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Retentissement respiratoire des péritonites : I. Situation du problème
M6d Mal Infect. 1995; 25, Sp6cial : 112-3
Retentissement respiratoire des p6ritonites : I. Situation du probl6me* D. B E N H A M O U * *
Bien qu'aucune 6tude publi6e n'ait 6t6 sp6cifiquement r6alis6e sur ce sujet, il apparait dans la pratique et par l'analyse des situations a risque que les complications respiratoires repr6sentent l'un des facteurs essentiels de mortalit6 et de morbidit6 dans le contexte des p6ritonites. Dans une grande s6rie danoise (1) 6valuant prospectivement plus de sept mille interventions cons6cutives, le site abdominal de la chirurgie et le caract6re urgent de la chirurgie multiplient le risque de d6c6s p6riop6ratoire par un facteur de 9 et 5 respectivement. Dans cette m~me 6tude, lorsque les patients pr6sentent une complication pulmonaire postop6ratoire apr6s chirurgie majeure urgente, le taux de d6c6s est de 28 %, ce qui repr6sente un risque accru par un facteur 11. Ces auteurs ont 6valu6 dans une analyse compl6mentaire les complications respiratoires postop6ratoires ne conduisant pas au d6c6s (morbidit6) (2). Dans une large mesure, les mSmes facteurs aggravants sont retrouv6s : c'est ainsi que la chirurgie abdominale sus-m6socolique multiplie par 33 le risque de survenue de complication respiratoire postop6ratoire et le caract6re urgent de la chirurgie par u n facteur 6. Plus r6cemment encore, Hall et coll. (3) ont 6valu6 la relation entre les complications respiratoires postop6ratoires et les facteurs de risque possible dans une s6rie longitudinale de 1 000 patients. Bien que la pr6sence de pus dans la cavit6 abdominale au moment de la chirurgie 6tait retrouv6e comme facteur pr6disposant h l'analyse univari6e,
celui-ci n'6tait pas retrouv6 dans l'analyse multivari6e sugg6rant qu'il ne s'agissait pas d ' u n crit6re ind6pendant. En effet, ce facteur disparaissait lorsque la classe ASA du patient 6tait prise en compte, sugg6rant que c'est la pr6sence d'une (ou plusieurs) atteinte(s) visc6rale(s) qui induit une modification du pronostic plutSt que l'infection p6riton6ale elle-m~me.
* Congr6s National du BECAR "Les p6ritonites : mise au point m6dico-chirurgicale", Paris, 12 janvier 1996. ** D6partement d'Anesth6sie-R6animation, HSpital Antoine B6cl6re, 157 rue de la Porte de Trivaux F-92141 Clamart Cedex.
Deux arguments au moins plaident en faveur de cette analyse. Dans le Mannheim Peritonitis Index, actuellement bien valid6 et consid6r6 c o m m e sup6rieur au score APACHE II dans cette situation clinique (4), la pr6sence d'une d6faillance visc6rale lors de l'intervention a un poids important aggravant le pronostic. I1 est int6ressant de noter que la d6finition de l'atteinte respiratoire dans ce score se rapproche de la d6finition actuelle du syndrome de d6tresse respiratoire aigu6 (SDRA) (5) dans laquelle un rapport PaO2/FiO2 < 200 repr6sente le seuil n6cessaire de gravit6. Cependant, et notamment lorsque la chirurgie intervient pr6cocement, l'alt6ration respiratoire de type SDRA n'est pas constitu6e avant l'intervention mais apparalt dans les heures ou jours postop6ratoires. Fowler et coll. (6) ont examin6 le devenir d'une cohorte de patients ~ risque de survenue de SDRA, certains pr6sentant u n facteur de risque isol6, d'autres pr6sentant deux facteurs de risque ou plus. Dans cette 6tude, l'incidence de survenue du SDRA 6tait de 5,8 % chez les patients ayant un risque unique et 24,6 % pour ceux ayant u n risque multiple. Par ailleurs, pour ceux ayant un seul facteur de risque, u n intervalle m a x i m u m de 72 heures s'6coulait entre la raise en 6vidence du facteur de risque et la survenue du SDRA alors que chez les patients pr6sentant plusieurs risques,
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la s u r v e n u e d e l'atteinte respiratoire 6tait encore possible six j o u r s apr6s l ' a g r e s s i o n initiale. En d ' a u t r e s termes, le SDRA p e u t d a n s certains cas ~tre d6j~ pr6sent d6s le diagnostic initial de p6ritonite et repr6senter u n facteur de m a u v a i s pronostic mais il p e u t 6 g a l e m e n t survenir avec d61ai et c o m p l i q u e r la p6riode postop6ratoire. Le s e c o n d a r g u m e n t indirect provient 6 g a l e m e n t d'6tudes d e l'incidence des complications chez les patients a d m i s e n r 6 a n i m a t i o n p o u r u n e u r g e n c e g a s t r o e n t 6 r o l o g i q u e (7). P a r m i ces patients, certains b6n6ficient d ' u n acte chirurgical et d'autres sont trait6s m6dicalement. Dans le cas des patients chirurgicaux, 27,7 % v o n t d6c4der et l'insuffisance respiratoire aigu6 est la cause principale dans 26 % des d6c6s. Les patients ayant une pathologie infectieuse ont u n t a u x de mortalit6 de 44 % alors que ceux op6r6s p o u r u n e perforation ou u n e obstruction digestive sans signes g~n6raux de sepsis d6c6d e n t seulement dans 18 % des cas. I1 apparait donc ici encore que l'alt6ration des g r a n d e s fonctions secondaires a la p6ritonite soit l'616ment pr6domin a n t d u pronostic. Enfin, dans l'6tude de Hall et coll. (3), o n r e t i e n d r a e n c o r e que la p e r s i s t a n c e postop6ratoire d u foyer infectieux i n t r a a b d o m i n a l est u n facteur i n d ~ p e n d a n t de mortalit6 par complication respiratoire. Bien que le SDRA repr6sente u n e cause essentielle de mortalit6 d'origine respiratoire d a n s les p6ri-
tonites, d'autres alt6rations respiratoires p e u v e n t en 6tre r e s p o n s a b l e s . L ' i n h a l a t i o n d e l i q u i d e gastrique, en particulier lors de l ' i n d u c t i o n anesth6sique des u r g e n c e s a b d o m i n a l e s p e u t ~tre responsable de p n e u m o p a t h i e localis6e ou de SDRA (5, 6), Les p n e u m o p a t h i e s nosocomiales sont fr6q u e n t e s chez les patients ventil6s et p r 6 s e n t a n t d6ja u n e d y s f o n c t i o n respiratoire pr6alable. Enfin, le traitement chirurgical de la p6ritonite est associ6 u n s y n d r o m e restrictif respiratoire p r a t i q u e m e n t constant apr6s chirurgie a b d o m i n a l e sus-m6socolique. Ualt6ration de la fonction d i a p h r a g m a t i q u e e t / o u l'anomalie d e la compliance pari6tale abdominale favorise(ent)l'alt6ration des 6changes gazeux, l'at61ectasie et la surinfection. Le t r a i t e m e n t m6dical des complications respiratoires des p6ritonites doit alors avant tout ~tre pr6v e n t i f p a r u n e prise e n c h a r g e c h i r u r g i c a l e urgente, 6vitant n o t a m m e n t la diss6mination syst 6 m i q u e de la cascade i n f l a m m a t o i r e . Uantibioth6rapie, d'embl6e curative, compl6te le traitement chirurgical. Enfin l'anesth6sie g6n6rale avec intub a t i o n et l ' u t i l i s a t i o n d e la p r e s s i o n cricoide d e v r a i e n t limiter le risque d'inhalation. Lorsque des anomalies postop6ratoires surviennent, le trait e m e n t fait appel soit aux techniques invasives de ventilation m6canique, soit lorsque cela est possible, aux techniques de kin6sith6rapie et de ventilation n o n i n v a s i v e a u m a s q u e qui s e r o n t d6taill6es plus loin.
REFERENCES 1. PEDERSENT., ELIASEN K., HENRIKSEN E. - A prospective study of mortality associated with anaesthesia and surgery : risk indicators of mortality in hospital. Acta Anaesthesiol Scand. 1990 ; 34 : 176-82. 2. PEDERSENT., ELIASEN K., HENRIKSEN E. - A prospective study of risk factors and cardiopulmonary complications associated with anaesthesia and surgery : risk indicators of cardiopulmonary morbidity. Acta Anaesthesiol Scand. 1990 ; 34 : 144-55. 3. HALL J.C., TARALA R.A., HALL J.L., MANDER J. - A multivariate analysis of the risk of pulmonary complications after laparotomy. Chest. 1991 ; 99 : 923-7. 4. BILLINGA., FROHLICH D., SCHILDBERG F.W. - Prediction of outcome using the Mannheim Peritonitis Index in 2003 patients. Br J Surg. 1994 ; 81 ; 209-13.
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5. BERNARD G.R., ARTIGAS A., BRIGHAM K.L., CARLET J., FALKEK., HUDSON L., LAMY M., LEGALLJ.R. MORRIS A., SPRAGG R and the Consensus Committee The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994 ; 149 : 818-24. 6. FOWLERA.A., HAMMAN R.F., GOOD J.T., BENSON K.N., BAIRD M., EBERLED.J., PETTY T.L., HYERS T.M. Adult respiratory distress syndrome : risk with common predispositions. Ann Intern Med. 1983 ; 98 : 593-7. 7. NISKANENM., KARI A., NIKKE P., ISIALO E., KAUKINEN L., RAUHALA V., SAARELAE. - Prediction of outcome from intensive care after gastroenterologic emergency. Acta Anaesthesiol Scand. 1994 : 587-93.
Retentissement respiratoire des p6ritonites : I. Situation du probl6me* D. B E N H A M O U * *
Bien qu'aucune 6tude publi6e n'ait 6t6 sp6cifiquement r6alis6e sur ce sujet, il apparait dans la pratique et par l'analyse des situations a risque que les complications respiratoires repr6sentent l'un des facteurs essentiels de mortalit6 et de morbidit6 dans le contexte des p6ritonites. Dans une grande s6rie danoise (1) 6valuant prospectivement plus de sept mille interventions cons6cutives, le site abdominal de la chirurgie et le caract6re urgent de la chirurgie multiplient le risque de d6c6s p6riop6ratoire par un facteur de 9 et 5 respectivement. Dans cette m~me 6tude, lorsque les patients pr6sentent une complication pulmonaire postop6ratoire apr6s chirurgie majeure urgente, le taux de d6c6s est de 28 %, ce qui repr6sente un risque accru par un facteur 11. Ces auteurs ont 6valu6 dans une analyse compl6mentaire les complications respiratoires postop6ratoires ne conduisant pas au d6c6s (morbidit6) (2). Dans une large mesure, les mSmes facteurs aggravants sont retrouv6s : c'est ainsi que la chirurgie abdominale sus-m6socolique multiplie par 33 le risque de survenue de complication respiratoire postop6ratoire et le caract6re urgent de la chirurgie par u n facteur 6. Plus r6cemment encore, Hall et coll. (3) ont 6valu6 la relation entre les complications respiratoires postop6ratoires et les facteurs de risque possible dans une s6rie longitudinale de 1 000 patients. Bien que la pr6sence de pus dans la cavit6 abdominale au moment de la chirurgie 6tait retrouv6e comme facteur pr6disposant h l'analyse univari6e,
celui-ci n'6tait pas retrouv6 dans l'analyse multivari6e sugg6rant qu'il ne s'agissait pas d ' u n crit6re ind6pendant. En effet, ce facteur disparaissait lorsque la classe ASA du patient 6tait prise en compte, sugg6rant que c'est la pr6sence d'une (ou plusieurs) atteinte(s) visc6rale(s) qui induit une modification du pronostic plutSt que l'infection p6riton6ale elle-m~me.
* Congr6s National du BECAR "Les p6ritonites : mise au point m6dico-chirurgicale", Paris, 12 janvier 1996. ** D6partement d'Anesth6sie-R6animation, HSpital Antoine B6cl6re, 157 rue de la Porte de Trivaux F-92141 Clamart Cedex.
Deux arguments au moins plaident en faveur de cette analyse. Dans le Mannheim Peritonitis Index, actuellement bien valid6 et consid6r6 c o m m e sup6rieur au score APACHE II dans cette situation clinique (4), la pr6sence d'une d6faillance visc6rale lors de l'intervention a un poids important aggravant le pronostic. I1 est int6ressant de noter que la d6finition de l'atteinte respiratoire dans ce score se rapproche de la d6finition actuelle du syndrome de d6tresse respiratoire aigu6 (SDRA) (5) dans laquelle un rapport PaO2/FiO2 < 200 repr6sente le seuil n6cessaire de gravit6. Cependant, et notamment lorsque la chirurgie intervient pr6cocement, l'alt6ration respiratoire de type SDRA n'est pas constitu6e avant l'intervention mais apparalt dans les heures ou jours postop6ratoires. Fowler et coll. (6) ont examin6 le devenir d'une cohorte de patients ~ risque de survenue de SDRA, certains pr6sentant u n facteur de risque isol6, d'autres pr6sentant deux facteurs de risque ou plus. Dans cette 6tude, l'incidence de survenue du SDRA 6tait de 5,8 % chez les patients ayant un risque unique et 24,6 % pour ceux ayant u n risque multiple. Par ailleurs, pour ceux ayant un seul facteur de risque, u n intervalle m a x i m u m de 72 heures s'6coulait entre la raise en 6vidence du facteur de risque et la survenue du SDRA alors que chez les patients pr6sentant plusieurs risques,
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la s u r v e n u e d e l'atteinte respiratoire 6tait encore possible six j o u r s apr6s l ' a g r e s s i o n initiale. En d ' a u t r e s termes, le SDRA p e u t d a n s certains cas ~tre d6j~ pr6sent d6s le diagnostic initial de p6ritonite et repr6senter u n facteur de m a u v a i s pronostic mais il p e u t 6 g a l e m e n t survenir avec d61ai et c o m p l i q u e r la p6riode postop6ratoire. Le s e c o n d a r g u m e n t indirect provient 6 g a l e m e n t d'6tudes d e l'incidence des complications chez les patients a d m i s e n r 6 a n i m a t i o n p o u r u n e u r g e n c e g a s t r o e n t 6 r o l o g i q u e (7). P a r m i ces patients, certains b6n6ficient d ' u n acte chirurgical et d'autres sont trait6s m6dicalement. Dans le cas des patients chirurgicaux, 27,7 % v o n t d6c4der et l'insuffisance respiratoire aigu6 est la cause principale dans 26 % des d6c6s. Les patients ayant une pathologie infectieuse ont u n t a u x de mortalit6 de 44 % alors que ceux op6r6s p o u r u n e perforation ou u n e obstruction digestive sans signes g~n6raux de sepsis d6c6d e n t seulement dans 18 % des cas. I1 apparait donc ici encore que l'alt6ration des g r a n d e s fonctions secondaires a la p6ritonite soit l'616ment pr6domin a n t d u pronostic. Enfin, dans l'6tude de Hall et coll. (3), o n r e t i e n d r a e n c o r e que la p e r s i s t a n c e postop6ratoire d u foyer infectieux i n t r a a b d o m i n a l est u n facteur i n d ~ p e n d a n t de mortalit6 par complication respiratoire. Bien que le SDRA repr6sente u n e cause essentielle de mortalit6 d'origine respiratoire d a n s les p6ri-
tonites, d'autres alt6rations respiratoires p e u v e n t en 6tre r e s p o n s a b l e s . L ' i n h a l a t i o n d e l i q u i d e gastrique, en particulier lors de l ' i n d u c t i o n anesth6sique des u r g e n c e s a b d o m i n a l e s p e u t ~tre responsable de p n e u m o p a t h i e localis6e ou de SDRA (5, 6), Les p n e u m o p a t h i e s nosocomiales sont fr6q u e n t e s chez les patients ventil6s et p r 6 s e n t a n t d6ja u n e d y s f o n c t i o n respiratoire pr6alable. Enfin, le traitement chirurgical de la p6ritonite est associ6 u n s y n d r o m e restrictif respiratoire p r a t i q u e m e n t constant apr6s chirurgie a b d o m i n a l e sus-m6socolique. Ualt6ration de la fonction d i a p h r a g m a t i q u e e t / o u l'anomalie d e la compliance pari6tale abdominale favorise(ent)l'alt6ration des 6changes gazeux, l'at61ectasie et la surinfection. Le t r a i t e m e n t m6dical des complications respiratoires des p6ritonites doit alors avant tout ~tre pr6v e n t i f p a r u n e prise e n c h a r g e c h i r u r g i c a l e urgente, 6vitant n o t a m m e n t la diss6mination syst 6 m i q u e de la cascade i n f l a m m a t o i r e . Uantibioth6rapie, d'embl6e curative, compl6te le traitement chirurgical. Enfin l'anesth6sie g6n6rale avec intub a t i o n et l ' u t i l i s a t i o n d e la p r e s s i o n cricoide d e v r a i e n t limiter le risque d'inhalation. Lorsque des anomalies postop6ratoires surviennent, le trait e m e n t fait appel soit aux techniques invasives de ventilation m6canique, soit lorsque cela est possible, aux techniques de kin6sith6rapie et de ventilation n o n i n v a s i v e a u m a s q u e qui s e r o n t d6taill6es plus loin.
REFERENCES 1. PEDERSENT., ELIASEN K., HENRIKSEN E. - A prospective study of mortality associated with anaesthesia and surgery : risk indicators of mortality in hospital. Acta Anaesthesiol Scand. 1990 ; 34 : 176-82. 2. PEDERSENT., ELIASEN K., HENRIKSEN E. - A prospective study of risk factors and cardiopulmonary complications associated with anaesthesia and surgery : risk indicators of cardiopulmonary morbidity. Acta Anaesthesiol Scand. 1990 ; 34 : 144-55. 3. HALL J.C., TARALA R.A., HALL J.L., MANDER J. - A multivariate analysis of the risk of pulmonary complications after laparotomy. Chest. 1991 ; 99 : 923-7. 4. BILLINGA., FROHLICH D., SCHILDBERG F.W. - Prediction of outcome using the Mannheim Peritonitis Index in 2003 patients. Br J Surg. 1994 ; 81 ; 209-13.
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5. BERNARD G.R., ARTIGAS A., BRIGHAM K.L., CARLET J., FALKEK., HUDSON L., LAMY M., LEGALLJ.R. MORRIS A., SPRAGG R and the Consensus Committee The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994 ; 149 : 818-24. 6. FOWLERA.A., HAMMAN R.F., GOOD J.T., BENSON K.N., BAIRD M., EBERLED.J., PETTY T.L., HYERS T.M. Adult respiratory distress syndrome : risk with common predispositions. Ann Intern Med. 1983 ; 98 : 593-7. 7. NISKANENM., KARI A., NIKKE P., ISIALO E., KAUKINEN L., RAUHALA V., SAARELAE. - Prediction of outcome from intensive care after gastroenterologic emergency. Acta Anaesthesiol Scand. 1994 : 587-93.