Un cas inhabituel de rupture iatrog ene de pontage axillo-f emoral: traitement avec succes par une approche combin ee Andrea Siani,1 Giustino Marcucci,1 Luca Maria Siani,1 Federica Mounayergi,1 Emanuele Baldassarre,2 Rome et Catanzaro, Italie
moral est un e ve nement catastrophique dont La rupture proximale d’un pontage axillo-fe tiologie est rarement une luxation ante rieure post-traumatique de l’e paule. Nous pre sentons l’e sente une luxation douloureuse de l’e paule droite l’observation d’un homme de 74 ans qui a pre te re duite avec succe s. Trois heures plus tard, est survenu un e tat de choc qui a e modynamique avec un he matome expansif et pulsatile au niveau de l’e paule, et des re gions he re brachiale droite a e te effectue , pectorale et sous-claviculaire. Un abord chirurgical de l’arte ratoire a montre une fuite anastomotique proximale. Le controˆle et l’angiographie per-ope mostase proximale par un ballon de 8 mm a permis d’ame liorer le statut de l’he modynamique, et l’he matome a e te vidange par une incision sous-claviculaire. La fuite he rielle a e te re pare e par un pontage en polyte trafluoroe thyle ne de 8 mm entre l’arte re arte d’une approche chirurgicale combine e (endovasculaire et axillaire et le pontage initial. L’utilite e. conventionnelle) est discute
La rupture proximale d’un pontage axillo-femoral peut eˆtre catastrophique en raison du risque eleve d’instabilit e h emodynamique aigue¨. Cet evenement dramatique est rarement secondaire a une luxation ant erieure post-traumatique de l’ epaule.1,2 A notre connaissance, il n’existe pas de description d’un cas analogue a la suite d’une r eduction de luxation ant erieure de l’ epaule. Nous rapportons un cas traite avec succ es par une approche chirurgicale hybride endovasculaire-conventionnelle, permettant un controˆle vasculaire rapide et reconstruction suˆre de l’anastomose rompue.
DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2008.08.029. 1 Division de Chirurgie Vasculaire, Hoˆpital San Paolo, Civitavecchia, Rome, Italie. 2 Division de Chirurgie Pediatrique, Hoˆpital ‘‘Pugliese-Ciaccio’’, Catanzaro, Italie. Correspondance: Emanuele Baldassarre, MD, division de chirurgie p ediatrique, Hoˆpital ‘‘Pugliese-Ciaccio’’, Viale Pio X 88100 Catanzaro, Italie, E-mail:
[email protected] Ann Vasc Surg 2009; 23: 413.e5-413.e7 DOI: 10.1016/j.acvfr.2009.10.010 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. e par ELSEVIER MASSON SAS Edit
CAS CLINIQUE Un homme de 74 ans s’est presente au service des urgences afin de reduire une luxation douloureuse de l’epaule droite. Apres avoir mis en evidence la luxation par des radiographies d’epaule, et v erifi e la presence des pouls au niveau du pontage axillo-femoral en PTFE et du membre inf erieur droit, une reduction de la luxation et une immobilisation etaient realisees par un orthop ediste experimente. Trois heures plus tard, le patient presenta soudainement des signes de choc hemodynamique et d’anemie (hemoglobine 6.8 g/dL), non am elior es par la perfusion de collo€ıdes et la transfusion sanguine. L’examen physique montrait un hematome expansif et battant au niveau de l’epaule, et des regions pectorale et sous-claviculaire, suggerant une rupture anastomotique. Un abord chirurgical de l’artere brachiale droite a ete effectue et, apres heparinisation, une arteriotomie transversale a ete realisee. L’angiographie per-operatoire montrait une fuite anastomotique proximale (Fig. 1). Un ballon Wanda (Boston scientific, Ratingen, Allemagne) de 8 mm a ete place dans l’art ere 444.e5
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sous-clavi ere an aval de l’art ere vert ebrale, et a permis une am elioration marqu ee de l’etat h emodynamique (Fig. 2). Ainsi, une reprise de l’incision sous-claviculaire puˆt eˆtre r ealis ee, permettant l’ evacuation de 500 cc de de sang. L’art ere axillaire etait diss equ ee en amont et en aval de l’anastomose. Le ballon etait d egonfl e, et l’ art ere etait clamp ee. L’anastomose pr esentait une fuite large post ero-lat erale, avec une dechirure importante de la paroi art erielle, sans anomalie du coˆte de la proth ese. Cette fuite a ete repar ee par l’interposition d’une proth ese en PTFE de 8 mm entre l’art ere axillaire et la prothese pr eexistante (Fig. 3). La dur ee d’intervention etait de deux heures. Les suites post-op eratoire etaient simples et le eratoire. Le patient sortait au 12eme jour post-op controˆle a a mois montrait une bonne perm eabilite du pontage.
DISCUSSION L’incidence des ruptures anastomotiques proximales de pontage axillo-f emoral pr esente est comprise entre 1.6% et 5%.1-3 Les causes habituelles sont les erreurs techniques, l’infection, ou les contraintes m ecaniques excessives sur l’anastomose, comme l’hyperextension du membre sup erieur. Le massage cardiaque, l’utilisation de b equilles ou une fragilisation de la proth ese sont rares.4-8 La cause iatrogene habituelle est li ee au positionnement inad equat de l’anastomose sur la deuxi eme ou troisi eme portion de l’art ere axillaire, en dehors du tendon du muscle petit pectoral ou entre les fibres des muscles pectoraux.9, 10 Les cas de l esion de l’art ere axillaire apr es luxation de l’ epaule sont anecdotiques et sont apparemment caus es par le manque d’ elasticit e de l’art ere lie a l’ath eroscl erose, ou a la fibrose p eriscapulaire survenant apr es les luxations a r ep etition.11-14 Toutefois, nous n’avons pas retrouv e dans la litt erature anglaise, de cas de rupture de pontage axillo-f emoral apr es r eduction d’une luxation d’ epaule. La prise en charge de ce type de complication est complexe, y compris pour des chirurgiens exp eriment es, particuli erement en ce qui concerne le controˆle vasculaire proximal de l’art ere sousclavi ere, qui reste le probl eme principal a r esoudre rapidement. Les diff erentes approches chirurgicales ouvertes possibles comprennent l’acc es direct de la l esion, par une incision sus- ou sous-claviculaire, une sternotomie m ediane ou une thoracotomie ant erolat erale. Cependant, notre opinion est que ces approches sont tr es agressives chez des patients choqu es. En particulier, l’ acc es direct est associe a
Fig. 1. Art eriographie per-op eratoire. La fleche indique la zone de rupture. SA, art ere sous-clavi ere; AA, art ere axillaire; BP, pontage.
Fig. 2. La mise en place du ballon a permis d’obtenir un controˆle vasculaire rapide.
la fois a un risque important de lesions iatrogenes vasculaires et nerveuses ainsi qu’a de grandes difficultes pour obtenir un controˆle vasculaire rapide. Ainsi, a notre avis, un controˆle vasculaire proximal peut eˆtre obtenu rapidement et de fac¸on peu invasive a l’aide d’un ballon de dilatation de type
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Nous avons opte pour l’interposition d’un greffon de PTFE entre l’artere axillaire et le pontage axillofemoral, avec les details techniques suivants: le greffon doit avoir un exces de longueur, afin de r eduire les contraintes anastomotiques pendant les mouvements de bras, et l’anastomose doit eˆtre realis ee avec une suture de polypropylene 5/0 et eˆtre renforc ee par des pledgets en teflon pour reduire les risques de faux-anevrysmes tardifs. En conclusion, nous pensons qu’une approche chirurgicale combinee dans ce type de situation difficile, permet d’obtenir un excellent resultat en evitant les lesions neurologiques ou les complications infectieuses liees a une approche chirurgicale pure. FE RENCES RE
Fig. 3. L’arteriographie de controˆle montre une bonne permeabilite du montage, sans fuite de produit de contraste.
Wanda.15 Cette technique, en comparaison avec l’utilisation d’un cath eter classique de Fogarty, offre le double avantage de permettre la visualisation de la position du ballon, ce qui evite l’occlusion de l’art ere vert ebrale, ainsi qu’un reduction du saignement li e a une occlusion imparfaite pendant la proc edure. Nous pr ef erons la voie brachiale a la voie trans-f emorale, car elle permet une diminution du temps op eratoire par un cath et erisme plus facile des troncs supra-aortiques. Avec cette technique, il est possible d’obtenir un excellent controˆle vasculaire proximal en 5-8 min, sans incident particulier. En ce qui concerne le probl eme de la reparation anastomotique, plusieurs techniques ont ete propos ees. Dans les cas d’infection vasculaire, l’ablation de la proth ese et la fermeture de l’arteriotomie sur un patch veineux sont r ealisables, alors que dans d’autres cas un pontage entre l’art ere carotide commune et l’art ere brachiale a l’aide de la veine de la saph ene avec la ligature de l’art ere sous-clavi ere est une excellente option.16 Dans les cas de la rupture li ees a une erreur technique sans signe d’infection, une nouvelle anastomose sur un pontage axillo-axillaire peut eˆtre la seule solution possible, car la r eparation directe de l’anastomose rompue pr esente un haut risque de r ecidive de la rupture ou de formation d’un faux an evrysme.17 Le traitement endovasculaire utilisant des stents couverts est une option attrayante, mais qui presente un risque d’isch emie du membre sup erieur.18-20
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