Abcès parenchymateux lors des septicémies à Streptococcus anginosus (Streptococcus milleri). Intérêt de leur recherche systématique, à propos de quatre cas

Rev M d d l n t e r n e (1994) 15, 715-719

715

© Elsevier,Paris

Article original

Abc~s p a r e n c h y m a t e u x lors des septic6mies

Streptococcus anginosus (Streptococcus milleri). Int6r~t de leur r e c h e r c h e syst6matique, h p r o p o s de q u a t r e cas F Colnot 1, JL Alexandre 1, jp Arnaudo 1, C Barbier 2, S Becker 2, j y Hesse 1, H Jeanmaire 1 JDdpartement de mddecine interne, 2 service de radiologie, centre hospitalier Jean-Monnet, 3, avenue Robert-Schuman, BP 590, 88021 l~pinal Cedex, France

(Regu le 5 mars 1994; accept6 le 17 juin 1994)

R6sum6 - Streptococcus anginosus, terme propos6 pour regrouper un ensemble de streptocoques d6nomm6s autrefois de manibre vari6e (milleri, MG, anginosus, intermedius, constellatus), se caract6rise par une propension h cr6er des abcbs parenchymateux, es-

sentiellement c6r6braux ou h6pafiques, en particulier dans le cadre d'une septic6mie. Ces abcbs sont parfois difficiles h d6tecter du fait d'une symptomatologie fruste ou absente. Les auteurs rapportent quatre observations qui illustrent la n6cessit6 de leur recherche syst6matique par un scanner c6r6bral et une 6chographie (voire un scanner) h6patique lors de toute septic6mie h S anginosus.

Streptococcus anginosus / Streptococcus milleri I abe~s h~patique / abc~s c~r~bral / septic~mie Summary - Parenchymatous abscesses in septicemia caused by Streptococcus anginosus (Streptococcus milleri): interest in systematically searching for them. Report of four cases. Streptococcus anginosus, the term suggested to cover a set of streptococci previously known under various names (milleri, MG, anginosus, intermedius, constellatus), is characterized by a propensity to create parenchymatous abscesses, essentially cerebral or hepatic, particularly within the terms of septicemia. These abscesses are sometimes difficult to detect due to a difficult or non-existent symptomatology. The authors report on Jbur cases illustrating the necessity to search f o r them systematically by cerebral C T scan and abdominal echography or C T scan in all cases o f septicemia caused by Streptococcus anginosus.

Streptococcus anginosus / Streptococcus milleri I hepatic abcess / cerebral abscess / septicemia S t r e p t o c o c c u s a n g i n o s u s , sans doute plus connu sous

le terme de S t r e p t o c o c c u s milleri, est un cocci Gram positif commensal des muqueuses buccales, adrodigestives supdrieures, intestinales et urogdnitates [1, 2]. A la suite d ' u n traumatisme ou d ' u n e maladie de ces muqueuses, et d'autant plus qu'il existe certaines circonstances favorisantes (diabbte, 6thylisme, corticoth6rapie, h6mopathie) [1], ce germe peut entrainer une infection. Celle-ci est parfois grave et, quand il existe une septic6mie, on observe f r d q u e m m e n t la formation d'un ou plusieurs abc6s parenchymateux, essentiellement c6rdbraux ou h6patiques. Ces abc~s peuvent 8tre difficiles ~ diagnostiquer du fait d ' u n e syrnptomatologie parfois fruste ou absente, comme

dans les quatre observations que nous rapportons (tableau I).

Observations Cas n ° 1

I1 s'agit d'un homme de 68 ans, obese (111 kg), d!abdtique non insulinod6pendant, hypertendu, insuffisant cardiaque en arythmie complete par fibrillation auriculaire, ayant d6j5 fait deux accidents vasculaires cdrdbraux ischdmiques transitoires. Il est hospitalis~ ~t la suite d'un malaise d'aspect vagal. Le lendemain, une fi~vre g 39°C appara~t avec un examen clinique normal. La C-rdactive prot6ine (CRP) est

716

F Colnot et al

Fig 1. Observation 2 : imagerie par rrsonance magnrtique du foie en T1 apr~s injection de gadolinium. Formation hypointense multilacunaire intrahrpatique des segments I e t V, prenant le contraste en prriphrrie.

201 mg/1 (N < 12), le fibrinog~ne ~t 31,2 gmol/1 (N < 12), la vitesse de srdimentation (VS) ~ 60 mm 5 la premiere heure, les globules blancs 5 26 400/ram 3 avec polynuclrose neutrophile ?~86%, les gamma-GT ~t 47 UI/1 (N < 37), la bilirubine totale ~t 34,2 gmol/1 (N < 20). Les phosphatases alcalines, le TQ et les transaminases sont normales. Les hrmocultures identifient un S milleri. Du fait de la cholestase, on effectue une 6chographie, puis un scanner hrpatique, qui mettent en 6vidence un abc~s des segments IV et V. Un traitement par amoxicilline en perfusions est ddbutr, avec un effet rapide sur la fi~vre et le syndrome inflammatoire. Toutefois, ~t la fin du premier mois, la persistance d'une image 6chographique abcrdre conduit h faire une ponction sous 6chographie, qui 6vacue 50 ml de pus. A la ilia du deuxi~me mois de traitement, l'6chographie hdpatique s'est normalis6e. I1 persiste encore une discrete cholestase. Le traitement est arr~t6 et l'6volution est favorable. Le bilan 6tiologique ne retrouve qu'une sinusite maxillaire droite. Casn ° 2

Un homme de 56 ans, sans ant6c6dent, est hospitalis6 en raison d'une f6bricule apparue 8 jours auparavant, associde ~t une franche alt6ration de l'6tat g6n6ral, et h de discr~tes douleurs de l'hypochondre droit. La VS est ~t 95 mm ~t la premiere heure, la CRP ~ 315 mg/1, le fibrinogbne h 45 gmol/1, les globules blancs 5 14 500/ram 3 dont 98% de polynucl6aires neutrophiles, les gamma-GT 5 70 UI/1, les A S A T ?~50 UI/1 (N < 30), les ALAT h 77 UI/l (N < 30), les phosphatases alcalines 5 198 UI/1 (N < 80), le TQ g 73%. Les h6mocultures restent st6riles. Le scanner h6patique montre une importante 16sion des segments I e t V, d'aspect hypodense et h6t6rog~ne, faisant craindre dans un premier temps une tumeur h6patique. L'imagerie par r6sonance magn6tique (IRM) confirme les images scannographiques (fig

Fig 2. Observation 4 : scanner cfrdbral apr~s injection. Abc~s de la rrgion capsulothalamique droite avec prise de contraste annulaire et eedrme prrildsionnel.

1). Ayant vdrifi6 que les srrologies d'hydatidose et d'dchinococcose sont nrgatives, une ponction de cette masse est rralis6e sous 6chographie, qui permet d'rvacuer 200 ml d'un liquide purulent oil l'on met en 6vidence un S milleri. Cette ponction est compldtde par un drainage pendant quelques jours. Sous traitement (tableau I), l'rvolution est favorable, et la dernibre 6chographie ne retrouve qu'une zone cicatricielle, tandis que le bilan hrpatique et inflammatoire se normalise. Le bilan 6tioiogique (examen ORL, radiographie des sinus, orthopantomogramme, coloscopie, gastroscopie et 6chographie cardiaque), ne rrv~le aucune anomalie. Cas n ° 3

Un homme de 48 ans, aux antrcrdents de tuberculose pulmonaire et de diab~te insulinodrpendant consrcutif ~t une pancrratite 6thylique, est hospitalis6 en raison d'une fibvre ~t 39°C depuis 1 mois, associde ~ une perte de 6 kg, sans point d'appel particulier. La VS est h 70 mm h la premiere heure, le fibrinog~ne h 21 gmol/1, la CRP ~t 152 mg/1, les globules blancs ~ 25 000/ram 3 dont 80% de polynucldaires neutrophiles, les gamma-GT h 57 UI/I, et les phosphatases alcalines a 288 UI/1. I1 n'y. a pas de cytolyse. Le foie est 6chographiquement normal. Les hrmocultures permettent

Abc~s parenchymateux lors des septic6mies ~tStreptococcus anginosus

717

Tableau I. Rdcapitulatif des quatre observations d'abc~s parenchymateux 5 Streptococcus anginosus.

~,1

Observations 2

3

4

Sexe / age (arts)

H/68

H/56

H/48

H/51

Clinique :- "

Malaise vagal fibvre isol6e

Fdbricule, h6patalgie, altdration de l'6tat g6n6ral

Fi~vre depuis 1 mois

M6ningite purulente dans les- suites d'une septic6mie avec pleur6sie d6j~t trait6e

H6mocultures

Positives

St6riles

Positives

St6riles (d6capit6es)

t~16ments d'orientation

Discr&e cholestase

Clinique, biologie (cytolyse et cholestase)

H6mianopsie latdrale homonyme

Localisation de l'abc~s

Foie

Foie

Cerveau

Cerveau

Porte d'entr6e

Sinusite maxillaire

Non retrouv6e

Sinusite maxillaire

Dentaire

Terrain

Diabbte

-

Diabbte, 6thylisme

Diab~te, 6thylisme

Ponction de l'abc~s

Ponction th6rapeutique (fin du 1er mois

Int6r& diagnostique

NR

NR

Ponction lombaire

NR

NR

St6rile

St6rile d6capit6e

Isolement du germe

H6mocultures

Ponction de l'abc~s

H6mocultures

H6mocultures (r6trospectif)

Traitement

Amoxicilline (2 mois)

Amoxicilline (6 semaines) + m6tronidazole (2 semaines) + aminoside (1 semaine)

Amoxicilline puis vancomycine + fosfomycine + m6tronidazole (2 mois 1/2)

C6fotaxime (2 mois) + m6tronidazole (3 semaines) + aminoside (1 semaine)

NR non r6alis6e.

d'isoler un S milleri. Les radiographies des sinus montrent un comblement du sinus maxillaire droit. Celui-ci est drain6 et un traitement par amoxicilline et aminoside est d6but6. L'dvolution est rapidement favorable sur la fibvre et l'6tat gdndral. Quelques jours plus tard, une h6mianopsie latdrale homonyme droite appara~t. Le scanner c6r6bral met alors en 6vidence cinq abc~s cdrdbraux : thalamo-capsulaire droit, pari6tal gauche, frontopari6tal gauche, temporal gauche, et temporal droit. Le traitement d6but6 est poursuivi, mais il doit bient6t Otre arr&6 en raison de la survenue d'une 6mption bulleuse. Un relais est pris par l'association vancomycine, fosfomycine et m6tronidazole. L'6volution est favorable et la gu6rison est obtenue au bout de 10 semaines de traitement.

Cas n ° 4

Ce patient de 51 ans, 6thylique, tabagique et diab6tique, est hospitalis6 en raison d'un syndrome m6ning6 avec fi~vre 38,5°C. Trois semaines auparavant, il 6tait arriv6 au terme d'un traitement antibiotique par pristinamycine qui avait 6t6 instaur6 en raison d'une septic6mie ~t S milleri responsable d'une pneumopathie gauche et d'une pleur6sie sous forme de deux poches enkyst6es ayant ndcessit6 un drainage. L'dvolution avait 6t6 initialement favorable. Lors de la seconde hospitalisation, la VS est ~ 35 mm~ la premiere heure, la CRP ~ 39 rag/l, le fibrinogbne ~ 13,8 gmol/1, les globules blancs 5 10 600/mm 3, les gamma-GT 5 107 UI/1, la bilirubine totale 5 29 gmol/l. Les phosphatases alcalines

718

F Colnot et al

et les transaminases sont normales. L'rchographie hrpatique est normale. Les hrmocultures sont strriles. Le LCR est purulent avec 8 000 cellules/mm3 dont 90% de polynucldaires neutrophiles, 3 g/1 de protides (N < 0,5), les chlorures sont normaux, le glucose est ~t 0,28 g/1 (N > 0,45). Aucun germe n'est isolr. Le scanner crrrbral, rralis6 bien qu'il n'existe pas de drficit neurologique ni de signes d'hypertension intracr~nienne, drcouvre un petit abc~s (fig 2). Dans ce contexte septicrmique rrcent, on 6voque un abc~s crrrbral ~ S milleri compliqu6 d'une m6ningite drcapitre par l'antibiothrrapie antrrieure. Sous traitement (tableau I), l'rvolution est favorable dbs la 48 e heure, et la gurrison est obtenue au bout de 2 mois avec une discrete image cicatricielle sur le scanner crrrbral. Le bilan 6tiologique ne retrouve qu'un mauvais 6tat dentaire.

Discussion L'espbce S milleri a 6t6 dgcrite en 1956 [3], mais ce n ' e s t que depuis une quinzaine d ' a n n r e s q u ' e l l e a commenc6 ?~ 6tre bien connue. Tout d'abord, on s'est aper~u que ce gerrne 6tait frrquemment responsable d'infections, de localisations d'ailleurs trbs varires : dentaire, ORL, pleuropulmonaire, g6nitale, urinaire, voire ostroarticulaire ou endocardique [2, 4, 5]. Dans le m~me temps, sa propension h former des abc~s parenchymateux, surtout dans le foie et dans le cerveau, a 6t6 signalre [2, 6]. Par ailleurs, sa taxonomie a 6t6 r r v i s r e [8], et les germes identifirs jusque lh sous les termes de S milleri, MG, anginosus, intermedius et constellatus, qui f o r m a i e n t un g r o u p e de streptocoques assez hrtrrog~nes sur le plan bactrriologique (hrmolytique ou non hrmolytique, non groupable ou gr0upable surtout darts le groupe F, cultivable en arrobie et/ou en anarrobie), mais tr~s proches sur le plan grnrtique, ont 6t6 regrouprs sous la drnomination de S anginosus [1, 2, 7, 8]. Malgr6 ces mises au point rrcentes, peu de cas d ' a b c b s parenchymateux ~ S anginosus ont 6t6 drcrits dans la littrrature. Pourtant, ce germe semble ~tre Fun des plus frrquemment isolr, tout au moins dans les localisations hrpatiques et crrrbrales [2, 12]. Ainsi, parmi 51 prrlbvements off S milleri a 6t6 isolr, Spertini [4] a identifi6 seulement quatre malades porteurs d'abcbs parenchymateux (un hrpatique et trois crrrbraux). Pasquier [7], sur 63 prrl~vements, en a rapport6 quatre lui aussi (deux abc.bs hrpatiques et deux abcbs pulmonaires). En ce qui concerne les localisations hrpatiques, Chua n ' a retenu que 15 observations interprrtables dans une revue de la littrrature anglo-saxonne r r a l i s r e en 1989 [9]. Les descriptions d ' a b c ~ s c r r r b r a u x sont encore plus difficiles h recueillir [10].

Tableau II. Srrie personnelle de 12 abc~s parenchymateux : localisation des abc~s en fonction du germe. Germe

Nombre de cas

Localisation de l'abc~s

Streptococcus anginosus

4

Germe inconnu Streptococcus indrtermin6 Staphylococcus aureus Kleibsiella pneumoniae Streptococcus mitis

3 2 1 1 1

2 crrrbraux 2 hrpatiques Crrrbraux Pulmonaires Pulmonaire Pulmonaire Crrrbral

Pourtant, ces localisations p a r e n c h y m a t e u s e s ne semblent pas exceptionnelles dafls la pratique courante. Dans une srrie personnelle de 12 abc~s parenchymateux quels que soient le germe et la localisation pris en charge dans notre service entre 1989 et 1993 (tableau II), S anginosus a 6t6 non seulement le germe le plus frrquemment en cause (tes quatre observations rapportres ici), mais aussi celui qui a entrain6 le plus de localisations hrpatiques et crrrbrales. C ' e s t vraisemblablement par l ' i n t e r m r d i a i r e d ' u n e septic6mie que ces abcbs se constituent. Toutefois, sur les quatre abc~s h S milleri qui ont 6t6 drcrits par Spertini [4], les hrmocultures n ' o n t 6t6 positives que dans deux cas (un abcbs hrpatique et un abcbs c r r r bral), et seulement neuf des 15 abc~s hrpatiques ?~ S milleri rapport6s par Chua [9] ont 6t6 associrs h une septicrmie. Enfin, dans notre srrie de quatre observations, les hrmocultures de notre seconde observation sont restres strriles, bien que le m r c a n i s m e hrmatogbne ait 6t6 le plus probable. l'inverse, toutes les septicrmies ~ S anginosus ne sor~t pas responsables d ' a b c b s parenchymateux. Ainsi, Dossou-Gbete [11] n ' e n a observ6 que trois (deux hrpatiques et un de localisation non prrcisre) au cours de six septicrmies, et seulement deux des 11 septic6mies rapportres par Spertini [4] ont 6t6 associrs h u n abc~s (un hrpatique et un crrrbral). D a n s un c o n t e x t e s e p t i c r m i q u e , la p r o p e n s i o n q u ' a ce germe h entra~ner des abc~s parenchymateux doit toutefois ~tre connue. Le probl~me est que ces localisations sont parfois cliniquement a s y m p t o m a tiques comme l'illustrent nos observations. Ainsi, le tableau ctinique a correspondu h une fi~vre aiguE et isotre dans l'observation n ° 1, ~ une fi~vre au long cours dans l'observation n ° 3, a un syndrome mrning6 dans l'observation n ° 4, tandis que, si les 616ments cliniques orientaient bien vers le foie dans l'observation n ° 2, l'imagerie et l a strrilit6 des hrmocultures

Abc~s parenchymateuxlors des septic6mies~tStreptococcus anginosus

n'dvoquaient pas initialement un abc6s. Ce sont finalement de discr~tes perturbations biologiques dans l'observation n ° 1, l'isolement du germe h la ponction de l'abcbs dans l'observation n ° 2, et l'apparition retard6e de signes cliniques dans l'observation n ° 3, qui ont permis d'aboutir au diagnostic, tandis que, dans l'observation n ° 4, seule la recherche syst6matique a permis de diagnostiquer l'abcbs. Les septic6mies h S anginosus se compliquent souvent d'abcbs c6r6bral ou h6patique. Ces localisations ne sont cependant pas toujours symptomatiques, et leur m 6 c o n n a i s s a n c e ne permet pas un t r a i t e m e n t adapt6 (discussion d ' u n 6venmel drainage de l'abc~s, dur6e et type de l'antibioth6rapie). Pour toutes ces raisons, l'isolement de S anginosus dans les h6mocultures et/ou dans le l i q u i d e c 6 p h a l o r a c h i d i e n doit conduire ~t rdaliser syst6matiquement un scanner c6rdbral et une 6chographie (voire un scanner) h6patique, ~t la recherche d ' u n ou plusieurs abc~s.

Rff6rences 1

2

Dossou-Gbete L, Scheftel P, Picard A, Christmann D. Un pathog~ne real connu : Streptococcus anginosus (¢¢Streptococcus milleri>~).M~d Mal Infect 1993;23:302-6 Le Pennec MP. Streptococcus milleri/anginosus. Instantands M~d 1990;3:29-30

3

719

Guthof O. Uber pathogene vergrunende Streptokokken: Streptokokken-Befunde bei dentogenen Abszessen und Infiltraten in Bereich der Mundhohle. Zbl Bakt I Abt Orig 1956;166:553-64 4 Spertini F, Baumgartner JD, Bille J. Spectre clinique d'un pathog~ne commun et insidieux : le Streptococcus milleri. Schweiz Med Wschr 1988;118:1393-7 5 Flipo RM, Deprez X, Demoutier C et al. Spondylodiscite Streptococcus milleri. A propos de 3 observations. M~d Mal Infect 1992;22:943-4 6 Parker MT, Ball LC. Streptococci and aerococci associated with systemic infections in man. J Med Microbiol 1976;9:275-301 7 Pasquier E, Darbas H, Jean-Pierre H, Boyer G. Streptococcus du groupe milleri: bilan des isolements dans un des h6pitaux de Montpellier en 1990, Origine, caract6res bactdriologiques, sensibilit6 aux antibiotiques. Mdd Mal Infect 1993;23:768-73 8 Coykendall AL, Wesbecher PM, Gustafson KB. Streptococcus milleri, Streptococcus constellatus, and Streptococcus intermedius are later synonyms of Streptococcus anginosus. Int J Syst Bacteriol 1987;37:222-8 9 Chua D, Reinhart HH, Sobel JD. Liver abscess caused by Streptococcus milleri. Rev Infect Dis 1989;11:197-202 10 Hendrickx B, Vandepitte J, De Wit P, van den Bergh R. Brain abscesses associated with Streptococcus milleri: A report of eight cases. Acta Clin Belg 1982;37:307-13 11 Dossou-Gbete L, Christmann D, Picard A, Scheftel P. Streptococcus anginosus: 5 propos de dix cas d'infections graves. Sem HOp Paris 1993;69:68-70 12 (Anonyme). Streptococcus milleri, pathogen in various guises. Lancet 1985;ii:1403-4