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Handicap, dépression et personnalité dans une cohorte de personnes handicapées moteur
339
Handicap et depression post-AVC. L’une conceme les uicycliques, l’autre un strotoninergique mais elles souffrent de biais methodologiques (petits nombres de patients, diversit de l’etiologie et de I’anciennete lesionnelle) ne permettant pas d’en tirer des conclusions cables. Le but de ce travail est d’etablir une methodologie prkliminaire a une nouvelle etude versus placebo de la fluoxdtine dam la depression post-AVC. Patients : sont s&ctionn& des sujets hemiplegiques p&entant une lesion sus-tentorielle vasculaire rdcente (moins de 3 mois). Chaque sujet doit n$ondre aux criteres de depression du DShTlII ou de la CIMlO. Mhhode : il s’agit d’une etude prospective en ouvert sur 15 patients successivement admis en service de reeducation. Chaque patient, d&s le diagnostic de depression pose, rqoit 20 mg par jour de fuoxdtine en une prise matinale, durant 45 jours minimum. L’evaluation est effectuee a l’aide de la MADRS (evaluation externe) et de la CESD (auto-&ahtation), a j0, jl5, j30, j45. R~!suZtats : 15 patients sont inclus, huit hommes et sept femmes ages de 38 a 81 ans (moyenne 66,7 ans) et d’anciennetd l&.ionnelle de 15 a 85 jours (moyenne 41.3 jours). Dix patients pnkentaient une hemiplkgie gauche, dont sept avec un syndrome d’heminegligence plus ou moins &were, cinq presentaient une hemipltgie droite dont trois etaient aphasiques (deux aphasiques depressifs stveres n’ont pu &tre inclus dans l’btude). IX nombre de patients depressifs it la MADRS est passe de 15 au premier jour a 5 a la 6e semaine. A la CESD, seuls dix patients ont pu &re dvalues et parmi ceux-ci seuls quatre restent depressifs ZLla 6e semaine. La tol&ance clinique de la fluoxetine a etc. excellente, seule une patiente a prksenk? une majoration de l’anxiete transitoire. Conclusion : la MADRS est facilement utilisable sur le PM methodologique alors que la CESD pose de nombreux problemes. Sur nos 15 patients, un seul a prtkente des effets secondaires transitoires ; dix sont signiticativement amelior&. L’absence de placebo en double aveugle ne permet de tirer aucune conclusion sur l’effkacite tventuelle de la fluoxetine darts cette indication. Une etude multicentrique est en cows actuellement a Bordeaux pour tenter de r6pondre a cette question.
Acceptation du handicap chez les paraplkgiques et consCquencesfonctionnelles
Refus de soins chez un patient atteint de tCtrapl6gie
rCcemment
H Toumebise, J Berenguier, F Picchi. A Bremond, C DuPont, MI-I Boucand Hapita ad&es, Mots ment
Rente-Sabran. bd E-Herriot, cl6
: handicap
service de rkducation 83406 Giens, France I dCpression
I t&rapl&ie
fonctionnelle / consente-
Nous exposons le cas d’un patient de 23 ans atteint d’une tetraplegie post-traumatique qui au 3e mois aprbs son accident, a refuse les soins necessites par son &at pendant plusieurs jours. Ce refus nous a fait craindre pour son pronostic vital. La crise s’est d&route assez brutalement et la rteducation a pu se poursuivre avec une trbs bonne participation du patient a son programme de reeducation. Nous essayons d’analyser les raisons de ce conflit. Certaines sont inherentes au patient qui prbentait un &at profonddment depressif avec une histoire personnelle et familiale t&s chaotique (morts violentes de plusieurs f&es, nombreuses hospitalisations en psychiatric, incarcerations, etc). D’autre part il nous a sembib important de r6fltkhir a I’attitude de I’kquipe soignante, a travers sa perception de la situation et des difficult& posees par ce patient. Certaines interrogations sur la signification de la reeducation chez une personne qui n’en comprend pas I’inter& sont en effet un denominateur commun a ce type de problbme. Nous en avons tire quelques remarques. Si le patient peut avoir des difftcultes pour analyser sa situation (a cause de son &at depressif mais pas seulement), l’equipe soignante peut avoir le m&me type de difficultes (m&onnaitre un &at depressif et/au avoir des prejugts (saris connotation pejorative) sur ce que peut &re I’avenir d’un bless& medullaire). Dans ce cas pr&is, deux blements ont petmis une evolution favorable, la reconnaissance (et le traitement) du syndrome depressif, mais aussi une modification darts le contrat (non kit) entre l’equipe et le patient. L’angoisse entrain& par I’impossibilitt de realiser les soins s’est transform&e en 6nergie pour venir en aide a une personne en detresse.
C Dziri, FZ Ben Salah Service de w’decine physique, Institut MTKassab, 2010 La Manouba, Tunisie Mots cl& r&ducation
: acceptation et r&adaptation
national
I handicap I paraplkgie fonctionnelles
d’orthopkdie I deuil
I
La survenue d’une parapldgie represente un v&table bouleversement dans la vie dun individu avec des r6percussions physiques, psychologiques et socioprofessionnelles. L’annonce du handicap est rarement faite dans les services de prise en charge initiale (orthopbdie, neurologie, anesthesie-rknimation) : elle se r6alise le plus souvent en milieu de rtiducation. En fonction du type de l’atmonce du handicap, du contexte psychologique propre du sujet et du contexte socioculturel, la reaction est t&s variable. Nous rapportons notre experience portant sur 100 paraplegiques suivis dans le service de medecine physique de I’INOMTK. Nous avons ainsi pu observer selon le degr6 d’acceptation du deuil, les consequences sur la r&khtcation initiale, la recuperation d’une autonomic satisfaisante et la reinsertion professionnelle.
Handicap, depression et personhalit6 dans une cohorte de personnes handicap&s moteur G Kemoun, C Haxaire, AC Donze, E Magnier .&an, centre de rtfducation 59393 Wattrelos, France Mots ~16s : handicap d’bvaluation
et de re’entrainement
/ depression
/perSOhnaliti
ci l’effort, I kchelle
Les personnes handicap& sont confrontees a toutes sorted de problbmes qui retentissent sur leur qualit de vie avec notamment des repercussions thymiques. A ce titre, nous awns debut& une etude exhaustive de la qualitd de vie dune cohorte de personnes handicaptes moteur visant & dtudier les dtticiences, incapacites, handicaps, facteurs environnementaux et personnalitks. Darts ce cadre, plusieurs ohjectifs sont envisages dont l’evaluation de la tendance depressive, l’evaluation de la personnalit&, I’evaluation du handicap selon la definition de I’OMS. Par
Handicap et depression
340
ailleurs nous tentons de mettre en evidence les facteurs predictifs de handicap et de depression. I1 s’agit d’une etude prospective sur 80 sujets handicap& moteur vivant B domicile dans la communaute urbaine de Lille et ayant sollicit I’APF dam le cadre d’un soutien technicosocial. Nous utilisons trois &helles dont une Bchelle de depression qui correspond a la version francaise de la CES-D. Cette dchelle comporte 20 items frequemment presents chez les dtprimds et qui sont issus d’instruments deja valid& dans la mesure clinique des 6tats depressifs. L’bchelle de personnalitt? employee est le Rorschach, test projectif a base de dix planches comportant des tihes d’encre cotees selon la version du systeme integre d’Exner. Enfin, l’echelle de handicap choisie est le RNLI (index de reintegration ii la vie normale) qui est un questionnaire de 11 items d&ermines a partir des trois dimensions physique, psychologique et sociale des conditions de vie et mesures chactm par positionnement sur un analogique visuel. Les tests sent effectues sous la direction dune psychologue, a domicile. Le test de Rorschach est effectut?une settle fois initialement pour eviter le biais lie a l’apprentissage. La CES-D et le RNLI sont effectuBs initialement et 1 an apres I’intervention d’une 6quipe multidisciplmaire medico-technico-sociale. Les auteurs presentent les rdsultats preliminaires de cette etude.
La r&ducation de techniques
ne se r&ume pas B un ensemble
affect qui apparait lors de la disparition de quelque chose ou de quelqu’un d’autre que soi. La resolution de cet affect rest&e d’un processus psychologique (le travail de deuil), qui consiste pour le soi B se &parer de la representation de cet autre. Mais lorsque ce qui disparait par la maladie ou le traumatisme concerne le soi lui-meme, peut-il encore en &re de m&me ? Ceci sous-entendrait que le soi serait compose de deux entitts ou deux instances independantes, I’une qui penserait et se representemit, I’autre qui serait un objet (par exemple le corps). Cette independance des deux instances devrait We pen&e comme radicale a l’instar de celle qui distingue un individu de la repr&entation qu’il se fait d’un objet ext&ieur. Mais une telle situation dun soi qui serait B la fois lui-meme et aussi radicalement autre ne peut se concevoir car la rep6 sentation du corps est essentiellement 1iQ au corps lui meme. En effet une representation n’est pas representation d’un vide, mais pour le soi, elle est toujours representation du corps vivant. MS lors qu’il est etabli que le corps est indissociable de la representation, les conditions dun travail de deuil ne sont plus rt5unies. Par consequent le patient se trouve dans une situation d’impossible deuil, et done aussi dans l’impossibilite d’une acceptation de son handicap, autre formulation habituellement utilis& pour parler du deuil. 11 est alors ldgitime de se demander pourquoi l’idee de deuil et d’acceptation a autant de succbs dans les milieux de la readaptation fonctionnelle. Cette id& est on I’a vu plus haut, en rapport avec la notion de perte. Or voilil qui peut arranger le retducateur dans son engouement a dvaluer et a quantifier ce qui wait perdu, avec son corollaire, sur le versant du traitement, de pouvoir y supplter, ce qui serait le moins rassurant.
JN Heuleu. G B&on, F Daniel, A Darnault, A Griffon CRFF
La Chdtaigneraie.
95180 Menucourt,
Mota
cl& : &ducation
/ syudrome
France
dkpressif
I techniques
Le mtdecin retducateur ne peut &tre indifferent aux pathologies s’accompagnant d’un syndrome depressif. II est toujours difficile, en cas d’association, de reconnahre qui est a l’origine d’un manque de progression dans les resultats. Une reeducation bien conduite doit prendre en compte 1’616ment depressif. Celui-ci ne justifie pas toujours la participation dun psychiatre voire d’un psychothbrapeute, et peut &tre resolu par I’6quipe de r&ducation: m&de&s, kintsith&apeutes, ergotherapeutes, infti&res. Nous avons une experience sur la prise en charge d’un certain nombre de ces patients bien que non sp&ialists en psychotherapie. Ce sont les elements simples, blbmentaires, de bon sens que nous souhaitons apporter en ttmoignage de notre experience.
L’impossible deuil ou le fantasme de rkparation C Meyer, F Eckert Centre Mats
de rhahptation cl&s : handicap
Clhenceau I deuil
, Strasbourg,
France
/ rkadaptation
On presente habituellement le deuil comme la douleur morale que I’on Bprouve de la mort de quelqu’un. En Clargissant le champ de cette definition, ceci peut bre entendu comme un
DCpression et Cchelle neurocomportementale rt%sCe (NRS-R). etude pr&ninaire S Guinvarc’h, JJ Dumond, JP Clement, M Munoz, JM Mazaud, JY Salle, P Dudognon Service de r&ducation et rh&zptarion J-Rebeyrol, 87000 Lhoges, France Mats cl& : dhppresaion s& / troubles cog&ifs
I kchelle
fonctionnelles,
neurocomportementale
&pita1 r&i-
Nous souhaitons initier une reflexion sur la pertinence des items de l’echelle neurocomportementale rtvisde qui visent il evaluer la tendance depressive des traumatisds crgniens. A 19 patients reconnus comme depressifs selon le code OMS et ages en moyerme de 43,8 ans, now avons fait passer dans leur totalite, 1’6chelle de depression MADRS et 1’6chelIe neurocomportementale r6wis6-a. L’analyse descriptive par graphes en bo?tes revele que, certains items de la NRS-R pouvant evaluer, la depression sont d’autant plus rep&sent& que le score MADRS est 61ev6, mais aussi, de fa9on plus surprenante, que certains autres de ces items tvoluent de fagon opposde a ce score. Par ailleurs plusieurs items cognitifs < non depressifs * de la NRS-R semblent correlds ?t l’intensite de la depression selon la MADRS. Nous nous interrogeons sur la signification de ces r&ultats pmliminaires et nous esquissons le protccoIe d’un travail ult&ieur.
Handicap et depression post-AVC. L’une conceme les uicycliques, l’autre un strotoninergique mais elles souffrent de biais methodologiques (petits nombres de patients, diversit de l’etiologie et de I’anciennete lesionnelle) ne permettant pas d’en tirer des conclusions cables. Le but de ce travail est d’etablir une methodologie prkliminaire a une nouvelle etude versus placebo de la fluoxdtine dam la depression post-AVC. Patients : sont s&ctionn& des sujets hemiplegiques p&entant une lesion sus-tentorielle vasculaire rdcente (moins de 3 mois). Chaque sujet doit n$ondre aux criteres de depression du DShTlII ou de la CIMlO. Mhhode : il s’agit d’une etude prospective en ouvert sur 15 patients successivement admis en service de reeducation. Chaque patient, d&s le diagnostic de depression pose, rqoit 20 mg par jour de fuoxdtine en une prise matinale, durant 45 jours minimum. L’evaluation est effectuee a l’aide de la MADRS (evaluation externe) et de la CESD (auto-&ahtation), a j0, jl5, j30, j45. R~!suZtats : 15 patients sont inclus, huit hommes et sept femmes ages de 38 a 81 ans (moyenne 66,7 ans) et d’anciennetd l&.ionnelle de 15 a 85 jours (moyenne 41.3 jours). Dix patients pnkentaient une hemiplkgie gauche, dont sept avec un syndrome d’heminegligence plus ou moins &were, cinq presentaient une hemipltgie droite dont trois etaient aphasiques (deux aphasiques depressifs stveres n’ont pu &tre inclus dans l’btude). IX nombre de patients depressifs it la MADRS est passe de 15 au premier jour a 5 a la 6e semaine. A la CESD, seuls dix patients ont pu &re dvalues et parmi ceux-ci seuls quatre restent depressifs ZLla 6e semaine. La tol&ance clinique de la fluoxetine a etc. excellente, seule une patiente a prksenk? une majoration de l’anxiete transitoire. Conclusion : la MADRS est facilement utilisable sur le PM methodologique alors que la CESD pose de nombreux problemes. Sur nos 15 patients, un seul a prtkente des effets secondaires transitoires ; dix sont signiticativement amelior&. L’absence de placebo en double aveugle ne permet de tirer aucune conclusion sur l’effkacite tventuelle de la fluoxetine darts cette indication. Une etude multicentrique est en cows actuellement a Bordeaux pour tenter de r6pondre a cette question.
Acceptation du handicap chez les paraplkgiques et consCquencesfonctionnelles
Refus de soins chez un patient atteint de tCtrapl6gie
rCcemment
H Toumebise, J Berenguier, F Picchi. A Bremond, C DuPont, MI-I Boucand Hapita ad&es, Mots ment
Rente-Sabran. bd E-Herriot, cl6
: handicap
service de rkducation 83406 Giens, France I dCpression
I t&rapl&ie
fonctionnelle / consente-
Nous exposons le cas d’un patient de 23 ans atteint d’une tetraplegie post-traumatique qui au 3e mois aprbs son accident, a refuse les soins necessites par son &at pendant plusieurs jours. Ce refus nous a fait craindre pour son pronostic vital. La crise s’est d&route assez brutalement et la rteducation a pu se poursuivre avec une trbs bonne participation du patient a son programme de reeducation. Nous essayons d’analyser les raisons de ce conflit. Certaines sont inherentes au patient qui prbentait un &at profonddment depressif avec une histoire personnelle et familiale t&s chaotique (morts violentes de plusieurs f&es, nombreuses hospitalisations en psychiatric, incarcerations, etc). D’autre part il nous a sembib important de r6fltkhir a I’attitude de I’kquipe soignante, a travers sa perception de la situation et des difficult& posees par ce patient. Certaines interrogations sur la signification de la reeducation chez une personne qui n’en comprend pas I’inter& sont en effet un denominateur commun a ce type de problbme. Nous en avons tire quelques remarques. Si le patient peut avoir des difftcultes pour analyser sa situation (a cause de son &at depressif mais pas seulement), l’equipe soignante peut avoir le m&me type de difficultes (m&onnaitre un &at depressif et/au avoir des prejugts (saris connotation pejorative) sur ce que peut &re I’avenir d’un bless& medullaire). Dans ce cas pr&is, deux blements ont petmis une evolution favorable, la reconnaissance (et le traitement) du syndrome depressif, mais aussi une modification darts le contrat (non kit) entre l’equipe et le patient. L’angoisse entrain& par I’impossibilitt de realiser les soins s’est transform&e en 6nergie pour venir en aide a une personne en detresse.
C Dziri, FZ Ben Salah Service de w’decine physique, Institut MTKassab, 2010 La Manouba, Tunisie Mots cl& r&ducation
: acceptation et r&adaptation
national
I handicap I paraplkgie fonctionnelles
d’orthopkdie I deuil
I
La survenue d’une parapldgie represente un v&table bouleversement dans la vie dun individu avec des r6percussions physiques, psychologiques et socioprofessionnelles. L’annonce du handicap est rarement faite dans les services de prise en charge initiale (orthopbdie, neurologie, anesthesie-rknimation) : elle se r6alise le plus souvent en milieu de rtiducation. En fonction du type de l’atmonce du handicap, du contexte psychologique propre du sujet et du contexte socioculturel, la reaction est t&s variable. Nous rapportons notre experience portant sur 100 paraplegiques suivis dans le service de medecine physique de I’INOMTK. Nous avons ainsi pu observer selon le degr6 d’acceptation du deuil, les consequences sur la r&khtcation initiale, la recuperation d’une autonomic satisfaisante et la reinsertion professionnelle.
Handicap, depression et personhalit6 dans une cohorte de personnes handicap&s moteur G Kemoun, C Haxaire, AC Donze, E Magnier .&an, centre de rtfducation 59393 Wattrelos, France Mots ~16s : handicap d’bvaluation
et de re’entrainement
/ depression
/perSOhnaliti
ci l’effort, I kchelle
Les personnes handicap& sont confrontees a toutes sorted de problbmes qui retentissent sur leur qualit de vie avec notamment des repercussions thymiques. A ce titre, nous awns debut& une etude exhaustive de la qualitd de vie dune cohorte de personnes handicaptes moteur visant & dtudier les dtticiences, incapacites, handicaps, facteurs environnementaux et personnalitks. Darts ce cadre, plusieurs ohjectifs sont envisages dont l’evaluation de la tendance depressive, l’evaluation de la personnalit&, I’evaluation du handicap selon la definition de I’OMS. Par
Handicap et depression
340
ailleurs nous tentons de mettre en evidence les facteurs predictifs de handicap et de depression. I1 s’agit d’une etude prospective sur 80 sujets handicap& moteur vivant B domicile dans la communaute urbaine de Lille et ayant sollicit I’APF dam le cadre d’un soutien technicosocial. Nous utilisons trois &helles dont une Bchelle de depression qui correspond a la version francaise de la CES-D. Cette dchelle comporte 20 items frequemment presents chez les dtprimds et qui sont issus d’instruments deja valid& dans la mesure clinique des 6tats depressifs. L’bchelle de personnalitt? employee est le Rorschach, test projectif a base de dix planches comportant des tihes d’encre cotees selon la version du systeme integre d’Exner. Enfin, l’echelle de handicap choisie est le RNLI (index de reintegration ii la vie normale) qui est un questionnaire de 11 items d&ermines a partir des trois dimensions physique, psychologique et sociale des conditions de vie et mesures chactm par positionnement sur un analogique visuel. Les tests sent effectues sous la direction dune psychologue, a domicile. Le test de Rorschach est effectut?une settle fois initialement pour eviter le biais lie a l’apprentissage. La CES-D et le RNLI sont effectuBs initialement et 1 an apres I’intervention d’une 6quipe multidisciplmaire medico-technico-sociale. Les auteurs presentent les rdsultats preliminaires de cette etude.
La r&ducation de techniques
ne se r&ume pas B un ensemble
affect qui apparait lors de la disparition de quelque chose ou de quelqu’un d’autre que soi. La resolution de cet affect rest&e d’un processus psychologique (le travail de deuil), qui consiste pour le soi B se &parer de la representation de cet autre. Mais lorsque ce qui disparait par la maladie ou le traumatisme concerne le soi lui-meme, peut-il encore en &re de m&me ? Ceci sous-entendrait que le soi serait compose de deux entitts ou deux instances independantes, I’une qui penserait et se representemit, I’autre qui serait un objet (par exemple le corps). Cette independance des deux instances devrait We pen&e comme radicale a l’instar de celle qui distingue un individu de la repr&entation qu’il se fait d’un objet ext&ieur. Mais une telle situation dun soi qui serait B la fois lui-meme et aussi radicalement autre ne peut se concevoir car la rep6 sentation du corps est essentiellement 1iQ au corps lui meme. En effet une representation n’est pas representation d’un vide, mais pour le soi, elle est toujours representation du corps vivant. MS lors qu’il est etabli que le corps est indissociable de la representation, les conditions dun travail de deuil ne sont plus rt5unies. Par consequent le patient se trouve dans une situation d’impossible deuil, et done aussi dans l’impossibilite d’une acceptation de son handicap, autre formulation habituellement utilis& pour parler du deuil. 11 est alors ldgitime de se demander pourquoi l’idee de deuil et d’acceptation a autant de succbs dans les milieux de la readaptation fonctionnelle. Cette id& est on I’a vu plus haut, en rapport avec la notion de perte. Or voilil qui peut arranger le retducateur dans son engouement a dvaluer et a quantifier ce qui wait perdu, avec son corollaire, sur le versant du traitement, de pouvoir y supplter, ce qui serait le moins rassurant.
JN Heuleu. G B&on, F Daniel, A Darnault, A Griffon CRFF
La Chdtaigneraie.
95180 Menucourt,
Mota
cl& : &ducation
/ syudrome
France
dkpressif
I techniques
Le mtdecin retducateur ne peut &tre indifferent aux pathologies s’accompagnant d’un syndrome depressif. II est toujours difficile, en cas d’association, de reconnahre qui est a l’origine d’un manque de progression dans les resultats. Une reeducation bien conduite doit prendre en compte 1’616ment depressif. Celui-ci ne justifie pas toujours la participation dun psychiatre voire d’un psychothbrapeute, et peut &tre resolu par I’6quipe de r&ducation: m&de&s, kintsith&apeutes, ergotherapeutes, infti&res. Nous avons une experience sur la prise en charge d’un certain nombre de ces patients bien que non sp&ialists en psychotherapie. Ce sont les elements simples, blbmentaires, de bon sens que nous souhaitons apporter en ttmoignage de notre experience.
L’impossible deuil ou le fantasme de rkparation C Meyer, F Eckert Centre Mats
de rhahptation cl&s : handicap
Clhenceau I deuil
, Strasbourg,
France
/ rkadaptation
On presente habituellement le deuil comme la douleur morale que I’on Bprouve de la mort de quelqu’un. En Clargissant le champ de cette definition, ceci peut bre entendu comme un
DCpression et Cchelle neurocomportementale rt%sCe (NRS-R). etude pr&ninaire S Guinvarc’h, JJ Dumond, JP Clement, M Munoz, JM Mazaud, JY Salle, P Dudognon Service de r&ducation et rh&zptarion J-Rebeyrol, 87000 Lhoges, France Mats cl& : dhppresaion s& / troubles cog&ifs
I kchelle
fonctionnelles,
neurocomportementale
&pita1 r&i-
Nous souhaitons initier une reflexion sur la pertinence des items de l’echelle neurocomportementale rtvisde qui visent il evaluer la tendance depressive des traumatisds crgniens. A 19 patients reconnus comme depressifs selon le code OMS et ages en moyerme de 43,8 ans, now avons fait passer dans leur totalite, 1’6chelle de depression MADRS et 1’6chelIe neurocomportementale r6wis6-a. L’analyse descriptive par graphes en bo?tes revele que, certains items de la NRS-R pouvant evaluer, la depression sont d’autant plus rep&sent& que le score MADRS est 61ev6, mais aussi, de fa9on plus surprenante, que certains autres de ces items tvoluent de fagon opposde a ce score. Par ailleurs plusieurs items cognitifs < non depressifs * de la NRS-R semblent correlds ?t l’intensite de la depression selon la MADRS. Nous nous interrogeons sur la signification de ces r&ultats pmliminaires et nous esquissons le protccoIe d’un travail ult&ieur.