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Facteurs de risque des infections sur cathéters veineux centraux en réanimation
F A C T E U R S DE R I S Q U E DES I N F E C T I O N S SUR CA T H E T E R S V E I N E U X C E N T R A U X E N R
'ANIMA T I O N
CLEMENTI, C. LE GAL, C. LEBERT, P. FEIGEL, D. BUGNON
Si la frequence des infections liees (ILC) aux cathdters veineux centraux (CVC) estimEe aux environs de 10 p. 100 en reanimation [1] varie, en fait suivant les auteurs et les series, de moins de 1 p. 100 el1 reanimation hematologique pediatrique [2], & plus de 30 p. 100 en reanimation chirurgicale adulte [3], c'est que le risque infectieux varie effectivement largement en fonction du terrain des patients, du type de materiel utilise, de la localisation des CVC, de la duree du catheterisme, du mode et du lieu d'utilisation des CVC, des criteres d'infection pris en compte. Les facteurs de risque traditionneUement retenus sont rapportes soit au patient, soit ~ son environnement.
La sdvdritd de la pathologie sous-jacente Elle est egalement soulignee par de nombreux auteurs comme facteur de risque d'ILC : -- existence d'autres foyers infectieux [1-5] ou d'un syndrome septique [6] ; -- des etudes recentes prospectives avec analyse multivariee de facteurs de risques d'ILC en reanimation, confirment l'importance de la gravite des patients et de la lourdeur de prise en charge qui en decoule, comme facteurs de risque independants (Tabl. 1) ; -- la duree d'hospitalisation avant la pose du CVC peut jouer par le biais des modifications de la tore cutanee qu'eUe induit [4-6], mais est indiscutablement tin cofacteur de la gravite de la pathologie sous-jacente [7]. Tableau I
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Facteurs de risque rapportds au patient
Facteurs de risque des ILC : S6vdriM de la pathologie sous-jacente
L " ge Les ~ges extremes (< 1 an et > 60 ans) ont pu etre retenus comme facteurs de risque d'ILC [4].
CVC
F.R. potentiels testds
F.R. ind6pendants
Maki (ICAAC 90)
345
24
Bactdri~mie d'autre origine RR 9,4, p < 0,001
Clementi (SRLF 93)
85
18
IGS ( > 4) RR 1,86 I C 9 5 % : - 3,46 Omega (> 300) RR 1,44 I C 9 5 % : - 2,09
La diminution des ddfenses L'atteinte du revetement cutane, en cas de dermatose ou chez les brfiles [4], et l'alteration des fonctions immunitaires augmentent le risque d'ILC. Par exemple, chez les patients atteints de sida le taux d'ILC pour i 000 jours-catheters peut Etre multiplie par 9. Chez des malades VIH + (Schamm et coll., ICCAC 1989) ou atteints de cancer (Howell et coll., ICAAC 1993), la neutropenie apparait comme un facteur de risque independant. Correspondance : E. Clementi : Service de Reanimation Polyvalente C.H.D., 85025 La Roche-sur-Yon cedex.
CVC : cathdter veineux central, FR : facteur de risque, IGS : indice de gravit~ simplifi~, OMEGA : indice de complexitd relative RR : risque relatif, IC : intervalle de confiance.
Ces trois facteurs sont certes importants h connaV tre pour apprecier le risque d'ILC chez un patient donne, mais ils sont une caracteristique intrins~que de chaque patient et n'offrent au clinicien aucune posR~an. Urg., 1994, 3 (3 bis), 371-377
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sibilit~ d'interfbrence pour diminuer le risque potentiel d'ILC. Ce n'est pas le cas du 4 e facteur de risque, traditionnellement rapport~ au patient et sur lequel le clinicien peut espfirer intervenir, qui est la durfie du cath~tfirisme. Durde du cathdtdrisme
-- souvent considfirfie comme un facteur de risque essentiel d'ILC [4-8] ; en fait rarement distingufie dans les fitudes, de la s~vfirit~ de la pathologie sous-jacente dont elle n'est probablement qu'un cofacteur [6-7] ; -- en effet Stenzel et coll. en 1989 ont montr~ que l'incidence de la survenue d'ILC/j CVC, en fonction de la dur~e de cath~t~risation, n'augmente pas avec le temps mais reste constante [9] ; r~cemment, dans une ~tude prospective sur 20 mois en r~animation, portant sur 85 CVC cons6cutifs d'une dur~e moyenne de 21 jours, nous avons montr~ que parmi 18 facteurs de risque potentiels, la dur~e de s~jour et les indices de gravit~ (IGS et Omega) ressortent comme facteurs de risque en analyse univari~e, les indices de gravit~ sortant seuls en analyse multivarifie. Par contre la dur~e du cath~t~risme n'apparait jamais comme facteur de risque ind@endant d'ILC [10] : * dur~e CVC avec ILC : 21,3 j 4- 11,1 * dur~e CVC sans ILC : 22,9 j 4- 16,4 Si l'incidence de la survenue d'ILC/j CVC reste constante, l'attitude qui consiste ~ changer syst~matiquement les CVC gt intervalles r~guliers chez les patients de r6animation, ne doit pas permettre de r~duire la frfiquence des ILC par rapport aux changements dficid~s sur des arguments cliniques. Or ceci semble maintenant bien d~montr~ par de nombreuses ~tudes, quelle que soit la dur~e choisie pour l'intervalle des changements : 7 jours [11], 3 jours [12] ou 3 jours par rapport ~ 7 jours [13]. Le changement syst~matique sur guide, s'il a l'avantage de r~duire le risque iatrog~ne, pourrait meme accroitre le risque infectieux [12]. On peut tenter de trouver dans des travaux exp6rimentaux des explications logiques gt cet ~tat de fait : on admet g~n~ralement qu'il existe un risque d'ILC ~ pr~coce, li~ au traumatisme de pose du CVC (voie p~riluminale de Maki). -- et un risque d'ILC p l u s , t a r d i f , lift ~ la multiplication des manipulations potentiellement septiques (voie intraluminale de Sitges-Serra). On peut penser que si les changements syst~matiques de CVC n'ont pas fait la preuve de leur efficacit~ darts la diminution du risque infectieux, c'est que, visant ~ diminuer le r i s q u e , tardif ,, ils augmentent peut-etre ce faisant le r i s q u e , pr~coce ,,. Rean. Urg., 1994, 3 ( 3 bis), 371-377 -
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Une dtude expdrimentale de Sherertz (ICAAC 1990) sur des lapins, peut appuyer cette notion : * des catheters silicones sont implantds dans des tunnels sous-cutan~s chez des lapins. * apr~s48h: 50 p. 100 des catheters pos~s sont laiss~s en place ; 50 p. 100 des catheters sont retires et pos~s dans un autre site sous-cutan~ ; de nouveaux catheters sont pos~s dans la moiti~ des tunnels anciens laiss~s vides ; enfin de nouveaux catheters sont implant,s dans de nouveaux sites. * apr~s inoculation de Staphylococcus aureus proximit~ des sites sous-cutanfis et incubation de 7 jours, on constate un taux d'infection significativement moins ~levfi (p < 0,05) pour les catheters mis en presence du germe plus de 48 h apr~s la confection du tunnel, et un taux maximal d'infection pour les catheters neufs nouvellement implantfis au moment de l'inoculation (p < 0,05). * pour l'auteur, ceci implique qu'il existe pendant 48 h apr&s la pose d'un CVC, un risque maximal d'infection li~ ~ la colonisation des tissus traumatis~s ; ce risque diminuerait apr~s 48 h, ~ la lois par une moindre susceptibilit~ de l'environnement sous-cutan~ ~ favoriser le d~veloppement bactfirien et par une modification de la surface meme des catheters. Ceci peut rendre compte des r~sultats d~cevants en clinique, en termes de diminution du risque infectieux, des changements syst~matiques de CVC, qu'it s'agisse de changement sur sites neufs ou de changements sur guide [12]. -
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En ce qui concerne donc les facteurs de risque d'ILC lids au patient en rdanimation, on peut donner les conclusions suivantes :
l'essentiel du risque infectieux semble li6 la s~v6rit6 de la pathologie sous-jacente et ~ la lourdeur de prise en charge que cette gravit6 impose ; -- la dur6e du s6jour, du cath6t6risme, le temps d'hospitalisation pr6c6dant la pose du CVC, ne sont pas clairement des facteurs de risque ind6pendants, mais semblent plut6t des cofacteurs t6moins de cette gravit~ ; -- ceci rend probablement compte de faits bien connus tels que le moindre risque infecfieux par rapport aux CVC de r~animation, de certains CVC pourtant gard~s en place pour de beaucoup plus longues p~riodes, comme ceux utilis~s en N P T ou en oncologie. en r~animation, -- comme partout ailleurs --, l'ablation immediate d'un CVC doit etre la r~gle d~s lors qu'il n'est plus strictement indispensable. -
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-- Mais chez les patients dont l'~tat nficessite un cath~t~risme veineux central prolonge, les changements systematiques ~ intervalles r~guliers ne modifient pas le risque infectieux par rapport aux changements de CVC decidfis uniquement sur des arguments cliniques. F a c t e u r s de risque r a p p o r t 6 s & I'environnement
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Ils sont par definition 4minemment plus accessibles a une action dirig6e du clinicien visant a r6duire le risque d'ILC.
Les matdriaux Ils peuvent induire des risques infectieux diff6rents : -- par variation de l'adh6sivitfi bact6rienne : poly6thyl~ne > t6flon > acier [14] ; mais surtout par des diff6rences dans leur caract~re plus ou moins thrombog~ne : poly6thyl~ne > polychlorurevinyl > silicone > polyurethane. Ce fair est bien etabli exp6rimentalement (Tabl. 11) comme en clinique humaine [2-15]. De meme qu'est bien 6tablie la relation thrombose/ILC suspect6e depuis longtemps [16], et r~cemm e n t v6rifi6e par Raad (ICAAC 1992) qui r e t r o u v e chez 61 patients d~c6d6s de cancer, et apr~s v~rification anatomique : * 100 p. 100 de thrombus mural de la veine cath6t~risfe oll de l'oreillette droite dans le cas d'ILC (7 patients). * 29,6 p. 100 de thromboses chez les patients sans ILC (54 patients) p < 0,001. -
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Tableau II
Thrombog#nicit# selon les mat#riaux de CVC PE
Poids du thrombus
3hl6bite Thrombose du vaisseau
PEH
PTFE
PVC
SIL
PUR
++4-
4-++
4-4-4-
4-4-
4-
+
+++
+++
++,+
++
0
0
+ +
+ +
+ + +
0
0
0
Thrombus<200/~ g 200 #g 600 #g PE : poly6thyl~ne PEH : poly6thyl6ne h6parin6 PTFE : t~flon PVC : polychorurevinyl SIL : silicone PUR : polyur6thane phl6bite < 50 % de la Iongueur de CVC 4- 4phMbite > 50 % de la Iongueur de CVC 4-4-4+
Le type de CVC - - classiquemenl
* les CVC ~ 6mergence cutan6e sont r@ut6s avoir un risque infectieux sup~rieur ~ celui des cath6ters totalement implant6s (Pegues ICAAC 1989 -Severien ICAAC 1991) ; * les CVC multilumi~res, par rapport aux CVC unilumi~re [17] ; * enfin les CVC simples par rapport aux CVC equip6s de divers m a n c h o n s : impr6gn6s d'Ag, d'Ag + chlorexidine, d'antibiotiques [3-18-19]. -- en f a i t il existe ~ propos de routes ces notions des ~tudes assez contradictoires : * Farkas [20] ne trouve pas de difference significative entre CVC uni- et multilumi~re pour le risque infectieux, non plus que Severien (ICAAC 1991) qui rapporte : 2 et 2,2 ILC/1 000 j CVC (NS). * Bonawitz [13], Sherertz [21] Norwood [22] et nous-memes (Fig. 1) n'avons pas retrouv6, en clinique, une diminution du risque infectieux par l'usage de divers manchons (Ag et/ou chlorhexidine). * Certaines 6tudes soulignent le r61e possible du , p r o t e c t e u r , (Ag, antiseptiques antibiotiques) dans la n6gativation des cultures de CVC expliquant un effet exp6rimental que l'on ne retrouve pas en clinique [21-23]. * Enfin en ce qui concerne les CVC uni- ou multilumi6re, et les CVC ~ 6mergence cutan6e vs totalement implant6s : il semble que, -- plus que la nature du CVC lui-meme --, ce soit l'utilisation que 1'on en fair qui reprfisente le principal facteur de risque d'ILC.
Mode d'utilisation des CVC -- En effet, un facteu r de risque essentiel souvent 6voqu6, mais trhs r a r e m e n t mis en 6vidence dans la litt4rature car tr6s astreignant a m e s u r e r comme paramhtre, semble etre le nombre de manipulations r6alisant une rupture du syst6me clos sur une ligne veineuse centrale et donc entrainant un risque septique potentiel [5-17-24]. Dans les rares 6tudes of~ les auteurs se sont astreints au d6compte laborieux du nombre de manipulations quotidiennes, on retrouve ce paramhtre comme principal - - voire unique - - facteur de risque ind@endant d ' I L C : * Bonomo (ICAAC 1993) note un risque relatif 1,6 pour chaque acc~s suppl6mentaire. * Duthoit (ICAAC 1993), sur cath6ters totalemerit implant,s, retrouve 1,6 ILC/1 000 j CVC totaux, mais 5,5 ILC/1 000 j de C V C , ouverts ,. De plus, le f a c t e u r , s~v6rit6 de la pathologie sousj a c e n t e , apparait lui-meme n'etre, en fait, qu'un cofacteur de l'augrnentation du nombre d'ouvertures des lignes centrales qu'il entra[ne : l'auteur note en R~an. Urg., 1994, 3 (3 bis), 371-377
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0.50
7
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I .... 65
I 70
rL
I 75
1. - - Risque d'infection liee aux catheters veineux centraux avec ou sans manchon d'argent (Vitacuff) en r&animation de survie de Kaplan-Meier.
Fig.
(#tude
prospective
randomis4e,
85 CVC,
1837
jours
CVC:
Clementi
effet qu'en analyse univaride, les hdmopathies sont un facteur de risque d'ILC par rapport aux tumeurs solides, mais qu'en .analyse multivaride le facteur , pathologie ~}n'intervient qua par le biais de l'augmentation d e s , jours de CVC ouverts, qu'il entraine (12,2 jours v s 2,6 jours). Un autre facteur lid au mode d'utilisation des CVC a 4t4 mis en avant par quelques auteurs : l'utilisation de NPT en particulier de lipides surtout en pddiatrie, avec des risques relatifs variant de 4,01 (Ghesquiere, ICAAC 1989) ~ 6,91 (McCarty, ICAAC 1992). -
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Chez l'adulte en rdanimation, cette notion n'est pas toujours confirmde : Harvey (ICAAC 1992) note sur 15 254 jours CVC : 0,58 ILC/1 000 j CVC avec NPT. et 0,48 ILC/1 000 j CVC sans NPT (NS). Quand parlois une tendance est mise en dvidence, ce facteur s'efface derriere les f a c t e u r s , gravitd des patients (IGS), durde de sdjour, et lourdeur de prise en charge (Omdga) ,, [10]. -- enfin, la perfusion ~ travers les CVC d'antibiotiques, en particulier de glycopeptides, quelque soit R~an. Urg., 1 9 9 4 ,
3 (3 b i s ) , 3 7 1 - 3 7 7
et coll.
ICAAC
:
courbe
1991)
l'indication de cette perfusion, semble confdrer une protection contre le risque d'ILC : * risque divis4 par 6,24 dans notre 4tude chez des patients recevant de la vancomycine pour mddiasitinite ou endocardite [10]. * 0 p. 100 d'isolement de bactdries ~ grampositif au premier dpisode fdbrile chez des patients neutropdniques recevant de la vancomycine avant cet dpisode, contre 31 p. 100 en l'absence de vancomycine (Karp et coll., ICAAC 1990). En plus du choix des CVC et de leurs conditions d'utilisation, l'expdrience des praticiens, les conditions de pose, chirurgicale ou non, le choix du site d'implantation, ont etd 6voquds comme facteurs de risque potentiels d'ILC. L 'expdrience du praticien
L'expdrience du praticien posant les CVC a 4t4 mise en relation directe avec la survenue d'ILC par certains auteurs [24] et considdrde comme facteur ndgligeable par d'autres [25].
XII ° C o n f d r e n c e d e C o n s e n s u s on R ~ a n i m a t i o n et M d d e c i n e d ' U r g e n c e - 3 7 5 Tableau IV Risque d'lLC selon la voie d'abord :
-- parmi les 6tudes r6centes de facteurs de risque avec analyse multivari6e, seul Maki retrouve une ~> comme facteur de risque, uniquement d'ailleurs de colonisation des CVC et pas de septic6mie ou de bact6ri6mie [8]. -- aucun autre auteur ayant inclus ce param6tre ne le retrouve comme facteur de risque d'ILC, en analyse uni- ou multivari6e. Le simple port de gants stdriles vs les conditions d'asepsie de type chirurgical
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colonisation des sites
Colonisation Log CFU
Di
fem.
sous clav.
poignet ant.
poignet post.
3,8 4- 1,0
2,9 -4- 1,1
2,5 -4- 0,9
2,0 4- 1,0
2,0 4- 0,9
(Maki - ICAAC 92)
Di : veine jugulaire interne Fern. : veine f6morale
Le simple port de gants st6riles vs les conditions d'asepsie de type chirurgical est toujours rapport6 comme tin plus grand facteur de risque d'ILC dans les 6tudes prospectives [26] et randomisfies (Tabl. [[1).
Sous-clav. : veine sous-clavi~re Poignet ant. : Face ant. poignet
II en est de mbme pour le type d'abord : chirurgical vs percutand
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La d6nudation chirurgicale est g~n~ralement consid6r~e comme associ6e ~t un risque infectieux sup6rieur ~ l'abord percutan6 [27], e t a meme 6t6 rapport6e ~ des taux d ' I L C > 75 % [28].
Au total il est difficile, compte tenu de l'extr~me h6t6rog6n6itfi de la litt6rature, de Iaire la part entre :
Enfin les sites d'insertions Ils pr6sentent probablement des risques infectieu_x diff6rents : -- soit que le site choisi pr6sente un risque thrombog6ne particulier : veines f6morales et veines superficielles > veines profondes du territoire cave sup6rieur [29]. -- soit que le site choisi soit le si6ge d'une colonisation cutan6e particuli~rement importante (Tabl. I V ) : veine jugulaire interne > veine sous-clavi6re ; -- en clinique, un risque infectieux sup6rieur pour la voie d'abord jugulaire interne par rapport ~t la voie d'abord sous-clavi6re a effectivement 6t6 rapport6 par plusieurs auteurs [1, 30] ; -- dans une 6rude prospective randomis6e avec analyse multivari6e en rfanimation sur 85 CVC, et parmi 18 risques potentielsl nous avons retrouv6 un site jugulaire interne (par rapport ~ un site sousclavier), comme facteur de risque ind6pendant d'ILC : RR 10,6. - IC ~ 95 % 1,82 - 5), toutes les caract6ristiques des CVC 6taient 6gales par ailleurs (matfriau, nombre de lumi~re, absence de tunnelisation) [10]. Tableau Ill Risque d'ILC en fonction des conditions de pose
nombre de patients
Asepsie chirurgicale
Asepsie minimale
176
167
CVC colonists
4
12 (p = 0,03)
Infections bacteri6miques
1
6 (p = 0,05) (Raad-ICAAC 1992
Poignet post. : Face post. poignet
Conclusions
-- des ~lfiments traditionneUement retenus comme facteurs de risque d'ILC chez les patients de r~animation, pour lesquels difffirentes fitudes donnent 6ventuellement des r6sultats contradictoires (dur6e du cath6t~risme, CVC mtfltilumi~re, alimentation parent& rale, foyers infecfieux multiples). Tous ces 616ments sont en fait des cofacteurs probables de donn6es plus fondamentales qui sont la gravit6 des patients et la lourdeur de prise en charge impos~e par ce niveau de gravit6 ; -- et des 616ments qui apparaissent dans les rares 6tudes avec analyse multivari6e comme des facteurs de risque r~ellement ind6pendants : 1) La fr6quence des manipulations de la voie veineuse centrale portant atteinte au maintien d'un syst~me clos : * d'une part ce facteur recoupe la notion physiopathologique d'infection sur CVC par la voie intraluminale de Sitges-Serra, * d'autre part il rend probablement compte de tousles facteurs non ind6pendants se rapportant, en fait, ~ la gravit6 des patients comme les dur6es d'hospitalisation et de cath4t6risation, le s6jour des patients en USI plut6t qu'en ambulatoire, l'utilisation de CVC multilumi6res etc. 2) Un site d'insertion dans des rfgions cutan4es haut niveau de colonisation (jugulaire interne vs sous-clavi6re) : * d'une part ce facteur recoupe la notion physiopathologique d'infection sur CVC par la voie p6riluminale de Maki, * d'autre part il peut poser sous un jour nouveau la question de l'int6r~t de la tunnelisation avec issue en territoire sous-clavier, pour les CVC pos4s par voie jugulaire interne ou par voie axillaire en raison d'un risque iatroghne moindre. Rean. Urg., 1994, 3 (3 bis), 371-377
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3) La diminution du risque infectieux sur CVC par l'emploi d'antistaphylococciques ~ titre curatif chez des patients porteurs d'infection patente ou en aplasie f~brile, peut poser la question de l'utilisation d'antibiothfirapies prophylactiques, ce qui fera vraisemblablement l'objet d'autres discussions dans cette journfie. II semble nfianmoins, ~ la lueur de cet exposfi, que l'on puisse d'ores et d~jfi affirmer qu'en ce dfibut de 1994, le bon sens d'une part, la connaissance de la litt~rature d'autre part nous dictent : 1) de limiter ~ la stricte dur~e indispensable le cath~t~risme veineux central chez les patients de r~animation ; 2) de renoncer ~ recommander, dans les unit~s de r~animation, le changement syst~matique des CVC intervalles r~guliers arbitrairement dfitermin~s. A ce jour, quelques ~tudes d'excellente mfithodologie ont fait la preuve : * de l'inutilit~ d'une telle attitude en termes de r~duction du risque d'ILC, voire de 1'augmentation possible de ce risque quand de tels changements sont faits sur guide. * de l'accroissement du risque iatrog~ne quand ces changements sont faits sur sites neufs. Ceci ne pr~juge bien entendu pas de la place du changement sur guide des voles veineuses pour lesquelles il existe une raison clinique ~ pratiquer ce changement, ce qui fera partie d'autres exposes darts cette journ~e.
RGfGrences [1] BRUN-BuISSONC., ABROUK F., LEGRAND P., HUET Y., LARABI S., RAPIN M. - - Diagnosis of central venous catheter-related sepsis : critical level of quantitative tip cultures. Arch. Intern. Med., 1987, 147, 873-877. [2] DOUARDM.C., MARIE O., MOUREYF., et coll. - - Cath~terisme veineux central en h~matologie p~diatrique. Ann. Fr. Anesth. R~anim., 1985, 4, 264-270. [3] MAKI D.C., COBB L., GARMANNJ.K., SRAPIROJ.M., RINGERM., HELGERSON R . B . - - An attachable silver-impregnated cuff for prevention of infection with central venous catheters; a prospective randomized multicenter trial. Am. J. Med., 1988, 85, 307-313. [4] HENDERSON D.K. -Intravascular device-associated infection: current concepts and controversies. Infect. Surg., 1988, 7, 365-371. [5] MICHEL L., MC MIRAN J.C., BACRYJ.L. - - Microbial colonization of indwelling central venous catheters: statistical evaluation of potential contaminating factors. Am. J. Med., 1979, 137, 745-748. [6] NORWOODS.H., JENKINS G. - - An evaluation of triple-lumen catheter infections using a guidewire exchange technique. J. Trauma, 1990, 30, 706. [7] NORWOODS.H., RUBY A., CIVETI'AJ., CORTESV. - - Catheter related infections and associated septicemia. Chest, 1991, 99, 968-975.
RGan. Urg., 1994, 3 (3 bis), 371-377
[8] MAKI D.C., WILL L. - - Risk factors for central venous catheter related infection within the ICU. A prospective study of 345 catheters. In : program and abstracts of the 30 th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Atlanta, 1990, (715 abstract) p. 205. [9] STENZELJ.P., GREENT.P., FURRMANB.P., CARLSONP.E., MARCHESSAULT R.P. - - Percutaneous central venous catheterization in a pediatric intensive care unit : A survival analysis of complications. Crit. Care Med., 1989, 17, 984-988. [10] CLEMENTIE., MARIEO., FEIGELP., et coll. - - Facteurs de risque des infections sur catheters veineux centraux en R~animation. R~anim. Urg., 1992, 1, 1043 (p.54 abstract). [11] EYERS., BRUMMITF C., CROSSLEYK., SIEGEL R., CERRA F. - Catheter related sepsis: prospective randomized study of three methods of long term catheter maintenance. Crit. Care Med., 1990, 18, 1073-1079. [12] COBB D.K., HIGH K.P., SAWYER R.G., et coll. - - A controlled trial of sheduled replacement of central venous and pulmonary artery catheters. N. Eng. J. Med., 1992, 8, 1062-1068. [13] BONAWlTZ S.C., HAMMELL E.J., KIRKPATRICKJ.R.- Prevention of central venous catheter sepsis: a prospective randomized trial. Am. Surg., 1991, 57, 618-623. [14] ASHKENAZI S., WEISS E., DRUCKERM.M. - - Bacterial adherence to intravenous catheters and needles and its influenze by canula type and bacterial surface hydrophobicity. J. Lab. Clin. Med., 1986, 107, 136-140. [15] BOROW M., CROWLEYJ.G. - - Evaluation of central venous catheter thrombogenicity. Acta Anaesth. Scand., Suppl. 1985, 81, 59-64. [16] STILLMAN M., SOLIMAN F., GARCIA L. et coll. - - Etiology of catheter associated sepsis, correlation with thrombogenicity. Arch. Surg., 1977, 112, 1497-1499. [17] MAC CARTHY M.C., SRIVESJ.K., ROBISONR.J., BROADIET.R. - - Prospective evaluation of single and triple lumen catheters in total parenteral nutrition. J. Parent. Ent. Nutr., 1987, 11, 259-262. [18] FLOWERSR.H., SCHWENZERK.J., KOPELR.F., FISCHM.J., TUCKER S.I., FARR B.M. - - Efficacy of an attachable subcutaneous cuff for the prevention of intravascular catheter related infection. JAMA, 1989, 261 (6), 878-883. [19] TROOSKIN S.Z., DONETZA.P., HARVEY R.A., GREEN R.S. - Prevention of catheter sepsis by antibiotic bonding. Surgery, 1985, 97, 547-551. [20] FARKASJ.C., LIU N., BLERIOTJ.P., CARLETJ. - - Single vs triple lumen central catheter related sepsis. A prospective randomized study in critically ill population. Am. J. Med., 1992, 93, 277-282. [21] SHERERTZR., HEARD S., RAADS.., GENTRYL . - Triple lumen catheters coated with a low concentration of chlohexidine were not efficacious at preventing catheters infections in ICU patients. In: Program and abstracts of 33th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, New Orleans, 1993 (1623 abstract) p. 416. [22] NORWOODS., HAJJAR G., JENKINS L. - - The influence of an attachable subcutaneous cuff for preventing triple lumen catheter infections in critically ill surgical and trauma patients. Surg. Gynecol. Obstet., 1992, 157, 33-40. [23] SCRMITTS., KNAPPC., HALL G., LONGWORTH D., WASHINGTON J. - - The impact of antiseptic impregnated central venous catheters on the in vitro quantitations of catheter associated bacteria by standart catheter culture methods. In: Program and abstracts of 33th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, New Orleans, 1993 (840 abstract) p. 273. [24] ARMSTRONG C.W., MAYHALL C.G., MILLER K.B., et coll. - Prospective study of catheter replacement and other risk factors for infection of hyperalimentation catheters. J. infect. Dis., 1986, 5, 808-816. [25] BOZETTI F. - - Central venous catheter sepsis. Sur. Gynecol. Obstet., 1985, 161, 293-301. [26] Mc CORMICKR., MAKI D.C. - - The importance of maximal sterile barriers during insertion of central venous catheters: a prospective study. In: program and abstracts of 29th Interscience Conference on Antimicrobial Agent and Chemotherapy, Houston, 1989 (1077 abstract) p. 284.
XII e C o n f e r e n c e d e C o n s e n s u s en R e a n i m a t i o n et M C d e c i n e d ' U r g e n c e -
[27] SHULMANR.J., POKORNYW.J., MARTINC.G., PETIT R., BALDAIA L . , RONAY D. - - Comparison of percutaneous and surgical placement of central venous catheters in neonates. J. Ped. Surg., 1986, 21, 348-350. [28] MORANJ.M., ATWOODR.P., ROWEM. - - A clinical and bacteriologic study of infections associated with venous cutdowns. N. Engl. J. Med., 1965, 272, 554-558.
377
-
[29] BOTrlNOJ. MC CREDIEK.B., GROSCHELD.H.M., LAWSONM. - Long term intravenous therapy with peripherally inserted silicone elastomer central venous catheters in patients with malignant diseases. Cancer, 1979, 43, 1937-1943. [30] ERMELL.A., MCCORMICKR.D., SPRINGMANS.R., MAKI D.G. - The pathogenesis and epidemiology of infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters: a prospective study utilizing molecular subtyping. Am. J. Med., 1991, 91 (3B), 197 S-205 S.
mmm
RCan. Urg., 1994, 3 (3 bis), 371-377
'ANIMA T I O N
CLEMENTI, C. LE GAL, C. LEBERT, P. FEIGEL, D. BUGNON
Si la frequence des infections liees (ILC) aux cathdters veineux centraux (CVC) estimEe aux environs de 10 p. 100 en reanimation [1] varie, en fait suivant les auteurs et les series, de moins de 1 p. 100 el1 reanimation hematologique pediatrique [2], & plus de 30 p. 100 en reanimation chirurgicale adulte [3], c'est que le risque infectieux varie effectivement largement en fonction du terrain des patients, du type de materiel utilise, de la localisation des CVC, de la duree du catheterisme, du mode et du lieu d'utilisation des CVC, des criteres d'infection pris en compte. Les facteurs de risque traditionneUement retenus sont rapportes soit au patient, soit ~ son environnement.
La sdvdritd de la pathologie sous-jacente Elle est egalement soulignee par de nombreux auteurs comme facteur de risque d'ILC : -- existence d'autres foyers infectieux [1-5] ou d'un syndrome septique [6] ; -- des etudes recentes prospectives avec analyse multivariee de facteurs de risques d'ILC en reanimation, confirment l'importance de la gravite des patients et de la lourdeur de prise en charge qui en decoule, comme facteurs de risque independants (Tabl. 1) ; -- la duree d'hospitalisation avant la pose du CVC peut jouer par le biais des modifications de la tore cutanee qu'eUe induit [4-6], mais est indiscutablement tin cofacteur de la gravite de la pathologie sous-jacente [7]. Tableau I
•
Facteurs de risque rapportds au patient
Facteurs de risque des ILC : S6vdriM de la pathologie sous-jacente
L " ge Les ~ges extremes (< 1 an et > 60 ans) ont pu etre retenus comme facteurs de risque d'ILC [4].
CVC
F.R. potentiels testds
F.R. ind6pendants
Maki (ICAAC 90)
345
24
Bactdri~mie d'autre origine RR 9,4, p < 0,001
Clementi (SRLF 93)
85
18
IGS ( > 4) RR 1,86 I C 9 5 % : - 3,46 Omega (> 300) RR 1,44 I C 9 5 % : - 2,09
La diminution des ddfenses L'atteinte du revetement cutane, en cas de dermatose ou chez les brfiles [4], et l'alteration des fonctions immunitaires augmentent le risque d'ILC. Par exemple, chez les patients atteints de sida le taux d'ILC pour i 000 jours-catheters peut Etre multiplie par 9. Chez des malades VIH + (Schamm et coll., ICCAC 1989) ou atteints de cancer (Howell et coll., ICAAC 1993), la neutropenie apparait comme un facteur de risque independant. Correspondance : E. Clementi : Service de Reanimation Polyvalente C.H.D., 85025 La Roche-sur-Yon cedex.
CVC : cathdter veineux central, FR : facteur de risque, IGS : indice de gravit~ simplifi~, OMEGA : indice de complexitd relative RR : risque relatif, IC : intervalle de confiance.
Ces trois facteurs sont certes importants h connaV tre pour apprecier le risque d'ILC chez un patient donne, mais ils sont une caracteristique intrins~que de chaque patient et n'offrent au clinicien aucune posR~an. Urg., 1994, 3 (3 bis), 371-377
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372
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XIP Conference de Consensus en R#animation et M#decine d'Urgence
sibilit~ d'interfbrence pour diminuer le risque potentiel d'ILC. Ce n'est pas le cas du 4 e facteur de risque, traditionnellement rapport~ au patient et sur lequel le clinicien peut espfirer intervenir, qui est la durfie du cath~tfirisme. Durde du cathdtdrisme
-- souvent considfirfie comme un facteur de risque essentiel d'ILC [4-8] ; en fait rarement distingufie dans les fitudes, de la s~vfirit~ de la pathologie sous-jacente dont elle n'est probablement qu'un cofacteur [6-7] ; -- en effet Stenzel et coll. en 1989 ont montr~ que l'incidence de la survenue d'ILC/j CVC, en fonction de la dur~e de cath~t~risation, n'augmente pas avec le temps mais reste constante [9] ; r~cemment, dans une ~tude prospective sur 20 mois en r~animation, portant sur 85 CVC cons6cutifs d'une dur~e moyenne de 21 jours, nous avons montr~ que parmi 18 facteurs de risque potentiels, la dur~e de s~jour et les indices de gravit~ (IGS et Omega) ressortent comme facteurs de risque en analyse univari~e, les indices de gravit~ sortant seuls en analyse multivarifie. Par contre la dur~e du cath~t~risme n'apparait jamais comme facteur de risque ind@endant d'ILC [10] : * dur~e CVC avec ILC : 21,3 j 4- 11,1 * dur~e CVC sans ILC : 22,9 j 4- 16,4 Si l'incidence de la survenue d'ILC/j CVC reste constante, l'attitude qui consiste ~ changer syst~matiquement les CVC gt intervalles r~guliers chez les patients de r6animation, ne doit pas permettre de r~duire la frfiquence des ILC par rapport aux changements dficid~s sur des arguments cliniques. Or ceci semble maintenant bien d~montr~ par de nombreuses ~tudes, quelle que soit la dur~e choisie pour l'intervalle des changements : 7 jours [11], 3 jours [12] ou 3 jours par rapport ~ 7 jours [13]. Le changement syst~matique sur guide, s'il a l'avantage de r~duire le risque iatrog~ne, pourrait meme accroitre le risque infectieux [12]. On peut tenter de trouver dans des travaux exp6rimentaux des explications logiques gt cet ~tat de fait : on admet g~n~ralement qu'il existe un risque d'ILC ~ pr~coce, li~ au traumatisme de pose du CVC (voie p~riluminale de Maki). -- et un risque d'ILC p l u s , t a r d i f , lift ~ la multiplication des manipulations potentiellement septiques (voie intraluminale de Sitges-Serra). On peut penser que si les changements syst~matiques de CVC n'ont pas fait la preuve de leur efficacit~ darts la diminution du risque infectieux, c'est que, visant ~ diminuer le r i s q u e , tardif ,, ils augmentent peut-etre ce faisant le r i s q u e , pr~coce ,,. Rean. Urg., 1994, 3 ( 3 bis), 371-377 -
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Une dtude expdrimentale de Sherertz (ICAAC 1990) sur des lapins, peut appuyer cette notion : * des catheters silicones sont implantds dans des tunnels sous-cutan~s chez des lapins. * apr~s48h: 50 p. 100 des catheters pos~s sont laiss~s en place ; 50 p. 100 des catheters sont retires et pos~s dans un autre site sous-cutan~ ; de nouveaux catheters sont pos~s dans la moiti~ des tunnels anciens laiss~s vides ; enfin de nouveaux catheters sont implant,s dans de nouveaux sites. * apr~s inoculation de Staphylococcus aureus proximit~ des sites sous-cutanfis et incubation de 7 jours, on constate un taux d'infection significativement moins ~levfi (p < 0,05) pour les catheters mis en presence du germe plus de 48 h apr~s la confection du tunnel, et un taux maximal d'infection pour les catheters neufs nouvellement implantfis au moment de l'inoculation (p < 0,05). * pour l'auteur, ceci implique qu'il existe pendant 48 h apr&s la pose d'un CVC, un risque maximal d'infection li~ ~ la colonisation des tissus traumatis~s ; ce risque diminuerait apr~s 48 h, ~ la lois par une moindre susceptibilit~ de l'environnement sous-cutan~ ~ favoriser le d~veloppement bactfirien et par une modification de la surface meme des catheters. Ceci peut rendre compte des r~sultats d~cevants en clinique, en termes de diminution du risque infectieux, des changements syst~matiques de CVC, qu'it s'agisse de changement sur sites neufs ou de changements sur guide [12]. -
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En ce qui concerne donc les facteurs de risque d'ILC lids au patient en rdanimation, on peut donner les conclusions suivantes :
l'essentiel du risque infectieux semble li6 la s~v6rit6 de la pathologie sous-jacente et ~ la lourdeur de prise en charge que cette gravit6 impose ; -- la dur6e du s6jour, du cath6t6risme, le temps d'hospitalisation pr6c6dant la pose du CVC, ne sont pas clairement des facteurs de risque ind6pendants, mais semblent plut6t des cofacteurs t6moins de cette gravit~ ; -- ceci rend probablement compte de faits bien connus tels que le moindre risque infecfieux par rapport aux CVC de r~animation, de certains CVC pourtant gard~s en place pour de beaucoup plus longues p~riodes, comme ceux utilis~s en N P T ou en oncologie. en r~animation, -- comme partout ailleurs --, l'ablation immediate d'un CVC doit etre la r~gle d~s lors qu'il n'est plus strictement indispensable. -
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XII e C o n f e r e n c e d e C o n s e n s u s en ROanimation et M # d e c i n e d ' U r g e n c e - 373 -
-- Mais chez les patients dont l'~tat nficessite un cath~t~risme veineux central prolonge, les changements systematiques ~ intervalles r~guliers ne modifient pas le risque infectieux par rapport aux changements de CVC decidfis uniquement sur des arguments cliniques. F a c t e u r s de risque r a p p o r t 6 s & I'environnement
•
Ils sont par definition 4minemment plus accessibles a une action dirig6e du clinicien visant a r6duire le risque d'ILC.
Les matdriaux Ils peuvent induire des risques infectieux diff6rents : -- par variation de l'adh6sivitfi bact6rienne : poly6thyl~ne > t6flon > acier [14] ; mais surtout par des diff6rences dans leur caract~re plus ou moins thrombog~ne : poly6thyl~ne > polychlorurevinyl > silicone > polyurethane. Ce fair est bien etabli exp6rimentalement (Tabl. 11) comme en clinique humaine [2-15]. De meme qu'est bien 6tablie la relation thrombose/ILC suspect6e depuis longtemps [16], et r~cemm e n t v6rifi6e par Raad (ICAAC 1992) qui r e t r o u v e chez 61 patients d~c6d6s de cancer, et apr~s v~rification anatomique : * 100 p. 100 de thrombus mural de la veine cath6t~risfe oll de l'oreillette droite dans le cas d'ILC (7 patients). * 29,6 p. 100 de thromboses chez les patients sans ILC (54 patients) p < 0,001. -
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Tableau II
Thrombog#nicit# selon les mat#riaux de CVC PE
Poids du thrombus
3hl6bite Thrombose du vaisseau
PEH
PTFE
PVC
SIL
PUR
++4-
4-++
4-4-4-
4-4-
4-
+
+++
+++
++,+
++
0
0
+ +
+ +
+ + +
0
0
0
Thrombus<200/~ g 200 #g
Le type de CVC - - classiquemenl
* les CVC ~ 6mergence cutan6e sont r@ut6s avoir un risque infectieux sup~rieur ~ celui des cath6ters totalement implant6s (Pegues ICAAC 1989 -Severien ICAAC 1991) ; * les CVC multilumi~res, par rapport aux CVC unilumi~re [17] ; * enfin les CVC simples par rapport aux CVC equip6s de divers m a n c h o n s : impr6gn6s d'Ag, d'Ag + chlorexidine, d'antibiotiques [3-18-19]. -- en f a i t il existe ~ propos de routes ces notions des ~tudes assez contradictoires : * Farkas [20] ne trouve pas de difference significative entre CVC uni- et multilumi~re pour le risque infectieux, non plus que Severien (ICAAC 1991) qui rapporte : 2 et 2,2 ILC/1 000 j CVC (NS). * Bonawitz [13], Sherertz [21] Norwood [22] et nous-memes (Fig. 1) n'avons pas retrouv6, en clinique, une diminution du risque infectieux par l'usage de divers manchons (Ag et/ou chlorhexidine). * Certaines 6tudes soulignent le r61e possible du , p r o t e c t e u r , (Ag, antiseptiques antibiotiques) dans la n6gativation des cultures de CVC expliquant un effet exp6rimental que l'on ne retrouve pas en clinique [21-23]. * Enfin en ce qui concerne les CVC uni- ou multilumi6re, et les CVC ~ 6mergence cutan6e vs totalement implant6s : il semble que, -- plus que la nature du CVC lui-meme --, ce soit l'utilisation que 1'on en fair qui reprfisente le principal facteur de risque d'ILC.
Mode d'utilisation des CVC -- En effet, un facteu r de risque essentiel souvent 6voqu6, mais trhs r a r e m e n t mis en 6vidence dans la litt4rature car tr6s astreignant a m e s u r e r comme paramhtre, semble etre le nombre de manipulations r6alisant une rupture du syst6me clos sur une ligne veineuse centrale et donc entrainant un risque septique potentiel [5-17-24]. Dans les rares 6tudes of~ les auteurs se sont astreints au d6compte laborieux du nombre de manipulations quotidiennes, on retrouve ce paramhtre comme principal - - voire unique - - facteur de risque ind@endant d ' I L C : * Bonomo (ICAAC 1993) note un risque relatif 1,6 pour chaque acc~s suppl6mentaire. * Duthoit (ICAAC 1993), sur cath6ters totalemerit implant,s, retrouve 1,6 ILC/1 000 j CVC totaux, mais 5,5 ILC/1 000 j de C V C , ouverts ,. De plus, le f a c t e u r , s~v6rit6 de la pathologie sousj a c e n t e , apparait lui-meme n'etre, en fait, qu'un cofacteur de l'augrnentation du nombre d'ouvertures des lignes centrales qu'il entra[ne : l'auteur note en R~an. Urg., 1994, 3 (3 bis), 371-377
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3 7 4
-
XII ~ Conference de Consensus en R#animation et M#decine d'Urgence
0.50
7
Ratio Infected
D 45
8
=0
p,,
p
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q
0 40
0.SS
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1],05 ~
....
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Days
I .... 5
I .... l0
I 15
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I
~
20
I .... 25
I, 30
I .... 35
I
,
411
I, 45
,,t
.... 50
I .... 55
I,, 50
I .... 65
I 70
rL
I 75
1. - - Risque d'infection liee aux catheters veineux centraux avec ou sans manchon d'argent (Vitacuff) en r&animation de survie de Kaplan-Meier.
Fig.
(#tude
prospective
randomis4e,
85 CVC,
1837
jours
CVC:
Clementi
effet qu'en analyse univaride, les hdmopathies sont un facteur de risque d'ILC par rapport aux tumeurs solides, mais qu'en .analyse multivaride le facteur , pathologie ~}n'intervient qua par le biais de l'augmentation d e s , jours de CVC ouverts, qu'il entraine (12,2 jours v s 2,6 jours). Un autre facteur lid au mode d'utilisation des CVC a 4t4 mis en avant par quelques auteurs : l'utilisation de NPT en particulier de lipides surtout en pddiatrie, avec des risques relatifs variant de 4,01 (Ghesquiere, ICAAC 1989) ~ 6,91 (McCarty, ICAAC 1992). -
-
Chez l'adulte en rdanimation, cette notion n'est pas toujours confirmde : Harvey (ICAAC 1992) note sur 15 254 jours CVC : 0,58 ILC/1 000 j CVC avec NPT. et 0,48 ILC/1 000 j CVC sans NPT (NS). Quand parlois une tendance est mise en dvidence, ce facteur s'efface derriere les f a c t e u r s , gravitd des patients (IGS), durde de sdjour, et lourdeur de prise en charge (Omdga) ,, [10]. -- enfin, la perfusion ~ travers les CVC d'antibiotiques, en particulier de glycopeptides, quelque soit R~an. Urg., 1 9 9 4 ,
3 (3 b i s ) , 3 7 1 - 3 7 7
et coll.
ICAAC
:
courbe
1991)
l'indication de cette perfusion, semble confdrer une protection contre le risque d'ILC : * risque divis4 par 6,24 dans notre 4tude chez des patients recevant de la vancomycine pour mddiasitinite ou endocardite [10]. * 0 p. 100 d'isolement de bactdries ~ grampositif au premier dpisode fdbrile chez des patients neutropdniques recevant de la vancomycine avant cet dpisode, contre 31 p. 100 en l'absence de vancomycine (Karp et coll., ICAAC 1990). En plus du choix des CVC et de leurs conditions d'utilisation, l'expdrience des praticiens, les conditions de pose, chirurgicale ou non, le choix du site d'implantation, ont etd 6voquds comme facteurs de risque potentiels d'ILC. L 'expdrience du praticien
L'expdrience du praticien posant les CVC a 4t4 mise en relation directe avec la survenue d'ILC par certains auteurs [24] et considdrde comme facteur ndgligeable par d'autres [25].
XII ° C o n f d r e n c e d e C o n s e n s u s on R ~ a n i m a t i o n et M d d e c i n e d ' U r g e n c e - 3 7 5 Tableau IV Risque d'lLC selon la voie d'abord :
-- parmi les 6tudes r6centes de facteurs de risque avec analyse multivari6e, seul Maki retrouve une ~
-
colonisation des sites
Colonisation Log CFU
Di
fem.
sous clav.
poignet ant.
poignet post.
3,8 4- 1,0
2,9 -4- 1,1
2,5 -4- 0,9
2,0 4- 1,0
2,0 4- 0,9
(Maki - ICAAC 92)
Di : veine jugulaire interne Fern. : veine f6morale
Le simple port de gants st6riles vs les conditions d'asepsie de type chirurgical est toujours rapport6 comme tin plus grand facteur de risque d'ILC dans les 6tudes prospectives [26] et randomisfies (Tabl. [[1).
Sous-clav. : veine sous-clavi~re Poignet ant. : Face ant. poignet
II en est de mbme pour le type d'abord : chirurgical vs percutand
•
La d6nudation chirurgicale est g~n~ralement consid6r~e comme associ6e ~t un risque infectieux sup6rieur ~ l'abord percutan6 [27], e t a meme 6t6 rapport6e ~ des taux d ' I L C > 75 % [28].
Au total il est difficile, compte tenu de l'extr~me h6t6rog6n6itfi de la litt6rature, de Iaire la part entre :
Enfin les sites d'insertions Ils pr6sentent probablement des risques infectieu_x diff6rents : -- soit que le site choisi pr6sente un risque thrombog6ne particulier : veines f6morales et veines superficielles > veines profondes du territoire cave sup6rieur [29]. -- soit que le site choisi soit le si6ge d'une colonisation cutan6e particuli~rement importante (Tabl. I V ) : veine jugulaire interne > veine sous-clavi6re ; -- en clinique, un risque infectieux sup6rieur pour la voie d'abord jugulaire interne par rapport ~t la voie d'abord sous-clavi6re a effectivement 6t6 rapport6 par plusieurs auteurs [1, 30] ; -- dans une 6rude prospective randomis6e avec analyse multivari6e en rfanimation sur 85 CVC, et parmi 18 risques potentielsl nous avons retrouv6 un site jugulaire interne (par rapport ~ un site sousclavier), comme facteur de risque ind6pendant d'ILC : RR 10,6. - IC ~ 95 % 1,82 - 5), toutes les caract6ristiques des CVC 6taient 6gales par ailleurs (matfriau, nombre de lumi~re, absence de tunnelisation) [10]. Tableau Ill Risque d'ILC en fonction des conditions de pose
nombre de patients
Asepsie chirurgicale
Asepsie minimale
176
167
CVC colonists
4
12 (p = 0,03)
Infections bacteri6miques
1
6 (p = 0,05) (Raad-ICAAC 1992
Poignet post. : Face post. poignet
Conclusions
-- des ~lfiments traditionneUement retenus comme facteurs de risque d'ILC chez les patients de r~animation, pour lesquels difffirentes fitudes donnent 6ventuellement des r6sultats contradictoires (dur6e du cath6t~risme, CVC mtfltilumi~re, alimentation parent& rale, foyers infecfieux multiples). Tous ces 616ments sont en fait des cofacteurs probables de donn6es plus fondamentales qui sont la gravit6 des patients et la lourdeur de prise en charge impos~e par ce niveau de gravit6 ; -- et des 616ments qui apparaissent dans les rares 6tudes avec analyse multivari6e comme des facteurs de risque r~ellement ind6pendants : 1) La fr6quence des manipulations de la voie veineuse centrale portant atteinte au maintien d'un syst~me clos : * d'une part ce facteur recoupe la notion physiopathologique d'infection sur CVC par la voie intraluminale de Sitges-Serra, * d'autre part il rend probablement compte de tousles facteurs non ind6pendants se rapportant, en fait, ~ la gravit6 des patients comme les dur6es d'hospitalisation et de cath4t6risation, le s6jour des patients en USI plut6t qu'en ambulatoire, l'utilisation de CVC multilumi6res etc. 2) Un site d'insertion dans des rfgions cutan4es haut niveau de colonisation (jugulaire interne vs sous-clavi6re) : * d'une part ce facteur recoupe la notion physiopathologique d'infection sur CVC par la voie p6riluminale de Maki, * d'autre part il peut poser sous un jour nouveau la question de l'int6r~t de la tunnelisation avec issue en territoire sous-clavier, pour les CVC pos4s par voie jugulaire interne ou par voie axillaire en raison d'un risque iatroghne moindre. Rean. Urg., 1994, 3 (3 bis), 371-377
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Conference de Consensus en ROanimation et M#decine d'Urgence
3) La diminution du risque infectieux sur CVC par l'emploi d'antistaphylococciques ~ titre curatif chez des patients porteurs d'infection patente ou en aplasie f~brile, peut poser la question de l'utilisation d'antibiothfirapies prophylactiques, ce qui fera vraisemblablement l'objet d'autres discussions dans cette journfie. II semble nfianmoins, ~ la lueur de cet exposfi, que l'on puisse d'ores et d~jfi affirmer qu'en ce dfibut de 1994, le bon sens d'une part, la connaissance de la litt~rature d'autre part nous dictent : 1) de limiter ~ la stricte dur~e indispensable le cath~t~risme veineux central chez les patients de r~animation ; 2) de renoncer ~ recommander, dans les unit~s de r~animation, le changement syst~matique des CVC intervalles r~guliers arbitrairement dfitermin~s. A ce jour, quelques ~tudes d'excellente mfithodologie ont fait la preuve : * de l'inutilit~ d'une telle attitude en termes de r~duction du risque d'ILC, voire de 1'augmentation possible de ce risque quand de tels changements sont faits sur guide. * de l'accroissement du risque iatrog~ne quand ces changements sont faits sur sites neufs. Ceci ne pr~juge bien entendu pas de la place du changement sur guide des voles veineuses pour lesquelles il existe une raison clinique ~ pratiquer ce changement, ce qui fera partie d'autres exposes darts cette journ~e.
RGfGrences [1] BRUN-BuISSONC., ABROUK F., LEGRAND P., HUET Y., LARABI S., RAPIN M. - - Diagnosis of central venous catheter-related sepsis : critical level of quantitative tip cultures. Arch. Intern. Med., 1987, 147, 873-877. [2] DOUARDM.C., MARIE O., MOUREYF., et coll. - - Cath~terisme veineux central en h~matologie p~diatrique. Ann. Fr. Anesth. R~anim., 1985, 4, 264-270. [3] MAKI D.C., COBB L., GARMANNJ.K., SRAPIROJ.M., RINGERM., HELGERSON R . B . - - An attachable silver-impregnated cuff for prevention of infection with central venous catheters; a prospective randomized multicenter trial. Am. J. Med., 1988, 85, 307-313. [4] HENDERSON D.K. -Intravascular device-associated infection: current concepts and controversies. Infect. Surg., 1988, 7, 365-371. [5] MICHEL L., MC MIRAN J.C., BACRYJ.L. - - Microbial colonization of indwelling central venous catheters: statistical evaluation of potential contaminating factors. Am. J. Med., 1979, 137, 745-748. [6] NORWOODS.H., JENKINS G. - - An evaluation of triple-lumen catheter infections using a guidewire exchange technique. J. Trauma, 1990, 30, 706. [7] NORWOODS.H., RUBY A., CIVETI'AJ., CORTESV. - - Catheter related infections and associated septicemia. Chest, 1991, 99, 968-975.
RGan. Urg., 1994, 3 (3 bis), 371-377
[8] MAKI D.C., WILL L. - - Risk factors for central venous catheter related infection within the ICU. A prospective study of 345 catheters. In : program and abstracts of the 30 th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Atlanta, 1990, (715 abstract) p. 205. [9] STENZELJ.P., GREENT.P., FURRMANB.P., CARLSONP.E., MARCHESSAULT R.P. - - Percutaneous central venous catheterization in a pediatric intensive care unit : A survival analysis of complications. Crit. Care Med., 1989, 17, 984-988. [10] CLEMENTIE., MARIEO., FEIGELP., et coll. - - Facteurs de risque des infections sur catheters veineux centraux en R~animation. R~anim. Urg., 1992, 1, 1043 (p.54 abstract). [11] EYERS., BRUMMITF C., CROSSLEYK., SIEGEL R., CERRA F. - Catheter related sepsis: prospective randomized study of three methods of long term catheter maintenance. Crit. Care Med., 1990, 18, 1073-1079. [12] COBB D.K., HIGH K.P., SAWYER R.G., et coll. - - A controlled trial of sheduled replacement of central venous and pulmonary artery catheters. N. Eng. J. Med., 1992, 8, 1062-1068. [13] BONAWlTZ S.C., HAMMELL E.J., KIRKPATRICKJ.R.- Prevention of central venous catheter sepsis: a prospective randomized trial. Am. Surg., 1991, 57, 618-623. [14] ASHKENAZI S., WEISS E., DRUCKERM.M. - - Bacterial adherence to intravenous catheters and needles and its influenze by canula type and bacterial surface hydrophobicity. J. Lab. Clin. Med., 1986, 107, 136-140. [15] BOROW M., CROWLEYJ.G. - - Evaluation of central venous catheter thrombogenicity. Acta Anaesth. Scand., Suppl. 1985, 81, 59-64. [16] STILLMAN M., SOLIMAN F., GARCIA L. et coll. - - Etiology of catheter associated sepsis, correlation with thrombogenicity. Arch. Surg., 1977, 112, 1497-1499. [17] MAC CARTHY M.C., SRIVESJ.K., ROBISONR.J., BROADIET.R. - - Prospective evaluation of single and triple lumen catheters in total parenteral nutrition. J. Parent. Ent. Nutr., 1987, 11, 259-262. [18] FLOWERSR.H., SCHWENZERK.J., KOPELR.F., FISCHM.J., TUCKER S.I., FARR B.M. - - Efficacy of an attachable subcutaneous cuff for the prevention of intravascular catheter related infection. JAMA, 1989, 261 (6), 878-883. [19] TROOSKIN S.Z., DONETZA.P., HARVEY R.A., GREEN R.S. - Prevention of catheter sepsis by antibiotic bonding. Surgery, 1985, 97, 547-551. [20] FARKASJ.C., LIU N., BLERIOTJ.P., CARLETJ. - - Single vs triple lumen central catheter related sepsis. A prospective randomized study in critically ill population. Am. J. Med., 1992, 93, 277-282. [21] SHERERTZR., HEARD S., RAADS.., GENTRYL . - Triple lumen catheters coated with a low concentration of chlohexidine were not efficacious at preventing catheters infections in ICU patients. In: Program and abstracts of 33th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, New Orleans, 1993 (1623 abstract) p. 416. [22] NORWOODS., HAJJAR G., JENKINS L. - - The influence of an attachable subcutaneous cuff for preventing triple lumen catheter infections in critically ill surgical and trauma patients. Surg. Gynecol. Obstet., 1992, 157, 33-40. [23] SCRMITTS., KNAPPC., HALL G., LONGWORTH D., WASHINGTON J. - - The impact of antiseptic impregnated central venous catheters on the in vitro quantitations of catheter associated bacteria by standart catheter culture methods. In: Program and abstracts of 33th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, New Orleans, 1993 (840 abstract) p. 273. [24] ARMSTRONG C.W., MAYHALL C.G., MILLER K.B., et coll. - Prospective study of catheter replacement and other risk factors for infection of hyperalimentation catheters. J. infect. Dis., 1986, 5, 808-816. [25] BOZETTI F. - - Central venous catheter sepsis. Sur. Gynecol. Obstet., 1985, 161, 293-301. [26] Mc CORMICKR., MAKI D.C. - - The importance of maximal sterile barriers during insertion of central venous catheters: a prospective study. In: program and abstracts of 29th Interscience Conference on Antimicrobial Agent and Chemotherapy, Houston, 1989 (1077 abstract) p. 284.
XII e C o n f e r e n c e d e C o n s e n s u s en R e a n i m a t i o n et M C d e c i n e d ' U r g e n c e -
[27] SHULMANR.J., POKORNYW.J., MARTINC.G., PETIT R., BALDAIA L . , RONAY D. - - Comparison of percutaneous and surgical placement of central venous catheters in neonates. J. Ped. Surg., 1986, 21, 348-350. [28] MORANJ.M., ATWOODR.P., ROWEM. - - A clinical and bacteriologic study of infections associated with venous cutdowns. N. Engl. J. Med., 1965, 272, 554-558.
377
-
[29] BOTrlNOJ. MC CREDIEK.B., GROSCHELD.H.M., LAWSONM. - Long term intravenous therapy with peripherally inserted silicone elastomer central venous catheters in patients with malignant diseases. Cancer, 1979, 43, 1937-1943. [30] ERMELL.A., MCCORMICKR.D., SPRINGMANS.R., MAKI D.G. - The pathogenesis and epidemiology of infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters: a prospective study utilizing molecular subtyping. Am. J. Med., 1991, 91 (3B), 197 S-205 S.
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RCan. Urg., 1994, 3 (3 bis), 371-377