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Atteintes neurologiques de la maladie de Destombes-Rosai-Dorfman : étude multicentrique de la présentation clinique, radiologique, et des réponses aux traitements
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78e Congrès de médecine interne – Grenoble du 12 au 14 décembre 2018 / La Revue de médecine interne 39 (2018) A23–A102
biopsie rénale est tardive. Un diagnostic précoce pourrait améliorer le pronostic et permettre d’évaluer les traitements anti-prolifératif. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.10.303 CO050
Atteintes thoraciques de la maladie de Destombes-Rosai-Dorfman : classification et impact pronostique Q. Moyon 1 , F. Cohen Aubart 2,∗ , S. Boussouar 3 , P. Grenier 4 , N. Aladjidi 5 , J. Donadieu 6 , Z. Amoura 7 , J. Haroche 8 1 Service de médecine interne 2, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris 2 Médecine interne, institut E3 M, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris 3 Service de radiologie, groupe hospitalier Pitié Salpêtrière, Paris 4 Radiologie, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris 5 Unité d’hémato-oncologie pédiatrique, hôpital des enfants - groupe hospitalier Pellegrin-CHU de Bordeaux, Bordeaux 6 Hématologie, hôpital pour enfants Trousseau, Paris 7 Service de médecine interne, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris 8 Médecine interne, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : fl[email protected] (F. Cohen Aubart) Introduction La maladie de Destombes-Rosai-Dorfman (DRD) est une histiocytose non-Langerhansienne rare initialement décrite en 1969. Elle est caractérisée par une infiltration d’organes variés par de grands histiocytes à cytoplasme clair CD68 (+), protéine S100 (+), et CD1a (−), et des lésions d’empéripolèse. Les atteintes ganglionnaires cervicales sont les plus fréquentes, mais les atteintes extra-ganglionnaires sont présentes dans près de la moitié des cas. L’atteinte intra-thoracique, en particulier parenchymateuse pulmonaire, est exceptionnelle. Sa présentation clinique et son pronostic sont peu décrits. Patients et méthodes Il s’agissait d’une étude rétrospective multicentrique menée entre 2005 et 2018. Les patients étaient inclus à partir du registre national des histiocytoses, complété par un appel aux pneumologues par un groupe de travail de la SPLF. Les critères d’inclusion étaient une maladie de DRD documentée histologiquement, et une atteinte intra-thoracique définie par la présence d’une atteinte médiastinale ou pulmonaire spécifique de la maladie de DRD. L’imagerie thoracique était relue de fac¸on centralisée lorsqu’elle était disponible. Les caractéristiques cliniques, scanographiques, et l’évolution ont été comparées à celles des cas de la littérature référencés sur Pubmed et Web of Science. Résultats Treize patients (9 hommes, 4 femmes), d’âge médian au diagnostic de 42 ans (de 15 à 83 ans) ont été inclus. Six patients (46 %) présentaient une symptomatologie fonctionnelle respiratoire (toux ou dyspnée d’effort). Le scanner thoracique montrait des nodules parenchymateux (n = 7), des réticulations (n = 3), des kystes (n = 3), et du verre dépoli (n = 2). Huit patients (61 %) avaient une atteinte ganglionnaire, le plus souvent cervicale. Aucune atteinte pulmonaire isolée n’était observée. Les autres localisations étaient cutanées (n = 6), osseuses (n = 5), péri-rénales (n = 3), sinusiennes (n = 3), parotidienne (n = 1) ou sub-mandibulaire (n = 1). L’histologie montrait des signes histologiques de maladie associée aux IgG4 dans 3 cas sur 13 (23 %). Quatre patients ne recevaient pas de traitement spécifique, dont 3 étaient asymptomatiques. Lorsqu’un traitement pour la maladie de DRD était prescrit, l’indication était toujours une maladie multisystémique et jamais uniquement l’atteinte pulmonaire. Les traitements comportaient les corticostéroïdes (n = 7), la cladribine (n = 4), l’interféron pegylé alpha (n = 4), le méthotrexate (n = 4), le cobimetinib (inhibiteur de MEK, n = 2), l’azathioprine (n = 1), le rituximab (n = 1), le cyclophosphamide (n = 1), et le vemurafenib (inhibiteur de BRAF, n = 1). L’évolution sous traitement des localisations thoraciques était éva-
luable chez 7 patients. Des régression tumorales pulmonaires étaient observées sous cladribine associée aux corsicostéroïdes (n = 1), vinblastine, cytarabine et corticostéroïdes (n = 1), et cobimetinib (inhibiteur de MEK) seul (n = 1). Trois patients présentaient une stabilité des lésions sous corticostéroïdes et méthotrexate. Un patient s’aggravait sous interferon-alpha. Deux patientes (15 %) présentaient une association de la maladie de DRD à un lupus systémique et un déficit immunitaire. Un patient présentait une association à un syndrome des anticorps anti-phopholipides. Dans la littérature, 39 cas de maladie de DRD avec atteinte thoracique étaient décrits (22 hommes, 17 femmes), comportant 12 atteintes parenchymateuses, 3 pleurales, 13 trachéobronchiques et 18 médiastinales. Comme dans notre série, les patients avaient un âge médian de 45 ans (de 2 à 81 ans). Du fait d’une prévalence plus importante de formes trachéobronchiques (33 % versus 7,5 % dans notre série) le recours à la chirurgie ou à des techniques de désobstruction endobronchique était plus fréquent. Dans la moitié des cas, une corticothérapie était prescrite avec une réponse dans 4 cas lorsqu’ils étaient utilisés seuls. Les autres traitements réunissaient le méthotrexate (n = 5), chlorambucil (n = 4), l’interféron-alpha, la vinblastine, la 6 mercaptopurine (n = 1 pour chaque). Dans 2 cas, la radiothérapie était utilisée comme traitement adjuvant de la chirurgie. Conclusion Les atteintes intrathoraciques de la maladie de DRD sont exceptionnelles. Elles peuvent être classées en atteintes parenchymateuses, pleurales, trachéobronchiques, et médiastinales. Elles sont dans la moitié des cas asymptomatiques et découvertes lors du bilan d’extension de la maladie. La présentation radiologique associe typiquement des nodules pulmonaires et des réticulations. L’association à une maladie auto-immune, parfois avec un déficit immunitaire, est présente dans 20 % des cas. La cladribine semble un traitement efficace des atteintes pulmonaires de la maladie de DRD. L’utilisation du cobimetinib a permis une régression tumorale pulmonaire majeure et précoce chez une patiente. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Emile JF, Abla O, Fraitag S, Horne A, Haroche J, Donadieu J,et al. Revised classification of histiocytoses and neoplasms of the macrophage-dendritic cell lineages. Histiocyte Society. Blood. 2016 Jun 2;127(22) :2672-81. Abla O, Jacobsen E, Picarsic J, Krenova Z, Jaffe R, Emile JFet al. Consensus recommendations for the diagnosis and clinical management of Rosai-Dorfman-Destombes disease. Blood. 2018 Jun 28;131(26) :2877-2890. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.10.304 CO051
Atteintes neurologiques de la maladie de Destombes-Rosai-Dorfman : étude multicentrique de la présentation clinique, radiologique, et des réponses aux traitements Q. Riller 1 , A. Idbaih 2 , J. Donadieu 3 , C. Dehais 2 , D. Psimaras 4 , N. Schleinitz 5 , K. Mokhtari 6 , Z. Amoura 7 , J. Haroche 8 , F. Cohen Aubart 9,∗ 1 Service de médecine interne 2, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris 2 Service de neurologie-mazarin, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris 3 Hématologie, hôpital pour enfants Trousseau, Paris 4 Neurologie mazarin, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris 5 Médecine interne, hôpital de la Conception (AP-HM), Marseille 6 Neurolopathologie, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris 7 Service de médecine interne, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris 8 Médecine interne, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris
78e Congrès de médecine interne – Grenoble du 12 au 14 décembre 2018 / La Revue de médecine interne 39 (2018) A23–A102 9 Médecine interne institut E3 M, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : fl[email protected] (F. Cohen Aubart)
Introduction La maladie de Destombes-Rosai-Dorfman (DRD) est une histiocytose non-Langerhansienne rare appartenant au groupe R de la classification révisée des histiocytoses [1]. Son expression clinique la plus caractéristique consiste en de volumineuses adénopathies cervicales bilatérales, généralement spontanément résolutif, révélant une prolifération histiocytaire CD68(+) CD1a(−) généralement PS100(+) comportant des images d’empéripolèse. Dans 40 % des cas il existe une atteinte extra-ganglionnaire, avec dans moins de 5 % des cas une atteinte neurologique (isolée ou non) [2]. Les atteintes neurologiques de la maladie de DRD sont variées. Les caractéristiques cliniques, radiologiques, et les réponses aux traitements, sont peu décrites dans la littérature. Patients et méthodes Nous avons mené une étude rétrospective nationale multicentrique. Les patients inclus dans le registre national des histiocytoses répondant aux critères de maladie de DRD avec une documentation histologique et présentant une atteinte neurologique centrale en lien avec la maladie de DRD ont été inclus. Les caractéristiques cliniques, biologiques, et radiologiques, et la réponse au traitement ont été notées. Une relecture centralisée de l’imagerie cérébrale a été réalisée. Résultats Vingt deux patients ont été analysés et 7 ont été exclus (manque de données chez 5 et pas d’atteinte neurologique centrale en lien avec la maladie de DRD chez 2). Quinze patients ont finalement été inclus (12H et 3F), d’âge médian aux premiers symptômes de maladie de DRD de 32 ans (3–66), et au diagnostic de 38 ans (12–66). Deux patients avaient rec¸u initialement un diagnostic de neurosarcoïdose, et 1 de tuberculose neuroméningée. Tous les patients avaient une documentation histologique, obtenue sur un tissu neurologique chez 10, et extra-neurologique chez 7. Six patients (40 %) présentaient une atteinte neurologique isolée. Treize patients (86 %) présentaient une pachyméningite de localisation intracrânienne, associée dans 9 cas (60 %) à une atteinte d’au moins un nerf crânien. Quatre patients (26 %) présentaient également une pachyméningite intra-rachidienne, avec (n = 3,75 %) ou sans compression médullaire. Deux patients présentaient une localisation méningée non documentée, associée à une histologie extra-cérébrale de maladie de DRD. Une hyperprotéinorachie était présente dans 8/10 cas (80 %), et une pléiocytose dans 4/10 cas (40 %), toujours avec une prédominance lymphocytaire. Une expression d’IgG4 remplissant les critères histologiques de maladie associée aux IgG4 était présente sur le même prélèvement que celui documentant la maladie de DRD chez 7/11 patients (63 %), chez qui un marquage spécifique avait été réalisé. Sept patients ont bénéficié d’une exérèse chirurgicale des lésions cérébrales (n = 5) et/ou médullaires (n = 3), dont 4 ont nécessité par la suite un traitement systémique. Quand un traitement systémique était utilisé, il consistait en une corticothérapie orale (n = 10), des bolus de méthylprednisolone (n = 6), du rituximab (n = 6), de la cladribine (n = 6), du méthotrexate (n = 6), du cobimetinib (n = 3), du cyclophosphamide (n = 1), et de l’infliximab (n = 1). Un patient ne recevait pas de traitement systémique. Les traitements ayant permis d’obtenir les meilleures réponses cliniques, radiologique et sur les données du liquide cérébro-spinal, étaient la cladribine, le cobimetinib, et le méthotrexate, toujours donnés en association aux corticostéroïdes. En particulier, le rituximab ne semblait pas efficace avec 5 patients en progression sur les 6 traités. Conclusion L’atteinte neurologique de la maladie de DRD est une rare, souvent isolée, et plus fréquente chez l’homme. La présentation la plus fréquente est une pachyméningite cérébrale et/ou médullaire. Les traitement par cladribine, cobimétinib, et méthotrexate, en association à la corticothérapie, semble efficaces avec des cas de réponse complète (biologique, radiologique ou clinique). Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Références [1] Emile J-F, Abla O, Fraitag S, Horne A, Haroche J, Donadieu J, et al. Revised classification of histiocytoses and neoplasms of the macrophage-dendritic cell lineages. Blood 2016;127(22):2672–81. [2] Abla O, Jacobsen E, Picarsic J, Krenova Z, Jaffe R, Emile J-F, et al. Consensus recommendations for the diagnosis and clinical management of Rosai-Dorfman-Destombes disease. Blood 2018:8397 [blood-2018-03-53]. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.10.305 CO052
Ostéomyélites chez les adultes drépanocytaires : étude descriptive en pays à haut revenu
P.L. Conan ∗ , O. Steichen , A. Santin , C. Bachmeyer , P. M’bappe , F. Lionnet , S. Mattioni Médecine interne, centre de référence de la drépanocytose, hôpital Tenon AP-HP, Paris ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P.L. Conan) Introduction La drépanocytose affecte essentiellement les populations originaires d’Afrique sub-saharienne et du sous-continent indien. L’ostéomyélite (OM) est l’une des principales complications infectieuses chez les patients drépanocytaires, avec une prévalence estimée entre 12 et 18 % dans les pays à faibles revenus, adultes et enfants confondus. Il existe peu de données sur les OM chez les adultes drépanocytaires dans les pays à hauts revenus. Patients et méthodes Cette étude observationnelle monocentrique a inclus tous les patients suivis dans un centre de référence ayant présenté au moins une ostéomyélite avec documentation microbiologique à l’âge adulte. L’objectif était de caractériser le profil clinique et microbiologique de cette complication. Résultats 17 patients ont été inclus (génotype SS 88 %, âge médian au diagnostic de l’OM 23 ans, femmes 41 %, origine subsaharienne 88 %), correspondant à une prévalence dans notre centre de 1,2 % (17/1464). Les patients avaient des antécédents d’infections ostéoarticulaires pour 41 % (4 OM dans l’enfance, 2 arthrites septiques et 1 infection de prothèse). Dans 94 % des cas, l’infection avait débuté alors que les patients étaient en France. Les localisations les plus fréquentes étaient les membres inférieurs (fémur 29 % et tibia 29 %) avec des formes multifocales dans 40 % des cas. La documentation microbiologique était obtenue par prélèvement osseux (36 %) ou hémocultures (64 %). Les germes les plus trouvés étaient du groupe Salmonella non-typhi (35 %) et Staphylococcus spp (29 % dont aureus méticilline-sensible (4/5) et epidermidis (1/5)). D’autres agents pathogènes plus rares étaient également mis en évidence (Clostridium difficile, Pantoea agglomerans ou Propionebacterium acnes). L’antibiothérapie était systématique, avec une durée médiane de 90 jours et 53 % des patients ont requis un débridement chirurgical (séquestrectomie ou drainage d’abcès de Brodie). À la dernière consultation de suivi, 3 patients avaient présenté une rechute ou une OM persistante malgré un traitement médicochirurgical adapté. Conclusion L’épidémiologie des OM dans la drépanocytose diffère entre pays à faibles et hauts revenus : Salmonella non-typhi en Europe et aux USA et Staphylococcus aureus en Afrique subsaharienne et au Moyen-Orient. Les facteurs de susceptibilité des patients drépanocytaires sont une immunodépression (asplénisme fonctionnel, altération du complément) et les infarctus osseux ou périostés qui font le lit de l’infection. Notre étude trouve une prévalence plus faible et une sur représentation de Salmonella non-typhi par rapport aux pays à faibles revenus. La porte d’entrée supposée est la translocation digestive via les micro-infarcissements pariétaux. L’évolution est généralement favorable sans rechute, même en l’absence de prise en charge chirurgicale.
78e Congrès de médecine interne – Grenoble du 12 au 14 décembre 2018 / La Revue de médecine interne 39 (2018) A23–A102
biopsie rénale est tardive. Un diagnostic précoce pourrait améliorer le pronostic et permettre d’évaluer les traitements anti-prolifératif. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.10.303 CO050
Atteintes thoraciques de la maladie de Destombes-Rosai-Dorfman : classification et impact pronostique Q. Moyon 1 , F. Cohen Aubart 2,∗ , S. Boussouar 3 , P. Grenier 4 , N. Aladjidi 5 , J. Donadieu 6 , Z. Amoura 7 , J. Haroche 8 1 Service de médecine interne 2, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris 2 Médecine interne, institut E3 M, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris 3 Service de radiologie, groupe hospitalier Pitié Salpêtrière, Paris 4 Radiologie, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris 5 Unité d’hémato-oncologie pédiatrique, hôpital des enfants - groupe hospitalier Pellegrin-CHU de Bordeaux, Bordeaux 6 Hématologie, hôpital pour enfants Trousseau, Paris 7 Service de médecine interne, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris 8 Médecine interne, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : fl[email protected] (F. Cohen Aubart) Introduction La maladie de Destombes-Rosai-Dorfman (DRD) est une histiocytose non-Langerhansienne rare initialement décrite en 1969. Elle est caractérisée par une infiltration d’organes variés par de grands histiocytes à cytoplasme clair CD68 (+), protéine S100 (+), et CD1a (−), et des lésions d’empéripolèse. Les atteintes ganglionnaires cervicales sont les plus fréquentes, mais les atteintes extra-ganglionnaires sont présentes dans près de la moitié des cas. L’atteinte intra-thoracique, en particulier parenchymateuse pulmonaire, est exceptionnelle. Sa présentation clinique et son pronostic sont peu décrits. Patients et méthodes Il s’agissait d’une étude rétrospective multicentrique menée entre 2005 et 2018. Les patients étaient inclus à partir du registre national des histiocytoses, complété par un appel aux pneumologues par un groupe de travail de la SPLF. Les critères d’inclusion étaient une maladie de DRD documentée histologiquement, et une atteinte intra-thoracique définie par la présence d’une atteinte médiastinale ou pulmonaire spécifique de la maladie de DRD. L’imagerie thoracique était relue de fac¸on centralisée lorsqu’elle était disponible. Les caractéristiques cliniques, scanographiques, et l’évolution ont été comparées à celles des cas de la littérature référencés sur Pubmed et Web of Science. Résultats Treize patients (9 hommes, 4 femmes), d’âge médian au diagnostic de 42 ans (de 15 à 83 ans) ont été inclus. Six patients (46 %) présentaient une symptomatologie fonctionnelle respiratoire (toux ou dyspnée d’effort). Le scanner thoracique montrait des nodules parenchymateux (n = 7), des réticulations (n = 3), des kystes (n = 3), et du verre dépoli (n = 2). Huit patients (61 %) avaient une atteinte ganglionnaire, le plus souvent cervicale. Aucune atteinte pulmonaire isolée n’était observée. Les autres localisations étaient cutanées (n = 6), osseuses (n = 5), péri-rénales (n = 3), sinusiennes (n = 3), parotidienne (n = 1) ou sub-mandibulaire (n = 1). L’histologie montrait des signes histologiques de maladie associée aux IgG4 dans 3 cas sur 13 (23 %). Quatre patients ne recevaient pas de traitement spécifique, dont 3 étaient asymptomatiques. Lorsqu’un traitement pour la maladie de DRD était prescrit, l’indication était toujours une maladie multisystémique et jamais uniquement l’atteinte pulmonaire. Les traitements comportaient les corticostéroïdes (n = 7), la cladribine (n = 4), l’interféron pegylé alpha (n = 4), le méthotrexate (n = 4), le cobimetinib (inhibiteur de MEK, n = 2), l’azathioprine (n = 1), le rituximab (n = 1), le cyclophosphamide (n = 1), et le vemurafenib (inhibiteur de BRAF, n = 1). L’évolution sous traitement des localisations thoraciques était éva-
luable chez 7 patients. Des régression tumorales pulmonaires étaient observées sous cladribine associée aux corsicostéroïdes (n = 1), vinblastine, cytarabine et corticostéroïdes (n = 1), et cobimetinib (inhibiteur de MEK) seul (n = 1). Trois patients présentaient une stabilité des lésions sous corticostéroïdes et méthotrexate. Un patient s’aggravait sous interferon-alpha. Deux patientes (15 %) présentaient une association de la maladie de DRD à un lupus systémique et un déficit immunitaire. Un patient présentait une association à un syndrome des anticorps anti-phopholipides. Dans la littérature, 39 cas de maladie de DRD avec atteinte thoracique étaient décrits (22 hommes, 17 femmes), comportant 12 atteintes parenchymateuses, 3 pleurales, 13 trachéobronchiques et 18 médiastinales. Comme dans notre série, les patients avaient un âge médian de 45 ans (de 2 à 81 ans). Du fait d’une prévalence plus importante de formes trachéobronchiques (33 % versus 7,5 % dans notre série) le recours à la chirurgie ou à des techniques de désobstruction endobronchique était plus fréquent. Dans la moitié des cas, une corticothérapie était prescrite avec une réponse dans 4 cas lorsqu’ils étaient utilisés seuls. Les autres traitements réunissaient le méthotrexate (n = 5), chlorambucil (n = 4), l’interféron-alpha, la vinblastine, la 6 mercaptopurine (n = 1 pour chaque). Dans 2 cas, la radiothérapie était utilisée comme traitement adjuvant de la chirurgie. Conclusion Les atteintes intrathoraciques de la maladie de DRD sont exceptionnelles. Elles peuvent être classées en atteintes parenchymateuses, pleurales, trachéobronchiques, et médiastinales. Elles sont dans la moitié des cas asymptomatiques et découvertes lors du bilan d’extension de la maladie. La présentation radiologique associe typiquement des nodules pulmonaires et des réticulations. L’association à une maladie auto-immune, parfois avec un déficit immunitaire, est présente dans 20 % des cas. La cladribine semble un traitement efficace des atteintes pulmonaires de la maladie de DRD. L’utilisation du cobimetinib a permis une régression tumorale pulmonaire majeure et précoce chez une patiente. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Emile JF, Abla O, Fraitag S, Horne A, Haroche J, Donadieu J,et al. Revised classification of histiocytoses and neoplasms of the macrophage-dendritic cell lineages. Histiocyte Society. Blood. 2016 Jun 2;127(22) :2672-81. Abla O, Jacobsen E, Picarsic J, Krenova Z, Jaffe R, Emile JFet al. Consensus recommendations for the diagnosis and clinical management of Rosai-Dorfman-Destombes disease. Blood. 2018 Jun 28;131(26) :2877-2890. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.10.304 CO051
Atteintes neurologiques de la maladie de Destombes-Rosai-Dorfman : étude multicentrique de la présentation clinique, radiologique, et des réponses aux traitements Q. Riller 1 , A. Idbaih 2 , J. Donadieu 3 , C. Dehais 2 , D. Psimaras 4 , N. Schleinitz 5 , K. Mokhtari 6 , Z. Amoura 7 , J. Haroche 8 , F. Cohen Aubart 9,∗ 1 Service de médecine interne 2, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris 2 Service de neurologie-mazarin, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris 3 Hématologie, hôpital pour enfants Trousseau, Paris 4 Neurologie mazarin, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris 5 Médecine interne, hôpital de la Conception (AP-HM), Marseille 6 Neurolopathologie, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris 7 Service de médecine interne, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris 8 Médecine interne, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris
78e Congrès de médecine interne – Grenoble du 12 au 14 décembre 2018 / La Revue de médecine interne 39 (2018) A23–A102 9 Médecine interne institut E3 M, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : fl[email protected] (F. Cohen Aubart)
Introduction La maladie de Destombes-Rosai-Dorfman (DRD) est une histiocytose non-Langerhansienne rare appartenant au groupe R de la classification révisée des histiocytoses [1]. Son expression clinique la plus caractéristique consiste en de volumineuses adénopathies cervicales bilatérales, généralement spontanément résolutif, révélant une prolifération histiocytaire CD68(+) CD1a(−) généralement PS100(+) comportant des images d’empéripolèse. Dans 40 % des cas il existe une atteinte extra-ganglionnaire, avec dans moins de 5 % des cas une atteinte neurologique (isolée ou non) [2]. Les atteintes neurologiques de la maladie de DRD sont variées. Les caractéristiques cliniques, radiologiques, et les réponses aux traitements, sont peu décrites dans la littérature. Patients et méthodes Nous avons mené une étude rétrospective nationale multicentrique. Les patients inclus dans le registre national des histiocytoses répondant aux critères de maladie de DRD avec une documentation histologique et présentant une atteinte neurologique centrale en lien avec la maladie de DRD ont été inclus. Les caractéristiques cliniques, biologiques, et radiologiques, et la réponse au traitement ont été notées. Une relecture centralisée de l’imagerie cérébrale a été réalisée. Résultats Vingt deux patients ont été analysés et 7 ont été exclus (manque de données chez 5 et pas d’atteinte neurologique centrale en lien avec la maladie de DRD chez 2). Quinze patients ont finalement été inclus (12H et 3F), d’âge médian aux premiers symptômes de maladie de DRD de 32 ans (3–66), et au diagnostic de 38 ans (12–66). Deux patients avaient rec¸u initialement un diagnostic de neurosarcoïdose, et 1 de tuberculose neuroméningée. Tous les patients avaient une documentation histologique, obtenue sur un tissu neurologique chez 10, et extra-neurologique chez 7. Six patients (40 %) présentaient une atteinte neurologique isolée. Treize patients (86 %) présentaient une pachyméningite de localisation intracrânienne, associée dans 9 cas (60 %) à une atteinte d’au moins un nerf crânien. Quatre patients (26 %) présentaient également une pachyméningite intra-rachidienne, avec (n = 3,75 %) ou sans compression médullaire. Deux patients présentaient une localisation méningée non documentée, associée à une histologie extra-cérébrale de maladie de DRD. Une hyperprotéinorachie était présente dans 8/10 cas (80 %), et une pléiocytose dans 4/10 cas (40 %), toujours avec une prédominance lymphocytaire. Une expression d’IgG4 remplissant les critères histologiques de maladie associée aux IgG4 était présente sur le même prélèvement que celui documentant la maladie de DRD chez 7/11 patients (63 %), chez qui un marquage spécifique avait été réalisé. Sept patients ont bénéficié d’une exérèse chirurgicale des lésions cérébrales (n = 5) et/ou médullaires (n = 3), dont 4 ont nécessité par la suite un traitement systémique. Quand un traitement systémique était utilisé, il consistait en une corticothérapie orale (n = 10), des bolus de méthylprednisolone (n = 6), du rituximab (n = 6), de la cladribine (n = 6), du méthotrexate (n = 6), du cobimetinib (n = 3), du cyclophosphamide (n = 1), et de l’infliximab (n = 1). Un patient ne recevait pas de traitement systémique. Les traitements ayant permis d’obtenir les meilleures réponses cliniques, radiologique et sur les données du liquide cérébro-spinal, étaient la cladribine, le cobimetinib, et le méthotrexate, toujours donnés en association aux corticostéroïdes. En particulier, le rituximab ne semblait pas efficace avec 5 patients en progression sur les 6 traités. Conclusion L’atteinte neurologique de la maladie de DRD est une rare, souvent isolée, et plus fréquente chez l’homme. La présentation la plus fréquente est une pachyméningite cérébrale et/ou médullaire. Les traitement par cladribine, cobimétinib, et méthotrexate, en association à la corticothérapie, semble efficaces avec des cas de réponse complète (biologique, radiologique ou clinique). Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Références [1] Emile J-F, Abla O, Fraitag S, Horne A, Haroche J, Donadieu J, et al. Revised classification of histiocytoses and neoplasms of the macrophage-dendritic cell lineages. Blood 2016;127(22):2672–81. [2] Abla O, Jacobsen E, Picarsic J, Krenova Z, Jaffe R, Emile J-F, et al. Consensus recommendations for the diagnosis and clinical management of Rosai-Dorfman-Destombes disease. Blood 2018:8397 [blood-2018-03-53]. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.10.305 CO052
Ostéomyélites chez les adultes drépanocytaires : étude descriptive en pays à haut revenu
P.L. Conan ∗ , O. Steichen , A. Santin , C. Bachmeyer , P. M’bappe , F. Lionnet , S. Mattioni Médecine interne, centre de référence de la drépanocytose, hôpital Tenon AP-HP, Paris ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P.L. Conan) Introduction La drépanocytose affecte essentiellement les populations originaires d’Afrique sub-saharienne et du sous-continent indien. L’ostéomyélite (OM) est l’une des principales complications infectieuses chez les patients drépanocytaires, avec une prévalence estimée entre 12 et 18 % dans les pays à faibles revenus, adultes et enfants confondus. Il existe peu de données sur les OM chez les adultes drépanocytaires dans les pays à hauts revenus. Patients et méthodes Cette étude observationnelle monocentrique a inclus tous les patients suivis dans un centre de référence ayant présenté au moins une ostéomyélite avec documentation microbiologique à l’âge adulte. L’objectif était de caractériser le profil clinique et microbiologique de cette complication. Résultats 17 patients ont été inclus (génotype SS 88 %, âge médian au diagnostic de l’OM 23 ans, femmes 41 %, origine subsaharienne 88 %), correspondant à une prévalence dans notre centre de 1,2 % (17/1464). Les patients avaient des antécédents d’infections ostéoarticulaires pour 41 % (4 OM dans l’enfance, 2 arthrites septiques et 1 infection de prothèse). Dans 94 % des cas, l’infection avait débuté alors que les patients étaient en France. Les localisations les plus fréquentes étaient les membres inférieurs (fémur 29 % et tibia 29 %) avec des formes multifocales dans 40 % des cas. La documentation microbiologique était obtenue par prélèvement osseux (36 %) ou hémocultures (64 %). Les germes les plus trouvés étaient du groupe Salmonella non-typhi (35 %) et Staphylococcus spp (29 % dont aureus méticilline-sensible (4/5) et epidermidis (1/5)). D’autres agents pathogènes plus rares étaient également mis en évidence (Clostridium difficile, Pantoea agglomerans ou Propionebacterium acnes). L’antibiothérapie était systématique, avec une durée médiane de 90 jours et 53 % des patients ont requis un débridement chirurgical (séquestrectomie ou drainage d’abcès de Brodie). À la dernière consultation de suivi, 3 patients avaient présenté une rechute ou une OM persistante malgré un traitement médicochirurgical adapté. Conclusion L’épidémiologie des OM dans la drépanocytose diffère entre pays à faibles et hauts revenus : Salmonella non-typhi en Europe et aux USA et Staphylococcus aureus en Afrique subsaharienne et au Moyen-Orient. Les facteurs de susceptibilité des patients drépanocytaires sont une immunodépression (asplénisme fonctionnel, altération du complément) et les infarctus osseux ou périostés qui font le lit de l’infection. Notre étude trouve une prévalence plus faible et une sur représentation de Salmonella non-typhi par rapport aux pays à faibles revenus. La porte d’entrée supposée est la translocation digestive via les micro-infarcissements pariétaux. L’évolution est généralement favorable sans rechute, même en l’absence de prise en charge chirurgicale.