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Rupture spontanée de rate sur pancréatite chronique calcifiante
© Masson, Paris, 2005.
Gastroenterol Clin Biol 2005;29:604-606
Rupture spontanée de rate sur pancréatite chronique calcifiante &$6 &/,1,48(
À propos de 3 observations
Amine RAHILI (1), Babou Soilihi KARIMDJEE (1), Patrick HASTIER (2), Aline MYX (3), Abdallah JUWID (1), Daniel BENCHIMOL (1), André BOURGEON (1) (1) Service de Chirurgie Générale et Cancérologie Digestive, (2) Fédération des Maladies de l’Appareil Digestif, (3) Service de Chirurgie Digestive et Transplantation Hépatique, Hôpital Archet II, Université Nice Sophia Antipolis, 151, route de Saint-Antoine-de-Ginestière ; BP 3079, 06202 Nice Cedex 3.
RÉSUMÉ
SUMMARY
La rupture spontanée de rate (RSR) est une complication rare de la pancréatite chronique calcifiante (PCC). L’anémie et l’état de choc hémorragique ne font pas toujours partie du tableau clinique initial et peuvent retarder le diagnostic. Malgré un traitement conservateur efficace, le traitement doit être chirurgical car la rupture de rate est liée aux effets locaux de la pancréatite chronique calcifiante. Nous rapportons trois observations de cette complication peu fréquente. La rupture spontanée de rate inaugurale a permis de faire le diagnostic de pancréatite chronique calcifiante chez deux malades. Le traitement a consisté en une splénectomie en urgence. Le diagnostic de pancréatite chronique calcifiante était connu chez le troisième malade mais l’absence de saignement actif a justifié un traitement conservateur qui s’est soldé par un échec. Nous discutons l’intérêt d’une pancréatectomie caudale dans le même temps que la splénectomie afin de réduire les taux de complications post-opératoires et de réinterventions. Nous discutons aussi de la place de la radiologie interventionnelle et de la laparoscopie.
Spontaneous rupture of the spleen in chronic calcifying pancreatitis: report of three cases Amine RAHILI, Babou Soilihi KARIMDJEE, Patrick HASTIER, Aline MYX, Abdallah JUWID, Daniel BENCHIMOL, André BOURGEON (Gastroenterol Clin Biol 2005;29:604-606)
Spontaneous rupture of the spleen is a rare complication of chronic calcifying pancreatitis. Anemia and hemorrhagic shock may not occur, making diagnosis more difficult. Favourable response to conservative treatment does not prevent the need for splenectomy, as calcifiying chronic pancreatitis may progress locally. We report three cases of spontaneous rupture of the spleen. In two cases, splenic rupture revealed calcifying chronic pancreatitis and both patients underwent urgent splenectomy. In the third case, the patient was known to have calcifying chronic pancreatitis, and splenectomy was performed because of unsuccessful conservative treatment. We discuss the role of distal pancreatectomy during splenectomy to reduce the rate of postoperative complications and additional surgery. We also discuss the role of arterial embolisation and laparoscopy in the management of this rare condition.
L
a rupture spontanée de rate (RSR) est une complication rare de la pancréatite chronique calcifiante (PCC) dont la fréquence est estimée à 2,2 % [1]. À ce jour, 50 observations de RSR ont été rapportées au décours de pancréatites aiguës ou chroniques [1]. Plusieurs éléments participent à la genèse de cette complication. Parmi eux, la digestion des vaisseaux spléniques par les enzymes pancréatiques (élastases, alphachymotrypsines), la thrombose de la veine splénique par la nécrose pancréatique environnante et/ou la compression extrinsèque de la région caudale du pancréas par les faux kystes [2]. La morbidité, la mortalité et le taux de réinterventions après prise en charge chirurgicale sont respectivement de 28 %, 6 % et 18 % [1-3]. Nous rapportons 3 observations de RSR compliquant une PCC et discutons de la prise en charge chirurgicale de ces malades par splénectomie simple ou associée à une pancréatectomie caudale. Nous discutons également la place de la radiologie interventionnelle au vu des données de la littérature.
un hématocrite à 17 %. L’échographie abdominale montrait un épanchement intra-abdominal diffus. Le malade recevait quatre culots globulaires. La tomodensitométrie abdominale montrait une thrombose portale, des calcifications pancréatiques, un épanchement liquidien intrapéritonéal diffus et une aérobilie secondaire à la mise en place de prothèses pancréatiques. Elle mettait également en évidence un volumineux hématome sous phrénique gauche évoquant une rupture d’un anévrysme artériel dans le hile splénique ou une rupture splénique (figure 1a). Cinq nouveaux culots globulaires étaient transfusés. L’état hémodynamique du malade se stabilisait. Devant le doute diagnostique, une artériographie était faite et ne montrait pas de lésion de l’artère splénique ni de saignement actif. Elle confirmait la thrombose de la veine splénique. L’artère splénique n’était pas embolisée. La transfusion de 6 culots globulaires était nécessaire pendant les 6 jours suivants, conduisant à une décision opératoire. Début juin 1999, une splénectomie était réalisée en urgence, compliquée d’un arrêt cardiaque et du décès du malade.
Observation 2 Un homme de 41 ans était admis en urgence en septembre 2000 pour des douleurs abdominales intenses épigastriques et de l’hypochondre gauche irradiant à l’épaule gauche, sans notion de traumatisme récent. L’examen clinique notait une sensibilité diffuse de l’abdomen prédominant au niveau de la région épigastrique. L’hématocrite était à 21 %, la lipasémie à 219 UI/L (N < 50), l’amylasémie à 217 UI/L (N < 50). Le cliché de l’abdomen sans préparation montrait des calcifications dans l’aire pancréatique. La tomodensitométrie abdominale montrait un volumineux hématome splénique, un hémopéritoine et une lithiase du canal de Wirsung avec dilatation d’amont (figure 1b). La laparotomie en urgence mettait en évidence un hématome sous capsulaire splénique rompu dans la grande cavité abdominale. Une splénectomie totale était réalisée avec une ligature du pédicule splénique en intra-capsulaire.
Observation 1 Un homme de 54 ans suivi pour une PCC d’origine alcoolique depuis 1992 était admis en mai 1999 pour des douleurs abdominales intenses de début brutal, une hypotension artérielle à 95/60 mm Hg et
Tirés à part : A. RAHILI, Service de Chirurgie Générale et Cancérologie Digestive, Hôpital Archet II, Université Nice Sophia Antipolis, 151, route de Saint-Antoine-de-Ginestière, BP 3079, 06202 Nice Cedex 3. E-mail : [email protected]
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Rupture spontanée de rate sur pancréatite chronique calcifiante
que car la cause de la RSR est directement liée aux effets locaux de la PCC qui vont continuer d’évoluer avec un risque de récidive hémorragique persistant [5]. Cependant, l’artériographie avec embolisation pré-opératoire peut permettre de stabiliser l’état hémodynamique et de réduire les pertes sanguines lors de l’intervention chirurgicale, surtout devant l’existence d’une thrombose de la veine splénique [10, 11]. Le traitement de la RSR est urgent et chirurgical [1, 3-5]. Les rémissions du saignement peuvent encourager un traitement médical non opératoire, voire en s’appuyant sur une éventuelle embolisation artérielle. Cependant, une telle attitude doit être déconseillée en raison du risque majeur de récidive hémorragique. De plus, cela induirait un retard thérapeutique avec recours à la chirurgie chez un malade polytransfusé en situation précaire aggravant la mortalité et la morbidité post-opératoire. La laparotomie exploratrice peut être réalisée par voie sous costale gauche et être élargie à la demande en fonction des lésions associées (coulées de pancréatite aiguë). L’exploration permet d’apprécier si la RSR s’est produite en un ou deux temps, et cela dans 42 % et 50 % des cas respectivement [1, 3-5, 12]. Habituellement, la chirurgie en urgence consiste en une splénectomie seule, mais parfois une pancréatectomie caudale lui est associée [3, 6, 13]. L’indication de l’une ou de l’autre intervention peut se poser avant l’intervention lorsque le diagnostic est fait en période pré-opératoire. Plusieurs éléments vont contribuer à cette décision, notamment l’état général du malade, le statut hémodynamique, ainsi que la difficulté opératoire présumée (poussée de pancréatite aiguë associée à des coulées de nécroses, thrombose de la veine splénique et hypertension portale segmentaire). Une pancréatectomie caudale associée à la splénectomie pourrait diminuer la morbidité post-opératoire et le taux de réinterventions. La résection pancréatique dans le même temps permet de prévenir les fistules pancréatiques, les nécroses pancréatiques compliquées d’abcès sous phréniques et la survenue de faux kystes de la queue du pancréas [3, 6, 14, 15].
L’apparition au deuxième mois d’un faux kyste de la queue du pancréas de 10 cm de diamètre compliquait les suites opératoires. On notait un échec du traitement médical endoscopique puis percutané. Une pancréatectomie caudale était pratiquée au cinquième mois, emportant la lithiase du canal de Wirsung. Les suites opératoires étaient simples. A un an, le malade était sevré en alcool et son état général était normal.
Observation no 3 Un homme de 55 ans était admis en urgence en août 2002 pour des douleurs intenses épigastriques irradiant à l’épaule gauche, associées à des nausées ayant débuté 48 heures auparavant, suivies d’une accalmie avec recrudescence depuis plusieurs heures. Aucun traumatisme n’était signalé. Le malade était pâle et agité. L’examen physique montrait une tachycardie sans état de choc. La tomodensitométrie abdominale objectivait un épanchement liquidien intra-abdominal, associé à un hématome de la loge splénique englobant le parenchyme splénique, évoquant une rupture d’un hématome sous-capsulaire de la rate (figure 1c). Le pancréas était le siège de calcifications. Le diagnostic retenu était celui de rupture spontanée de rate chez un malade ayant une PCC d’origine alcoolique. La laparotomie en urgence permettait le diagnostic de rupture splénique en deux temps. Une splénectomie était réalisée. Les suites opératoires étaient simples. L’état clinique était satisfaisant à un an sans sevrage en alcool.
Discussion La RSR est une complication rare de la PCC dont la fréquence est estimée à 2,2 %. La RSR survient dans 54 % des cas au cours d’une poussée de pancréatite aiguë (PA) sur PCC. Elle est également présente dans 20 % des cas chez des malades porteurs d’une PCC en dehors de toute poussée de pancréatite aiguë [1]. Sur le plan clinique, la douleur épigastrique est fréquente et l’existence d’une douleur de l’hypochondre gauche irradiant à l’épaule gauche a une grande valeur évocatrice du diagnostic comme dans nos deux dernières observations. L’anémie est présente dans 80 % des cas et l’état de choc dans 60 % des cas. Ces deux signes sont plus fréquemment rencontrés à l’admission lorsque la rupture s’est produite en deux temps, le premier temps précédant l’admission [1]. L’absence de ces deux signes peut retarder voire égarer le diagnostic.
La réalisation de la splénectomie dans un contexte de masse inflammatoire du hile splénique englobant le pédicule splénique et la queue du pancréas est un élément prédictif de ces complications. Cette situation doit faire préférer la pancréatectomie caudale avec un traitement adéquat de la tranche pancréatique. L’existence, étayée en période pré-opératoire par la tomodensitométrie abdominale d’un obstacle lithiasique du Wirsung avec dilatation d’amont, peut laisser penser qu’une rupture du canal de Wirsung sous pression est responsable en partie de la RSR et pourrait favoriser la fistule pancréatique post-opératoire, voire la survenue d’un faux kystes du pancréas, comme dans le cas de notre deuxième observation. Dans ce cas, si l’état général du malade et l’état local le permettent, on peut réaliser d’emblée une spléno-pancréatectomie caudale. La réalisation de plus en plus fréquente de laparoscopie à but diagnostique peut conduire au diagnostic per-opératoire de RSR. La laparoscopie ne peut s’envisager chez le malade en état de choc [16, 17]. Dans les RSR secondaires à une PCC, il existe un contexte inflammatoire rendant difficile la dissection de la loge splénique et exposant à un risque d’hémorragie. Or, le principal facteur de conversion en laparotomie lors des splénectomies laparoscopiques est l’hémorragie per-opératoire [18]. La splénectomie laparoscopique semble donc difficilement réalisable dans les RSR secondaires à une PCC. A ce jour, aucun cas de traitement laparoscopique n’a été rapporté. La laparoscopie pourrait être envisageable chez des malades stables sur le plan hémodynamique dans les ruptures en un temps avec prédominance de l’hémopéritoine et un hématome périsplénique très modéré rendant un accès au pédicule splénique plus facile. En conclusion, la RSR est une complication rare de la PCC. La connaissance de cette complication doit la faire évoquer devant tout syndrome douloureux abdominal chez un malade alcoolique
L’échographie abdominale permet de faire le diagnostic ou de l’orienter. Le diagnostic est fait devant l’association d’un hémopéritoine, d’un hématome de la région splénique englobant la rate et d’un pancréas calcifié [1, 3-6]. En l’absence d’état de choc hémorragique, la tomodensitométrie abdominale doit être réalisée pour d’une part confirmer le diagnostic et d’autre part évaluer la pancréatite aiguë présente dans 80 % des cas. La tomodensitométrie permet également d’éliminer d’autres causes de syndrome hémorragique au cours de la PCC pour lesquels un traitement radiologique par embolisation artérielle de première intention est indiqué. C’est le cas par exemple de la rupture d’un faux anévrysme des artères digestives ou de la rupture d’un faux anévrysme au sein d’un faux kyste du pancréas [5, 7-9]. La tomodensitométrie abdominale permet aussi de confirmer le diagnostic de PCC, de rechercher une thrombose de la veine splénique et/ou une hypertension portale segmentaire [5, 7]. Dans notre pratique, l’artériographie à but diagnostique dans la RSR sur PCC n’occupe qu’une place très restreinte, voire n’a pas de place, si la tomodensitométrie abdominale est réalisée. La place thérapeutique de l’artériographie reste aussi très restreinte à notre sens. L’artériographie ne peut être utilisée comme procédure unique de contrôle du syndrome hémorragiABRÉVIATIONS : RSR PCC
: rupture spontanée de rate : pancréatite chronique calicifiante
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A. Rahili et al.
a b c Fig. 1 – Tomodensitométrie abdominale avec injection de produit de contraste : a) épanchement péri hépatique, hématome intra splénique et aérobilie, b) épanchement péri hépatique et hématome sous-capsulaire splénique, c) épanchement péri hépatique et épanchement péri-splénique, hématome splénique. Contrast enhanced abdominal computed tomography: a) free intraabdominal fluid in the upper abdomen, intrasplenic hematoma and aerobily, b) perihepatic free intraabdominal fluid and subcapsular splenic hematoma, c) perihepatic free intraabdominal fluid and perisplenic free fluid, splenic hematoma.
chronique et notamment devant toute anémie même modérée sur un terrain de pancréatite chronique. Le traitement doit être chirurgical en urgence. Ce traitement comporte de principe une splénectomie d’hémostase. L’indication d’une pancréatectomie caudale dans le même temps se pose en fonction des conditions locales et générales. Les traitements médicaux ou chirurgicaux conservateurs n’ont pas de place car la PCC va continuer d’évoluer localement dans son environnement splénique avec un risque de récidive important exposant au décès du malade.
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Amine RAHILI (1), Babou Soilihi KARIMDJEE (1), Patrick HASTIER (2), Aline MYX (3), Abdallah JUWID (1), Daniel BENCHIMOL (1), André BOURGEON (1) (1) Service de Chirurgie Générale et Cancérologie Digestive, (2) Fédération des Maladies de l’Appareil Digestif, (3) Service de Chirurgie Digestive et Transplantation Hépatique, Hôpital Archet II, Université Nice Sophia Antipolis, 151, route de Saint-Antoine-de-Ginestière ; BP 3079, 06202 Nice Cedex 3.
RÉSUMÉ
SUMMARY
La rupture spontanée de rate (RSR) est une complication rare de la pancréatite chronique calcifiante (PCC). L’anémie et l’état de choc hémorragique ne font pas toujours partie du tableau clinique initial et peuvent retarder le diagnostic. Malgré un traitement conservateur efficace, le traitement doit être chirurgical car la rupture de rate est liée aux effets locaux de la pancréatite chronique calcifiante. Nous rapportons trois observations de cette complication peu fréquente. La rupture spontanée de rate inaugurale a permis de faire le diagnostic de pancréatite chronique calcifiante chez deux malades. Le traitement a consisté en une splénectomie en urgence. Le diagnostic de pancréatite chronique calcifiante était connu chez le troisième malade mais l’absence de saignement actif a justifié un traitement conservateur qui s’est soldé par un échec. Nous discutons l’intérêt d’une pancréatectomie caudale dans le même temps que la splénectomie afin de réduire les taux de complications post-opératoires et de réinterventions. Nous discutons aussi de la place de la radiologie interventionnelle et de la laparoscopie.
Spontaneous rupture of the spleen in chronic calcifying pancreatitis: report of three cases Amine RAHILI, Babou Soilihi KARIMDJEE, Patrick HASTIER, Aline MYX, Abdallah JUWID, Daniel BENCHIMOL, André BOURGEON (Gastroenterol Clin Biol 2005;29:604-606)
Spontaneous rupture of the spleen is a rare complication of chronic calcifying pancreatitis. Anemia and hemorrhagic shock may not occur, making diagnosis more difficult. Favourable response to conservative treatment does not prevent the need for splenectomy, as calcifiying chronic pancreatitis may progress locally. We report three cases of spontaneous rupture of the spleen. In two cases, splenic rupture revealed calcifying chronic pancreatitis and both patients underwent urgent splenectomy. In the third case, the patient was known to have calcifying chronic pancreatitis, and splenectomy was performed because of unsuccessful conservative treatment. We discuss the role of distal pancreatectomy during splenectomy to reduce the rate of postoperative complications and additional surgery. We also discuss the role of arterial embolisation and laparoscopy in the management of this rare condition.
L
a rupture spontanée de rate (RSR) est une complication rare de la pancréatite chronique calcifiante (PCC) dont la fréquence est estimée à 2,2 % [1]. À ce jour, 50 observations de RSR ont été rapportées au décours de pancréatites aiguës ou chroniques [1]. Plusieurs éléments participent à la genèse de cette complication. Parmi eux, la digestion des vaisseaux spléniques par les enzymes pancréatiques (élastases, alphachymotrypsines), la thrombose de la veine splénique par la nécrose pancréatique environnante et/ou la compression extrinsèque de la région caudale du pancréas par les faux kystes [2]. La morbidité, la mortalité et le taux de réinterventions après prise en charge chirurgicale sont respectivement de 28 %, 6 % et 18 % [1-3]. Nous rapportons 3 observations de RSR compliquant une PCC et discutons de la prise en charge chirurgicale de ces malades par splénectomie simple ou associée à une pancréatectomie caudale. Nous discutons également la place de la radiologie interventionnelle au vu des données de la littérature.
un hématocrite à 17 %. L’échographie abdominale montrait un épanchement intra-abdominal diffus. Le malade recevait quatre culots globulaires. La tomodensitométrie abdominale montrait une thrombose portale, des calcifications pancréatiques, un épanchement liquidien intrapéritonéal diffus et une aérobilie secondaire à la mise en place de prothèses pancréatiques. Elle mettait également en évidence un volumineux hématome sous phrénique gauche évoquant une rupture d’un anévrysme artériel dans le hile splénique ou une rupture splénique (figure 1a). Cinq nouveaux culots globulaires étaient transfusés. L’état hémodynamique du malade se stabilisait. Devant le doute diagnostique, une artériographie était faite et ne montrait pas de lésion de l’artère splénique ni de saignement actif. Elle confirmait la thrombose de la veine splénique. L’artère splénique n’était pas embolisée. La transfusion de 6 culots globulaires était nécessaire pendant les 6 jours suivants, conduisant à une décision opératoire. Début juin 1999, une splénectomie était réalisée en urgence, compliquée d’un arrêt cardiaque et du décès du malade.
Observation 2 Un homme de 41 ans était admis en urgence en septembre 2000 pour des douleurs abdominales intenses épigastriques et de l’hypochondre gauche irradiant à l’épaule gauche, sans notion de traumatisme récent. L’examen clinique notait une sensibilité diffuse de l’abdomen prédominant au niveau de la région épigastrique. L’hématocrite était à 21 %, la lipasémie à 219 UI/L (N < 50), l’amylasémie à 217 UI/L (N < 50). Le cliché de l’abdomen sans préparation montrait des calcifications dans l’aire pancréatique. La tomodensitométrie abdominale montrait un volumineux hématome splénique, un hémopéritoine et une lithiase du canal de Wirsung avec dilatation d’amont (figure 1b). La laparotomie en urgence mettait en évidence un hématome sous capsulaire splénique rompu dans la grande cavité abdominale. Une splénectomie totale était réalisée avec une ligature du pédicule splénique en intra-capsulaire.
Observation 1 Un homme de 54 ans suivi pour une PCC d’origine alcoolique depuis 1992 était admis en mai 1999 pour des douleurs abdominales intenses de début brutal, une hypotension artérielle à 95/60 mm Hg et
Tirés à part : A. RAHILI, Service de Chirurgie Générale et Cancérologie Digestive, Hôpital Archet II, Université Nice Sophia Antipolis, 151, route de Saint-Antoine-de-Ginestière, BP 3079, 06202 Nice Cedex 3. E-mail : [email protected]
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que car la cause de la RSR est directement liée aux effets locaux de la PCC qui vont continuer d’évoluer avec un risque de récidive hémorragique persistant [5]. Cependant, l’artériographie avec embolisation pré-opératoire peut permettre de stabiliser l’état hémodynamique et de réduire les pertes sanguines lors de l’intervention chirurgicale, surtout devant l’existence d’une thrombose de la veine splénique [10, 11]. Le traitement de la RSR est urgent et chirurgical [1, 3-5]. Les rémissions du saignement peuvent encourager un traitement médical non opératoire, voire en s’appuyant sur une éventuelle embolisation artérielle. Cependant, une telle attitude doit être déconseillée en raison du risque majeur de récidive hémorragique. De plus, cela induirait un retard thérapeutique avec recours à la chirurgie chez un malade polytransfusé en situation précaire aggravant la mortalité et la morbidité post-opératoire. La laparotomie exploratrice peut être réalisée par voie sous costale gauche et être élargie à la demande en fonction des lésions associées (coulées de pancréatite aiguë). L’exploration permet d’apprécier si la RSR s’est produite en un ou deux temps, et cela dans 42 % et 50 % des cas respectivement [1, 3-5, 12]. Habituellement, la chirurgie en urgence consiste en une splénectomie seule, mais parfois une pancréatectomie caudale lui est associée [3, 6, 13]. L’indication de l’une ou de l’autre intervention peut se poser avant l’intervention lorsque le diagnostic est fait en période pré-opératoire. Plusieurs éléments vont contribuer à cette décision, notamment l’état général du malade, le statut hémodynamique, ainsi que la difficulté opératoire présumée (poussée de pancréatite aiguë associée à des coulées de nécroses, thrombose de la veine splénique et hypertension portale segmentaire). Une pancréatectomie caudale associée à la splénectomie pourrait diminuer la morbidité post-opératoire et le taux de réinterventions. La résection pancréatique dans le même temps permet de prévenir les fistules pancréatiques, les nécroses pancréatiques compliquées d’abcès sous phréniques et la survenue de faux kystes de la queue du pancréas [3, 6, 14, 15].
L’apparition au deuxième mois d’un faux kyste de la queue du pancréas de 10 cm de diamètre compliquait les suites opératoires. On notait un échec du traitement médical endoscopique puis percutané. Une pancréatectomie caudale était pratiquée au cinquième mois, emportant la lithiase du canal de Wirsung. Les suites opératoires étaient simples. A un an, le malade était sevré en alcool et son état général était normal.
Observation no 3 Un homme de 55 ans était admis en urgence en août 2002 pour des douleurs intenses épigastriques irradiant à l’épaule gauche, associées à des nausées ayant débuté 48 heures auparavant, suivies d’une accalmie avec recrudescence depuis plusieurs heures. Aucun traumatisme n’était signalé. Le malade était pâle et agité. L’examen physique montrait une tachycardie sans état de choc. La tomodensitométrie abdominale objectivait un épanchement liquidien intra-abdominal, associé à un hématome de la loge splénique englobant le parenchyme splénique, évoquant une rupture d’un hématome sous-capsulaire de la rate (figure 1c). Le pancréas était le siège de calcifications. Le diagnostic retenu était celui de rupture spontanée de rate chez un malade ayant une PCC d’origine alcoolique. La laparotomie en urgence permettait le diagnostic de rupture splénique en deux temps. Une splénectomie était réalisée. Les suites opératoires étaient simples. L’état clinique était satisfaisant à un an sans sevrage en alcool.
Discussion La RSR est une complication rare de la PCC dont la fréquence est estimée à 2,2 %. La RSR survient dans 54 % des cas au cours d’une poussée de pancréatite aiguë (PA) sur PCC. Elle est également présente dans 20 % des cas chez des malades porteurs d’une PCC en dehors de toute poussée de pancréatite aiguë [1]. Sur le plan clinique, la douleur épigastrique est fréquente et l’existence d’une douleur de l’hypochondre gauche irradiant à l’épaule gauche a une grande valeur évocatrice du diagnostic comme dans nos deux dernières observations. L’anémie est présente dans 80 % des cas et l’état de choc dans 60 % des cas. Ces deux signes sont plus fréquemment rencontrés à l’admission lorsque la rupture s’est produite en deux temps, le premier temps précédant l’admission [1]. L’absence de ces deux signes peut retarder voire égarer le diagnostic.
La réalisation de la splénectomie dans un contexte de masse inflammatoire du hile splénique englobant le pédicule splénique et la queue du pancréas est un élément prédictif de ces complications. Cette situation doit faire préférer la pancréatectomie caudale avec un traitement adéquat de la tranche pancréatique. L’existence, étayée en période pré-opératoire par la tomodensitométrie abdominale d’un obstacle lithiasique du Wirsung avec dilatation d’amont, peut laisser penser qu’une rupture du canal de Wirsung sous pression est responsable en partie de la RSR et pourrait favoriser la fistule pancréatique post-opératoire, voire la survenue d’un faux kystes du pancréas, comme dans le cas de notre deuxième observation. Dans ce cas, si l’état général du malade et l’état local le permettent, on peut réaliser d’emblée une spléno-pancréatectomie caudale. La réalisation de plus en plus fréquente de laparoscopie à but diagnostique peut conduire au diagnostic per-opératoire de RSR. La laparoscopie ne peut s’envisager chez le malade en état de choc [16, 17]. Dans les RSR secondaires à une PCC, il existe un contexte inflammatoire rendant difficile la dissection de la loge splénique et exposant à un risque d’hémorragie. Or, le principal facteur de conversion en laparotomie lors des splénectomies laparoscopiques est l’hémorragie per-opératoire [18]. La splénectomie laparoscopique semble donc difficilement réalisable dans les RSR secondaires à une PCC. A ce jour, aucun cas de traitement laparoscopique n’a été rapporté. La laparoscopie pourrait être envisageable chez des malades stables sur le plan hémodynamique dans les ruptures en un temps avec prédominance de l’hémopéritoine et un hématome périsplénique très modéré rendant un accès au pédicule splénique plus facile. En conclusion, la RSR est une complication rare de la PCC. La connaissance de cette complication doit la faire évoquer devant tout syndrome douloureux abdominal chez un malade alcoolique
L’échographie abdominale permet de faire le diagnostic ou de l’orienter. Le diagnostic est fait devant l’association d’un hémopéritoine, d’un hématome de la région splénique englobant la rate et d’un pancréas calcifié [1, 3-6]. En l’absence d’état de choc hémorragique, la tomodensitométrie abdominale doit être réalisée pour d’une part confirmer le diagnostic et d’autre part évaluer la pancréatite aiguë présente dans 80 % des cas. La tomodensitométrie permet également d’éliminer d’autres causes de syndrome hémorragique au cours de la PCC pour lesquels un traitement radiologique par embolisation artérielle de première intention est indiqué. C’est le cas par exemple de la rupture d’un faux anévrysme des artères digestives ou de la rupture d’un faux anévrysme au sein d’un faux kyste du pancréas [5, 7-9]. La tomodensitométrie abdominale permet aussi de confirmer le diagnostic de PCC, de rechercher une thrombose de la veine splénique et/ou une hypertension portale segmentaire [5, 7]. Dans notre pratique, l’artériographie à but diagnostique dans la RSR sur PCC n’occupe qu’une place très restreinte, voire n’a pas de place, si la tomodensitométrie abdominale est réalisée. La place thérapeutique de l’artériographie reste aussi très restreinte à notre sens. L’artériographie ne peut être utilisée comme procédure unique de contrôle du syndrome hémorragiABRÉVIATIONS : RSR PCC
: rupture spontanée de rate : pancréatite chronique calicifiante
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A. Rahili et al.
a b c Fig. 1 – Tomodensitométrie abdominale avec injection de produit de contraste : a) épanchement péri hépatique, hématome intra splénique et aérobilie, b) épanchement péri hépatique et hématome sous-capsulaire splénique, c) épanchement péri hépatique et épanchement péri-splénique, hématome splénique. Contrast enhanced abdominal computed tomography: a) free intraabdominal fluid in the upper abdomen, intrasplenic hematoma and aerobily, b) perihepatic free intraabdominal fluid and subcapsular splenic hematoma, c) perihepatic free intraabdominal fluid and perisplenic free fluid, splenic hematoma.
chronique et notamment devant toute anémie même modérée sur un terrain de pancréatite chronique. Le traitement doit être chirurgical en urgence. Ce traitement comporte de principe une splénectomie d’hémostase. L’indication d’une pancréatectomie caudale dans le même temps se pose en fonction des conditions locales et générales. Les traitements médicaux ou chirurgicaux conservateurs n’ont pas de place car la PCC va continuer d’évoluer localement dans son environnement splénique avec un risque de récidive important exposant au décès du malade.
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