulí, Badalona, Espagne. Ramón Mazzuchelli Esteban MD, hospital fundación Alcorcón, Madrid, Espagne. Juan Mulero Mendoza MD, PhD, hospital universitario Puerta de Hierro, Madrid, Espagne. Jose Raul Noguera Pons MD, hospital de Elche, Elche, Espagne. Carlos Rodriguez Lozano MD, hospital universitario Negrin, Tenerife, Espagne. Virginia Villaverde MD, hospital de Mostoles, Madrid, Espagne. Pedro Zarco Montejo MD, PhD, hospital fundación Alcorcón, Madrid, Espagne. Annexe A. Matériel complémentaire Du matériel complémentaire (Tableaux S1–S12) accompagnant cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com et https://doi.org/10.1016/j.rhum.2017.12.005. Références [1] Baeten D, Breban M, Lories R, et al. Are spondylarthritides related but distinct conditions or a single disease with a heterogeneous phenotype? Arthritis Rheum 2013;65:12–20. [2] Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, et al. The development of Assessment of spondyloarthritis international society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009;68:777–83. [3] Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, et al. The Assessment of spondyloarthritis international society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis 2011;70:25–31. [4] van der Horst-Bruinsma IE, Nurmohamed MT. Management and evaluation of extra-articular manifestations in spondyloarthritis. Ther Adv Musculoskelet Dis 2012;4:413–22. [5] Dougados M, Baeten D. Spondyloarthritis. Lancet 2011;377:2127–37. [6] Peters MJL, van Eijk IC, Smulders YM, et al. Signs of accelerated preclinical atherosclersosis in patients with ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2010;37:161–6. [7] Papagoras C, Voulgari PV, Drosos AA. Atherosclerosis and cardiovascular disease in the spondyloarthritides, particularly ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2013;31:612–20. [8] Heeneman S, Daemen MJ. Cardiovascular risks in spondyloarthritides. Curr Opin Rheumatol 2007;19:358–62. [9] Peters MJ, van der Horst-Bruinsma IE, Dijkmans BA, et al. Cardiovascular risk profile of patients with spondylarthropathies, particularly ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum 2004;34:585–92. [10] Mathieu S, Motreff P, Soubrier M. Spondyloarthropathies: an independent cardiovascular risk factor? Joint Bone Spine 2010;77:542–5. [11] Han C, Robinson Jr DW, Hackett MV, et al. Cardiovascular disease and risk factors in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2006;33:2167–72. [12] Szabo SM, Levy AR, Rao SR, et al. Increased risk of cardiovascular and cerebrovascular diseases in individuals with ankylosing spondylitis: a population-based study. Arthritis Rheum 2011;63:3294–304.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Facteurs de risque cardiovasculaire chez des patients atteints de spondyloarthrite originaires du nord de l’Europe et des pays méditerranéens : une étude dérivée du projet Asas-Comospa夽 Clementina López-Medina a,b,c,∗ , Yolanda Jiménez-Gómez a,b,c,1 , Anna Moltó d,e , Ruxandra Elena Schiotis f , Helena Marzo-Ortega g , Floris A. van Gaalen h , Salih Ozgocmen i , Maxime Dougados d,e , Jerusalem Calvo-Gutiérrez a,b,c , M. Carmen Castro-Villegas a,b,c , Eduardo Collantes-Estévez a,b,c , Pilar Font-Ugalde a,b,c , pour le compte du groupe de travail Asas-Comospa2 a
Institut Maimónides de recherche en biomédecine de Cordoue (IMIBIC), 14004 Cordoue, Espagne Service de rhumatologie, hôpital universitaire Reina Sofia, 14004 Cordoue, Espagne c Université de Cordoue (UCO), 14004 Cordoue, Espagne d Service de rhumatologie, hôpital Cochin, université Paris Descartes, AP–HP, 75014 Paris, France e Inserm (U1153) : épidémiologie clinique et biostatistiques, PRES Sorbonne Paris-Cité, 75014 Paris, France f Iuliu Hatieganu, faculté de médecine et de pharmacie, service de rhumatologie, SCBI, 400012 Cluj-Napoca, Roumanie g Institut de médecine rhumatologique et musculosquelettique de Leeds, université de Leeds, unité de recherche biomédicale et musculosquelettique NRH Leeds, hôpital Chapel-Alberton, LS7 4SA Leeds, Royaume-Uni h Centre médical universitaire de Leiden, 2333 ZA Leiden, Pays-Bas i Service de rhumatologie, Medicalpark Gaziosmanpasa, 34250 Istanbul, Turquie b
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a r t i c l e
Historique de l’article : Accepté le 19 juillet 2017 Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Spondyloarthrite Maladie cardiovasculaire Facteurs de risque cardiovasculaire Caractéristiques sociodémographiques
r é s u m é Objectifs. – Cette étude avait pour objectifs : (1) de comparer la prévalence de la maladie cardiovasculaire et des facteurs de risque cardiovasculaire entre les différents phénotypes de la spondyloarthrite (SpA) ; (2) d’évaluer les différences en matière de maladie cardiovasculaire et de facteurs de risque cardiovasculaire entre deux zones géographiques – le nord de l’Europe vs les pays méditerranéens ; (3) d’identifier les facteurs prédictifs d’un score de Framingham élevé en fonction des caractéristiques cliniques de la SpA et de la zone géographique. Méthodes. – Analyse dérivée de l’étude observationnelle, transversale, multicentrique internationale Asas-Comospa. La maladie cardiovasculaire et les facteurs de risque cardiovasculaire ont été comparés selon le phénotype de la SpA et la zone géographique. Les facteurs associés à un haut risque cardiovasculaire (score de Framingham élevé) ont été déterminés à partir d’un modèle de régression logistique multiple. Résultats. – Les facteurs de risque cardiovasculaire et de maladie cardiovasculaire les plus fréquents étaient respectivement le tabagisme (31,2 %) et une cardiopathie ischémique (3,2 %). En ce qui concerne les phénotypes de la SpA, on notait chez les patients atteints de SpA axiale une prévalence significativement moins élevée (p < 0,05) d’hypertension (19,2 % vs. 33,8 % vs. 26,6 % pour les phénotypes axial, périphérique et mixte respectivement), de diabète de type 2 (4,3 % vs. 8,5 % vs. 7,4 %), de dyslipidémie (13,9 % vs. 28,4 % vs. 15,2 %) et de cardiopathie ischémique (2,4 % vs. 7,0 % vs. 3,2 %). En ce qui concerne la zone géographique, une fréquence plus élevée d’hypertension (34,7 % vs. 19,4 %,), de dyslipidémie (19,3 % vs. 14,4 %), d’obésité (29,3 % vs. 20,7 %) et de cardiopathie ischémique (6,2 % vs. 1,8 %) a été observée chez les patients du nord de l’Europe comparativement aux sujets de la région méditerranéenne.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2017.07.006. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article mais la référence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Reina Sofia university hospital/IMIBIC/Córdoba university, Avda. Menendez Pidal, s/n. 14004-Córdoba, Espagne. Adresse e-mail : [email protected] (C. López-Medina). 1 Contribution égale. 2 Voir le paragraphe « Remerciements ». https://doi.org/10.1016/j.rhum.2017.12.005 ´ e´ Franc¸aise de Rhumatologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv ´ ´ 1169-8330/© 2017 Societ es.
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Conclusion. – D’après nos résultats, le phénotype de la SpA et la zone géographique sont associés à la prévalence des facteurs de risque cardiovasculaire et au risque cardiovasculaire lui-même observés chez les patients de la cohorte Asas-Comospa. ´ e´ Franc¸aise de Rhumatologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv ´ ´ es. © 2017 Societ
1. Introduction La spondyloarthrite (SpA) est un rhumatisme inflammatoire chronique ayant différentes présentations phénotypiques selon que l’atteinte est axiale ou périphérique [1]. Les patients atteints de SpA peuvent présenter une forme axiale prédominante (SpA axiale) [2], une forme périphérique prédominante (SpA périphérique) [3] ou bien les deux (ci-après nommée SpA mixte). Outre les symptômes articulaires, la SpA peut comporter un ensemble de manifestations extra-articulaires comme le psoriasis, l’uvéite aiguë antérieure et les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) [4]. Cette présentation phénotypique se divise en plusieurs sous-groupes incluant la spondylarthrite ankylosante (SA), le rhumatisme psoriasique (PsA), la SpA associée aux MICI, les arthrites réactionnelles et les SpA indifférenciées [5]. Il a également été observé chez les patients spondyloarthritiques une fréquence plus élevée de comorbidités notamment cardiovasculaires (CV) [6]. Ces comorbidités doivent faire l’objet d’un intérêt tout particulier au regard de leur rôle et de leur possible implication dans la prise en charge thérapeutique et le pronostic de la SpA. Une augmentation du taux de mortalité a été mise en évidence chez les patients atteints de SpA comparativement à la population générale ainsi qu’un risque plus élevé de mortalité CV [7]. Certaines études ont également souligné le risque plus élevé de maladie cardiovasculaire (MCV) chez les patients souffrant de SpA [8,9] par rapport à la population générale. Différents facteurs peuvent être à l’origine de ce risque accru tels que ceux liés à l’inflammation systémique chronique, à la prévalence plus élevée des facteurs de risque CV classiques [10], et à la stratégie thérapeutique utilisée en fonction du phénotype de la SpA (les AINS constituent le traitement le plus utilisé au cours de la SpA axiale). D’autres facteurs semblent également contribuer à accroître le risque CV. Plusieurs études ont montré que le syndrome métabolique et les maladies cardiovasculaires sont courants chez les patients atteints de SA et de PsA [11–14]. Néanmoins, à ce jour, aucune comparaison entre les différents phénotypes de la SpA concernant la prévalence du risque cardiovasculaire n’a été menée. Par ailleurs, plusieurs facteurs d’ordre environnemental, sociodémographique et comportemental (tabagisme, âge, situation socioéconomique, stress psychologique, alcoolisme ou mauvaise alimentation) peuvent aussi constituer des facteurs de risque cardiovasculaire majeurs dans la SpA. Cette constellation de facteurs semble participer à la dégradation des facteurs de risque cardiovasculaire conventionnels mais apparaît également directement impliquée dans le processus cardiovasculaire. De plus, il est admis que ces facteurs sont associés à une augmentation du risque cardiovasculaire [15] chez les sujets sains en fonction du pays et de la zone géographique [16–18]. En effet, les récentes études épidémiologiques menées dans la population générale [19,20] montrent un taux de mortalité et de maladie cardiovasculaire plus élevé dans les pays du nord de l’Europe (Royaume-Uni et Allemagne) que dans certains pays méditerranéens (Espagne et Italie). Ces disparités géographiques n’ont toutefois pas été étudiées chez les patients atteints de SpA. D’après les données récentes de l’étude Asas-Comospa [21], les maladies cardiovasculaires sont bien plus fréquentes dans le nord de l’Europe et aux EU comparativement au reste de la population inclue dans cette étude.
L’Asas-Comospa est une étude observationnelle, transversale, multicentrique, internationale regroupant 22 pays participants issus de 4 continents (Afrique, Amérique, Asie et Europe), menée sous l’égide de l’ASAS (Assessment in SpondyloArthritis International Society). L’étude Asas-Comospa avait pour objectif d’évaluer la prévalence des comorbidités et les facteurs de risque associés dans la SpA et d’évaluer l’écart entre les recommandations disponibles et leur mise en œuvre en pratique quotidienne. C’est pourquoi, notre objectif dans la présente étude était : • tout d’abord de comparer la MCV et les facteurs de risque CV selon les différents phénotypes de la SpA ; • deuxièmement d’analyser les différences concernant les caractéristiques cliniques de la SpA et la MCV/les facteurs de risque CV entre deux zones géographiques (nord de l’Europe vs. pays méditerranéens) ; • enfin, d’identifier les facteurs associés à un score de Framingham élevé selon les caractéristiques de la SpA et la zone géographique étudiée.
2. Méthodes 2.1. Caractéristiques de l’étude Il s’agit d’une analyse dérivée de l’étude observationnelle, transversale, multicentrique, internationale Asas-Comospa [21]. Pour la présente analyse, seuls 10 pays participants issus de deux zones géographiques ont été inclus : le nord de l’Europe (RoyaumeUni, Allemagne, Belgique et Pays-Bas) et la zone méditerranéenne (Espagne, France, Italie, Maroc, Turquie et Egypte). Ces pays ont été sélectionnés en raison de leurs similitudes en matière d’habitudes alimentaires (patients des pays méditerranéens ayant une alimentation méditerranéenne typique qui comprend une forte consommation de légumes, fruits, noix et huile d’olive), du profil génétique, du mode de vie et de l’environnement (heures d’ensoleillement) [22]. 2.2. Participants et recrutement Parmi les 3984 patients adultes consécutifs de l’étude originale (âgés d’au-moins 18 ans, répondant aux critères ASAS [forme axiale ou périphérique] [2,3] et capables de comprendre et de remplir les questionnaires de l’étude originale), tous les participants des pays mentionnés ci-dessus ont été sélectionnés pour l’analyse (un total de 2020) [21] ; ont été exclus 19 patients en raison de l’absence de données sociodémographiques ; 2001 patients ont donc été inclus dans la présente analyse (1353 participants issus des pays de la zone méditerranéenne et 648 du nord de l’Europe) (Fig. 1). L’étude a été conduite en référence aux recommandations locales de bonne pratique clinique. Tous les participants ont donné leur consentement écrit et ont fait l’objet d’un interrogatoire médical complet, d’un examen physique et d’une analyse biologique avant leur inclusion. Le protocole de travail a été approuvé par le comité d’éthique local dans chaque centre d’intervention selon les principes de la Déclaration d’Helsinki.
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score de Framingham (FRS) [26] a été utilisé pour évaluer le risque d’évènement CV à 10 ans chez un individu (score allant de < 5 % [faible risque] à ≥ 15 % [risque élevé]). Toutes ces variables ont été recueillies au cours d’une visite individuelle menée dans le cadre de l’étude originale qui incluait l’examen des dossiers médicaux. 2.4. Analyse statistique
Fig. 1. Répartition des 2001 patients sélectionnés dans l’étude originale Comospa.
2.3. Recueil des données Un formulaire individuel d’observation a été utilisé pour recueillir les données suivantes : • caractéristiques démographiques et pathologiques : caractéristiques démographiques : pays d’origine, âge, sexe, indice de masse corporelle (IMC ; se calcule en divisant le poids exprimé en kilogrammes par la taille au carré exprimée en mètres. L’obésité se définit par un IMC ≥ 30 kg/m2 ) et statut tabagique : ◦ non-fumeur (non-fumeur ou tabagisme passé [> 3 ans]), ◦ fumeur (tabagisme actif ou passé [≤ 3 ans]) ; • caractéristiques de la maladie : durée de la maladie, présence ou absence de l’antigène HLA-B27, phénotype de la SpA (défini par une atteinte axiale uniquement/axiale et périphérique (mixte)/et périphérique uniquement [3,5]), enthésite, dactylite, uvéite, psoriasis et MICI. L’activité de la maladie a été mesurée par la CRP (mg/dL) et la VS (mm/1 h), l’échelle visuelle analogique globale patient et médecin (EVA ; graduée de 0 à 10), l’indice d’activité de Bath pour la spondylarthrite ankylosante (BASDAI) [23], le score d’activité de la spondylarthrite ankylosante (ASDAS ; prenant en compte la CRP) [24] et le nombre d’articulations gonflées et douloureuses (44 articulations) ; • MCV et facteurs de risque CV : MCV : antécédents de cardiopathie ischémique (CPI) ou d’accident vasculaire cérébral ; facteurs de risque de MCV : hypertension (antécédent d’hypertension ou traitement hypotenseur ou pression artérielle [TA] > 140/90 mmHg [> 130/80 mmHg en cas de diabète ou d’insuffisance rénale] au moment de la visite de l’étude), diabète de type 2 (DNID) (antécédent de diabète ou glycémie > 7,0 mmol/L), dyslipidémie (définie par un antécédent d’hypercholestérolémie ou un traitement hypocholestérolémiant ou LDL-cholestérol supérieur à la normale selon les recommandations franc¸aises [25], insuffisance rénale chronique (IRC) (définie par la présence pendant plus de 3 mois de marqueurs d’atteinte rénale ou débit de filtration glomérulaire (DFG) estimé au-dessous de 60 mL/min/1,73 m2 ] et antécédent familial d’infarctus du myocarde (IM). De plus, le
Toutes les données présentées sur la figure et dans les tableaux sont exprimées en moyenne et écart-type (ET) pour les variables continues et sous forme de nombre et/ou de pourcentage de patients pour les variables catégorielles. Le test du Chi2 (variables catégorielles) et le test t pour échantillons indépendants (variables continues) ont été utilisés pour évaluer l’association entre les facteurs de risque CV et le phénotype de la SpA et pour comparer la prévalence des caractéristiques cliniques de la SpA et du risque CV dans les pays du nord de l’Europe vs. les pays méditerranéens. Un modèle de régression logistique multiple a été utilisé afin d’évaluer les variables potentiellement associées à un score de Framingham élevé (FRS ≥ 15) en incluant dans le modèle les principaux phénotypes et les covariables de l’activité de la maladie. Les covariables qui reflètent le risque CV ont été exclues du modèle dans le but d’éviter la présence de composants similaires des deux côtés de l’équation. Les interactions, les facteurs de confusion et la colinéarité ont été testés et toutes les comparaisons étaient bilatérales avec une valeur de p ≤ 0,05 considérée comme statistiquement significative. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS 17.0 pour Windows. Rôle de la source de financement L’étude originale Asas-Comospa a bénéficié d’une subvention sans restriction des laboratoires Abbvie, Pfizer et UCB. Cette étude dérivée ne bénéficie d’aucune source de financement. 3. Résultats Les caractéristiques démographiques et pathologiques des 2001 patients inclus sont résumées dans le Tableau 1. Les participants étaient en majorité des hommes (1202, 60,1 %), d’âge moyen 46,1 ± 13,3 ans avec une durée de la maladie de 9,5 ± 10,4 ans. La moitié des patients avait une forme mixte de SpA (50,1 %), tandis que dans respectivement 39,8 % et 10,1 % des cas, l’atteinte était uniquement axiale et uniquement périphérique. Pour l’ensemble de la population, les facteurs de risque CV les plus fréquents étaient le tabagisme (n = 625, 31,2 %), suivi de l’hypertension (n = 488, 24,4 %), puis de l’obésité (n = 468, 23,4 %). Une prévalence de 6,2 %, 15,9 %, 18,0 % et 2,2 % a été retrouvée respectivement pour le DNID, la dyslipidémie, les antécédents familiaux d’IM et l’IRC. Concernant la MCV, la prévalence des CPI dans notre étude a été estimée à 3,2 % et à 1,6 % pour les AVC (Fig. 2). L’analyse des associations entre le risque CV et le phénotype de SpA est détaillée dans le Tableau 2. Plusieurs facteurs de risque CV apparaissent moins fréquents chez les sujets atteints de SpA axiale comparativement aux patients ayant une forme périphérique et/ou mixte. Chez les patients souffrant d’une forme axiale de SpA, on note une moindre prévalence de l’hypertension (19,2 % vs. 33,8 % vs. 26,6 %, pour les phénotypes axial, périphérique et mixte respectivement) (p < 0,001) et du DNID (4,3 % vs. 8,5 % vs. 7,4 %, pour les phénotypes axial, périphérique et mixte respectivement) (p = 0,010) par rapport aux sujets atteints de SpA périphérique et mixte. L’obésité (19,0 % vs. 24,9 % vs. 26,8 %, pour les phénotypes axial, périphérique
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Tableau 1 Données démographiques et caractéristiques de la maladie des 2001 patients issus de l’étude Asas-Comospa.
Nombre de patients Âge (années), moyenne (ET) Sexe (masculin) Durée de la maladie (années), moyenne (ET) HLA-B27 Enthésite Dactylite Uvéite Psoriasis MICI
Résultats globaux(%)
Atteinte axiale(%)
Atteinte axiale et périphérique (%)
2001 46,1 (13,3) 1202 (60,1) 9,5 (10,4) 967 (62,67) 805 (40,2) 299 (14,9) 406 (20,3) 506 (25,3) 167 (8,3)
797 (39,8) 43,9 (12,6) 536 (67,3) 9,2 (10,5) 471 (59,2) 208 (26,1) 0 (0) 164 (20,6) 81 (10,2) 56 (7,0)
1003 (50,1) 46,5 (13,3) 543 (54,1) 10,0 (10,7) 454 (45,7) 526 (52,4) 212 (21,1) 224 (22,3) 285 (28,4) 106 (10,6)
Atteinte périphérique(%) 201 (10,1) 53,1(13,1) 123 (61,2) 8,3 (8,1) 42 (21,0) 71 (35,3) 87 (43,3) 18 (9,0) 140 (69,7) 5 (2,5)
Tous les résultats sont exprimés en moyenne et écart-type (ET) et en pourcentages respectivement pour les variables continues et catégorielles. Les pourcentages indiquent le nombre de patients ayant la covariable sur le nombre total de patients dans chaque catégorie. HLA : antigènes des leucocytes humains ; MICI : maladie inflammatoire chronique des intestins ; HLA-B27 : pourcentage pour l’ensemble des données disponibles (n = 1543).
Fig. 2. Prévalence des facteurs de risque cardiovasculaire et de la maladie cardiovasculaire pour l’ensemble de la population. DNID : diabète de type 2 ; IRC : insuffisance rénale chronique ; IM : infarctus du myocarde. Tableau 2 Comparaison de la prévalence de la MCV et des facteurs de risque CV en fonction des formes cliniques de la maladie.
Hypertension DNID Dyslipidémie Obésité IRC Tabagisme Antécédent familial d’IM CPI AVC FRS, moyenne (ET)
Atteinte axiale n = 797 (%)
Atteinte axiale et périphérique n = 1003 (%)
Atteinte périphérique n = 201 (%)
Valeur de pc
153 (19,2) 34 (4,3) 111 (13,9) 151 (19,0) 15 (1,9) 304 (38,1) 122 (15,3) 19 (2,4) 12 (1,5) 8,0 (8,1)
267 (26,6)a 74 (7,4)a 152 (15,2) 267 (26,8)a 25 (2,5) 266 (26,5)a 206 (21,1)a 32 (3,2) 16 (1,6) 8,7 (8,7)
68 (33,8)a 17 (8,5)a 57 (28,4)a,b 50 (24,9) 5 (2,5) 55 (27,4)a 31 (15,6) 14 (7,0)a,b 5 (2,5) 12,2 (9,4)a,b
< 0,001 0,010 < 0,001 0,001 NS < 0,001 0,007 0,005 NS < 0,001
Tous les résultats sont exprimés en moyenne et écart-type (ET) pour les variables continues et sous forme de pourcentage pour les variables catégorielles. Les pourcentages indiquent le nombre de patients ayant la covariable sur le nombre total de patients dans chaque catégorie. IRC : insuffisance rénale chronique ; CPI : cardiopathie ischémique ; FRS : score de Framingham ; IM : infarctus du myocarde ; DNID : diabète de type 2. a Différences significatives (p ≤ 0,05) comparativement à l’atteinte axiale. b Différences significatives (p ≤ 0,05) comparativement à l’atteinte axiale et périphérique (mixte). c Calculé en utilisant Anova pour la covariable FRS avec analyse post-hoc utilisant le test Sidak, et le test Chi2 pour le restant des covariables.
et mixte respectivement) (p = 0,001) et les antécédents familiaux d’IM (15,3 % vs. 15,6 % vs. 21,1 %, pour les phénotypes axial, périphérique et mixte respectivement) (p = 0,007) ont été retrouvés à une moindre fréquence dans la SpA axiale comparativement à la SpA mixte. Par ailleurs, la dyslipidémie affichait une prévalence plus faible (13,9 % vs. 28,4 % vs. 15,2 %, pour les phénotypes axial, périphérique et mixte respectivement) et le score FRS était moins élevé (8,0 vs. 9,4 vs. 8,7, pour les phénotypes axial, périphérique et mixte respectivement) dans les formes axiales et mixtes de SpA comparativement aux formes périphériques de SpA (p < 0,001). La
prévalence du tabagisme était supérieure dans les formes axiales de SpA par comparaison aux formes périphériques et mixtes de SpA (38,1 % vs. 27,4 % vs. 26,5 %, pour les phénotypes axial, périphérique et mixte respectivement) (p < 0,001). En matière de MCV, il n’a été retrouvé aucune différence significative concernant les AVC entre les phénotypes de SpA ; cependant, les CPI étaient moins fréquentes dans les formes axiales et mixtes de Spa par comparaison aux atteintes périphériques (2,4 % vs. 7,0 % vs. 3,2 %, pour les phénotypes axial, périphérique et mixte respectivement) (p < 0,05).
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Tableau 3 Comparaison de la prévalence des caractéristiques de la maladie, des facteurs de risque CV et de la MCV entre les pays du nord de l’Europe et les pays méditerranéens.
Âge (années), moyenne (ET) Sexe (masculin) d. de la maladie (années), Moyenne (ET) HLA-B27b Forme clinique Axiale (ref.) Axiale et périphérique Périphérique Enthésite Dactylite Uvéite Psoriasis MICI Hypertension DNID Dyslipidémie Obésité IRC Statut tabagique Antécédent familial d’IM CPI AVC FRS, moyenne (ET)
Résultats globaux n = 2001 (%)
Pays méditerranéens n = 1353 (%)
Pays du nord de l’Europe n = 648 (%)
OR (IC à 95 %)
Valeur de pa
46,1 (13,3) 1202 (60,1) 9,5 (10,4) 967 (62,67)
44,28 (12,7) 804 (59,4) 7,9 (12,0) 604 (56,6)
49,95 (13,5) 398 (61,4) 12,8 (12,3) 363 (76,2)
1,03 (1,02–1,04) 1,09 (0,90–1,32) 1,04 (1,03–1,05) 2,46 (1,93–3,14)
< 0,001 NS < 0,001 < 0,001
212 (32,7) 332 (51,2) 104 (16,05) 258 (39,8) 121 (18,7) 171 (26,4) 232 (35,8) 72 (11,1) 255 (34,7) 39 (6,0) 125 (19,3) 188 (29,3) 25 (3,9) 219 (33,8) 127 (19,6) 40 (6,2) 16 (2,5) 11,42 (9,6)
Référence 1,36 (1,11–1,67) 2,96 (2,15–4,07) 0,97 (0,80–1,18) 1,52 (1,18–1,95) 1,71 (1,37–2,14) 2,19 (1,78–2,70) 1,65 (1,2–2,28) 2,20 (1,78–2,72) 0,94 (0,64–1,39) 1,42 (1,11–1,81) 1,59 (1,28–1,96) 2,67 (1,47–4,85) 1,19 (0,97–1,45) 1,16 (0,92–1,48) 3,49 (2,10–5,81) 1,99 (0,99–3,96) 1,05 (1,04–1,06)
0,003 < 0,001 NS 0,001 < 0,001 < 0,001 0,002 < 0,001 NS 0,005 < 0,001 0,001 NS NS < 0,001 NS < 0,001
797 (39,8) 1003 (50,1) 201 (10,1) 805 (14,9) 299 (40,2) 406 (20,3) 506 (23,3) 167 (8,3) 488 (24,4) 125 (6,2) 320 (15,9) 468 (23,4) 45 (2,2) 625 (31,2) 359 (18,0) 65 (3,2) 33 (1,6) 8,8 (8,6)
585 (43,2) 671 (49,6) 97 (7,17) 547 (40,4) 178 (13,2) 235 (17,4) 274 (20,3) 95 (7,0) 263 (19,4) 86 (6,4) 195 (14,4) 280 (20,7) 20 (1,5) 406 (30,0) 232 (17,1) 25 (1,8) 17 (1,3) 7,49 (7,8)
Tous les résultats sont exprimés en moyenne et écart-type (ET) et en nombre de patients (%) respectivement pour les variables continues et catégorielles. Les pourcentages indiquent le nombre de patients ayant la covariable sur le nombre total de patients dans chaque catégorie. d. de la maladie : durée de la maladie ; HLA : antigènes des leucocytes humains ; IC : intervalle de confiance ; IRC : insuffisance rénale chronique ; FRS : score de Framingham ; MICI : maladie inflammatoire chronique des intestins ; CPI : cardiopathie ischémique ; IM : infarctus du myocarde ; OR : odds ratio ; ET : écart-type ; DNID : diabète de type 2 ; Ref. : référence. a Calculé à l’aide de la régression logistique univariée. Les pays méditerranéens ont été utilisés comme catégorie de référence. L’OR représente les pays du nord de l’Europe vs. les pays méditerranéens. b Nombre de patients HLA-B27 positifs pour l’ensemble des données disponibles (n = 1532).
Les caractéristiques cliniques de la SpA et la prévalence des risques CV et de la MCV chez les patients du nord de l’Europe vs. les sujets issus des pays méditerranéens ont été comparées (Tableau 3). Géographiquement, 1353 patients (67,6 %) étaient issus des pays de la zone méditerranéenne et 648 (32,4 %) des pays du nord de l’Europe avec une durée moyenne de la maladie de respectivement 7,9 ± 12,0 et 12,8 ± 12,3 ans. L’âge moyen (49,9 ± 13,5 vs 44,28 ± 12,7 ans, p < 0,001) et la durée de la maladie (12,8 ± 12,3 vs 7,9 ± 12,0 ans, p < 0,001), étaient plus élevés chez les patients du nord de l’Europe. Chez ces derniers patients, l’antigène HLA-B27 (72,6 % vs 56,6 %, p < 0,001), la dactylite (18,7 % vs 13,2 %, p < 0,001), l’uvéite (26,4 % vs 17,4 %, p < 0,001), le psoriasis (35,8 % vs 20,3 %, p < 0,001) et la MICI (11,1 % vs 7,0 %, p = 0,002) étaient retrouvés à une fréquence significativement plus élevée. Concernant le risque CV, il a été retrouvé chez les patients du nord de l’Europe une prévalence plus élevée d’hypertension (34,7 % vs 19,4 %, p < 0,001), de dyslipidémie (19,3 % vs 14,4 %, p = 0,005), d’obésité (29,3 % vs 20,7 %, p < 0,001) et d’IRC (3,9 % vs 1,5 %, p = 0,001) que chez ceux de la région méditerranéenne. De plus, une prévalence plus importante de CPI (6,2 % vs 1,8 %, p < 0,001), a été rapportée chez les patients du nord de l’Europe comparativement à ceux des pays méditerranéens. La prévalence de la MCV et des facteurs de risque CV selon le sexe, la tranche d’âge et le pays est détaillée dans la documentation complémentaire (Annexe A, Tableaux S1–S10 ; voir le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article). Pour finir, un modèle de régression logistique multiple a été utilisé pour identifier les facteurs prédictifs d’un score FRS élevé (Tableau 4). Le score FRS était plus élevé chez les patients du nord de l’Europe que chez les sujets des pays méditerranéens (OR 1,69 ; p < 0,001). Par ailleurs, un score FRS élevé a été observé chez les patients ayant une maladie de plus longue durée (OR 1,09 ; p < 0,001), une atteinte périphérique (OR 1,62 ; p = 0,025), un psoriasis (OR 1,83 ; p < 0,001), la présence d’articulations douloureuses (OR 1,03 ; p = 0,004) et une VS élevée (OR 1,01 ; p = 0,040).
Tableau 4 Identification des facteurs prédictifs potentiels d’un score de Framingham élevéa .
Nord de l’Europe (ref. patients des pays méditerranéens) Durée de la maladie (années) Forme clinique Atteinte mixte (ref. axiale) Atteinte périphérique (ref. axiale) Psoriasis Dactylite Nombre d’articulations douloureuses VS
OR (IC à 95 %)
Valeur de p
1,68 (1,28–2,21)
< 0,001
1,09 (1,08–1,11)
< 0,001
1,02 (0,76–1,37) 1,85 (1,25–2,75) 1,99 (1,47–2,69) 0,65 (0,45–0,95) 1,03 (1,01–1,05) 1,01 (1,00–1,01)
0,877 0,002 < 0,001 0,024 0,003 0,042
Test Hosmer-Lemeshow : 2 square = 8,916, p = 0,349. Variables inclues dans le modèle : durée de la maladie, zone géographique, HLA-B27, forme clinique, dactylite, enthésite, uvéite, psoriasis, maladie inflammatoire chronique des intestins, nombre d’articulations douloureuses, nombre d’articulations gonflées. BASDAI : Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index ; ASDAS-CPR : Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score-CRP ; CPR : protéine C-réactive ; VS : vitesse de sédimentation ; EVAGP : échelle visuelle analogique globale patient ; ref. : référence. a Calculé à partir d’un modèle de régression logistique multiple. Résultat primaire : score de Framingham ≥ 15.
4. Discussion Il s’agit, à notre connaissance, de la première étude à évaluer la prévalence de la MCV et de ses principaux facteurs de risque chez des patients ayant différents phénotypes de SpA ainsi que l’impact de la zone géographique (nord de l’Europe vs. pays méditerranéens) sur la prévalence du risque CV et sur les caractéristiques cliniques de la SpA. Plusieurs études ont rapporté un risque augmenté d’hypertension, de DNID, d’obésité et de dyslipidémie pour les deux sous-types les plus courants de SpA, le PsA [11,13,27] et la SA [10,11,28], par comparaison à la population générale. Toutefois, les études ayant évalué le profil de risque CV pour ces
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deux maladies ont obtenu des résultats contradictoires [11,14,29], avec une prévalence du risque CV similaire ou plus faible dans la SA par rapport au PsA. Ces divergences sont probablement dues au fait que ces études n’intégraient pas tous les phénotypes cliniques de la SpA dans leur comparaison. La présente analyse qui s’appuie sur la base de données Asas-Comospa, est la première à prendre en considération les différents phénotypes de la maladie. D’après nos résultats, la SpA axiale rapportait une plus faible prévalence des facteurs de risque CV traditionnels que la forme périphérique et/ou mixte, ce qui pourrait expliquer la moindre fréquence d’évènements cardiovasculaires. De précédentes données ont montré que la SpA à prédominance axiale est associée à une fréquence moins élevée d’hypertension, de dyslipidémies, de DNID et d’obésité [14,30] que le PsA (une maladie à prédominance périphérique) ce qui corrobore nos observations. Cependant, une augmentation de la prévalence des antécédents familiaux d’IM a été relevée chez les patients souffrant d’une forme axiale de SpA, un facteur de risque indépendant susceptible de contribuer à accroitre la prévalence de MCV [30]. Enfin, une prévalence plus élevée du tabagisme a été rapportée chez les patients atteints du phénotype axial comparativement aux formes périphérique et mixte de la maladie, comme précédemment retrouvé dans la SA [14,29]. En ce qui concerne les comorbidités CV, de précédentes études ont mis en évidence un risque élevé de mortalité CV dans la SA et le PsA [31], avec une prévalence d’évènements CV comparable pour ces deux maladies [11,29]. Toutefois, comme indiqué plus haut, le phénotype clinique de la maladie n’a pas été pris en compte dans ces études. Il s’agit, à notre connaissance, de la première étude faisant état d’une plus faible prévalence des CPI dans la SpA axiale par comparaison à la forme périphérique. Par ailleurs, la moindre prévalence de MCV dans la SpA axiale corrobore nos observations ce qui démontre que chez ces patients, les facteurs de risque CV conventionnels (hypertension, obésité, DNID, dyslipidémies et antécédents familiaux d’IM) sont moins fréquents que chez les sujets atteints de SpA périphérique et/ou mixte. La moindre prévalence de MCV et des facteurs de risque CV conventionnels observée dans la SpA axiale résulte certainement de la faible activité de la maladie chez ces patients, qui réduit l’état pro-inflammatoire et par conséquent limite la présence des facteurs de risque CV conventionnels (dyslipidémies, DNID, obésité). Cependant, dans la présente étude, il n’a été relevé aucune différence significative concernant l’activité de la maladie entre les phénotypes axial et périphérique ; on retrouve toutefois dans la SpA mixte, des taux plus élevés des marqueurs de l’activité de la maladie que dans la SpA axiale et périphérique. Ces observations sont détaillées dans la documentation complémentaire (Annexe A, Tableau S11). Nos résultats sont représentatifs du statut inflammatoire des patients au moment de leur inclusion et seule une activité réduite de la maladie au cours de son évolution peut expliquer la faible occurrence des évènements CV observés dans la forme axiale de la SpA. Des facteurs supplémentaires doivent être pris en compte pour expliquer la différence de risque CV observée entre les phénotypes de la SpA. L’inactivité physique résultant de l’atteinte articulaire progressive pourrait être une des raisons qui explique la prévalence élevée du risque cardiovasculaire retrouvée dans la SpA périphérique. De la même fac¸on, les patients atteint de PsA ont rapporté un plus faible niveau d’activité physique [32] et dans la polyarthrite rhumatoïde (forme à prédominance périphérique) une association entre l’inactivité physique et l’augmentation du risque CV [33] a été constatée. De même, une plus forte prévalence du syndrome métabolique, un indicateur indépendant d’évènements CV, a été notée chez les patients atteints de PsA, mais pas dans la SA, comparativement à la population générale. La comparaison des deux groupes de population a montré que les patients atteints de SpA originaires des deux zones
géographiques affichaient des différences en matière de phénotype, de comorbidités CV et de facteurs de risque CV conventionnels. Chez les patients du nord de l’Europe, on notait une moindre prévalence de l’atteinte axiale, un âge moyen plus élevé, une plus longue durée de la maladie, une plus forte prévalence de l’antigène HLAB27 et des manifestations extra-articulaires par comparaison aux sujets des pays méditerranéens. En ce qui concerne le risque CV, les patients atteints de SpA issus du nord de l’Europe ont rapporté une plus forte prévalence des facteurs de risque CV conventionnels (obésité, hypertension, dyslipidémie et IRC) et des comorbidités CV (CPI) que ceux des pays méditerranéens. La plus grande fréquence d’évènements CV observée dans les pays du nord de l’Europe peut être attribuée à l’âge plus avancé des patients et la plus longue durée de la maladie, ces deux facteurs étant associés à la survenue de la MCV [34,35]. Un syndrome cardiaque lié au HLA-B27 consistant en une insuffisance aortique et un bloc atrioventriculaire a également été décrit [36], démontrant l’implication de cet antigène dans la pathogènèse CV. Néanmoins, la forte prévalence des atteintes périphériques dans cette zone géographique semble également contribuer à l’augmentation des facteurs de risque CV observée chez ces patients (Annexe A, Tableau S12). La prévalence du profil de risque CV était différente de celle retrouvée chez les sujets sains dans chacune des zones géographiques. Dans le nord de l’Europe, la prévalence de l’obésité a été estimée à 11,8 % chez les sujets sains (données provenant des PaysBas) [37,38] tandis qu’elle s’élevait à 29,30 % chez nos patients spondyloarthritiques. Cependant, la prévalence globale des dyslipidémies, de l’hypertension et du DNID était similaire chez les sujets sains (respectivement 23,2 %, 31,4 % et 7,9 %) et chez les patients souffrants de SpA (respectivement 19,3 %, 34,7 % et 6,0 %). Dans les régions méditerranéennes, la prévalence de l’hypertension, des dyslipidémies et du DNID était estimée à respectivement 42,6 %, 49,5 % et 13,6 % chez les sujets sains (données provenant d’Espagne) [39,40] et à 19,4 %, 14,4 % et 6,4 % chez nos patients SpA. Concernant l’obésité, la prévalence globale était estimée à 29,7 % pour les sujets sains et à 20,7 % pour les patients SpA. C’est pourquoi, selon nos observations, le phénotype de la maladie serait impliqué dans la survenue des comorbidités CV chez les patients souffrant de SpA. Cette étude présente quelques limites. Tout d’abord, l’étude n’a porté que sur 2001 des 3984 patients de la base de donnée Comospa, ce qui semble limiter la validité externe de nos résultats. Deuxièmement, la prévalence des MCV pourrait avoir été sous-estimée en raison de l’incapacité des patients à participer ou de leur décès prématuré, limitant ainsi leur collaboration. Pour finir, la prévalence des comorbidités CV chez ces patients variait d’un pays à l’autre. Cette observation résulte probablement des disparités socioéconomiques qui participent aux inégalités en santé, mais aussi des différences de régime alimentaire, génétiques et environnementales entre ces pays. Cependant, la méthode de sélection utilisée dans chaque pays peut également avoir contribué à de telles disparités. Dans l’ensemble, nos résultats semblent indiquer que le phénotype de la SpA et les caractéristiques sociodémographiques sont des facteurs associés au risque CV dans ces deux zones géographiques. C’est pourquoi, une meilleure connaissance de l’association entre la SpA et les comorbidités CV pourrait faciliter la mise en place d’une approche globale et intégrée visant à prévenir la MCV, réduire l’impact du risque CV et améliorer les perspectives à long terme chez ces patients.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
G Model
ARTICLE IN PRESS C. López-Medina et al. / Revue du rhumatisme xxx (2017) xxx–xxx
Remerciements Liste des coordinateurs nationaux de l’Asas-Comospa pour chacun des pays participant à cette étude : Braun, Jurgen (Allemagne), Hajjaj-Hassouni, Najia (Maroc), Kamal El-Zorkany, Bassel (Égypte), Montecucco, Carlo-Maurizio (Italie), Van Den Bosch, Filip (Belgique). Collaborateurs Espagnols : Raquel Almodovar González MD, hospital fundación Alcorcón, Madrid, Espagne. Elena Alonso Blanco-Morales MD, hospital universitario Juan Canalejo, La ˜ Espagne. Maria Aparicio Espinar MD, hospital universitaCoruna, rio Bellvitge, Barcelone, Espagne. Eugenio del Miguel Mendieta MD, PhD, hospital universitario La Paz, Madrid, Espagne. Cristina Fernandez Carballido MD, hospital general universitario de Elda, Elda, Espagne. Mari Cruz Fernandez Espartero MD, hospital de Mostoles, Madrid, Espagne. Manuel Fernandez-Prada MD, hospital de Guadalajara, Guadalajara, Espagne. Dolors Grados Cánovas MD, hospital San Rafael. Barcelone, Espagne. Jordi Gratacós Masmitjá MD, PhD, hospital universitario Parc Taulí, Badalona, Espagne. Ramón Mazzuchelli Esteban MD, hospital fundación Alcorcón, Madrid, Espagne. Juan Mulero Mendoza MD, PhD, hospital universitario Puerta de Hierro, Madrid, Espagne. Jose Raul Noguera Pons MD, hospital de Elche, Elche, Espagne. Carlos Rodriguez Lozano MD, hospital universitario Negrin, Tenerife, Espagne. Virginia Villaverde MD, hospital de Mostoles, Madrid, Espagne. Pedro Zarco Montejo MD, PhD, hospital fundación Alcorcón, Madrid, Espagne. Annexe A. Matériel complémentaire Du matériel complémentaire (Tableaux S1–S12) accompagnant cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com et https://doi.org/10.1016/j.rhum.2017.12.005. Références [1] Baeten D, Breban M, Lories R, et al. Are spondylarthritides related but distinct conditions or a single disease with a heterogeneous phenotype? Arthritis Rheum 2013;65:12–20. [2] Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, et al. The development of Assessment of spondyloarthritis international society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009;68:777–83. [3] Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, et al. The Assessment of spondyloarthritis international society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis 2011;70:25–31. [4] van der Horst-Bruinsma IE, Nurmohamed MT. Management and evaluation of extra-articular manifestations in spondyloarthritis. Ther Adv Musculoskelet Dis 2012;4:413–22. [5] Dougados M, Baeten D. Spondyloarthritis. Lancet 2011;377:2127–37. [6] Peters MJL, van Eijk IC, Smulders YM, et al. Signs of accelerated preclinical atherosclersosis in patients with ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2010;37:161–6. [7] Papagoras C, Voulgari PV, Drosos AA. Atherosclerosis and cardiovascular disease in the spondyloarthritides, particularly ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2013;31:612–20. [8] Heeneman S, Daemen MJ. Cardiovascular risks in spondyloarthritides. Curr Opin Rheumatol 2007;19:358–62. [9] Peters MJ, van der Horst-Bruinsma IE, Dijkmans BA, et al. Cardiovascular risk profile of patients with spondylarthropathies, particularly ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum 2004;34:585–92. [10] Mathieu S, Motreff P, Soubrier M. Spondyloarthropathies: an independent cardiovascular risk factor? Joint Bone Spine 2010;77:542–5. [11] Han C, Robinson Jr DW, Hackett MV, et al. Cardiovascular disease and risk factors in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2006;33:2167–72. [12] Szabo SM, Levy AR, Rao SR, et al. Increased risk of cardiovascular and cerebrovascular diseases in individuals with ankylosing spondylitis: a population-based study. Arthritis Rheum 2011;63:3294–304.
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