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Réponse du @-Quid de mai
J Radiol 2007;88:908-10 © Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2007 Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
@ -quid
Réponse du @-Quid de mai La rubrique « @-quid » vous présente ci-dessous le cas présenté dans le numéro 5, 2007 du Journal de Radiologie. Pour rappel, nous publions l’intégralité du cas en facsimilé avec à la suite la réponse.
Quel est votre diagnostic ? MD Marra, MD Crema, M Lewin, C Hoeffel, JM Tubiana et L Arrivé Service de Radiologie, Hôpital Saint-Antoine, 184 rue du Faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris. Correspondance : Lionel Arrivé E-mail : [email protected]
Observation Un homme de 75 ans a été hospitalisé pour une spondylodiscite D11-D12. On retenait parmi les antécédents une cervicarthrose. À l’entrée ce patient présentait une altération de l’état général, une douleur à la percussion des épineuses au niveau de la charnière dorsolombaire avec irradiation douloureuse dans l’aile iliaque droite avec un syndrome rachidien majeur et signe de Babinski droit sans autre anomalie de l’examen physique. Les examens biologiques montraient une gammapathie monoclonale à IgG associée à une bicytopénie. Les hémocultures étaient positives au staphylocoque coagulase +. La radiographie du rachis dorsolombaire et cervical montrait une discopathie D11-D12 et une cervicarthrose étagée. L’IRM du rachis dorsolombaire et cervical montrait une spondylodiscite D11-D12, compliquée d’une épidurite et une discopathie dégénérative étagée. Une échographie cardiaque transthoracique à la recherche d’une endocardite a été réalisée, montrant une anomalie qui évoquait un hématome aortique développé aux dépens de la portion ascendante de la crosse de l’aorte. Cette échographie a été complétée par une TDM et une IRM thoraciques (fig. 1-3).
Fig. 1 :
TDM thoracique après injection de contraste, temps artériel.
Quel est votre diagnostic ? 1. Adénopathie para-trachéale droite. 2. Kyste bronchogénique
Fig. 2 :
TDM thoracique après injection de contraste, temps veineux.
Fig. 3 :
IRM thoracique, séquence TRUEFISP.
3. Abcès médiastinal 4. Tumeur neurogène du pneumogastrique 5. Anévrysme de la veine azygos.
MD Marra et al.
Réponse du e-Quid de mai
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Diagnostic Dilatation anévrysmale de la crosse de l’azygos.
Imagerie La TDM thoracique avec injection de produit de contraste montrait une image ovalaire de grand axe antéro-postérieur située à la partie postérieure de la veine cave supérieure et à la face droite de la trachée. Au temps artériel de l’injection de contraste, la densité de cette anomalie était hétérogène, globalement hypodense, présentant une composante hyperdense mal limitée (fig. 1). Au temps veineux de l’injection, on observe un rehaussement homogène de l’anomalie, qui devient isodense par rapport aux vaisseaux thoraciques, témoignant d’un rehaussement vasculaire (fig. 2). L’IRM thoracique en séquence de flux (TRUEFISP) confirmait le caractère circulant de cette formation (fig. 3). Cette dilatation était permanente puisqu’elle était également observée sur des séquences IRM sang noir obtenues en respiration libre. Il s’agissait donc d’une dilatation anévrysmale de la crosse de la veine azygos.
Fig. 2 :
TDM thoracique après injection de contraste, temps veineux : rehaussement homogène d’allure vasculaire de cette masse, permettant le diagnostic de dilatation anévrysmale de la crosse de la veine azygos.
Fig. 3 :
IRM thoracique en séquence de flux sang blanc (TRUEFISP) : hypersignal homogène confirmant le caractère circulant de cette formation.
Discussion Les dilatations anévrysmales ou varicoïdes, de la crosse de l’azygos, ne sont pas exceptionnelles. Les principales causes des dilatations du système azygos sont l’hypertension portale, les malformations veineuses et l’obstruction de la veine cave supérieure (1). Les autres étiologies possibles sont l’insuffisance cardiaque, la compression de la veine cave supérieure par des adénopathies et les causes idiopathiques (2). Le diagnostic d’une dilatation anévrysmale de l’azygos doit être envisagé au scanner si l’élargissement de la veine azygos apparaît comme une structure tubulaire rehaussée après injection de produit de contraste (3). Le diagnostic peut être suggéré par une séquence TDM dynamique qui montre un rehaussement progressif et tardif d’une masse paratrachéale (4).
Fig. 1 :
TDM thoracique après injection de contraste, temps artériel : masse médiastinale ovalaire, en arrière de la veine cave supérieure (flèche), hétérogène, globalement hypodense, présentant une composante dense extrêmement mal limitée.
J Radiol 2007;88
La dilatation localisée de la veine azygos peut simuler une masse médiastinale (5). Dans notre cas, l’image a été initialement interprétée comme une masse médiastinale tissulaire à cause de l’absence de rehaussement massif de la crosse de l’azygos. Il aurait pu s’agir d’une anomalie tissulaire, mais plusieurs éléments devaient faire discuter ce diagnostic : la forme allongée, ovalaire de la formation, peu habituelle en cas d’anomalie tissulaire, le siège paratrachéal droit très postérieur n’est pas le siège habituel d’une masse médiastinale ou d’une adénopathie. Enfin, la densité globalement basse associée à des hyperdensités est difficile à caractériser. Il devrait alors s’agir de calcifications au sein d’une masse très hypodense qui sont difficiles à intégrer à une anomalie tissulaire, même si l’on peut observer des calcifications au sein d’une masse tissulaire nécrotique. L’absence de rehaussement massif de cette crosse de l’azygos n’est pas un argument définitif puisqu’il existe des régimes de pression différents dans le système cave supérieur et dans un
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Réponse du e-Quid de mai
système de dérivation postérieur et qu’il existe une valve à la terminaison de la veine azygos empêchant théoriquement son opacification à contre-courant. En outre les explorations médiastinales avec injection de produit de contraste sont réalisées normalement au temps artériel de l’injection, pouvant être un piège au diagnostic de dilatation anévrysmale de l’azygos (3). Une fois que l’on a soulevé l’hypothèse d’une formation veineuse, il est possible de confirmer ce diagnostic soit par une deuxième exploration scanographique avec des coupes à distance de l’injection de produit de contraste, soit par une IRM en séquence de flux qui confirme le caractère circulant de la formation (6). L’utilisation de l’IRM pour définir les anomalies veineuses est de plus en plus fréquente. Sur les séquences sang noir telles que les séquences spin-écho conventionnelles, le flux laminaire sanguin vasculaire apparaît comme un vide de signal permettant de faire la distinction entre des veines aberrantes et des formations solides (3). Sur les séquences sang blanc, les structures vasculaires sont au contraire à l’origine d’un hypersignal (3). Dans le cas rapporté, aucune cause n’a été trouvée pour expliquer la dilatation anévrysmale de la crosse de l’azygos qui était ici pro-
MD Marra et al.
bablement idiopathique et sans rapport avec la pathologie ayant conduit à explorer le patient (1).
Références 1. 2. 3.
4.
5.
6.
Sakaguchi M, Hanazaki K, Nakamura T, et al. Idiopatic saccular aneurysm of the azygos vein. J Card Surg 1999;14:178-80. Hayward I, Forrest JV, Sagel SS. Hemiazygos vein aneurysm: CT documentation. J Comput Assist Tomogr 1989;13:1072-4. Poll LW, Koch J-A, Finken S, Lurz K, Habersang K, Mödder U. Azygos continuation syndrome with aneurysm of the azygos vein: CT and MR appearances. Comput Assist Tomogr 1999;23:19-22. Kurihara Y, Nakajima Y, Ishikawa T. Saccular aneurysm of the azygos vein simulating a paratracheal tumour. Clin Radiol 1993; 48:427-8. Jarlaud T, Teisseyre A, Sans N, et al. Une pseudotumeur médiastino-hilaire rare : varices œsophagiennes et azygos. J Radiol 1998;79:348-50. Kastler B, Livolsi A, Germain P, et al. Apport de l’IRM dans l’exploration des anomalies cardiaques congénitales et des gros vaisseaux. J Radiol 2004;85:1821-50.
J Radiol 2007;88
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Réponse du @-Quid de mai La rubrique « @-quid » vous présente ci-dessous le cas présenté dans le numéro 5, 2007 du Journal de Radiologie. Pour rappel, nous publions l’intégralité du cas en facsimilé avec à la suite la réponse.
Quel est votre diagnostic ? MD Marra, MD Crema, M Lewin, C Hoeffel, JM Tubiana et L Arrivé Service de Radiologie, Hôpital Saint-Antoine, 184 rue du Faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris. Correspondance : Lionel Arrivé E-mail : [email protected]
Observation Un homme de 75 ans a été hospitalisé pour une spondylodiscite D11-D12. On retenait parmi les antécédents une cervicarthrose. À l’entrée ce patient présentait une altération de l’état général, une douleur à la percussion des épineuses au niveau de la charnière dorsolombaire avec irradiation douloureuse dans l’aile iliaque droite avec un syndrome rachidien majeur et signe de Babinski droit sans autre anomalie de l’examen physique. Les examens biologiques montraient une gammapathie monoclonale à IgG associée à une bicytopénie. Les hémocultures étaient positives au staphylocoque coagulase +. La radiographie du rachis dorsolombaire et cervical montrait une discopathie D11-D12 et une cervicarthrose étagée. L’IRM du rachis dorsolombaire et cervical montrait une spondylodiscite D11-D12, compliquée d’une épidurite et une discopathie dégénérative étagée. Une échographie cardiaque transthoracique à la recherche d’une endocardite a été réalisée, montrant une anomalie qui évoquait un hématome aortique développé aux dépens de la portion ascendante de la crosse de l’aorte. Cette échographie a été complétée par une TDM et une IRM thoraciques (fig. 1-3).
Fig. 1 :
TDM thoracique après injection de contraste, temps artériel.
Quel est votre diagnostic ? 1. Adénopathie para-trachéale droite. 2. Kyste bronchogénique
Fig. 2 :
TDM thoracique après injection de contraste, temps veineux.
Fig. 3 :
IRM thoracique, séquence TRUEFISP.
3. Abcès médiastinal 4. Tumeur neurogène du pneumogastrique 5. Anévrysme de la veine azygos.
MD Marra et al.
Réponse du e-Quid de mai
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Diagnostic Dilatation anévrysmale de la crosse de l’azygos.
Imagerie La TDM thoracique avec injection de produit de contraste montrait une image ovalaire de grand axe antéro-postérieur située à la partie postérieure de la veine cave supérieure et à la face droite de la trachée. Au temps artériel de l’injection de contraste, la densité de cette anomalie était hétérogène, globalement hypodense, présentant une composante hyperdense mal limitée (fig. 1). Au temps veineux de l’injection, on observe un rehaussement homogène de l’anomalie, qui devient isodense par rapport aux vaisseaux thoraciques, témoignant d’un rehaussement vasculaire (fig. 2). L’IRM thoracique en séquence de flux (TRUEFISP) confirmait le caractère circulant de cette formation (fig. 3). Cette dilatation était permanente puisqu’elle était également observée sur des séquences IRM sang noir obtenues en respiration libre. Il s’agissait donc d’une dilatation anévrysmale de la crosse de la veine azygos.
Fig. 2 :
TDM thoracique après injection de contraste, temps veineux : rehaussement homogène d’allure vasculaire de cette masse, permettant le diagnostic de dilatation anévrysmale de la crosse de la veine azygos.
Fig. 3 :
IRM thoracique en séquence de flux sang blanc (TRUEFISP) : hypersignal homogène confirmant le caractère circulant de cette formation.
Discussion Les dilatations anévrysmales ou varicoïdes, de la crosse de l’azygos, ne sont pas exceptionnelles. Les principales causes des dilatations du système azygos sont l’hypertension portale, les malformations veineuses et l’obstruction de la veine cave supérieure (1). Les autres étiologies possibles sont l’insuffisance cardiaque, la compression de la veine cave supérieure par des adénopathies et les causes idiopathiques (2). Le diagnostic d’une dilatation anévrysmale de l’azygos doit être envisagé au scanner si l’élargissement de la veine azygos apparaît comme une structure tubulaire rehaussée après injection de produit de contraste (3). Le diagnostic peut être suggéré par une séquence TDM dynamique qui montre un rehaussement progressif et tardif d’une masse paratrachéale (4).
Fig. 1 :
TDM thoracique après injection de contraste, temps artériel : masse médiastinale ovalaire, en arrière de la veine cave supérieure (flèche), hétérogène, globalement hypodense, présentant une composante dense extrêmement mal limitée.
J Radiol 2007;88
La dilatation localisée de la veine azygos peut simuler une masse médiastinale (5). Dans notre cas, l’image a été initialement interprétée comme une masse médiastinale tissulaire à cause de l’absence de rehaussement massif de la crosse de l’azygos. Il aurait pu s’agir d’une anomalie tissulaire, mais plusieurs éléments devaient faire discuter ce diagnostic : la forme allongée, ovalaire de la formation, peu habituelle en cas d’anomalie tissulaire, le siège paratrachéal droit très postérieur n’est pas le siège habituel d’une masse médiastinale ou d’une adénopathie. Enfin, la densité globalement basse associée à des hyperdensités est difficile à caractériser. Il devrait alors s’agir de calcifications au sein d’une masse très hypodense qui sont difficiles à intégrer à une anomalie tissulaire, même si l’on peut observer des calcifications au sein d’une masse tissulaire nécrotique. L’absence de rehaussement massif de cette crosse de l’azygos n’est pas un argument définitif puisqu’il existe des régimes de pression différents dans le système cave supérieur et dans un
910
Réponse du e-Quid de mai
système de dérivation postérieur et qu’il existe une valve à la terminaison de la veine azygos empêchant théoriquement son opacification à contre-courant. En outre les explorations médiastinales avec injection de produit de contraste sont réalisées normalement au temps artériel de l’injection, pouvant être un piège au diagnostic de dilatation anévrysmale de l’azygos (3). Une fois que l’on a soulevé l’hypothèse d’une formation veineuse, il est possible de confirmer ce diagnostic soit par une deuxième exploration scanographique avec des coupes à distance de l’injection de produit de contraste, soit par une IRM en séquence de flux qui confirme le caractère circulant de la formation (6). L’utilisation de l’IRM pour définir les anomalies veineuses est de plus en plus fréquente. Sur les séquences sang noir telles que les séquences spin-écho conventionnelles, le flux laminaire sanguin vasculaire apparaît comme un vide de signal permettant de faire la distinction entre des veines aberrantes et des formations solides (3). Sur les séquences sang blanc, les structures vasculaires sont au contraire à l’origine d’un hypersignal (3). Dans le cas rapporté, aucune cause n’a été trouvée pour expliquer la dilatation anévrysmale de la crosse de l’azygos qui était ici pro-
MD Marra et al.
bablement idiopathique et sans rapport avec la pathologie ayant conduit à explorer le patient (1).
Références 1. 2. 3.
4.
5.
6.
Sakaguchi M, Hanazaki K, Nakamura T, et al. Idiopatic saccular aneurysm of the azygos vein. J Card Surg 1999;14:178-80. Hayward I, Forrest JV, Sagel SS. Hemiazygos vein aneurysm: CT documentation. J Comput Assist Tomogr 1989;13:1072-4. Poll LW, Koch J-A, Finken S, Lurz K, Habersang K, Mödder U. Azygos continuation syndrome with aneurysm of the azygos vein: CT and MR appearances. Comput Assist Tomogr 1999;23:19-22. Kurihara Y, Nakajima Y, Ishikawa T. Saccular aneurysm of the azygos vein simulating a paratracheal tumour. Clin Radiol 1993; 48:427-8. Jarlaud T, Teisseyre A, Sans N, et al. Une pseudotumeur médiastino-hilaire rare : varices œsophagiennes et azygos. J Radiol 1998;79:348-50. Kastler B, Livolsi A, Germain P, et al. Apport de l’IRM dans l’exploration des anomalies cardiaques congénitales et des gros vaisseaux. J Radiol 2004;85:1821-50.
J Radiol 2007;88