Analyses bibliographiques

A N A L Y S E S BIBLIOGRAPHIQUES Sous ia direction du Pr P. GERVAIS

C.P .................................................. Claude Ponvert J.S ...................................................Jacques Sclafer M.P .................................................. Michel Planes P.R ...................................................Patrick Rufin P.S ...................................................Pierre Scheinmann

ALLERGIE PI~DIATRIQUE

• An open-label study of high dose intravenous immunoglobulin in severe childhood asthma (Etude ouverte sur l'immunoglobuline intraveineuse ~ doses 61ev6es dans l'asthme s6v6re de l'enfant) par B.D. Mazer, E.W. Gelfand. J. Allergy Clin. I m m u n o l . , 1991, 87, 976-983. Huit enfants atteints d'un asthme sdv6re cortico-ddpendant sont entr4s dans cette 6tude engag6e au National Jewish Center de Denver. Leur cortico-dfpendance perorale moyenne se montait ?~32,5 mg un jour sur deux. Ils ont regu par 7 fois, 4 semaines d'intervaIle, des perfusions intra-veineuses de ,, Sandoglobuline ,, (immunoglobuline Sandoz), ~ la dose de 1 g/kg/jour pendant 2 jours. Ces perfusions ont toujours 6t6 tol6rdes. Sous l'effet de cette administration, la cortico-d6pendance s'est trouv6e divisde par 3 (11,5 m g ; p < 0,005) et cette r4duction a concern6 t o u s l e s patients ; les besoins en corticoides suppl6mentaires ont parallblement 6t6 r6duits des deux tiers. Une nette amOlioration des scores cliniques a 6galement 6t6 constat6e chez 6 malades sur 8. Les param6tres bronchiques, qui avaient atteint des niveaux satisfaisants sous corticoth6rapie, ne se sont pas d6tdrior4s. La r4activit6 cutan6e aux tests aUerg6niques a par ailleurs nettement diminu6. Les auteurs sont favorablement impressionn6s par ces r6sultats. Ils estiment cependant qu'une 6tude plus large, strictement randomis6e, est n4cessaire. M.P.

• Indices of nonspecific bronchial responsiveness in a pediatric population (Les indicateurs de l'hyperr6activit6 b r o n c h i q u e non sp6cifique dans une p o p u l a t i o n p6diatrique), par F. Forasti6re, R. Piste]li, P. Michelozzi, G. Corbo, N. Agabiti, R., Bertollini, G. Ciappi, C.A. Perucci. - Chest, 1991, I00, 927-934. Les auteurs de ce travail ont voulu 6tudier la prdvalence de l'hyperr6activit6 bronchique parmi les enfants scolaris6s dans la rdgion du Latium en Italie. Un questionnaire a 6t6 tout d'abord adress6 aux parents de 2 789 enfants fig6s de 7 ~ 11 arts. 2 648 r6ponses ont pu Otre obtenues soit un taux excellent de 94,5 p. cent. Parrni ces enfants, 2 306 ont accept6 d'6tre examin6s par les auteurs de l'6tude. 2 298 ont effectu6 une exploration fonctionnelle respiratoire et un test de provocation bronchique ~ la m6tacholine a pu 6tre r6alis6 chez 1 777 enfants. Ce test de provocation bronchique a 6t6 effectu6 selon une m6thodologie classique. Les auteurs ont ensuite d6termin6 le degr6 d'hyperr4activit6 bronchique en calculant 3 index diff6rents : la PC 20 VEMS, la pente de la courbe dose/r6ponse et l'aire sous la courbe. En prenant c o m m e crit6re la PC 20 VEMS, une hyperr6activit6 bronchique est retrouv6e chez 15,1 p. cent des enfants pour une concentration en m6tacholine inf6rieure ou 6gale 4 mg/ml. 69,7 p. cent des sujets r6agissent ~t la concentration de 64,0 mg/ml. En t e r m e de diagnostic de l'hyperrdactivit6 bronchique, les 3 index mesur6s donnent des r6sultats 6quivalents. Sur un plan 6pid6miologique la transformation logarithmique de la pente de la courbe dose/r6ponse semble la mesure pr6f~rable. Rev. fr. Allergol., 1992, 32 (1), 43-48.

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• ANALYSES BIBLIOGRAPHIQUES/

Les auteurs insistent sur le fait qu'il existe des divergences individuelles entre les donn6es de l'interrogatoire et de l'exam e n clinique et les r6sultats du test de provocation bronchique h la m6tacholine. L ' a s t h m e et l'hyperr6activit6 b r o n c h i q u e repr6sentent deux entit6s distinctes qui ne sont pas entihrem e n t superposables. P.R.

ALLERGIE RESPIRATOIRE

• Action o f B u d e s o n i d e on a s t h m a t i c b r o n c h i a l hyperresponsiveness : effects on directly and indirectly acting b r o n c h o c o n s t r i e t o r s (L'action du Bud6sonide sur l'hyperr6activit6 b r o n c h i q u e : effets sur des agents b r o n c h o constricteurs directs et indirects), p a r g.W. Fuller, N.B. Choudry et G.E. Eriksson. - Chest, 1991, 100, 670-674. Les auteurs de cet article ont voulu 6tudier l'effet du bud6sonide sur l'hyperr6activit6 b r o n c h i q u e n o n sp6cifique de patients asthmatiques. I1 a d6jh 6t6 montr6 que l'action des corticoides inhal6s sur l'hyperr6activit6 b r o n c h i q u e d6pend de la dur6e du traitement et de la posologie quotidienne. Cependant, plusieurs auteurs ont soulign6 que, m4me apr6s disparition totale des sympt6mes et normalisation du d6bit expiratoire de pointe, il pent persister u n e hyperr6activit6 b r o n c h i q u e n o n spdcifique. Cette 6tude, effectu6e en double aveugle contre placebo, crois6e sur 3 p6riodes de 3 semaines, est r6alis6e chez 10 adultes pr6sentant u n asthme mod6r6, bien 6quilibr6 p a r les g 2 mim6tiques inhal6s. Les patients sont vus h 4 reprises. Lors de ces 4 consultations, des tests de provocation b r o n c h i q u e a l'histamine, puis h la b r a d y k i n i n e sont effectu6s afin de m e s u r e r l'hyperr6activit6 b r o n c h i q u e n o n sp6cifique d ' u n e m a n i h r e directe. Les auteurs d 6 t e r m i n e n t ainsi la PD 35 GVAS. Ces 3 p6riodes peuvent se r6sumer ainsi : - 1r° et 3 ° p6riodes : les patients inhalent soit u n e dose quotidienne de 1,2 m g de bud6sonide par l'interm6diaire d'un n6buhaler, soit du placebo. - 2 ° p6riode : absence de traitement. Pendant toute la dur6e de l'6tude, les 10 patients remplissent quotidiennement u n auto-journal c o m p o r t a n t les valeurs du d6bit expiratoire de pointe, l'6tat clinique et les prises de m6dicaments. Pendant l'6tude les valeurs basales de la fonction respiratoire ne sont pas modifi6es de manihre significative. L'inhalation du bud6sonide e n t r a i n e une r6duction significative de l'hyperr6activit6 bronchique ~ l'histamine l'augmentation de la PD 35 GVAS est de 1,95 + 0,45 et pour la bradykinine de 2,11 + 0,64. Compte tenu de ces r6sultats, les auteurs pensent que les corticoYdes inhal6s ont u n e double action sur l'hyperr6activit6 bronchique : une action directe sur l'inflammation en agissant sur le d6bit sanguin au niveau de la muqueuse ; et u n e action indirecte au niveau de la lib6ration de m6diateurs. P.R.

• B e t a a g o n i s t s a n d a s t h m a m o r t a l i t y : d6jh v u (Mortalit6 dans l'asthme et b6ta 2 mim6tique : histoire ancienne), p a r N. Pearce, J. Crane, C. Burgess, R. Jackson, R. B e a s l e y . Clin. Exp. Allergy., 1991, 21,401-410. Darts cet article, en f o r m e de mise au point, les auteurs reprennent dans l'ordre chronologique les diff6rents articles

i n c r i m i n a n t le r61e des g 2 mim6tiques dans l'augmentation de la mortalit6 p a r asthme. Les p r e m i e r e s controverses d a t e n t des ann6es 60, lors de l'introduction des a6rosols d'isoprdnaline. Deux hypotheses compl6mentaires avaient alors 6t6 avanc6es : la toxicit6 de la substance et le retard h la raise en route d'un traitement efficace. Les a u t e u r s de l'6poque avaient insist6 sur le risque d'hypox6mie et d'aggravation du rapport ventilation/perfusion en particulier lors de l'utilisation d'un dosage fort d'isopr4naline. Ils avaient 6galement not6 que l'augmentation de la mortalit6 t o u c h a i t p r i n c i p a l e m e n t les a s t h m a t i q u e s entre 10 et 19 ans. Ces premieres hypotheses furent abandorm6es h la suite d'un certain n o m b r e de publications parues dans les ann6es 70. Une nouvelle analyse des cas publi6s permit de penser que le facteur le plus i m p o r t a n t 6tait le r e t a r d h l ' i n t r o d u c t i o n d'une autre th6rapeutique, lorsque les g 2 mim6tiques en spray s'avhrent insuffisants. Les auteurs insisthrent alors sur le fait q u ' u n a s t h m e soustrait6 repr6sente u n facteur de risque mortel important. Ainsi, d'une hypoth6se d'abus th6rapeutique, les auteurs pr6f6renciaient l'hypoth6se de carence thdrapeutique. Pour certains, l'augmentation de la mortalit6 par asthme 6tait li4e ~ une prescription trop importante de g 2 mim6tique inhal6 et h une utilisation trop rare des cortico[des. Vers la fin des ann6es 70, une d e u x i h m e , 4pid6mie de m o r t p a r asthme ,, survint en Nouvelle Z61ande. L'augmentation de la toxicit6 cardiaque li6e ~ l'association g 2 mim6tique et th6ophylline retard fut retenue c o m m e hypoth6se. Parall61ement, le c h a n g e m e n t de la classification internationale des causes de d6chs ne put expliquer cet accroissement. Au d6but des ann6es 80, certains auteurs suggdrhrent que l'utilisation de fi 2 mim6tiques ~ forte concentration en n6bulisation au domicile des patients repr6sentait u n facteur de risque important. De nouveau, certains auteurs soulignaient la sous-utilisation des cortico[des. Plus r6cemment, les m4mes 6quipes de Nouvelle-Z61ande ont accus6 le f6not6rol. Ces auteurs rappellent que le f6not6rol a une dur6e d'action plus longue que les autres l~ 2 mim6tiques utilis6s h la m a m e 6poque. II a 6t6 m o n t r 6 que l'isopr6naline, l'orcipr4naline et le f6not4rol ont u n e action g 1 agoniste plus forte que le s a l b u t a m o l et la terbutaline. Ainsi le f6not6rol pourrait ~tre le responsable de cette d e u x i h m e , 6pid6mie ,,. Pour les auteurs de cet article, il est urgent que la place des g 2 mim6tiques dans le traitement de l'asthme soit r a p i d e m e n t red6fini. Et pour les lecteurs int6ress6s, cet article est compl6t6 de 90 r6f6rences bibliographiques. P.R.

• Reassessement of the temporal patterns of bronchial o b s t r u c t i o n after e x p o s u r e to o c c u p a t i o n a l s e n s i t i z i n g a g e n t s (R66valuation de l'6volution dans le temps de l'obstruction bronchique cons6cutive ~ 1'exposition g des agents sensibilisants), p a r B. Perrin, A. Cartier, H. Guezzi, L. Grammer, K. Harris, H. Chan, M. Chang-Yeung, J.L. Malo. - J . Allergy Clin. I m m t m o l . , 1991, 87, 630-639. La bronchoconstriction asthmatique cons6cutive h une exposition h u n allergbne a 6t6 classifi6e p a r Pepys et coll. en imm6diate, retard6e, tardive ou mixte. Mais peuvent aussi survenir des r6actions atypiques dont la silhouette 6volutive et la fr6quence de survenue restent impr6cis6es. E n vue d'affiner ces notions, furent 6tudides les rdactions b r o n c h o s p a s t i q u e s de 69 sujets apr6s exposition h trois types d'allerg6nes professionnels : isocyanates, chdre rouge et allergie ~ IgE (ratine, psyllium, g o m m e de Guar). Les tests d'inhalation furent pratiqn6s dans u n e c h a m b r e d'exposition, les valeurs spirom6triques 6valu6es selon u n protocole tr6s minutieux et les graRev. fr. Allergol., 1992, 32, 1.

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/ANALYSES B1BLIOGRAPHIQUES • phiques des enregistrements 6valu6s en aveugle p a r 3 analystes ind6pendants ignorant l'origine des d o c u m e n t s aussi bien que l'histoire et le nora des patients. Ces 3 analystes t o m b 6 r e n t d'accord d'embl6e dans 86 p. cent des cas et, aprhs concertation, dans ]a totalit6. Les r6actions classiques survinrent dans 91 p. cent et 83 p. cent respectivement dans le groupe ~ mediation p a r IgE et dans celui du c6dre rouge mais dans 60 p. cent seulement pour l'isocyanate. Trois autres types de r6actior, furent mis en 6vidence : - R6action progressive : chute progressive du VEMS dhs les premihres minutes mais n'atteignant son m a x i m u m que 5 6 heures apr6s la fin de l'exposition. - R6action dire ,, square-waved ,~ : chute imm6diate et maximale du VEMS d6s les premi6res minutes sans tendance ~ u n retour vers la n o r m a l e p e n d a n t au moins 8 heures. - R6action immddiate prolongde : semblable h l'imm6diate mais avec r6versibilit6 plus lente, en 7 ~t 8 heures au lieu de 1 5 2 heures. Le bien-fond6 de l'individualisation de ces 3 m o d e s de r6actions atypiques se trouve confirm4 p a r l'analyse statistique. Dans la discussion les auteurs exposent les a r g u m e n t s qui leur permettent de considSrer que ces reactions atypiques rel~vent bien d'un mdcanisme sp6cifique de sensibilisation et non pas d'une irritation n o n sp6cifique. J.S.

• Effect o f s a l b u t a m o l o n g a s t r o e s o p h a g e a l reflux in healthy v o l o n t e e r s a n d p a t i e n t s w i t h a s t h m a (Effet du salbutamol sur le reflux gastro-oesophagien chez des volontaires sains et chez des asthmatiques), p a r M.C. Michoud, T. Le Duc, F. Proulx, S. Perreault, P. du Souich, A. Duranceau et R. Amyot. - J. Allergy Clin. Immunol., 1991, 87, 742-767. Pour 6tudier si les agonistes b~ta-adrEnergiques suscitent ou aggravent le reflux gastro-oesophagien chez les asthmatiques, 8 asthmatiques et 10 t6moins sains r % u r e n t u n jour u n placebo, u n autre jour 4 mg de salbutamol per os. On v6rifia que, chez t o u s l e s sujets, les courbes des concentrations plasmatiques de Salbutamol mesur6es toutes les 30 minutes 6taient p a r f a i t e m e n t superposables. Un e n r e g i s t r e m e n t m a n o m d trique oesophagien rut pratiqu6 avant l'administration de salb u t a m o l puis routes les 30 m i n u t e s p e n d a n t 210 minutes. P e n d a n t toute l'exp6rience o n r6alisa u n e n r e g i s t r e m e n t continu du pH oesophagien. Les conclusions de cette Etude furent : - Le salbutamol n'a pas d'effet sur les variations de pression du sphincter oesophagien inf6rieur, ni sur la pression maximale des contractions oesophagiennes, ni sur le n o m b r e et la dur4e des 6pisodes de reflux ; - les asthmatiques ont une pression de base du sphincter oesophagien infErieur plus 61ev6e que les tEmoins. L'administration de Salbutamol n'a done aucune influence sur le f o n c t i o n n e m e n t cesophagien. J.S.

• Local immt~notherapy w i t h D e r m a t o p h a g o i d e s extract in a s t h m a ( I m m u n o t h 6 r a p i e locale dans l'asthme avec u n extrait de Dermatophago~des), p a r E. Crimi, S. Votolini, C. Troise, P. Gianiorio, P. Crimi, V. Brusasco, A.C. Negrini. - J . Allergy Clin. Immunol., 1991, 87, 721-728. EncouragEs p a r les succ6s r 4 c e m m e n t rapport6s de d6sensibilisation p a r voie nasale dans des rhinites allergiques, et p a r de tr6s anciennes constatations du grand expErimentateur que

Rev. fr. Allergol., 1992, 32, 1.

rut H. Herxheimer, les auteurs ont voulu d 6 t e r m i n e r si u n e i m m u n o t h 6 r a p i e locale pourrait 6tre envisag6e dans l'asthme avec quelque chance de succ~s. Un groupe de 11 patients atteints d ' a s t h m e p a r allergie Dermatophagofdes rut trait6 p a r a6rosols d'extraits d'acariens inhal6s u n e fois p a r semaine p e n d a n t 9 semaines : 11 patients soigneusement appari6s suivirent le m~me protocole avec u n placebo en double aveugle. Pour pr6venir les rdactions, o n a d m i n i s t r a / i tous les sujets du cromoglycate disodique. Les moyens d'observation mis en oeuvre comportaient une 6tude clinique (enregistrement quotidien des sympt6mes, des m6dicaments, du d6bit expiratoire maximum), fonctionnelle (tests de provocation bronchique p a r l'allerg6ne et par m6tacholine) et immunologique (mesure des anticorps IgE et IgG4 sp6cifiques de Dermatophagofdes). Avant le traitement il n'y avait aucune diff6rence significative de ces 6valuations entre les deux groupes de patients. Aprbs le traitement, I'EFR rut pratiqu6e au b o u t d'une semaine puis de 4 semaines. La r6ponse pr6coce ~t l'allerg6ne fut diminu6e de faqon significative chez les sujets trait6s, alors qu'elle restait identique apr6s placebo. Par contre la rEponse tardive rut identique apr6s placebo, et apr6s i m m u n o t h 6 r a p i e quoiqu'elle fut cons6cutive ~ l'inhalation des doses significativement plus 61ev6es d'allerg~nes nEcessit6es p o u r atteindre le seuil de la rdaction immediate, ce qui sugg6re, sans la certifier, une diminution de la sensibilit4 tardive ~ l'allerg6ne. Cliniquement, il n'y eut qu'une diminution n o n significative des scores des symptomes et de la c o n s o m m a t i o n de mddicaments, ce qui ne saurait s u r p r e n d r e dans les conditions de i'exp6rimentation. I1 n'y eut pas de diminution de la sensibilit6 h la m6tacholine ni du taux des IgE, les IgG4 ne furent pas augment6es. Ceci sugg~re que l'action de l'immunoth6rapie locale ne porte que sur la sensibilit4 bronchique sp6cifique g l'allerg6ne. Elle ne comporte d'ailleurs, semble-t-il, a u c u n risque de r6action syst6mique ce qui f a r son int6r6t. Les seules reactions indEsirables furent quelques b r o n c h o s p a s m e s mod6r6s facilement contr61Es. Ces premiers r6sultats encouragent fi 6tudier l'efficacit6 clinique de l'immunoth6rapie locale en usage prolong6 ainsi que les m6canismes engendrant l'effet hyposensibilisant. J.S.

ALLERGENES

• I m m u n o t h e r a p y w i t h cat a n d d o g d a n d e r e x t r a c t s . V. Effects o f 3 years o f t r e a t m e n t (Immunoth6rapie au moyen d'extraits de squames de chat et de chien), p a r G. Hedlin et coil. - J . Allergy Clin. Immunol., 1991, 87, 955-964. Les effets de 3 ans d ' i m m u n o t h 6 r a p i e au chat ou au chien ont 6t6 6valu6s chez 32 sujets atteints d'asthme p a r sensibilit6 ~tces animaux : 21 au chat et 11 au chien. L'6volution a 6t6 suivie par la clinique, par les prick-tests, p a r les taux d'IgE, d'IgG 1, d'IgG4, et p a r des tests bronchiques (mesure du PC20) ~ l'hist a m i n e et aux allerg6nes pratiqu6s une fois p a r an. La sensibilit6 allerg6nique a d6cru dans les deux groupes. La r6ponse aux tests cutan6s a 6t6 statistiquement moindre. Les IgE ont suivi leur courbe habituelle (614vation, puis retour au niveau initial). Les IgG1 et les IgG4 ont a u g m e n t 6 dans le groupe sensible au chat, les IgG4 seulement dans le groupe sensible au chien. Les tests de provocation bronchiques (TPB) aux allerg6nes ont donn6 des r6ponses d6croissantes, plus significatives p o u r le chat (p < 0,001) que p o u r le chien (p < 0,05). Les tests histaminiques ont 6volu6 significativement dans le groupe chat, mais n o n dans le groupe chien.

46 Les rEsultats cliniques ont Et6 apprEciEs sur les phEnombnes paroxystiques (PP) en relation avec l'exposition aux a n i m a u x responsables et sur les manifestations d'hyperrEactivit6 bronchique (HRB) sous l'effet de l'exercice, de l'air froid, de la fumEe. Dans le groupe chat, 15 sujets sur 21 ont EtE amEliorEs p o u r les PP, les 6 restants n'Eprouvant a u c u n c h a n g e m e n t ; 9 sujets seulement ont vu s'amEliorer leur HRB. Dans le groupe chien, 5 sujets sur 11 ont vu d i m i n u e r les PP, et 3 seulement leur HRB. Les auteurs, qui publient 1~ le 5e article d'une sErie [*], en concluent que ces immunothErapies sont actives, surtout dans l'allergie au chat. *J. AllergyOlin.Immunol., 1986,77,478-487, 1986,77, 488-496, 1986,77,497505, 1989,83, 37-44. M.P.

• Homology of the major birch-pollen allergen, Bet Vl w i t h the major p o l l e n allergens o f alder, hazel, a n d hornb e a m at the n u c l e i c acid level as d e t e r m i n e d by crossh y b r i d i z a t i o n (DEtermination p a r h y b r i d a t i o n croisEe de l'homologie de l'allerg~ne majeur du pollen de bouleau, Bet V1 avec les allerg~nes majeurs des pollens d'aulne, de noisetier et de charrne au niveau de l'acide nuclEique), p a r R. Valenta, H. Breiteneder, K. Pettenburger, M, Breitenbach, H. Rumpold, D. Kraft, O. Scheiner. - J. Allergy Clin I m m u n o l . , 1991, 87, 677-682. La p l u p a r t des m a n i f e s t a t i o n s de r h i n o conjonctivite et d'asthme saisonniers survenant dans l'Europe du Nord, de l'Est et du Centre au debut du printemps sont provoquEes par les pollens du bouleau (betuIa verrucosa), de l'aulne (alnus glut# nosa) du noisetier (corylus avellana) et du c h a r m e (carpinus

betulus). L'Etude physicochimique des allergbnes majeurs de ces pollens avait rEv616 entre eux une grande analogie. L'isolement par les auteurs d'un clonage complet de cDNA leur a permis de faire des Epreuves d'hybridation croisEe qui ont dEmontrE une homologie 6levEe au niveau de l'acide nuclEique des 4 allerg6nes majeurs de ces BetulacEes. Ces constatations d o n n e n t g penser qne pour le diagnostic et le traitement de ces pollinoses, une p r e p a r a t i o n contenant u n extrait d'un seul de ces pollens, de prEfErence le bouleau, serait suffisante. J.S.

• Allergic structures in c o c k r o a c h hypersensitivity (Source de l'allergie dans l'hypersensibilitE ~ la blatte), p a r H. Zurck, W. Popp, K. Sertl, H. Rauscher, T. Wanke. J. Allergy Clin. I m m u n o l . , 1991, 87, 626-630. La source de l'allergbne des blattes n'avait pas jusqu% maint e n a n t EtE l'objet de recherches prEcises. C'est ce qu'ont tent6 les auteurs en observant la fixation d'IgE spEcifiques de blattes p r o v e n a n t de sujets monosensibilisEs sur des coupes microscopiques de blattes congelEes, fixation rEvE1Ee p a r immunofluoresence. On peut dEmontrer ainsi la presence de l'allergbne dans Ia muqueuse du tube gastro-intestinaI, dans la Iumibre de ce conduit, ainsi que dans les vaisseaux Malpighiens, Equivalents fonctionnels des reins, et dans les cellules ovariennes. Aucune fixation ne s'est produite avec les serums hurnains de sujets-tEmoins. L'absence de reaction vis-~t-vis des IgG, IgM et IgA des sujets sensibilisEs confirme la spEcificit6 de la reaction vis-a-vis des IgE. Les ceufs, les fbces et les ddbris 6pithEliaux sont douEs d'activit6 allergEnique, contrairement ~ ce qu'on observe pour les

• ANALYSESBIBLIOGRAPHIQUES/ dermatophagofdes. La conclusion pratique de cette Etude est que les extraits allergEniques doivent 6tre prEpar6s fi partir du corps entier de la blatte. J.S.

• E n v i r o n m e n t a l a s s a y for c o c k r o a c h a l l e r g e n s (Recherche des allergEnes de blattes dans l ' e n v i r o n n e m e n t ) , p a r C. Schou, E. Fernandez-Caldas, R.F. Lockey, H. Lowenstein. - J . Allergy Clin. I m m u n o l . , 1991, 87, 828-834. I1 est plus difficile p o u r les blattes que p o u r les acariens d'apprEcier numEriquernent l'importance de l'exposition et par consequent d'Etablir u n e relation demonstrative entre l'abondance de ces insectes dans l'environnernent et l'intensitE des s y m p t 6 m e s des sujets sensibilisfs. Pour faciliter cette recherche, les auteurs ont profitd de l'identification et de la purification rEcentes des allergbnes majeurs de la blatte am6ricaine (Periplaneta americana, Per a l ) et de la blatte germanique (BIatellagermanica, Bla g 1) pour les utiliser comme marqueurs afin de detecter ces allergbnes dans l'environnement. Ils ddcrivent de fagon dEtaillEe la rfalisation du test ELISA base sur les anticorps de lapin contre les determinants comm u n s aux deux antigbnes marqueurs. Puis, p a r des dosages de ces allerg~nes dans des 6chantillons de poussiEre p r o v e n a n t les u n s de Floride, o4 pullulent les blattes, les autres du Groenland o4 elles sont inconnues, ils d 6 m o n t r e n t la spEcificite de ce test. La recherche de reactions croisEes avec d'autres sources d'allergEnes de l ' e n v i r o n n e m e n t resta infxuctueuse, sauf une reaction de trbs faible niveau avec une termite des bois secs. Ce test p e r m e t t r a donc u n e a p p r e c i a t i o n quantitative du degr6 d'exposition aux allergbnes de blatte ainsi qu'une vErification de l'efficacitE des mesures de dEsinsectisation. J.S.

ALLERGIE AUK V E N I N S

• W h e n to start, w h e n to stop, a n d w h a t to m e a s u r e in v e n o m i m m u n o t h e r a p y : issues in Allergy Grand Seminar, AAAI a n n u a l meeting 1990 (Quand mettre en ceuvre, q u a n d arrEter et jusqu'oO pousser l'immunothErapie aux venins), p a r D.F. Graft. - J. Allergy Clin. I m m u n o l . , 1991, 88, 409413. Dans cet article, qui fait u n e revue critique des acquis obten u s lors du sEminaire de 1990 sur les allergies aux venins d'hymEnopt~res, l'auteur, en collaboration avec les Drs Reisman, Golden, Valentine et Yunginger, Evoque successivement les probl~mes mEthodologiques concernant les tests cutanEs (TC) et les modalitEs de la dEsensibilisation (DS), les indications de la DS, les critEres d'efficacitE et d'arrEt de la DS enfin. ProbIOmesmdthodologiques : en ce qui concerne les tests cutanEs, le Dr Reisrnan suggbre que la concentration maximale ~t utiliser est de 0,1 gg/ml, dans la m e s u r e o4 50 % de faux positifs seraient observes ~ la c o n c e n t r a t i o n supErieure (1 ~pg/ml) ; toutefois, selon le Dr Goldent, la concentration de 1 gg/ml permet de detecter 25 % des allergiques authentiques, et, g cette concentration, la distinction entre fausse positivit6 et positivit6 reflEtant une sensibilisation allergique est, dans la mesure du possible, affaire de b o n sens.

Rev. fr. Allergol,, 1992, 32, 1.

/ANALYSES BIBLIOGRAPHIQUES • La positivit6 obtenue pour des venins d'hym6noptbres divers, chez des sujets testes avec plusieurs types de venins, r6sulte p r o b a b l e m e n t de l'antigdnicitE croisEe qui existe entre les venins d'hymEnopt6res, cette antig6nicit6 crois6e 6tant d ' a u t a n t plus i m p o r t a n t e que les espbces sont p r o c h e s (Dr Reisman). Toutefois, il est aussi possible, dans certains cas, qu'elle refl~te des sensibilisations pass6es inapergues (Dr Golden). E n ce qui c o n c e m e la ddsensibilisation, une dose d'entretien de 50 gg est jugde suffisante p a r le Dr Reisman. NEanmoins, la plupart des autres auteurs s'accordent sur une dose d'entretien de 100 gg, qui pourrait (ou m6me devrait) 4tre port6e/~ 200 gg chez les sujets chez qui la dose de 100 gg est inefficace ou insuffisamment efficace ; cette position est EtayEe p a r des rdsultats rdcents qui permettent fortement de sugg6rer que le sac ~t venin des guhpes vespula contiendrait plus de 100 gg de venin. Les injections d ' e n t r e t i e n sont c o u r a m m e n t espac6es 6 semaines, apr~s deux ou trois ans de DS. Selon le Dr Reisman, il semble que, m6me p o u r une dose d'entretien de 50 gg, cet espacement pourrait 4tre port6 ~t 8 (voire m6me 12) semaines ; en effet, dans ces conditions, des piqfires ult6rieures n'induisent des reactions (g6ndralement mod6r6es) que dans 1 % des cas. Indications de la DS : elles sont discut~es sur la base de deux crit~res - La frEquente survenue de d6sensibilisations spontan6es, dans p r o b a b l e m e n t 40 % des cas, qui permettent de supporter sans accident u n e nouvelle piqhre, m4me lorsque les TC restent positifs (Dr Reisman). - La nature des sympt6mes : tons les auteurs sont d'accord sur le fait que la DS est inutile dans les r6actions locales, m4me 6tendues, et qu'elle est absolument indiqude chez tousles sujets ayant prdsent6 des reactions syst6miqnes, m6me peu sEv6res, et chez les enfants chez qui le pronostic vital peut 6tre en jeu (hypotension, choc). E n ce qui c o n c e m e les r6actions p u r e m e n t cutandes (urticaires ~ distance et gdn6ralisdes), les positions sont discordantes : pour certains (Dr Valentine), ces r6actions ne sont pas une b o n n e indication de la DS, dans la mesure off le risque de r6action syst6mique (s6vhre) lors d'une nouvelle piqfire est tr6s faible ; pour d'autres (Dr Ynnginger), la DS est justifi6e, surtout p o u r des raisons d'ordre psychologique ; enfin, il se pourrait que les indications ne soient pas les m e m e s selon qu'il s'agit d'une allergie aux venins de vespidEs (pour lesquels le risque de r e a c t i o n s4vbre lors d'une piqfire ult6rieure est faible), ou au venin d'abeille (pour lequel le risque serait plus 61ev6, c o m m e en t6moignent les frdquentes complications de la DS) (Dr Golden). CritOres d'efficacitd et d'arrdt de la D S : lorsqu'elle se produit, une d i m i n u t i o n nette, voire u n e nEgativation de la rdactivitd cutange semble 6tre u n b o n indice d'efficacit6 de la DS, et autorise ~t interrompre cette dernihre (Dr Yunginger). Toutefois, la nEgativation des TC est i n c o n s t a n t e : elle n'est observ6e que dans 20 a 25 p. cent des c a s ~ l'arrOt de la DS, et dans 50 ~ 60 p. cent des cas deux ans plus tard (Dr Golden) ; d'autre part, c o m m e cela a dEja 6t6 6voqu6 plus haut, des piqfires ultErieures peuvent 6tre p a r f a i t e m e n t bien supportEes chez des sujets conservant des TC positifs (Dr Reisman). En ce qui concerne les dosages d'anticorps spdcifiques : - il est bien Etabli que, au cours des DS aux venins d'hymdnopt6res, le taux des IgE s4riques sp6cifiques a u g m e n t e tout d ' a b o r d r a p i d e m e n t et de fagon i m p o r t a n t e , puis diminue, p o u r retourner, vers la fin de la premi6re annde, ~tu n taux sensiblement comparable au taux de d6part. Ult6rieurement, cette diminution se poursuit, mais plus progressivement et plus lent e m e n t (Dr Golden). Quoi qu'il en soit, et n o t a m m e n t du fait d'importantes diffdrences inter-individuelles, il n'existe aucune corr61ation entre les modifications du taux des IgE sp6cifiques et l'efficacitE de la DS (Dr Yunginger, Dr Reisman) ; Rev.fr. Allergol., 1992, 32, 1.

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- le taux des IgG sp6cifiques augmente rapidement, se stabilise en plateau p e n d a n t une dur6e variable, puis d i m i n u e progressivement, tout en restant ~ des valeurs n e t t e m e n t plus 61ev6es que celles de d6part. D'une fagon g6n6rale, l'augment a t i o n du taux des IgG sp6cifiques p e n d a n t les quatre premi6res ann6es de la DS est corr616e avec la dose cumulative de venin administr6e, et, d'autre part, avec l'efficacit4 de la DS ; toutefois, cette dernihre corr61ation n'est plus retrouv6e aprhs la fin de la quatrihme annde (Dr Golden). Ainsi, les modifications du taux des IgG sp6cifiques ne sont pas r6ellement u n b o n indice de l'efficacit6 de la DS, d ' a u t a n t que, l~t encore, il existe d'importantes diffdrences inter-individuelles (Dr Yunginger). E n conclusion, la d6cision d'arr4t de la DS est difficile prendre sur les seuls r6sultats des TC (sauf lorsqu'ils se n6gativent) et des dosages d'IgE et d'IgG spdcifiques. I1 semble que : - d'une fagon gdn6rale, la dur6e minimale de la DS puisse ~tre fix6e ~t 5 a n s ; dans ces conditions, la DS conf~re une protection efficace p e n d a n t au moins 5 ans, comme le d6montrent les r6sultats obtenus chez les snjets qui se soumettent 5 u n e piqfire volontaire (Dr Golden) ; - u n e dur6e plus longue p o u r r a i t 4tre n6cessaire chez les sujets dont la r6activit6 cutande n'est pas (ou que peu) modifi6e, et chez les sujets ayant pr6sentd des rdactions anaphylactiques s6v6res. R e m a r q u e de l'analyste : il est d o m m a g e que les auteurs n'6voquent pas ]e possible int6r6t des dosages d'anticorps antiidiotypiques cornme crithre d'efficacit6 de la DS, c o m m e cela a 6t6 suggdr6 r 6 c e m m e n t p a r certains auteurs p o u r les DS ~t des pneumallergbnes divers, et plus r 6 c e m m e n t encore en ce qui concerne les DS aux venins d'hym6nopt6res. C.P.

• Bee v e n o m anti-idiotypic antibody is associated with protection in beekeepers and bee sting - sensitive patients receiving i m m n n o t h e r a p y against allergic reactions (Les anticorps anti-idiotypiques sont corr616s ~t l'effet protecteur chez les apiculteurs et les allergiques h l'abeille recevant une i m m u n o t h d r a p i e ) , p a r R.H. Khan, M.R. Szwewczuk, J.H. D a y . - J. Allergy Clin. I m m t m o L , 1991, 88, 199-208. Les r6sultats de cette 6tude m o n t r e n t que les anticorps antiidiotypiques sont significativement associds ~t une protection, dans la mesure off des taux 61ev6s de ces anticorps sont d6tect~s chez les apiculteurs ne faisant pas de r6actions aux piqfires d'abeille, ainsi que chez les sujets allergiques d6sensibilis6s avec succ6s. Ces r6sultats confirment donc ceux d4j~t obtenus p o u r d'autres allerg6nes, et les auteurs discutent les possibles modes d'action des anticorps anti-idiotypiques : - effets i m m u n o s u p p r e s s e u r s probables, l'augmentation du taux des a n t i c o r p s anti-idiotypiques 6tant corrdl6e significativement avec la diminution du taux des IgE s6riques spdcifiques ; - effets ~ bloquants ,, possibles responsables d'une inhibition de la fixation des antig6nes sur les IgE, elles-m6mes fix6es sur les cellules effectrices de l'allergie imm6diate ; cette hypothhse est 6tay6e p a r le fait que les anticorps anti-idiotypiques ainsi isol6s chez les sujets 6tudi6s se c o m b i n e n t in vitro aux IgE sp6cifiques anti-abeille et i n h i b e n t le RAST-abeille. C.P.

• In-hospital sting c h a l l e n g e in i n s e c t v e n o m - a l l e r g i c patients after stopping v e n o m i m m n n o t h e r a p y (Piqfire exp6rimentale en milieu hospitalier de patients allergiques aux venins d'insectes apr~s l'arr~t de l'immunothdrapie), par L. Haugaard, O.F.H. Norregaard, R. Dahl. - J. Allergy Clin. I m m u n o l . , 1991, 87, 699-702.

48 L'eff-icacit6 de l!immunoth6rapie aux venins d'hym6nopt6res est bien d6montr6e et u n large consensus est acquis concern a n t le protocole de traitement. Quelques divergences persistent q u a n t ~ la dur6e de celui-ci et q u a n t aux crithres autorisant son interruption. Pour pr6ciser ceux-ci, les auteurs ont pratiqu6, en milieu hospitalier 28 piqfires exp6rimentales chez 25 adultes a y a n t re~u u n e i m m u n o t h 6 r a p i e , d'au m o i n s 3 ann6es h la suite de r6actions syst6miques graves apr~s piqfire d'hym6noptbres. Cette 6preuve pratiqu6e 2 ans en moyenne aprhs l'arr4t du traitement ne provoqua pas de r6action clinique. Les taux des IgE et IgG, mesur6s 5 la fin de l'immunoth6rapie, avant le test exp6rimental, 2 ~ 4 semaines apr6s, ne subirent pas de variations significatives. E n conclusion, les auteurs pr6conisent l'arr6t de l'immunoth6rapie au b o u t de 3 ans, quel que soit le taux des anticorps sp6cifiques. J.S.

• Honeybee-venom allergy : results of a sting challenge 1 year after stopping successful i m m u n o t h e r a p y in 86 patients (Allergie au v e n i n d'abeilles : r6sultats d'une piqfire exp6rimentale u n an apr~s l'arr~t d'une immunoth6rapie efficace chez 86 patients), par U. Mtfller, E, Berchtold, A. Helbling. - J . Allergy Clin. Immtmol., 1991, 87, 702-709. Cette 6tude porte sur 86 sujets ayant eu des r6actions syst6miques s6vhres apr~s piqfires d'abeilles et a y a n t regu u n e i m m u n o t h 4 r a p i e p e n d a n t 3 h 10 ans. Son b u t est d'6valuer l'6tat de protection, u n a n aprhs l'arr4t du traitement, p a r une piqfire exp6rimentale et de d6terminer les facteurs cliniques (age, sexe, tol4rance au traitement, constitution atopique) et les p a r a m b t r e s diagnostiques (tests cutan6s, IgE et IgG s6riques sp6cifiques) qui auraient pu permettre de pr6dire l'6tablissement d'une protection durable. Sur les 86 patients, 71 (83 p. cent) eurent seulement une r6action locale aprhs la piqfire d'6preuve ; 15 eurent u n e r6action syst6mique, trhs bdnigne, p u r e m e n t subjective chez 7 d'entre eux, alors que 8 autres eurent quelques sympt6mes objectifs tr~s discrets. La fr6quence d'une r6action systdmique au bout d'un a n fiat significativement plus 61ev6e chez ceux qui avaient eu des rdactions syst6miques en cours d'immunoth6rapie. Cette fr6quence rut identique chez ceux qui n'avaient 6t6 traitds que p e n d a n t 3 ans et chez ceux qui l'avaient 4t6 p e n d a n t 6 ans ou plus. Aucune influence des autres facteurs cliniques. Pas de diff6fence significative n o n plus dans l'intensit6 des tests cutan6s ni dans les taux d'IgE et d'IgG. E n conclusion, les auteurs p r o p o s e n t l'arr4t de l ' i m m u n o th4rapie au venin d'abeflles au bout de 3 ans si elle a 6t6 bien tol6r6e et si son efficacit6 a 6t6 d6montr6e par une piqfire exp6rimentale. E n l'absence de ces crithres, poursuite de l'immunoth6rapie jusqu'g n6gativation des tests cutan6s et disparition des IgE sp6cifiques. J.S. • Clinical and immunologic follow-up of patients who stop venom immunotherapy (Suivi clinique et immunologique des p a t i e n t s aprbs arr~t de l ' i m m u n o t h 6 r a p i e ) , p a r M.U. Keating, A. Kagey-Sobotka, R.G. Hamilton, J.W. Y u n g i n g e r . - J. Allergy Clin. I m m u n o l . , 1991, 88, 339348. Les r6sultats de cette 6rude men6e chez 51 sujets allergiques, d6sensibilis4s aux venins d'hym6noptOres (dose d'entretien n o n pr6cis6e) confirment que les tests cutan6s et les modifications du taux des IgE et des IgG sp6cifiques n ' o n t pas de r6elle valeur pr6dictive de l'efficacit6 de la d6sensibilisation. Ils m o n t r e n t

* ANALYSES BIBLIOGRAPH1QUES/

p a r ailleurs que les sujets ayant present6 des r6actions allergiques trbs s6vbres ne sont prot6g6s que p e n d a n t u n laps de t e m p s court (< 1 an) apr6s l'arr~t de la d6sensibilisation, lorsque celle-ci est de dur6e insuffisante (_<2 ~ 4 ans), et que, chez ces sujets, la d6sensibilisation doit p r o b a b l e m e n t Otre poursuivie p e n d a n t au moins 5 ans. C.P.

DIVERS

• Double-bUnd cross-over trial of oral sodium cromoglycate in patients with irritable b o w e l syndrome due to food intolerance (t~valuation p a r essai crois6 e n double aveugle du cromoglycate sodique dans le syndrome du c61on irritable dO h une intol4rance alimentaire), p a r C. Lunardi, L.M. B a m b a r a , D. Biasi, P. Cortina, P. Peroli, F. Nicolas, F. Favari et M.L. Pacor. - Clim Exp. Allergy, 1991, 21,569572. I~tude de 18 patients chez lesquels le diagnostic de syndrome du c61on irritable avait 6t6 4tabli p a r l'histoire clinique, la n6gativit6 des e x a m e n s cliniques, radiologiques et biologiques, l'6chec des traitements conventionnels et chez lesquels le diagnostic d'intol6rance alimentaire (mais dans deux cas seulem e n t celui d'allergie dfiment identifi6e) avait 6t6 d6montr6 p a r la disparition des syrnpt6mes apr6s 3 semaines d'61imination, elle-mOme suivie de provocation p a r essai ouvert aussi bien qu'en double aveugle. A chaque patient continuant ~ consommer l'aliment responsable, rut administr6 en double aveugle et en a l t e r n a n c e du cromoglycate ou du placebo p e n d a n t 2 p6riodes de 8 semaines chacune s6par~es p a r u n intervalle libre de 4 semaines. L'analyse des scores de sympt6mes montra u n r6sultat n e t t e m e n t en faveur de l'efficacit6 du cromoglycate et m6me u n effet favorable prolong6 bien au-delh de l'arr6t du m6dicament. Malgr6 les pr6cautions prises p o u r assurer la fiabilit6 des r6sultats, u n 16ger doute persiste sur l'61imination de tout biais. J.S.

• Long-term treatment of hereditary a n g i o e d e m a with attenuated androgens : a survey of a 13-year experience (Traitement prolong6 de l'angio-ced~me h6r6ditaire p a r les a n a b o l i s a n t s androg6niques : b i l a n d'une exp6rience de 13 ann6es), p a r M. Cicardi, L. Bergamaschini, M. Cugno, E. Hack, G. Agostini, A. Agostini. - J. Allergy Clin. I m m u n o L , 1991, 87, 768-773. A partir d'une exp6rience de prophylaxie au long cours p a r androg~nes de synthhse chez 56 patients atteints d'angio0edhme h6r4ditaire, dont 24 trait6s p e n d a n t plus de 5 ans, les auteurs ont cherch6 u n m a r q u e u r biologique p o u r d6terminer la dose m i n i m a l e efficace d ' a n d r o g ~ n e (Danazol ou Stanazolol). Ils ont mesur6 le taux plasmatique du complexe CI-CI i n h i b i t e u r c o r r e s p o n d a n t h diff6rentes doses de Stanazolol. Ces complexes, 61ev6s avant le traitement, revenaient r a p i d e m e n t a des valeurs norrnales sous/'influence de celui-ci, et s'y maintenaient malgr6 la r6duction des doses aussi longtemps que le patient restait asymptomatique. I1 semble donc que le taux du complexe CI-CI inhibiteur ne soit pas li4 h la dose d'androg~ne administr6e mais exprime le degr6 d'activit6 de la maladie. Si d'autres 6tudes confirment ces constatations, le dosage de ce complexe aiderait h d4terminer avec plus de pr6cision la dose m i n i m a l e efficace de ces m 6 d i c a m e n t s p o u r lesquels est tr6s 6troite la m a r g e entre les doses minimales efficaces et les doses g6n6ratrices d'effets secondaires ind6sirables. J.S. Rev. fr. Allergol., 1992, 32, 1.