Part des facteurs médecin et patient dans l’analyse des facteurs explicatifs du taux d’hémoglobine glyquée de patients diabétiques : apport du modèle hiérarchique de type mixte

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4 e Se´minaire scientifique de Pharmaco-e´pide´miologie / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique 57S (2009) S73–S79

Les médicaments les plus prescrits étaient : les bêtabloquants (propranolol : 99, 38,1 %) et les diurétiques. Cent quatre femmes (40 %) ont arrêté les antihypertenseurs pendant leur grossesse. Mille deux cent vingt-neuf femmes (5,1 %) se sont vues délivrer au moins une prescription d’antihypertenseurs pendant la grossesse. Soixante-neuf pour cent des prescriptions d’antihypertenseurs provenaient des médecins généralistes. Le nombre moyen de médicaments différents prescrits au cours de la grossesse (hors antihypertenseurs) est supérieur chez les femmes ayant rec¸u une prescription délivrée d’antihypertenseurs par rapport aux femmes non traitées (respectivement 13,0  7,4 versus 10,5  6,7 ; p < 0,0001). On observe une augmentation significative du nombre de femmes ayant rec¸u au moins une prescription d’antihypertenseurs délivrée au cours de la grossesse ( p < 0,0001) : 0,9 % au 1er trimestre, 1,3 % au 2e trimestre et 4,4 % au 3e trimestre. Neuf cent quarante-neuf (71,2 %) ont rec¸u une première prescription après 20 semaines de grossesse suggérant une hypertension gestationnelle. Les médicaments les plus prescrits pendant la grossesse étaient des inhibiteurs calciques : nifédipine (516, 42,0 %) et nicardipine (257, 20,9 %) suivis du labétalol (180,14,6 %) et de la méthyldopa (110, 9,0 %). Trente-trois femmes (2,7 %) ont été exposées à une prescription d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) (dont 4 au 2e trimestre et 22 au 3e trimestre) et 34 (2,8 %) à une prescription d’antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (AAII) (dont 8 au 2e trimestre et 15 au 3e trimestre). Conclusion.– Environ 1 femme sur 20 rec¸oit un antihypertenseur pendant sa grossesse. Les antihypertenseurs prescrits chez la femme en âge de procréer sont majoritairement les bêtabloquants (61,5 %) et les diurétiques (19,6 %) versus les inhibiteurs calciques (65,3 %) et les bêtabloquants (27,1 %) pendant la grossesse. 5,4 % des femmes enceintes hypertendues rec¸oivent encore des prescriptions à risque d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou d’antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II. doi: 10.1016/j.respe.2009.07.020

Évolution de la consommation médicamenteuse des sujets âgés de 90 ans et plus entre 1994 et 2004 T. Penault a, M.-L. Laroche a, J.-P. Charmes b, L. Merle a a Service de pharmacologie-toxicologie, centre régional de pharmacovigilance, hôpital Dupuytren, CHU de Limoges, 87042 Limoges cedex, France b Service de soins de suite gériatriques, hôpital Rebeyrol, CHU de Limoges, 87042 Limoges cedex, France Objectifs.– Mesurer l’évolution de la consommation médicamenteuse des sujets très âgés (90 ans et plus) entre 1994 et 2004 et évaluer la tendance de consommation des médicaments potentiellement inappropriés (MPI) sur cette période. Me´thode.– Une étude transversale répétée a été réalisée au cours de 3 périodes successives auprès de patients de 90 ans et plus admis dans le service de médecine aiguë gériatrique du CHU de Limoges (P1 : 01/1994–04/1996 ; P2 : 03/1997–01/1999 ; P3 : 10/2002–10/2004). Un questionnaire standardisé a permis le recueil de données sociodémographiques, cliniques et médicamenteuses. Les 2 premiers niveaux du code ATC (classification anatomique, thérapeutique et chimique) ont été utilisés pour l’analyse. La fréquence d’utilisation de MPI était établie à partir des critères de Beers adaptés à la pratique franc¸aise. La tendance de consommation a été testée par un Khi2 de tendance, les facteurs explicatifs par régression logistique (âge, sexe, habitat, score de Charlson comme indicateur de l’état de santé). Re´sultats.– Huit cent cinquante-cinq patients âgés en moyenne de 92,9  2,6 ans ont été inclus, répartis entre les 3 périodes (P1 : 271 ; P2 : 296 ; P3 :288). Le sex-ratio était de 0,3 et les femmes était significativement plus âgées que les hommes ( p < 0,05). Au cours du temps, le score moyen de Charlson diminuait (de 3,0  1,6 à 2,6  1,6 ; p < 0,01), ainsi que le pourcentage de sujets institutionnalisés (de 39,9 à 33,4 % ; p < 0,01). Globalement, la consommation médicamenteuse augmentait passant de 5,8  2,9 à 6,8  3,2 médicaments ( p < 0,05). Les classes médicamenteuses les plus consommées étaient les médicaments à visée cardiovasculaire (86,2 %) et ceux du système nerveux (76,7 %). Aucun médicament du niveau 1 ATC ne voyait sa consommation diminuer. Au niveau 2 ATC, les consommations de

médicaments pour les troubles de l’acidité et ceux des thérapeutiques hépatiques et biliaires augmentaient. La consommation d’antithrombotiques augmentait de 18,8 % de consommateurs à P1 vs 47,9 % à P3. Celle de vasodilatateurs cérébraux connaissait la plus forte baisse (P1 : 40,6 % ; P2 : 27,7 % ; P3 : 15,3% ; p < 0,01). La polymédication concernait 71,5 % des patients et cette proportion augmentait de fac¸on significative au cours du temps. Un index de comorbidité élevé et le fait de provenir d’une institution étaient les seuls facteurs explicatifs de la polymédication. 58,1 % des patients consommaient des MPI : cette proportion diminuait de fac¸on significative au cours des 3 périodes (P1 : 63,5 % ; P2 : 61,5 % ; P3 : 49,7 % ; p < 0,01). Vasodilatateurs cérébraux exclus, cette proportion restait stable sur les 3 périodes. Le nombre de médicaments consommés apparaissait comme seul facteur de risque d’être consommateur de MPI. Conclusion.– Cette étude sur la consommation médicamenteuse des sujets très âgés montre une tendance à la hausse entre 1994 et 2004 avec une augmentation du nombre de sujets polymédiqués, majorant le risque d’effets indésirables et/ ou d’interactions médicamenteuses. Toutefois, on observe une amélioration de la qualité de la prescription avec une baisse significative des MPI. doi: 10.1016/j.respe.2009.07.021

Part des facteurs médecin et patient dans l’analyse des facteurs explicatifs du taux d’hémoglobine glyquée de patients diabétiques : apport du modèle hiérarchique de type mixte S. Boue´e CEMKA, Bourg-la-Reine, France Objectifs et me´thode.– Les études observationnelles sont généralement réalisées auprès de médecins investigateurs devant inclure des patients sélectionnés au sein de leur clientèle. Il s’agit d’un plan d’échantillonnage à 2 niveaux hiérarchiques : (1) les patients et (2) les médecins. Les problématiques auxquelles doivent répondre ces études comportent fréquemment une interrogation sur la part liée aux médecins sur les critères d’évaluation. Le modèle mixte permet de réaliser les analyses appropriées à cette problématique en tenant compte des 2 niveaux des facteurs aléatoires que sont : le médecin et le patient. Nous avons appliqué ce modèle au taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) de patients diabétiques, à partir de l’étude Ecodia, afin de répondre aux questions suivantes :  les médecins diffèrent-ils selon la moyenne de l’HbA1c des patients qu’ils ont inclus ?  quelles caractéristiques des médecins peuvent expliquer ces différences ?  les corrélations entre les variables expliquées et certaines caractéristiques des patients différent-elles selon les médecins ? Dans l’affirmative, peut-on identifier des caractéristiques des médecins pouvant expliquer ces différences ? Re´sultats.– La variance de l’HbA1c est estimée par le modèle à 1,67. La part de cette variance liée au patient est de 92,0 % (1,54) et la part liée au médecin de 8,0 % (0,13). La part de variance liée au médecin est statistiquement différente de 0, ce qui signe l’existence d’une variabilité statistiquement significative intermédecins sur ce paramètre ( p < 0,001). Les caractéristiques des médecins qui expliquent cette variabilité intermédecin de fac¸on significative ( p < 0,1) sont : la spécialité de l’investigateur (généraliste ou endocrinologue), l’âge des médecins, l’âge moyen des patients et l’ancienneté moyenne du diabète de leur patientèle. Ces caractéristiques expliquent 18 % de la part des médecins contribuant à la variance de l’HbA1c. En revanche, les effets de la région d’exercice et du sexe des médecins ne sont pas significatifs. Les caractéristiques liées aux patients qui expliquent la part de variance de l’HbA1c liée à ceux-ci sont : le traitement (ADO ou insuline), l’ancienneté du diabète, l’âge et la prise en charge en affection de longue durée (ALD). Ces variables expliquent que 10 % de la part des patients contribuent à la variance de l’HbA1c. Le modèle mixte permet de déterminer si l’influence de ces variables sur l’HbA1c peut être expliquée par un effet médecin. Seule la relation entre l’insuline et le taux d’HbA1c varie significativement d’un médecin à l’autre ( p < 0,001). Conclusion.– Les modalités de prise en charge des patients sont déterminées par des facteurs liés à leur pathologie et aux pratiques médicales qui peuvent varier

4 e Se´minaire scientifique de Pharmaco-e´pide´miologie / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique 57S (2009) S73–S79 selon le prescripteur. La compréhension des variations de ces pratiques et de leur liaison possible avec certaines caractéristiques des médecins est importante dans un contexte d’amélioration des soins et de maîtrise médicalisée des dépenses de santé. doi: 10.1016/j.respe.2009.07.022

Les événements iatrogènes médicamenteux hémorragiques associés aux anti-inflammatoires non stéroïdiens A. Al Hajj Faculté de pharmacie, université libanaise, Beyrouth, Liban Objectif.– Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) constituent la première classe médicamenteuse responsable d’événements iatrogènes médicamenteux avec une incidence allant jusqu’à 35 %. L’objectif de notre travail est d’identifier les événements iatrogènes médicamenteux hémorragiques (EIMH) associés à ces médicaments. La recherche des facteurs liés à la survenue de ces événements porte sur les caractériques des patients, les caractériques du traitement médicamenteux et les connaissances des patients envers leur traitement AINS. Me´thode.– Nous avons mené une étude prospective chez tous les patients traités par AINS et admis aux urgences du CHU de Grenoble quel que soit leur motif d’admission. Re´sultats.– Cent quarante-deux patients traités par AINS ont été recencés, dont 42 ayant un EIMH. Sur 63 patients âgés de plus de 65 ans, 30 ont développé un EIMH (48 %) contre 12 patients sur 79 dont l’âge est  65 ans (15 %) ( p < 0,0001). Les AINS les plus impliqués dans la survenue des EIMH sont les oxicams (54 % des patients prenant des oxicams) et les indoliques (50 %) ( p = 0,019). Parmi plusieurs antécédents examinés indépendamment, le risque de survenue d’EIMH augmente significativement lorsque le patient présente un antécédent d’hémorragie ou de douleur gastroduodénales ( p < 0,001). Pas de relation significative entre la survenue d’un EIMH et la prise ou l’arrêt d’un ou de plusieur(s) médicament(s) lors des 7 jours précédant leur admission ( p = 0,076) et les différentes variables discriminant les patients ayant présenté un EIMH des autres : la durée du traitement de plus de 3 mois ( p = 0,048), une dose supérieure à la dose journalière recommandée ( p = 0,022) et la non prise des protecteurs gastriques ( p = 0,017). Les connaissances des patients sur des notions théoriques comme les effets indésirables des AINS, leur horaire de prise et leur indication s’avèrent non significatives ( p > 0,05). En cas de persistance de la douleur, 12 patients ont déclaré augmenter la dose d’AINS : 58 % de ces patients ont présenté un EIMH ( p = 0,0225). Conclusion.– Les patients âgés de plus de 65 ans présentent plus de risque de développer un EIMH sous AINS que les patients âgés de 65 ans et moins. Plus de la moitié des patients prenant des oxicams ont développé un EIMH : l’indométhacine est impliqué dans la majorité des cas. Les inhibiteurs sélectifs de la Cox-2 et le diflunisal sont apparus comme non impliqués dans la survenue des EIMH. Plus la durée du traitement par les AINS augmente, plus le patient est à risque de développer un EIMH. Chez le patient traité par AINS, certaines situations sont à risque : l’âge supérieur à 65 ans, les antécédents d’hémorragie ou de douleur gastroduodénales et la durée prolongée du traitement. La prise des protecteurs gastriques et l’éducation du patient concernant les effets indésirables et le plan de prise des AINS améliorent son observance et semblent diminuer le risque de survenue des EIMH. doi: 10.1016/j.respe.2009.07.023

Les facteurs de la forte consommation des molécules les plus récentes : enthousiasme des médecins ou demande des patients ? Le cas des inhibiteurs de la pompe à proton K. Chevreul a,b, P. Clerc b a URC Eco IDF, université Paris-12, Créteil, France b Société franc¸aise de médecine générale, Issy-les-Moulineaux, France Objectifs.– La forte consommation d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) est, depuis une décennie, l’un des facteurs majeurs de la croissance des dépenses de santé. Force est de constater qu’il existe une grande variabilité dans leur

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usage, souvent hors des indications de l’autorisation de mise sur le marché. Le travail présenté étudie les facteurs qui influencent le choix de leur prescription et évalue la part due à des différences de styles de pratiques entre médecins et la part due à une adaptation de la prescription au cas du patient. Me´thode.– L’Observatoire de la société franc¸aise de médecine générale est un réseau de médecins qui enregistrent, de fac¸on systématique lors de leurs consultations, des informations sur la situation clinique, les caractéristiques de leurs patients, dont leurs antécédents, et sur la décision thérapeutique. Les consultations présentant un des diagnostics sujets à prescription d’IPP définis dans une étude préalable ont été retenues sur 6 mois en 2004. Seize diagnostics représentent 88 % de l’utilisation des IPP : 6 d’ordre digestif pour leur utilisation curative, 9 d’ordre rhumatologique avec association concomitante ou en amont d’AINS pour leur utilisation préventive. Dix-sept mille quatre cent quarante consultations ont été obtenues pour 9702 patients auprès de 44 médecins. Un modèle multinomial multiniveau est utilisé pour expliquer le choix de ne pas prescrire de protecteurs gastriques, de prescrire des anciennes molécules (antihistaminiques, prostaglandines. . .) ou de prescrire des IPP. Le calcul du coefficient de corrélation intraclasse permet d’estimer la part des variations dues à des différences de styles entre médecins. Re´sultats.– Dans 40 % des consultations où il y a prescription d’IPP, il existe un diagnostic digestif pour lequel ils sont recommandés ; dans un tiers des cas, il y a co-prescription d’AINS. Seule la moitié de ces cas présentent les conditions recommandées de la co-prescription. Le coefficient de corrélation intraclasse estime que les variations de choix des médecins représentent au maximum 10 % de la variation totale selon le choix. Quatre-vingt-dix pour cent sont donc dues à des adaptations au cas du patient. Les caractéristiques des patients étudiées montrent qu’être un homme, présenter des antécédents digestifs, être en arrêt longue maladie, appartenir à une catégorie socioprofessionnelle intermédiaire, être âgé de plus de 40 ans, être bien connu du médecin, être vu à domicile et la co-prescription d’AINS favorisent le choix des IPP. Cependant, l’incertitude du diagnostic favorise la prescription de molécules plus anciennes. Pour les médecins, être en groupe, recevoir plus souvent les représentants de l’industrie, lire la presse médicale favorise la prescription des IPP, alors que l’intensité de la formation médicale continue et la participation à des groupes de pairs ont l’effet inverse. Conclusion.– Cette étude montre que la réduction des variations de pratique par le développement de la FMC et le contrôle des actions de promotion de l’industrie sont justifiés. Cependant, une grande partie des variations reste liée à une adaptation de la prescription au cas particulier du patient. doi: 10.1016/j.respe.2009.07.024

Quels sont les problèmes de santé présentés par les patients ayant bénéficié en médecine générale de prescriptions de neuroleptiques ? J.-L. Gallais, M. Naudet, G. Hebbrecht, D. Duhot Société franc¸aise de médecine générale, Issy-les-Moulineaux, France Objectifs.– Décrire les patients pris en charge en médecine générale recevant des neuroleptiques antipsychotiques, leurs pathologies psychiatriques ainsi que les différents types de traitements rec¸us. Me´thode.– Étude descriptive transversale des données 2005–2007 dans un observatoire de recueil en continu en médecine générale. Ont été incluses les séances (consultations et visites) ayant donné lieu à prescription d’un des 6 neuroleptiques antipsychotiques suivants : cyaménazine, rispéridone, oléanzapine, halopéridol, tiapride, sulpiride. Ces médicaments représentent 3/4 des prescriptions totales de neuroleptiques en France. Les pathologies psychiques, ainsi que les types de traitements retrouvés dans ces séances ont été étudiés en fonction du genre et de la classe d’âge des patients. Re´sultats.– Pour la période 2005–2007, 7340 séances étaient concernées par les 6 neuroleptiques étudiés. Les 1707 patients différents avaient été pris en charge pour 26 514 diagnostics tant psychiques que somatiques. Le cyaménazine représentait 31,1 % de ces prescriptions, le rispéridone 12,8 %, l’oléanzapine 9,6 %, l’halopéridol 8,1 %, le sulpiride 7,3 % et le tiapride 5,5 %. Les spécificités de répartition de chaque prescription par classes d’âges et, genre et les associations de morbidités psychiques sont discutées.