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Leucémie lymphoïde chronique, alemtuzumab et risque d’anémie hémolytique
Posters / La Revue de médecine interne 29S (2008) S337–S411 urinaire et une insuffisance rénale préexistante majore le risque d’effets indésirables. Quelques cas de rhabdomyolyse liée à la colchicine ont été décrits, souvent en association avec des statines ou fibrates et/ou la ciclosporine. L’imputabilité de la rhabdomyolyse à la colchicine peut être discutée : cependant, la colchicine était le seul nouveau médicament introduit chez notre patiente et aucun autre facteur de risque n’a été retrouvé : notamment, il n’y avait pas eu de chute à domicile, de prise de toxique ou d’alcool. Le diagnostic retenu est celui de rhabdomyolyse secondaire à l’introduction de la colchicine, avec surdosage sur insuffisance rénale fonctionnelle et toxicité neurologique réversible à l’arrêt. Conclusion.– L’interaction entre colchicine, statine et/ou ciclosporine doit être connue. L’apparition d’une rhabdomyolyse sévère avec ou sans troubles neurologiques chez une patiente ayant bien supporté la statine précédemment doit conduire à l’arrêt de la colchicine, facteur déclenchant. doi:10.1016/j.revmed.2008.10.323
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Hyponatrémie secondaire au lorazépam à propos de deux observations A. Berbache , S. Galinat , H. Khelil , E. Elouafi , A. Drutel , F. Archambeaud Médecine interne B, SNFMI, Limoges, France Introduction.– L’hyponatrémie secondaire au lorazépam est un effet indésirable non décrit, à l’instar des antidépresseurs et des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) qui peuvent être à l’origine d’une hyponatrémie, complication fréquente chez la personne âgée. Nous rapportons deux observations. Cas clinique.– Le premier cas est une patiente de 88 ans hospitalisée pour altération de l’état général et plaie du talon droit secondaire à une artérite sévère dans le cadre d’une maladie de Vaquez, autres antécédents : amputation de la jambe gauche, hypertension artérielle et syndrome dépressif. Traitement : pipobroman 25 mg, fluindione 20 mg, oxybutynine, losartan/hydrochlorothiazide 50 mg/12,5 mg (depuis un an) et lorazépam 1 mg (depuis quelques mois). Examen clinique sans anomalies, hydratation normale. Une hyponatrémie à 124 mmol/l, natriurése 47 mmol/24 h, le bilan biologique (rénal, hépatique métabolique et hormonal) est normal. L’arrêt du lorazépam (après restriction hydrique) permet de normaliser la natrémie en une semaine. Le deuxième cas est une femme de 74 ans hospitalisée pour bilan de malaises et chutes à répétition. Antécédents : hypertension artérielle, dyslipidémie, syndrome dépressif. Traitement : amlodipine 5 mg, lorazépam 1 mg. Examen clinique : obésité : 41,7 hydratation normale. Il existe une hyponatrémie à 119 mmol/l avec natriurése à 40 mmol/24 h, le bilan (rénal, hépatique, métabolique et hormonal) est normal. Résultats.– L’arrêt du lorazépam (après restriction hydrique) permet la correction progressive en une semaine de la natrémie dans les deux cas. Discussion.– Ces deux observations évoquent la responsabilité du lorazépam dans la survenue de l’hyponatrémie en raison de l’absence d’autres étiologies évidentes et de la rapide régression à l’arrêt du traitement. Conclusion.– Les hyponatrémies associées aux benzodiazépines sont possibles mais moins connues que celles secondaires aux ISRS. Les facteurs favorisants : altération de la fonction rénale, et syndrome de sécrétion inappropriée de l’hormone antidiurétique (SIADH). doi:10.1016/j.revmed.2008.10.324
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Une sarcoïdose pneumorénale après traitement par anti-TNF A. Olivier a , S. Lafontaine a , B. Gilson a , J.-X. Pautot b , P. Bindi a Service de médecine A, hôpital St-Nicolas, Verdun, France b Service de rhumatologie, Centre Hospitalier, Briey, France
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Introduction.– Voici une observation de sarcoïdose multiviscérale avec atteinte rénale chez un patient traité par infliximab pour un rhumatisme psoriasique chronique.
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Cas clinique.– M.H., 66 ans, est hospitalisé en urgence en néphrologie pour insuffisance rénale aiguë et hypercalcémie en juin 2008. Antécédents : rhumatisme psoriasique traité de 1989 à 2004 par salazopyrine, puis passage sous infliximab depuis 2004, espacé récemment toutes les 9 semaines en raison de la bonne évolution. Fonction rénale normale en avril 2008. En juin, découverte d’une insuffisance rénale aiguë (créatinémie passant de 141 moles/l à 320) avec hypercalcémie : 2,91 mmol/l sans anémie, avec des reins normaux à l’échographie, PTH à 8 ng/l et absence de gammapathie, leucocyturie aseptique sans hématurie. Asthénie et dyspnée II NYHA récente, toux sèche, examen physique normal.Le diagnostic de sarcoïdose avec atteinte rénale est évoqué sur la radio pulmonaire et le scanner thoracique : syndrome interstitiel bilatéral avec polyadénopathies médiastinales et hilaires bilatérales – EFR : trouble diffusion du CO (diminution 20 %) : enzyme conversion angiotensine à 65 UI N (12–65) – insuffisance rénale aiguë organique confirmée (échec d’hyperhydratation). Les diagnostics différentiels sont éliminés sur la fibroscopie bronchique et le lavage bronchoalvéolaire (recherche BAAR négative, cultures stériles pour les germes opportunistes), pas d’hypocomplémentémie, ANCA négatifs, anticorps antimembrane basale glomérulaire négatifs. La biopsie rénale n’a pas été réalisée, car la sarcoïdose systémique est prouvée par la biopsie chirurgicale d’adénopathies médiastinales antérieures : lésion épithélioïde granulomateuse, sans nécrose caséeuse. Observation.– L’évolution : favorable avec une corticothérapie orale 1 mg/kg/j : disparition de la toux et de la dyspnée, normalisation de la calcémie (2,2 mmol/l) et amélioration de la fonction rénale (150 mol/l – DFG = 57 ml/min) à 1 mois. Discussion.– Les anti-TNF␣ ont amélioré le pronostic des rhumatismes inflammatoires. Des observations de sarcoïdose ont déjà été rapportées sous infliximab et etanercept, de localisations pulmonaires et neurologiques, ophtalmologiques. Mais ont aussi été rapportées quelques observations de sarcoïdose réfractaires aux traitements habituels, d’évolution favorable sous anti-TNF␣, avec un effet inégal selon les localisations. Dans notre observation, la sarcoïdose est diagnostiquée après un traitement par infliximab de 4 ans, alors qu’un délai plus court de 40 semaines est noté dans d’autres observations. La néphropathie interstitielle sarcoïdosique, hautement probable, associée à l’atteinte pulmonaire, évolue favorablement sous corticothérapie parallèlement à l’atteinte pulmonaire. Conclusion.– Cette observation s’ajoute aux autres cas rapportés dans la littérature, tendant à établir un lien entre la sarcoïdose et le traitement par anti-TNF␣. Les mécanismes restent à préciser. doi:10.1016/j.revmed.2008.10.325
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Leucémie lymphoïde chronique, alemtuzumab et risque d’anémie hémolytique A. Laffitte , C.-B. Ghiringhelli , J. Roger-Schmeltz , E. Rivière , N. Hennequin , N. Lippa , P. Mercie , M. Longy-Boursier Service de médecine interne, hôpital Saint-André, Bordeaux, France Introduction.– L’alemtuzumab, anticorps monoclonal humanisé anti-CD52, est un traitement validé de la leucémie lymphoïde chronique réfractaire aux analogues puriniques et est utilisé avec succès dans quelques anémies hémolytiques auto-immunes compliquant une leucémie lymphoïde chronique réfractaires aux traitements conventionnels. Nous rapportons l’observation paradoxale d’un patient récidivant une anémie hémolytique autoimmune alors qu’il est traité par alemtuzumab pour sa leucémie lymphoïde chronique. Cas clinique.– Un homme de 71 ans est suivi pour une leucémie lymphoïde chronique B depuis 1993. En 2003, apparaît une anémie hémolytique auto-immune à anticorps chauds qui résiste aux corticoïdes, aux immunoglobulines et au rituximab mais qui répond à 6 cycles de R-CVP. En 2007, la leucémie lymphoïde chronique progresse avec une hyperlymphocytose à 160 000 lymphocytes/mm3 sans anémie ni hémolyse. Aucune amélioration n’est obtenue après 7 cycles de R-CVP et le traitement par alemtuzumab (30 mg en sous-cutané 3 fois par
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Posters / La Revue de médecine interne 29S (2008) S337–S411
semaine) est débuté en février 2008. Les analogues puriniques avaient été récusés du fait de l’antécédent d’hémolyse. Résultats.– La réponse au traitement est bonne avec des lymphocytes à 5700/l après la 8e injection, permettant de diminuer à une injection tous les 15 jours. L’hémoglobine est alors à 10 g/dl et l’haptoglobine à 0,67 g/L. Le 17 avril, soit après 10 injections d’alemtuzumab, survient une récidive de son anémie hémolytique auto-immune avec une hémoglobine à 7 g/dl, une haptoglobine effondrée, des LDH et la bilirubine libre élevés et un test de Coombs ininterprétable témoignant soit d’un test fortement positif, soit d’une interaction médicamenteuse. L’alemtuzumab est arrêté. La corticothérapie est inefficace sur l’anémie hémolytique. Un traitement par rituximab 375 mg/m2 une fois par semaine pendant 4 semaines suivi d’un traitement d’entretien permet une disparition de l’hémolyse et de l’anémie. Actuellement, à 4 mois du début du traitement par rituximab, il n’y a pas de récidive d’anémie hémolytique auto-immune et la leucémie lymphoïde chronique reste en réponse partielle. Conclusion.– L’anémie hémolytique auto-immune est l’une des formes compliquées de la leucémie lymphoïde chronique. Sa pathogénie est loin d’être élucidée. Le mécanisme le plus connu est l’évolutivité même de la leucémie lymphoïde chronique permettant d’introduire des thérapeutiques comme les biothérapies. L’imputabilité de l’alemtuzumab ne peut être récusée, compte tenu de la chronologie des manifestations hématologiques. L’hémolyse est répertoriée dans les effets secondaires rares du médicament et devra nous rendre certainement plus vigilant dans sa prescription. Une étude randomisée avec une large cohorte devient indispensable pour connaître la place réelle de ce traitement. Pour en savoir plus Willis F. Br J Haematol 2001;114:891–98. Kako S. Am J Hematol 2008;83:247–9. d’Arena G. Leuk Lymphoma 2007;48:625–7. doi:10.1016/j.revmed.2008.10.326
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Ulcérations palmoplantaires nécrotiques induites par la prise d’antiangiogéniques au cours d’une neuropathie de Thévenard M. Saint-Jean a , C. Durant a , R. Clairand a , J. Connault a , M.-A. Pistorius b , B. Planchon a a Médecine interne, CHU Hôtel-Dieu, Nantes, France b Médecine vasculaire, CHU Hôtel-Dieu, Nantes, France Introduction.– Les chimiothérapies antiangiogéniques sont des molécules novatrices de plus en plus utilisées au cours de certaines néoplasies comme les cancers du rein. Si leur intérêt en oncologie est certain, il doit être pondéré par des effets secondaires fréquents, notamment cutanés. Nous rapportons le cas d’une patiente qui a présenté au cours d’un traitement par sunitinib des ulcérations extensives des extrémités. Cas clinique.– Une femme de 50 ans présentait une neuropathie sensitive de Thévenard sévère. Lors de troubles trophiques anciens, une amputation de jambe droite et de plusieurs doigts avait été nécessaire. En 2006, elle était atteinte d’un carcinome à cellules claires du rein traité initialement par chirurgie. Deux ans plus tard, un traitement antiangiogénique (sunitinib) était débuté devant la découverte de métastases pulmonaires. Observation.– Alors que l’état cutané était stable depuis plusieurs années, des ulcérations sévères, nécrotiques, des deux mains et du pied gauche apparaissaient à un mois du début du traitement. Les lésions cutanées s’étendaient rapidement aux niveau des mains, et on retrouvait la mise à nu des structures osseuses et des tendons au niveau du pied gauche. La patiente présentait alors des signes septiques systémiques marqués en rapport avec une septicémie à Streptococcus anginosus du groupe C de Lancefield. Les radiographies osseuses retrouvaient une ostéoarthrite diffuse du pied, sans ostéoarthrite des mains. L’écho-doppler ne retrouvait pas de thrombose artérielle. Le traitement associait l’arrêt de l’antiangiogénique, une antibiothérapie et un parage chirurgical des lésions du pied. L’évolution était favorable tant sur le plan septique que sur les troubles trophiques, avec une cicatrisation quasi complète des lésions. Discussion.– Le sunitinib est utilisé dans les carcinomes rénaux métastatiques. L’une de ses cibles est le Vascular Endothelial Growth Factor Receptor (VEGFR)
qui joue un rôle constitutionnel dans la réparation des capillaires distaux. Les effets secondaires des antiangiogéniques sont de plus en plus connus, notamment sur le plan cutané tels que l’érythème acral symétrique, l’œdème périorbitaire, la dépigmentation des cheveux, des hémorragies sous-unguéales distales. Dans notre observation, l’existence d’une neuropathie sensitive qui, à notre sens, a été sous-évaluée avant de décider de l’introduction du sunitinib est probablement à l’origine d’une microangiopathie sous-jacente. Celle-ci a été décompensée par l’introduction du sunitinib. La gravité de l’atteinte sensitive chez notre patiente explique la sévérité du tableau clinique et le sepsis. Conclusion.– L’introduction d’agent antiangiogénique peut avoir de lourdes conséquences, notamment chez les patients atteints de neuropathie et/ou de troubles microcirculatoires, responsable de l’apparition d’ulcérations graves des extrémités. doi:10.1016/j.revmed.2008.10.327
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Aller chez le dentiste, c’est gonflé ! T. Carmoi a , Y. Pons b , E. Pons c , J. Konopacki d , S. Lecoules d , J.-P. Algayres d a Clinique médicale, HIA de Val-de-Gâce, Paris, France b ORL, hôpital de Val-de-Grâce, Paris, France c Radiologie, hôpital de Val-de-Grâce, Paris, France d Médecine interne, hôpital de Val-de-Grâce, Paris, France Introduction.– Les pneumomédiastins surviennent habituellement dans un contexte particulier de (baro) traumatisme thoracopulmonaires ou chez des sujets prédisposés aux pneumothorax. Quelques cas sont décrits au décours de soin dentaire comme l’illustre cette nouvelle observation. Patients et méthodes.– Une femme de 40 ans bénéficie de soins sur la dent no 26 qui est déjà dévitalisée. Peu après le début du soin, elle signale au dentiste que sa joue augmente de volume : il arrête le geste et l’adresse aux urgences où elle est vue 6 heures après. Résultats.– L’examen clinique montre un emphysème sous-cutané de l’hémiface gauche extensif jusqu’à l’espace sus-claviculaire. Elle se plaint d’une dysphagie et décrit la topographie progressivement descendante des symptômes. Les clichés des sinus de profil montrent un trajet aérien rétropharyngé. La radio pulmonaire de face de profil retrouve une ligne aérique rétroœsophagienne. Le scanner (TDM) montre un pneumomédiastin étendu jusqu’au contact de l’oreillette gauche. L’évolution est favorable sous simple surveillance et antibiothérapie de couverture par amoxicilline/acide clavulanique. Discussion.– Quelques cas de pneumomédiastins survenant au décours d’actes dentaires sont rapportés. Il s’agit de soins concernant uniquement les dents inférieures L’explication anatomique est la communication des racines des molaires avec les plans de dissection sublinguaux et sous-mandibulaires. La communication de ces derniers avec les espaces sub-mandibulaires parapharyngés et rétropharyngés facilite la diffusion d’air vers le médiastin. Dans la littérature, aucun cas n’est rapporté au décours de soins de dents supérieures (maxillaires) comme dans cette observation surprenante. Le trajet de l’air, initialement énigmatique, est anatomiquement complexe et lié à la conjonction de plusieurs anomalies précisées grâce au TDM. L’air injecté sous pression a traversé une fistule buccosinusienne au niveau de la dent no 26 pour pénétrer dans le sinus maxillaire. Comme cette patiente présente une importante polypose nasosinusienne avec une obstruction ostioméatale, l’air n’a pu s’évacuer par les fosses nasales. La présence à la TDM d’une zone de déhiscence osseuse de la paroi postérolatérale du sinus maxillaire a permis l’issue d’air vers la fosse infratemporale. L’air est ensuite passé vers le haut en fosse temporale et, en arrière et en dedans, dans les régions parapharyngée gauche et rétropharyngée, puis dans les espaces prévertébraux à travers l’orifice cervicothoracique pour s’arrêter en regard de l’oreillette gauche. Dans tous les cas, la survenue d’un incident emphysémateux semble intimement liée à l’utilisation de la « seringue à air » sous pression. L’évolution est habituellement spontanément favorable et aucun cas de médiastinite n’est décrit. Une antibiothérapie préventive n’est pas systématiquement proposée.
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Hyponatrémie secondaire au lorazépam à propos de deux observations A. Berbache , S. Galinat , H. Khelil , E. Elouafi , A. Drutel , F. Archambeaud Médecine interne B, SNFMI, Limoges, France Introduction.– L’hyponatrémie secondaire au lorazépam est un effet indésirable non décrit, à l’instar des antidépresseurs et des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) qui peuvent être à l’origine d’une hyponatrémie, complication fréquente chez la personne âgée. Nous rapportons deux observations. Cas clinique.– Le premier cas est une patiente de 88 ans hospitalisée pour altération de l’état général et plaie du talon droit secondaire à une artérite sévère dans le cadre d’une maladie de Vaquez, autres antécédents : amputation de la jambe gauche, hypertension artérielle et syndrome dépressif. Traitement : pipobroman 25 mg, fluindione 20 mg, oxybutynine, losartan/hydrochlorothiazide 50 mg/12,5 mg (depuis un an) et lorazépam 1 mg (depuis quelques mois). Examen clinique sans anomalies, hydratation normale. Une hyponatrémie à 124 mmol/l, natriurése 47 mmol/24 h, le bilan biologique (rénal, hépatique métabolique et hormonal) est normal. L’arrêt du lorazépam (après restriction hydrique) permet de normaliser la natrémie en une semaine. Le deuxième cas est une femme de 74 ans hospitalisée pour bilan de malaises et chutes à répétition. Antécédents : hypertension artérielle, dyslipidémie, syndrome dépressif. Traitement : amlodipine 5 mg, lorazépam 1 mg. Examen clinique : obésité : 41,7 hydratation normale. Il existe une hyponatrémie à 119 mmol/l avec natriurése à 40 mmol/24 h, le bilan (rénal, hépatique, métabolique et hormonal) est normal. Résultats.– L’arrêt du lorazépam (après restriction hydrique) permet la correction progressive en une semaine de la natrémie dans les deux cas. Discussion.– Ces deux observations évoquent la responsabilité du lorazépam dans la survenue de l’hyponatrémie en raison de l’absence d’autres étiologies évidentes et de la rapide régression à l’arrêt du traitement. Conclusion.– Les hyponatrémies associées aux benzodiazépines sont possibles mais moins connues que celles secondaires aux ISRS. Les facteurs favorisants : altération de la fonction rénale, et syndrome de sécrétion inappropriée de l’hormone antidiurétique (SIADH). doi:10.1016/j.revmed.2008.10.324
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Une sarcoïdose pneumorénale après traitement par anti-TNF A. Olivier a , S. Lafontaine a , B. Gilson a , J.-X. Pautot b , P. Bindi a Service de médecine A, hôpital St-Nicolas, Verdun, France b Service de rhumatologie, Centre Hospitalier, Briey, France
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Introduction.– Voici une observation de sarcoïdose multiviscérale avec atteinte rénale chez un patient traité par infliximab pour un rhumatisme psoriasique chronique.
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Cas clinique.– M.H., 66 ans, est hospitalisé en urgence en néphrologie pour insuffisance rénale aiguë et hypercalcémie en juin 2008. Antécédents : rhumatisme psoriasique traité de 1989 à 2004 par salazopyrine, puis passage sous infliximab depuis 2004, espacé récemment toutes les 9 semaines en raison de la bonne évolution. Fonction rénale normale en avril 2008. En juin, découverte d’une insuffisance rénale aiguë (créatinémie passant de 141 moles/l à 320) avec hypercalcémie : 2,91 mmol/l sans anémie, avec des reins normaux à l’échographie, PTH à 8 ng/l et absence de gammapathie, leucocyturie aseptique sans hématurie. Asthénie et dyspnée II NYHA récente, toux sèche, examen physique normal.Le diagnostic de sarcoïdose avec atteinte rénale est évoqué sur la radio pulmonaire et le scanner thoracique : syndrome interstitiel bilatéral avec polyadénopathies médiastinales et hilaires bilatérales – EFR : trouble diffusion du CO (diminution 20 %) : enzyme conversion angiotensine à 65 UI N (12–65) – insuffisance rénale aiguë organique confirmée (échec d’hyperhydratation). Les diagnostics différentiels sont éliminés sur la fibroscopie bronchique et le lavage bronchoalvéolaire (recherche BAAR négative, cultures stériles pour les germes opportunistes), pas d’hypocomplémentémie, ANCA négatifs, anticorps antimembrane basale glomérulaire négatifs. La biopsie rénale n’a pas été réalisée, car la sarcoïdose systémique est prouvée par la biopsie chirurgicale d’adénopathies médiastinales antérieures : lésion épithélioïde granulomateuse, sans nécrose caséeuse. Observation.– L’évolution : favorable avec une corticothérapie orale 1 mg/kg/j : disparition de la toux et de la dyspnée, normalisation de la calcémie (2,2 mmol/l) et amélioration de la fonction rénale (150 mol/l – DFG = 57 ml/min) à 1 mois. Discussion.– Les anti-TNF␣ ont amélioré le pronostic des rhumatismes inflammatoires. Des observations de sarcoïdose ont déjà été rapportées sous infliximab et etanercept, de localisations pulmonaires et neurologiques, ophtalmologiques. Mais ont aussi été rapportées quelques observations de sarcoïdose réfractaires aux traitements habituels, d’évolution favorable sous anti-TNF␣, avec un effet inégal selon les localisations. Dans notre observation, la sarcoïdose est diagnostiquée après un traitement par infliximab de 4 ans, alors qu’un délai plus court de 40 semaines est noté dans d’autres observations. La néphropathie interstitielle sarcoïdosique, hautement probable, associée à l’atteinte pulmonaire, évolue favorablement sous corticothérapie parallèlement à l’atteinte pulmonaire. Conclusion.– Cette observation s’ajoute aux autres cas rapportés dans la littérature, tendant à établir un lien entre la sarcoïdose et le traitement par anti-TNF␣. Les mécanismes restent à préciser. doi:10.1016/j.revmed.2008.10.325
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Leucémie lymphoïde chronique, alemtuzumab et risque d’anémie hémolytique A. Laffitte , C.-B. Ghiringhelli , J. Roger-Schmeltz , E. Rivière , N. Hennequin , N. Lippa , P. Mercie , M. Longy-Boursier Service de médecine interne, hôpital Saint-André, Bordeaux, France Introduction.– L’alemtuzumab, anticorps monoclonal humanisé anti-CD52, est un traitement validé de la leucémie lymphoïde chronique réfractaire aux analogues puriniques et est utilisé avec succès dans quelques anémies hémolytiques auto-immunes compliquant une leucémie lymphoïde chronique réfractaires aux traitements conventionnels. Nous rapportons l’observation paradoxale d’un patient récidivant une anémie hémolytique autoimmune alors qu’il est traité par alemtuzumab pour sa leucémie lymphoïde chronique. Cas clinique.– Un homme de 71 ans est suivi pour une leucémie lymphoïde chronique B depuis 1993. En 2003, apparaît une anémie hémolytique auto-immune à anticorps chauds qui résiste aux corticoïdes, aux immunoglobulines et au rituximab mais qui répond à 6 cycles de R-CVP. En 2007, la leucémie lymphoïde chronique progresse avec une hyperlymphocytose à 160 000 lymphocytes/mm3 sans anémie ni hémolyse. Aucune amélioration n’est obtenue après 7 cycles de R-CVP et le traitement par alemtuzumab (30 mg en sous-cutané 3 fois par
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Posters / La Revue de médecine interne 29S (2008) S337–S411
semaine) est débuté en février 2008. Les analogues puriniques avaient été récusés du fait de l’antécédent d’hémolyse. Résultats.– La réponse au traitement est bonne avec des lymphocytes à 5700/l après la 8e injection, permettant de diminuer à une injection tous les 15 jours. L’hémoglobine est alors à 10 g/dl et l’haptoglobine à 0,67 g/L. Le 17 avril, soit après 10 injections d’alemtuzumab, survient une récidive de son anémie hémolytique auto-immune avec une hémoglobine à 7 g/dl, une haptoglobine effondrée, des LDH et la bilirubine libre élevés et un test de Coombs ininterprétable témoignant soit d’un test fortement positif, soit d’une interaction médicamenteuse. L’alemtuzumab est arrêté. La corticothérapie est inefficace sur l’anémie hémolytique. Un traitement par rituximab 375 mg/m2 une fois par semaine pendant 4 semaines suivi d’un traitement d’entretien permet une disparition de l’hémolyse et de l’anémie. Actuellement, à 4 mois du début du traitement par rituximab, il n’y a pas de récidive d’anémie hémolytique auto-immune et la leucémie lymphoïde chronique reste en réponse partielle. Conclusion.– L’anémie hémolytique auto-immune est l’une des formes compliquées de la leucémie lymphoïde chronique. Sa pathogénie est loin d’être élucidée. Le mécanisme le plus connu est l’évolutivité même de la leucémie lymphoïde chronique permettant d’introduire des thérapeutiques comme les biothérapies. L’imputabilité de l’alemtuzumab ne peut être récusée, compte tenu de la chronologie des manifestations hématologiques. L’hémolyse est répertoriée dans les effets secondaires rares du médicament et devra nous rendre certainement plus vigilant dans sa prescription. Une étude randomisée avec une large cohorte devient indispensable pour connaître la place réelle de ce traitement. Pour en savoir plus Willis F. Br J Haematol 2001;114:891–98. Kako S. Am J Hematol 2008;83:247–9. d’Arena G. Leuk Lymphoma 2007;48:625–7. doi:10.1016/j.revmed.2008.10.326
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Ulcérations palmoplantaires nécrotiques induites par la prise d’antiangiogéniques au cours d’une neuropathie de Thévenard M. Saint-Jean a , C. Durant a , R. Clairand a , J. Connault a , M.-A. Pistorius b , B. Planchon a a Médecine interne, CHU Hôtel-Dieu, Nantes, France b Médecine vasculaire, CHU Hôtel-Dieu, Nantes, France Introduction.– Les chimiothérapies antiangiogéniques sont des molécules novatrices de plus en plus utilisées au cours de certaines néoplasies comme les cancers du rein. Si leur intérêt en oncologie est certain, il doit être pondéré par des effets secondaires fréquents, notamment cutanés. Nous rapportons le cas d’une patiente qui a présenté au cours d’un traitement par sunitinib des ulcérations extensives des extrémités. Cas clinique.– Une femme de 50 ans présentait une neuropathie sensitive de Thévenard sévère. Lors de troubles trophiques anciens, une amputation de jambe droite et de plusieurs doigts avait été nécessaire. En 2006, elle était atteinte d’un carcinome à cellules claires du rein traité initialement par chirurgie. Deux ans plus tard, un traitement antiangiogénique (sunitinib) était débuté devant la découverte de métastases pulmonaires. Observation.– Alors que l’état cutané était stable depuis plusieurs années, des ulcérations sévères, nécrotiques, des deux mains et du pied gauche apparaissaient à un mois du début du traitement. Les lésions cutanées s’étendaient rapidement aux niveau des mains, et on retrouvait la mise à nu des structures osseuses et des tendons au niveau du pied gauche. La patiente présentait alors des signes septiques systémiques marqués en rapport avec une septicémie à Streptococcus anginosus du groupe C de Lancefield. Les radiographies osseuses retrouvaient une ostéoarthrite diffuse du pied, sans ostéoarthrite des mains. L’écho-doppler ne retrouvait pas de thrombose artérielle. Le traitement associait l’arrêt de l’antiangiogénique, une antibiothérapie et un parage chirurgical des lésions du pied. L’évolution était favorable tant sur le plan septique que sur les troubles trophiques, avec une cicatrisation quasi complète des lésions. Discussion.– Le sunitinib est utilisé dans les carcinomes rénaux métastatiques. L’une de ses cibles est le Vascular Endothelial Growth Factor Receptor (VEGFR)
qui joue un rôle constitutionnel dans la réparation des capillaires distaux. Les effets secondaires des antiangiogéniques sont de plus en plus connus, notamment sur le plan cutané tels que l’érythème acral symétrique, l’œdème périorbitaire, la dépigmentation des cheveux, des hémorragies sous-unguéales distales. Dans notre observation, l’existence d’une neuropathie sensitive qui, à notre sens, a été sous-évaluée avant de décider de l’introduction du sunitinib est probablement à l’origine d’une microangiopathie sous-jacente. Celle-ci a été décompensée par l’introduction du sunitinib. La gravité de l’atteinte sensitive chez notre patiente explique la sévérité du tableau clinique et le sepsis. Conclusion.– L’introduction d’agent antiangiogénique peut avoir de lourdes conséquences, notamment chez les patients atteints de neuropathie et/ou de troubles microcirculatoires, responsable de l’apparition d’ulcérations graves des extrémités. doi:10.1016/j.revmed.2008.10.327
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Aller chez le dentiste, c’est gonflé ! T. Carmoi a , Y. Pons b , E. Pons c , J. Konopacki d , S. Lecoules d , J.-P. Algayres d a Clinique médicale, HIA de Val-de-Gâce, Paris, France b ORL, hôpital de Val-de-Grâce, Paris, France c Radiologie, hôpital de Val-de-Grâce, Paris, France d Médecine interne, hôpital de Val-de-Grâce, Paris, France Introduction.– Les pneumomédiastins surviennent habituellement dans un contexte particulier de (baro) traumatisme thoracopulmonaires ou chez des sujets prédisposés aux pneumothorax. Quelques cas sont décrits au décours de soin dentaire comme l’illustre cette nouvelle observation. Patients et méthodes.– Une femme de 40 ans bénéficie de soins sur la dent no 26 qui est déjà dévitalisée. Peu après le début du soin, elle signale au dentiste que sa joue augmente de volume : il arrête le geste et l’adresse aux urgences où elle est vue 6 heures après. Résultats.– L’examen clinique montre un emphysème sous-cutané de l’hémiface gauche extensif jusqu’à l’espace sus-claviculaire. Elle se plaint d’une dysphagie et décrit la topographie progressivement descendante des symptômes. Les clichés des sinus de profil montrent un trajet aérien rétropharyngé. La radio pulmonaire de face de profil retrouve une ligne aérique rétroœsophagienne. Le scanner (TDM) montre un pneumomédiastin étendu jusqu’au contact de l’oreillette gauche. L’évolution est favorable sous simple surveillance et antibiothérapie de couverture par amoxicilline/acide clavulanique. Discussion.– Quelques cas de pneumomédiastins survenant au décours d’actes dentaires sont rapportés. Il s’agit de soins concernant uniquement les dents inférieures L’explication anatomique est la communication des racines des molaires avec les plans de dissection sublinguaux et sous-mandibulaires. La communication de ces derniers avec les espaces sub-mandibulaires parapharyngés et rétropharyngés facilite la diffusion d’air vers le médiastin. Dans la littérature, aucun cas n’est rapporté au décours de soins de dents supérieures (maxillaires) comme dans cette observation surprenante. Le trajet de l’air, initialement énigmatique, est anatomiquement complexe et lié à la conjonction de plusieurs anomalies précisées grâce au TDM. L’air injecté sous pression a traversé une fistule buccosinusienne au niveau de la dent no 26 pour pénétrer dans le sinus maxillaire. Comme cette patiente présente une importante polypose nasosinusienne avec une obstruction ostioméatale, l’air n’a pu s’évacuer par les fosses nasales. La présence à la TDM d’une zone de déhiscence osseuse de la paroi postérolatérale du sinus maxillaire a permis l’issue d’air vers la fosse infratemporale. L’air est ensuite passé vers le haut en fosse temporale et, en arrière et en dedans, dans les régions parapharyngée gauche et rétropharyngée, puis dans les espaces prévertébraux à travers l’orifice cervicothoracique pour s’arrêter en regard de l’oreillette gauche. Dans tous les cas, la survenue d’un incident emphysémateux semble intimement liée à l’utilisation de la « seringue à air » sous pression. L’évolution est habituellement spontanément favorable et aucun cas de médiastinite n’est décrit. Une antibiothérapie préventive n’est pas systématiquement proposée.