Incapacité de travail prolongée. Revue des facteurs de risque professionnels et des stratégies d’intervention

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Rec¸u le : 12 de´cembre 2014 Accepte´ le : 17 mars 2015

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Article original Long-term work disability. Occupational risk factors and intervention strategies: A review P.R. Somville*, P. Mairiaux De´partement des sciences de la sante´ publique, service de sante´ au travail et e´ducation pour

Incapacite´ de travail prolonge´e. Revue des facteurs de risque professionnels et des strate´gies d’intervention

la sante´, universite´ de Lie`ge, CHU (B23), 1, avenue de L’Hoˆpital, 4000 Lie`ge, Belgique

Summary Purpose of the study. In the context of the general population aging and the increasing cost of work disability, public authorities pay special attention to the employability of workers with health problems. In order to consider strategies for reducing the duration of disability and promoting the return-to-work, the Belgian Federal Public Service Work and Employment wished to have an update of the available scientific evidence on this topic. Methods. This literature review is based on articles published in English between 2001 and 2011 and extracted from the Medline database. The review’s first part deals with long-term incapacity risk factors while the second one describes evidence as regards prevention measures and intervention strategies. Results. Some risk factors significantly associated with long term disability have been identified: being employed in heavy jobs, fearavoidance reactions and psychosocial occupational factors such as job dissatisfaction, lack of work control, insufficient support, poor relationships with colleagues, but also the worker’s own perception of his ability to return to work. Early detection of these perceived barriers to return to work is needed. With regard to intervention strategies, the review, limited to low back pain associated work absences, supports the value of ergonomic changes in the working environment and the importance of participative interventions. The communication between the return to work actors (i.e. clinical physicians, occupational physicians, employers, insurers and the worker himself) is a key factor in the success of the intervention. Finally, in heavier workload occupations, promoting a systematic

Re´sume´ Objectif. Dans le contexte du vieillissement de la population et du couˆt croissant de l’incapacite´ de travail et de l’invalidite´, les autorite´s publiques preˆtent une attention particulie`re au maintien dans l’emploi des travailleurs pre´sentant des proble`mes de sante´. Afin d’envisager des strate´gies visant a` la re´duction de la dure´e des incapacite´s et a` la re´inte´gration dans le milieu professionnel, le Service public fe´de´ral belge emploi et travail a souhaite´ disposer d’un e´tat des connaissances actualise´ et fonde´ sur les preuves scientifiques en la matie`re. Me´thodes. La pre´sente synthe`se repose sur une revue de litte´rature des articles publie´s en langue anglaise entre 2001 et 2011, extraits de la base de donne´es Medline. La premie`re partie traite des facteurs de risque d’une incapacite´ prolonge´e alors que la seconde examine les moyens de pre´vention et les strate´gies d’intervention. Re´sultats. Les facteurs de risque, associe´s significativement a` un arreˆt de travail de plus longue dure´e, sont une activite´ de travail a` charge physique importante, des re´actions de peur-e´vitement du mouvement et des facteurs psycho-sociaux d’origine professionnelle, tels que l’insatisfaction au travail, le manque de controˆle, de soutien, les mauvaises relations avec les colle`gues, mais aussi la perception du travailleur lui-meˆme quant a` sa capacite´ de reprise du travail. Le de´pistage pre´coce de ces barrie`res a` la reprise du travail est donc souhaitable. Concernant les strate´gies d’intervention, la revue, limite´e aux arreˆts de travail pour lombalgie, confirme l’inte´reˆt des modifications ergonomiques de l’environnement de travail et l’importance du caracte`re participatif de ces interventions. La communication entre les diffe´rents acteurs du retour au travail (les cliniciens,

* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (P.R. Somville). http://dx.doi.org/10.1016/j.admp.2015.03.005 Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2015;xxx:1-10 1775-8785X/ß 2015 Publie´ par Elsevier Masson SAS.

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access to a transitory light duty position appears to be an interesting guideline. ß 2015 Published by Elsevier Masson SAS.

Keywords: Sick leave, Risk factors, Return-to-work, Intervention, Prevention

les me´decins du travail, l’employeur, le syste`me d’assurance et le travailleur lui-meˆme) repre´sente un facteur de´terminant dans le succe`s des interventions de re´inte´gration professionnelle. Enfin, pour les me´tiers physiquement lourds, l’acce`s syste´matique a` un travail adapte´ transitoire semble repre´senter une piste inte´ressante. ß 2015 Publie´ par Elsevier Masson SAS.

Mots cle´s : Absente´isme, Facteurs de risque, Retour au travail, Intervention, Pre´vention

Introduction et me´thodologie Les projections de´mographiques en Europe (Eurostat 2011) indiquent qu’en 2050 le financement de chaque retraite´ ne reposera plus que sur les contributions de deux personnes en aˆge de travailler. Le vieillissement constitue donc une menace se´rieuse pour l’e´quilibre financier des syste`mes de se´curite´ sociale et dans ce contexte, les autorite´s preˆtent une attention croissante au maintien dans l’emploi et a` la re´inte´gration au travail des travailleurs pre´sentant des proble`mes de sante´. Les strate´gies visant a` re´duire la dure´e des incapacite´s de travail et a` favoriser un retour au travail pre´coce apre`s un accident ou un e´pisode de maladie, devraient cependant eˆtre fonde´es sur l’e´vidence scientifique en cette matie`re. La pre´sente synthe`se a e´te´ re´alise´e a` la demande du Service public fe´de´ral emploi et travail qui souhaitait disposer d’un e´tat des connaissances actualise´ pour de´velopper des initiatives de pre´vention des incapacite´s de longue dure´e et de promotion du retour au travail. Il s’agit d’une revue de la litte´rature scientifique re´alise´e a` partir de la base de donne´es bibliographiques Medline ; la recherche a e´te´ limite´e aux articles publie´s entre 2001 et 2011. Comme il ne s’agissait pas ici de re´aliser une revue syste´matique mais bien un releve´ des articles pertinents sur une pe´riode de 10 ans, les crite`res habituels de qualite´ pour la re´alisation d’une revue syste´matique n’ont pas e´te´ utilise´s. La recherche a e´te´ re´alise´e sur base de mots-cle´s MeSH. Les mots-cle´s utilise´s concernaient l’absence au travail et le retour au travail (sick leave, disability, return-to-work, work rehabilitation) et leurs facteurs de´terminants (risk factors, determinants, predictors, facilitators, barriers and obstacles). Une troisie`me cate´gorie de mots-cle´s a e´te´ utilise´e pour cibler les actions et programmes de pre´vention (prevention, intervention, communication, workplace, return to work program, stakeholders, collaboration). Quarante-trois articles originaux ont e´te´ se´lectionne´s pour cette revue de la litte´rature. On de´nombre 19 revues de litte´rature, 6 e´tudes longitudinales, 7 e´tudes cas-te´moins d’analyse par sous-groupes et 11 e´tudes descriptives base´es sur des questionnaires, interview ou groupes de discussion. La

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(fig. 1) de´taille la proce´dure de se´lection de ces articles un diagramme de flux. Les re´sultats de cette revue se divisent en deux parties : la premie`re traite des facteurs de risque d’une incapacite´ prolonge´e, tandis que la seconde partie aborde les moyens de pre´vention et les strate´gies d’intervention a` mettre en place pour promouvoir le retour au travail. Pour ce qui est de la premie`re partie, la revue est structure´e sur la base du mode`le bio-psycho-social de´veloppe´ comme mode`le explicatif de l’incapacite´ de travail [1]. Le mode`le biopsycho-social s’appuie sur le fait qu’un ensemble de facteurs biologiques, psychologiques et sociaux, et l’interaction de ceux-ci influent sur le pronostic d’une maladie. Ce mode`le applique´ au phe´nome`ne de l’incapacite´ au travail conside`re qu’il est possible de rester au travail a` condition que les obstacles individuels de nature psychosociale et ceux lie´s au syste`me (milieu de travail, politique sociale, syste`me de sante´) soient leve´s. La seconde partie de la revue e´tudie la gestion de l’incapacite´ de travail en discutant successivement l’inte´reˆt du de´pistage des travailleurs a` risque d’incapacite´, l’influence du type d’intervention et des modalite´s de celles-ci et enfin, l’importance de la communication et de la collaboration entre les acteurs. Dans la pre´sentation des re´sultats, seuls les facteurs pre´sentant une association statistiquement significative avec l’incapacite´ sont cite´s. De fac¸on ge´ne´rale, nous avons e´vite´ de de´crire le niveau de risque sur la base de risques relatifs (RR) ou d’odds ratios (OR) car les diffe´rences me´thodologiques entre e´tudes sont telles qu’elles n’autorisent pas a` comparer des chiffres de RR ou OR issus d’e´tudes diffe´rentes.

Re´sultats Facteurs du contexte professionnel pre´dictifs d’une incapacite´ prolonge´e Toutes pathologies confondues Pour Beemsterboer et al. [2], les facteurs professionnels associe´s a` l’incapacite´ sont lie´s a` la satisfaction au travail, au

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[(Figure_1)TD$IG]

Incapacite´ de travail prolonge´e – facteurs de risque professionnels

195 arcles séleconnés sur base des mots-clés MeSH 139 arcles rejetés sur base de la lecture des abstracts

56 arcles séleconnés sur base de la lecture des abstracts 37 arcles originaux

13 arcles rejetés car cités dans les revues ou hors cadre

24 arcles originaux

19 revues de la liérature

6 études longitudinales

7 études cas-témoins ou d'analyse par sousgroupes

11 études descripves Quesonnaires, interview ou groupes de discussion

Figure 1. Diagramme de flux concernant la se´lection des articles.

soutien social, a` l’autonomie dans le travail, aux bonnes relations entre colle`gues ou encore a` la se´curite´ de l’emploi. Dans la revue de Dekkers-Sanchez et al. [3], une mauvaise appre´ciation des compe´tences, une faible satisfaction au travail et le fait de ne pas se sentir le bienvenu en cas de retour au travail constituent des facteurs de´favorables. Une charge physique e´leve´e et un faible niveau de controˆle psycho-social sont aussi des facteurs de´terminants pour Allebeck et Mastekaasa [4]. Dans une e´tude prospective re´alise´e parmi 853 employe´s du secteur public en incapacite´ de travail, les auteurs montrent eux aussi l’impact ne´gatif du contexte psychosocial de travail (exigences e´leve´es et faible niveau de controˆle) [5] ; dans cette e´tude, la probabilite´ d’une reprise du travail est e´galement moindre en pre´sence de changements organisationnels ayant des conse´quences ne´gatives pour les employe´s. Dans une e´tude sue´doise [6], les auteurs ont analyse´ un instrument (interview) visant a` identifier les facteurs psychosociaux et environnementaux permettant de pre´dire le retour au travail sur une pe´riode de 2 ans. Le seul facteur re´ellement pre´dictif concerne les attentes du travailleur en termes de

re´ussite de son retour au travail. Ces attentes de´pendent essentiellement de ses croyances en ses capacite´s de retour au travail (notion de self-efficacy).

Lombalgies et troubles musculo-squelettiques Pour la lombalgie chronique, Melloh et al. [7] insistent sur le roˆle ne´gatif des phe´nome`nes de peur-e´vitement dans les situations de travail ainsi que sur la perception de la probabilite´ de reprise du travail qu’a le travailleur lui-meˆme. Heymans et al. [8] identifient la satisfaction au travail (moyenne a` faible) comme un risque d’incapacite´ de longue dure´e. Dans une autre e´tude, le faible soutien social, le manque de controˆle et l’importance des demandes lie´es au travail interviennent comme facteur de´terminant [9] ; le type de syste`me de compensation intervient e´galement. Pour la lombalgie aigue ¨, Steenstra et al. [10] de´montrent essentiellement un effet de la charge de travail mais pas de lien avec la dure´e des pauses, le type de me´tier, la taille de l’entreprise ou l’insatisfaction au travail. Ils pre´cisent aussi qu’un haut niveau d’indemnisation favorise l’incapacite´.

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Dans leur e´tude par interview, Hansson et al. [11] observent que lorsque le travail repre´sente une part importante dans la construction de l’image de soi, il s’agit d’un facteur facilitant le retour. Le contexte professionnel reveˆt e´galement une grande importance dans la de´cision de prendre ou prolonger une incapacite´ : les possibilite´s ou non de travail adapte´, la peur de perdre son emploi, le contexte e´conomique, la ne´cessite´ de la part de l’entreprise de conserver ses travailleurs, etc. Sante´ mentale Blank et al. [12] ont mis en e´vidence le statut professionnel bas, l’association d’un accident de travail, le re´gime d’avantages sociaux, les indemnite´s de maladie paye´es par l’entreprise comme des facteurs de´favorables au retour au travail en cas de maladie mentale. En cas de de´pression, la communication avec l’employeur et la consultation aupre`s de professionnels permettent une reprise plus pre´coce. Pour les cas de stress, le fait de ne pas souhaiter reprendre le travail ou d’observer la persistance de facteurs de stress e´leve´s dans la situation de travail, constitue des facteurs limitant le retour au travail. Dans la me´ta-analyse de Duijts et al. [13], les facteurs professionnels identifie´s concernent le manque de controˆle sur son travail, une faible autonomie de´cisionnelle et un sentiment d’injustice dans le travail. Les risques relatifs (RR) sont toutefois assez faibles variant de 1,28 a` 1,33. Cancer Dans le cas des cancers, le manque de soutien dans l’environnement de travail et le travail manuel en ge´ne´ral repre´sentent des facteurs pe´joratifs [14]. Les diffe´rences de perspective et d’objectifs entre les diffe´rentes personnes intervenant dans le traitement et l’accompagnement des patients cance´reux, constituent une autre difficulte´ en vue du retour au travail [15]. Autres pathologies chroniques Pour les autres pathologies, le travail lourd est identifie´ comme un facteur de´favorable [16]. En cas de pathologies respiratoires, le travail manuel pre´sente un risque six fois plus e´leve´ que le travail de bureau et le fait d’eˆtre employe´ dans une petite entreprise augmente e´galement le risque d’une incapacite´ de travail prolonge´e [17].

Strate´gies d’intervention pour promouvoir le retour au travail

longue dure´e [18]. Il faut cependant noter qu’aux Pays-Bas, le me´decin du travail joue aussi le roˆle du me´decin-conseil, ce qui justifie de la prudence dans l’interpre´tation des re´sultats par rapport a` la situation en Belgique ou en France. Apre`s avoir se´lectionne´ par questionnaire les travailleurs a` risque (sur base de facteurs de´mographiques, psychosociaux et lie´s au travail), cette e´tude, de type cas-te´moins, montre un effet clairement positif de cette consultation pre´coce sur la re´duction des dure´es d’incapacite´. La consultation en question durait une heure a` une heure trente, e´tait re´alise´e avant la survenue d’un e´pisode d’incapacite´ et visait a` clarifier, avec le travailleur, l’origine professionnelle ou non des plaintes, a` voir comment celles-ci peuvent repre´senter un risque d’absente´isme de longue dure´e et enfin, a` encourager une prise en charge pre´coce. Cette consultation avait e´galement pour but d’aboutir a` des interventions cible´es sur le travailleur ainsi que sur son contexte professionnel. Un groupe de travail international a propose´ des crite`res a` utiliser lors de l’examen clinique de routine afin de prendre en conside´ration les facteurs professionnels associe´s a` des incapacite´s de longue dure´e en cas de lombalgie [19]. Pour ce faire, les auteurs utilisent le concept des « drapeaux ». Les drapeaux rouges et jaunes sont de´ja` bien connus : les drapeaux rouges (ou red flags) constituent des signaux d’alerte faisant suspecter des complications ou des pathologies sous-jacentes se´ve`res, tandis que les drapeaux jaunes constituent des facteurs pronostiques de´favorables chez des patients souffrant de lombalgie non spe´cifique : il s’agit essentiellement de facteurs psychosociaux. Plus re´cemment, le concept de drapeaux noirs et bleus a e´te´ propose´ par rapport aux facteurs professionnels [20] : les drapeaux noirs concernent les conditions re´elles du travail affectant les capacite´s de l’individu alors que les bleus font re´fe´rence aux perceptions du travailleur vis-a`-vis des facteurs de l’environnement de travail pouvant interfe´rer avec ses capacite´s de travail. Le groupe de travail relatif au concept de drapeaux a identifie´ 7 facteurs de type « drapeau bleu » : les exigences professionnelles, les possibilite´s (ou non) de modifier le travail, le stress professionnel, le soutien social professionnel, la satisfaction au travail, les attentes quant au retour au travail et la crainte de rechute. En matie`re d’intervention, les auteurs proposent une combinaison de questionnaires, d’interview et de visite des lieux de travail a` mettre en place dans le cadre de pratiques de re´adaptation [21].

Contenu des interventions dans les entreprises Est-ce inte´ressant de de´pister les travailleurs a` plus haut risque d’incapacite´ de longue dure´e ? Le roˆle du me´decin du travail comme acteur central dans la gestion de l’incapacite´ a e´te´ analyse´ dans une e´tude hollandaise qui a e´tudie´ l’impact d’une consultation structure´e aupre`s du me´decin du travail sur la re´duction des incapacite´s de travail chez des travailleurs de bureau a` risque d’absente´isme de

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La litte´rature de´crit plusieurs strate´gies, plus ou moins complexes, que peuvent utiliser les employeurs pour favoriser le retour au travail. Dans l’analyse de ces strate´gies, il importe de distinguer deux phases distinctes : le choix des interventions, d’une part, et leur imple´mentation dans l’organisation de l’entreprise, d’autre part [22]. Ces deux phases pre´sentent chacune leurs e´cueils spe´cifiques.

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Concernant le choix du contenu des interventions, la revue syste´matique de Franche et al. [23] rele`ve l’importance absolue des crite`res suivants pour atteindre le but recherche´. L’entreprise doit entrer en contact avec l’e´quipe me´dicale prenant en charge le travailleur, e´ventuellement par l’interme´diaire de son me´decin du travail. Loisel et al. [24] recommandent d’obtenir l’aval du me´decin traitant avant d’inclure un travailleur dans ce type de programme. En effet, d’apre`s Tjulin et al. [25], l’adhe´sion au projet de tous les intervenants est une condition indispensable pour obtenir de bons re´sultats. Ceci soule`ve la question d’une bonne communication entre les intervenants du retour au travail (voir infra). L’entreprise doit offrir la possibilite´ au travailleur de re´inte´grer l’entreprise en poste de travail adapte´. Selon Krause et al. [26], la possibilite´ de re´inte´grer l’entreprise en travail adapte´ multiplie par deux le taux de reprises du travail. Ces auteurs insistent sur la difficulte´ d’e´valuer les capacite´s re´siduelles du travailleur, ainsi que sur la mise en œuvre d’un poste de travail adapte´. Une telle strate´gie souligne l’absolue ne´cessite´ d’impliquer l’employeur car sans son appui, la possibilite´ de proposer effectivement une adaptation reste le plus souvent the´orique. Franche et al. [23] e´nume`rent d’autres crite`res qui sont a priori be´ne´fiques mais sans caracte`re essentiel pour la re´ussite de l’intervention. Il est souhaitable que l’employeur prenne contact avec le travailleur durant sa pe´riode d’absence. D’apre`s Loisel et al. [24], le moment le plus approprie´ pour inclure un travailleur dans un programme de retour au travail, et donc e´tablir un contact, se situe pendant la phase subaigue ¨ de l’incapacite´ de travail, c’est-a`-dire apre`s 4 semaines et avant 3 mois d’absence au travail. Durant cette pe´riode, le travailleur est a` haut risque de passer a` la chronicite´, et les couˆts engage´s par son absence sont encore limite´s ; c’est donc pendant cette pe´riode que les be´ne´fices d’un programme de re´insertion au travail seront les plus importants. La litte´rature ne de´finit pas de me´thode privile´gie´e pour cette prise de contact avec le travailleur. Certaines entreprises confient la responsabilite´ d’un contact te´le´phonique au superviseur direct, tandis que d’autres mettent en avant une personne ayant une bonne relation avec le travailleur. Cet entretien par te´le´phone peut, ou non, eˆtre pre´ce´de´ de l’envoi d’un courrier personnalise´. Ainsi une grande entreprise belge du secteur bancaire envoiet-elle de fac¸on syste´matique au jour 23 et au jour 90 de l’arreˆt de travail, un courrier qui rappelle au travailleur l’aide et le soutien que peut apporter l’e´quipe me´dico-sociale de l’entreprise et l’incite a` se mettre en contact avec elle. L’e´quipe pluridisciplinaire conduisant le programme de retour au travail est anime´e par un coordinateur, rattache´ au de´partement des ressources humaines. Pransky et al. [27] soulignent que la pre´sence et le choix du coordinateur sont des e´le´ments-cle´s dans la mise en place et la re´ussite de proce´dures facilitant le retour au travail apre`s une incapacite´. Bien qu’il puisse s’agir d’une personne externe a` l’entreprise,

le coordinateur « retour au travail » doit eˆtre en contact direct avec l’employeur, le travailleur et l’e´quipe me´dicale via le me´decin du travail. Ce coordinateur est notamment responsable d’une bonne compre´hension du processus de retour au travail, d’en identifier les facteurs limitants et de de´velopper des pistes pour les contourner (adaptations du poste de travail), de gagner l’adhe´sion des travailleurs et des managers au processus, et de conserver vivantes ces proce´dures au sein de l’entreprise. La seconde e´tape, c’est-a`-dire l’imple´mentation des interventions choisies au sein de l’entreprise, implique une se´rie d’efforts a` consentir pour mettre le programme en pratique. Comme le sugge`rent Tjulin et al. [25], il s’agit d’un long processus, qui ne´cessite beaucoup de temps, de re´flexion, et la participation active des diffe´rents intervenants. Dans un premier temps, le succe`s des proce´dures sera de´pendant de la bonne compre´hension par les diffe´rents participants des me´canismes biopsychosociaux et environnementaux menant a` l’invalidite´. Une premie`re e´tape est donc la formation de l’e´quipe multidisciplinaire [27]. Certains auteurs insistent en outre sur la formation des superviseurs afin qu’ils puissent remplir leur roˆle de soutien social, mais aussi sur la pre´paration des colle`gues de travail : ceux-ci doivent avoir des informations sur l’attitude e´motionnelle a` adopter, la fac¸on de te´moigner de l’inte´reˆt et des encouragements au travailleur qui reprend le travail, et l’importance de ne pas mettre en doute les capacite´s professionnelles de ce dernier [28,29]. Le retour sur lieu du travail d’un travailleur be´ne´ficiant d’un programme de re´inte´gration pre´coce peut en effet eˆtre la source de tensions si les colle`gues doivent supporter une surcharge de travail a` cause du travail adapte´ offert a` ce travailleur. Les auteurs insistent donc sur l’importance des relations sociales et sur la ne´cessite´ d’englober les colle`gues dans la re´flexion pre´parant le retour au travail d’un travailleur en absence de longue dure´e [28,30].

Influence du type d’intervention Plusieurs auteurs se sont inte´resse´s a` l’impact des interventions. La grande majorite´ des e´tudes publie´es a` ce sujet ne concernent cependant que les absences pour lombalgie. Carroll et al. [31] ont re´alise´ une revue de litte´rature sur l’efficacite´ et le rapport cou ˆ t-efficacite´ des interventions impliquant le lieu de travail par rapport aux autres types d’intervention, et en particulier celles qui comportent des exercices physiques et de la revalidation. Cette revue porte sur des travailleurs en incapacite´ de longue dure´e pour lombalgies et mesure l’impact des interventions sur le retour au travail. Les auteurs concluent que les interventions impliquant des modifications du lieu de travail, dans le cadre d’un processus participatif de tous les acteurs (travailleurs, employeurs et professionnels de sante´) sont plus efficaces en termes de retour au travail et de rapport couˆt-efficacite´. Le caracte`re pre´coce de l’intervention joue e´galement un roˆle positif.

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Une e´tude re´cente portant sur des lombalgiques chroniques [32] a applique´ aux Pays-Bas le mode`le de Sherbrooke de Loisel et al. [33] qui associe l’intervention ergonomique et la reprise du travail « a` l’essai » sans obligation de re´sultats de productivite´. Ces auteurs de´montrent qu’un programme inte´gre´, combinant l’intervention ergonomique participative sur le lieu de travail et la prise en charge individuelle des composantes physiques et psychosociales du proble`me, diminue de fac¸on substantielle la dure´e de l’incapacite´ et ame´liore significativement le statut fonctionnel du patient. Anema et al. [34] ont e´tudie´ l’efficacite´ des interventions ergonomiques sur le retour au travail chez des travailleurs absents pour lombalgies depuis 3 a` 4 mois. L’e´tude, portant sur six pays et rassemblant plus de 1600 travailleurs, a montre´ que l’adaptation ergonomique de l’environnement de travail e´tait le facteur essentiel dans l’aide au retour au travail. L’adaptation des horaires ou des taˆches, plus couramment re´alise´e que les modifications ergonomiques, montre une efficacite´ bien moindre. Afin d’e´valuer l’importance du caracte`re participatif des interventions, des chercheurs norve´giens ont e´tudie´ l’impact du soutien de pairs dans l’entreprise sur les croyances quant a` la lombalgie, la douleur, la consommation de soins de sante´ et l’absente´isme [35]. Dans le contexte d’une large campagne me´diatique sur les croyances par rapport aux lombalgies, des conseillers recrute´s parmi les « pairs » ont e´te´ forme´s dans des entreprises pour informer, conseiller et faciliter la mise en place d’ame´nagements ergonomiques. Si la pre´valence des lombalgies est reste´e la meˆme a` l’issue de la campagne, on a constate´ une diminution de l’intensite´ des douleurs et une ame´lioration des croyances mais surtout, une diminution de pre`s de 50 % de l’absente´isme lie´ aux lombalgies. Ces re´sultats encouragent donc une intervention participative s’appuyant sur des personnes de re´fe´rence, a` condition d’y associer des modifications environnementales et ce, sans ne´gliger le contexte d’information ge´ne´rale. Dans leur revue de litte´rature, Shaw et al. [36] se sont inte´resse´s au roˆle des coordinateurs du retour au travail dans les programmes de pre´vention de l’incapacite´ et aux e´le´ments influenc¸ant le succe`s des interventions. Sur 40 articles re´pondant aux crite`res d’inclusion, tous sauf deux concernaient des proble`mes musculo-squelettiques. Les activite´s de ces coordinateurs identifie´es e´taient assez variables tout comme leurs domaines de compe´tence : e´valuation ergonomique du lieu de travail, interview clinique, re´solution de proble`mes d’ordre social, me´diation sur le lieu de travail, connaissance du contexte professionnel et le´gislatif et connaissance du contexte me´dical. Leurs activite´s principales concernaient l’e´valuation sur le lieu de travail, la planification de taˆches adapte´es et la facilitation de la communication et des accords entre les acteurs. Sur le plan de l’analyse d’impact, les auteurs sugge`rent que le succe`s des interventions proce`de plutoˆt des aspects d’ergonomie, de communication et de gestion des conflits que des aspects propres a` la re´adaptation clinique.

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Enfin, une e´tude base´e sur des groupes d’entretien focalise´s a analyse´ le roˆle des responsables directs des employe´s dans le processus de retour au travail [37] : 23 responsables implique´s dans la gestion des incapacite´s ont e´te´ regroupe´s. Un the`me e´mergeant des entretiens est le fait qu’il s’agit de personnescle´s jouant un roˆle de´terminant dans le retour au travail, notamment par leur implication dans l’ame´lioration des environnements de travail. Les participants de´crivent aussi les actions sur le lieu de travail comme une partie d’un tout influence´ par le contexte social, les demandes et les ressources de l’entreprise et l’interaction entre les diffe´rentes parties implique´es. Il faut e´galement souligner l’influence potentielle des dimensions psychosociologiques sur la relation du travailleur lombalgique a` son travail et son entreprise : la reconnaissance de son cas par l’entreprise et par le syste`me d’assurance peut avoir, pour le travailleur, un effet positif sur le retour au travail [38]. L’implication du travailleur concerne´ dans l’ensemble du processus d’intervention participe de cette reconnaissance, qui semble eˆtre un facteur important. Ainsi, la plupart des auteurs s’accordent a` dire qu’une intervention multidisciplinaire incluant une personne de re´fe´rence sur le lieu de travail est plus efficace qu’une intervention limite´e au milieu clinique et me´dical. Se´lection de groupes-cible Certains auteurs se sont pose´ la question de savoir si ce type d’intervention pouvait eˆtre plus profitable a` une cate´gorie de travailleurs plutoˆt qu’a` une autre. Ainsi Stapelfeldt et al. [39] ont e´tudie´ l’efficacite´ de ces interventions sur le retour au travail en analysant des sous-groupes de travailleurs aux caracte´ristiques psychosociales diffe´rentes. Leur analyse montre que les interventions multidisciplinaires sont surtout profitables aux populations pre´sentant un faible niveau de satisfaction professionnelle, avec des travailleurs souffrant d’exclusion, ayant peu de prise sur la planification de leur travail et e´voquant des craintes de perte de leur emploi. En revanche, pour des travailleurs pre´sentant un haut niveau de satisfaction, une grande autonomie organisationnelle et ne craignant pas de perte d’emploi, des interventions plus limite´es s’ave`rent tout aussi efficaces. Dans le meˆme ordre d’ide´e, en utilisant e´galement des analyses par sous-groupes, Steenstra et al. [40] ont de´montre´ que, dans le cadre des absences lie´es a` des lombalgies subaigue ¨s, les interventions impliquant le lieu de travail e´taient plus profitables chez des travailleurs aˆge´s de plus de 44 ans et ayant de´ja` pre´sente´ une incapacite´ dans les 12 mois pre´ce´dents. Aucune diffe´rence n’a e´te´ observe´e en fonction du sexe, de la perception d’un travail lourd ou de l’e´tat algo-fonctionnel du patient au de´part de l’incapacite´. Importance de la communication entre les acteurs L’inte´reˆt d’une approche participative e´voque´e au point pre´ce´dent implique ne´cessairement une communication fluide et

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Incapacite´ de travail prolonge´e – facteurs de risque professionnels

efficace entre les diffe´rents acteurs. Plusieurs auteurs se sont penche´s sur la question du manque de communication en tant qu’obstacle a` l’efficacite´ des programmes. Dans leur revue de litte´rature, Pransky et al. [41] ont e´tudie´ les diffe´rents mode`les de pre´vention de l’incapacite´. Ils constatent que peu de ces mode`les traitent de la communication comme facteurcle´ du succe`s des programmes. Les auteurs conside`rent que la plupart de ces mode`les ne tiennent pas compte des facteurs individuels ou du contexte pre´cis de l’incapacite´. Il en re´sulte un syste`me de communication unidirectionnel dans lequel les travailleurs et les employeurs ont un roˆle passif, ce qui tendrait a` diminuer l’efficacite´ de ces strate´gies de pre´vention. Selon ces auteurs, une ame´lioration de la communication serait donc a` la base de meilleurs re´sultats des interventions en termes d’incapacite´. Loisel et al. [24] ont e´tudie´ l’impact des collaborations entre acteurs sur base d’e´tudes de cas et des perceptions d’e´quipes interdisciplinaires de revalidation au travail. Les cas de 22 travailleurs absents pour troubles musculo-squelettiques ont e´te´ analyse´s en se focalisant sur les facteurs entravant la collaboration entre les diffe´rents acteurs et les e´quipes de revalidation. Il en re´sulte que les obstacles a` la collaboration peuvent provenir du travailleur, de l’employeur ou du syste`me d’assurance. Du coˆte´ du travailleur, les obstacles sont lie´s a` sa motivation, sa confiance dans le programme mais aussi dans des facteurs tels que ses capacite´s et les contraintes psychologiques de´ja` mentionne´es. L’employeur doit faire face aux re´alite´s e´conomiques mais les obstacles peuvent aussi venir de sa perception du programme et de son degre´ de confiance envers le travailleur et envers l’e´quipe. Les obstacles lie´s a` l’assureur sont plutoˆt lie´s a` la distance par rapport au cas, ce qui donne un manque de compre´hension des cas mais aussi un manque d’information donne´e et rec¸ue. De fac¸on ge´ne´rale, la confiance et l’adhe´sion des acteurs aux principes de la re´adaptation professionnelle e´mergent comme des principes importants. Les re´sultats de cette e´tude plaident donc e´galement pour la participation des acteurs et pour une meilleure communication de ceux-ci autour des cas des patients/travailleurs. Une autre revue de me´thodes d’intervention visant a` re´duire l’incapacite´ de travail pour des proble`mes musculo-squelettiques va clairement dans le meˆme sens [42] ; les auteurs insistent sur la multi-causalite´ du proble`me et sur le fait que les interventions doivent inclure des e´le´ments psychologiques individuels, des facteurs d’environnement de travail et des facteurs impliquant la communication entre les diffe´rents acteurs. Ils insistent aussi sur le fait que l’incapacite´ est la re´sultante des interactions entre les syste`mes de soins de sante´, de travail et de compensation financie`re. Dans leur revue, sur 11 programmes identifie´s, seuls deux d’entre eux re´pondent aux crite`res juge´s essentiels : une coordination centre´e sur le travailleur, des interventions sur le lieu de travail, l’inte´gration des facteurs psychologiques individuels, mais surtout la collaboration entre les acteurs pour favoriser l’action.

Dans l’optique du roˆle pivot du me´decin du travail aux PaysBas, Anema et al. [43] ont e´tudie´, par questionnaire, leur point de vue concernant les obstacles au retour au travail pour des travailleurs en incapacite´ pour lombalgie depuis 3 a` 4 mois. Dans la plupart des cas, les me´decins conside`rent comme obstacle, la pe´riode de latence avant traitement, la dure´e du traitement lui-meˆme et les avis rendus par des me´decins spe´cialistes cliniciens. E´tonnamment, les aspects psychosociaux individuels et relie´s au travail e´taient moins souvent mentionne´s. Par ailleurs la communication entre le me´decin du travail et le clinicien restait ge´ne´ralement limite´e meˆme lorsque le me´decin du travail rencontrait les obstacles cite´s plus haut. Notons que par communication, il faut comprendre l’e´change d’informations plus que la gestion de proble`mes a` proprement parler. En Belgique, Mortelmans et al. [44] se sont inte´resse´s au concept d’asyme´trie de l’information entre les intervenants amene´s a` ge´rer les incapacite´s de travail. Il s’agit en particulier des me´decins conseils des organismes d’Assurance sociale et des me´decins du travail lie´s aux entreprises. Dans une e´tude pilote de 126 patients en incapacite´ de travail, 15 patients e´taient attribue´s a` un groupe dans lequel la communication e´tait ame´liore´e entre le me´decin-conseil et le me´decin du travail et les 91 autres range´s dans un groupe controˆle. Le mode`le base´ sur l’e´change d’information montrait des re´sultats prometteurs en termes de retour au travail. Malheureusement, ces re´sultats n’ont pas e´te´ confirme´s dans une e´tude de plus grande ampleur des meˆmes auteurs [45] : sur 1564 travailleurs participants, les 505 cas assigne´s a` un groupe d’e´change ame´liore´ d’information ne montraient pas de diffe´rence en termes de retour au travail par rapport aux 1059 autres. Il reste cependant essentiel, selon ces auteurs, de prendre en conside´ration la complexite´ de cette asyme´trie de l’information dans la gestion des incapacite´s de travail.

Synthe`se et discussion Le pre´sent travail de revue de litte´rature ne constitue pas une revue syste´matique mais une revue de nature qualitative. La force relative de l’e´vidence scientifique supportant chacun des facteurs identifie´s dans les publications analyse´es n’a donc pas e´te´ e´value´e et il est donc possible que les e´tudes scientifiques ulte´rieures puissent conduire a` revoir l’importance de certains de ces facteurs. Une autre limitation potentielle tient a` l’emploi de la base de donne´es Medline ; les auteurs ne peuvent exclure la possibilite´ que des e´tudes publie´es en franc¸ais ou dans d’autres langues europe´ennes aient de ce fait e´te´ omises. Ces re´serves e´tant faites, les principaux facteurs du contexte professionnel identifie´s comme entravant ou retardant le retour au travail sont synthe´tise´s dans le tableau I ; les facteurs facilitants ne sont pas de´crits dans la mesure ou`

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P.R. Somville, P. Mairiaux

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Tableau I Facteurs du contexte professionnel susceptibles d’entraver ou retarder le retour au travail. Facteurs identifie´s

Proble´matique de sante´

Auteurs

Contexte professionnel Fonction physiquement lourde

Toutes

Detaille et al., Peters et al., Steenstra et al., Allebeck et Mastekaasa, Werner et Cote, Spelten et al. [4,9,10,14,16,17] Beemsterboer et al., Dekkers-Sanchez et al., Heymans et al., Duijts et al., Allebeck et Mastekaasa, Werner et Cote, Spelten et al. [2,3,4,8,9,13,14] Melloh et al. [7]

Insatisfaction au travail, manque de controˆle, de soutien, mauvaises relations avec les colle`gues

Toutes

Re´actions de peur-e´vitement lie´es aux situations de travail Croyances en sa capacite´ de reprise/ne pas se sentir bienvenu en cas de retour au travail Se´curite´ d’emploi

Lombalgies Toutes Toutes

ils constituent l’image en miroir des facteurs pre´ce´dents (par exemple, bonnes relations versus mauvaises relations au sein de l’e´quipe de travail). De ce tableau, il ressort clairement que, outre la charge physique (parfois non adapte´e au niveau re´siduel des capacite´s fonctionnelles), ce sont les facteurs psychosociaux habituels (insatisfaction, manque d’autonomie et de soutien) qui sont mis en avant dans les e´tudes publie´es. A` ceux-ci, il faut ajouter deux facteurs importants :  la perception du travailleur lui-meˆme quant a` sa capacite´ de reprendre le travail comme facteur pre´dictif d’une reprise ou le fait de ne pas se sentir bienvenu en cas de retour au travail [3,6,7] ;  les re´actions de peur-e´vitement lie´s aux activite´s de travail en tant que frein a` la reprise chez les travailleurs lombalgiques. Par ailleurs, la litte´rature sugge`re l’existence de facteurs de´favorables au retour au travail du point de vue des caracte´ristiques psycho-sociales individuelles. Si des patients/travailleurs peuvent eˆtre plus a` risque que d’autres en raison de ces caracte´ristiques, il peut eˆtre logique de chercher a` les de´pister de fac¸on pre´coce. Ainsi, des e´tudes ont de´montre´ l’utilite´ d’une consultation pre´coce, au de´but de l’incapacite´ de travail, par le me´decin du travail sur base de crite`res de se´lection e´tablis par questionnaire [18], ainsi que l’inte´reˆt d’associer au de´pistage classique des facteurs de chronicite´, des crite`res professionnels identifie´s sous forme de « drapeaux bleus » [19]. Dans le contexte professionnel, la pre´vention peut donc impliquer a` la fois la prise en charge individuelle de certaines caracte´ristiques psychosociales et une prise en charge collective visant a` l’ame´lioration du contexte de travail. En ce qui concerne les strate´gies d’intervention mises en œuvre pour favoriser le retour au travail, les e´tudes re´alise´es se limitent malheureusement a` des interventions en cas d’arreˆt de travail pour lombalgie. Le tableau II pre´sente une

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Ekbladh et al., Dekkers-Sanchez et al., Melloh et al. [3,6,7] Hansson et al [11]

synthe`se des facteurs propres aux strate´gies d’intervention qui ont de´montre´ un impact favorable sur le retour au travail. La pre´sente revue confirme le fait que, seules les interventions donnant lieu a` des modifications ergonomiques de l’environnement de travail, sont re´ellement efficaces [31,34] ; les actions consistant en une adaptation des horaires et des taˆches montrent une efficacite´ limite´e. Ensuite, l’accent est clairement place´ sur le caracte`re participatif des interventions. La revue montre d’ailleurs le roˆle de´terminant de personnes de re´fe´rence dans le milieu de travail [35,36] ; ces re´fe´rents peuvent eˆtre des « pairs » forme´s ou des professionnels de la pre´vention en sante´ au travail. Le roˆle possible des supe´rieurs directs en tant qu’acteurs du retour au travail et l’implication souhaitable des colle`gues de travail sont e´galement mis en exergue [28,30,37]. La ne´cessite´ du caracte`re participatif de ces interventions met en avant l’enjeu d’une bonne communication entre les acteurs du retour au travail que sont les me´decins cliniciens, les me´decins du travail, l’employeur, le syste`me d’assurance et le travailleur lui-meˆme [24,41,42]. Mais il faut reconnaıˆtre qu’a` l’heure actuelle, des preuves scientifiques de l’impact de la communication entre acteurs sur le retour au travail font encore de´faut. En ce qui concerne l’influence spe´cifique du contexte professionnel et de l’entreprise, la litte´rature est cohe´rente pour souligner tout l’impact que peut avoir sur le retour au travail, l’ambiance de travail, la qualite´ des relations entre colle`gues ou avec le responsable hie´rarchique ou de fac¸on plus globale, le niveau de satisfaction au travail. Il y a la` clairement des arguments solides pour ame´liorer la qualite´ de vie au travail dans un cadre de pre´vention primaire qui correspond a` celui voulu par la directive-cadre de l’UE (1989) concernant la se´curite´ et la sante´ au travail. La difficulte´ potentielle que repre´sente l’occupation d’un me´tier physiquement lourd constitue une deuxie`me piste d’intervention potentielle : il s’agit ici, non pas tellement

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Incapacite´ de travail prolonge´e – facteurs de risque professionnels

Tableau II Facteurs facilitant le retour au travail en relation avec les strate´gies d’interventiona. Facteur identifie´

Auteurs

Consultation pre´coce, au de´but de l’incapacite´ de travail, par le me´decin du travail sur base de crite`res de se´lection e´tablis par questionnaire Association au de´pistage clinique de chronicite´ ; des crite`res professionnels identifie´s sous forme de « drapeaux bleus » Interventions comportant des modifications ergonomiques de l’environnement de travail Intervention a` caracte`re participatif, faisant intervenir des personnes de re´fe´rence Bonne communication entre me´decins du travail, l’employeur, le syste`me d’assurance et le travailleur lui-meˆme

Kant et al. [18]

Reconnaissance du cas par l’entreprise et le syste`me d’assurance Intervention cible´e sur travailleurs aˆge´s de plus de 44 ans, pre´sentant des ante´ce´dents d’incapacite´ dans l’anne´e e´coule´e et des facteurs psychosociaux de´favorables (insatisfaction, exclusion, faible autonomie, contexte socio-e´conomique de´favorable) a

Shaw et al. [19] Carroll et al., Anema et al. [31,34] Shaw et al., Werner et al. [35,36] Briand et al., Loisel et al., Mortelmans et al., Mortelmans et al., Pransky et al., Anema et al. [24,41–45] Mairiaux [38] Stapelfeldt et al., Heitz et al., Steenstra et al. [39,40,46]

Les interventions de´crites concernent essentiellement la lombalgie.

de modifier fondamentalement la nature physique de certains me´tiers, mais de re´fle´chir a` des dispositifs qui vont syste´matiser, dans ces me´tiers, l’acce`s a` un travail adapte´ transitoire facilitant pour le travailleur la reprise du travail.

De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.

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