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361 Toxicité endothéliale cornéenne des poils de chenille processionnaire du pin
COMMUNICATIONS AFFICHÉES CORNÉE 360 Exploration en microscopie confocale in vivo de la dystrophie de Reis-Bückler traitée par photokératectomie thérapeutique. In vivo laser confocal microscopy in Reis-Bücklers corneal dystrophy treated with phototherapeutic keratectomy. DUPAS B*, AMARI B, LEGEAIS JM, RENARD G, BOURGES JL (Paris)
enfant. Aucune figure de mitose n’a pu être mise en évidence dans ce cas de traumatisme localisé quasi expérimental du sujet jeune. Conclusion : La moitié de l’endothélium de cette cornée pourrait avoir été détruite. Le risque de décompensation œdémateuse à long terme n’est pas nul. Une surveillance régulière clinique (inflammation) et spéculaire est nécessaire.
362 Introduction : À ce jour, seuls 6 patients porteurs de la dystrophie de ReisBückler ont été explorés en microscopie confocale in vivo. Aucun examen effectué après photokératectomie thérapeutique n’a été décrit à notre connaissance. Ce travail complète la description de cette affection et analyse son évolution après photokératectomie thérapeutique en microscopie confocale in vivo. Matériels et Méthodes : Un patient atteint de dystrophie de Reis-Bückler porteur de la mutation R124L a été exploré en microscopie confocale in vivo (Confoscan 4), avant et après traitement par photokératectomie thérapeutique. La photokératectomie thérapeutique a été réalisée en mode de protection stromale par un produit visco-élastique. Résultats : De fins dépôts de matériel de haute réflectivité ont été observés dans l’épithélium superficiel, alors que dans l’épithélium basal on notait des dépôts irréguliers granuleux de plus grande taille, s’étendant jusqu’à la couche de Bowman et la remplaçant en partie. Le stroma superficiel contenait des dépôts spiculés d’orientation aléatoire dispersés entre les noyaux kératocytaires. Les kératocytes du stroma moyen et profond, les nerfs, ainsi que l’endothélium étaient normaux. Cet aspect bilatéral était plus marqué à droite chez notre patient. Un mois après photokératectomie thérapeutique de l’œil droit, les dépôts spiculés centro-cornéens n’étaient pas retrouvés mais il persistait des amas punctiformes anormaux dans le stroma antérieur où étaient encore visibles de nombreux kératocytes hyper-réflectifs cicatriciels. Discussion : Nos observations pré-opératoires rejoignent celles décrites précédemment avec le HRT2-RCM ou le Confoscan P4. Cependant l’atteinte des couches épithéliales superficielles semble inconstante, et n’a été retrouvée qu’à droite chez notre patient. La visualisation pré-opératoire de la couche de Bowman présentée ici est inhabituelle et peut traduire la qualité des images obtenues avec l’appareil utilisé ou un phénotype particulier observé cher notre patient. Conclusion : La microscopie confocale in vivo permet de compléter utilement le diagnostic clinique des dystrophies de Reis-Bückler. Elle permet également une évaluation objective qualitative et semi-quantitative des dépôts au cours du suivi évolutif de la maladie et après photokératectomie thérapeutique.
361 Toxicité endothéliale cornéenne des poils de chenille processionnaire du pin. Corneal endothelial cell toxicity of pine processionary caterpillar setae. CAMPOLMI N*, PHILIPPE C, THURET G, MAUGERY J, GAIN P (Saint-Étienne) Introduction : Les traumatismes oculaires par poils de chenilles processionnaires du pin (Thaumetopoea pityocampa) peuvent concerner la cornée seule, tout le segment antérieur voir le pôle postérieur avec un degré de gravité variable. Nous décrivons une atteinte endothéliale cornéenne sévère. Matériels et Méthodes : Au printemps, une enfant de 11 ans, sans antécédent, a reçu dans l’œil droit une chenille processionnaire. Son suivi clinique et endothélial a été effectué sur 12 mois. Observation : Un chémosis et une kératite œdémateuse aiguë prédominant en temporal inférieur étaient associés à une cinquantaine de poils fichés dans la cornée, la plupart superficiels mais certains pré-Descemétiques. Acuité visuelle à 7/10 P2. Chambre antérieure calme, PIO à 14 mmHg et fond d’œil normal. Œil gauche indemne. Après ablation des poils les plus superficiels (épithélium et stroma antérieur) sous anesthésie générale, un traitement antibiocorticoïdes topique était institué initialement 6 fois par jour puis dégressif sur 20 semaines. La densité cellulaire endothéliale (cell/mm2) à 15 jours était de 1 088 au centre (contre à gauche 3 194). À 2 mois, l’évolution clinique était favorable (10/10, cornée totalement claire, œil calme et normotone) malgré la persistance d’un poil temporal inférieur pré-Descemétique. La densité cellulaire endothéliale centrale était de 1382, de 1 842 en temporal, et respectivement de 2 572 et 2 807 en supérieur et nasal à distance du traumatisme. La densité cellulaire endothéliale centrale était de 1 424 à M5 et 1369 à M8. Polymégéthisme et pléomorphisme restaient supérieur à l’œil gauche. Discussion : L’ablation (difficile) des poils accessibles reste la règle en urgence. La corticothérapie réduit les conséquences inflammatoires. Malgré cette attitude, notre cas souligne la toxicité endothéliale aiguë importante en cas de fort « inoculum ». La toxine urticariante (thaumétopein) et les mécanismes inflammatoires intra-cornéens immédiats sont les 2 mécanismes probables. La microscopie spéculaire répétée dans le temps souligne une redistribution endothéliale en quelques mois chez cet
Greffe endothéliale par DSAEK dans le traitement de la décompensation endothéliale après kératoplastie transfixiante. Descemet stripping automated endothelial keratoplasty in eyes with graft failure from previous penetrating keratoplasty. PONCHEL C*, MALECAZE F, ARNE JL, FOURNIE P (Toulouse) Objectif : Rapporter les résultats de notre expérience chirurgicale de DSAEK (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) dans le traitement des décompensations endothéliales après kératoplastie transfixiante. Matériels et Méthodes : Trois patients opérés de kératoplastie transfixiante avec de bons résultats réfractifs initiaux ont présenté une décompensation endothéliale primaire dans 2 cas et secondaire à un rejet dans 1 cas. Les patients ont été traités par DSAEK. La membrane de Descemet et l’endothélium du greffon transfixiant ont été retirés chez le receveur. Un lenticule cornéen postérieur de diamètre identique ou légèrement supérieur à celui du greffon transfixiant a été inséré en chambre antérieure par pliage 60/40 à travers une incision de 5 mm. Résultats : Dans les 3 cas, le lenticule postérieure a adhéré au stroma du greffon transfixiant et a permis la résorption de l’œdème cornéen. Un mois après l’intervention, 2 patients sur 3 avaient une amélioration de l’acuité visuelle par rapport à l’acuité visuelle préopératoire. Un patient avait une fibrose stromale de son greffon limitant la récupération visuelle. La gêne liée à l’œdème cornéen a disparu dans tous les cas. Discussion : Les décompensations et les rejets endothéliaux sont des causes fréquentes d’échec de la kératoplastie transfixiante. La répétition d’une kératoplastie transfixiante lors de l’échec d’une première greffe nécessite plusieurs mois avant d’obtenir une stabilité réfractive et visuelle. Les techniques récentes de greffes endothéliales par DSAEK permettent de raccourcir les suites postopératoires. La technique chirurgicale de DSAEK et notamment le retrait de l’endothélio-Descemet est réalisable sur une cornée préalablement opérée de greffe transfixiante. Conclusion : Le remplacement sélectif de l’endothélio-descemet par DSAEK est une alternative à la réalisation d’une nouvelle greffe perforante en cas de décompensation endothéliale après kératoplastie transfixiante.
363 Rejet endothélial après DSAEK : à propos d’un cas. Corneal transplant rejection after DSAEK: a case report. CHUM M*, DEFREYN A, FOURNIE P, MALECAZE F, ARNE JL (Toulouse) Objectif : Rapporter un cas de rejet endothélial après greffe endothéliodescemétique pour dystrophie endothéliale primitive de Fuchs. Objectifs et Méthodes : Une patiente ayant bénéficié d’une chirurgie combinée associant DSAEK et PKE pour dystrophie de Fuchs, a présenté lors de son contrôle systématique à 3 mois des signes fonctionnels associant larmoiement et photophobie modérés. L’examen à la lampe à fente retrouvait l’existence de précipités rétro cornéens diffus isolés. Ce tableau est apparu durant la phase de décroissance progressive de la corticothérapie locale, alors que les contrôles post opératoires à une semaine et à 1 mois étaient strictement normaux. Le diagnostic de rejet endothélial est alors posé et une intensification de la corticothérapie locale est instaurée. À une semaine l’amélioration clinique a permis une diminution de la corticothérapie locale. À 15 jours, les signes fonctionnels étaient absents, On notait une quasi-disparition des précipités rétro cornéens, et le comptage cellulaire endothélial était inchangé. Discussion : La DSAEK est une technique de greffe endothéliale s’adressant aux patients souffrant de pathologies endothéliales telles que la dystrophie du pseudophake et la dystrophie endothéliale primitive de Fuchs, associant différents avantages par rapport à la kératoplastie transfixiante : récupération visuelle rapide, diminution de l’astigmatisme postopératoire, absence de suture, et résistance cornéenne conservée. Le risque de rejet immunitaire semblerait plus faible du fait d’une part de l’absence de trépanation, ce qui diminue la réaction inflammatoire post-opératoire, et d’autre part du fait de l’absence d’exposition du greffon aux antigènes et anticorps de surface. Cependant peu de travaux ont étudié ce risque de rejet immunitaire et le traitement postopératoire des greffes endothéliales reste mal codifié. 1S123
Vol. 31, Hors Série 1, 2008
114 e Congrès de la Société Française d'Ophtalmologie
enfant. Aucune figure de mitose n’a pu être mise en évidence dans ce cas de traumatisme localisé quasi expérimental du sujet jeune. Conclusion : La moitié de l’endothélium de cette cornée pourrait avoir été détruite. Le risque de décompensation œdémateuse à long terme n’est pas nul. Une surveillance régulière clinique (inflammation) et spéculaire est nécessaire.
362 Introduction : À ce jour, seuls 6 patients porteurs de la dystrophie de ReisBückler ont été explorés en microscopie confocale in vivo. Aucun examen effectué après photokératectomie thérapeutique n’a été décrit à notre connaissance. Ce travail complète la description de cette affection et analyse son évolution après photokératectomie thérapeutique en microscopie confocale in vivo. Matériels et Méthodes : Un patient atteint de dystrophie de Reis-Bückler porteur de la mutation R124L a été exploré en microscopie confocale in vivo (Confoscan 4), avant et après traitement par photokératectomie thérapeutique. La photokératectomie thérapeutique a été réalisée en mode de protection stromale par un produit visco-élastique. Résultats : De fins dépôts de matériel de haute réflectivité ont été observés dans l’épithélium superficiel, alors que dans l’épithélium basal on notait des dépôts irréguliers granuleux de plus grande taille, s’étendant jusqu’à la couche de Bowman et la remplaçant en partie. Le stroma superficiel contenait des dépôts spiculés d’orientation aléatoire dispersés entre les noyaux kératocytaires. Les kératocytes du stroma moyen et profond, les nerfs, ainsi que l’endothélium étaient normaux. Cet aspect bilatéral était plus marqué à droite chez notre patient. Un mois après photokératectomie thérapeutique de l’œil droit, les dépôts spiculés centro-cornéens n’étaient pas retrouvés mais il persistait des amas punctiformes anormaux dans le stroma antérieur où étaient encore visibles de nombreux kératocytes hyper-réflectifs cicatriciels. Discussion : Nos observations pré-opératoires rejoignent celles décrites précédemment avec le HRT2-RCM ou le Confoscan P4. Cependant l’atteinte des couches épithéliales superficielles semble inconstante, et n’a été retrouvée qu’à droite chez notre patient. La visualisation pré-opératoire de la couche de Bowman présentée ici est inhabituelle et peut traduire la qualité des images obtenues avec l’appareil utilisé ou un phénotype particulier observé cher notre patient. Conclusion : La microscopie confocale in vivo permet de compléter utilement le diagnostic clinique des dystrophies de Reis-Bückler. Elle permet également une évaluation objective qualitative et semi-quantitative des dépôts au cours du suivi évolutif de la maladie et après photokératectomie thérapeutique.
361 Toxicité endothéliale cornéenne des poils de chenille processionnaire du pin. Corneal endothelial cell toxicity of pine processionary caterpillar setae. CAMPOLMI N*, PHILIPPE C, THURET G, MAUGERY J, GAIN P (Saint-Étienne) Introduction : Les traumatismes oculaires par poils de chenilles processionnaires du pin (Thaumetopoea pityocampa) peuvent concerner la cornée seule, tout le segment antérieur voir le pôle postérieur avec un degré de gravité variable. Nous décrivons une atteinte endothéliale cornéenne sévère. Matériels et Méthodes : Au printemps, une enfant de 11 ans, sans antécédent, a reçu dans l’œil droit une chenille processionnaire. Son suivi clinique et endothélial a été effectué sur 12 mois. Observation : Un chémosis et une kératite œdémateuse aiguë prédominant en temporal inférieur étaient associés à une cinquantaine de poils fichés dans la cornée, la plupart superficiels mais certains pré-Descemétiques. Acuité visuelle à 7/10 P2. Chambre antérieure calme, PIO à 14 mmHg et fond d’œil normal. Œil gauche indemne. Après ablation des poils les plus superficiels (épithélium et stroma antérieur) sous anesthésie générale, un traitement antibiocorticoïdes topique était institué initialement 6 fois par jour puis dégressif sur 20 semaines. La densité cellulaire endothéliale (cell/mm2) à 15 jours était de 1 088 au centre (contre à gauche 3 194). À 2 mois, l’évolution clinique était favorable (10/10, cornée totalement claire, œil calme et normotone) malgré la persistance d’un poil temporal inférieur pré-Descemétique. La densité cellulaire endothéliale centrale était de 1382, de 1 842 en temporal, et respectivement de 2 572 et 2 807 en supérieur et nasal à distance du traumatisme. La densité cellulaire endothéliale centrale était de 1 424 à M5 et 1369 à M8. Polymégéthisme et pléomorphisme restaient supérieur à l’œil gauche. Discussion : L’ablation (difficile) des poils accessibles reste la règle en urgence. La corticothérapie réduit les conséquences inflammatoires. Malgré cette attitude, notre cas souligne la toxicité endothéliale aiguë importante en cas de fort « inoculum ». La toxine urticariante (thaumétopein) et les mécanismes inflammatoires intra-cornéens immédiats sont les 2 mécanismes probables. La microscopie spéculaire répétée dans le temps souligne une redistribution endothéliale en quelques mois chez cet
Greffe endothéliale par DSAEK dans le traitement de la décompensation endothéliale après kératoplastie transfixiante. Descemet stripping automated endothelial keratoplasty in eyes with graft failure from previous penetrating keratoplasty. PONCHEL C*, MALECAZE F, ARNE JL, FOURNIE P (Toulouse) Objectif : Rapporter les résultats de notre expérience chirurgicale de DSAEK (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) dans le traitement des décompensations endothéliales après kératoplastie transfixiante. Matériels et Méthodes : Trois patients opérés de kératoplastie transfixiante avec de bons résultats réfractifs initiaux ont présenté une décompensation endothéliale primaire dans 2 cas et secondaire à un rejet dans 1 cas. Les patients ont été traités par DSAEK. La membrane de Descemet et l’endothélium du greffon transfixiant ont été retirés chez le receveur. Un lenticule cornéen postérieur de diamètre identique ou légèrement supérieur à celui du greffon transfixiant a été inséré en chambre antérieure par pliage 60/40 à travers une incision de 5 mm. Résultats : Dans les 3 cas, le lenticule postérieure a adhéré au stroma du greffon transfixiant et a permis la résorption de l’œdème cornéen. Un mois après l’intervention, 2 patients sur 3 avaient une amélioration de l’acuité visuelle par rapport à l’acuité visuelle préopératoire. Un patient avait une fibrose stromale de son greffon limitant la récupération visuelle. La gêne liée à l’œdème cornéen a disparu dans tous les cas. Discussion : Les décompensations et les rejets endothéliaux sont des causes fréquentes d’échec de la kératoplastie transfixiante. La répétition d’une kératoplastie transfixiante lors de l’échec d’une première greffe nécessite plusieurs mois avant d’obtenir une stabilité réfractive et visuelle. Les techniques récentes de greffes endothéliales par DSAEK permettent de raccourcir les suites postopératoires. La technique chirurgicale de DSAEK et notamment le retrait de l’endothélio-Descemet est réalisable sur une cornée préalablement opérée de greffe transfixiante. Conclusion : Le remplacement sélectif de l’endothélio-descemet par DSAEK est une alternative à la réalisation d’une nouvelle greffe perforante en cas de décompensation endothéliale après kératoplastie transfixiante.
363 Rejet endothélial après DSAEK : à propos d’un cas. Corneal transplant rejection after DSAEK: a case report. CHUM M*, DEFREYN A, FOURNIE P, MALECAZE F, ARNE JL (Toulouse) Objectif : Rapporter un cas de rejet endothélial après greffe endothéliodescemétique pour dystrophie endothéliale primitive de Fuchs. Objectifs et Méthodes : Une patiente ayant bénéficié d’une chirurgie combinée associant DSAEK et PKE pour dystrophie de Fuchs, a présenté lors de son contrôle systématique à 3 mois des signes fonctionnels associant larmoiement et photophobie modérés. L’examen à la lampe à fente retrouvait l’existence de précipités rétro cornéens diffus isolés. Ce tableau est apparu durant la phase de décroissance progressive de la corticothérapie locale, alors que les contrôles post opératoires à une semaine et à 1 mois étaient strictement normaux. Le diagnostic de rejet endothélial est alors posé et une intensification de la corticothérapie locale est instaurée. À une semaine l’amélioration clinique a permis une diminution de la corticothérapie locale. À 15 jours, les signes fonctionnels étaient absents, On notait une quasi-disparition des précipités rétro cornéens, et le comptage cellulaire endothélial était inchangé. Discussion : La DSAEK est une technique de greffe endothéliale s’adressant aux patients souffrant de pathologies endothéliales telles que la dystrophie du pseudophake et la dystrophie endothéliale primitive de Fuchs, associant différents avantages par rapport à la kératoplastie transfixiante : récupération visuelle rapide, diminution de l’astigmatisme postopératoire, absence de suture, et résistance cornéenne conservée. Le risque de rejet immunitaire semblerait plus faible du fait d’une part de l’absence de trépanation, ce qui diminue la réaction inflammatoire post-opératoire, et d’autre part du fait de l’absence d’exposition du greffon aux antigènes et anticorps de surface. Cependant peu de travaux ont étudié ce risque de rejet immunitaire et le traitement postopératoire des greffes endothéliales reste mal codifié. 1S123
Vol. 31, Hors Série 1, 2008
114 e Congrès de la Société Française d'Ophtalmologie