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Republication de : Risque périnéal et mesures de protection obstétricale : enquête auprès des professionnels de la naissance
La Revue Sage-Femme (2019) 18, 263—271
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TRAVAIL ORIGINAL
Republication de : Risque périnéal et mesures de protection obstétricale : enquête auprès des professionnels de la naissance夽 Reprint of: Perineal risk and obstetrical protection: A survey with birth professionals C. Bertholdt a,∗,b, J. Poujois a, L. Pouypoudat a, S. Gisbert a, O. Morel a,b a
Pôle de gynécologie-obstétrique, CHRU de Nancy, 10, rue du Docteur-Heydenreich, 54000 Nancy, France b Inserm U1254, CHRU de Nancy, rue du Morvan, 54000 Vandœuvre-lès-Nancy, France Disponible sur Internet le 11 septembre 2019
MOTS CLÉS Enquête de pratique ; Déchirures périnéales ; Risque périnéal ; Protection périnéale ; Épisiotomie
Résumé Objectifs. — L’objectif de notre étude était de réaliser une évaluation des pratiques déclarées par les professionnels de la naissance de la région Lorraine à propos de la protection périnéale obstétricale (toute déchirure périnéale confondue). L’objectif secondaire était d’évaluer les mesures de prévention réalisées en pratique par les professionnels de la naissance en fonction du risque périnéal subjectivement estimé pour chaque situation obstétricale. Méthodes. — Il s’agit d’une enquête de pratique réalisée grâce à un questionnaire anonyme distribué aux professionnels de la naissance (gynécologues-obstétriciens, internes de spécialité, sage-femme, étudiants sage-femme) en octobre 2016. Les thèmes abordés concernaient les facteurs de risque maternels, obstétricaux et fœtaux associés aux lésions périnéales (du 1er au 4e degrés) et les mesures de protection associées. Il a été réalisé une analyse descriptive des données recueillies. Résultats. — Cent cinq professionnels ont répondu au questionnaire. Les facteurs de risque identifiés étaient en accord avec ceux mis en évidence dans la littérature. D’autres facteurs, non
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.gofs.2019.04.012. Cet article a fait l’objet d’une première publication dans Gynécologie obstétrique fertilité & sénologie 2019:47(6):504—9. https://doi.org/10.1016/j.gofs.2019.04.012. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Bertholdt). 夽
https://doi.org/10.1016/j.sagf.2019.09.002 1637-4088/© 2019 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
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C. Bertholdt et al. connus comme associés à un risque périnéal, étaient cités par les professionnels (tabagisme, phototype). En cas de perception, subjective, par le professionnel d’un risque périnéal important, ils pratiquaient plus fréquemment une épisiotomie (15 % vs 0 %, p < 0,001) ou considéraient que l’accouchement devaient être réalisé par un obstétricien (34 % vs 8 %, p < 0,001). Conclusion. — Cette évaluation montre que les professionnels de la naissance connaissent les principaux facteurs de risque de lésion périnéale. En revanche, ils utilisent facilement des manœuvres de protection périnéale (épisiotomie par exemple) sans réelle efficacité démontrée. © 2019 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS Practice survey; Perineal risk; Perineal tear; Perineal protection; Episiotomy
Abstract Objectives. — The main objective was to evaluate the practices declared by birth professionals in the Lorraine region about perineal obstetric protection (any perineal tear combined). The secondary objective was to evaluate prevention measures performed in practice by birth professionals according to the perineal risk subjectively estimated for each obstetric situation. Methods. — This is a practice survey conducted through an anonymous questionnaire distributed to birth professionals (gynecologists, interns, midwife and midwife student) in October 2016. Topics covered concerned maternal, obstetric and fetal risk factors associated with perineal (1st to 4th degrees) lesions and the associated protective measures. A descriptive analysis of the data collected was conducted. Results. — One hundred and five professionals answered the questionnaire. The identified risk factors were consistent with those highlighted in the literature. Other factors, not known as associated with perineal risk, were cited by professionals (smoking, phototype). If the professional perceived a significant perineal risk, they more frequently practiced an episiotomy (15% vs. 0%, P < 0.001) or considered that the delivery should be performed by an obstetrician (34% vs 8%, P < 0.001). Conclusion. — This evaluation shows that birth professionals know the main risk factors for perineal injury. On the other hand, they easily use perineal protection maneuvers (episiotomy for example) without real demonstrated effectiveness. © 2019 Published by Elsevier Masson SAS.
1. Introduction L’accouchement par voie basse peut s’accompagner de déchirures périnéales avec des degrés de sévérité et de complications variable [1,2]. Selon la classification anglosaxonne, il existe différents degrés de lésions périnéales : le 1er degré correspond à une atteinte cutanée vaginale ou périnéale uniquement. Le 2e degré correspond à une lésion périnéale incluant les muscles du périnée sans atteinte du sphincter anal. Le 3e degré correspond à une lésion périnéale atteignant le complexe sphinctérien anal (3a : déchirure affectant moins de 50 % de l’épaisseur du sphincter anal externe ; 3b : affectant plus de 50 % de l’épaisseur du sphincter anal externe ; 3c : affectant le sphincter anal externe et interne). Enfin, le 4e degré atteint en plus du complexe sphinctérien anal (SAE et SAI) l’épithélium anal [3]. C’est cette classification de l’OMS-RCOG, qui a été utilisée dans les dernières recommandations du Collège national des gynécologues et obstétriciens franc ¸ais dans lesquels le terme de LOSA (lésion obstétricale du sphincter anal), regroupant les déchirures du 3e et 4e degrés, a été introduit [3]. La fréquence des déchirures périnéales sévères (3e et 4e degrés), pouvant être à l’origine d’une
altération de la qualité de vie, varie de 0,5 à 2 % [4]. En cas de déchirure périnéale sévère, il existerait une incontinence anale et urinaire dans 17,1 % et 18,9 % des cas respectivement, des dyspareunies dans 30,6 % des cas dans les 6 mois post-partum et cinq fois plus de douleurs périnéales chroniques [5—7]. Les facteurs de risque de déchirures périnéales d’origine obstétricale sont largement étudiés dans la littérature. Les facteurs les plus largement décrits comme étant associés à une augmentation des déchirures périnéales sont l’accouchement instrumental, en particulier en cas d’utilisation de forceps, la prolongation de la 2e phase du travail, la nulliparité, un âge maternel élevé ou le poids de naissance. Les dégagements en variété postérieure ou encore l’ethnie sont des facteurs décrits comme associés mais discutables [3,8—22]. Plusieurs techniques ont été proposées afin de prévenir les déchirures périnéales sévères en cas d’accouchement par voie basse dont la réalisation d’un massage périnéal pendant la grossesse et le travail, l’épisiotomie systématique ou le contrôle manuel du dégagement [23,24]. La publication récente des recommandations du Collège national des gynécologues obstétriciens franc ¸ais permet de statuer sur l’intérêt de ces pratiques.
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Par ailleurs, la formation à la protection périnéale obstétricale des professionnels de la naissance est recommandée pour réduire le risque de survenue de déchirure périnéale sévère au cours d’un accouchement instrumental [25]. Les pratiques de protection périnéale des professionnels de la naissance semblent être liées à leur perception, parfois subjective, du risque périnéal. Nous avons souhaité mettre en évidence à l’aide d’un questionnaire, quels étaient les facteurs de risque périnéal identifiés par les praticiens pouvant entraîner une modification de leur pratique. L’objectif principal de notre étude était de réaliser une évaluation des pratiques déclarées par les professionnels de la naissance de la région Lorraine à propos du risque périnéal obstétrical (lésion obstétricale du sphincter anal). L’objectif secondaire était d’évaluer les mesures de prévention réalisées en pratique par les professionnels de la naissance en fonction du risque périnéal subjectivement estimé pour chaque situation obstétricale.
type de profession, leur sexe, leur nombre d’années d’exercice et leur lieu d’exercice (Annexe 1). La deuxième partie contenait 20 questions à choix multiples sur l’évaluation des risques périnéaux en per-partum. Ces questions concernaient le ressenti des professionnels visà-vis des facteurs de risque préalablement sélectionnés. La dernière partie évaluait les pratiques de ces professionnels en fonction de leur perception subjective du risque périnéal de leur patiente (risque normal ou augmenté). Les données recueillies concernaient : les données sociodémographiques des professionnels de la naissance (profession, sexe, nombre d’années d’exercice, lieu d’exercice), leurs connaissances vis-à-vis des risques périnéaux sous forme de 20 questions à choix multiples (Annexe 2), la méthode de prévention utilisée selon le risque estimé (Annexe 3), classé en : risque de la population générale et risque élevé, la population générale étant définie comme ne présentant aucun facteur de risque, subjectivement estimé par le praticien, de déchirure périnéale.
2. Méthodes 2.1. Analyse des données Il s’agissait d’une enquête observationnelle réalisée à l’aide d’un questionnaire distribué auprès des professionnels de la naissance (gynécologue-obstétricien, internes, sage-femme, étudiants sage-femme), au format papier, lors du congrès annuel régional de gynécologie-obstétrique en octobre 2016 (environ 350 participants). Les réponses étaient anonymes mais il est très peu probable qu’un même praticien ait répondu deux fois au questionnaire. Les différents thèmes abordés dans le questionnaire ont été choisis après une revue de la littérature ayant permis de définir les facteurs significativement associés au risque périnéal, définis par la survenue d’une lésion obstétricale du sphincter anal (LOSA). À ces critères, nous avons fait le choix d’ajouter le phototype, selon la classification de Fitzpatrick [26], comme facteur de risque périnéal potentiel. À notre connaissance, il n’existe aucun lien rapporté dans la littérature entre le phototype et le risque périnéal mais nous avons fait ce choix car il est fréquent d’entendre les professionnels l’évoquer en tant que facteur de risque [27]. Le questionnaire était réparti en trois parties : la première partie concernait les données sociodémographiques des professionnels participant à l’étude et décrivait leur Tableau 1
Nous avons comparé les facteurs de risque périnéaux déclarés par les professionnels selon leur profession (médecin, sage-femme) et leur niveau de formation (diplômé, en formation). Nous avons ensuite comparé les mesures de protection du périnée utilisées selon le niveau de risque estimé par les professionnels (absence de risque vs risque périnéal augmenté). L’analyse statistique a été réalisée à partir du logiciel Stata version 13.0 (Stata Corporation, College Station, TX). L’ensemble des données a été recueilli dans un tableau Excel en vue d’une analyse descriptive. Les résultats sont exprimés sous forme de pourcentage pour chaque modalité de réponse. Pour l’analyse qualitative, il a été utilisé le test du Chi2 avec un résultat sous forme de valeur de p. Le seuil de significativité a été fixé à p inférieur à 0,05.
3. Résultats Cent cinq professionnels de la naissance ont répondu au questionnaire : 21 gynécologues-obstétriciens (20 %),
Données sociodémographiques des professionnels de la naissance interrogés. Médecin, n (%)
Sexe Homme Femme Nombre d’années d’études Lieu d’exercice Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Libéral
Sage-femme, n (%)
Gynécologue
Interne
Sage-femme
Étudiant
21 (20)
19 (18,1)
41 (39)
24 (22,9)
5 (23,8) 16 (76,2)
5 (26,3) 14 (73,7)
2 (4,9) 39 (95,1)
0 24 (100)
3
13,3
3,8
1 (5,3) 8 (42,1) 12 (63,1) 1 (5,3)
2 (4,9) 29 (70,7) 8 (19,5) 7 (17,1)
10 (41,6) 20 (83,3) 15 (62,5) 8 (33,3)
12,25 5 (23,8) 7 (33,3) 11 (52,4) 1 (4,8)
266
C. Bertholdt et al.
Tableau 2 Réponses des professionnels de la naissance au questionnaire concernant les facteurs qu’ils considèrent comme à risque périnéal obstétrical, selon la profession (médecin/sage-femme) et selon le niveau de formation (diplômé/en formation). Caractéristiques Âge maternel Parité Macrosomie fœtale (> 4000 g) Présentation IMC Ethnie Phototype Âge gestationnel Tabac Anesthésie péridurale Position accouchement 1re phase travail (dilatation) 2e phase travail (engagement et descente) Extraction instrumentale Antécédent de déchirure au 3e degré
GO 11 20 21 21 16 14 18 16 15 9 16 3 15 21 20
(52,4) (95,2) (100) (100) (76,2) (66,7) (85,7) (76,2) (75) (42,8) (76,2) (14,3) (71,4) (100) (95,2)
19 internes de gynécologie-obstétrique (18,1 %), 41 Sagefemme (39 %) et 24 étudiants sage-femme (22,9 %). Les données sociodémographiques des professionnels sont présentées dans le Tableau 1. Les réponses des professionnels au questionnaire sont présentées dans le Tableau 2. La majorité des professionnels de la naissance, quelle que soit leur profession (diplômés, en formation, sage-femme ou médecin) identifie correctement les facteurs de risque de lésion périnéale : accouchement instrumental, parité, macrosomie fœtale ou présentation de la tête fœtale. Il existe une différence d’opinion entre professionnels et étudiants sur plusieurs facteurs de risques liés aux caractéristiques maternelles tels que l’âge et l’anesthésie péridurale. Le phototype est également déclaré comme étant un facteur de risque périnéal par 85 % des professionnels de la naissance, estimant qu’un phototype clair (types 1 et 2) était plus à risque de déchirure périnéale sévère que les autres phototypes. Les manœuvres de protection manuelle du périnée (contrôle manuel du dégagement, massages périnéaux. . .) étaient déclarées comme efficaces pour 74 % (78/105) des professionnels. L’épisiotomie était considérée comme protectrice de lésion obstétricale du sphincter anal pour 27 % (28/105) des professionnels de la naissance, quelle que soit la situation obstétricale. Les mesures préventives utilisées sont présentées dans le Tableau 3 en fonction du niveau de risque estimé par les professionnels de la naissance. En cas de risque périnéal perc ¸u comme augmenté par les professionnels, ils déclarent faire plus fréquemment appel à un obstétricien pour l’accouchement et réaliser une épisiotomie. Par ailleurs, 65 % des professionnels déclarent nécessaire la réalisation d’une césarienne en cas d’antécédent de déchirure périnéale sévère.
Interne GO 12 19 17 18 11 14 15 16 14 9 16 3 7 19 17
(63,2) (100) (89,5) (94,7) (57,9) (73,7) (78,9) (84,2) (73,7) (47,4) (84,2) (15,8) (36,8) (100) (94,7)
SF 19 34 37 41 19 33 35 32 16 26 37 6 20 40 41
Étudiants SF (46,3) (82,9) (90,2) (100) (46,3) (80,5) (85,4) (78,0) (39) (63,4) (90,2) (14,6) (48,8) (97,6) (100)
21 23 24 24 23 21 22 21 22 19 23 8 17 24 24
(87,5) (95,8) (100) (100) (95,8) (87,5) (91,7) (87,5) (91,7) (79,2) (95,8) (33,3) (70,8) (100) (100)
p 0,007 0,12 0,17 0,18 < 0,0001 0,36 0,71 0,74 < 0,0001 0,05 0,23 0,29 0,05 0,66 0,19
4. Discussion Les professionnels de la naissance reconnaissent les situations à risque de survenue de lésion obstétricale du sphincter anal, et adaptent ainsi leur prise en charge au cours de l’accouchement, notamment par la réalisation d’une épisiotomie ou d’une rotation des présentations céphaliques postérieures. Certains facteurs sont identifiés, à tort, comme étant à risque périnéal par les professionnels (tabac, obésité, phototype) ce qui peut conduire à des modifications de leur prise en charge et notamment la réalisation d’une épisiotomie. Cette étude est la première enquête, à notre connaissance, sur les connaissances et les pratiques professionnelles en France en fonction de l’évaluation des risques périnéaux des parturientes. Il semble important de réaliser ce genre d’enquête auprès des praticiens étant donné que les mesures de protection du périnée utilisées sont directement liées à la perception du risque par le professionnel de santé. Il existe cependant un biais de représentativité en raison d’un effectif faible comprenant beaucoup de professionnels en formation. Cela ne reflète pas forcément les pratiques réelles des professionnels, le niveau individuel des étudiants n’étant pas évalué. De plus, l’échantillon n’est pas forcément représentatif puisque seulement 30 % des participants au congrès ont répondu au questionnaire et qu’il ne concernait des professionnels que d’une seule région. De plus, certaines définitions n’apparaissaient pas le questionnaire ce qui peut induire des réponses divergentes selon les praticiens. Par exemple, le risque périnéal augmenté n’était pas défini et était laissé à l’appréciation subjective du professionnel. Dans la littérature internationale, on trouve un questionnaire sur les mesures de protection du périnée déclarées être utilisées par les professionnels. Nos résultats sont en accord avec ceux de East et al. Dans leur étude, il apparaît que les sages-femmes déclarent avoir une
Republication Tableau 3
267 Mesures de prévention utilisées par les professionnels de la naissance selon le risque périnéal estimé.
Risque
Gynécologue, n (%)
SF, n (%)
p
Rotation de la présentation Normal Augmenté
25 (62,5) 21 (52,5)
23 (35,4) 27 (41,5)
0,007 0,27
Vérification échographique Normal Augmenté
23 (57,5) 19 (47,5)
19 (29,2) 32 (49,2)
0,004 0,86
0 (0) 13 (20)
0,03
Épisiotomie Normal Augmenté
0 (0) 2 (5)
Changement de position Normal Augmenté
12 (30) 12 (30)
47 (72,3) 38 (58,5)
< 0,001 0,005
Adaptation de la position d’accouchement Normal Augmenté
10 (25) 10 (25)
41 (63,1) 39 (60)
< 0,001 < 0,001
Diminution de la durée de la 1re phase du travail Normal Augmenté
3 (7,5) 3 (7,5)
4 (6,1) 6 (9,2)
0,54 0,53
Diminution de la durée de la 2e phase du travail Normal Augmenté
7 (17,5) 11 (27,5)
8 (12,3) 9 (13,8)
0,32 0,07
Appel de l’obstétricien pour l’accouchement Normal Augmenté
5 (12,5) 17 (42,5)
3 (4,6) 17 (26,1)
0,13 0,08
Manœuvres de protection manuelle Normal Augmenté
33 (82,5) 29 (72,5)
45 (69,2) 46 (70,7)
0,13 0,84
Risque normal : population générale sans facteur de risque identifié de déchirure périnéale ; risque élevé : patiente à risque de déchirure périnéale présentant un ou plusieurs facteur de risque.
formation moindre que les médecins à la protection périnéale. Nous n’avons pas évalué cette donnée dans notre travail [28]. Les réponses à notre questionnaire concernant le phototype confirment notre hypothèse. En effet, une très grande majorité de participants ont répondu que les phototypes très clairs seraient plus à risque de lésions périnéales alors qu’aucune étude, à notre connaissance, n’a encore évalué le risque de déchirure périnéale associé au phototype. Cette caractéristique maternelle semble donc être un paramètre important pour une grande partie des professionnels de la naissance dans l’estimation du risque périnéal de la parturiente. Cette estimation du risque les conduit probablement à adapter leur pratique dans un but de prévention des lésions périnéales. Concernant les mesures de protection du périnée, les professionnels signalent réaliser une protection manuelle du périnée dans plus de 75 % des cas, quel que soit le risque périnéal estimé. Cela est en accord avec les recommandations nationales récentes puisque le contrôle manuel du dégagement avec soutien du périnée postérieur semble diminuer le risque de lésion obstétricale du sphincter anal. L’épisiotomie, quant à elle, n’est plus
réalisée à titre systématique. En effet, même si près de 30 % des professionnels considèrent que l’épisiotomie est protectrice, seuls 15 % déclarent la réaliser et uniquement en cas de risque périnéal perc ¸u comme augmenté. L’appel de l’obstétricien pour réaliser l’accouchement comme mesure de protection périnéale est difficile d’interprétation en l’absence d’information sur les mesures adoptées par les obstétriciens en cas d’appel dans ce contexte. Le nombre de praticien déclarant nécessaire la réalisation d’une césarienne en prévention secondaire (en cas d’antécédent de déchirure périnéale sévère) nous paraît très élevé alors que, depuis les recommandations du CNGOF de 2018, cette pratique n’est plus recommandée avec un niveau de preuve B [3].
5. Conclusion Cette évaluation montre tout l’intérêt d’avoir consacré un chapitre de recommandations sur la protection du périnée car, même si les facteurs de risque semblent identifiés par les professionnels, les mesures de protection utilisées sont
268 très variées et pas forcément adaptées au risque périnéal réel. Il serait intéressant d’utiliser ce questionnaire à distance de la publication des recommandations afin d’évaluer leur impact sur le changement de perception du risque de déchirure périnéale et des pratiques des professionnels de la naissance. Il existe à ce jour des algorithmes de prédiction du risque mais dont l’efficacité est peu satisfaisante et pour lesquels il serait intéressant d’intégrer les propriétés intrinsèques de la femme pour plus de pertinence.
C. Bertholdt et al. En outre, une étude d’évaluation du risque périnéal selon le phototype de la parturiente pourrait être envisagé afin de vérifier si le ressenti des professionnels est justifié scientifiquement.
Annexe 1. Questionnaire partie 1 : données sociodémographiques des professionnels de la naissance
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Annexe 2. Questionnaire partie 2 : évaluation du risque périnéal en per-partum par les professionnels de la naissance
269
270
C. Bertholdt et al.
Annexe 3. Questionnaire partie 3 : évaluation des pratiques des professionnels de la naissance en fonction du risque estimé de déchirure périnéale
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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TRAVAIL ORIGINAL
Republication de : Risque périnéal et mesures de protection obstétricale : enquête auprès des professionnels de la naissance夽 Reprint of: Perineal risk and obstetrical protection: A survey with birth professionals C. Bertholdt a,∗,b, J. Poujois a, L. Pouypoudat a, S. Gisbert a, O. Morel a,b a
Pôle de gynécologie-obstétrique, CHRU de Nancy, 10, rue du Docteur-Heydenreich, 54000 Nancy, France b Inserm U1254, CHRU de Nancy, rue du Morvan, 54000 Vandœuvre-lès-Nancy, France Disponible sur Internet le 11 septembre 2019
MOTS CLÉS Enquête de pratique ; Déchirures périnéales ; Risque périnéal ; Protection périnéale ; Épisiotomie
Résumé Objectifs. — L’objectif de notre étude était de réaliser une évaluation des pratiques déclarées par les professionnels de la naissance de la région Lorraine à propos de la protection périnéale obstétricale (toute déchirure périnéale confondue). L’objectif secondaire était d’évaluer les mesures de prévention réalisées en pratique par les professionnels de la naissance en fonction du risque périnéal subjectivement estimé pour chaque situation obstétricale. Méthodes. — Il s’agit d’une enquête de pratique réalisée grâce à un questionnaire anonyme distribué aux professionnels de la naissance (gynécologues-obstétriciens, internes de spécialité, sage-femme, étudiants sage-femme) en octobre 2016. Les thèmes abordés concernaient les facteurs de risque maternels, obstétricaux et fœtaux associés aux lésions périnéales (du 1er au 4e degrés) et les mesures de protection associées. Il a été réalisé une analyse descriptive des données recueillies. Résultats. — Cent cinq professionnels ont répondu au questionnaire. Les facteurs de risque identifiés étaient en accord avec ceux mis en évidence dans la littérature. D’autres facteurs, non
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.gofs.2019.04.012. Cet article a fait l’objet d’une première publication dans Gynécologie obstétrique fertilité & sénologie 2019:47(6):504—9. https://doi.org/10.1016/j.gofs.2019.04.012. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Bertholdt). 夽
https://doi.org/10.1016/j.sagf.2019.09.002 1637-4088/© 2019 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
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C. Bertholdt et al. connus comme associés à un risque périnéal, étaient cités par les professionnels (tabagisme, phototype). En cas de perception, subjective, par le professionnel d’un risque périnéal important, ils pratiquaient plus fréquemment une épisiotomie (15 % vs 0 %, p < 0,001) ou considéraient que l’accouchement devaient être réalisé par un obstétricien (34 % vs 8 %, p < 0,001). Conclusion. — Cette évaluation montre que les professionnels de la naissance connaissent les principaux facteurs de risque de lésion périnéale. En revanche, ils utilisent facilement des manœuvres de protection périnéale (épisiotomie par exemple) sans réelle efficacité démontrée. © 2019 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS Practice survey; Perineal risk; Perineal tear; Perineal protection; Episiotomy
Abstract Objectives. — The main objective was to evaluate the practices declared by birth professionals in the Lorraine region about perineal obstetric protection (any perineal tear combined). The secondary objective was to evaluate prevention measures performed in practice by birth professionals according to the perineal risk subjectively estimated for each obstetric situation. Methods. — This is a practice survey conducted through an anonymous questionnaire distributed to birth professionals (gynecologists, interns, midwife and midwife student) in October 2016. Topics covered concerned maternal, obstetric and fetal risk factors associated with perineal (1st to 4th degrees) lesions and the associated protective measures. A descriptive analysis of the data collected was conducted. Results. — One hundred and five professionals answered the questionnaire. The identified risk factors were consistent with those highlighted in the literature. Other factors, not known as associated with perineal risk, were cited by professionals (smoking, phototype). If the professional perceived a significant perineal risk, they more frequently practiced an episiotomy (15% vs. 0%, P < 0.001) or considered that the delivery should be performed by an obstetrician (34% vs 8%, P < 0.001). Conclusion. — This evaluation shows that birth professionals know the main risk factors for perineal injury. On the other hand, they easily use perineal protection maneuvers (episiotomy for example) without real demonstrated effectiveness. © 2019 Published by Elsevier Masson SAS.
1. Introduction L’accouchement par voie basse peut s’accompagner de déchirures périnéales avec des degrés de sévérité et de complications variable [1,2]. Selon la classification anglosaxonne, il existe différents degrés de lésions périnéales : le 1er degré correspond à une atteinte cutanée vaginale ou périnéale uniquement. Le 2e degré correspond à une lésion périnéale incluant les muscles du périnée sans atteinte du sphincter anal. Le 3e degré correspond à une lésion périnéale atteignant le complexe sphinctérien anal (3a : déchirure affectant moins de 50 % de l’épaisseur du sphincter anal externe ; 3b : affectant plus de 50 % de l’épaisseur du sphincter anal externe ; 3c : affectant le sphincter anal externe et interne). Enfin, le 4e degré atteint en plus du complexe sphinctérien anal (SAE et SAI) l’épithélium anal [3]. C’est cette classification de l’OMS-RCOG, qui a été utilisée dans les dernières recommandations du Collège national des gynécologues et obstétriciens franc ¸ais dans lesquels le terme de LOSA (lésion obstétricale du sphincter anal), regroupant les déchirures du 3e et 4e degrés, a été introduit [3]. La fréquence des déchirures périnéales sévères (3e et 4e degrés), pouvant être à l’origine d’une
altération de la qualité de vie, varie de 0,5 à 2 % [4]. En cas de déchirure périnéale sévère, il existerait une incontinence anale et urinaire dans 17,1 % et 18,9 % des cas respectivement, des dyspareunies dans 30,6 % des cas dans les 6 mois post-partum et cinq fois plus de douleurs périnéales chroniques [5—7]. Les facteurs de risque de déchirures périnéales d’origine obstétricale sont largement étudiés dans la littérature. Les facteurs les plus largement décrits comme étant associés à une augmentation des déchirures périnéales sont l’accouchement instrumental, en particulier en cas d’utilisation de forceps, la prolongation de la 2e phase du travail, la nulliparité, un âge maternel élevé ou le poids de naissance. Les dégagements en variété postérieure ou encore l’ethnie sont des facteurs décrits comme associés mais discutables [3,8—22]. Plusieurs techniques ont été proposées afin de prévenir les déchirures périnéales sévères en cas d’accouchement par voie basse dont la réalisation d’un massage périnéal pendant la grossesse et le travail, l’épisiotomie systématique ou le contrôle manuel du dégagement [23,24]. La publication récente des recommandations du Collège national des gynécologues obstétriciens franc ¸ais permet de statuer sur l’intérêt de ces pratiques.
Republication
265
Par ailleurs, la formation à la protection périnéale obstétricale des professionnels de la naissance est recommandée pour réduire le risque de survenue de déchirure périnéale sévère au cours d’un accouchement instrumental [25]. Les pratiques de protection périnéale des professionnels de la naissance semblent être liées à leur perception, parfois subjective, du risque périnéal. Nous avons souhaité mettre en évidence à l’aide d’un questionnaire, quels étaient les facteurs de risque périnéal identifiés par les praticiens pouvant entraîner une modification de leur pratique. L’objectif principal de notre étude était de réaliser une évaluation des pratiques déclarées par les professionnels de la naissance de la région Lorraine à propos du risque périnéal obstétrical (lésion obstétricale du sphincter anal). L’objectif secondaire était d’évaluer les mesures de prévention réalisées en pratique par les professionnels de la naissance en fonction du risque périnéal subjectivement estimé pour chaque situation obstétricale.
type de profession, leur sexe, leur nombre d’années d’exercice et leur lieu d’exercice (Annexe 1). La deuxième partie contenait 20 questions à choix multiples sur l’évaluation des risques périnéaux en per-partum. Ces questions concernaient le ressenti des professionnels visà-vis des facteurs de risque préalablement sélectionnés. La dernière partie évaluait les pratiques de ces professionnels en fonction de leur perception subjective du risque périnéal de leur patiente (risque normal ou augmenté). Les données recueillies concernaient : les données sociodémographiques des professionnels de la naissance (profession, sexe, nombre d’années d’exercice, lieu d’exercice), leurs connaissances vis-à-vis des risques périnéaux sous forme de 20 questions à choix multiples (Annexe 2), la méthode de prévention utilisée selon le risque estimé (Annexe 3), classé en : risque de la population générale et risque élevé, la population générale étant définie comme ne présentant aucun facteur de risque, subjectivement estimé par le praticien, de déchirure périnéale.
2. Méthodes 2.1. Analyse des données Il s’agissait d’une enquête observationnelle réalisée à l’aide d’un questionnaire distribué auprès des professionnels de la naissance (gynécologue-obstétricien, internes, sage-femme, étudiants sage-femme), au format papier, lors du congrès annuel régional de gynécologie-obstétrique en octobre 2016 (environ 350 participants). Les réponses étaient anonymes mais il est très peu probable qu’un même praticien ait répondu deux fois au questionnaire. Les différents thèmes abordés dans le questionnaire ont été choisis après une revue de la littérature ayant permis de définir les facteurs significativement associés au risque périnéal, définis par la survenue d’une lésion obstétricale du sphincter anal (LOSA). À ces critères, nous avons fait le choix d’ajouter le phototype, selon la classification de Fitzpatrick [26], comme facteur de risque périnéal potentiel. À notre connaissance, il n’existe aucun lien rapporté dans la littérature entre le phototype et le risque périnéal mais nous avons fait ce choix car il est fréquent d’entendre les professionnels l’évoquer en tant que facteur de risque [27]. Le questionnaire était réparti en trois parties : la première partie concernait les données sociodémographiques des professionnels participant à l’étude et décrivait leur Tableau 1
Nous avons comparé les facteurs de risque périnéaux déclarés par les professionnels selon leur profession (médecin, sage-femme) et leur niveau de formation (diplômé, en formation). Nous avons ensuite comparé les mesures de protection du périnée utilisées selon le niveau de risque estimé par les professionnels (absence de risque vs risque périnéal augmenté). L’analyse statistique a été réalisée à partir du logiciel Stata version 13.0 (Stata Corporation, College Station, TX). L’ensemble des données a été recueilli dans un tableau Excel en vue d’une analyse descriptive. Les résultats sont exprimés sous forme de pourcentage pour chaque modalité de réponse. Pour l’analyse qualitative, il a été utilisé le test du Chi2 avec un résultat sous forme de valeur de p. Le seuil de significativité a été fixé à p inférieur à 0,05.
3. Résultats Cent cinq professionnels de la naissance ont répondu au questionnaire : 21 gynécologues-obstétriciens (20 %),
Données sociodémographiques des professionnels de la naissance interrogés. Médecin, n (%)
Sexe Homme Femme Nombre d’années d’études Lieu d’exercice Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Libéral
Sage-femme, n (%)
Gynécologue
Interne
Sage-femme
Étudiant
21 (20)
19 (18,1)
41 (39)
24 (22,9)
5 (23,8) 16 (76,2)
5 (26,3) 14 (73,7)
2 (4,9) 39 (95,1)
0 24 (100)
3
13,3
3,8
1 (5,3) 8 (42,1) 12 (63,1) 1 (5,3)
2 (4,9) 29 (70,7) 8 (19,5) 7 (17,1)
10 (41,6) 20 (83,3) 15 (62,5) 8 (33,3)
12,25 5 (23,8) 7 (33,3) 11 (52,4) 1 (4,8)
266
C. Bertholdt et al.
Tableau 2 Réponses des professionnels de la naissance au questionnaire concernant les facteurs qu’ils considèrent comme à risque périnéal obstétrical, selon la profession (médecin/sage-femme) et selon le niveau de formation (diplômé/en formation). Caractéristiques Âge maternel Parité Macrosomie fœtale (> 4000 g) Présentation IMC Ethnie Phototype Âge gestationnel Tabac Anesthésie péridurale Position accouchement 1re phase travail (dilatation) 2e phase travail (engagement et descente) Extraction instrumentale Antécédent de déchirure au 3e degré
GO 11 20 21 21 16 14 18 16 15 9 16 3 15 21 20
(52,4) (95,2) (100) (100) (76,2) (66,7) (85,7) (76,2) (75) (42,8) (76,2) (14,3) (71,4) (100) (95,2)
19 internes de gynécologie-obstétrique (18,1 %), 41 Sagefemme (39 %) et 24 étudiants sage-femme (22,9 %). Les données sociodémographiques des professionnels sont présentées dans le Tableau 1. Les réponses des professionnels au questionnaire sont présentées dans le Tableau 2. La majorité des professionnels de la naissance, quelle que soit leur profession (diplômés, en formation, sage-femme ou médecin) identifie correctement les facteurs de risque de lésion périnéale : accouchement instrumental, parité, macrosomie fœtale ou présentation de la tête fœtale. Il existe une différence d’opinion entre professionnels et étudiants sur plusieurs facteurs de risques liés aux caractéristiques maternelles tels que l’âge et l’anesthésie péridurale. Le phototype est également déclaré comme étant un facteur de risque périnéal par 85 % des professionnels de la naissance, estimant qu’un phototype clair (types 1 et 2) était plus à risque de déchirure périnéale sévère que les autres phototypes. Les manœuvres de protection manuelle du périnée (contrôle manuel du dégagement, massages périnéaux. . .) étaient déclarées comme efficaces pour 74 % (78/105) des professionnels. L’épisiotomie était considérée comme protectrice de lésion obstétricale du sphincter anal pour 27 % (28/105) des professionnels de la naissance, quelle que soit la situation obstétricale. Les mesures préventives utilisées sont présentées dans le Tableau 3 en fonction du niveau de risque estimé par les professionnels de la naissance. En cas de risque périnéal perc ¸u comme augmenté par les professionnels, ils déclarent faire plus fréquemment appel à un obstétricien pour l’accouchement et réaliser une épisiotomie. Par ailleurs, 65 % des professionnels déclarent nécessaire la réalisation d’une césarienne en cas d’antécédent de déchirure périnéale sévère.
Interne GO 12 19 17 18 11 14 15 16 14 9 16 3 7 19 17
(63,2) (100) (89,5) (94,7) (57,9) (73,7) (78,9) (84,2) (73,7) (47,4) (84,2) (15,8) (36,8) (100) (94,7)
SF 19 34 37 41 19 33 35 32 16 26 37 6 20 40 41
Étudiants SF (46,3) (82,9) (90,2) (100) (46,3) (80,5) (85,4) (78,0) (39) (63,4) (90,2) (14,6) (48,8) (97,6) (100)
21 23 24 24 23 21 22 21 22 19 23 8 17 24 24
(87,5) (95,8) (100) (100) (95,8) (87,5) (91,7) (87,5) (91,7) (79,2) (95,8) (33,3) (70,8) (100) (100)
p 0,007 0,12 0,17 0,18 < 0,0001 0,36 0,71 0,74 < 0,0001 0,05 0,23 0,29 0,05 0,66 0,19
4. Discussion Les professionnels de la naissance reconnaissent les situations à risque de survenue de lésion obstétricale du sphincter anal, et adaptent ainsi leur prise en charge au cours de l’accouchement, notamment par la réalisation d’une épisiotomie ou d’une rotation des présentations céphaliques postérieures. Certains facteurs sont identifiés, à tort, comme étant à risque périnéal par les professionnels (tabac, obésité, phototype) ce qui peut conduire à des modifications de leur prise en charge et notamment la réalisation d’une épisiotomie. Cette étude est la première enquête, à notre connaissance, sur les connaissances et les pratiques professionnelles en France en fonction de l’évaluation des risques périnéaux des parturientes. Il semble important de réaliser ce genre d’enquête auprès des praticiens étant donné que les mesures de protection du périnée utilisées sont directement liées à la perception du risque par le professionnel de santé. Il existe cependant un biais de représentativité en raison d’un effectif faible comprenant beaucoup de professionnels en formation. Cela ne reflète pas forcément les pratiques réelles des professionnels, le niveau individuel des étudiants n’étant pas évalué. De plus, l’échantillon n’est pas forcément représentatif puisque seulement 30 % des participants au congrès ont répondu au questionnaire et qu’il ne concernait des professionnels que d’une seule région. De plus, certaines définitions n’apparaissaient pas le questionnaire ce qui peut induire des réponses divergentes selon les praticiens. Par exemple, le risque périnéal augmenté n’était pas défini et était laissé à l’appréciation subjective du professionnel. Dans la littérature internationale, on trouve un questionnaire sur les mesures de protection du périnée déclarées être utilisées par les professionnels. Nos résultats sont en accord avec ceux de East et al. Dans leur étude, il apparaît que les sages-femmes déclarent avoir une
Republication Tableau 3
267 Mesures de prévention utilisées par les professionnels de la naissance selon le risque périnéal estimé.
Risque
Gynécologue, n (%)
SF, n (%)
p
Rotation de la présentation Normal Augmenté
25 (62,5) 21 (52,5)
23 (35,4) 27 (41,5)
0,007 0,27
Vérification échographique Normal Augmenté
23 (57,5) 19 (47,5)
19 (29,2) 32 (49,2)
0,004 0,86
0 (0) 13 (20)
0,03
Épisiotomie Normal Augmenté
0 (0) 2 (5)
Changement de position Normal Augmenté
12 (30) 12 (30)
47 (72,3) 38 (58,5)
< 0,001 0,005
Adaptation de la position d’accouchement Normal Augmenté
10 (25) 10 (25)
41 (63,1) 39 (60)
< 0,001 < 0,001
Diminution de la durée de la 1re phase du travail Normal Augmenté
3 (7,5) 3 (7,5)
4 (6,1) 6 (9,2)
0,54 0,53
Diminution de la durée de la 2e phase du travail Normal Augmenté
7 (17,5) 11 (27,5)
8 (12,3) 9 (13,8)
0,32 0,07
Appel de l’obstétricien pour l’accouchement Normal Augmenté
5 (12,5) 17 (42,5)
3 (4,6) 17 (26,1)
0,13 0,08
Manœuvres de protection manuelle Normal Augmenté
33 (82,5) 29 (72,5)
45 (69,2) 46 (70,7)
0,13 0,84
Risque normal : population générale sans facteur de risque identifié de déchirure périnéale ; risque élevé : patiente à risque de déchirure périnéale présentant un ou plusieurs facteur de risque.
formation moindre que les médecins à la protection périnéale. Nous n’avons pas évalué cette donnée dans notre travail [28]. Les réponses à notre questionnaire concernant le phototype confirment notre hypothèse. En effet, une très grande majorité de participants ont répondu que les phototypes très clairs seraient plus à risque de lésions périnéales alors qu’aucune étude, à notre connaissance, n’a encore évalué le risque de déchirure périnéale associé au phototype. Cette caractéristique maternelle semble donc être un paramètre important pour une grande partie des professionnels de la naissance dans l’estimation du risque périnéal de la parturiente. Cette estimation du risque les conduit probablement à adapter leur pratique dans un but de prévention des lésions périnéales. Concernant les mesures de protection du périnée, les professionnels signalent réaliser une protection manuelle du périnée dans plus de 75 % des cas, quel que soit le risque périnéal estimé. Cela est en accord avec les recommandations nationales récentes puisque le contrôle manuel du dégagement avec soutien du périnée postérieur semble diminuer le risque de lésion obstétricale du sphincter anal. L’épisiotomie, quant à elle, n’est plus
réalisée à titre systématique. En effet, même si près de 30 % des professionnels considèrent que l’épisiotomie est protectrice, seuls 15 % déclarent la réaliser et uniquement en cas de risque périnéal perc ¸u comme augmenté. L’appel de l’obstétricien pour réaliser l’accouchement comme mesure de protection périnéale est difficile d’interprétation en l’absence d’information sur les mesures adoptées par les obstétriciens en cas d’appel dans ce contexte. Le nombre de praticien déclarant nécessaire la réalisation d’une césarienne en prévention secondaire (en cas d’antécédent de déchirure périnéale sévère) nous paraît très élevé alors que, depuis les recommandations du CNGOF de 2018, cette pratique n’est plus recommandée avec un niveau de preuve B [3].
5. Conclusion Cette évaluation montre tout l’intérêt d’avoir consacré un chapitre de recommandations sur la protection du périnée car, même si les facteurs de risque semblent identifiés par les professionnels, les mesures de protection utilisées sont
268 très variées et pas forcément adaptées au risque périnéal réel. Il serait intéressant d’utiliser ce questionnaire à distance de la publication des recommandations afin d’évaluer leur impact sur le changement de perception du risque de déchirure périnéale et des pratiques des professionnels de la naissance. Il existe à ce jour des algorithmes de prédiction du risque mais dont l’efficacité est peu satisfaisante et pour lesquels il serait intéressant d’intégrer les propriétés intrinsèques de la femme pour plus de pertinence.
C. Bertholdt et al. En outre, une étude d’évaluation du risque périnéal selon le phototype de la parturiente pourrait être envisagé afin de vérifier si le ressenti des professionnels est justifié scientifiquement.
Annexe 1. Questionnaire partie 1 : données sociodémographiques des professionnels de la naissance
Republication
Annexe 2. Questionnaire partie 2 : évaluation du risque périnéal en per-partum par les professionnels de la naissance
269
270
C. Bertholdt et al.
Annexe 3. Questionnaire partie 3 : évaluation des pratiques des professionnels de la naissance en fonction du risque estimé de déchirure périnéale
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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