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Quel avenir pour les Infirmiers(ères) Ressource Douleur (IRD) ?
Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2012) 13, 219—223
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
VOTRE PRATIQUE
Quel avenir pour les Infirmiers(ères) Ressource Douleur (IRD) ? Which future for the Pain Resource Nurses? Manuela Ortiz CETD, hôpitaux universitaires Paris-Sud, 78, rue du général Leclerc, 94275 le Kremlin-Bicêtre cedex, France Rec ¸u le 12 juin 2012 ; accepté le 21 aoˆ ut 2012 Disponible sur Internet le 28 septembre 2012
MOTS CLÉS IRD ; Réforme infirmière ; Métiers intermédiaires ; Pratiques avancées
KEYWORDS PRN; Nurse reform; Intermediate job; Advanced practices
Résumé La fonction d’infirmier(ère) spécialisé(e) douleur, aujourd’hui appelée Infirmier(ère) Ressource Douleur (IRD), a beaucoup évolué ces dix dernières années, sous l’effet notamment des nombreuses réformes qui ont touché le système sanitaire, tant sur le plan législatif qu’organisationnel ou économique, aboutissant finalement à une modification de l’offre de soins et des « contours » de certaines professions de santé. De nouvelles opportunités s’ouvrent à travers la réforme de la formation infirmière, les programmes de recherche en soins infirmiers (PHRI), la loi hôpital, patients, santé et territoire (HPST) et l’émergence des métiers dits « intermédiaires », situés à l’interface du médical et du paramédical, et supposant une qualification de niveau Master (cf. pratiques avancées en soins infirmiers). Nous tenterons de montrer ici que l’IRD a atteint aujourd’hui ce haut niveau de technicité, de performance et d’expertise, qui lui permet de prendre des initiatives dans son propre champ de responsabilité, de s’adapter aux évolutions du système et d’exercer sa fonction en collaboration avec d’autres professionnels. Ainsi, rien ne s’oppose à l’assimilation de la fonction d’IRD à une pratique avancée, et donc à un nouveau métier intermédiaire. © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.
Summary The Pain Resource Nurse (PRN) function has evolved a lot these last ten years, largely as a result of numerous reforms that have affected the health system, both legislative and organizational or economic; ultimately leading to a modification of the offered care and ‘‘contours’’ of certain health professions. New opportunities are opening up through the reform of nurse training, research programs in nursing, the HPTS law, and the emergence of work called ‘‘intermediate’’, situated at the interface of medical and paramedical, and assuming a Master
Adresse e-mail : [email protected] 1624-5687/$ — see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.douler.2012.08.003
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M. Ortiz level qualification (cf. advanced practice nursing). We will try to show below that the PRN has now reached this high level of technicality, performance and expertise that allows him/her to take the initiative in his/her own area of responsibilities, to adapt to the evolutions of the system and exercise his/her function in collaboration with other professionals. Thus, under these conditions, nothing prevents the assimilation of the function of a PRN as an advanced practice, and hence a new intermediary job. © 2012 Published by Elsevier Masson SAS.
Évolution de la fonction Pour pouvoir parler d’avenir il faut d’abord s’intéresser aux changements intervenus dans l’évolution de cette fonction d’infirmière douleur. Il n’existe aucune définition officielle précise de cette spécialisation, à l’exception d’une fiche métier « infirmier expert ou ressource douleur » (IRD) réalisée par la commission professionnelle infirmier(ère) de la Société franc ¸aise d’étude et traitement de la douleur (SFETD) et publiée par l’ordre infirmier1 . Selon cette fiche, l’IRD a pour mission, dans le cadre de l’amélioration de la qualité de la prise en charge de la douleur, de rechercher et d’apporter une réponse professionnelle adaptée à la douleur, qu’elle soit aiguë, chronique, induite par les soins, liée à l’état de santé du patient ou aux traitements instaurés. Cette activité s’exerce dans le respect de la politique institutionnelle et en collaboration avec l’ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge de la douleur. Elle va évoluer au gré des différents textes officiels où s’exprime une volonté politique de dispenser des soins de qualité et le droit pour chacun d’être soulagé. En 1992, l’enseignement de la douleur devient obligatoire dans les Institut de formation en soins infirmiers (IFSI). Par la suite, la création d’une fonction d’infirmier référent spécialisé douleur est devenu un facteur essentiel de la réussite du programme de prise en charge de la douleur postopératoire (formation des soignants, information et éducation du patient. . ., Société franc ¸aise d’anesthésie réanimation [SFAR], prise en charge de la douleur postopératoire, Conférence de Consensus de 1997). Les plans douleurs successifs, de 1998 à 2010, vont officialiser et consolider cette fonction d’IRD, la faisant évoluer vers l’expertise spécifique dans un domaine clinique particulier, tout en comprenant un rôle de conseil, d’éducation, de communication, de formation et de collaboration interdisciplinaire.
Plan douleur 1998 à 2001 Il comporte quatre axes prioritaires : la prise en compte de la douleur du patient, le développement de la lutte contre la douleur dans les structures de santé et les réseaux de soins, le développement de la formation et de l’information des
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Fiche métier infirmier expert douleur. http://www.ordreinfirmiers.fr.
professionnels de santé sur l’évaluation et le traitement de la douleur, et enfin, l’information du public.
Plan douleur 2002 à 2005 Il intègre les infirmiers référents douleur au sein des établissements de santé, avec la création de 125 postes. Il renforce le rôle des infirmiers, notamment dans la prise en charge de la douleur provoquée, et poursuit le développement de l’information et de la formation des personnels de santé.
Circulaire DHOS/E2 no 2002-266 du 30 avril 2002 La circulaire DHOS/E2 no 2002-266 du 30 avril 2002 relative à la mise en œuvre du programme national de lutte contre la douleur 2002 à 2005 dans les établissements de santé. Précise les actions que les établissements de santé devront poursuivre, les moyens structurels et humains pour soutenir cette démarche et les modalités de mise en œuvre par les agences régionales d’hospitalisation (ARH).
Décret no 2004-802 du 29 juillet 2004 Le décret no 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier(ère). Il pose désormais l’évaluation de la douleur comme un acte de soin relevant de l’initiative et de la compétence de l’infirmier(ère).
Plan douleur 2006 à 2010 Ce dernier renforce la formation initiale et continue des professionnels de santé avec la mise en place des diplômes d’études spécialisées complémentaires (DESC) de médecine de la douleur et palliative et le maintien des diplômes universitaires (DU). Il intègre la thématique douleur dans l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) et introduit la prise en charge de la douleur comme pratique exigible prioritaire (PEP) dans la certification des établissements de santé2 . Il améliore aussi la prise en charge des personnes les plus vulnérables (enfants, personnes âgées et/ou en fin de vie). Il développe les modalités de traitements médicamenteux et des méthodes non pharmacologiques et enfin structure la 2 Haute Autorité de santé (HAS). Manuel de certification des établissements de santé V2010. Direction de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Novembre 2008 : pp. 99.
Quel avenir pour les Infirmiers(ères) Ressource Douleur (IRD) ? filière de soins correspondant à la prise en charge de la douleur chronique. Ces différentes directives ministérielles de lutte contre la douleur officialisent cette préoccupation et encouragent fortement les professionnels de santé à s’inscrire dans cette démarche. De ce fait, le concept « qualité » en matière de prise en charge de la douleur devient une obligation pour les institutions, une exigence pour les professionnels, un droit pour les patients.
Le référentiel d’activité des Infirmiers(ères) Ressource Douleur Le référentiel d’activité 2007 de l’IRD3 est construit à partir d’une enquête nationale réalisée en 2005 auprès des 110 IRD de France par la commission professionnelle infirmier(ère) de la SFETD en collaboration avec le centre national de ressources de lutte contre la douleur (CNRD). Il liste l’ensemble des activités spécifiques de l’IRD. Ses objectifs sont les suivants : • identifier le « profil type » du poste d’IRD ; • informer les IRD sur l’exhaustivité de leurs fonctions et les compétences requises pour mettre en œuvre les dites fonctions (capacités, attitudes, connaissances) ; • aider les établissements de santé lors de leur recrutement (qualifications requises, tâches dévolues...). Ce référentiel identifie quatre grands champs d’activité que sont la formation, la clinique, l’activité institutionnelle, et enfin l’activité administrative afférentes aux soins (les bilans d’activité, par exemple). Pour chacun de ces champs, les activités sont détaillées, ainsi que les tâches correspondantes et enfin les compétences requises. Ce référentiel s’accompagne de six fiches techniques spécifiques : • mise en place et/ou aide à la pose d’une pompe patient controlled analgesia [PCA] de morphiniques ; • utilisation du mélange équimolaire oxygène protoxyde d’azote (MEOPA) ; • mise en place et suivi d’une neurostimulation transcutanée (TENS) ; • aide à la pose et à la surveillance de cathéter périnerveux ; • aide à la pose et à la surveillance de cathéter péridural ; • aide aux mesures de prévention et de prise en charge de la douleur induite par les soins.
Activité pédagogique Dans l’enquête réalisée en 20054 pour élaborer le référentiel, les formations initiales et continues du corps infirmier représentent une part importante de l’activité de l’IRD. Ce versant pédagogique suppose évidemment une formation spécifique (de type DU par exemple), mais repose aussi 3
Accessible sur www.sfetd-douleur.org. Résultats de l’enquête menée auprès des IRD présentée par Monsieur Thierry Moreaux durant le 6e congrès annuel de la SFETD Nantes 2006.
221 sur de bonnes compétences relationnelles appuyées sur une solide connaissance de l’institution et des équipes concernées. Or, depuis septembre 2009, la formation infirmière initiale devient universitaire et c’est non seulement la structure mais aussi le contenu des enseignements qui vont s’en trouver sensiblement modifiés. D’un point de vue structurel d’abord, le cursus Licence/Master/Doctorat (LMD)5 ouvre des perspectives inédites d’évolution des savoirs et pratiques infirmiers, via la recherche notamment. Si la licence suffit pour exercer, la validation d’un Master peut permettre une spécialisation de haut niveau (pratiques avancées). Du point de vue du contenu, ensuite, la licence est organisée en acquisitions de compétences souvent assez théoriques, générales et/ou transversales (comme la santé publique ou l’hygiène, par exemple). Chaque axe de compétence se distribue en unité d’enseignement (UE), où la douleur est plusieurs fois abordée, sans faire l’objet d’une UE spécifique autour de sa prévention et de sa prise en charge, alors qu’un enseignement spécifique douleur existait avant ce nouveau cursus. Quant à l’enseignement clinique, il n’est délivré aux étudiants que sous forme de tutorat par les infirmiers des services cliniques, ce qui implique la formation de ces derniers à la prise en charge de la douleur par des professionnels spécialisés tels que les IRD. Un état des lieux de l’offre de formation clinique a ainsi été réalisé en 2010 dans six centres hospitaliers par le groupe de travail « formation initiale et continue des IDE » de la commission professionnelle infirmière de la SFETD. Les données étant actuellement en cours d’analyse, il semblerait pour le moment que l’offre s’avère très insuffisante, en particulier en ce qui concerne les outils d’hétéroévaluation, la réévaluation, les méthodes non pharmacologiques, la conduite et la surveillance des traitements spécifiques de la douleur tels que la PCA, le MEOPA ou l’anesthésie Loco-régionale (ALR). Ainsi, ce nouveau cursus infirmier universitaire n’intègre toujours pas formellement la formation en médecine de la douleur, et ce en dépit du caractère omniprésent de ce symptôme en milieu médical. Cette réforme modifie donc fondamentalement l’enseignement douleur dans la formation initiale et continue des soignants, et n’intègre pas non plus l’expertise des IRD, peut-être aurait-il été préférable de les associer à ce nouveau cursus afin de mieux accompagner les formateurs dans la transmission, et surtout les étudiants dans l’acquisition, de savoirs et de pratiques spécifiques.
Activité clinique Une enquête nationale réalisée en 2009 par la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) en collaboration avec la SFETD montrait que 77 % des IRD ayant répondus à l’enquête étaient titulaires d’un DU/DIU douleur, et que, sur 132 000 actes recensés, 22 % correspondaient à la pose de TENS, 19 % à l’éducation thérapeutique du patient
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Circulaire no DGOS/RH1/2011/293 du 20 juillet 2011 relative à la mise en œuvre du référentiel de formation infirmier. 5
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M. Ortiz
douloureux, 17 % à la pratique de l’hypnose et 15 % à des techniques de perfusions (PCA). L’activité clinique de l’IRD repose à la fois sur des connaissances théoriques (recommandations), et pratiques (expérience, procédures. . .) qui nécessitent, au-delà d’une formation spécifique, des qualités d’écoute, d’observation, d’analyse, de communication et d’adaptation aux patients et aux équipes. Les IRD ont ainsi pu développer ces nouvelles compétences à partir d’un enseignement théorique (DU douleur) et de l’expérience professionnelle issue de la coopération interdisciplinaire de la prise en charge de la douleur. Ce nouveau corpus de connaissances et d’activités spécifiques peut-il être reconnu comme un nouveau métier ? Nous pouvons aborder cette réflexion en partant du rapport relatif aux métiers en santé de niveau intermédiaire présenté par Laurent Henart, Yvon Berland et Danielle Cadet en janvier 20116 . Selon ce rapport, « les nouveaux métiers en santé se spécifient par leur champ d’intervention, leur caractère à la fois inédit et de haute technicité, et par un niveau élevé de compétences et de qualification (Master), conduisant à une prise de responsabilité identifiée ». Les auteurs y émettent l’idée que, quelles que soient les options choisies, si l’on souhaite un système de santé efficient, il sera nécessaire d’accompagner par des formations complémentaires les infirmières qui souhaitent investir le champ de la pratique avancée. Mais qu’entend-on par pratique avancée (PA) ? Le Conseil international infirmier (CII), définit en 2008 la PA comme suit :
« Un(e) infirmier (ère) spécialiste/experte est un(e) infirmier (ère) diplômée d’État ou certifié qui a acquis les connaissances théoriques, et le savoir-faire nécessaire aux prises de décisions complexes, de même que les compétences cliniques indispensables à la pratique avancée de son métier, pratique avancée dont les caractéristiques sont déterminées par le contexte dans lequel l’infirmière sera autorisée à exercer ». Le terme PA s’applique donc aux professionnels qui ont développé des compétences dans un domaine précis et qui ont la capacité de gérer des situations plus complexes que celles réglementées par leur profession. Les activités de PA peuvent se décliner dans les domaines du dépistage, du diagnostic et des soins. Dans un domaine d’activité spécifique, les infirmières en pratiques avancées seront capables de dispenser des soins experts dans le champ infirmier. « Si le cas se présente, dans le cadre d’un protocole national de coopération, elles se verront également attribuer des activités jusque là réservées au domaine médical », explique Christophe Debout, responsable pédagogique du Master au sein de l’École des hautes études en santé publique (EHESP)7 . 6
Rapport disponible sur www.sante.gouv.fr. www.ehesp.fr/formation/formations-diplomantes/mastersciences-cliniques-infirmieres. 7
La notion de coopération entre professionnels de santé traduit l’opportunité pour les professionnels d’exercer, par dérogation, des actes ou activités médicales qui ne sont pas autorisés par la réglementation actuelle. Pour les IRD elle devrait ouvrir le champ à la création d’un nouveau métier intermédiaire en santé. Si nous nous référons à la proposition 3 du rapport « les nouveaux métiers en santé se caractérisent par leur champ d’intervention, leur caractère à la fois inédit et de haute technicité et par un niveau élevé de compétences ». L’IRD a atteint aujourd’hui ce haut niveau de technicité, de performance et d’expertise qui lui permet de prendre des initiatives dans son propre champ de responsabilités, de s’adapter aux évolutions du système et d’exercer sa fonction en collaboration avec d’autres professionnels. La loi HPST du 21 juillet 20098 , favorise l’émergence de nouvelles organisations des pratiques professionnelles et offre de nouvelles perspectives d’exercice aux différents professionnels concernés. L’article 51 de la loi HPST définit les missions des professionnels de santé, modifie le partage des rôles et les modalités d’exercice. Cette nouvelle répartition des tâches vient modifier les contours des différents métiers de la santé, tout en favorisant l’émergence de nouvelles fonctions. Des métiers nouveaux vont apparaître, notamment à l’interface du médical et du paramédical, comme par exemple la prise en charge partielle du processus de soins, (suivi de traitement. . .), via des compétences élargies qui devront être intégrées à la formation initiale, au moins de niveau Master. Si la fonction d’IRD a évolué et est aujourd’hui clairement reconnue, l’activité, elle, n’a pas pu bénéficier de cette évolution, il existe à ce jour un décalage très important entre cette activité et les actes inscrits à la nomenclature des actes infirmiers. En effet, la plupart des actes effectués ne figurent pas dans cette nomenclature, et de se fait ne peut être rendu visibles qu’au travers de simples rapports d’activité.
Activité institutionnelle L’IRD est membre actif du comité de lutte contre la douleur (CLUD). Il contribue aux actions d’élaboration et de transmission des savoirs menés au sein de l’hôpital dans le domaine de la prise en charge de la douleur : élaboration de protocoles, de recommandations, réalisation d’audits et d’évaluation des pratiques, recherches bibliographiques, etc. Du fait de ses missions, l’IRD est par ailleurs en lien fonctionnel étroit à la fois avec la direction des soins de l’hôpital, mais également avec les équipes, les référents douleur et les différents professionnels de santé concernés. Dans un contexte règlementaire très évolutif, où l’intérêt des pouvoirs publics pour la douleur se manifeste par des plans et autres procédures d’accréditation puis de certification, sont notamment apparus l’intégration de la 8 Loi no 2009-879 du 21 juillet 2009 comportant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires — www.legifrance.gouv.fr.
Quel avenir pour les Infirmiers(ères) Ressource Douleur (IRD) ? thématique douleur dans l’évaluation des pratiques professionnelles, la notion de pratique exigible prioritaire (PEP), et la mise en place d’indicateurs indicateur pour l’amélioration de la qualité et la sécurité des soins (IPAQSS) spécifiques à la douleur. L’expertise de l’IRD peut également lui permettre de devenir, par exemple, le promoteur d’un programme d’évaluation des pratiques professionnelles, notamment à travers les audits. Il peut aussi participer à l’amélioration de la qualité des soins (analyse de l’existant, élaboration, mise en place, suivi et évaluation d’un programme). Enfin, le développement de la recherche clinique infirmière est devenu un impératif dont l’objectif doit être centré sur le bénéfice direct et immédiat pour le malade et pour la société. La conversion universitaire de la formation infirmier(ère) via un cursus LMD, en plus de valoriser et d’ouvrir des perspectives de haute qualification via le Master ou le Doctorat en soins infirmiers, légitime ce nouvel axe scientifique de la profession d’infirmier(ère). Pour accompagner la mise en place du LMD et développer la recherche en soins infirmiers, dès 2009, des programmes hospitaliers de recherche infirmière (PHRI) se sont mis en place, structurant ainsi officiellement leur participation (déjà effective) aux différentes études cliniques menées par les services. Cet axe de recherche en soins infirmiers s’impose donc désormais comme une pratique d’amélioration de la qualité des soins basée sur une démarche et une méthodologie scientifique susceptible de faire évoluer les savoirs théoriques comme les pratiques cliniques. Elle permet enfin de susciter un questionnement et d’impliquer les infirmiers dans l’analyse, l’élaboration et la mise en place de méthodes et d’outils spécifiques et adaptés. Actuellement, co-auteurs, collaborateurs. . . le défi à relever aujourd’hui pour les IRD est peut être de devenir aussi initiateurs, promoteurs, chercheurs. . .
Activités administratives afférentes aux soins D’après l’enquête nationale réalisée en 2005 par la commission professionnelle infirmière de la SFETD, l’IRD passe en moyenne 36 % de son temps aux tâches administratives afférentes aux soins : trac ¸abilité, cotation des actes référencés dans la nomenclature des actes infirmiers, et surtout le relevé systématique de l’activité dans le but de rédiger un rapport annuel détaillé. Ce dernier représente la seule trace exhaustive de l’activité réelle des IRD. Actuellement, un groupe de travail à la SFETD s’est donné pour objectif de lister tous les actes réalisés par l’IRD et qui n’appartiennent pas à la nomenclature actuelle des actes infirmiers. Au sein de la collégiale des IRD de l’AP—HP s’est constitué un autre groupe de travail qui se propose non seulement
223 de lister tous les actes infirmiers hors nomenclature, mais aussi de proposer une cotation par assimilation pour chaque acte identifié. Ce travail vise à la valorisation des actes et à l’harmonisation des pratiques par la création d’un guide unique de l’IRD au sein de l’AP—HP. Ce groupe travaille aussi sur la possibilité de produire un modèle de bilan d’activité qui soit homogène au sein de l’institution.
Conclusion La fonction des IRD s’est construite au gré des plans douleur et des diverses réformes règlementaires et structurelles qui ont touché l’ensemble du système sanitaire ces dernières années. Cette évolution ne fait que commencer avec les nouvelles opportunités qui s’ouvrent à travers la réforme de la formation infirmière, les programmes de recherche en soins infirmiers, la loi HPST et l’émergence de nouveaux métiers intermédiaires. Ils constituent quant à eux de nouvelles opportunités et perspectives d’évolution des pratiques comme du statut de l’IRD en France. Actuellement, nous pouvons constater que les compétences des IRD relèvent bel et bien de la définition des pratiques avancées, et que, à ce titre, elles mériteraient une reconnaissance universitaire de niveau Master.
Tous ces remaniements débouchent sur un possible nouveau métier en santé fait de nouvelles compétences et de nouvelles responsabilités qu’il convient de définir et structurer de la fac¸on la plus précise et adaptée possible à la réalité du terrain. Ainsi, et dans ce contexte de « transition règlementaire », les pouvoirs publics se doivent de mettre en accord leurs demandes et attentes, notamment en termes de qualité des soins et de création de nouveaux métiers intermédiaires, avec le cadre juridique et règlementaire régissant tous les aspects de la profession (formation, statut, exercice, reconnaissance. . .). La reconnaissance et la valorisation de cette activité n’ont pour le moment pas pu ou su profiter concrètement de ces évolutions. En conclusion, la réussite d’une innovation réside dans son intégration dans la pratique et le fait qu’elle dépasse l’innovateur. . . Alors, à nous d’innover en faisant évoluer notre fonction IRD vers le champ de la pratique avancée pour que, en 2012, être IRD ne consiste plus à exercer un beau métier. . . mal récompensé !
Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Quel avenir pour les Infirmiers(ères) Ressource Douleur (IRD) ? Which future for the Pain Resource Nurses? Manuela Ortiz CETD, hôpitaux universitaires Paris-Sud, 78, rue du général Leclerc, 94275 le Kremlin-Bicêtre cedex, France Rec ¸u le 12 juin 2012 ; accepté le 21 aoˆ ut 2012 Disponible sur Internet le 28 septembre 2012
MOTS CLÉS IRD ; Réforme infirmière ; Métiers intermédiaires ; Pratiques avancées
KEYWORDS PRN; Nurse reform; Intermediate job; Advanced practices
Résumé La fonction d’infirmier(ère) spécialisé(e) douleur, aujourd’hui appelée Infirmier(ère) Ressource Douleur (IRD), a beaucoup évolué ces dix dernières années, sous l’effet notamment des nombreuses réformes qui ont touché le système sanitaire, tant sur le plan législatif qu’organisationnel ou économique, aboutissant finalement à une modification de l’offre de soins et des « contours » de certaines professions de santé. De nouvelles opportunités s’ouvrent à travers la réforme de la formation infirmière, les programmes de recherche en soins infirmiers (PHRI), la loi hôpital, patients, santé et territoire (HPST) et l’émergence des métiers dits « intermédiaires », situés à l’interface du médical et du paramédical, et supposant une qualification de niveau Master (cf. pratiques avancées en soins infirmiers). Nous tenterons de montrer ici que l’IRD a atteint aujourd’hui ce haut niveau de technicité, de performance et d’expertise, qui lui permet de prendre des initiatives dans son propre champ de responsabilité, de s’adapter aux évolutions du système et d’exercer sa fonction en collaboration avec d’autres professionnels. Ainsi, rien ne s’oppose à l’assimilation de la fonction d’IRD à une pratique avancée, et donc à un nouveau métier intermédiaire. © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.
Summary The Pain Resource Nurse (PRN) function has evolved a lot these last ten years, largely as a result of numerous reforms that have affected the health system, both legislative and organizational or economic; ultimately leading to a modification of the offered care and ‘‘contours’’ of certain health professions. New opportunities are opening up through the reform of nurse training, research programs in nursing, the HPTS law, and the emergence of work called ‘‘intermediate’’, situated at the interface of medical and paramedical, and assuming a Master
Adresse e-mail : [email protected] 1624-5687/$ — see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.douler.2012.08.003
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M. Ortiz level qualification (cf. advanced practice nursing). We will try to show below that the PRN has now reached this high level of technicality, performance and expertise that allows him/her to take the initiative in his/her own area of responsibilities, to adapt to the evolutions of the system and exercise his/her function in collaboration with other professionals. Thus, under these conditions, nothing prevents the assimilation of the function of a PRN as an advanced practice, and hence a new intermediary job. © 2012 Published by Elsevier Masson SAS.
Évolution de la fonction Pour pouvoir parler d’avenir il faut d’abord s’intéresser aux changements intervenus dans l’évolution de cette fonction d’infirmière douleur. Il n’existe aucune définition officielle précise de cette spécialisation, à l’exception d’une fiche métier « infirmier expert ou ressource douleur » (IRD) réalisée par la commission professionnelle infirmier(ère) de la Société franc ¸aise d’étude et traitement de la douleur (SFETD) et publiée par l’ordre infirmier1 . Selon cette fiche, l’IRD a pour mission, dans le cadre de l’amélioration de la qualité de la prise en charge de la douleur, de rechercher et d’apporter une réponse professionnelle adaptée à la douleur, qu’elle soit aiguë, chronique, induite par les soins, liée à l’état de santé du patient ou aux traitements instaurés. Cette activité s’exerce dans le respect de la politique institutionnelle et en collaboration avec l’ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge de la douleur. Elle va évoluer au gré des différents textes officiels où s’exprime une volonté politique de dispenser des soins de qualité et le droit pour chacun d’être soulagé. En 1992, l’enseignement de la douleur devient obligatoire dans les Institut de formation en soins infirmiers (IFSI). Par la suite, la création d’une fonction d’infirmier référent spécialisé douleur est devenu un facteur essentiel de la réussite du programme de prise en charge de la douleur postopératoire (formation des soignants, information et éducation du patient. . ., Société franc ¸aise d’anesthésie réanimation [SFAR], prise en charge de la douleur postopératoire, Conférence de Consensus de 1997). Les plans douleurs successifs, de 1998 à 2010, vont officialiser et consolider cette fonction d’IRD, la faisant évoluer vers l’expertise spécifique dans un domaine clinique particulier, tout en comprenant un rôle de conseil, d’éducation, de communication, de formation et de collaboration interdisciplinaire.
Plan douleur 1998 à 2001 Il comporte quatre axes prioritaires : la prise en compte de la douleur du patient, le développement de la lutte contre la douleur dans les structures de santé et les réseaux de soins, le développement de la formation et de l’information des
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Fiche métier infirmier expert douleur. http://www.ordreinfirmiers.fr.
professionnels de santé sur l’évaluation et le traitement de la douleur, et enfin, l’information du public.
Plan douleur 2002 à 2005 Il intègre les infirmiers référents douleur au sein des établissements de santé, avec la création de 125 postes. Il renforce le rôle des infirmiers, notamment dans la prise en charge de la douleur provoquée, et poursuit le développement de l’information et de la formation des personnels de santé.
Circulaire DHOS/E2 no 2002-266 du 30 avril 2002 La circulaire DHOS/E2 no 2002-266 du 30 avril 2002 relative à la mise en œuvre du programme national de lutte contre la douleur 2002 à 2005 dans les établissements de santé. Précise les actions que les établissements de santé devront poursuivre, les moyens structurels et humains pour soutenir cette démarche et les modalités de mise en œuvre par les agences régionales d’hospitalisation (ARH).
Décret no 2004-802 du 29 juillet 2004 Le décret no 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier(ère). Il pose désormais l’évaluation de la douleur comme un acte de soin relevant de l’initiative et de la compétence de l’infirmier(ère).
Plan douleur 2006 à 2010 Ce dernier renforce la formation initiale et continue des professionnels de santé avec la mise en place des diplômes d’études spécialisées complémentaires (DESC) de médecine de la douleur et palliative et le maintien des diplômes universitaires (DU). Il intègre la thématique douleur dans l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) et introduit la prise en charge de la douleur comme pratique exigible prioritaire (PEP) dans la certification des établissements de santé2 . Il améliore aussi la prise en charge des personnes les plus vulnérables (enfants, personnes âgées et/ou en fin de vie). Il développe les modalités de traitements médicamenteux et des méthodes non pharmacologiques et enfin structure la 2 Haute Autorité de santé (HAS). Manuel de certification des établissements de santé V2010. Direction de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Novembre 2008 : pp. 99.
Quel avenir pour les Infirmiers(ères) Ressource Douleur (IRD) ? filière de soins correspondant à la prise en charge de la douleur chronique. Ces différentes directives ministérielles de lutte contre la douleur officialisent cette préoccupation et encouragent fortement les professionnels de santé à s’inscrire dans cette démarche. De ce fait, le concept « qualité » en matière de prise en charge de la douleur devient une obligation pour les institutions, une exigence pour les professionnels, un droit pour les patients.
Le référentiel d’activité des Infirmiers(ères) Ressource Douleur Le référentiel d’activité 2007 de l’IRD3 est construit à partir d’une enquête nationale réalisée en 2005 auprès des 110 IRD de France par la commission professionnelle infirmier(ère) de la SFETD en collaboration avec le centre national de ressources de lutte contre la douleur (CNRD). Il liste l’ensemble des activités spécifiques de l’IRD. Ses objectifs sont les suivants : • identifier le « profil type » du poste d’IRD ; • informer les IRD sur l’exhaustivité de leurs fonctions et les compétences requises pour mettre en œuvre les dites fonctions (capacités, attitudes, connaissances) ; • aider les établissements de santé lors de leur recrutement (qualifications requises, tâches dévolues...). Ce référentiel identifie quatre grands champs d’activité que sont la formation, la clinique, l’activité institutionnelle, et enfin l’activité administrative afférentes aux soins (les bilans d’activité, par exemple). Pour chacun de ces champs, les activités sont détaillées, ainsi que les tâches correspondantes et enfin les compétences requises. Ce référentiel s’accompagne de six fiches techniques spécifiques : • mise en place et/ou aide à la pose d’une pompe patient controlled analgesia [PCA] de morphiniques ; • utilisation du mélange équimolaire oxygène protoxyde d’azote (MEOPA) ; • mise en place et suivi d’une neurostimulation transcutanée (TENS) ; • aide à la pose et à la surveillance de cathéter périnerveux ; • aide à la pose et à la surveillance de cathéter péridural ; • aide aux mesures de prévention et de prise en charge de la douleur induite par les soins.
Activité pédagogique Dans l’enquête réalisée en 20054 pour élaborer le référentiel, les formations initiales et continues du corps infirmier représentent une part importante de l’activité de l’IRD. Ce versant pédagogique suppose évidemment une formation spécifique (de type DU par exemple), mais repose aussi 3
Accessible sur www.sfetd-douleur.org. Résultats de l’enquête menée auprès des IRD présentée par Monsieur Thierry Moreaux durant le 6e congrès annuel de la SFETD Nantes 2006.
221 sur de bonnes compétences relationnelles appuyées sur une solide connaissance de l’institution et des équipes concernées. Or, depuis septembre 2009, la formation infirmière initiale devient universitaire et c’est non seulement la structure mais aussi le contenu des enseignements qui vont s’en trouver sensiblement modifiés. D’un point de vue structurel d’abord, le cursus Licence/Master/Doctorat (LMD)5 ouvre des perspectives inédites d’évolution des savoirs et pratiques infirmiers, via la recherche notamment. Si la licence suffit pour exercer, la validation d’un Master peut permettre une spécialisation de haut niveau (pratiques avancées). Du point de vue du contenu, ensuite, la licence est organisée en acquisitions de compétences souvent assez théoriques, générales et/ou transversales (comme la santé publique ou l’hygiène, par exemple). Chaque axe de compétence se distribue en unité d’enseignement (UE), où la douleur est plusieurs fois abordée, sans faire l’objet d’une UE spécifique autour de sa prévention et de sa prise en charge, alors qu’un enseignement spécifique douleur existait avant ce nouveau cursus. Quant à l’enseignement clinique, il n’est délivré aux étudiants que sous forme de tutorat par les infirmiers des services cliniques, ce qui implique la formation de ces derniers à la prise en charge de la douleur par des professionnels spécialisés tels que les IRD. Un état des lieux de l’offre de formation clinique a ainsi été réalisé en 2010 dans six centres hospitaliers par le groupe de travail « formation initiale et continue des IDE » de la commission professionnelle infirmière de la SFETD. Les données étant actuellement en cours d’analyse, il semblerait pour le moment que l’offre s’avère très insuffisante, en particulier en ce qui concerne les outils d’hétéroévaluation, la réévaluation, les méthodes non pharmacologiques, la conduite et la surveillance des traitements spécifiques de la douleur tels que la PCA, le MEOPA ou l’anesthésie Loco-régionale (ALR). Ainsi, ce nouveau cursus infirmier universitaire n’intègre toujours pas formellement la formation en médecine de la douleur, et ce en dépit du caractère omniprésent de ce symptôme en milieu médical. Cette réforme modifie donc fondamentalement l’enseignement douleur dans la formation initiale et continue des soignants, et n’intègre pas non plus l’expertise des IRD, peut-être aurait-il été préférable de les associer à ce nouveau cursus afin de mieux accompagner les formateurs dans la transmission, et surtout les étudiants dans l’acquisition, de savoirs et de pratiques spécifiques.
Activité clinique Une enquête nationale réalisée en 2009 par la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) en collaboration avec la SFETD montrait que 77 % des IRD ayant répondus à l’enquête étaient titulaires d’un DU/DIU douleur, et que, sur 132 000 actes recensés, 22 % correspondaient à la pose de TENS, 19 % à l’éducation thérapeutique du patient
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Circulaire no DGOS/RH1/2011/293 du 20 juillet 2011 relative à la mise en œuvre du référentiel de formation infirmier. 5
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M. Ortiz
douloureux, 17 % à la pratique de l’hypnose et 15 % à des techniques de perfusions (PCA). L’activité clinique de l’IRD repose à la fois sur des connaissances théoriques (recommandations), et pratiques (expérience, procédures. . .) qui nécessitent, au-delà d’une formation spécifique, des qualités d’écoute, d’observation, d’analyse, de communication et d’adaptation aux patients et aux équipes. Les IRD ont ainsi pu développer ces nouvelles compétences à partir d’un enseignement théorique (DU douleur) et de l’expérience professionnelle issue de la coopération interdisciplinaire de la prise en charge de la douleur. Ce nouveau corpus de connaissances et d’activités spécifiques peut-il être reconnu comme un nouveau métier ? Nous pouvons aborder cette réflexion en partant du rapport relatif aux métiers en santé de niveau intermédiaire présenté par Laurent Henart, Yvon Berland et Danielle Cadet en janvier 20116 . Selon ce rapport, « les nouveaux métiers en santé se spécifient par leur champ d’intervention, leur caractère à la fois inédit et de haute technicité, et par un niveau élevé de compétences et de qualification (Master), conduisant à une prise de responsabilité identifiée ». Les auteurs y émettent l’idée que, quelles que soient les options choisies, si l’on souhaite un système de santé efficient, il sera nécessaire d’accompagner par des formations complémentaires les infirmières qui souhaitent investir le champ de la pratique avancée. Mais qu’entend-on par pratique avancée (PA) ? Le Conseil international infirmier (CII), définit en 2008 la PA comme suit :
« Un(e) infirmier (ère) spécialiste/experte est un(e) infirmier (ère) diplômée d’État ou certifié qui a acquis les connaissances théoriques, et le savoir-faire nécessaire aux prises de décisions complexes, de même que les compétences cliniques indispensables à la pratique avancée de son métier, pratique avancée dont les caractéristiques sont déterminées par le contexte dans lequel l’infirmière sera autorisée à exercer ». Le terme PA s’applique donc aux professionnels qui ont développé des compétences dans un domaine précis et qui ont la capacité de gérer des situations plus complexes que celles réglementées par leur profession. Les activités de PA peuvent se décliner dans les domaines du dépistage, du diagnostic et des soins. Dans un domaine d’activité spécifique, les infirmières en pratiques avancées seront capables de dispenser des soins experts dans le champ infirmier. « Si le cas se présente, dans le cadre d’un protocole national de coopération, elles se verront également attribuer des activités jusque là réservées au domaine médical », explique Christophe Debout, responsable pédagogique du Master au sein de l’École des hautes études en santé publique (EHESP)7 . 6
Rapport disponible sur www.sante.gouv.fr. www.ehesp.fr/formation/formations-diplomantes/mastersciences-cliniques-infirmieres. 7
La notion de coopération entre professionnels de santé traduit l’opportunité pour les professionnels d’exercer, par dérogation, des actes ou activités médicales qui ne sont pas autorisés par la réglementation actuelle. Pour les IRD elle devrait ouvrir le champ à la création d’un nouveau métier intermédiaire en santé. Si nous nous référons à la proposition 3 du rapport « les nouveaux métiers en santé se caractérisent par leur champ d’intervention, leur caractère à la fois inédit et de haute technicité et par un niveau élevé de compétences ». L’IRD a atteint aujourd’hui ce haut niveau de technicité, de performance et d’expertise qui lui permet de prendre des initiatives dans son propre champ de responsabilités, de s’adapter aux évolutions du système et d’exercer sa fonction en collaboration avec d’autres professionnels. La loi HPST du 21 juillet 20098 , favorise l’émergence de nouvelles organisations des pratiques professionnelles et offre de nouvelles perspectives d’exercice aux différents professionnels concernés. L’article 51 de la loi HPST définit les missions des professionnels de santé, modifie le partage des rôles et les modalités d’exercice. Cette nouvelle répartition des tâches vient modifier les contours des différents métiers de la santé, tout en favorisant l’émergence de nouvelles fonctions. Des métiers nouveaux vont apparaître, notamment à l’interface du médical et du paramédical, comme par exemple la prise en charge partielle du processus de soins, (suivi de traitement. . .), via des compétences élargies qui devront être intégrées à la formation initiale, au moins de niveau Master. Si la fonction d’IRD a évolué et est aujourd’hui clairement reconnue, l’activité, elle, n’a pas pu bénéficier de cette évolution, il existe à ce jour un décalage très important entre cette activité et les actes inscrits à la nomenclature des actes infirmiers. En effet, la plupart des actes effectués ne figurent pas dans cette nomenclature, et de se fait ne peut être rendu visibles qu’au travers de simples rapports d’activité.
Activité institutionnelle L’IRD est membre actif du comité de lutte contre la douleur (CLUD). Il contribue aux actions d’élaboration et de transmission des savoirs menés au sein de l’hôpital dans le domaine de la prise en charge de la douleur : élaboration de protocoles, de recommandations, réalisation d’audits et d’évaluation des pratiques, recherches bibliographiques, etc. Du fait de ses missions, l’IRD est par ailleurs en lien fonctionnel étroit à la fois avec la direction des soins de l’hôpital, mais également avec les équipes, les référents douleur et les différents professionnels de santé concernés. Dans un contexte règlementaire très évolutif, où l’intérêt des pouvoirs publics pour la douleur se manifeste par des plans et autres procédures d’accréditation puis de certification, sont notamment apparus l’intégration de la 8 Loi no 2009-879 du 21 juillet 2009 comportant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires — www.legifrance.gouv.fr.
Quel avenir pour les Infirmiers(ères) Ressource Douleur (IRD) ? thématique douleur dans l’évaluation des pratiques professionnelles, la notion de pratique exigible prioritaire (PEP), et la mise en place d’indicateurs indicateur pour l’amélioration de la qualité et la sécurité des soins (IPAQSS) spécifiques à la douleur. L’expertise de l’IRD peut également lui permettre de devenir, par exemple, le promoteur d’un programme d’évaluation des pratiques professionnelles, notamment à travers les audits. Il peut aussi participer à l’amélioration de la qualité des soins (analyse de l’existant, élaboration, mise en place, suivi et évaluation d’un programme). Enfin, le développement de la recherche clinique infirmière est devenu un impératif dont l’objectif doit être centré sur le bénéfice direct et immédiat pour le malade et pour la société. La conversion universitaire de la formation infirmier(ère) via un cursus LMD, en plus de valoriser et d’ouvrir des perspectives de haute qualification via le Master ou le Doctorat en soins infirmiers, légitime ce nouvel axe scientifique de la profession d’infirmier(ère). Pour accompagner la mise en place du LMD et développer la recherche en soins infirmiers, dès 2009, des programmes hospitaliers de recherche infirmière (PHRI) se sont mis en place, structurant ainsi officiellement leur participation (déjà effective) aux différentes études cliniques menées par les services. Cet axe de recherche en soins infirmiers s’impose donc désormais comme une pratique d’amélioration de la qualité des soins basée sur une démarche et une méthodologie scientifique susceptible de faire évoluer les savoirs théoriques comme les pratiques cliniques. Elle permet enfin de susciter un questionnement et d’impliquer les infirmiers dans l’analyse, l’élaboration et la mise en place de méthodes et d’outils spécifiques et adaptés. Actuellement, co-auteurs, collaborateurs. . . le défi à relever aujourd’hui pour les IRD est peut être de devenir aussi initiateurs, promoteurs, chercheurs. . .
Activités administratives afférentes aux soins D’après l’enquête nationale réalisée en 2005 par la commission professionnelle infirmière de la SFETD, l’IRD passe en moyenne 36 % de son temps aux tâches administratives afférentes aux soins : trac ¸abilité, cotation des actes référencés dans la nomenclature des actes infirmiers, et surtout le relevé systématique de l’activité dans le but de rédiger un rapport annuel détaillé. Ce dernier représente la seule trace exhaustive de l’activité réelle des IRD. Actuellement, un groupe de travail à la SFETD s’est donné pour objectif de lister tous les actes réalisés par l’IRD et qui n’appartiennent pas à la nomenclature actuelle des actes infirmiers. Au sein de la collégiale des IRD de l’AP—HP s’est constitué un autre groupe de travail qui se propose non seulement
223 de lister tous les actes infirmiers hors nomenclature, mais aussi de proposer une cotation par assimilation pour chaque acte identifié. Ce travail vise à la valorisation des actes et à l’harmonisation des pratiques par la création d’un guide unique de l’IRD au sein de l’AP—HP. Ce groupe travaille aussi sur la possibilité de produire un modèle de bilan d’activité qui soit homogène au sein de l’institution.
Conclusion La fonction des IRD s’est construite au gré des plans douleur et des diverses réformes règlementaires et structurelles qui ont touché l’ensemble du système sanitaire ces dernières années. Cette évolution ne fait que commencer avec les nouvelles opportunités qui s’ouvrent à travers la réforme de la formation infirmière, les programmes de recherche en soins infirmiers, la loi HPST et l’émergence de nouveaux métiers intermédiaires. Ils constituent quant à eux de nouvelles opportunités et perspectives d’évolution des pratiques comme du statut de l’IRD en France. Actuellement, nous pouvons constater que les compétences des IRD relèvent bel et bien de la définition des pratiques avancées, et que, à ce titre, elles mériteraient une reconnaissance universitaire de niveau Master.
Tous ces remaniements débouchent sur un possible nouveau métier en santé fait de nouvelles compétences et de nouvelles responsabilités qu’il convient de définir et structurer de la fac¸on la plus précise et adaptée possible à la réalité du terrain. Ainsi, et dans ce contexte de « transition règlementaire », les pouvoirs publics se doivent de mettre en accord leurs demandes et attentes, notamment en termes de qualité des soins et de création de nouveaux métiers intermédiaires, avec le cadre juridique et règlementaire régissant tous les aspects de la profession (formation, statut, exercice, reconnaissance. . .). La reconnaissance et la valorisation de cette activité n’ont pour le moment pas pu ou su profiter concrètement de ces évolutions. En conclusion, la réussite d’une innovation réside dans son intégration dans la pratique et le fait qu’elle dépasse l’innovateur. . . Alors, à nous d’innover en faisant évoluer notre fonction IRD vers le champ de la pratique avancée pour que, en 2012, être IRD ne consiste plus à exercer un beau métier. . . mal récompensé !
Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.