Sarcoïdose hépatique simulant une cirrhose biliaire primitive: un nouveau cas

COMMUNICATION

BRI~VE

Sarcoi'dose h 6 p a t i q u e simulant une cirrhose biliaire primitive: un n o u v e a u cas P. DISDIER 1, J.R. HARLI ~1, D. M O N G E S 2, C. DE M I C C O 3, G.F. HERBAULT 4, M. M O N G I N 1, P.J. WEILLER 1

Hepatic sarcoidosis resembling primary biliary cirrhosis : a new case Mots-cl6s : Sarcoidose. Cirrhose biliaire primitive. P6ri-cholangite. Laparotomie exploratrice. Cholestase chronique Rev M e d l n t e r n e 1 9 9 0 ;

11:79-81

Deux 6tiologies se partagent habituellement le diagnostic d'une cholestase tr~s chronique : la cirrhose biliaire primitive (CBP) et la cholangite scl6rosante primitive (CSP). Cependant, plusieurs auteurs font 6tat de sarcoi"dose h6patique (SH) ressemblant & la CBP. Nous en rapportons un nouveau cas chez leque[ les 16sions de p6ri-cholangite sont particuli~rement intenses.

OBSERVATION Un homme de 35 ans 6tait hospitalis6 en 1981 pour bilan d'ict~re 6voluant depuis 4 mois, survenant dans les suites d'un tatouage. Un diagnostic d'h6patite non-A non-B 6tait avanc6 devant la constatation, sur une premiere ponction-biopsie h6patique (PB H), d'un aspect d'h6patite avec cholestase intra-h6patocytaire mod6r6e et infiltrats mononuc166s lymphocytaires diffus au niveau des parois sinusoidales. En 1982, un an plus tard, survenait une nouvelle pouss6e ict6rique. La cholangiographie r6trograde endoscopique (CRE) 6tait normale et une deuxi~me PBH montrait, en plus des 16sions pr6c6demment not6es, une fibrose irr6guli&e et non syst6matis6e sans caract6re morcelant pr6dominantdans les r6gions centro-lobulaires et quelques petits granulomes histiocytaires sans caract6re 6pith61ioide et sans cellule g6ante. On notait, la m6me ann6e, un amaigrissement I) Clinique M6dicale B, Professeur M. MONGIN ; H6pital de La Timone ; 13385 MARSEILLE Cc@lex05. 2) Service de Gastro-ent~rologie ; Professeur A. MONCES ; HSpital de La Timone ; 13385 MARSEILLE C6dex 05. 3) Laboratoire d'Anatomie Pathologique ; Profe.s,seur M. TOGA ; Ht)pital de La Timone ; 13385 MARSEILLE C6dex 05. 4) service de Chirurgie G~n~rale, ProfesseurE.JEAN ; H~pital de La Timone ; 13385 MARSEILLE C6dex 05.

Tir~s ~.part : P. DISDIER; CliniqueM~dicale B ; H6pit~alde la Timone ; 13385 MARSEILLEC(~dex05.

1990 - T o m e X I Nurn~ro i

massif de 50 kg (dans les suites d'une plaie abdominale par balle qui imposait une r6section de 50 cm d'intestin gr~le) et la survenue d'un diab~te non insulino-d6pendant. En 1986, au bout de 5 ann6es d'6volution, marqu6es par plusieurs pouss6es ict6riques et 1'6chec d'une corticoth&apie de 6 mois (1 mg/kg/j de prednisone), le patient pr6sentait une h6pato-spl6nom6galie homog~ne avec cholestase pr6dominante (phosphatase alcaline = 2000 U/I soit 8 fois la normale, bilirubin6mie totale = 59 I~mol/I pour N < 17, bilirubin6mie conjugu6e = 37 I~mol/I, gamma-GT = 630 U/I soit 16 fois la normale), cytolyse h6patique (SGPT = 31 0 U/I soit 10 fois la normale, SGOT = 223 U/I soit 7,5 fois la normale) et syndrome inflammatoire (VS = 80/123). Un nouveau bilan n'apportait pas d'argument 6tiologique positif. Les s6rologies virales, bact6riennes et parasitaires demeuraient n6gatives, de m~'me que la recherche d'anticorps antinucl6aires, antiDNA, antimuscle lisse et antimitochondrie. La CRE mettait en 6vidence seulement des voles biliaires intrah6patiques gr~les mais non st6nos6es. Une troisi~me PBH concluait ~ I'existence d'une h6patite granulomateuse avec cholestase intra-h6patique et fibrose non syst6matis6e. A la biopsie ost6om6dullaire, la moelle 6tait hyperplasique, sans 16sion granulomateuse, mais avec une plasmocytose diffuse rc!actionnelle et une hystiocytose sinusale. L'examen d'une ad6nopathie axillaire retrouvait une hyperplasie folliculaire non sp6cifique. La fibroscopie gastrique et la coloscopie 6taient normales de m~me que les biopsies juj6nales. La biopsie de la derni?~re anse gr~!e montrait une infiltration lympho-plasmocytaire mod6r6e du chorion sans 16sion villositaire. En cours d'hospitalisation, survenait une septic6mie ~ bacille pyocyanique. Bien que les recherches de bacille de Koch aient 6t6 n6gatives dans les urines, les crachats et la my61oculture, un tra itement anti-tuberculeux associant isoniazide, ethambutol et rifampicine 6ta it prescrit pendant un an sans r6sultat. Le patient 6tait hospitalis6 pour la premi6re fois dans notre service en 1987, alors qu'un d6but d'hypertension portale 6tait d6cel6 par 6chographie et que I'on notait I'apparition d'une discrete s6cheresse salivaire. Le prurit 6tait intense avec 16sions Regu le 05-I-1989 Renvoi pour correction le 29-9-1989 Acceptation d6fi,nitivele 17-I-I 990

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ecz~matiformes des membres. II existait une h~pato-spl~nom~galie et un ict~re ~ urines fonc~es et selles claims. Les dosages biologiques retrouvaient : phosphatase alcaline = 1990 U/I soit 8 lois la normale, bilir, ubine totale = 110 mcmol/l pour N < 17, SGPT = 162 U/I soit 5,5 lois la normale, SGOT = 111 U/I soit4 lois la normale, gamma-GT= 316 U/I soit 8 fois la normale, VS = 85/90, alpha-l-antitrypsine, c~ruloplasmine, phosphatases acides totales normales. Le bilan immunitaire montrait une intradermor~action ~ la tuberculine n(~gative, une lymphop~nie 860/ram ~ avec 6 p 100 de lymphocytes ~ grains et rapportCD4/ CD8 = 1,66. On ne retrouvait pas d'anticorps anti-tissus, en particulier antimitochondries (type 2 et autres), antimuscle lisse, antir~ticulum endoplasmique I ou 2. Le dosage de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ~tait normal dans le s~rum (74 U/ml). Le typage HLA retrouvait les all~les A2, AI I, B5, B39. Le scanner abdominal montrait une dilatation de la veine spl~nique et la presence d'ad~nopathies coeliom6sent6riques. Le diagnostic de sarcoidose h~patique ~tait ~voqu~ devant la ressemblance de notre observation avec celle de E.B. Keefe (I). On d~cidait alors d'une biopsie h~patique chirurgicale, qui avaitd~j~ ~t~ propos~e au patienten 1986. Celle-ci ~tait h~t~e par la survenue d'un syndrome appendiculaire aigu. La laparotomie exploratrice montrait, d'une part, une appendicite aigu~, d'autm

Figure 1 :

part, un foie augment6 de volume, d'aspect grumeleux et de couleur plus claire que la normale. Lors du d6collement duod6no-pancr~atique, ~taient d~couvertes de nombreuses ad~nopathies inter-aortico-caves et r~tro-h6patiques. II existait des ad~nopathies dans le p6dicule h6patique et dans le m6sent~re. La rate 6tait augment~e de volume et I'ent~roscopie per-op6ratoire ~tait normale. L'examen anatomopathologique concluait ~, I'existence d'une ad6nite m6sent6rique granulomateuse diffuse ayant les caract~res typiques d'une sarcoTdose (Fig 1). L'inflammation granulomateuse atteignait le tissu h6patique et s'accompagnait d'une scl6rose des canaux biliaires interlobulaims. La biopsie h~patique chirurgicale mettait en 6vidence des I~sions de scl~rose irr~gulit~re etdes infiltrats inflammatoires (Fig 2). La scl6rose restait toujours mod6r6e et n'entrainait pas de modification de I'architecture h~patique. De m~me, I'inflammation qui pr6dominait au centre des Iobules et n'atteignait que peu les zones • portales, restait en g6n6ral assez peu caract6ristique, r6alisant le plus souvent des micro-granulomes histiocytaims peu organis6s. Sur un seul plan de coupe 6tait observ6 un granulome plus volumineux de type 6pith61io'ide. Les espa~:es portes, pour la plupart, ~taient de taille normale, r6guliers en p~riph~rie, peu inflammatoims. Certains comportaient en p6riph6rie de petits infiltrats lymphocytaims qui s'insinuaient Iocalement entre les trav6es h6patocytaires, mais ces images 6talent rares et limit6es. On ~tait surtout frapp6 par la raret6 des petits canaux biliaires qui apparaissaient encercl6s par des anneaux concentriques de tissu scl~reux. Paradoxalement, la cholestase intra-lobulaim ~tait tr~s discrate et se manifestait surtout de maniare indirecte par la presence d'une surcharge en cuivre visible sur la coloration de Shikata ~a I'int~rieur d'h~patocytes ballonis6s. La coloration de Perls mettait en 6vidence une h6mosid6rose intra-h~patocytaire mod~r~e. La coloration par le PAS et la recherche de d6p6ts d'immunoglobulines ~taient n6gatives. Le bilan post-op6ratoim de sarcoTdose retrouvait une atteinte pulmonaire infra-radiologique avec discrete insuffisance respiratoim restrictive ~ I'exploration fonctionnelle respiratoire et une lymphocytose ~ 44 p 100 dans le lavage bronchiolo-alv6olaire. Une deuxiame cure de cortico'ide (prednisolone : 1 mg/kg/j) ~tait ensuite prescrite durant un an sans le moindm r6sultat.

Biopsie ganglionnaire. Granulome sarcoTdientypique (x 400)

Figure 2 :

Biopsie h~patique chirurgicale.

Scl(~rosedes canaux biliaires interlobulaires (x 400)

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P. DISDIER et coll.

DISCUSSION L'atteinte h6patique de la sarco'idose se voit dans environ 65 75 p 100 des cas et peut r~aliser plusieurs tableaux (2). Le plus souvent, il s'agit d'une granulomatose asymptomatique. Dans d'autres cas, la sarco'~'doseh6patique associe une h6patom6galie avec modifications mod~r~es des tests fonctionnels h~patiques avec ou sans spl6nom~galie. Quelques observations t6moignent cependant d'une 6volution grave vers la cirrhose avec cholestase intra-h~patique s~v~re, hypertension portale tardive et insuffisance h6patique. Comme chez notre patient, des infections graves de type septic6mique peuvent venir 6mailler 1'6volution (3). L'extension de la maladie peut-~tre limit6e cliniquement ~ la sphere h~pato-biliaire et rendm le diagnostic difficile. La CBP pourrait dtre discut~e en presence d'une cholestase chronique progressive et d'une atteinte h6patique inflammatoim avec micro-granulomes. En effet, la presence de granulomes h~'patiques est possible dans les deux affections (1,3, 5, 6), de m~me qu'une fibrose avec petits infiltrats cellulaires des espaces portes (3, 5).

La Revue de M~decine Interne Janvier - F~vrier

L'existence d'anticorps anti-mitochondries ~. un taux ~lev~ est tr~s sp~cifique puisque retrouv~ dans 95 p 100 des CBP et seulement 1 p 100 des SH et de la population g~n~rale (5). L'61~vation de I'enzyme de conversion de I'angiotensine se volt dans 40 ~ 50 p 100 des sarco'fdoses et dans seulement 14 p 100 des CBP (1). L'~volution vers la fibrose pulmonaire est fr~quente dans la sarco'~'dose mais a ~t~ aussi d~crite dans certaines CBP compliqu~es de syndrome de Goujerot-Sj0gren (1). Une alv~olite infra-clinique ressemblant ~ celle de la sarco'idose est pr~sente dans une forte proportion de patients souffrant de CBP, qu'il y ait ou non syndrome de Goujerot-Sj0gren. Les caract~ristiques du lavage bronchiolo-alv~olaire sont similaires dans les deux affections et comportent une ~l~vation du taux de lymphocytes T4 (7). Une ad~nite m~sent~rique granulomateuse est ~galement signaI~'e dans de rares cas de CBP (6). Certains ont m~me pu discuter I'association d'une sarco'idose ~ une CBP au terme d'une enqu~te ~tiologique pouss~e (1,4, 8). Du point de rue histologique, chez notre patient, la topographie intra-lobulaire de I'inflammation, I'absence de signe d'h~patite chronique active, I'aspect morphologique d e I'atteinte biliaire ne permettent pas de reten ir le diagnostic de CBP. En effet, les canaux biliaires intra-h~patiques ne comportent pas de r~action inflammatoire cellulaire, mais sont progressivement encercl~s et d~truits par une scl~rose collag~nique dense et acellulaire correspondant ~ des I~sions de p~ri-cholangite scl~rosante. Ces I~sions sont identiques ~ celles d~crites au cours des colites ulc~reuses, de la maladie de Crohn, des fibroses r~tro-p~riton~ales et de la thyro'fdite de Riedel (9). II est surtout important d'~carter les p~ri-cholangites secondaires ~ une affection st~nosante des voies biliaires avec cholestase r~tentionnelle. II ne semble pas que des I~sions de p&i-cholangite observ~es chez notre patient soient en rapport avec une compression extrins~que des voies biliaires par les ad~nopathies situ~es dans le p~dicule h~patique.

En effet, la cholestase h~patique est discrete, strictement intracellulaire, sans bouchon biliaire ~ I'inverse de ce que I'on observe dans les cholestases r~tentionnelles. Ces arguments plaident donc en faveur d'un processus scl~rosant li~ ~ la sarcofdose mais n'~limine pas formellement une CSP associ~e. Dans notre cas, I'absence d'atteinte de I'arbre biliaire extrah~patique au boutde 5 ans d'~volution, comme en t~moigne les deux CRE successives, n'est pas en faveur de Cette association. Au terme de cette discussion, nous pouvons replacer notre observation dans le cadre g~n6ra I du syndrome de dispa rition des canaux biliaires d6crit pas S. Sherlock (10). U n certain hombre de maladies ~ immunologiques ~ constitue un groupe particulier caract&is~ par la perte de tolerance des antig~nes HLA d'histocompatibilit~ de classe 2 des canaux biliaires et par des I~sions lymphocytaires cytotoxiques. Parmi ces maladies, figurent la sarco'idose, la CBP, la r~action du greffon contre I'h6te et peut~tre, pour une part, la CSP.

Notre diagnostic de SH, suspect~ d~s I'~tape clinique par la ressemblance avec certains cas de la litt~rature (1, 2, 3) a ~t6 obtenu Iors de la laparotomie exploratrice. Les SH graves peuvent Iongtemps simuler une CBP s~ro-n6gative et rester cliniquement Iocalis~es au foie, aux voies biliaires, aux ganglions du hile h~patique et du m~sent~re, ce qui rend leur diagnostic difficile. En raison de la faible rentabilit~ diagnostique des PBH pour I'exploration des granulomatoses, de la Iocalisation profonde des ad~nopathies, de I'absence de marqueur s6rologique fiable dans tous les cas et de sp6cificit6 du lavage bronchiolo-alv6olaire, la lapar0tom ie exploratrice qui garde de nos jours peu d'indications en m~decine, nous paraTt ~tre ici tr6s indiqu6e. Enfin, I'existence de I~sions cholangitiques s~v~res peut-~tre rapport6e soit ~ la sarco'idose elle-m~me, soit ~ une CSP associ~e.

BIBLIOGRAPHIE 1.

Keefe EB : Sarcoidosis and primary biliary cirrhosis. Literature

review and illustrative case. Am J Med 1987,83 : 977-80. 2.

3.

4.

Maddrey WC, Johns CJ, Boitnott JK, Iber FL : Sarcoidosis and chronic hepatic disease : a clinical and pathologic study of twenty patients. Medicine 1970 ; 49 : 375-95.

7. Wallaerl B, Bonniere P, Prin L, Cortot A, Tonnel AB, Voisin C :

Pereira-Lima J, Schaffner F : Chronic cholestasis in hepatic sarcoidosis with clinical features resembling primary biliary cirrhosis. Report of two cases. Am J Med 1987 ; 83 : 144-8.

8. Xerri L, Nosny Y, Minko D, Benkoel L, Nouhou H, Kohler JL, Chamlian A : Association de sarcofdose et de cirrhose biliaire

Karlish AJ, Thompson RPH, Williams R : A case of sarcoidosis and

primary biliary cirrhosis (letter). Lancet 1969 ; II : 599. 5.

6. MaddreyWC : Sarcoidosis and primary biliary cirrhosis. Associated disorders ? N Engl J Med 1983 ; 308 : 588-90.

Fagan EA, Moore-Gillon JC, Turner-Warwick M : Multiorgan gra-

nulomas and mitochondrial antibodies. N Engl J Med 1983 ; 308 : 572-5.

1990 - T o m e X I Nurr~ro 1

Primary biliary cirrhosis. Subclinical inflammatory alveolitis in patients with normal chest roentgenograms. Chest 1986 ; 90 : 842-8.

primitive. I~tude clinique et anatomopathologique d'un cas suivi pendant 10 ans. Gastroenterol. Clin Biol 1989 ; 13 : 513-6. 9. Warren KW, Athanassiades S, Monge JI : Primary sclerosing cholangitis. A study of forty-two cases. Am J Surg 1966 ; 111 : 23-38. 10. Sherlock S : The syndrome of disappearing intrahepatic bile ducts. Lancet 1987 ; II : 493-6.

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