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Pertinence clinique des examens cytobactériologiques des urines (ECBU) réalisés dans un service de médecine interne
A120
70e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, Paris (La Villette), 10–12 décembre 2014 / La Revue de médecine interne 35S (2014) A96–A200
Pour en savoir plus Lagier J-C, et al. Maladie de Whipple et infections à Tropheryma whipplei. Quand l’interniste doit y penser ? Comment les traiter ? Rev Med Interne 2014. Hoppe E, Masson C, Audran M, Drillon M, Andreu M, Saraux A, et al. Whipple’s disease diagnosed during biological treatment for joint disease. Joint Bone Spine 2010;77:335–9. Lagier JC, Lepidi H, Raoult D, Fenollar F. Systemic Trophyrema whipplei: clinical presentation of 142 patients with infections diagnosed or confirmes in a reference center. Medicine (Baltimore) 2010;89:337–45. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.198
CA046
Rituximab et toxoplasmose : à propos d’un cas D. Simon 1,∗ , C. Girault 2 , A. Dumesnil 3 , N. Cailleux-Talbot 3 , F. Tamion 2 , D. Carpentier 2 , H. Levesque 4 , Y. Benhamou 5 1 25, Rouen 2 Réanimation médicale, 25, Rouen 3 Médecine interne, 25, Rouen 4 Médecine interne, CHU de Rouen, Rouen 5 Médecine interne, 1, rue de Germont, Rouen ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Simon) Introduction Le rituximab est devenu un traitement incontournable dans la prise en charge des hémopathies lymphoïdes B. Il est aussi de plus en plus fréquemment utilisé dans les maladies autoimmune médiées par les anticorps, essentiellement dans les formes résistantes aux traitements immunosuppresseurs conventionnels. Il est indiqué dans l’atteinte rénale de la PAN en cas d’échec ou de rechute chez des malades préalablement traités par le cyclophosphamide. Au cours du traitement par rituximab, la survenue d’infections essentiellement virales a été rapportée. Observation Il s’agissait d’un homme de 52 ans présentant une péri-artérite noueuse, post-vaccinale VHB depuis 2010 avec une atteinte essentiellement neuromusculaire et rénale. Dans ses antécédents on retrouvait une valve aortique mécanique, un AVC ischémique sylvien gauche emboligène, un hématome sous-dural gauche chronique et une endocardite sur valve aortique à corynebacterium diphteriae. En raison d’une rechute sur le plan rénal après un traitement par endoxan puis Imurel en traitement d’entretien associée à une corticothérapie au long cours, il est décidé d’introduire un traitement par rituximab. Un mois et demi après le début du traitement, le patient a présenté progressivement une dyspnée associée à un manque de mot et une perte de contact fluctuant. L’examen clinique retrouvait une instabilité hémodynamique marquée par une hypotension et une fièvre à 39◦ C, une polypnée fluctuante type dyspnée de Cheyne-Stokes, un examen cardiorespiratoire normal sans signe de surcharge cardiaque et une diurèse conservée. La NFS était sans particularité, à l’exception d’une lymphopénie modérée (1200 éléments/mm3 ). Les gaz du sang montrait une alcalose respiratoire. La troponine était à 600 g/L et les Nt-proBNP à 59 000 ng/L. Le bilan hépatique était perturbé avec une cytolyse à 6 N. L’électrocardiogramme était sans particularité, aucun trouble de la répolaristion n’était observé. Un TDM crâne ne montrait pas de saignement récent. L’électroencéphalogramme était normal et la ponction lombaire ne retrouvait pas d’argument pour une méningite infectieuse mais la PCR était positive à Toxoplasma Gondii. Une échographie cardiaque trans-thoracique montrait une dysfonction systolique sévère avec une FEVG à 15 %. Devant ce tableau de choc cardiogénique sur myocardite à toxoplasmose probable, un traitement par amines vasoactives et anti-parasitaire (dalacine et malocide) a été instauré. L’évolution est marquée par le décès du patient dans un contexte de défaillance multiviscérale. Le diagnostic retenu après étude post-portem est une myocardite infectieuse sur réactivation
à toxoplasmose avec atteinte méningée chez un patient immunodéprimé sous rituximab. Discussion La chronologie de survenue et le risque d’infection sous rituximab sont des arguments forts pour imputer l’atteinte cardiaque à lune infection à Toxoplasma gondii survenue sous rituximab. L’implication de l’imurel, l’endoxan et les corticoïdes ne peut être exclue mais la réactivation de la toxoplasmose s’est produite après l’introduction de rituximab chez un patient traité par Imurel depuis plus de 3 ans. Les infections parasitaires sont exceptionnelles sous rituximab mais des cas de toxoplasmose cérébrale et oculaire ont déjà été décrits sous rituximab. Conclusion La myocardite toxoplasmique est une infection extrêmement rare et méconnue sous rituximab. Elle peut être grave et engager le pronostic vital. Il faut toujours penser à une réactivation de toxoplasmose chez un patient immunodéprimé surtout si il présente des signes neurologiques. Un traitement préventif chez les sujets séropositifs pour la toxoplasmose doit être discuté. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Pour en savoir plus Safa G, Darrieux L. Cerebral toxoplasmosis after rituximab therapy. JAMA Intern Med 2013;173(10):924–6. Rusináková Z, Raida L, et al. Toxoplasmosis after immunosuppressive therapy – our experience. Klin Mikrobiol Infekc Lek 2009;15(3):95–8. Linos E. Balancing the risks and benefits of rituximab. JAMA Intern Med 2013;173(10):926. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.199
Médecine interne et maladies infectieuses CA047
Pertinence clinique des examens cytobactériologiques des urines (ECBU) réalisés dans un service de médecine interne S. Mattioni 1,∗ , C. Verdet 2 , E. Gordien 1 , O. Steichen 1 Médecine interne, hôpital Tenon, Paris 2 Bactériologie, hôpital Tenon, Paris ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Mattioni)
1
Introduction L’ECBU constitue l’examen bactériologique le plus réalisé à l’hôpital [1]. Les examens non pertinents ont un coût personnel et matériel important et peuvent déboucher sur des prescriptions d’antibiotiques injustifiées (augmentation des résistances et autres effets indésirables). Nous évaluons la part d’ECBU injustifiés et l’effet d’une action d’amélioration des pratiques. Patients et méthodes Les patients hospitalisés dans un service de médecine interne de 49 lits ayant eu un ECBU durant une des périodes d’enquête ont été inclus, avant (novembre 2012) ou après (octobre 2013) la réalisation d’une information aux médecins et infirmières et la mise en place d’une fiche d’indication clinique pour accompagner chaque demande. Les ECBU conformes aux recommandations de l’AFSSAPS 2008 étaient tenus pour justifiés [2]. Résultats Phase 1 : 130 patients ont été hospitalisés, 37 (29 %) ont eu un ECBU, dont 67 % étaient prescrits et 33 % étaient pertinents, qui ont permis le diagnostic de 3 infections de l’appareil urinaire (aucun ECBU non pertinent n’a diagnostiqué d’infection, un des ECBU injustifiés était positif dans le cadre d’une pyélonéphrite compliquée mais non comptabilisé comme diagnostic, car un EBCU pratiqué 24 h avant dans un autre service avait déjà mis en évidence la pyélonéphrite).
70e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, Paris (La Villette), 10–12 décembre 2014 / La Revue de médecine interne 35S (2014) A96–A200
Phase 2 : 185 patients ont été hospitalisés, 23 (12 %, p < 0,001 par rapport à la phase 1) ont eu un ECBU, dont 96 % étaient prescrits (p = 0,004, 52 % accompagnés de la fiche) et 71 % étaient justifiés (p = 0,005), qui ont permis le diagnostic de 3 infections de l’appareil urinaire (aucun ECBU injustifié n’a diagnostiqué d’infection). Conclusion Beaucoup d’ECBU étaient envoyés par notre service en bactériologie sans prescription ou sans que la prescription soit pertinente. Une intervention simple et facilement reproductible a été suivie d’une diminution du nombre d’ECBU total, du nombre d’ECBU non prescrits et du nombre d’ECBU injustifiés. Nous envisageons de rendre la fiche d’indication clinique obligatoire pour la réalisation des ECBU. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Wilson ML, Gaido L. Clin Infect Dis 2004;38:1150–8. [2] Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes chez l’adulte – Recommandations AFSSAPS; 2008. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.200
CA048
Données épidémiologiques sur 10 ans des cas de tuberculose dans un CHU du nord de Paris
M. Morgand , A. Lopes ∗ , V. Delcey , P. Sellier , G. Simoneau , S. Mouly , J.F. Bergmann Médecine interne a, hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, Paris ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Lopes) Introduction La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire en France depuis 1964. La mise en place d’infrastructures chargées de surveiller et de lutter contre cette pathologie (institut de veille sanitaire, comité de lutte antituberculeuse. . .) a permis une nette diminution de son incidence. Ainsi, le nombre de cas de tuberculose-maladie et de décès liés à la tuberculose ont chuté par rapport aux années 1990 : 16,5 cas déclarés/100 000 habitants en 1993 contre 7,5/100 000 en 2012. Depuis 2010, il semble se dessiner une certaine stabilité avec environ 5000 cas déclarés par an. En 2012, l’Île de France représentait 35 % des nouveaux cas déclarés en France. Régulièrement confrontés à cette pathologie dans notre pratique quotidienne, nous nous sommes intéressés aux données épidémiologiques de notre centre. Patients et méthodes Recueil rétrospectif, descriptif, monocentrique s’étendant du 01/01/2004 au 31/07/2014 des patients diagnostiqués et/ou suivis pour une tuberculose (pulmonaire ou extra-pulmonaire), certaine ou probable, dans un service de médecine interne d’un CHU parisien. Résultats Cinq cent soixante-quinze cas de tuberculoses, toutes localisations confondues, ont été diagnostiquées et/ou suivies dans le service. Cent soixante-deux cas concernaient des femmes (28 %). La moyenne d’âge était de 39,7 ans. Parmi les patients, 19,5 % étaient infectés par le VIX, 43,6 % des patients venaient d’Afrique subsaharienne, 14,4 % d’Afrique du Nord, 7,6 % d’Europe (hors France), 12,5 % de France, 19,1 % d’Asie et 2,6 % d’Amérique du Sud et Caraïbes. Cinquante-quatre étaient des rechutes (9,3 %). Le nombre de cas par an ne variait pas significativement dans le temps avec une moyenne de 54 patients par an. Deux cent trente-neuf cas (41,5 %) étaient atteints de tuberculoses parenchymateuses pulmonaires pures sans localisation extra pulmonaire retrouvées. Parmi eux, 71 % étaient bacillifères. Cent quatre patients présentaient à la fois une tuberculose pulmonaire et extrapulmonaire : 38,5 % étaient bacillifères. Quarante-cinq pour cent d’entre eux avaient une atteinte ganglionnaire, 14 % une atteinte du système nerveux central et 9,6 % une atteinte ostéoarticulaire. Les 222 atteintes extrapulmonaires pures se répartissaient en 49,5 % d’atteintes ganglionnaires, 13,9 % d’atteintes pleurales, 11,3 % d’atteintes ostéoarticulaires,
A121
7,2 % d’atteintes du système nerveux central, 13,5 % d’atteintes abdominales. Enfin, on retrouvait 10 cas de péricardites, 13 abcès cutanés ou profonds et des hémocultures positives chez 4 patients (0,7 %). La répartition des différentes localisations de la tuberculose était stable au cours du temps (p = 0,68). Soixante-cinq cultures présentaient au moins une résistance aux antituberculeux dont 44 (7,6 %) aux anti-tuberculeux majeurs (rifampicine ou isoniazide). Trois cent quarante-sept patients (60,3 %) ont été entièrement traités dans notre centre, 18 patients sont décédés au cours du suivi dont 8 de la tuberculose. Soixante-quatre patients ont été perdus de vue ou n’ont pas rec¸u de traitement (fugue ou problèmes de compliance). Discussion Le nombre de diagnostic de tuberculose dans les quartiers drainés par notre centre hospitalier, où réside un nombre important de migrants en grande précarité, semble donc rester stable depuis dix ans alors que la tendance est à la baisse au niveau national. De plus, la proportion de tuberculose bacillifère semble nettement plus importante dans notre cohorte (61,2 %) que celle rapportée par l’INVS au niveau national en 2012 (46,1 %) (p < 0,001). L’expérience des bactériologues du centre, fréquemment confrontés au diagnostic, et le retard d’accès au soin de ces populations expliquent probablement ces données. Ces constations associées à une possible baisse de vigilance, notamment par diminution des moyens financiers attribués à la lutte antituberculeuse, font courir le risque d’une réaugmentation de la maladie. Enfin, une problématique d’actualité est celle des tuberculoses multi-résistantes (MDR ou XDR), notamment en provenance de l’Europe de l’Est. Ainsi depuis 2010, plusieurs patients originaires de Géorgie atteints de tuberculose évoluées et très résistantes sont pris en charge dans notre centre. Conclusion La lutte contre la tuberculose reste une priorité de santé publique, surtout pour les populations en grande précarité concentrées dans le nord parisien et le département 93. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.201
CA049
Tuberculose chez les patients en hémodialyse : une étude de 5 ans B. Ben Kaab 1,∗ , F.L. Ben 2 , R. Kheder 2 , L. Raies 2 , W. Smaoui 2 , H. Jbali 2 , S. Béji 2 , M. Krid 2 , M.K. Zouaghi 2 , F. Ben Moussa 2 1 Service de médecine interne, hôpital des FSI la Marsa, Tunis, Tunisie 2 Service de néphrologie, hôpital la Rabta, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : bbk [email protected] (B. Ben Kaab) Introduction La tuberculose est une infection qui complique, surtout dans les pays d’endémie, de nombreuses maladies immunodéprimantes telles que le syndrome d’immunodéficience acquis, et l’insuffisance rénale chronique. Cela est dû à un déficit de l’immunité à médiation cellulaire, permettant le développement du BK qui est un germe intracellulaire. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 32 cas de tuberculose chez des dialysés chroniques colligés sur une période de 5 ans (avril 2007–avril 2012) au service de néphrologie-hémodialyse-transplantation rénale de l’hôpital La Rabta. Résultats Il s’agit de 32 patients atteints d’une insuffisance rénale chronique à un stade terminal, 30 patients étaient en hémodialyse et 2 patients étaient en dialyse péritonéale. L’âge moyen était de 50,7 ans ± 17,3 ans (sex-ratio à 1,66). L’incidence générale de la tuberculose au cours de la période fixée était de 5 %. La date de survenue de la tuberculose par rapport à l’initiation de l’épuration extrarénale était de 35,6 mois. La localisation de la tuberculose était variable : dans 53,25 %, la tuberculose était extrapulmonaire, dans 43,75 % des cas la tuberculose était de localisation pleuropulmonaire. Le diagnostic de la tuberculose était très difficile, il
70e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, Paris (La Villette), 10–12 décembre 2014 / La Revue de médecine interne 35S (2014) A96–A200
Pour en savoir plus Lagier J-C, et al. Maladie de Whipple et infections à Tropheryma whipplei. Quand l’interniste doit y penser ? Comment les traiter ? Rev Med Interne 2014. Hoppe E, Masson C, Audran M, Drillon M, Andreu M, Saraux A, et al. Whipple’s disease diagnosed during biological treatment for joint disease. Joint Bone Spine 2010;77:335–9. Lagier JC, Lepidi H, Raoult D, Fenollar F. Systemic Trophyrema whipplei: clinical presentation of 142 patients with infections diagnosed or confirmes in a reference center. Medicine (Baltimore) 2010;89:337–45. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.198
CA046
Rituximab et toxoplasmose : à propos d’un cas D. Simon 1,∗ , C. Girault 2 , A. Dumesnil 3 , N. Cailleux-Talbot 3 , F. Tamion 2 , D. Carpentier 2 , H. Levesque 4 , Y. Benhamou 5 1 25, Rouen 2 Réanimation médicale, 25, Rouen 3 Médecine interne, 25, Rouen 4 Médecine interne, CHU de Rouen, Rouen 5 Médecine interne, 1, rue de Germont, Rouen ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Simon) Introduction Le rituximab est devenu un traitement incontournable dans la prise en charge des hémopathies lymphoïdes B. Il est aussi de plus en plus fréquemment utilisé dans les maladies autoimmune médiées par les anticorps, essentiellement dans les formes résistantes aux traitements immunosuppresseurs conventionnels. Il est indiqué dans l’atteinte rénale de la PAN en cas d’échec ou de rechute chez des malades préalablement traités par le cyclophosphamide. Au cours du traitement par rituximab, la survenue d’infections essentiellement virales a été rapportée. Observation Il s’agissait d’un homme de 52 ans présentant une péri-artérite noueuse, post-vaccinale VHB depuis 2010 avec une atteinte essentiellement neuromusculaire et rénale. Dans ses antécédents on retrouvait une valve aortique mécanique, un AVC ischémique sylvien gauche emboligène, un hématome sous-dural gauche chronique et une endocardite sur valve aortique à corynebacterium diphteriae. En raison d’une rechute sur le plan rénal après un traitement par endoxan puis Imurel en traitement d’entretien associée à une corticothérapie au long cours, il est décidé d’introduire un traitement par rituximab. Un mois et demi après le début du traitement, le patient a présenté progressivement une dyspnée associée à un manque de mot et une perte de contact fluctuant. L’examen clinique retrouvait une instabilité hémodynamique marquée par une hypotension et une fièvre à 39◦ C, une polypnée fluctuante type dyspnée de Cheyne-Stokes, un examen cardiorespiratoire normal sans signe de surcharge cardiaque et une diurèse conservée. La NFS était sans particularité, à l’exception d’une lymphopénie modérée (1200 éléments/mm3 ). Les gaz du sang montrait une alcalose respiratoire. La troponine était à 600 g/L et les Nt-proBNP à 59 000 ng/L. Le bilan hépatique était perturbé avec une cytolyse à 6 N. L’électrocardiogramme était sans particularité, aucun trouble de la répolaristion n’était observé. Un TDM crâne ne montrait pas de saignement récent. L’électroencéphalogramme était normal et la ponction lombaire ne retrouvait pas d’argument pour une méningite infectieuse mais la PCR était positive à Toxoplasma Gondii. Une échographie cardiaque trans-thoracique montrait une dysfonction systolique sévère avec une FEVG à 15 %. Devant ce tableau de choc cardiogénique sur myocardite à toxoplasmose probable, un traitement par amines vasoactives et anti-parasitaire (dalacine et malocide) a été instauré. L’évolution est marquée par le décès du patient dans un contexte de défaillance multiviscérale. Le diagnostic retenu après étude post-portem est une myocardite infectieuse sur réactivation
à toxoplasmose avec atteinte méningée chez un patient immunodéprimé sous rituximab. Discussion La chronologie de survenue et le risque d’infection sous rituximab sont des arguments forts pour imputer l’atteinte cardiaque à lune infection à Toxoplasma gondii survenue sous rituximab. L’implication de l’imurel, l’endoxan et les corticoïdes ne peut être exclue mais la réactivation de la toxoplasmose s’est produite après l’introduction de rituximab chez un patient traité par Imurel depuis plus de 3 ans. Les infections parasitaires sont exceptionnelles sous rituximab mais des cas de toxoplasmose cérébrale et oculaire ont déjà été décrits sous rituximab. Conclusion La myocardite toxoplasmique est une infection extrêmement rare et méconnue sous rituximab. Elle peut être grave et engager le pronostic vital. Il faut toujours penser à une réactivation de toxoplasmose chez un patient immunodéprimé surtout si il présente des signes neurologiques. Un traitement préventif chez les sujets séropositifs pour la toxoplasmose doit être discuté. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Pour en savoir plus Safa G, Darrieux L. Cerebral toxoplasmosis after rituximab therapy. JAMA Intern Med 2013;173(10):924–6. Rusináková Z, Raida L, et al. Toxoplasmosis after immunosuppressive therapy – our experience. Klin Mikrobiol Infekc Lek 2009;15(3):95–8. Linos E. Balancing the risks and benefits of rituximab. JAMA Intern Med 2013;173(10):926. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.199
Médecine interne et maladies infectieuses CA047
Pertinence clinique des examens cytobactériologiques des urines (ECBU) réalisés dans un service de médecine interne S. Mattioni 1,∗ , C. Verdet 2 , E. Gordien 1 , O. Steichen 1 Médecine interne, hôpital Tenon, Paris 2 Bactériologie, hôpital Tenon, Paris ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Mattioni)
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Introduction L’ECBU constitue l’examen bactériologique le plus réalisé à l’hôpital [1]. Les examens non pertinents ont un coût personnel et matériel important et peuvent déboucher sur des prescriptions d’antibiotiques injustifiées (augmentation des résistances et autres effets indésirables). Nous évaluons la part d’ECBU injustifiés et l’effet d’une action d’amélioration des pratiques. Patients et méthodes Les patients hospitalisés dans un service de médecine interne de 49 lits ayant eu un ECBU durant une des périodes d’enquête ont été inclus, avant (novembre 2012) ou après (octobre 2013) la réalisation d’une information aux médecins et infirmières et la mise en place d’une fiche d’indication clinique pour accompagner chaque demande. Les ECBU conformes aux recommandations de l’AFSSAPS 2008 étaient tenus pour justifiés [2]. Résultats Phase 1 : 130 patients ont été hospitalisés, 37 (29 %) ont eu un ECBU, dont 67 % étaient prescrits et 33 % étaient pertinents, qui ont permis le diagnostic de 3 infections de l’appareil urinaire (aucun ECBU non pertinent n’a diagnostiqué d’infection, un des ECBU injustifiés était positif dans le cadre d’une pyélonéphrite compliquée mais non comptabilisé comme diagnostic, car un EBCU pratiqué 24 h avant dans un autre service avait déjà mis en évidence la pyélonéphrite).
70e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, Paris (La Villette), 10–12 décembre 2014 / La Revue de médecine interne 35S (2014) A96–A200
Phase 2 : 185 patients ont été hospitalisés, 23 (12 %, p < 0,001 par rapport à la phase 1) ont eu un ECBU, dont 96 % étaient prescrits (p = 0,004, 52 % accompagnés de la fiche) et 71 % étaient justifiés (p = 0,005), qui ont permis le diagnostic de 3 infections de l’appareil urinaire (aucun ECBU injustifié n’a diagnostiqué d’infection). Conclusion Beaucoup d’ECBU étaient envoyés par notre service en bactériologie sans prescription ou sans que la prescription soit pertinente. Une intervention simple et facilement reproductible a été suivie d’une diminution du nombre d’ECBU total, du nombre d’ECBU non prescrits et du nombre d’ECBU injustifiés. Nous envisageons de rendre la fiche d’indication clinique obligatoire pour la réalisation des ECBU. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Wilson ML, Gaido L. Clin Infect Dis 2004;38:1150–8. [2] Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes chez l’adulte – Recommandations AFSSAPS; 2008. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.200
CA048
Données épidémiologiques sur 10 ans des cas de tuberculose dans un CHU du nord de Paris
M. Morgand , A. Lopes ∗ , V. Delcey , P. Sellier , G. Simoneau , S. Mouly , J.F. Bergmann Médecine interne a, hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, Paris ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Lopes) Introduction La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire en France depuis 1964. La mise en place d’infrastructures chargées de surveiller et de lutter contre cette pathologie (institut de veille sanitaire, comité de lutte antituberculeuse. . .) a permis une nette diminution de son incidence. Ainsi, le nombre de cas de tuberculose-maladie et de décès liés à la tuberculose ont chuté par rapport aux années 1990 : 16,5 cas déclarés/100 000 habitants en 1993 contre 7,5/100 000 en 2012. Depuis 2010, il semble se dessiner une certaine stabilité avec environ 5000 cas déclarés par an. En 2012, l’Île de France représentait 35 % des nouveaux cas déclarés en France. Régulièrement confrontés à cette pathologie dans notre pratique quotidienne, nous nous sommes intéressés aux données épidémiologiques de notre centre. Patients et méthodes Recueil rétrospectif, descriptif, monocentrique s’étendant du 01/01/2004 au 31/07/2014 des patients diagnostiqués et/ou suivis pour une tuberculose (pulmonaire ou extra-pulmonaire), certaine ou probable, dans un service de médecine interne d’un CHU parisien. Résultats Cinq cent soixante-quinze cas de tuberculoses, toutes localisations confondues, ont été diagnostiquées et/ou suivies dans le service. Cent soixante-deux cas concernaient des femmes (28 %). La moyenne d’âge était de 39,7 ans. Parmi les patients, 19,5 % étaient infectés par le VIX, 43,6 % des patients venaient d’Afrique subsaharienne, 14,4 % d’Afrique du Nord, 7,6 % d’Europe (hors France), 12,5 % de France, 19,1 % d’Asie et 2,6 % d’Amérique du Sud et Caraïbes. Cinquante-quatre étaient des rechutes (9,3 %). Le nombre de cas par an ne variait pas significativement dans le temps avec une moyenne de 54 patients par an. Deux cent trente-neuf cas (41,5 %) étaient atteints de tuberculoses parenchymateuses pulmonaires pures sans localisation extra pulmonaire retrouvées. Parmi eux, 71 % étaient bacillifères. Cent quatre patients présentaient à la fois une tuberculose pulmonaire et extrapulmonaire : 38,5 % étaient bacillifères. Quarante-cinq pour cent d’entre eux avaient une atteinte ganglionnaire, 14 % une atteinte du système nerveux central et 9,6 % une atteinte ostéoarticulaire. Les 222 atteintes extrapulmonaires pures se répartissaient en 49,5 % d’atteintes ganglionnaires, 13,9 % d’atteintes pleurales, 11,3 % d’atteintes ostéoarticulaires,
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7,2 % d’atteintes du système nerveux central, 13,5 % d’atteintes abdominales. Enfin, on retrouvait 10 cas de péricardites, 13 abcès cutanés ou profonds et des hémocultures positives chez 4 patients (0,7 %). La répartition des différentes localisations de la tuberculose était stable au cours du temps (p = 0,68). Soixante-cinq cultures présentaient au moins une résistance aux antituberculeux dont 44 (7,6 %) aux anti-tuberculeux majeurs (rifampicine ou isoniazide). Trois cent quarante-sept patients (60,3 %) ont été entièrement traités dans notre centre, 18 patients sont décédés au cours du suivi dont 8 de la tuberculose. Soixante-quatre patients ont été perdus de vue ou n’ont pas rec¸u de traitement (fugue ou problèmes de compliance). Discussion Le nombre de diagnostic de tuberculose dans les quartiers drainés par notre centre hospitalier, où réside un nombre important de migrants en grande précarité, semble donc rester stable depuis dix ans alors que la tendance est à la baisse au niveau national. De plus, la proportion de tuberculose bacillifère semble nettement plus importante dans notre cohorte (61,2 %) que celle rapportée par l’INVS au niveau national en 2012 (46,1 %) (p < 0,001). L’expérience des bactériologues du centre, fréquemment confrontés au diagnostic, et le retard d’accès au soin de ces populations expliquent probablement ces données. Ces constations associées à une possible baisse de vigilance, notamment par diminution des moyens financiers attribués à la lutte antituberculeuse, font courir le risque d’une réaugmentation de la maladie. Enfin, une problématique d’actualité est celle des tuberculoses multi-résistantes (MDR ou XDR), notamment en provenance de l’Europe de l’Est. Ainsi depuis 2010, plusieurs patients originaires de Géorgie atteints de tuberculose évoluées et très résistantes sont pris en charge dans notre centre. Conclusion La lutte contre la tuberculose reste une priorité de santé publique, surtout pour les populations en grande précarité concentrées dans le nord parisien et le département 93. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.201
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Tuberculose chez les patients en hémodialyse : une étude de 5 ans B. Ben Kaab 1,∗ , F.L. Ben 2 , R. Kheder 2 , L. Raies 2 , W. Smaoui 2 , H. Jbali 2 , S. Béji 2 , M. Krid 2 , M.K. Zouaghi 2 , F. Ben Moussa 2 1 Service de médecine interne, hôpital des FSI la Marsa, Tunis, Tunisie 2 Service de néphrologie, hôpital la Rabta, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : bbk [email protected] (B. Ben Kaab) Introduction La tuberculose est une infection qui complique, surtout dans les pays d’endémie, de nombreuses maladies immunodéprimantes telles que le syndrome d’immunodéficience acquis, et l’insuffisance rénale chronique. Cela est dû à un déficit de l’immunité à médiation cellulaire, permettant le développement du BK qui est un germe intracellulaire. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 32 cas de tuberculose chez des dialysés chroniques colligés sur une période de 5 ans (avril 2007–avril 2012) au service de néphrologie-hémodialyse-transplantation rénale de l’hôpital La Rabta. Résultats Il s’agit de 32 patients atteints d’une insuffisance rénale chronique à un stade terminal, 30 patients étaient en hémodialyse et 2 patients étaient en dialyse péritonéale. L’âge moyen était de 50,7 ans ± 17,3 ans (sex-ratio à 1,66). L’incidence générale de la tuberculose au cours de la période fixée était de 5 %. La date de survenue de la tuberculose par rapport à l’initiation de l’épuration extrarénale était de 35,6 mois. La localisation de la tuberculose était variable : dans 53,25 %, la tuberculose était extrapulmonaire, dans 43,75 % des cas la tuberculose était de localisation pleuropulmonaire. Le diagnostic de la tuberculose était très difficile, il