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Phénomène de Raynaud : qu’en pensent les généralistes ?
Communications libres b
Service de dermatologie, hôpital Tenon, AP—HP, Paris, France Service de médecine interne, hôpital Ambroise Paré, AP—HP, Boulogne-Billancourt, France ∗ Auteur correspondant. c
Mots clés : Sclérodermie systémique ; Capillaroscopie Objectifs.— Décrire les caractéristiques cliniques et paracliniques des sclérodermies systémiques (SS) ayant une capillaroscopie normale ou non-spécifique et les comparer à celles des SS ayant un « paysage sclérodermique » caractéristique à la capillaroscopie. Malades et méthode.— Dans cette étude rétrospective, les patients ayant une SS définie selon les critères de l’American College of Rheumatology (1980) et/ou de LeRoy et Medsger (2001), et ayant réalisé une capillaroscopie dans le service de dermatologie de l’hôpital Tenon (Paris) entre janvier 2008 et avril 2012 ont été inclus. Parmi ces patients, 25 avaient une capillaroscopie normale ou aspécifique (groupe étudié) et ont été comparés à 63 patients présentant un « paysage sclérodermique » caractéristique (groupe témoin, deux à trois patients pour un cas). Résultats.— Les deux groupes n’étaient pas statistiquement différents concernant les durées d’évolution du phénomène de Raynaud (PR) et du premier signe hors PR. Les patients avec capillaroscopie normale ou non-spécifique avaient plus fréquemment une absence de sclérose cutanée (32 vs 6,3 %, p = 0,004), de télangiectasie (47,8 vs 17,3 %, p = 0,006) ou de sclérodactylie (60 vs 25,4 %, p = 0,002) que les patients avec un « paysage sclérodermique ». Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes concernant la fréquence d’une atteinte vasculaire périphérique sévère. Une atteinte pulmonaire sévère (selon l’échelle de sévérité de Medsger) était significativement moins fréquente dans le groupe étudié que dans le groupe contrôle (26,3 % vs 58,2 %, p = 0,017). En analyse multivariée, les facteurs indépendamment associés à la capillaroscopie normale ou non-spécifique étaient l’absence de sclérose cutanée (OR 5,2 ; intervalle de confiance (IC) à 95 %, 1,5—18,2) et l’absence de télangiectasie (OR 4,0 ; IC 95 %, 1,2-13,9). Conclusion.— Les SS avec capillaroscopie normale ou non-spécifique semblent être caractérisées par une sclérose cutanée et une atteinte pulmonaire sévère moins fréquentes que les SS avec un « paysage sclérodermique » caractéristique à la capillaroscopie. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.12.090 CL13
Le « Tissue Inhibitor of Matrix Metalloproteinase-3 » est élevé chez les patients sclérodermiques ; étude des corrélations avec la sévérité de la fibrose cutanée et le phénotype capillaroscopique夽 A. Solanilla a,∗ , S. Lepreux a , J. Seneschal b , C. Combe c , J. Constans d , A. Taïeb c , J.-F. Viallard e , J. Ripoche a a Inserm U1026, Bordeaux, France b Unité de dermatologie adulte, hôpital Saint-André, CHU de Bordeaux, Bordeaux, France c Inserm U 1053, Bordeaux, France d Service de médecine vasculaire et de médecine interne, hôpital Saint-André, CHU de Bordeaux, Bordeaux, France e Service de médecine interne, hôpital du Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux, Bordeaux, France Mots clés : Sclérodermie ; Inhibiteurs tissulaires des métalloprotéinases matricielles ∗ Auteur correspondant. Introduction.— Une rupture de l’équilibre entre l’expression des métalloprotéinases matricielles (MMPs) et leurs inhibiteurs, les « Tissue Inhibitor of Matrix Metalloproteinases » (TIMPs), pourrait jouer un rôle dans la progression de la fibrose et l’altération de l’angiogenèse dans la sclérodermie. Les TIMPs contrôlent en effet le remodelage de la matrice extracellulaire et régulent également
113 l’angiogenèse. L’expression de l’ARN messager du TIMP-3 par les fibroblastes des lésions de fibrose cutanée est élevée chez les patients sclérodermiques. Les plaquettes sanguines sont une source importante de TIMP-3. Nous avons étudié les concentrations du TIMP-3 circulant et plaquettaire chez des patients présentant une sclérodermie systémique. Patients et méthodes.— Les patients ont été inclus dans le cadre d’un protocole de recherche clinique (promoteur CHU de Bordeaux). Critères d’inclusion : — patients présentant une sclérodermie systémique selon les critères de l’« American College of Rheumatology » ; — consentement éclairé du patient, sujet affilié ou bénéficiaire d’un régime de sécurité sociale. Critères de non inclusion : — âge inférieur à 18 ans ; — grossesse et allaitement ; — syndromes de chevauchement (autre connectivite). Pour le groupe témoin, des sujets sains ont été inclus. Conditions de prélèvement : prélèvement de sang veineux sur tube citraté. Les plaquettes ont été isolées selon les techniques standard et activées à la thrombine. Les dosages de TIMP-3 ont été effectués par ELISA dans le plasma et le surnageant des plaquettes activées. Résultats.— Le TIMP-3 plasmatique est plus élevé chez les patients sclérodermiques que chez les témoins. Cette élévation corrèle avec la sévérité de la sclérose cutanée jusqu’à un score de Rodnan modifié aux environs de 25 (Spearman r = 0,71, p < 0,0001) ; de fac ¸on intéressante, cette corrélation est perdue pour les fibroses avancées pour lesquelles le score de Rodnan modifié est supérieur à 25. Le TIMP-3 plasmatique est significativement plus élevé chez les patients présentant un phénotype capillaroscopique de type « early » ou « active », que chez ceux présentant un phénotype du type « late », selon la nomenclature de M. Cutolo (test de Wilcoxon, p < 0,05). Il n’y a pas de différence entre les concentrations de TIMP3 dans les surnageants des plaquettes activées des patients et des témoins. Conclusion.— Le TIMP-3 plasmatique est élevé dans la sclérodermie. Cette augmentation corrèle avec la sévérité de la fibrose cutanée dans les phases initiales de la sclérodermie suggérant qu’il pourrait être un marqueur et/ou un acteur de la progression de la fibrose aux stades initiaux, inflammatoires, de la maladie. La perte de la corrélation entre TIMP-3 et sévérité et extension de la fibrose aux stades avancés de la maladie suggère l’existence de deux stades de progression de la fibrose dans cette maladie. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.12.091 CL14
Phénomène de Raynaud : qu’en pensent les généralistes ? P. Guyon , I. Lazareth , P. Priollet Service de médecine vasculaire, groupe hospitalier Paris-Saint-Joseph, 185, rue R.-Losserand, 75014 Paris, France Mots clés : Phénomène de Raynaud ; Capillaroscopie ; Sclérodermie Le phénomène de Raynaud (PR) est un acrosyndrome vasculaire fréquent : 10 % des femmes et 5 % des hommes sont touchés en France. Le diagnostic est retenu sur la notion de blanchiment paroxystique des extrémités lors de l’exposition au froid. Les difficultés sont d’ordre étiologique sachant que la forme primitive est la plus fréquente en médecine de ville (70 % des consultants), mais que le diagnostic à ne pas manquer est celui de sclérodermie systé-
夽 Travail soutenu par le l’association des sclérodermiques de France et le Groupe franc ¸ais de recherche sur la sclérodermie.
114 mique (SS) débutante. En 2012, un consensus d’experts franc ¸ais a proposé un bilan minimum à réaliser chez tout patient consultant pour un PR pour lequel il n’y a pas d’orientation étiologique au terme de l’examen clinique. Ce bilan comporte la réalisation d’un examen capillaroscopique des doigts et la recherche de facteurs antinucléaires. Ces deux examens sont, en effet, les plus rentables pour dépister une SS débutante. But de l’étude.— Interroger un échantillon de médecins généralistes (MG) sur les critères diagnostiques du PR, le bilan réalisé, les propositions thérapeutiques. Matériel et méthodes.— Questionnaire envoyé à tous les MG du 14e arrondissement de Paris et à tous les MG maîtres de stage de la faculté Paris VI. Résultats.— Cent trente-huit questionnaires envoyés. Soixante-dix réponses exploitables, soit un taux de réponse de 50,7 % (64,6 % chez les maîtres de stage, 38,3 % chez les autres MG). Parmi les MG, 85,7 % ont retenu le diagnostic de PR sur la notion de blanchiment paroxystique des doigts, mais 31,4 % des MG également en présence d’une phase froide et érythrosique sans blanchiment. Parmi les MG, 58,6 % ne demandaient pas toujours des explorations complémentaires. En présence d’un PR isolé, 42,8 % ne demandaient pas d’examens biologiques. Parmi ceux demandant des examens biologiques (57,2 %), la NFS était l’examen le plus prescrit (54,3 %). Les facteurs antinucléaires n’étaient prescrits que dans 35 % des cas. Seuls, 15,7 % des MG demandaient une capillaroscopie. En termes de traitement, les conseils vis-à-vis du froid et du tabac étaient dispensés dans respectivement 100 % et 90 % des cas, les inhibiteurs calciques proposés dans 82 % des formes sévères de PR. Conclusion.— Les critères diagnostiques de PR sont méconnus dans 31 % des cas, le bilan étiologique n’est pas ajusté dans plus de 50 % des cas, la capillaroscopie, examen-clef dans l’exploration des PR n’est pas indiquée par 85 % des MG. La prise en charge thérapeutique symptomatique est bonne dans 80 % des cas. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.12.092 CL15
Prise en charge de l’ulcère veineux : évaluation des pratiques des médecins généralistes en Midi-Pyrénées O. Portier , A. Bura-Rivière , I. Boussière , J. Malloizel-Delaunay Service de médecine vasculaire, CHU de Toulouse, Toulouse, France Mots clés : Ulcères veineux ; Médecins généralistes Les ulcères veineux sont une pathologie fréquente : leur difficulté à cicatriser et leur coût en font un véritable enjeu de santé publique. Objectif.— Recueillir les modalités de prise en charge de l’ulcère veineux, et les confronter aux recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS). Méthodologie.— Nous avons réalisé une étude observationnelle auprès des médecins généralistes de Midi-Pyrénées. Un questionnaire basé sur les recommandations HAS et testé auprès de médecins a été envoyé pour courrier postal aux médecins généralistes tirés au sort sur la base de données de l’union régional des praticiens libéraux de Midi-Pyrénées. Résultats.— Cent-vingt deux médecins ont répondu soit 24,5 %. Seuls, six médecins (5 %) réalisent une mesure de l’index de pression systolique (IPS). Quatre-vingt-six médecins (72 %) ne possèdent pas le matériel. Un temps de mesure jugé trop long, des difficultés à réaliser et à interpréter la mesure seraient aussi des freins à l’utilisation de l’IPS. L’écho-doppler veineux est prescrit par 113 médecins (94 %), mais seuls 43 médecins (36 %) le demandent systématiquement. La compression est prescrite toujours ou souvent par 118 médecins (98 %). Une force III de compression n’est prescrite que par 34 médecins (28 %). Le bandage multitype n’est
Communications libres considéré comme le moyen de compression le plus efficace que par 55 médecins (46 %). Les médecins semblent sensibilisés à la prise en charge de la dénutrition, de la douleur, à la nécessité d’éducation thérapeutique. Le statut vaccinal antitétanique n’est systématiquement vérifié que par 64 médecins (53 %). La fréquence faible de réalisation des prélèvements cutanés et de l’utilisation des antibiotiques oraux témoigne d’une volonté de restreindre l’utilisation abusive des antibiotiques. Quatre-vingt-huit médecins (73 %) ne connaissent pas les recommandations HAS. Conclusion.— Les pratiques vont globalement dans le sens des recommandations, cependant des points essentiels sont à améliorer. Il est donc indispensable dans la perspective d’améliorer la prise en charge de l’ulcère veineux d’avoir une réflexion sur la diffusion des recommandations et la formation médicale. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.12.093 CL16
Comment les ulcères de jambe sont-ils évalués en médecine de ville ? D. Sfeir , I. Lazareth , P. Priollet Service de médecine vasculaire, groupe hospitalier Paris-Saint-Joseph, 75014 Paris, France Mots clés : Ulcère de jambe ; Recommandations HAS Objectifs.— Évaluer la connaissance et l’application des recommandations de la HAS sur la prise en charge des ulcères de jambe d’origine veineuse, par les médecins généralistes. Méthode.— Enquête transversale par questionnaire postal adressé à tous les médecins généralistes du 14e arrondissement de Paris et à tous les maîtres de stage de la faculté Paris VI, soit 179 médecins généralistes au total. Résultats.— Soixante et onze maîtres de stage et 29 médecins du 14e représentaient les 100 premiers généralistes ayant fourni des réponses exploitables (soit un taux de réponse de 65 %). Ils n’avaient connaissance des recommandations que dans 40 % des cas sans différence significative entre maîtres de stage et médecins du 14e . Près de neuf médecins sur dix examinaient moins de dix patients par an souffrant d’un ulcère de jambe. L’examen était, le plus souvent, conduit selon les recommandations et dans les deux tiers des cas un écho-Doppler veineux était prescrit. Mais l’index de pression systolique (IPS), indispensable pour distinguer les ulcères veineux purs et les ulcères mixtes à prédominance veineuse, n’était connu que par la moitié des médecins et mesuré que chez 10 % des patients. Conformément aux recommandations, la compression figurait au premier plan (73 %) loin devant les pansements (37 %) comme traitement de base des ulcères de jambe. En revanche, la nature de la compression proposée était, pour la grande majorité, non conforme : seuls, 36 % prescrivaient un système de compression multicouche ou des bas élastiques dans le cas d’un ulcère veineux pur ; seuls 13 % favorisaient le port de bandes inélastiques dans le cas d’un ulcère avec participation artérielle. L’orientation vers un traitement chirurgical de l’insuffisance veineuse superficielle n’était retenue que dans 22 % des cas. Conclusion.— Six années après leur publication, les recommandations restent sous-appliquées par les médecins généralistes. La mesure de l’IPS, indispensable à la prescription d’une compression adaptée, n’est que trop rarement réalisée, comme si elle relevait seulement du spécialiste des maladies vasculaires. La création de centres de cicatrisation ou le développement de réseaux villehôpital devrait permettre d’améliorer la prise en charge des ulcères de jambe. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.12.094
Service de dermatologie, hôpital Tenon, AP—HP, Paris, France Service de médecine interne, hôpital Ambroise Paré, AP—HP, Boulogne-Billancourt, France ∗ Auteur correspondant. c
Mots clés : Sclérodermie systémique ; Capillaroscopie Objectifs.— Décrire les caractéristiques cliniques et paracliniques des sclérodermies systémiques (SS) ayant une capillaroscopie normale ou non-spécifique et les comparer à celles des SS ayant un « paysage sclérodermique » caractéristique à la capillaroscopie. Malades et méthode.— Dans cette étude rétrospective, les patients ayant une SS définie selon les critères de l’American College of Rheumatology (1980) et/ou de LeRoy et Medsger (2001), et ayant réalisé une capillaroscopie dans le service de dermatologie de l’hôpital Tenon (Paris) entre janvier 2008 et avril 2012 ont été inclus. Parmi ces patients, 25 avaient une capillaroscopie normale ou aspécifique (groupe étudié) et ont été comparés à 63 patients présentant un « paysage sclérodermique » caractéristique (groupe témoin, deux à trois patients pour un cas). Résultats.— Les deux groupes n’étaient pas statistiquement différents concernant les durées d’évolution du phénomène de Raynaud (PR) et du premier signe hors PR. Les patients avec capillaroscopie normale ou non-spécifique avaient plus fréquemment une absence de sclérose cutanée (32 vs 6,3 %, p = 0,004), de télangiectasie (47,8 vs 17,3 %, p = 0,006) ou de sclérodactylie (60 vs 25,4 %, p = 0,002) que les patients avec un « paysage sclérodermique ». Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes concernant la fréquence d’une atteinte vasculaire périphérique sévère. Une atteinte pulmonaire sévère (selon l’échelle de sévérité de Medsger) était significativement moins fréquente dans le groupe étudié que dans le groupe contrôle (26,3 % vs 58,2 %, p = 0,017). En analyse multivariée, les facteurs indépendamment associés à la capillaroscopie normale ou non-spécifique étaient l’absence de sclérose cutanée (OR 5,2 ; intervalle de confiance (IC) à 95 %, 1,5—18,2) et l’absence de télangiectasie (OR 4,0 ; IC 95 %, 1,2-13,9). Conclusion.— Les SS avec capillaroscopie normale ou non-spécifique semblent être caractérisées par une sclérose cutanée et une atteinte pulmonaire sévère moins fréquentes que les SS avec un « paysage sclérodermique » caractéristique à la capillaroscopie. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.12.090 CL13
Le « Tissue Inhibitor of Matrix Metalloproteinase-3 » est élevé chez les patients sclérodermiques ; étude des corrélations avec la sévérité de la fibrose cutanée et le phénotype capillaroscopique夽 A. Solanilla a,∗ , S. Lepreux a , J. Seneschal b , C. Combe c , J. Constans d , A. Taïeb c , J.-F. Viallard e , J. Ripoche a a Inserm U1026, Bordeaux, France b Unité de dermatologie adulte, hôpital Saint-André, CHU de Bordeaux, Bordeaux, France c Inserm U 1053, Bordeaux, France d Service de médecine vasculaire et de médecine interne, hôpital Saint-André, CHU de Bordeaux, Bordeaux, France e Service de médecine interne, hôpital du Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux, Bordeaux, France Mots clés : Sclérodermie ; Inhibiteurs tissulaires des métalloprotéinases matricielles ∗ Auteur correspondant. Introduction.— Une rupture de l’équilibre entre l’expression des métalloprotéinases matricielles (MMPs) et leurs inhibiteurs, les « Tissue Inhibitor of Matrix Metalloproteinases » (TIMPs), pourrait jouer un rôle dans la progression de la fibrose et l’altération de l’angiogenèse dans la sclérodermie. Les TIMPs contrôlent en effet le remodelage de la matrice extracellulaire et régulent également
113 l’angiogenèse. L’expression de l’ARN messager du TIMP-3 par les fibroblastes des lésions de fibrose cutanée est élevée chez les patients sclérodermiques. Les plaquettes sanguines sont une source importante de TIMP-3. Nous avons étudié les concentrations du TIMP-3 circulant et plaquettaire chez des patients présentant une sclérodermie systémique. Patients et méthodes.— Les patients ont été inclus dans le cadre d’un protocole de recherche clinique (promoteur CHU de Bordeaux). Critères d’inclusion : — patients présentant une sclérodermie systémique selon les critères de l’« American College of Rheumatology » ; — consentement éclairé du patient, sujet affilié ou bénéficiaire d’un régime de sécurité sociale. Critères de non inclusion : — âge inférieur à 18 ans ; — grossesse et allaitement ; — syndromes de chevauchement (autre connectivite). Pour le groupe témoin, des sujets sains ont été inclus. Conditions de prélèvement : prélèvement de sang veineux sur tube citraté. Les plaquettes ont été isolées selon les techniques standard et activées à la thrombine. Les dosages de TIMP-3 ont été effectués par ELISA dans le plasma et le surnageant des plaquettes activées. Résultats.— Le TIMP-3 plasmatique est plus élevé chez les patients sclérodermiques que chez les témoins. Cette élévation corrèle avec la sévérité de la sclérose cutanée jusqu’à un score de Rodnan modifié aux environs de 25 (Spearman r = 0,71, p < 0,0001) ; de fac ¸on intéressante, cette corrélation est perdue pour les fibroses avancées pour lesquelles le score de Rodnan modifié est supérieur à 25. Le TIMP-3 plasmatique est significativement plus élevé chez les patients présentant un phénotype capillaroscopique de type « early » ou « active », que chez ceux présentant un phénotype du type « late », selon la nomenclature de M. Cutolo (test de Wilcoxon, p < 0,05). Il n’y a pas de différence entre les concentrations de TIMP3 dans les surnageants des plaquettes activées des patients et des témoins. Conclusion.— Le TIMP-3 plasmatique est élevé dans la sclérodermie. Cette augmentation corrèle avec la sévérité de la fibrose cutanée dans les phases initiales de la sclérodermie suggérant qu’il pourrait être un marqueur et/ou un acteur de la progression de la fibrose aux stades initiaux, inflammatoires, de la maladie. La perte de la corrélation entre TIMP-3 et sévérité et extension de la fibrose aux stades avancés de la maladie suggère l’existence de deux stades de progression de la fibrose dans cette maladie. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.12.091 CL14
Phénomène de Raynaud : qu’en pensent les généralistes ? P. Guyon , I. Lazareth , P. Priollet Service de médecine vasculaire, groupe hospitalier Paris-Saint-Joseph, 185, rue R.-Losserand, 75014 Paris, France Mots clés : Phénomène de Raynaud ; Capillaroscopie ; Sclérodermie Le phénomène de Raynaud (PR) est un acrosyndrome vasculaire fréquent : 10 % des femmes et 5 % des hommes sont touchés en France. Le diagnostic est retenu sur la notion de blanchiment paroxystique des extrémités lors de l’exposition au froid. Les difficultés sont d’ordre étiologique sachant que la forme primitive est la plus fréquente en médecine de ville (70 % des consultants), mais que le diagnostic à ne pas manquer est celui de sclérodermie systé-
夽 Travail soutenu par le l’association des sclérodermiques de France et le Groupe franc ¸ais de recherche sur la sclérodermie.
114 mique (SS) débutante. En 2012, un consensus d’experts franc ¸ais a proposé un bilan minimum à réaliser chez tout patient consultant pour un PR pour lequel il n’y a pas d’orientation étiologique au terme de l’examen clinique. Ce bilan comporte la réalisation d’un examen capillaroscopique des doigts et la recherche de facteurs antinucléaires. Ces deux examens sont, en effet, les plus rentables pour dépister une SS débutante. But de l’étude.— Interroger un échantillon de médecins généralistes (MG) sur les critères diagnostiques du PR, le bilan réalisé, les propositions thérapeutiques. Matériel et méthodes.— Questionnaire envoyé à tous les MG du 14e arrondissement de Paris et à tous les MG maîtres de stage de la faculté Paris VI. Résultats.— Cent trente-huit questionnaires envoyés. Soixante-dix réponses exploitables, soit un taux de réponse de 50,7 % (64,6 % chez les maîtres de stage, 38,3 % chez les autres MG). Parmi les MG, 85,7 % ont retenu le diagnostic de PR sur la notion de blanchiment paroxystique des doigts, mais 31,4 % des MG également en présence d’une phase froide et érythrosique sans blanchiment. Parmi les MG, 58,6 % ne demandaient pas toujours des explorations complémentaires. En présence d’un PR isolé, 42,8 % ne demandaient pas d’examens biologiques. Parmi ceux demandant des examens biologiques (57,2 %), la NFS était l’examen le plus prescrit (54,3 %). Les facteurs antinucléaires n’étaient prescrits que dans 35 % des cas. Seuls, 15,7 % des MG demandaient une capillaroscopie. En termes de traitement, les conseils vis-à-vis du froid et du tabac étaient dispensés dans respectivement 100 % et 90 % des cas, les inhibiteurs calciques proposés dans 82 % des formes sévères de PR. Conclusion.— Les critères diagnostiques de PR sont méconnus dans 31 % des cas, le bilan étiologique n’est pas ajusté dans plus de 50 % des cas, la capillaroscopie, examen-clef dans l’exploration des PR n’est pas indiquée par 85 % des MG. La prise en charge thérapeutique symptomatique est bonne dans 80 % des cas. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.12.092 CL15
Prise en charge de l’ulcère veineux : évaluation des pratiques des médecins généralistes en Midi-Pyrénées O. Portier , A. Bura-Rivière , I. Boussière , J. Malloizel-Delaunay Service de médecine vasculaire, CHU de Toulouse, Toulouse, France Mots clés : Ulcères veineux ; Médecins généralistes Les ulcères veineux sont une pathologie fréquente : leur difficulté à cicatriser et leur coût en font un véritable enjeu de santé publique. Objectif.— Recueillir les modalités de prise en charge de l’ulcère veineux, et les confronter aux recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS). Méthodologie.— Nous avons réalisé une étude observationnelle auprès des médecins généralistes de Midi-Pyrénées. Un questionnaire basé sur les recommandations HAS et testé auprès de médecins a été envoyé pour courrier postal aux médecins généralistes tirés au sort sur la base de données de l’union régional des praticiens libéraux de Midi-Pyrénées. Résultats.— Cent-vingt deux médecins ont répondu soit 24,5 %. Seuls, six médecins (5 %) réalisent une mesure de l’index de pression systolique (IPS). Quatre-vingt-six médecins (72 %) ne possèdent pas le matériel. Un temps de mesure jugé trop long, des difficultés à réaliser et à interpréter la mesure seraient aussi des freins à l’utilisation de l’IPS. L’écho-doppler veineux est prescrit par 113 médecins (94 %), mais seuls 43 médecins (36 %) le demandent systématiquement. La compression est prescrite toujours ou souvent par 118 médecins (98 %). Une force III de compression n’est prescrite que par 34 médecins (28 %). Le bandage multitype n’est
Communications libres considéré comme le moyen de compression le plus efficace que par 55 médecins (46 %). Les médecins semblent sensibilisés à la prise en charge de la dénutrition, de la douleur, à la nécessité d’éducation thérapeutique. Le statut vaccinal antitétanique n’est systématiquement vérifié que par 64 médecins (53 %). La fréquence faible de réalisation des prélèvements cutanés et de l’utilisation des antibiotiques oraux témoigne d’une volonté de restreindre l’utilisation abusive des antibiotiques. Quatre-vingt-huit médecins (73 %) ne connaissent pas les recommandations HAS. Conclusion.— Les pratiques vont globalement dans le sens des recommandations, cependant des points essentiels sont à améliorer. Il est donc indispensable dans la perspective d’améliorer la prise en charge de l’ulcère veineux d’avoir une réflexion sur la diffusion des recommandations et la formation médicale. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.12.093 CL16
Comment les ulcères de jambe sont-ils évalués en médecine de ville ? D. Sfeir , I. Lazareth , P. Priollet Service de médecine vasculaire, groupe hospitalier Paris-Saint-Joseph, 75014 Paris, France Mots clés : Ulcère de jambe ; Recommandations HAS Objectifs.— Évaluer la connaissance et l’application des recommandations de la HAS sur la prise en charge des ulcères de jambe d’origine veineuse, par les médecins généralistes. Méthode.— Enquête transversale par questionnaire postal adressé à tous les médecins généralistes du 14e arrondissement de Paris et à tous les maîtres de stage de la faculté Paris VI, soit 179 médecins généralistes au total. Résultats.— Soixante et onze maîtres de stage et 29 médecins du 14e représentaient les 100 premiers généralistes ayant fourni des réponses exploitables (soit un taux de réponse de 65 %). Ils n’avaient connaissance des recommandations que dans 40 % des cas sans différence significative entre maîtres de stage et médecins du 14e . Près de neuf médecins sur dix examinaient moins de dix patients par an souffrant d’un ulcère de jambe. L’examen était, le plus souvent, conduit selon les recommandations et dans les deux tiers des cas un écho-Doppler veineux était prescrit. Mais l’index de pression systolique (IPS), indispensable pour distinguer les ulcères veineux purs et les ulcères mixtes à prédominance veineuse, n’était connu que par la moitié des médecins et mesuré que chez 10 % des patients. Conformément aux recommandations, la compression figurait au premier plan (73 %) loin devant les pansements (37 %) comme traitement de base des ulcères de jambe. En revanche, la nature de la compression proposée était, pour la grande majorité, non conforme : seuls, 36 % prescrivaient un système de compression multicouche ou des bas élastiques dans le cas d’un ulcère veineux pur ; seuls 13 % favorisaient le port de bandes inélastiques dans le cas d’un ulcère avec participation artérielle. L’orientation vers un traitement chirurgical de l’insuffisance veineuse superficielle n’était retenue que dans 22 % des cas. Conclusion.— Six années après leur publication, les recommandations restent sous-appliquées par les médecins généralistes. La mesure de l’IPS, indispensable à la prescription d’une compression adaptée, n’est que trop rarement réalisée, comme si elle relevait seulement du spécialiste des maladies vasculaires. La création de centres de cicatrisation ou le développement de réseaux villehôpital devrait permettre d’améliorer la prise en charge des ulcères de jambe. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.12.094