Indicateurs dosimétriques et dose au patient

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Indicateurs dosimétriques et dose au patient§ Dosimetric quantities and patient dose B. Aubert PRP-HOM/SER/UEM. IRSN, BP 17, 92262 Fontenay-aux-Roses cedex, France Reçu le 10 mai 2012 ; accepté le 10 mai 2012 Disponible sur Internet le 27 juin 2012

Résumé L’information dosimétrique prend une place de plus en plus importante dans les applications diagnostiques des rayonnements ionisants (radiologie et médecine nucléaire) et plusieurs textes réglementaires font obligation de relever ou de rapporter une telle information. Celle-ci se doit être adaptée au contexte (contrôle de qualité, estimation du risque. . .). Aussi un grand nombre de grandeurs, mesurées ou calculées sont disponibles, fonction du domaine d’application (radiologie, scanographie ou médecine nucléaire) mais aussi du contexte. En pratique si les professionnels directement concernés (radiologues, médecins nucléaires, manipulateurs, physiciens. . .) sont familiers de ces grandeurs il n’en va pas de même des médecins demandeurs de l’acte et des patients. Pour ces derniers la notion de dose efficace, malgré ses inconvénients constitue pour le moment l’indicateur le plus pertinent. # 2012 Publié par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Radioprotection patient ; Dose efficace ; Radiologie ; Scanographie ; Médecine nucléaire

Abstract The dosimetric information takes a more and more important place in the diagnostic application of ionizing radiation (radiology and nuclear medicine) and several regulatory texts make obligation to address or report such information. This one must be adapted to the context (quality control, risk assessment. . .). Also a large number of quantities, measured or calculated are available, depending on the domain (radiology, CT or nuclear medicine) but also the context. In practice if the professionals directly involved (radiologists, nuclear physicians, radiographers, physicists. . .) are familiar with these quantities it is different for the general practitioners and the patients. For these last ones the concept of effective dose, in spite of its drawbacks is currently the most relevant indicator. # 2012 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Patient radiation protection; Effective dose; Radiology; Computed tomography; Nuclear medicine

1. Introduction Dans les applications diagnostiques des rayonnements ionisants (radiologie et médecine nucléaire), les professionnels sont de plus en plus sollicités pour renseigner les examens pratiqués avec un indicateur dosimétrique. Ces sollicitations sont diverses, de la réglementation au travers des NRD jusqu’au patient qui doit être informé et qui demande de plus en plus à l’être. Aussi les professionnels se trouvent confrontés à diverses grandeurs dosimétriques qui doivent être adaptées à l’objectif

§

Rencontre APRAMEN du 8 novembre 2011. Adresse e-mail : [email protected].

0928-1258/$ – see front matter # 2012 Publié par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2012.05.008

recherché et au type d’information à fournir (dose à l’organe, indicateur de risque. . .). Ainsi du médecin au patient en passant par le manipulateur, le physicien médical ou tout autre scientifique, différentes grandeurs peuvent être proposées. Elles vont des plus fondamentales comme l’énergie (en joule) ou la dose absorbée (en gray ou Gy) et le débit de dose (en Gy h1), jusqu’à la dose efficace (en sievert ou Sv). Il ne faut pas oublier également les grandeurs mesurables et facilement disponibles comme l’activité (en becquerel), le produit dose/ surface (PDS) (en Gy cm2), le produit dose/longueur (PDL) (en mGy cm). . . Le médecin, comme le manipulateur, se doivent de connaître ces indicateurs pour évaluer leur pratique, optimiser les

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protocoles ou recueillir les NRD. Le physicien s’y intéressera plus à des fins de contrôle de qualité ou d’optimisation. Le compte rendu d’examen doit comporter un tel indicateur au titre du droit à l’information du patient. Il ne faut oublier aussi d’autres applications telles que le recueil de ces indicateurs pour des études sur l’exposition de la population ou à des fins épidémiologiques pour l’évaluation des effets des faibles doses. Si l’intérêt pour la dose au patient semble relativement récent, il y a cependant plus de 30 ans que le patient pouvait demander à être informé de la dose reçue. Il y eut tout d’abord la carte individuelle radiologique (arrêté du 10 octobre 1977) qui se limitait à recueillir des informations basiques comme la région examinée et le nombre de clichés réalisés. En 1998 le carnet de santé pris le relais en demandant en regard de la région examinée la dose moyenne associée. Ces deux tentatives eurent peu de succès et il a fallu attendre l’arrêté du 22 septembre 2006 relatif aux informations dosimétriques devant figurer dans un compte rendu d’acte utilisant les rayonnements ionisants, pour que la notion d’informations dosimétriques au patient soit mieux ancrée dans les pratiques [1].

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2.2. Textes relatifs à l’information du patient Parmi les textes relatifs à l’information du patient, certains concernent des dispositions générales et d’autres des dispositions plus spécifiques aux rayonnements ionisants :  l’article 35-1 du Code de Déontologie Médicale spécifie que « Le médecin doit à la personne qu’il soigne ou qu’il conseille une information claire, loyale et appropriée sur son état et les soins qu’il lui propose. » ;  l’arrêt de la Cour de Cassation du 25 février 1997 (dit arrêt Hedreul) dans lequel il est précisé que « Le médecin est tenu d’une obligation particulière d’information vis-à-vis de son patient et il lui incombe de prouver qu’il a exécuté cette obligation ». Les termes de cet arrêt renvoient à l’article 1315 du Code Civil : « Celui qui est légalement ou contractuellement tenu d’une obligation particulière d’information doit apporter la preuve de cette obligation. » ;  l’arrêté du 21 janvier 2004 relatif à l’information des personnes exposées aux rayonnements ionisants lors d’un acte de médecine nucléaire [5].

2. Cadre réglementaire

3. Les textes réglementaires requérant une information dosimétrique

Différents textes réglementaires peuvent être associés à ces indicateurs dosimétriques. On peut distinguer les textes dans lesquels un relevé d’information est demandé et ceux relatifs à l’information du patient.

Parmi l’ensemble de dispositions du code de la santé publique, trois ont un lien plus ou moins direct avec la dose au patient. Il s’agit de l’arrêté du 22 septembre 2006 et de l’arrêté relatif aux NRD déjà cités, et du guide des procédures.

2.1. Textes demandant une information sur la dose

3.1. Arrêté du 22 septembre 2006 [1]

Les textes de la réglementation française découlent de la Directive européenne 97-43 (encore appelée Directive « Patient ») relative à la protection sanitaire des personnes contre les dangers des rayonnements ionisants lors d’expositions à des fins médicales, qui fait obligation d’estimer les doses [2] :

Cet arrêté est relatif aux informations dosimétriques devant figurer dans un compte rendu d’acte utilisant les rayonnements ionisants. L’article 1er précise que « Tout acte médical faisant appel aux rayonnements ionisants doit faire l’objet d’un compte rendu établi par le médecin réalisateur de l’acte. Ce compte rendu comporte au moins : . . . Les informations utiles à l’estimation de la dose reçue par le patient au cours de la procédure, . . ., en précisant pour chacun des paramètres l’unité utilisée. » L’article 2 concerne les actes nucléaires pour lesquels, y compris en radiothérapie interne vectorisée, les informations utiles prévues à l’article 1er : le nom du ou des radiopharmaceutiques administrés, en précisant le ou les radionucléides utilisés, l’activité administrée (A) et le mode d’administration. Dans le cas d’un acte de médecine nucléaire associant une procédure utilisant les rayons X, le compte rendu de l’acte doit comporter, en plus des informations énumérées ci-dessus, celles figurant aux articles 3 et 5 selon la modalité d’imagerie radiologique utilisée. L’article 3 concerne les actes de radiologie diagnostique ou interventionnelle exposant la tête, le cou, le thorax, l’abdomen ou le pelvis, quel que soit le mode utilisé, radiographie ou radioscopie. L’information utile prévue à l’article 1er est le PDS pour les appareils qui disposent de l’information. À défaut . . .

 à des fins d’optimisation (art. 4) en maintenant les doses au niveau le plus faible raisonnablement possible et en élaborant et utilisant des niveaux de référence diagnostiques (NRD) ;  pour estimer l’exposition de la population (art. 12). La transposition de cette directive a conduit à divers textes réglementaires parmi lesquels on peut citer :  l’arrêté du 22 septembre 2006 relatif aux informations dosimétriques devant figurer dans un compte rendu d’acte utilisant les rayonnements ionisants [1] ;  l’arrêté du 24 octobre 2011 (remplaçant l’arrêté du 12 février 2004) relatif aux NRD en radiologie et en médecine nucléaire [3] ;  les décisions de l’Agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé (Afssaps) relatives au contrôle de qualité des dispositifs médicaux (2005–2011) [4].

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les informations utiles prévues à l’article 1er . . . sont la tension électrique et les éléments disponibles parmi les suivants : la charge électrique, la distance foyer-peau, la durée de scopie et le courant associé, pour chaque type de champ d’entrée et le nombre d’expositions faites en graphie. L’article 5 concerne les actes de scanographie de la tête, du cou, du thorax, de l’abdomen ou du pelvis. Les informations prévues à l’article 1er sont :  le PDL en distinguant le PDL obtenu pour l’exploration de la tête et du cou de celui obtenu pour l’exploration de tout ou partie du tronc (thorax, abdomen et pelvis) ; en cas d’acquisitions multiples sur une même région, le PDL reporté sera la somme des PDL ;  à défaut, les éléments disponibles parmi les suivants : la longueur examinée, l’indice de dose scanographique du volume (CTDIvol). 3.2. Arrêté du 24 octobre 2011 (remplaçant l’arrêté du 12 février 2004) relatif aux niveaux de référence diagnostiques en radiologie et en médecine nucléaire [3] L’article de P. Roch sur les NRD détaille les aspects pratiques de la mise en œuvre des NRD. On se contentera ici d’en rappeler les principales dispositions [6]. Comme la spécificité de l’exposition médicale (le bénéfice médical direct) est incompatible avec la notion de limite réglementaire de dose, le principe d’optimisation doit donc s’appliquer avec d’autant plus de rigueur. Or, on constate une grande variabilité des doses délivrées pour un même objectif/examen diagnostique. Cela impose de disposer de « références » comme outil de l’optimisation. Ces références sont en fait les NRD définis pour la première fois par l’arrêté du 12 février 2004 qui concerne les responsables d’installations de radiologie et de médecine nucléaire, et récemment actualisées par l’arrêté du 24 octobre 2011 [3]. Cet arrêté prévoit :  la réalisation de deux évaluations dosimétriques par an ;  la comparaison avec le NRD fixé par l’arrêté et si nécessaire la mise en œuvre d’actions correctrices ;  la transmission des données dosimétriques à l’IRSN. Avec huit ans de recul quelques constats sur la mise en œuvre des NRD peuvent être faits :  la multiplicité des protocoles pour certains organes (cœur) rend l’exploitation des données complexe et les données transmises peuvent être parcellaires (une seule des deux injections par exemple) ;  il est difficile de définir des NRD pour l’ensemble des examens pratiqués en médecine nucléaire : peu de données pour certains examens donc des statistiques faibles, cependant les examens pour lesquels des NRD existent représentent 95 % des actes réalisés en France ainsi que 95 % de la dose délivrées aux patients de médecine nucléaire ;

 la présence de scanners sur les appareils TEP et gammacaméras introduit une exposition du patient qui n’est pas prise en compte dans les NRD. Concernant ces dispositifs à rayons X, quelle dose doit-on considérer et le NRD de radiologie pour l’examen diagnostique couvrant le thorax-abdomen-pelvis est-il applicable ? En France les examens scanners pratiqués sur les appareils de médecine nucléaire n’ont pas la même finalité que les examens de scanner diagnostiques. En effet ils sont réalisés à des fins de correction d’atténuation et de repérage anatomique, et les longueurs explorées sont plus importantes. D’après Coulot et al., la dose scanner représente environ 35 à 45 % de la dose totale de l’examen TEPscanner. Il en résulte que la dose scanner diagnostique serait égale à deux à six fois la dose du scanner associé à l’examen TEP [7]. 3.3. Le guide des procédures En conformité avec l’article 6 de la Directive européenne 97-43, les sociétés de radiologie et de médecine nucléaire ont rédigé pour leur domaine respectif des guides définissant les procédures pour réaliser les différents types d’examens. Ces procédures correspondent généralement à des sujets standards et comportent un paragraphe relatif aux données dosimétriques. Pour la médecine nucléaire ces guides sont disponibles sur le site www.sfmn.org. Un exemple des informations dosimétriques correspondant à la tomographie par émission de positons (TEP) au [18F]-fluorodésoxyglucose ([18F]-FDG) en cancérologie est donné dans le Tableau 1 [8]. Ces procédures, qui existent pour beaucoup plus d’examens que ceux concernés par les NRD, correspondent à des sujets « standards » (par exemple adulte d’environ 70 kg). En médecine nucléaire, l’activité administrée permet d’avoir un indicateur assez réaliste de la dose associée. 4. Quelle information dosimétrique retenir ? L’information dosimétrique demandée par l’arrêté du 22 septembre 2006 dépend des données disponibles relatives à l’examen. Elle doit être représentative de l’exposition du patient, et en particulier de la dose absorbée aux organes. Mais sous cette forme elle sera essentiellement utile et explicite pour les spécialistes du domaine (médecins et physiciens). Cependant comme elle doit aussi être clairement comprise par l’interlocuteur du spécialiste (patient, généraliste. . .), deux approches sont possibles :  soit comparer la dose délivrée à une valeur de référence pour le même acte diagnostique : cela peut donc être la valeur du NRD correspondant à l’acte ou la valeur donnée par le guide des procédures pour un patient standard ;  soit utiliser une grandeur représentative du risque, ou du détriment, associé à l’exploration c’est la dose efficace, E.

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Tableau 1 Dose aux organes (en mGy/MBq) et dose efficace (en mSv/MBq) pour différents modèles anthropomorphes pour le [18F]-FDG [8]. Organ doses (in mGy/MBq) and effective dose (in mSv/MBq) for [18F]-FDG and for various anthropomorphic phantoms [8]. 18

F

2-Fluoro-2-Desoxy-D-Glucose (FDG) Injection intraveineuse Dose absorbée par unité d’activité administrée (mGy/MBq)

Organes

Adulte

15 ans

10 ans

5 ans

1 an

Paroi vésicale Myocarde Cerveau Ovaires Testicules Utérus

160 62 28 15 12 21

210 81 28 20 16 26

280 120 30 30 26 39

320 200 34 44 38 55

590 350 48 82 73 100

19

25

37

51

95

Dose efficace (mSv/MBq)

Tableau 2 Exemples de dose efficace (en mSv) associée à quelques examens de radiologie, scanographie et médecine nucléaire. Examples of effective dose (in mSv) associated to some examinations in radiology, CT and nuclear medicine. Examen

Dose efficace (mSv)

Rachis lombaire Abdomen Thorax

1,3 0,7 < 0,1

CT tête CT Thorax CT Abdomen-pelvis

2 10 8

Os 99mTc Poumons 99mTc 18 FDG

4 2 10

4.1. La dose efficace La dose efficace, E, représente le risque associé à une exposition non uniforme ramené à une exposition uniforme du corps entier. Elle s’exprime en millisievert (mSv), et permet de comparer des examens de radiologie, de scanographie et de médecine nucléaire entre eux, voire même de se situer par rapport à l’exposition naturelle (2,4 mSv en moyenne par an en France). Le Tableau 2 présente quelques valeurs de dose efficace pour différents examens de chacune des modalités d’imagerie utilisant les rayonnements ionisants. Si E est pratique pour comparer les examens entre eux, cette grandeur présente le désavantage de masquer parfois des doses aux organes importantes surtout dans le domaine des rayons X (Tableau 3), où à des valeurs de E de quelques mSv peuvent être associées des doses de plusieurs dizaines voire centaines de mGy [9]. Un autre problème lié à la dose efficace est que cette grandeur dosimétrique est calculée. En radiologie et médecine nucléaire où la dose absorbée et la dose équivalente sont numériquement identiques, E est obtenue selon la formule : E = S wT  DT ou wT est un facteur de pondération tissulaire dont la valeur est fonction de la publication CIPR utilisée

Tableau 3 Exemples de quelques examens où la dose (en mGy) à certains organes peut être très supérieure à la dose efficace (en mSv) [9]. Examples of some examinations where dose (in mGy) to some organs can be much higher than the effective dose (in mSv) [9]. Examen

Coronarographie RX Coronarographie CT

Dose aux organes (mGy) Seins

Ovaires

Cœur

Peau

3,2 30

0,1 0,1

23,7 47,3

450 5,3

Dose efficace (mSv) 6 12

(CIPR 60–1991 ou CIPR 106–2008) (Tableau 4) [10,11]. Dans un article récent, Martin a montré que le passage des coefficients de la publication 60 de la CIPR à ceux de la publication 103 a diminué la dose efficace en moyenne de 10 % pour les examens de médecine nucléaire, cette diminution dépassant même 30 % pour l’exploration rénale au 99mTcDMSA [12]. Les valeurs de doses aux organes servant à calculer E sont obtenues sur la base de fantômes anthropomorphes hermaphrodites ou non, parfois adaptés à l’âge et à partir de grandeurs dosimétriques caractéristiques de l’installation (PDS, PDL, A). Ainsi des coefficients, fonction de la région anatomique explorée ou du type d’examen, ont pu être déterminés par rapport à ces grandeurs dosimétriques pour en déduire la dose efficace associée à l’examen.

Tableau 4 Valeur des coefficients wT selon les publications 60 et 103 de la CIPR [10,11]. Values of wT coefficients according to ICRP 60 and 103 publications [10,11]. Tissu

CIPR 60

CIPR 103

Gonades Seins Moelle osseuse, côlon, poumons, estomac Vessie, foie, œsophage, thyroïde Peau, surface des os Autres Cerveau, glandes salivaires

0,20 0,05 0,12 0,05 0,01 0,05 –

0,08 0,12 0,12 00,4 0,01 0,12 0,01

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Tableau 5 Exemples de coefficients (mSv mGy1 cm2) permettant le passage du produit dose/surface (PDS) à la dose efficace en radiologie conventionnelle. Examples of conversion factors (mSv mGy1 cm2) from dose area product (DAP) to effective dose in conventional radiology. Région anatomique

Haute tension (kV)

Coefficient PDS ! E en mSv mGy1 cm2

Thorax face Thorax profil Abdomen Bassin Tête face Rachis cervical face Rachis cervical profil Rachis lombaire face Rachis lombaire profil

130 130 90 70 80 70 70 80 90

330 150 220 200 40 210 30 210 130

FDG Tc pertechnetate 99m Tc HMDP 123 I mIBG 201 Tl chlorure 99m

Coefficient A ! E en mSv MBq1 1 an

5 ans

10 ans

15 ans

Adulte

95 71 27 67 2940

51 38 14 36 1724

37 23 11 26 1265

25 16 7,1 17 319

19 12 5,8 13 231

4.4. La dose efficace en médecine nucléaire

La grandeur dosimétrique la plus facilement accessible, car mesurée (ou calculée) sur les installations radiologiques, est le PDS parfois appelé produit kerma.surface (PKS). En effet le décret n8 2004-547 du 15 juin 2004 spécifie dans l’article 1 que « Ces dispositifs sont équipés, lorsque cela est techniquement possible, d’un dispositif permettant à l’utilisateur d’être renseigné sur la quantité de rayonnements produite par l’appareil au cours de la procédure radiologique. » [13] Le PDS s’exprime selon différentes unités (Gy cm2, mGy cm2, mGy m2. . .) ce qui ne facilite pas son utilisation et la comparaison des examens entre eux. Quelques exemples de coefficients de passage du PDS à E (en mSv mGy1 cm2) sont donnés dans le Tableau 5. 4.3. La dose efficace en scanographie La grandeur dosimétrique la plus facilement accessible car systématiquement affichée sur les consoles des scanners est le PDL qui s’exprime en mGy cm. Quelques exemples de coefficients de passage du PDS à E (en mSv mGy1 cm1) pour différents types de fantômes anthropomorphes sont donnés dans le Tableau 6.

Tableau 6 Exemples de coefficients (mSv mGy1 cm1) permettant le passage du produit dose/longueur (PDL) à la dose efficace en scanographie. Examples of conversion factors (mSv mGy1 cm1) from dose length product (DLP) to effective dose in CT.

Tête Tête et cou Cou Thorax Abdomen et pelvis Tronc

Radiopharmaceutique

18

4.2. La dose efficace en radiologie conventionnelle

Région explorée

Tableau 7 Exemples de coefficients (mSv MBq1) permettant le passage de l’activité administrée (A) à la dose efficace en médecine nucléaire. Examples of conversion factors (mSv MBq1) from administered activity (A) to effective dose in nuclear medicine.

Coefficient PDL ! E en mSv mGy1 cm1 NN

1 an

5 ans

10 ans

Adulte

13 11 17 39 49 44

85 67 12 26 30 28

5,7 4 11 18 20 19

4,2 3,2 7,9 13 15 14

3,1 2,1 5,9 14 15 15

La grandeur dosimétrique facilement accessible en médecine nucléaire, car systématiquement mesurée, est l’activité administrée généralement exprimée en MBq. Il est possible de calculer la dose délivrée aux différents organes en fonction du radiopharmaceutique utilisé pour différents types de fantômes anthropomorphes et généralement pour des métabolismes standards. Les publications 53, 80 et 106 de la CIPR permettent de connaître la dose moyenne aux organes (en mGy/MBq administré) de même que la dose efficace (en mSv/MBq administré) [14–16]. Le même type d’informations peut être obtenu dans différentes publications du Committee on Medical Internal Radiation Dose (MIRD) de la Society of Nuclear Medicine [17]. Des exemples de coefficients de passage de l’activité à E (en mSv/MBq) sont donnés dans le Tableau 7. 5. Conclusion De nombreuses grandeurs dosimétriques bien définies et accessibles par la mesure et/ou le calcul existent pour caractériser la dose délivrée au patient suite à un examen diagnostique de radiologie ou de médecine nucléaire. Néanmoins, le choix de la grandeur dosimétrique doit être pertinent afin de s’adapter à la situation, à l’interlocuteur. . . Cette grandeur devra effectivement, en fonction du contexte, répondre à un besoin technique (contrôle de qualité), à une obligation réglementaire (NRD) ou à une demande sociétale de plus en plus marquée (indicateur de risque). Pour les deux premiers points les grandeurs sont bien connues et les protocoles de calcul ou de mesure bien établis. En ce qui concerne l’indicateur de risque, la dose efficace est à ce jour la grandeur de loin la plus utilisée. Néanmoins malgré ses avantages, elle présente certains inconvénients rappelés dans le Tableau 8. C’est pourquoi Brenner [18] a récemment proposé un nouvel indicateur, R, appelé « effective risk ». Cet indicateur représente le risque global de cancer lié aux rayonnements, sur la vie entière et s’exprime selon la relation : R = S rT  DT. Le facteur rT représente le risque de cancer lié aux rayonnements ionisants, sur la vie entière, pour le tissu T, par unité de dose équivalente (HT) ou de dose absorbée pour les domaines qui nous intéressent. Ce facteur, basé sur le rapport BEIR-VII de 2006 [19], est défini par sexe et par tranche d’âge (au moment de l’exposition). Il est établi pour des doses de

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Tableau 8 Intérêt et limites de la dose efficace. Advantages and limitations of the effective dose. Intérêt

Limites

Indicateur du de´triment a` long terme lie´ aux RI Grandeur additive qui permet de comparer, en termes de risque Différents types d’exposition Différents types d’examens ou modalités d’imagerie Différentes pratiques/pays

Grandeur de radioprotection calcule´e a` partir de facteurs wT moyenne´s pour les 2 sexes, tous aˆges confondus, variables dans le temps Ne doit pas eˆtre utilise´e pour l’e´valuation D’un risque individuel Du risque lié aux RI dans le cas de l’exposition médicale mais uniquement à fins de comparaison

Permet de suivre dans le temps le niveau d’exposition d’une population

100 mGy, et pour des doses inférieures la relation linéaire sans seuil est appliquée. L’indicateur R est une grandeur additive qui présente a priori moins d’inconvénients que la dose efficace. Il est scientifiquement plus satisfaisant et plus compréhensible qu’une valeur exprimée en mSv. Mais comme il s’exprime en risque de cancer, il n’est pas impossible que cela conduise certains patients à rejeter les examens utilisant les rayonnements ionisants. Il est donc indispensable que tous les acteurs (patient, médecin, spécialiste, manipulateur, physicien. . .), impliqués et/ou concernés par la dose au patient, disposent de la formation ou de l’information nécessaire et adaptée, afin que les données dosimétriques communiquées soit comprises et correctement interprétées. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Arrêté du 22 septembre 2006 relatif aux informations dosimétriques devant figurer dans un compte rendu d’acte utilisant les rayonnements ionisants. (JO du 29 septembre 2006). [2] Directive 97/43/Euratom du Conseil du 30 juin 1997 relative à la protection sanitaire des personnes contre les dangers des rayonnements ionisants lors d’expositions à des fins médicales, remplaçant la directive 84/466/Euratom. [3] Arrêté du 24 octobre 2011 relatif aux niveaux de référence diagnostiques en radiologie et en médecine nucléaire. (JO du 14 janvier 2012).

[4] http://www.ansm.sante.fr/Activites/Maintenance-et-controle-qualite-desDM/Referentiels-publies/(offset)/0. [5] Arrêté du 21 janvier 2004 relatif à l’information des personnes exposées aux rayonnements ionisants lors d’un acte de médecine nucléaire. (JO du 6 février 2004). [6] Roch P, Aubert B. Le point sur les niveaux de référence diagnostiques en médecine nucléaire en 2011. Med Nucl 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j. mednuc.2012.05.004. [7] Coulot J, Magnier F, Chauchat P, Guilabert N, Ricard M, Dreuil S, et al. Comparaison de la dose efficace en TEP/TDM et en TDM. Med Nucl 2011;35:156–62. [8] www.sfmn.fr/pro/Procedures/Prot_SFMN_FDG_v1-0.pdf. [9] McCollough CH, Christner JA, KoflerHow JM. Effective is effective dose as a predictor of radiation risk? AJR Am J Roentgenol 2010;194:890–6. [10] ICRP. 1990 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 60. Ann ICRP 1991;21:1–3. [11] ICRP. The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 103. Ann ICRP 2007;37:2–4. [12] Martin CJ. Effective dose: practice, purpose and pitfalls for nuclear medicine. J Radiol Prot 2011;3:205–19. [13] Décret no 2004-547 du 15 juin 2004 modifiant l’annexe 1 du livre V bis du code de la santé publique relative aux exigences essentielles de santé et de sécurité applicables aux dispositifs médicaux. (JO du 16 juin 2004). [14] ICRP. Radiation dose to patients from radiopharmaceuticals. ICRP Publication 53. Ann ICRP 1988;18:1–4. [15] ICRP. Radiation dose to patients from radiopharmaceuticals (Addendum to ICRP Publication 53). ICRP Publication 80. Ann ICRP 1998;28:3. [16] ICRP. Radiation dose to patients from radiopharmaceuticals - Addendum 3 to ICRP Publication 53. ICRP Publication 106. Ann ICRP 2008;38:1–2. [17] http://interactive.snm.org/index.cfm?PageID=2199. [18] Brenner DJ. Effective dose: a flawed concept that could and should be replaced. Br J Radiol 2008;81:521–3. [19] NRC. Health risks from exposure to low levels of ionizing radiation – BEIR-VII. Washington, DC: The National Academies Press; 2006.