Faut-il suivre une procédure de réalisation d’échographie en anesthésie locorégionale ? Procédure systématique et injection unique

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RECOMMANDATIONS FORMALISÉES D’EXPERTS

Faut-il suivre une procédure de réalisation d’échographie en anesthésie locorégionale ? Procédure systématique et injection unique§ Should we follow a specific procedure for ultrasound-guided regional anaesthesia? Evidence-basis for ultrasound-guided single-shot procedures C. Aveline Service d’anesthésie-réanimation chirurgical, centre hospitalier privé Sévigné, 8, rue du Chêne-Germain, 35517 Cesson-Sévigné, France

Mots clés : Ultrason ; Procédure ; Matériel ; Monitorage ; Surveillance spécifique ; Bénéfices Keywords: Ultrasound; Procedure; Equipment; Monitoring; Patient safety; Benefits

1. INTRODUCTION L’évaluation d’une nouvelle technologie impose la compréhension de l’ensemble des procédures nécessaire à sa réalisation, et cela avant même de déterminer une éventuelle supériorité ou non infériorité vis-à-vis d’un comparateur. La question développée dans ce chapitre porte sur la procédure d’anesthésie locorégionale (ALR) avec échoguidage pour injection unique. Elle s’appuie sur les données retrouvées dans la littérature concernant l’ensemble de la procédure utilisée pour le repérage, la ponction, le choix de l’abord, la position du patient, le matériel et enfin l’analyse du comparateur (neurostimulation [NS] le plus souvent). Peu d’études ont détaillé avec précision l’ensemble de la procédure d’échoguidage avec, en cas de comparaison avec la NS, des indications souvent incomplètes de cette dernière (appareil, intensité et fréquence de base, durée d’impulsion. . .). L’analyse a porté sur la méthodologie, la qualité de description de l’approche

§ La publication de ce manuscrit est effectuée sous la seule responsabilité de l’éditeur et des auteurs. Le bureau éditorial des Annales françaises d’anesthésie et de réanimation n’est pas intervenu dans la conception et la validation de son contenu. Adresse e-mail : [email protected].

0750-7658/$ see front matter ß 2012 Publie´ par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2012.06.010

échoguidée (et de la technique comparative si spécifiée) et leurs influences sur les résultats. Pour la pertinence de la discussion, les études retenues ont été publiées entre 1995 et mars 2010 (date des premières réunions de cotation entre experts) pour tenir compte de l’évolution technologiques et être en accord avec les aspects modernes de gestion de l’ALR dans sa globalité (monitorage, dose totale d’AL, appareillage, matériel d’ALR. . .). La méthodologie utilisée est issue de la méthode GRADE [1] détaillée en préambule. Au total, 90 études ont été analysées in extenso. La médiane (25e-75e percentile) du niveau des études (score de 1 : large[s] étude[s] randomisée[s] ‘‘faible risque de faux positif [a] ou de faux négatif [b]’’, à 5 : étude[s] de cas ou étude[s] non contrôlée[s] ou avis d’expert[s]) est de 2 (2–5) et du score de Jadad (score de qualité de randomisation noté de 0 à 5) de 3 (2–5). La répartition en fonction des sites de blocs nerveux périphérique est la suivante :  interscalénique : 4 [2–5] ;  supraclaviculaire : 4 [6–9] ;  suprascapulaire : 1 [10] ;  infraclaviculaire : 16 [11–26] ;  axillaire : 10 [27–36] ;  blocs distaux du membre supérieur : 2 [37,38] ;  blocs tronculaires (grands droits, TAP et bloc ilioinguinal/ iliohypogastrique) : 12 [39–50] ;

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 sciatique (parasacré et de la région glutéale vers le creux poplitée) : 13 [51–63] ;  blocs sciatique distaux (en aval du creux poplité) : 3 [64–66] ;  plexus lombal : 1 [67] ;  fémoral et iliofascial : 6 [68–73] ;  saphène : 2 [74,75] ;  obturateur : 4 [76–79] ;  pudendal : 1 [80] ;  études de suivi d’apprentissage échographique : 3 [81–83] ;  méta-analyse, analyses qualitatives et complications : 3 [84–86] ;  complications : 5 [87–91]. L’effectif total des études (prospectives, observationnelles, rétrospectives et cas cliniques) est de 5339 patients, dont 3752 pour les études prospectives et randomisées, le plus souvent en simple insu. Les méta-analyses et analyse qualitatives ont été séparées et regroupent au total 13 796 patients [83–85,87,88], certaines incluant des études plus anciennes (1970–2008). Six études ont évalué la réduction de la dose d’anesthésique local (AL) en utilisant soit des paramètres échographiques, soit se basant sur le concept de MLAV (dose minimale d’AL requise pour obtenir 50 % d’effet) [8,32,38,43,53,72]. Une étude pharmacocinétique a été réalisée en pédiatrie [45] au cours de TAP échoguidé. Trois niveaux de réflexion ont été suivis : le patient, la technologie utilisée (sonde, fréquence, doppler couleur, harmonique. . .) et la technique d’ALR utilisée :  évaluation « dynamique » avant la ponction de la région et des structures (nerfs, vaisseaux, muscles, plèvre, os, tendon. . .) ;  description précise des éléments échographiques (sonoanatomie) ;  position du patient ainsi que du(des) membre(s) concernés par l’ALR ;  antisepsie cutanée, protection de la sonde d’échographie, gel stérile, gants ;  monitorage patient et sédation utilisée ;  type de sonde échographique (fréquence, forme) ;  incidence échographique (transverse, longitudinale) définie au préalable ;  objectifs définis : nerfs, vaisseaux, plèvre, repères osseux, aponévroses et/ou fascia, étude de dose ou MEAV ;  abord choisi (dans le plan des ultrasons [US] ou en dehors du plan), direction de l’aiguille ;  visibilité de l’aiguille (complète, partielle en fonction du mode d’insertion) et type d’aiguille utilisée (biseau, taille, longueur) ;  AL (type, dose) et caractéristique de la diffusion de l’AL lors de l’injection ;  critères d’arrêt d’injection (douleur, absence de visualisation d’AL, reflux sanguin. . .) ;  qualité de la technique comparative (NS en particulier) ;  complications. Les données concernant les précautions spécifiques antiseptiques sont présentées dans une autre analyse. Il n’est cependant pas inutile de rappeler que les données issues de cette analyse complètent celles issues des RPC concernant l’ALR périphérique de 2002 (http://www.sfar.org/article/155/ les-blocs-peripheriques-des-membres-chez-l-rsquo-adulte).

2. PRÉPARATION CUTANÉE DU PATIENT POUR INJECTION UNIQUE PÉRINERVEUSE ÉCHOGUIDÉE Le mode de préparation cutanée avant ponction a rarement été détaillé avec précision. Vingt études ont décrit l’asepsie cutanée préalable (six avec chlorhexidine, sept avec chlorhexidine alcoolique, six avec PVI en solution non alcoolique et deux avec PVI-alcoolique) [5,8,13,14,18,28,29,44,49,55,56,61– 65,71,74,76,80]. Aucune infection locale ou systémique n’a été rapportée aux décours de ces études prospectives, les infections n’ayant jamais été l’objectif principal. L’antisepsie avant injection unique échoguidée doit être conforme aux pratiques en cours concernant l’ALR périneurale. Les patients doivent avoir au préalable été préparés selon les recommandations SFHH (http:// www.sf2h.net/). Dans le cas du respect de la procédure de préparation cutanée, l’épilation de la zone concernée du point de ponction n’est pas nécessaire et le rasage ultime doit être évité. L’antisepsie locale doit être large avec au choix la PVI ou la chlorhexidine (pas de critères définis actuellement en faveur de l’un ou l’autre) en privilégiant leur forme alcoolique (sauf si la préparation cutanée doit déborder sur le périnée où une solution sans alcool est nécessaire). À de rares exceptions, les études évaluées n’ont pas spécifié le port systématique de gants et de callot. Les mesures recommandées dans les RPC 2002 concernant l’ALR périphérique demeurent et sont détaillées au sein d’une recommandation spécifique (http:// www.sfar.org/article/155/les-blocs-peripheriques-des-membres-chez-l-rsquo-adulte). 3. PRÉPARATION DE LA SONDE D’ÉCHOGRAPHIE L’analyse montre une faible attention à la protection avec, la plupart du temps, une description sommaire, voire absente avec, seulement, utilisation d’une protection stérile sans identifier la nature du gel (unidose ou non) utilisé. Dix d’entre elles utilisent des pansements transparents semi-perméables [4,6,8,11,28,32,35,56,75,76], six autres utilisent le terme « protection stérile » sans la décrire [10,14,22,23,65,80], les dernières ne rapportant qu’une protection adaptée stérile recouvrant la sonde et le câble [18,25,56–59]. La même attention a été portée au gel stérile unidose avec huit études [4,14,18,25,29,32,55,56] utilisant le terme dans la méthodologie. Les mesures concernant la gestion de la sonde d’échographie sont détaillées dans la recommandation relative à l’hygiène. 4. POSITION DU PATIENT, MONITORAGE, SÉDATION La position du patient est décrite le plus souvent précisément avec décubitus dorsal pour les blocs de paroi, fémoraux, obturateur, sciatique (abord antérieur), axillaire, infra- et sus-claviculaire, interscalénique, tronculaire distaux du membre supérieur, poplité latéral, saphène et tibial postérieur. Les abords glutéal, infraglutéal, parasacré, lombaire postérieure

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sont préférentiellement visualisés avec des patients en décubitus latéral excepté une étude chez l’enfant pour le bloc infraglutéal réalisé en décubitus dorsal avec le membre inférieur levé et fléchi à 908 [68]. La position en décubitus ventral a été utilisée dans un essai concernant les blocs sciatiques poplités [61] sans avoir été comparée à un abord en décubitus dorsal. Le choix de la position du patient doit être orienté par la localisation du bloc, la capacité de mobilité du patient, l’intensité douloureuse préalable, l’incidence choisie et le bénéfice escompté. En ce qui concerne l’abord infraclaviculaire, une étude [15] rapporte une meilleure visualisation des troncs secondaires postérieur et médial ainsi qu’une réduction de la distance peau-structures nerveuses et peau-vaisseaux en utilisant une approche médiale avec le bras du patient en abduction-rotation externe-flexion coude. La rotation externe du membre inférieur améliore le repérage du nerf sciatique lors d’un abord antérieur [56] et du nerf saphène au canal des adducteurs [74]. La position ventrale ou dorsale du patient pour les blocs sciatiques poplitée est indifférente et le choix dicté sur la capacité de mobilisation du patient pour une procédure la plus confortable possible. Le monitorage utilisé au sein des études prospectives est souvent bien décrit et conforme aux pratiques (scope, VVP, PANI, SpO2), mais n’est pas décrit dans 22 études [2,10,13,15,33,38,40,41,56,58–61,65,66,69,73,77–79,81,91] avec apport systématique d’O2 pour sept d’entre elles. L’ALR échoguidée doit bénéficier des mêmes impératifs de monitorage que ceux précédemment décrits dans les RPC 2002 des blocs nerveux périphériques. Concernant la sédation chez l’adulte, les patients ont fréquemment bénéficié d’une sédation IV avant l’ALR dans 39 études [2–9,11–14,16–19,22–24,27,28,33,34, 41,51–53,59,60,67,71,72,74,75,83,88,89,91] en utilisant soit seul, soit en association, du midazolam (0,03 mg/kg à 5 mg), du fentanyl (25–100 mg), du sufentanil (1–5 mg) ou de l’alfentanil (100–500 mg). Le maintien du contact verbal est noté huit fois (se référer à la question correspondante pour les commentaires et les recommandations). Deux études décrivent des abords échoguidés périnerveux sous rachianesthésie [48,50]. Dans une étude, les blocs de paroi ont été réalisés sous anesthésie générale chez l’adulte [42] et sept autres chez l’enfant (bloc de paroi, bibloc fémoral-sciatique et infraclaviculaire [25,43–47,68]. 5. SONDE D’ÉCHOGRAPHIE, INCIDENCE, « SCOOT-SCANN », DÉFINITION DES OBJECTIFS ET STRUCTURES ÉCHOGRAPHIQUES Les protocoles décrits ont clairement défini le type de sonde utilisée (fréquence, linéaire ou curviligne, longueur) avec détermination du type de sonde a priori en fonction de la profondeur du bloc proposé. Le choix se porte préférentiellement sur une sonde linéaire (35–40 mm) à haute fréquence (6–13 ou 10–15 MHz) pour la plupart des blocs superficiels et sur une sonde à basse fréquence (2–5 MHz) pour l’abord sciatique antérieur, glutéal, infraglutéal (adulte), lombaire postérieur et, selon la corpulence chez l’adulte, infraclaviculaire. La profondeur du champ ultrasonore peut varier selon les patients. La pratique

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quotidienne de l’échoguidage nécessite la disponibilité de sondes à hautes et basses fréquences. La taille et le format de la sonde dépendent de la taille du sujet ainsi que de l’ergonomie du patient, par exemple par l’utilisation de sonde à encombrement réduit comme celle en crosse de hockey (25 mm) pour certain bloc comme l’approche supraclaviculaire, certains blocs distaux des membres ou en pédiatrie. La description des incidences utilisées est nécessaire pour la compréhension de l’acte et de l’objectif. L’attitude pratique doit privilégier une coupe petit axe (transverse) avec comme objectif initial la visualisation d’un (ou de plusieurs) axe vasculaire artériel ou des plans musculaires et péritonéal pour les blocs de paroi pour faciliter l’identification des éléments nerveux adjacents ou de l’espace de diffusion. L’abord dans l’axe du nerf (longitudinal) allonge la durée de procédure. Concernant l’abord infraclaviculaire, une attention toute particulière doit être au fait au repérage échographique de la plèvre. Concernant l’abord infraclaviculaire, quatre études [15,17,18,23] ont détaillé l’approche de manière exhaustive, les neuf autres ne délivrant que des informations parcellaires [11,12,14,16,19,22,24,25,34]. Une étude réalisée sur le bloc supraclaviculaire ne décrit ni les structures vasculaires, nerveuses, pleurales et osseuses (première côte) à identifier au préalable [7]. L’abord longitudinal (grand axe du nerf) d’un nerf et/ou d’un plexus est rarement utilisé en première intention et concerne essentiellement le nerf sciatique pour compléter l’information sur la diffusion autour du nerf et une éventuelle extension intraneurale lors de l’injection. Le choix doit se porter en premier vers un repérage anatomique en coupe petit axe du trajet nerf(s)-vaisseau(x) pour faciliter le repérage des structures « nobles » tout en utilisant le dynamisme apporté par les mouvements tissulaires et la manipulation de la sonde d’échographie pour optimiser le repérage et l’injection dans les différents plans de coupe ultrasonore. Lors d’un bloc de paroi, l’injection sera guidée par les mouvements de dissociation des plans musculo-aponévrotiques obtenus lors de l’injection de l’AL. Le site d’injection de l’AL constituant la cible est établi dans la méthodologie dans la plupart des études analysées, manque ou est partiellement décrit pour neuf d’entre elles [3,7,10,16,25,31,51,52,88]. Il est moins bien décrit avec les abords infraclaviculaires essentiellement à cause des limites de visualisation de certains appareils ainsi que par le choix délibéré d’une injection unique en arrière de l’artère axillaire. Seules 18 études décrivent parfaitement l’aspect échographique des structures avec réalisation préalable d’un « scoot-scann » [6,10,15,18,23,26,29,38,47,57,58,64,66,69,70,76,80]. La reconnaissance préalable du site de ponction doit être réalisée avant tout et l’identification de(s) cible(s) (nerfs-faisceaux-plans musculo-aponévrotique) ainsi que des structures adjacentes (vaisseaux, muscle, os, plèvre. . .). La connaissance sémiologique ultrasonore de base doit être maîtrisée. 6. INCIDENCE D’INSERTION D’AIGUILLE, VISIBILITÉ DE L’AIGUILLE, TYPE D’AIGUILLE La gamme d’aiguilles utilisées varie sur l’ensemble des études (longueur, diamètre et biseau) en fonction du bloc considéré.

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On retrouve majoritairement des aiguilles d’ALR à biseau court (15–458) et plus rarement des aiguilles à biseaux acérés type Quincke ou hypodermique [88]. Dans neuf études prospectives et deux observationnelles, les auteurs ont utilisé des aiguilles de Tuohy [9,11,13–15,53,54,58,83,88] avec des diamètres allant de 17 à 22 G. On n’observe pas d’homogénéité sur le choix des aiguilles excepté pour le bloc fémoral (22 G–24 G et 5–7 cm), interscalénique (22 G, 3,8–5 cm) et axillaire (21 G–24 G, 5–10 cm). La réalisation d’une ALR échoguidée doit respecter les mêmes recommandations concernant les aiguilles que celles détaillées dans la RPC 2002 sur l’ALR périphérique. Chez l’adulte, la longueur de l’aiguille sera adaptée au choix de l’incidence allant, chez l’adulte, de 50 à 80–100 mm pour les blocs axillaires, fémoraux, supraclaviculaire, sciatique poplité et blocs de paroi à biseau court et isolée si une NS est associée. Concernant les blocs sciatiques proximaux, la longueur optimale varie entre 80 et 150 mm et, pour le bloc infraclaviculaire, de 50 à 80 mm. Un diamètre inférieur à 20 G est souhaitable pour le confort du patient et réduire le risque de traumatisme vasculo-nerveux. Chez l’enfant, il faut privilégier une aiguille de 21–23 G biseau court (30–458, 25–50 mm) pour les blocs de paroi et de 20–25 G biseau court (458) de 25–80 mm selon l’âge et la morphologie de l’enfant. L’incidence dans le plan des US est décrite dans 46 études [2,3,5,6,8–12,14,15,17–22,24–29,33,39,42,48–56,58–62,65–67, 71,74–76,80] avec un abord décrit comme hors du champ dans 15 essais [30,32,43–47,57,64,66,68,73,79,81]. L’échoguidage réduit d’environ 30 à 50 % la durée de réalisation de l’ALR (réduction avec l’approche ultrasonore [19,28,29,34,52,81], sans différence ou non évaluée [53,61,68,69,72,73], ou allongée [26,64,65]. L’abord dans le champ des US facilite le suivi de l’aiguille en totalité (en s’aidant au besoin de l’hydrodissection) au prix d’un allongement de la durée de réalisation de l’acte en particulier au cours de la période d’apprentissage. La progression hors du champ des US est facilitée par l’hydrodissection, la recherche du signal de l’aiguille et de son ombre associée et par les mouvements tissulaires produits. La visibilité de l’aiguille dans le plan est un atout supplémentaire pour guider l’aiguille hors des structures vasculaires même si le risque de ponction vasculaire ne semble pas différent d’une approche en dehors du champ des US [85–88]. L’incidence petit axe (coupe transverse) sera privilégiée pour le repérage échoguidée. L’abord du nerf/plexus dans ou en dehors du champ des US sera choisie selon les données de l’évaluation pré-bloc, la profondeur de ponction et l’expérience de l’anesthésiste. La proximité de la plèvre, la présence de reliefs de surface et l’encombrement de la sonde d’échographie réduisent la place disponible pour la mobilité de la sonde. L’abord supraclaviculaire doit être abordé de préférence par une approche dans le plan des US avec une orientation médiale de l’aiguille. L’approche dans le plan des US sera aussi privilégiée lors d’un bloc infraclaviculaire. L’abord glutéal du nerf sciatique est techniquement difficile par l’existence de reliefs musculaires et par la profondeur de ponction lui faisant préférer une approche infraglutéale. L’abord sciatique antérieur a l’avantage de laisser le patient en décubitus dorsal, mais peut s’avérer difficile par sa profondeur et l’angulation de l’aiguille réduisant le profit de

l’abord dans le champ des US. Parmi les études évaluant la visibilité des aiguilles, la visualisation parfaite des aiguilles (extrémités ou corps de l’aiguille) varie de 57 [71] à 100 % [48]. Cependant, la plupart des études n’ont pas utilisé de critères précis de visualisation de l’aiguille, et ce quel que soit l’incidence d’insertion choisie. Le choix d’une approche dans le champ des US nécessite l’utilisation d’une aiguille plus longue qu’en dehors du champ des US. L’angulation supérieure à 458 de l’aiguille par rapport au plan cutané expose à une perte de signal avec une approche dans le champ des US et le site de ponction ainsi que l’angulation portée doit tenir compte de ce facteur. 7. ANESTHÉSIQUE LOCAL UTILISÉ : DOSE, INJECTION Parmi les AL utilisés, seuls ou en association, on retrouve la lidocaïne (0,25–0,5 %), la bupivacaïne (0,25–0,5 %), la ropivacaïne (0,5–0,75 %), la mépivacaïne (1,5–2 %), la chloroprocaïne et la lévobupivacaïne (0,5 %). Concernant les adjuvants, l’addition de bicarbonate a été observée dans cinq études, de clonidine dans deux études et l’adrénaline dans 23 autres. Les volumes utilisés varient selon les sites d’injection. On retrouve ainsi chez l’adulte un volume de 20 à 30 mL pour le bloc fémoral ou iliofascial [69–73], 30 à 60 mL pour les blocs infraclaviculaires [11–24,26], 5 (injection intraneurale [91]) à 35 mL en supraclaviculaire [6–10], 10 mL pour le bloc obturateur [74–79], 1 [32] à 60 mL pour le bloc axillaire [34], 20 à 65 mL pour le bloc interscalénique [2–5], 20 à 35 mL pour les blocs sciatiques (glutéal, infraglutéal et sciatique poplité [51–63] et 0,7 à 5 mL pour les blocs tronculaires distaux des membres [37,38,64–66]. La variabilité repose sur l’utilisation d’un faible volume sur une cible précise ou plus élevée (ou une dose totale en mg d’AL) à proximité d’une structure vasculonerveuse ou musculoaponévrotique. Concernant les blocs de paroi, on retrouve des volumes variant de 0,075 [43] à 0,3 mL/kg [43–47] en pédiatrie, et de 20 à 40 mL chez l’adulte [42,48–50]. Deux études en pédiatrie concernent les blocs infraclaviculaire et fémoral/sciatique et ont utilisé une dose d’AL de 0,3 à 0,5 mL/kg [25,68]. Une étude pharmacocinétique réalisé chez l’enfant [45] a montré qu’une injection de ropivacaïne entre les plans des muscles oblique interne et transverse chez l’enfant s’accompagne d’un pic plasmatique d’AL maximal plus précoce et plus élevé par rapport à une injection faite par des repères de surface sans échoguidage. Il a été clairement établi que l’approche échoguidée du plan abdominal transverse chez l’enfant s’accompagne d’une analgésie plus efficace grâce à l’injection précise dans la cible [44–47]. Cette constatation constitue un élément de réflexion sur la dose totale d’AL à utiliser lors d’une injection unique. Le choix de l’AL ne sera pas influencé par l’utilisation de l’échographie, mais guidé par, comme dans la RPC 2002, la durée d’analgésie envisagée et la profondeur du bloc anesthésique peropératoire. Il existe globalement une tendance à la réduction des doses efficaces pour l’établissement d’un bloc anesthésique et analgésique. L’évaluation a été réalisée sur des études de dose et/ou de volume d’AL de type MEAV-MLAC ou en utilisant des doses

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préalablement définies en fonction de critère clinique (durée d’analgésie, extension du bloc) ou échographique, fonction de la surface du nerf en coupe petit axe [38]. Dans ces études, le volume d’AL est réduit d’environ 50 % pour les blocs fémoraux chez l’adulte [72] et chez l’enfant [68], de 37 % pour le bloc sciatique infraglutéal chez l’adulte [53], de 37–55 % pour les BII [45,46], de 33–75 % pour les blocs interscaléniques, axillaires et distaux des membres supérieurs [5,32,38] et de 34 % pour les blocs sciatique infraglutéal en pédiatrie [68]. Une étude réalisée sur les blocs supraclaviculaires [8] ne retrouve pas de différence entre la NS et l’échoguidage. Chez l’adulte, on retrouve une réduction de la dose moyenne d’AL (17 mL vs 37 mL, p < 0,001) lors d’une injection échoguidée de lidocaïne au cours d’un bloc sciatique par rapport à une injection « fixée » sous NS seule [63]. À effet anesthésique identique, il est probable que l’utilisation d’une approche échoguidée réduise la dose totale d’AL nécessaire. Il est cependant nécessaire d’obtenir des preuves sur une plus grande échelle en homogénéisant la réalisation de l’injection d’AL sur la cible ainsi que les critères de blocs nerveux et la prise en compte de la courbe d’apprentissage des opérateurs. La réduction à l’extrême de la dose d’AL comme évaluée au cours du bloc axillaire avec 1 mL sur chaque nerf [32] pose la question de son intérêt pour ne pas perdre tout le bénéfice attribuable et validée de l’ALR inscrite au sein de la réhabilitation postopératoire. En pédiatrie, l’analyse actuelle propose une réduction de la dose totale d’AL en tenant compte d’une étude pharmacocinétique majeure réalisée au cours d’un bloc de paroi [45] montrant un pic plasmatique d’AL précoce et plus élevé lors d’une injection échoguidée par rapport à une injection faite par perte de résistance, à dose totale d’AL identique. Concernant l’analgésie, le choix se portera sur la lévobupivacaïne 0,25 % ou la ropivacaïne 0,2 % avec un volume maximal de 0,5 mL/kg pour les BNP et rejoignent les doses préconisées par la RFE « ALR en pédiatrie » (http://www.adarpef.org/site/activites/recommandations/anesthesie-loco-regionale-en-pediatrie.htm). Concernant les blocs de paroi (bloc d’espace), la réduction de la dose à 0,075 mL/kg/côté de lévobupivacaïne 0,25 % est aussi efficace (réduction des douleurs et durée analgésique) que 0,5 mL/kg [42]. L’injection échoguidée lors d’un bloc de paroi en pédiatrie a montré sa supériorité par rapport à une injection faite à l’aveugle (perte de résistance) en termes de précision (cible correctement injectée) et d’analgésie (douleur per- et postopératoire) [44]. La visualisation en temps réel de la diffusion de l’AL est nécessaire lors de l’injection, en particulier pour réduire le risque de passage vasculaire [89,90]. L’injection doit être indolore et sans résistance. La taille du nerf est facilement appréciable en coupe transverse (petit axe), l’augmentation des dimensions de la cible nerveuse devant faire interrompre immédiatement l’injection. Les paresthésies sont inconstamment rapportées au cours des injections sous échographiques, sans différences sur les complications à long terme en tenant compte, cependant, du nombre restreint de patients. Toutes paresthésies doivent faire cesser l’injection. L’obtention d’une injection circonférentielle est quelques fois recherchée dans les

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études ayant utilisé un abord dans le champ des US permettant un raccourcissement du délai d’installation [28,58] du bloc sensitif sans avantage sur le taux de succès chirurgical par rapport à une approche en NS. 8. CRITÈRES UTILISÉES POUR LA COMPARAISON (NEUROSTIMULATION, PERTE DE RÉSISTANCE, AUTRE) La NS a été utilisée 31 fois (études prospectives et rétrospectives) avec une description complète satisfaisante (correspondant aux critères décrits dans la RPC 2002) dans seulement 17 études. Les défauts résident essentiellement dans la description du courant (fréquence, durée d‘impulsion) et de l’intensité minimale autorisée par la méthodologie (0,2–1 mA) ainsi que dans les réponses musculaires admises lors de la stimulation nerveuse. Trois études ont défini a priori l’utilisation d’hydrolocalisation (blocs infraclaviculaires et axillaires), les autres n’ayant pas décrit l’approche choisie ou utilisées une injection d’AL au contact (supposée) de la racine, du tronc ou du nerf pour « le faire apparaître » (confirmation d’objectif). Quatre études ont utilisé une injection test préalable de NaCl à 0,9 % ou de G5 %. L’absence de donnée et d’évaluation d’une injection « test » par une solution ionique ou non avant l’AL ne permet pas de proposer de recommandation spécifique. 9. INJECTION UNIQUE ÉCHOGUIDÉE VERSUS AUTRE MÉTHODE DE REPÉRAGE : ANALYSE ET NIVEAU GLOBAL DE PREUVE Les critères pour la détermination du succès varient entre étendue du bloc sensitif et/ou moteur, délai d’installation du bloc, durée de procédure, durée d’analgésie, sédation peropératoire et consommation d’opiacé. Le comparateur est soit la NS (bloc nerveux et/ou plexique) ou la perte de résistance (blocs de paroi) ou encore une technique transartérielle axillaire. Le Tableau 1 résume l’analyse globale des différents critères retenus pour l’injection unique échoguidée. Le Tableau 2 décrit les variations de volume d’anesthésique local lors de différentes ALR échoguidées et la réduction du volume d’AL. L’injection unique échoguidée réduit le délai d’installation des blocs sensitifs au cours d’études prospectives de niveau I et II évalués entre 20 et 45 minutes après l’injection d’AL [4,7,12,17,25,27,29,35,51,57,61,65,69,70], une méta-analyse [84] et sans différence sur six autres études de même niveau [18,24,26,34,36,63]. Les critères utilisés pour l’évaluation du bloc sensitif sont larges (pic-touche, froid, scores douleurstimulation), mais l’ensemble des données issues des études de niveau I et II ([2,4,7,12,17,19,25,29,35,51,52,57,61,65,69,70,73], médiane [25e–75e percentiles] du score de Jadad à 3 [4–6] montre une qualité plus intense du bloc sensitif après injection unique échoguidée qu’après NS conventionnelle. Une métaanalyse [84] renforce cette conclusion ainsi que deux autres analyses qualitatives [85,86]. Le niveau de preuve global pour le raccourcissement du délai d’installation du bloc sensitif est

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Tableau 1 Injection unique échoguidée : qualité des études, effectif et niveau global de preuve. Nombres d’études – Score Jadad (médiane [IQ])

Effectif (US vs comparateur)

Niveau de preuve

Caractère direct des preuves

Cohérence

Preuve globale

Délai d’installation du bloc sensitif

n = 34 3 (2–3)

US : 1338 Comparateur : 1469

Haut

Oui

Oui

Forte Réduction du délai d’installation du bloc sensitif

Délai d’installation bloc moteur

n = 33 3 (2–3)

US : 1320 Comparateur : 1451

Haut

Oui

Oui

Faible Pas de différence sur installation du bloc moteur

Succès du bloc « chirurgical » jugé sur l’absence de bloc de compléments et/ou d’opiacés en perop

n = 22 3 (2–3)

US : 1197 Comparateur : 1167

Haut

Oui

Oui

Forte Pas de différence sur analgésie de supplément en peropératoire

Réduction de dose totale d’AL (sur étude MEAV et/ou sur critères de diffusion d’AL)

n = 7 (3 avec comparateurs, 4 avec US seulement) 3 (3–3)

US : 161 Comparateur (NS) : 83

Haut

Oui

Oui

Forte Réduction dose d’AL en injection unique (bloc fémoral, sciatique et paroi)

Succès anesthésie chirurgicale et bloc échoguidé : injection unique US vs multiple US

n=5 3 (3–3)

Unique (US) : 232 Multiple (US) : 236

Haut

Oui

Oui

Modérée Pas de différence entre injection unique ou multiple sur succès de bloc M et S

Durée du bloc avant la première demande d’antalgique (vs comparateur)

n=9 3 (2–3)

US : 313 Comparateur : 330

Haut

Oui

Oui

Modérée Réduction première demande antalgique

Consommation d’opiacé en postopératoire

n=6 3,5 (3–4,75)

US : 223 Comparateur : 221

Haut

Oui

Oui

Modérée Bénéfice surtout bloc de paroi (n = 5)

Durée de procédure

n = 20 3 (2–3)

US : 958 Comparateur : 926

Haut

Oui

Oui

Forte Réduction délai de réalisation du bloc échoguidé

Nombre de ponction et/ou redirection de l’aiguille

n=9 3 (3–3)

US : 453 Comparateur : 497

Haut

Oui

Oui

Forte Réduction du nombre de ponction et/ou redirection d’aiguille avec US

Ponction vasculaire

n = 12 3 (2–4)

US : 5488 Comparateur : 3398

Haut

Oui

Oui

Forte Réduction ponction vasculaire avec US

Paresthésie lors de la ponction et/ou de l’injection (vs autre technique)

n=9 2 (2,25–3)

US : 5631 Comparateur : 3526

Haut

Oui

Oui

Modérée Pas de différence

Complications systémique (ACR, convulsion, troubles du rythme)

n = 33 3 (2–4)

US : 7513 Comparateur : 7303

Bas

Oui

Oui

Faible Pas de bénéfices prouvés de l’échoguidage

Complications neurologiques précoces

n = 21 2 (2–3)

US : 6016 Comparateur : 3869

Haut

Oui

Oui

Forte Pas de différence US vs autres techniques

Douleur lors de la procédure (vs comparateur)

n=6 2,5 (2–3)

US : 267 Comparateur : 264

Haut

Oui

Oui

Modérée 3 études en faveur des US, mais biais introduit pas nombre de ponction/de redirection d’aiguille

US : ultrasons ; NS : neurostimulation. Niveau de preuve élevée : essai randomisé, méta-analyse. Niveau de preuve intermédiaire : étude observationnelle. Niveau de preuve faible : autres sources. Preuve globale forte : une ou plusieurs méta-analyses concordantes, classées haut niveau, au moins une étude classée « haut niveau » dont les résultats sont non contradictoires avec les autres études de « haut niveau » ou de « bas niveau », au moins deux études classées « bas niveau », non contradictoires, démontrant un RR > 2 ou < 0,5. Preuve globale modérée : deux études « bas niveau » ou plus, non contradictoires, mais avec RR < 2 ou > 0,5 dans toutes ces études, ou dans toutes sauf une. Preuve globale faible : plusieurs études de « bas niveau », dont certaines contradictoires, mais avec une majorité se dégageant pour un effet favorable ou défavorable. Preuve globale très faible : études de « haut niveau » contradictoires ou uniquement des études de « très bas niveau », cohérentes entre elles ou non. Pour les paresthésies, les ponctions vasculaires et les complications, l’effectif des patients tient compte du nombre des études prospectives et des résultats des analyses systématiques et des méta-analyses.

Tableau 2 Bloc échoguidée en injection unique et variation de volume d’anesthésique local. Bloc Anesthésique local

Bloc échoguidé

Comparateur

p

Remarques

Casati et al. [72] Niveau 1 Jadad 4 (n = 60)

Fémoral Ropivacaïne 0,5 %

ED50 : 11 (8–19) mL ED95 : 22 (13–36) mL

ED50 : 22 (14–30) mL ED95 : 41 (24–66) mL

0,002

Vol. de départ 12 mL, incrément de 3 mL 50 % (US) et 56 % (NS) d’échec à 30 min

O’Donnel et al. [32] Niveau III (n = 11)

Axillaire Lidocaïne 2 % adrénalinée

1 mL/nerf (5 patients)

N/A

N/A

Vol. de départ 4 mL sur chaque nerf, incrément de 0,5 mL Durée du bloc 180 (120–190) min Ensemble du collectif : durée bloc 190 (120–310) min

Eichenberger et al. [38] Niveau III (n = 17)

Nerf ulnaire avant-bras Mépivacaïne 1 %

ED50 : 0,08  0,01 mL/mm2 ED95 : 0,11  0,03 mL/mm2 (0,7 mL/mm2 efficace chez 95 % des cas)

N/A

N/A

Vol. initial 0,4 mL/mm2 de surface du nerf ulnaire Incrément de 0,04 mL/mm2

Danelli et al. [53] Niveau I Jadad 3 (n =60)

Sciatique infraglutéal Mépivacaïne 1,5 %

ED50 : 10 (5–15) mL ED95 : 14 (12–17) mL

ED50 : 18 (10–27) mL ED95 : 29 (25–40) mL

0,0008

Vol. initial 12 mL, incrément de 2 mL 50 % (US) et 56 % (NS) d’échec à 20 min

Willschke et al. [43] Niveau II (n = 40) (pédiatrie)

TAP bloc Lévobupivacaïne 0,25 %

Réduction du volume efficace de 0,2 mL/kg à 0,075 mL/kg

N/A

N/A

Vol. initial 0,2 mL/kg, incrément de 50 % (sur modification FC et/ou PA perop) Echec avec vol 0,05 mL/kg

Willschke et al. [47] Niveau I Jadad 3 (n =100) (pédiatrie)

TAP bloc Lévobupivacaïne 0,25 %

0,19  0,05 mL/kg

0,3 mL/kg

< 0,0001

Dose fixe d’AL pour le groupe « perte de résistance) et guidé sur l’aspect échographique pour le groupe US

Öberndoerfer et al. [68] Niveau II (n = 40) (pédiatrie)

Sciatique et fémoral Lévobupivacaïne 0,5 %

Fémoral : 0,2  0,06 mL/kg Sciatique : 0,15  0,04 mL/kg

Fémoral : 0,3 mL/kg Sciatique : 0,3 mL/kg

< 0,001 < 0,001

Dose fixe d’AL pour le groupe NS et guidé sur l’aspect échographique pour le groupe US Durée bloc sciatique 508  178 min (US) vs 335  169 min (NS) ( p < 0,001)

Dugan et al. [8] Niveau III (n = 21)

Supraclaviculaire Lidocaïne 2 % – Bupivacaïne 0,5 % adrénalinée (50/50)

ED50 : 23 (13–39) mL ED95 : 42 (18–65) mL

N/A

N/A

Vol. initial de 30 mL, incrément 5 mL 9/21 échecs après 1re injection

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Etudes Niveau d’études Effectifs

US : groupe ultrason ; NS : groupe neurostimulation; Vol. : volume; ED50 et 95 : dose efficace réalisant un bloc sensitif et moteur 20 à 30 minutes après injection d’AL chez 50 % des patients (constatée par le praticien, technique « up-anddown ») et 95 % (estimée par calcul) des patients avec analyse secondaire par régression logistique, exceptée les études [47,68] où l’injection d’AL dans le groupe échoguidage était interrompu sur la constatation d’une injection circonférentielle sans modification type « up-and-down ». Les études retenues ont toutes réalisées au préalable un calcule d’effectif sur l’hypothèse principale (réduction de la dose d’AL avec les US).

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classé fort. Le parallélisme observé par certains auteurs sur l’installation du bloc moteur dépend surtout de l’AL utilisé dépendant surtout de la nature de l’AL à bloc moteur important [4,25,35,57,61,65,69,73]. En ce qui concerne l’intensité du bloc moteur, une étude prospective observe un bloc interscalénique plus dense [2], mais, le niveau de preuve global est jugé faible par absence d’homogénéité, sur le type d’AL susceptible d’influencer l’intensité et le délai d’installation, mais aussi par un nombre important d’études de niveau I et II ne retrouvant pas de différences [7,18,51,70,71]. L’incidence d’échec (blocs jugés inefficaces à l’incision nécessitant une sédation et/ou une analgésie peropératoire) pour la chirurgie n’est pas réduite selon les critères retenus dans la méthodologie entre la NS et l’approche ultrasonore (niveau de preuve global jugé fort). Une méta-analyse publiée en 2009 et regroupant six études prospectives (incluses dans cette revue détaillée) montre une réduction de la nécessité d’une anesthésie générale pour échec [88] (OR 0,28 [0,12–0,63], p = 0,002) sans différence sur le nombre de blocs de compléments (OR 0,52 [0,26–1,04], p = 0,63) ? Cependant, une revue systématique n’a pu conclure sur ce risque insistant sur l’inhomogénéité des études [85]. Cette discordance est à mettre sur le compte de territoires nerveux non couverts par le bloc concerné, l’expérience des opérateurs, le type d’intervention ainsi que des facteurs liés aux patients (sexe, âge, niveau de douleur préopératoire. . .) non abordables dans cette analyse globale. La douleur du garrot en peropératoire a été spécifiquement évaluée sur trois études (n = 192 patients) avec une étude montrant une réduction des douleurs de garrot [51] lors d’un bloc sciatique échoguidé, sans différence pour les deux autres (bloc sciatique [6], bloc infraclaviculaire [18]. La durée de procédure globale (délai entre repérage échographique et fin de l’injection d’AL) est raccourcie avec l’utilisation des US avec un niveau de preuve fort, sur des études de niveau I et II [7,12,17,19,24,26,29,30,36], une méta-analyse [84] et une analyse systématique [85]. Seules trois études retrouvent une durée de repérage et de réalisation de l’ALR échoguidée supérieure à une approche par NS, respectivement au cours d’un bloc infraclaviculaire [26] et de blocs distaux sciatiques [64,65]. La relevance clinique de cette réduction est encore incertaine compte tenu du délai moyen observé allant de une à quatre minutes environ entre la NS et l’échographie selon le bloc et majoritairement obtenue pour le membre supérieur. La dextérité des praticiens, la courbe d’apprentissage ainsi que le volume annuel d’intervention bénéficiant d’une ALR échoguidée sont à prendre en considération pour l’interprétation de ces résultats, en particulier des équipes ayant eu une faible expérience de la NS. À noter que l’utilisation de l’association NS-US est susceptible d’allonger la durée de procédure comme le montre deux études prospectives réalisées avec le bloc fémoral [71] et infraclaviculaire [19] même si une étude sur le bloc sciatique ne trouve pas de différence [57]. Le nombre de ponction et/ou de redirection, paramètre lié à la durée de procédure, est aussi réduit avec l’approche échoguidée [2,18,51,52,57,71]. Concernant l’approche dans et hors du champ des US, une étude retrouve une amélioration du confort de ponction sous échographie lors

d’une approche hors du plan au cours du bloc axillaire par rapport à une approche dans le plan ainsi qu’à la NS [30]. La durée d’analgésie (durée entre l’injection d’AL et la première demande antalgique) est prolongée lors des procédures échoguidés dans cinq études [4,25,45,47,68] et non différente par rapport à la NS pour les autres [24,35,51,63]. La réduction de la consommation d’opiacés (morphine en PCAIV et équivalent oral) postopératoire est décrite pour les blocs de paroi et le bloc fémoral [42,47–49,71] avec une réduction de 30 à 55 % sur les 24 premières heures. Une étude de niveau I ne retrouve pas de différence entre un TAP bloc échoguidé après césarienne (avec rachianalgésie préalable) à un placebo sur les scores EVA et la consommation de morphine postopératoire [50]. Le niveau de preuve est qualifié de modéré, car, malgré la présence d’une étude de niveau I [71], les données concernent quasi-exclusivement les blocs d’espaces. Cette épargne morphinique constitue un élément pertinent pour la prévention de l’hyperalgésie induite par les opiacés et de leurs effets secondaires imputables. Cependant, les données actuelles sont insuffisantes pour se prononcer sur le bénéfice clinique à moyen et long termes. Si les complications systémiques (toxicité vasculaire et neurologique) ne sont pas influencées par le choix entre échoguidage et une autre technique de repérage (NS ou perte de résistance), il existe un haut niveau de preuve de réduction des ponctions vasculaires sur une analyse observationnelle regroupant plus de 7000 ALR [88] (5,1 % [3,0–8,1 %] sous échographie contre 13,9 % [8,2–21,9 %] pour la NS, p = 0,001), une étude prospective sur 160 blocs infraclaviculaires comparant les US à la NS (5 % vs 33 % ( p = 0,001) [18], une étude observationnelle sur 510 blocs supraclaviculaires échoguidés (0,4 % [0,1–1,4 %]) [6] et sur une méta-analyse [84] montrant une réduction du risque de 84 % en faveur des US (OR [IC95 % ; 0,16 [0,037–0,64], p = 0,001). La plupart des études prospectives ne possèdent pas la puissance statistique nécessaire, ce paramètre étant toujours un critère secondaire. Le passage vasculaire contribue au risque de toxicité systémique, même si des cas cliniques ont rapporté un passage vasculaire sans reflux lors de l’injection [89,90] attribué au collapsus veineux par une pression manuelle exagérée sur le site de ponction. La qualité de la réalisation et la visualisation en temps réel de la diffusion de l’AL sont deux éléments essentiels pour établir la bonne diffusion autour des cibles déterminées sans risque systémique et d’interrompre l’injection en cas de suspicion d’injection intraneurale en cas de modification du calibre du nerf. L’incidence des complications neurologiques, au vue des données actuelles et de la méthodologie utilisée, ne permet pas de trouver de différences entre l’approche échoguidée et une approche par perte de résistance (bloc d’espace) ou par NS. Un recueil observationnel (déclaratif) des complications neurologiques après ALR sur plus de 7000 ALR retrouve une incidence de neuropathie de 0,2 % (IC95 % 0,005–1,1 %) avec l’échographie contre 0,8 % (0,1–2,9 %) avec la NS [88]. Une analyse rétrospective portant sur plus de 5000 blocs ne retrouve pas de différence entre NS et échoguidage [83]. Sur 510 blocs supraclaviculaires consécutifs, l’incidence de neuropathie transitoire a été de 0,4 % (0,1–1,4 %)

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[6]. Une étude prospective sur 290 blocs interscaléniques n’a pas observé de différence à 1 mois sur l’incidence de paresthésies entre l’échoguidage (6 % [IC 95 % 2–611 %]) et la NS (7 % [IC 95 % 3 %-12 %]) [2]. Le bénéfice de l’échoguidage entre la réduction du risque de paresthésie perprocédure et l’incidence de paresthésie résiduelle n’est pas encore apportée. L’injection intraneurale volontaire est proscrite et le gonflement du nerf doit faire interrompre l’injection, et ce même en l’absence de douleur et/ou de paresthésie lors de l’injection. La douleur à la ponction a été évaluée sur six études avec trois montrant une réduction [17,36,52] et trois autres sans différences [18,37,53]. L’analyse ne permet pas de conclure de manière formelle, car l’évaluation est très inhomogène (score EVA, score non analogique. . .), le collectif faible et le niveau de divergence. Les paresthésies lors de la réalisation de l’ALR sont réduites sur 3 études prospectives de niveau I avec l’approche échoguidée [12,34,35,37], une étude observationnelle [88] et sans différences pour les cinq autres [4,24,29,34,37,61]. Là encore, le bénéfice n’est pas établi, le niveau de preuve globale étant modéré, sans étude comportant ce paramètre comme objectif principal.

Recommandations pour la procédure d’injection unique échoguidée :  Il est recommandé de disposer de sondes de fréquence et de forme adaptée à l’anesthésie réalisée.  Il est recommandé de réaliser, avant le geste anesthésique, une visualisation large et dynamique des éléments anatomiques en recherchant précisément les structures cibles et adjacentes en s’aidant des fonctionnalités disponibles sur l’échographe. Le respect de cette procédure permet de planifier la trajectoire de l’aiguille, de déterminer le plan de visualisation du nerf (petit et/ou grand axe) et la technique de progression de l’aiguille.  Il est recommandé d’interrompre l’injection de la solution anesthésique en l’absence de visualisation en temps réel de la diffusion de l’AL et/ou en cas de douleur, de paresthésie, de résistance à l’injection, ou de gonflement du nerf.

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